Энциклопедия 

Детская психотерапия. Виды психотерапии и их краткое описание Кому подходит данный вид терапии

Виды и формы психотерапии

Психотерапия (от греч. «душа», «дух» + греч. «лечение», «оздоровление», «лекарство») - это система лечебного воздействия на психику и через психику, адресованная организму человека. Часто она определяется как деятельность, направленная на преодоление различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных и т. п.) или хотя бы изменение отношения к ним.

Психотерапию проводят специалисты-психотерапевты при установлении глубокого личного контакта с пациентом (в основном путем бесед обсуждений), а также в зависимости от специфики его состояния - применяя различные психотерапевтические методики.

Основная задача любой психотерапии - это повышение качества жизни человека. И главное лечебное средство при этом - беседа, которая ведет пациента к пониманию истинного смысла имеющихся у него симптомов в атмосфере личностной поддержки и доверительности, что способствует обретению человеком нового опыта - принятия и понимания еще и такого себя. Это не так просто, как может показаться поначалу.

Главная цель психотерапевта - расширить диапазон доступных человеку форм поведения и глубинных ресурсов личности с целью облегчить симптомы болезни и, в меру возможности, устранить их причины.

На сегодняшний день в мире не существует единого взгляда на определение понятия «психотерапия», и слово «психотерапевт» часто используется в разных смыслах. Не претендуя на роль носителей истины в последней инстанции, мы хотим предложить вашему вниманию подходы и техники психотерапии, проверенные опытом нашей многолетней работы в современной России - стране, где всем нам некогда было суждено родиться и где продолжается наша с вами жизнь.

ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Индивидуальная психотерапия - при ее проведении в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в системе отношений «врач-пациент». В отличие от индивидуальной существуют такие виды психотерапии, как групповая (где инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевтическая группа), коллективная и семейная. Индивидуальная психотерапия используется в рамках практически всех направлений психотерапии.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, изредка - двумя (т. н. биполярная терапия) или же несколькими терапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, а также - с фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Следует отметить, что индивидуальная психотерапия лежит в основе всех видов современной психотерапии, во многом ориентирующейся на воззрения основоположника психоанализа З. Фрейда и его первых последователей, впервые поставивших во главу угла проблемы и интересы отдельно взятой личности. Их наиболее известные предшественники (Ф. Месмер, Ж.-М. Шарко и др.), наоборот, прежде всего апеллировали к массовым процессам, таким как психическая индукция, массовый гипноз и т. п.

А. Адлер выделил три основных этапа индивидуальной психотерапии: 1) понимание психотерапевтом специфического для пациента жизненного стиля; 2) помощь больному в понимании себя и своего поведения; 3) формирование у него повышенного социального интереса.

Преимущества индивидуальной психотерапии

Индивидуальная психотерапия – это шанс для человека измениться в лучшую сторону. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту определиться в своих жизненных целях и найти наиболее краткий путь к достижению желаемого. В зависимости от интересующих клиента проблем часто рекомендуют сочетать индивидуальный психотерапевтический формат с групповым.

Главное преимущество индивидуальной психотерапии – это интимность атмосферы её проведения, благодаря которой легче установить доверительные отношения между пациентом и психотерапевтом. Раскрыться один на один на консультации психотерапевта легче, нежели в группе. Однако при проведении групповой психотерапии положительный эффект умножается благодаря получению обратной связи от каждого участника группы и всей группы в целом.

В рамках индивидуальной психотерапии пациенту помогают пережить утрату, исправить недовольство собой, наладить семейные и личные отношения. Основная задача любой психотерапии – это повышение качества жизни человека. Индивидуальную форму работы с пациентом можно применить в рамках практически любого психотерапевтического подхода – психоанализа, гештальта, когнитивно-поведенческого и других. В зависимости от того или иного подхода варьируются основные мишени психотерапии, способы воздействия на пациента, длительность и особенности отношений между психотерапевтом и его пациентом.

Основные факторы лечебного воздействия индивидуальной формы психотерапии – это доверие и сотрудничество между пациентом и терапевтом, снятие напряжения при обсуждении клиентом своей проблемы, обучение пациента психотерапевтом с помощью подаваемой информации, коррекция поведения клиента благодаря поощрению или осуждению врача, а также обучение клиента на основе подражания психотерапевту.

И. п. представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации. При И. п. особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера (Beutler L. E. et al., 1994), характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники и субъективные: личностные копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения И. п. может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы И. п. наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R. J., Sonnenberg S. M., Lazar S. G., 1992) выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент:

1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые;

2) осознает свои характерные защитные механизмы;

3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса;

4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная И. п. используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда (Howard K. I., 1997), в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или «школы». Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной «школой», что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ (например, метаанализ) позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства (Perrez M., 1989), показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются прежде всего:

1) доказательства эффективности;

2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавт. (Grawe K. et al., 1994). Применительно к индивидуальной психотерапии метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. M.) у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия (Бек (Beck А. Т.)) была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Требов-я к личности индивид. п/терапевта. Во всех п/тер-х подходах в той или иной форме исп-ся модельный эффект личности п/терапевта. Сторонники социального научения пользуются этим эффектом для запуска процессов заместительного научения. В поведенч. п/терапии с его пом. подкрепляется науче-ние путем подражания. Психоаналитики делают акцент на процессах идентификации, кот. происходят в рамках позитивного переноса. Когнитивные п/тер-ты демонстрируют варианты внутреннего монолога (self-talk), а экзистенциальные терапевты раскрывают перед клиентами собственную индивидуальность. Если клиенты общаются с п/терапевтом в теч. прод-ного времени, это происх. не тол. потому, что их устраивают рез-ты терапии, т. е. изменения, кот. они набл-ют в себе, но и из-за притягат-ти личности п/терапевта. П/терапия опирается на эффект специфич. влияния повед-я терапевта, вызыв-го у клиента стремление ему подражать.

При сравнении работы выдающихся п/терапевтов психоаналитич. и поведенч. направл-й было обнаружено значит. сходство. Исследователи пришли к выводу, что клиенты счит. п/терапевтов – представителей обоих направлений – облад-ми сходных кач-в и находят эти качества обязательными предпосылками успешной п/терапии. По мнению клиентов, эффективные п/терапевты: 1) привлекательны как люди (что психоаналитики считают совер-шенно неважным), 2) помогают клиенту понять самого себя (чему не придают знач. сторонники поведенч. подхода). Кроме того, для хорошего п/терапевта важно быть понимающим, уверенным в своих силах, квалифицир. специалистом, способным помочь клиенту постепенно обрести уверенность в себе.

Исходя из всего этого, а также учитывая результаты других исследований, которые свидетельствует в пользу существования универсальных терапевтических принципов, действующих в рамках всех теоретических подходов, Бергин (Bergin, 1980) пришел к выводу, что психотерапевты придают особую важность используемым техникам, в то время как клиентов гораздо больше привлекают личные качества психотерапевта.

Больш-во эффективно работающих п/терапевтов предстают перед клиентом в образе чрезвыч. привлекат-го, уверенного в себе, контактного чел-ка. Стремление клиентов подражать своим п/тер-там позвол. объяснить, почему такие разные клиницисты, как, например, З. Фрейд и Ф. Перлз, работали одинаково успешно. Эллис, Сатир, Роджерс или Франкл также добивались хороших результатов, хотя, на первый взгляд, между ними нет ничего общего. Выдающихся п/терапевтов объединяет то, что все они явл-ся сильными личностями. Они отн. к тем людям, кот. буквально излучают положит. энергию. Они активны, полны энтузиазма, обладают острым умом и высокой подвижностью, умело пользуются своим, как правило, красивым голосом. В обществе большинства хороших клиницистов находиться одно удо-вольствие. Они облад. теми кач-ми, кот. другие люди желали бы иметь.

Рез-ты практических наблюдений позволяют утверждать, что эффективно работающие п/терапевты, как правило, облад. хоро-шим душевным здоровьем и успешно разрешают собственные проблемы. Эти кач-ва хороши не только для того, чтобы иметь возможность демонстрировать их клиентам в кач. образца д/подражания. Уверенный в себе, уравновешенный человек лучше контролирует собственное поведение, что так важно во время сессий. К качествам эффективных п/терапевтов относят: влияние сильной личности, силу убеждения и влияния в терап-ких отно-шениях, заразительность энтузиазма, чувства юмора, заботу и сердечность, надежность и доверие.

Групповая терапия – форма психотерапии, при которой специально созданная группа людей регулярно и под руководством психотерапевта встречается для достижения таких целей, как разрешение внутренних конфликтов, снятие напряжения, коррекция отклонений в поведении и пр.

Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно так же, как и индивидуальная) применяется в рамках различных теоретических ориентаций, которые и определяют ее своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор методических приемов и пр. Все эти переменные во многом объясняются также нозологической принадлежностью контингента больных, принимающих участие в психотерапевтической группе.

В качестве самостоятельного направления групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с окружающими, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на индивиде в совокупности его реальных взаимоотношений и взаимодействий с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его истинные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни, где индивид проявляет те же отношения, установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции.

Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Одним из ключевых понятий групповой психотерапии является групповая динамика. Групповая динамика - это совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая также и группового психотерапевта.

К процессам групповой динамики относятся:

    руководство,

    лидерство,

    формирование группового мнения,

    сплочённость группы,

    конфликты между участниками группы,

    групповое давление и другие способы регуляции поведения членов группы.

Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей человеку адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Психотерапевтическая группа как живой организм, единое целое проходит в своей работе несколько фаз развития :

    Фаза ориентации и зависимости. Участники присматриваются друг к другу и к ведущему, ориентируются в новой для себя обстановке. Группа ориентирована на ведущего и ждёт от него конкретных указаний и инструкций

    Фаза конфликтов. Начинается активное распределение основных ролей в группе, возникает напряжение и агрессия. Участники начинают относиться друг к другу враждебно и слабо ориентированы на конструктивную помощь друг другу.

    Фаза сотрудничества и целенаправленной работы. У участников появляется чувство принадлежности к группе, вырабатываются общие ценности. В группе появляется доверие и искренность в выражении собственных мыслей и чувств. Именно на этом этапе группа обретает способность обеспечивать развитие личности её членов.

    Фаза завершения (умирания) группы . После того как группа выполнила свою задачу её работа подходит к логическому завершению. Группа распадается или может продолжить работу в другом составе и с другими задачами.

Длительность групповой терапии зависит от потребностей группы и теоретической ориентации терапевта. В среднем курс групповой терапии составляет 15–25 встреч (длительность одной встречи от 1,5 до 3–4 ч). По количеству участников оптимальной считается группа 8–12 человек .

Групповая психотерапия позволяет решить многие проблемы, среди которых:

    проблемы взаимоотношений (с родителями, детьми, с противоположным полом, коллегами и т.д.);

    депрессии, тревожность, страхи, одиночество;

    психосоматические заболевания;

    различные кризисные состояния

    и многое другое.

Опыт, полученный в ходе работы психотерапевтической группы, участник легко включает в повседневную жизнь. Человек становится более раскрепощённым, уверенным в себе и в своих силах. Участие в групповая психотерапии может стать первым шагов в новую и осознанную жизнь.

РАЗНООБРАЗИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

Исходя из основной цели, направляющей работу психотерапевтической группы, среди разнообразия существующих групп, можно выделить 3 типа групп.

    Группы совершенствования личности и обучающие группы (участники – здоровые люди).

    Группы решения проблем (участники – люди, имеющие жизненные и личностные трудности).

    Лечебные группы (клиническая психотерапия) (участники – люди с различными психическими расстройствами, проявляющимися в поведении и эмоциональной сфере).

Группы первого типа лучше всего представляют так называемые группы встреч и Т-группы.

Группы встреч (encounter)

Это наиболее распространенный тип групп совершенствования личности. Их еще называют группами роста личности. Эти группы возникли и достигли пика распространения и популярности в 60-70-х годах нашего столетия и были важнейшим стимулом движения гуманистической психологии, призывающей к реализации человеческого потенциала. Это движение особо подчеркивало раскрытие потенциальных возможностей человека, спонтанность жизни, преодоление барьеров, мешающих самовыражению и открытости личности в отношениях с другими, искренность в межличностных отношениях. Группы встреч возникли в США, но потом получили распространение во всем мире.

Эти группы предназначены для здоровых людей, стремящихся с помощью группового опыта лучше познать себя, завязать более тесные и искренние отношения с другими людьми, найти и устранить препятствия, мешающие полнее реализовать свои возможности в жизни. В работе группы особенно подчеркивается спонтанность поведения, выражение всех чувств, а также поощряется конфронтация между участниками группы. Процесс группы встреч развивается в пространстве "здесь и теперь", т.е. обсуждаются появляющиеся в группе отношения, возникающие чувства, непосредственный опыт. Продолжительность групп встреч обычно бывает ограничена несколькими десятками часов.

Группы встреч неоднородны – их характер различается в зависимости от теоретической ориентации, установок, ценности терапевта. Так, например, по мнению одного из самых основных теоретиков и практиков групп встреч C.Rogers (1970), ход работы, содержание группового процесса должны определяться самими участниками. Будучи терапевтом группы, он не указывал никакого направления группе, не определял правил работы, а заботился лишь о создании атмосферы взаимного доверия и заботы друг о друге. C.Rogers никогда не использовал упражнений и техник для повышения интенсивности жизни группы, полагаясь на "мудрость" группы и способность творить жизнь и направлять ее в конструктивное русло.

Другой классик групп встреч, W.Schutz (1971, 1973), наоборот, был сторонником более строгого руководства группой. Для интенсификации групповых процессов и поощрения интенсивных чувств и столкновений участников между собой он широко использовал различные групповые игры и приемы.

G.M.Gazda (1989) выразил мнение, что опыт групп встреч, способы повышения интенсивности жизни могут успешно применяться и в терапевтических группах других типов.

Т-группы

Это наиболее распространенный вариант обучающих групп. Их еще называют тренинговыми группами, группами тренинга чувствительности (sensitivity training). Группы такого типа возникли под непосредственным влиянием теории групп K.Levin"a. В этих группах, как и в группах встреч, также не ставятся лечебные цели. Но в отличие от групп встреч в Т-группах акцентируется не столько совершенствование личности (хотя это может быть одним из результатов работы группы), сколько анализ развития группы – что происходит в группе, когда она проходит стадии своего развития. Основной целью участников Т-группы является совершенствование навыков межличностного общения. Они учатся понимать, что с ними происходит в группе, как функционирует сама группа, как участники постепенно могут принять на себя роль ведущего. В качестве отдаленной цели Т-группы указывается стремление перенести приобретенные знания о динамике группы и межличностных отношениях непосредственно в свою жизненную среду.

R.T.Golembiewski и A.Blumberg (1977) выделяют три основные черты Т-групп.

    Т-группа – это учебная лаборатория. Ее цель – помочь участникам понять, могут ли изменения, происходящие в группе и в них самих, способствовать тому, чтобы они лучше себя чувствовали в общении с другими людьми. Т-группа:

    создает миниатюрную модель общества.

    подчеркивает постоянное стремление искать новые способы поведения;

    помогает участникам понять, как учиться.

    создает безопасную атмосферу, благоприятную для обучения.

    ответственность за то, чему хочется научиться, перелагает на самих участников группы.

Обычно в Т-группу приходят с неопределенным желанием стать более чуткими в общении. Т-группа предоставляет возможность узнать, как этому научиться. Участникам показывают, что каждый член группы, помогающий учиться, является учителем.

В Т-группе дискутируют только о "здесь и теперь" происходящих процессах. Участникам не рекомендуется говорить о происходившем в прошлом за пределами группы. Важно говорить лишь о том, что происходит в группе в настоящее время и какие чувства это вызывает у участников.

Опыт Т-групп также можно успешно применять в группах решения проблем и в клинических группах.

Группы решения проблем (консультирования )

Их выделение связано с происходящим в последние десятилетия отделением психологического консультирования от психотерапии. В группах консультирования решаются различные психологические проблемы, а психотерапия понимается как лечение эмоциональных и поведенческих нарушений.

В данных группах обсуждаются личные, социально-психологические и профессиональные проблемы. Обычно они организуются в определенных учреждениях, например, в школах, центрах консультирования и т.п. Группы решения проблем отличаются от клинических психотерапевтических групп тем, что в своей работе они не стремятся к структурным изменениям личности, работают с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени (например, года или более). В них ставятся больше профилактические и восстановительные цели. Проблемы, "приносимые" участниками в группы такого рода, чаще всего касаются трудностей в личной или профессиональной жизни, кризисных ситуаций. Многие проблемы такого рода, как правило, имеют межличностный контекст, и группа является идеальным местом для их обсуждения и решения. В группе словно воссоздается жизнь участников вне ее, так как участники приносят и реализуют в ней стиль своей жизни, и в особенности – стиль общения, попадают в конфликтные ситуации, аналогичные встречающимся в повседневной жизни. Участники группы, реагируя друг на друга, помогают друг другу в контексте группы заново пережить свою реальную жизнь, ошибки общения, конфликты с близкими и значимыми людьми в жизни вне группы. Тем самым в группах решения проблем возникает возможность изменить свое поведение, при поддержке группы и ее терапевта искать новые способы сосуществования с другими людьми.

Разговор с ребенком о его тревогах и проблемах иногда напоминает допрос в лагере военнопленных: имя, воинское звание, регистрационный номер – вот все, что вам удается узнать. «Жила-была девочка, похожая на тебя»

Дорис Бретт

Детская психотерапия – родителям важно знать, какой смысл вкладывают в это понятие, и в каком случае пора обращаться к психологу?

К сожалению, заботясь о физическом состоянии, обеспечивая хорошее питание или новые игрушки, многие мамы и папы забывают о такой стороне вопроса, как психическое здоровье. А ведь именно оно служит основой счастья ребенка во всей дальнейшей жизни.

Детская и семейная психология и психотерапия семьи – хорошо развитые направления современной науки, которые включают широкий спектр методов работы в самых разных ситуациях.

Психика ребенка – это сложный и многогранный мир со своими правилами и устоями. Если в этом мире царит порядок, все его части находятся в гармонии между собой, то ребенок соответствует нормам психического развития, может устанавливать дружеские связи, общаться и играть, ведет себя адекватно своему возрасту.

Если малыш вдруг становится капризным, беспокойным, подавленным, ведёт себя агрессивно или проявляет резкие изменения в поведении, этому есть веская причина, в которой обязательно нужно разобраться.

Даже детям из благополучных семей иногда требуется помощь специалиста! Переживая кризисы развития и сталкиваясь с новыми задачами, психика ребенка становится более зрелой, но чтобы взросление происходило без травм, иногда нужна поддержка.

Психология и психотерапия семьи опирается на теоретические положения, относящиеся к детской психологии и психологии личности. В частности, важную роль в терапевтическом подходе играет теория личности и периодизация развития психики.

Многие специалисты по детской психологии считают наиболее полной и реалистичной периодизацию, описанную Эриком Эриксоном. В детском и подростковом возрасте личность в своём развитии проходит следующие этапы:

  1. У детей первого года жизни закладываются понятия о доверии или недоверии. Если к крохе относятся с заботой, любовью и вниманием, он вырастает открытым. В противном случае малыш, столкнувшийся с равнодушием, проявляет застенчивость и замкнутость в будущем.
  2. Дети от 2 до 3 лет. Для описания этого периода подходит понятие самостоятельности. Этап имеет свои поведенческие и психоэмоциональные признаки. В это время малыша приучают к горшку, он получает первые уроки автономности. Если родители ругают ребенка за то, что не справился с собственными вопросами чистоплотности, у него развивается чувство стыда, порой гипертрофированное.
  3. Дети от 3 до 6 лет проходят сложный период адаптации в образовательных учреждениях. Ребенку становится сложнее, так как приходится принимать правила поведения, как дома, так и в саду. Основной принцип воспитания – это поощрение. При чрезмерном контроле ранее веселый и улыбчивый малыш становится букой, колючим ежиком. Цель психотерапевта – устранить угрожающие образы, помочь преодолеть застенчивость с помощью групповых и индивидуальных методик.
  4. Дети от 9 до 11 лет активно приспосабливаются, этап полностью зависит от предыдущего становления. Это возраст консолидации с коллективом, поиски оптимальных вариантов для новых условий. Психотерапевт учит ребенка не только контактировать с социальной средой, но и обеспечивать собственные потребности и реализацию связей.
  5. Последний период – подростковый, от 11 до 17 лет. Это время, при котором есть необходимость в расширении круга общения и контактов, в создании новых способов коммуникации и связей. Это формирование вторичных половых признаков, влияющих на процесс индивидуализации. Психотерапевт помогает устранить проблемные факторы периода – неуверенность в своей привлекательности, низкую самооценку, сложности в общении и уход от близких взаимоотношений.

Психотерапия детей подразумевает несколько методов, которые направлены на раскрытие потенциала маленького пациента, на анализ его проблем, поддержку и помощь в преодолении трудностей.

Для каждого этапа взросления характерны свои отличительные особенности в формировании психики. Терапия должна быть направлена на коррекцию кризисов для каждого отдельно взятого периода.

Когда требуется психотерапия, а когда можно помочь ребенку самостоятельно?

Многие родители имеют ощущение, что их семья (в отличие от других семей) – это оплот благополучия и удачного воспитания. Но принципы собственной непогрешимости стоит пересмотреть, хотя бы для того, чтобы дальнейшая жизнь ребенка сложилась удачно.

Ни один грамотный психолог или психотерапевт не скажет, что родители виноваты в том, что с ребенком что-то не в порядке. Пойти на терапию – это не значит расписаться в собственной никчемности, это значит – принять свою ответственность и сделать все возможное, чтобы ребенок был счастлив.

Хороший родитель – это не тот, кто никогда не ошибается, а тот, кто готов исправлять свои недочеты и становиться лучшим другом ребенку.

В большинстве случаев эмоциональные и поведенческие проблемы становятся неотъемлемой частью личности. Они не требуют коррекции, если возникают не часто или не мешают социализации и личному благополучию.

Психология и психотерапия семьи исследует возможные причины возникновения более глубоких нарушений, в их числе называют психические травмы, насилие (психологическое или физическое), генетическая предрасположенность, чрезмерные нагрузки, стресс и другие.

В тех случаях, когда ребёнок растёт в неблагоприятной обстановке, его психическое состояние нуждается в особом внимании.

Иногда ситуация оказывается неразрешимой внутри семьи, мама и папа чувствуют бессилие и несостоятельность в воспитании. Они не способны справиться с детскими страхами или помочь преодолеть депрессию.

Для таких периодов существует психологическое консультирование и психотерапия, при которой специалист привлекается к решению проблемы.

Малыши не всегда делятся с близкими людьми своими мыслями, но они будут делиться без страха – если почувствуют, что их принимают, а не ругают или обесценивают их переживания.

Некоторые изменения привычного поведения закономерно могут вызвать тревогу у родителей. Психология и психотерапия семьи предполагает возможность коррекционного воздействия в следующих ситуациях:

  • родителям не удается сохранять авторитет и сделать так, чтобы ребенок слушался;
  • истерики;
  • страхи, которые невозможно преодолеть;
  • чрезмерная стеснительность;
  • агрессивность;
  • замкнутость;
  • гиперактивность;
  • проблемы в общении с ровесниками.

Зачастую родители не могут самостоятельно решить проблемы, но и не обращаются за помощью к специалистам. От предрассудков и предубеждений во имя благополучия малыша лучше отказаться.

Психология и психотерапия семьи изучает особенности детско-родительских отношений в динамике, и грамотный специалист создает оптимальные условия для гармонии в этих отношениях.

Врачеватель детских душ не выписывает рецепт с эффективным препаратом. Он создает оптимальные условия и помогает справиться с проблемами таким образом, чтобы в итоге и малыш, и родители сами нашли наиболее верное решение.

Виды психотерапии

Психотерапия неврозов у детей и подростков требует определенных условий для проведения:

  1. Специалист должен определить проблему, наметить план действий.
  2. Цели лечения должны согласовываться не только с родителями, но и с ребенком в той форме, в которой он может это воспринять.
  3. Психотерапия семьи или одного из членов семьи влияет на каждого человека, входящего в семейную структуру. Чтобы улучшить взаимоотношения между родными, акцент делается на принятии и доброжелательных отношениях, без оценок или критики. Не только специалист, но и родственники должны стараться максимально принимать друг друга.
  4. Важные моменты в организации работы — это определенный график сеансов и атмосфера в кабинете специалиста. Чтобы малышу было комфортно, хорошо, если поблизости будут игрушки, фломастеры или карандаши для рисования, что-то, что поможет расслабиться.
  5. Объем и выбор последовательных методик зависит от состояния маленького пациента, от продолжительности и тяжести внутренних конфликтов, от готовности взаимодействовать со специалистом.
  6. Выявление факторов, которые привели к отклонениям в поведении или состоянии. Ситуации, когда после серьезного стресса дети продолжают находиться в контакте с агрессором или в той же самой обстановке возникают часто. Правильное установление источника психологической травмы способствует быстрому и значительному прогрессу в терапевтическом процессе.

Методы детской психотерапии многообразны и вариативны, но все они служат одной задаче – помочь ребенку справиться с проблемами, освободиться от страхов и переживаний, наладить отношения с близкими людьми и сверстниками.

Игровые методики

Игровая психотерапия с детьми – это одна из самых комфортных техник, помогающих малышу снять напряжение, избавиться от переживаний и агрессии. В процессе взаимодействия специалист может не только увидеть скрытые источники проблемы, но и мягко скорректировать их.

Кроме того, психотерапия в форме игры будет полезна для всей семьи, так как позволит родителям вместе со своим чадом вернуться в страну детства.

Рисунок Василисы Русаковой

Во время сеанса используются обычные игрушки, привычные для ребенка в повседневной жизни, например:

  • куклы;
  • машинки;
  • конструкторы;
  • кубики;
  • солдатики.

Но у каждой из них свое предназначение – пупсы используются для анализа ситуаций и проблем с мамой и папой.

Оружие, военные машины – для коррекции агрессии, фигурки-монстры – для преодоления страхов. Существует несколько видов игротерапии:

  1. Структурированная методика используется, если малыш часто конфликтует со сверстниками, проявляя агрессию, или наоборот, замыкается, отказывается от общения. Психотерапевт задает разные ситуации, чтобы наблюдать поведение маленького пациента, корректировать его действия в процессе. В итоге вырабатывается наиболее правильная модель поведения и умение взаимодействовать с окружающими.
  2. Освобождающая методика предназначена для устранения страхов и негативных эмоций. В процессе игры ребенку предлагается пережить пугающие ситуации в комфортной обстановке и взглянуть на них с другой стороны. Это позволяет снизить уровень напряжения, победить собственные страхи.
  3. Поведенческая методика направлена на принятие самостоятельного решения в разных житейских моментах. Здесь решаются вопросы конфликтов с родителями, уходит недопонимание.

К игровой методике относят сказкотерапию, которая формирует моральные и этические нормы, способствует развитию воображения. Добрые сказки с хорошим финалом настраивают ребенка на оптимистичный лад. При помощи высмеивания отрицательных героев разрушают дисгармонию и страхи.

Рисунок Василисы Русаковой

Коррекция в игровой форме разнообразна и результативна. У каждого специалиста имеется ряд разработок, направленных на достижение целей. Это и арттерапия, занятия с песком, лепка и рисование, и многое другое.

Семейные методики

Во многих процессах коррекции целесообразно акцент делать на взаимодействие со всеми членами семьи. Зачастую важно оценить, насколько правильно ведут себя родители, и не нужна ли помощь им.

Во многих случаях психотерапия неврозов у детей и подростков связана именно с семейной проблематикой.

Но не всегда мама, папа или другие родственники готовы принять на себя ответственность, поэтому специалисту приходится прикладывать усилия для убеждения и вовлечения взрослых в процесс лечения.

Если супруги не в состоянии наладить доверительные отношения со своим чадом, психолог помогает разрешить ситуацию различными способами.

Лучше всего, если действия всех членов семьи направлены в одно русло, то есть, они должны решать общую проблему и находить совместные выходы из создавшихся ситуаций. Общие цели объединяют родителей и малыша и дает хорошую основу для дальнейших взаимоотношений.

Методика символдрамы

Катитимно-имагинативная психотерапия у детей и подростков (КИП или символдрама) – это авторская методика профессора Лейнера, суть которой заключается в работе с бессознательными образами и состояниями.

Интересно

Сложный термин (катитимно-имагинативная) будет гораздо проще понять, если рассмотреть этиологию слов греческого языка:

  • ката – зависящий, имеющий отношение к чему-либо;
  • тимос – эмоциональная составляющая души, эмоции;
  • имаго – образ.

Значит, эта терапия работает с эмоциями и образами, которые есть у ребенка.

Среди родителей больше популярно короткое слово «символдрама», образованное от слова символ (потому что ребенок использует непрямое, символическое выражение своего состояния) и драма (потому что он рассказывает и разыгрывает сюжет в действии).

Способ весьма эффективный, но подходит не каждому, к противопоказаниям относятся:

  • компенсированная шизофрения;
  • необратимые поражения головного мозга и эпилепсия;
  • низкий интеллектуальный уровень или задержка развития;
  • недостаточная мотивация;
  • возраст ребенка до 5 лет.

Суть методики заключается в том, что пациента вводят в расслабленное состояние.

Психолог задет направленность образов, формирует ситуацию, чтобы ребенок рассказывал о своих переживаниях.

В процессе повествования специалист задает вопросы или реагирует восклицаниями, чтобы обеспечить максимально глубокое раскрытие личности и подтвердить свое участие в процессе.

Символдрама хорошо сочетается как с игровой, так и семейной методикой. Детская психотерапия многогранна и разнообразна, так что каждый родитель и каждый малыш смогут подобрать такой вариант, который понравится именно им. Чтобы помочь ребенку выпутаться из собственных проблем и страхов, в первую очередь, необходимо быть рядом и активно искать ответы на вопросы. Психотерапевт не только убеждает малыша в существующей поддержке, но и помогает родителям максимально понять детский внутренний мир. Ведь кто, как не собственные мамы и папы, могут выручить в трудной ситуации, разогнать злых монстров и вернуть добрые отношения с друзьями. А специалист – просто помогает любящим родителям позаботиться о ребенке.

Задайте вопрос эксперту в комментариях


Попробуем неформально описать разные виды психотерапии, буквально понемногу каждого. Это порой необходимо для тех, кто хочет выбрать и попробовать что-то одно, в то время как предложений вокруг – масса, и все они разные. Арт- или психодрама? Анализ или юнгианский анализ? В помощь начинающим – краткие описания для более комфортного знакомства с разными подходами.

Арт-терапия: будете вырезать, рисовать, создавать коллажи и картины, играть “с песочком” (в специальной мини-песочнице) и т.д. В любом случае вы будете выражать себя, те процессы и взаимодействия, которые для вас актуальны. Причем выражать практически напрямую из своего бессознательного. Вид психотерапии для тех, кто готов экспериментировать и не стесняется рисовать в стиле “палка-палка-огуречик”. Ведь в итоге важна не художественная ценность или целостность образа, а именно самовыражение, с результатами которого можно и поработать.

Телесно-ориентированный подход: изучите зажимы, обратите внимание, насколько чутко тело реагирует на разные процессы (от раздражения до умиления), поправите здоровье. Тело “помнит” стрессы, “помнит” обиды, нанесенные даже в далекие 5 лет, и носит их с собой. По крайней мере спина прямая будет, осанку выпрямите, научитесь дышать глубже

Психодрама : если вы мечтали сыграть на сцене, если для вас важны ситуации, и в вашей жизни часть из них до сих пор не проиграна до логичного конца, попробуйте психодраму. Вам предложат побыть вашей Болезнью, вашей Давно умершей бабушкой – что бы она, к примеру, вам сказала? Очень много открытий и неожиданных подсказок.

Психоанализ : изначально, конечно, это была кушетка для клиента и клиентские свободные ассоциации, в которые аналитик не вмешивался. Теперь же это прогрессивный и не менее действенный метод, способный очень сильно и глубоко работать на необходимые вам изменения. Хотите из флегматика стать холериком или вообще научиться выбирать другой стиль общения, стать другим очень сильно по сравнению с нынешним состоянием? Вам в такой вид психотерапии, как психоанализ, правда, длительный – “коротким” анализом считается год-полтора, “средним” по времени – семь лет работы.

Гештальтттерапия : общение, контакт, “услышал-не услышал”, можешь-не можешь принять из среды, что-то для себя попросить. Как клиент обрывает контакт, как отказывается и даже увиливает от диалога, как защищается (какие ему характерны ). Довольно свободное общение тет-а-тет с психотерапевтом, открытый к новому и подвижный вид психотерапии.

Юнгианский анализ : “тень”, сказки, истории, сны – все, что имеет сюжет и идею, можно уместить в работе с терапевтом юнгианского направления. Как правило, терапевты имеют особенно глубокие культурологические знания, прекрасно знают не только сказки, но и мифы. “Комплекс Эдипа” или “Комплекс Электры” – это сюда:)

Бихевиористский подход , когнитивная терапия: бихевиористы-конгнитивщики (“психотерапия поведения и познания”, грубо говоря) утверждают, что голова – орган темный, и ничего в нем не видно (шутка). То есть, не столь важно, как именно оно обрабатывается внутри – важно, что вот такое входит – вот этакое на выходе. Во многом чисто логический, умственный подход. Единственный оплачиваемый по страховке в европейских странах. Говорят, отлично работает, не пугает клиентов неведомыми штуками, однако эффект нередко пропадает по окончании работы со специалистом. Касается проблем только поверхностно (и это минус), зато не создает лишних понятий и “наворотов” (“это случилось с вами, потому что в пять лет вы заметили, что дядя на вас косо смотрит, и в этот момент пролетала птичка” – полностью исключены).

Системно-семейные расстановки (системный подход) : рассматривают системы как самоорганизующиеся, самоподдерживающиеся целостные образования. Если муж-алкоголик или наркоман в клинике прекратил пить или употреблять, а жена в ответ не изменилась – либо они разойдутся, либо он снова начнет пить, чтобы не рушить систему. Если родители не могут себе позволить не ходить на работу, но очень хотят – вероятно, серьезно заболеют дети. Если мама сильно любит дочь и не отпускает от себя – дочери незачем выходить замуж (разрушать эту пару, какой бы “кривой” она ни была). Сильный подход, нередко открытия о себе самом и своей системе очень тяжело воспринимаются. После похода на “расстановки” – хоть участником (для кого делают расстановку), хоть заместителем (кто участвует в качестве “брата”, “начальника” или “бабушки” главного героя расстановки) очень желательно посетить любого другого психотерапевта для ассимиляции личного опыта.

стр.
1. Вступление

2
2. Индивидуальная психотерапия с детьми

2
3. Психотерапия семьи в целом

4
4. Бихевиоральная терапия

8
5. Десенсибилизация

9
6. Сенсибилизация

9
7. Структурирование терапевтического процесса и его завершение

10
8. Список литературы

Вступление

Многие психические расстройства детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, но в отсутствие лечения могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания и вызывая отклонения в развитии. В таких случаях целью лечения обычно является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, а в некоторых случаях - устранение расстройства, которое само по себе исчезнуть не может.

Существует ряд редких, но тяжелых психических расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении которых было бы наивно предполагать возможность полного исцеления (за исключением единичных случаев) даже при применении наилучших из возможных способов лечения. В подобных случаях целью лечения становится усиление адаптивных возможностей ребенка и обеспечение более нормального течения процесса развития.

Четыре наиболее важных направления, лежащих в основе выбора тактики лечения заключаются в следующем: 1) поиск более быстрых методов лечения;
2) усиление внимания в отношении осознаваемых конфликтов и реально действующих стрессов; 3) смещение направления терапии с ребенка на всю семью в целом как на группу, члены которой взаимодействуют между собой и 4) уменьшение времени, посвящаемого интерпретации интрапсихических механизмов, и усиление роли отношения терапевт - ребенок самого по себе как наиболее важного средства терапии.

Индивидуальная психотерапия с детьми

Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка являются определенные формы эмоциональных нарушений, связанные либо с мелкими конфликтами и стрессами, либо с переживаниями по поводу определенного неизменного стресса, пережитого в прошлом или переживаемого в настоящем.

С детьми младшего возраста психотерапевту часто приходится устанавливать общение с помощью игры. Поэтому психотерапевтический метод в таких случаях часто называют термином «игровая психотерапия». Однако игра сама по себе не составляет суть психотерапевтического процесса. Она скорее обеспечивает способ общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, используемые в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком своих переживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные - все это может помочь ребенку выразить свои мысли и переживания.

Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, но основные:
1. Внимательная оценка природы психологических трудностей ребенка является важнейшим моментом предшествующим психотерапии. Психотерапевт должен выявить действительный психологический механизм, лежащий в основе детских проблем, а не пытаться строить некий гипотетический механизм на основе одних только теоретических размышлений.
2. Психотерапевт прислушивается к ребенку и предоставляет ему широкую возможность для выражения собственных чувств и убеждений. Это предполагает как то, что психотерапевт не навязывает ребенку собственной точки зрения, так и то, что психотерапевтическая ситуация структурируется с целью облегчения коммуникации.
3. Психотерапевт дает ребенку возможность понять, что он его понимает и хочет ему помочь.
4. Психотерапевт и ребенок должны определить цель и задачи своих встреч.
Нет необходимости в том, чтобы в качестве целей психотерапии выступили причины, послужившие поводом для обращения за помощью к врачу, однако важно, чтобы ребенок понял, что психотерапевтический процесс имеет свою особую направленность.
5. Психотерапевт должен ясно объяснить ребенку, что его поведение является малоэффективным или вообще неприемлемым.
6. В тех случаях, когда психотерапия направлена на изменение поведения, зависящее от социальных взаимодействии, психотерапевт может изменять психотерапевтический процесс, фокусируя его прямо на социальные взаимодействия. Это означает, что в тех случаях, когда проблема связана с внутрисемейным общением и взаимоотношениями, более полезной может оказаться терапия семьи в целом, а не индивидуальная терапия ребенка. Аналогичным образом, если главные трудности связаны с поведением ребенка в школе, может оказаться, что школа станет оптимальным местом для проведения лечения, которое в свою очередь может осуществляться через консультацию учителей. И наоборот, если трудности ребенка связаны с его взаимодействием с другими детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок станет членом группы детей с похожими проблемами.
7. Психотерапевту следует предусмотреть завершение процесса лечения в тот момент, когда целесообразность его прекращения превышает целесообразность его продолжения. Это положение кажется очевидным само по себе, но его суть заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как ребенок полностью поправится. Полное выздоровление может быть нереальным, и было бы непродуктивным продолжать лечение за теми пределами, когда оно еще имело какой-то эффект.

Фундаментальным положением для всей психотерапии в целом является четкое определение целей и задач лечения. Следует учесть, насколько психотерапия представляет собой наиболее подходящее средство достижения поставленных целей, а также, если таким средством является именно она, необходимо подобрать наиболее оптимальный метод психотерапии. Психотерапией нельзя пользоваться автоматически, «без разбора». В одних условиях она может быть наилучшим способом лечения, в других - быть абсолютно неадекватной. В процессе психотерапии необходимо накладывать четкие ограничения на поведение ребенка. За исключением очень редких случаев, разрешение детского агрессивного и деструктивного поведения не приводит ни к чему хорошему. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разрешено, а что запрещено.

Для того чтобы облегчить общение и взаимопонимание в процессе психотерапии, целесообразно реагировать на конкретные условия или обстоятельства, на чувства ребенка или выражаемые им отношения, отражающиеся в его рассказах о ситуациях или событиях. Так, например, если ребенок говорит о том, что его дразнят другие дети, лучшим будет психотерапевтический процесс, построенный на понимании того факта, что эта ситуация расстраивает, обижает и злит ребенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевтическую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может оказаться полезным, но их уточнение во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопереживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.

Также необходимо, чтобы речь психотерапевта соответствовала уровню развития ребенка, то есть его словарному запасу и способности к абстрактному мышлению. В процессе лечения внимание психотерапевта необходимо сосредоточивать на положительных аспектах и: конструктивных решениях проблем, а не на недостатках и неудачах ребенка. Несмотря на необходимость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструктивное решение проблемных ситуаций.

Принимая во внимание тот факт, что суть психотерапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотерапевт, предлагая пути решения проблем или разрабатывая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду.

Психотерапия семьи в целом

Психотерапия семьи в целом начинает все шире использоваться в практике работы психотерапевтов, поскольку во многих случаях природа отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой психотерапии вся семья одновременно участвуем в работе и в центре внимания находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. До сих пор имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности семейной психотерапии, поэтому пока еще невозможно сделать определенное заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения отмечаемый в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода.
Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот метод может стать наиболее результативной формой лечения. Хотя надо понимать, что психические расстройства в детском возрасте далеко не всегда происходят из-за внутрисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают в сложной семейной обстановке, семейная терапия может вовсе не быть наилучшим методом их решения. Поскольку психотерапия семьи в целом является относительно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не менее основными представляются следующие положения:
1. Главные проблемы заключаются в коммуникации и взаимодействии внутри семьи: затруднение взаимопонимания между ее членами, трудности в принятии общего решения, невозможность заставить других прислушиваться к себе, отсутствие в семье человека, которому можно было бы довериться.
2. Эти проблемы должны быть главным фактором в картине нарушений, заставившим семью обратиться за помощью.
3. Необходимо, чтобы между членами семьи существовали глубокие эмоциональные связи.

В процессе семейной психотерапии можно работать с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях между членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой лечения.

Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собирается покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной.

При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание обращается на бессознательные процессы, непосредственные эффекты прошлых событий, значение отношений различных членов семьи с терапевтом и внесение элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает сказанное на других членов семьи), при этом почти никогда не даются прямые рекомендации.
При системном анализе основной акцент делается на изучении взаимодействия между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах передаваемых сообщений, в модели изоляции, в обратной связи, которую получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли «вечно виноватого», которую выполняет кто-то из них.

Так, семья рассматривается как миниатюрная социальная система, в которой задачами терапевта являются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве «жертвы» определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или почему высказываются провоцирующие конфликты замечания и каковы последствия подобных высказываний?

Существует четыре главных отличия терапии семьи в целом от традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.
1. Семейная психотерапия направлена в основном на те взаимодействия, которые происходят здесь и теперь, а не на прошлые события (хотя они также принимаются во внимание).
2. Основное внимание при анализе обращается на коммуникации, которые происходят между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у отдельных пациентов.
3. Существует определенное предположение, что семья в перерывах между сеансами психотерапии будет продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаимодействие в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы происходят через двух- или трехнедельные интервалы).
4. Процесс лечения обычно является коротким и включает в себя около десяти- пятнадцати встреч.

Для того, чтобы иметь возможность лучше сосредоточиться на текущих семейных взаимодействиях и способах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенное преимущество в том, что психотерапевт сразу же приступает к анализу семейного взаимодействия, однако, такой подход не всегда является желательным, и вот почему: в его основе лежит абсолютно не доказанное предположение о том, что проблема ребенка должна заключаться в семейном взаимодействии, а семейная психотерапия всегда является самым необходимым лечением.

Третий подход к терапии семьи в целом основан на бихевиоральных моделях, использующих принципы научения. Выделяют три основных принципа в работе психотерапевта. Во-первых, создание и сохранение положительного психотерапевтического контакта. Отношения между психотерапевтом и пациентом, основанные на теплоте, внимании и заботе, являются фундаментальными для всех форм лечения. Во-вторых, задачу психотерапии при данном подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы. Это предполагает выяснение перемен, которые каждый из присутствующих на психотерапевтическом сеансе хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений, которых он хотел бы добиться в себе. Это позволяет выделить специфические цели лечения и часто выявляет у членов семьи глубинную неудовлетворенность друг другом.
Анализ проблем требует также определения тех внешних или межличностных факторов, которые приводят к повторению поведения с низкой приспособительной функцией. В-третьих, использование принципа подкрепления
(например, поощрения, награды - как положительного подкрепления и неприятных последствий или уменьшения внимания - как отрицательного подкрепления) и принципа моделирования (например, с помощью примера поведения, которое требуется для оказания влияния на межличностное взаимодействие).

Изменения поведения достигаются благодаря точному направлению психотерапевтического процесса на конкретные цели и с помощью тактики достижения этих целей, состоящей из серии небольших тщательно продуманных шагов (контролирующихся адекватным использованием поощрения). Психотерапевт стремится к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по направлению к более оптимистичным ожиданиям; к тому чтобы семья почувствовала значение изменений стереотипа внутрисемейного взаимодействия, ответственность за которые несут все члены семьи поочередно; к тому чтобы члены семьи научились понимать самих себя и свои отношения с другими; и, наконец, к тому, чтобы была обеспечена регистрация происходящих изменений что дает возможность каждому убедиться в правильном направлении движения психотерапевтического процесса.

Как и при других типах семейной психотерапии, здесь основной акцент делается на анализе взаимодействий, происходящих в данный момент. Ролевые игры или репетиция различных форм поведения могут использоваться с целью исправления привычных способов взаимодействия. Так же как и при других формах психотерапии, важным для решения семейных проблем при совместной работе считается отношение терапевт - семья. Основное отличие этого типа психотерапии от других состоит в: 1) четком определении целей психотерапевтического процесса; 2) функциональном анализе, направленном на определение внутрисемейных влияний, провоцирующих внутрисемейные конфликты;
3) открытом признании того факта, что существует необходимость давать задание всем; 4) том, что каждый член семьи должен вести себя по-другому в перерывах между сеансами психотерапии, и, наконец, 5) четком использовании небольших изменений, вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодействия.

Например, в своей книге “Ваш беспокойный подросток” Байярды предлагают основные принципы взаимодействия родителей и детей, которые лежат в основе специальных занятий-тренингов с родителями:

“Разлад и кризис к отношениях между вами и вашим ребенком представляет собой благоприятную возможность для вашего изменения и развития.

Вы и ваш ребенок - равноправные люди обладающие равными человеческими правами.

Ваш ребенок - компетентный н достойный человек.

Вы также компетентны, и нет такой ситуации, в которой вы были бы беспомощны, всегда существует что, что вы можете сделать, чтобы помочь себе.

Ваша задача состоит в том, чтобы осуществить, выразить ваше внутреннее Я и заботиться о нем.

Вы несете ответственность за то, что вы делаете.

Воспринимайте вашего ребенка как компетентного достойного человека.

Верьте в то, что он или она обладает необходимыми способностями, заслуживает доверия и отвечает за свои действия.

Передавайте это убеждение ему или ей при помощи:

1. Прямых обращений: «Я доверяю тебе самому принимать верные решения».

2. Выслушивания с уважением, т. е. одновременно предполагая, что он или она может решить свои собственные проблемы.

3. Переживания радости и удовольствия от принятия решений ребенком.
Непосредственно ощущайте приемлемость и естественность отстаивания справедливого обращения с согласиться с этими принципами легко; научиться же жить в соответствии с ними во всех тех разнообразных ситуациях, которые преподносит вам жизнь, - трудно.”

Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и для других типов подобной психотерапии, ощущается недостаток тщательных исследований, оценивающих эффективность метода или изучающих возможность его применения для решения различных проблем. Однако опыт клинического использования подхода позволяет думать, что в ряде случаев он является наиболее полезным.

Бихевиоральная терапия

Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения бихевиоральной терапии являются теории обучения. В нее входит множество совершенно различных терапевтических методик, которые используют различные принципы обучения; однако важным элементом всех методов является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению. Хотя бихевиоральные методики применялись в течение многих лет, только в последние два десятилетия они получили широкое распространение.

Новые методы возникают постоянно, а оценка эффективности старых методов все еще не закончена. В результате до сих пор было бы преждевременно давать адекватную оценку ценности всех типов бихевиоральной терапии. Однако существующие исследования со всей убедительностью демонстрируют, что бихевиоральная терапия может вызывать довольно драматические изменения в поведении даже в тех случаях, когда не удавалось устранить существующую проблему с помощью других методов лечения.

Показано, что в поведении происходят изменения и что они происходят в строгой временной зависимости от момента применения данного типа лечения; можно продемонстрировать то, что эти изменения не просто связаны с данным лечением, но что они происходят именно благодаря ему. Ниже будут приведены примеры исследований подобного рода. Однако настоящая оценка эффективности терапии также требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее полного отказа от лечения, и выяснения того, как надолго сохраняются положительные результаты лечения.

Например, в нескольких исследованиях было показано, что эффективность бихевиорального тренинга значительно превосходит эффективность психотерапии при лечении специфических фобий взрослых. Поскольку результаты применения бихевиоральной терапии у детей являются почти такими же, достаточно, очевидно, что в подобных случаях ее следует выбирать для лечения в первую очередь, несмотря на то что в прошлом для этих целей традиционно использовалась психотерапия. Бихевиоральный метод лечения, например энуреза, называемый методом «звонка в постели», превосходит по своей эффективности другие методики, и поэтому ему следует отдавать предпочтение.
Таким образом, хотя бихевиоральная терапия до сих пор находится еще на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что хотя она и не является панацеей от всех болезней, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать превосходство в отношении других методов лечения.

Десенсибилизация

Десенсибилизация использовалась в качестве метода лечения фобий в течение многих лет и является одним из наиболее разработанных методов бихевиорального тренинга. В ее основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям.

Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших, тщательно градуированных шагов, допускающих появление у ребенка лишь легких состояний волнения. Каждый раз, когда мальчик продвигался на один шаг в лечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникавшая тревога уменьшалась с помощью специальных психотерапевтических воздействий.
В этом случае тревожные состояния ребенка снимались в процессе взаимодействия с реальными жизненными ситуациями, однако возможно, чтобы подобное движение происходило в воображении. Методика десенсибилизации с большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные на взрослых исследования показали, что подобный метод является гораздо более эффективным для лечения этих фобий, чем психотерапия. Единственное исследование, проведенное на детях, дало те же самые результаты.

Сенсибилизация

Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на использовании методики сенсибилизации. Эта методика состоит из двух этапов.
На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом и обсуждаются детали лечения, а на втором создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда пациента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни. В каком-то смысле это средство аналогично способу обучения ребенка плавать, который можно было бы назвать «бросание в воду в самом глубоком месте». При использовании этого метода благодаря прямому столкновению с пугающим объектом ребенок обнаруживает, что на самом деле этот объект не является таким уж страшным.

Исследования (правда, проведенные со взрослыми) показали, что метод сенсибилизации является эффективным способом лечения фобий и, более того, с его помощью достигаются такие же хорошие результаты, как и с помощью метода десенсибилизации. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожности в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу. Существуют исследования, в которых показано, что сенсибилизация является более эффективной, если она проводится в сочетании с применением транквилизаторов, которые поддерживают низкий уровень активности.

Вероятно, важным является то, что пациенты тем или иным способом приобретают навыки управления ситуацией. Это может достигаться постепенным привыканием к пугающему объекту (метод десенсибилизации); приобретением определенной уверенности при наблюдении за тем, как другие люди успешно справляются с опасностью (метод моделирования); прямым столкновением с наиболее стрессогенными ситуациями и обнаружением, что ничего страшного не происходит (метод сенсибилизации), или же с помощью приобретения специальных навыков, которые увеличивают способность ребенка справляться с неприятной ситуацией.

Структурирование терапевтического процесса и его завершение

Терапевт должен быть терпеливым. Если он ожидает от ребенка моментальных драматических изменений, он, возможно, будет разочарован, и, если он не отдает себе отчет в этих своих ожиданиях, в его подходе к ребенку может появиться непоследовательность: стремясь вызвать быстрые ощущения, изменения, он станет пробовать одну методику за другой. В тот момент, когда у терапевта возникает сильное стремление сменить метод, он должен стать особенно последовательным, терпеливым н понимающим. Если он поступит по-другому, это может привести к тому, что ребенок почувствует себя отвергнутым и ему захочется ублажать терапевта.

Невербальное поведение ребенка может дать ключ к пониманию его поведения в целом и полезную информацию для понимания терапевтического процесса в игровой терапии. Изменения происходят сотнями разнообразных способов, и терапевт просто должен быть внимательным ко всем незначительным симптомам, свидетельствующим о происходящих изменениях.

Прекращение - это термин звучит довольно резко и кажется настолько окончательным, что из него совсем явствует то, что я имею в виду, а именно: прерывание регулярных контактов с ребенком. Здесь можно было бы использовать слова «завершение» или «окончание», но опять-это звучит настолько бесповоротно, будто отношения совершенно обрублены и никоим образом не будут дальше существовать. Нет ничего более далекого от истины.
Ребенок и терапевт совместно - иногда охотно, иногда болезненно, иногда осторожно, а иногда неровно - развивали и строили систему отношений, исполненных смыслом. Случались и минуты нежности, и периоды сильного волнения, неудержимой радости, моменты гнева и фрустрации, о которой кричали миру, мгновения великих открытии, такие периоды совместного бытия, когда не нужны ни слова, ни звуки, и затем - время взаимного понимания и принятия. Такие отношения не могут прекратиться никогда, поскольку они продолжаются бесконечно как составная часть людей, взаимодействующих в этом процессе. Это важное переживание продолжает жить в людях, которые испытали его вместе, и не кончается просто потому, что кто-то решил прекратить регулярные встречи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Раттер М “Помощь трудным детям”, М., “Прогресс”, 1987.
2. Лэндрет Г.Л. “Игровая терапия: искусство отношений”, М., Международная педагогическая академия, 1994.
3. Байярд Р.Т., Байярд Д. “Ваш беспокойный подросток”, М., “Семья и школа”,
1995.