Диагностика и принципы лечения хронической боли. Общие принципы лечения боли
Эффективная терапия боли, особенно хронической боли у онкологических больных, - сложная задача, требующая применения комплексного подхода. Основой лечения хронической боли является системная фармакотерапия.
Для лечения ХБ нарастающей интенсивности применяют анальгетики по трехступенчатой схеме - «анальгетическая лестница» ВОЗ (рис. 62).
Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственно ных средств». При слабой боли (первая ступень) рекомендуется назначать нсопиоидный анальгетик (парацетамол и/или НПВП). При нарастании боли до умеренной па второй ступени переходят к слабым опиоидам - кодеин или трамадол, при сильной ХБ на третьей ступени - к сильнодействующему опи- оиду (морфин).
Рис. 62.
Право назначать наркотические и психотропные лекарственные препараты имеет лечащий врач.
Для получения положительного результата при фармакотерапии боли необходимо соблюдать следующие рекомендации при назначении анальгетика:
- «через рот» - анальгетики, если возможно, следует вводит перорально. При нарушениях глотания, тошноте, рвоте, желудочно-кишечной непроходимости эффективно применение ректальных суппозиториев;
- назначать анальгетики строго «но часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
- «по восходящей», т.с. от максимальной дозы слабодействующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего;
- «индивидуально» - в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или значительного облегчения;
- «с вниманием к деталям». Например, прием первой и последней дозы опиоидного препарата следует приурочить соответственно ко времени просыпания (после ночного сна) и отхода ко сну.
Принципы контроля над болью:
- необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным;
- если пациент жалуется на боль несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник;
- боль необходимо лечить превентивно, а нс по потребности;
- следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.
- увеличение количества часов не нарушаемого болью сна;
- облегчение боли у больного во время отдыха;
- облегчение боли у больного, когда он находится на йогах или занимается какой-либо деятельностью.
Больные , получающие наркотические анальгетики , должны быть проинструктированы:
- о регулярности приема препарата каждые 4 ч;
- о том, что первый и последний прием препарата в течение дня должен быть отнесен ко времени его пробуждения и его отхода к ночному сну;
- о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются 10, 14 и 18 ч;
- о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их побочные эффекты;
- о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения («для облегчения боли», «для улучшения сна», «для уменьшения тошноты», «для очищения кишечника»);
- о дозах (число таблеток, объем), частоте приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;
- о возможности возникновения побочных явлений, их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.
Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить:
- через несколько часов от начала обезболивающего лечения;
- через 1-2 дня;
- после первой недели лечения.
Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли , рекомендованных ВОЗ, чаще всего проявляется преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного , что приносит ему не облегчение страданий , а их усиление.
Преждевременное назначение сильных опиатов приводит к быстрому развитию резистентности к наркотическим анальгетикам, сокращению продолжительности их обезболивающего действия и к постоянному увеличению дозировок вводимого опиата.
Следствием введения необоснованно больших доз наркотических анальгетиков является развитие опасных побочных эффектов : угнетение сознания и двигательной активности, развитие тошноты, рвоты, запоров и задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного. Дискредитируются принципы управления болью, возникает пессимизм у медицинского персонала и безверие больного в возможность устранения или уменьшения боли.
Может случиться так, что у больного не удается достичь купирования боли или может развиться новая боль. В этом случае необходимо:
- вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, возникновению «суммарной боли». Устранить их;
- совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличения назначенной дозы анальгетика;
- увеличение дозы анальгетика, которую до этого получал больной, может оказаться важным оправданным действием при условии выполнения первых двух действий.
В нормальных условиях боль является защитным биологическим феноменом и мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие ее, или избежать их. Около 90 % всех заболеваний связано с болью. По данным разных исследователей, от 7 до 64 % населения периодически испытывают чувство боли, а от 7 до 45 % страдают рецидивирующей или хронической болью.
Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли. Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон.
Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.
После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.
Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезэнцефалическому путям. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор. Показано, что ретикулярные таламические ядра могут играть модулирующую ингибирующую роль в таламической ноцицептивной системе. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры, наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль, участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС – коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.
Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, где основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, является норадренергической. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
Важное значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы.
Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спиноталамических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов УЗК. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли – это ГАМК и глицин, обнаруженные во вставочных нейронах спинною мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевою сигнала. Также ингибируют болевой ответ серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы, не позволяющее испытывать болевого ощущения. Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая – болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в т. ч. наркотических анальгетиков.
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.
Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических C-ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-дельта ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо, – обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как «крампиподобная боль».
По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на симпатически независимые и симпатически обусловленные. Симпатически независимая боль связана с активацией первичных ноцицепторов в результате повреждения периферического нерва и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Болевой синдром такого типа связан с высвобождением медиаторов воспаления, в этом его сходство с болевым синдромом, развивающимся при воспалении в отсутствие повреждения периферического нерва. Симпатически независимая боль, как правило, носит острый, стреляющий, характер.
Индуцированная невропатическая боль, как правило, сопровождается аллодинией и гипералгезией. Аллодиния вызывается активацией низкопороговых миелинизированных Аb волокон в центральной нервной системе или снижением порога чувствительности ноцицептивных окончаний на периферии. Гипералгезия обычно вызывается механическими и термическими стимулами.
Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая, таким образом, порочный круг.
Среди других форм психических расстройств, наиболее тесно связанной с хронической болью, является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений – они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией, которая может протекать в форме «маскированной» депрессии. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкой формой боли при психических заболеваниях является ее галлюцинаторная форма, что наблюдается у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви.
Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль.
Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта.
Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы.
Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
Хроническая боль в неврологической практике – состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами. Важно четко представлять, что несвоевременное и неадекватное лечение острой боли может стать основой для ее трансформации в хроническую.
Ноцицептивная афферентация, превышающая физиологический порог, сопровождается выбросом альгогеных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса.
Механизмы боли, обусловленной воспалительным процессом, в настоящее время активно изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. Поэтому, исходя из общих принципов терапии боли, в первую очередь воздействие оказывается на ее источник, рецепторы и периферические волокна, а затем на задние рога спинного мозга, проводящие системы боли, мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения.
Лечение болей подразумевает применение нескольких основных классов препаратов: нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, простых и комбинированных анальгетиков.
Одним из препаратов, оптимально отвечающих этим требованиям, является Амбене (ratiopharm). Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах. В его состав входят: дексаметазон (ингибирование продукции цитокинов, простагландинов, лейкотриенов, накопления нейтрофилов), НПВП – фенилбутазон (продолжительный анальгетический и противовоспалительный эффект), натрия салициламидоацетат (анальгетическое действие и улучшение растворимости препарата), цианокобаламин (регенерация клеток, ремиелинизация нервных волокон), лидокаин (обезболивающий эффект). Инъекции Амбене назначают через день, не более трех инъекций в неделю. Побочных эффектов отмечено не было.
При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых используются как неселективные, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты.
Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа с участием в их диагностике и лечении различных специалистов – неврологов, терапевтов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др.
Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы
^ ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Во всем мире острая боль является одной из наиболее частых причин обращений за скорой медицинской помощью. По данным CordeLL W. Н. и соавт. (2002), боль - причина обращения пациентов в 52% всех случаев оказания срочной медицинской помощи. В России, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), в течение последних трех лет общее количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в связи с острой или хронической болью возросло почти на 25% . Согласно имеющимся данным, в 20-25% случаев причиной экстренного обращения является выраженный болевой синдром, а в 10-15% - боль средней интенсивности.
В то же время адекватное обезболивание получают далеко не все пациенты с острой болью. Так, согласно исследованию McLean S. А. и соавт. (2002), полноценную, по мнению пациентов, помощь получил только 21% больных из всех, кому было проведено срочное обезболивание. Wilson J. Е. и Pendleton J. М. (1989), проведя ретроспективное исследование, обнаружили, что из 198 пациентов, обратившихся за помощью в связи с острой болью, только 44% получили помощь в отделении неотложной терапии. Более того, 62% указанных больных ждали обезболивания больше часа, а в 32% случаев обезболивание было недостаточно эффективным. Таким образом, в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках скорой или неотложной терапии, оно не всегда адекватно. Наиболее вероятными причинами этого считают применение неэффективных и устаревших лекарственных средств или режимов лечения, рефрактерность пациентов, часто применяющих анальгетики, ограничения в назначении эффективного лечения из-за возможного развития побочных эффектов.
Известно, что боль представляет собой сложный многоуровневый феномен, включающий неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным поражением тканей.
Многофакторная модель боли:
ноцицепция (раздражение рецепторов);
боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга);
страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими, как острый или хронический стресс);
болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
Согласно многофакторной модели боли, раздражение болевых рецепторов в патологическом очаге (ноцицепция) приводит к появлению у больного ряда патологических нейросоматических симптомов и специфическому поведению; это и позволяет заключить, что пациент испытывает боль. Механизмы формирования указанных нейросоматических симптомов также варьируют.
Ноцицептивная боль (активизация болевых рецепторов):
отраженные боли;
артралгии;
миалгии;
миофасциальный синдром (триггерные точки).
альгонейродистрофия;
туннельный синдром. Психогенная боль:
несоответствие жалоб и объективных признаков боли;
нелокализованный характер боли, ее миграция;
неэффективность лечения;
многочисленные «кризы».
хронические болевые синдромы, в том числе фибромиалгия.
Очевидно, что наиболее яркие нейровегетативные реакции сопровождают впервые возникшую острую боль, суммарная длительность которой, согласно современным классификациям, не превышает 12 недель. У пациентов с острой болью нередки бледность или покраснение кожи, холодный пот, реакция зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, увеличение частоты и изменение ритма дыхания, изменение поведения в виде беспокойства или агрессии. При хронической боли длительностью более 12 недель к указанным выше симптомам обычно присоединяются нарушения астеноневротического круга: утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, запоры, депрессия.
Интенсивность болевого синдрома и эффект проводимой терапии оцениваются несколькими способами. Наиболее распространенные из них - визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и аналоговая шкала облегчения боли. При применении ВАШ больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где 0 - отсутствие боли, 100 - максимальная боль до и через 20 мин после введения препарата.
| Таблица Способы оценки интенсивности болевого синдрома |
||
| Способ | Градация боли | Когда используется |
| Общая пятизначная шкала | 0 - нет боли 1 - слабая (чуть - чуть) 2 -умеренная (болит) 3 - сильная (очень болит) 4 - невыносимая (нельзя терпеть) | |
| Словесная количественная шкала | 0... 5... 10 Нет боли - невыносимая боль (какое число соответствует боли?) | При оценке / обследовании в обычных условиях |
| Визуальная аналоговая шкала (линия длиной 10 см, скользящая линейка) | Нет боли - невыносимая боль (отметьте на линии, насколько сильна боль) | При оценке / обследовании в обычных условиях. Может применяться у детей старше б лет |
| Неосознаваемые поведенческие и психологические параметры (не являются специфичными, а свидетельствуют об остром нарушении) | Мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания | При оценке / обследовании больных в бессознательном состоянии, аутичных и критических больных |
| Оценка жизненно важных функций больного врачом | В соответствии с общими принципами. Важно оценить, может ли пациент контролировать произвольные функции организма (кашель, глубокое дыхание и т. д.) | Соотнести с субъективными оценками, cледует использовать у всех |
Для оценки эффективности проведенного обезболивания используют аналоговую шкалу оценки выраженности боли в баллах. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?» Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 - боль не уменьшилась, 1 - немного уменьшилась, 2 - уменьшилась, 3 - сильно уменьшилась, 4 - исчезла полностью. Для оценки эффективности обезболивания важно также измерять латентное время обезболивания - время от введения препарата до наступления отчетливого обезболивающего эффекта.
Выбор средств для догоспитальной терапии острой боли базируется на следующих принципах:
возможность получения отчетливого клинического эффекта при однократном применении у большинства больных;
быстрое наступление эффекта;
управляемость и обратимость эффекта;
возможность парентерального или сублингвального введения или при необходимости получения местного эффекта без развития резорбтивного действия;
минимальная вероятность развития нежелательного действия или неблагоприятного взаимодействия с другими лекарствами, как назначаемыми одновременно, так и принимаемыми пациентами самостоятельно или по назначению врача;
экономическая эффективность с учетом госпитализаций, повторных вызовов, в том числе специализированных бригад.
Среди обезболивающих средств, не являющихся наркотиками, указанным выше требованиям в современной медицинской практике соответствуют несколько препаратов, каждый из которых обладает своими фармакологическими и экономическими параметрами.
| Таблица Безопасность применения различных НПВП на догоспитальном этапе |
|||
| Нежелательные явления | Диклофенак, п =153 | Кеторолак, п =318 | Лорноксикам, п =95 |
| Общие |
|||
| Метеоризм | |||
| Диарея | 1 | ||
| Рвота | 1 | ||
| Анорексия | |||
| Тошнота | 1 | ||
| Головокружение | 1 | 2 | |
| Головная боль | 1 |
||
| Сонливость | 1 | 1 |
|
| Дискомфорт в эпигастрии | 1 | 3 | |
| Всего | 3 (2%) | 8 (2,5%) | 2 (2,1%) |
| Местные |
|||
| Боль 8 месте инъекции | 12 | 5 | 1 |
| Инфильтрат в месте инъекции | |||
| Некроз в месте инъекции | 1 | ||
| Всего | 13 (8,5%) | 5 (1,6%) | 1 (1%) |
Метамизол натрия (анальгин, баралгин) используется в практической медицине с 1922 г., обладает центральным и периферическим обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и спазмолитическим эффектами. Известно, что метамизол подавляет синтез брадикининов и проста-гландинов, препятствует проведению болевых экстеро- и проприоцептивных импульсов по проводящим путям ЦНС, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу. Метамизол применяют при болях различного генеза: при головной боли, невралгии и скелетно-мышечной боли, почечной колике и лихорадочных состояниях. Вводят внутривенно медленно или глубоко внутримышечно, максимальная разовая доза - 1000 мг, максимальная суточная - 2000 мг. Из побочных эффектов наиболее часты лейкопения, агранулоцитоз, аллергические реакции, при внутримышечном введении возможны постинфекционные инфильтраты. Метамизол противопоказан больным с тяжелым нарушением паренхиматозных органов, нарушением кроветворения, при беременности и кормлении грудью, детям первого года жизни, пациентам с реакциями гиперчувствительности на метамизол в анамнезе.
Несмотря на то, что частый или непрерывный прием метамизола сопряжен с высоким риском тяжелых побочных эффектов, препарат традиционно остается в России основным средством для срочного обезболивания. Установлено, что в России на 1000 вызовов бригад СМП расходуется до 3-5 л анальгина. Метамизол используют в качестве анальгетика в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швейцарии, Южной Африке, Латинской Америке, Израиле и Индии. В то же время 34 страны мира полностью прекратили или частично ограничили продажу этого препарата, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще в середине 70-х годов. Причиной столь радикального запрета является невозможность оценки неконтролируемого употребления препарата населением, хотя органы здравоохранения не оспаривают высокой эффективности и достаточной безопасности метамизола при редком или однократном назначении у больных, не переносивших реакций гиперчувствительности к препарату. В России метамизол включен в Список лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению приложением к приказу Минздрава СССР № 155 от 28.02.72, с 2000 г. его употребление ограничено у детей и подростков до 18 лет. Таким образом, риск развития побочных эффектов метамизола при догоспитальной терапии боли тесно связан с изучением в каждом конкретном случае фармакологического анамнеза больного с острым болевым синдромом.
При боли спастического генеза анальгезию часто проводят, используя комбинацию анальгина и спазмолитика. Применение готовых комбинированных препаратов не только упрощает лечение, но и повышает эффективность обезболивания и безопасность терапии, поскольку каждый компонент ослабляет побочные эффекты друг друга или же побочные эффекты каждого компонента зависят от его дозы. Примером такого комбинированного средства служит ревалгин: 1 мл раствора для инъекций содержит 500 мг метамизола натрия, 2 мг гидрохлорида пито-фенона, 0,02 мг бромида фенпивериния. Показаниями к применению ревалгина служат спазмы гладкой мускулатуры: почечная, желчная колики. По данным Sanahuja J. и соавт. (1990), проведших сравнительное двойное слепое исследование 57 пациентов с почечной коликой, комбинация метамизола и двух спазмолитиков (баралгин 5,0 внутривенно) оказывала такой же эффект, как и диклофенак (75 мг внутримышечно). Но, как и другие лекарственные средства с атропиноподобной активностью, препарат противопоказан при глаукоме и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Диклофенак натрия (вольтарен, ортофен), кеторолак (кеторол) и лорноксикам (ксефокам) входят в группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегационным эффектом. Препараты действуют путем неселективного ингибирования циклооксигеназы - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, необходимого для синтеза простагландинов и медиаторов боли и воспаления. По данным Кукеса В. Г. (1999), по убыванию анальгезирующего действия указанные средства можно расположить в такой последовательности: кеторолак > лорноксикам > диклофенак > анальгин .
Диклофенак - наиболее широко используемый препарат из группы НПВП - признан «золотым стандартом» эффективности и эталоном безопасности. Помимо периферического предполагается наличие у препарата центрального механизма обезболивающего действия. Однако установлено, что новый препарат - лорноксикам - обладает в 100 раз большей способностью ингибировать циклооксигеназу и подавлять синтез простагландинов, чем диклофенак. Благодаря быстрому достижению (через 15 мин после внутривенного введения) максимальной концентрации в плазме лорноксикам демонстрирует высокую эффективность при почечной колике, послеоперационной боли и болевом синдроме, обусловленном дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. При плановом лечении пациентов с хронической болью в спине лорноксикам в дозе 8 мг в сутки в течение 14 дней приводил к облегчению болей у 80%, не уступая по эффективности диклофенаку в дозе 50 мг два раза в сутки.
Из всех НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает наиболее выраженное действие при боли различного генеза. В Северной Америке, Великобритании, некоторых других европейских странах и Гонконге кеторолак является единственным нестероидным противовоспалительным препаратом, используемым для лечения болевого синдрома в виде быстрого внутривенного введения. Показано, что при внутримышечном введении 30 мг препарат оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10-12 мг морфина или 50 мг мепередина. При почечной колике внутривенное введение 30 мг кеторолака оказывало такой же обезболивающий эффект, как и внутривенное введение 2,5 г метамизола в комбинации со спазмолитиками, при меньшем количестве побочных эффектов. Преимущество кеторолака по сравнению с наркотическими анальгетиками - в отсутствии влияния на функцию дыхания, седативного и психомоторного действия.
На фоне терапии диклофенаком побочные эффекты встречаются редко, чаще наблюдают головную боль, аллергические реакции, боль в животе. Описаны редкие случаи развития гемолитической анемии, некротизирующего фасциита и некроза мягких тканей в месте внутримышечного введения пре-
парата. Из-за возможности подобных осложнений целесообразно вообще избегать внутримышечного введения диклофенака.
Общий и опасный для жизни побочный эффект всех неселективных НПВП - их способность вызывать диспепсию и острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (НПВП-гастропатию). При плановом лечении (более месяца) диспепсия развивается у 30-40%, а язва или эрозии желудка - у 10-20% больных. Важно помнить, что ульцерогенное действие НПВП у чувствительных к нему пациентов развивается на любом этапе введения препаратов в организм. Однако по выраженности ульцерогенного действия и сопряженного с ним риска острого желудочно-кишечного кровотечения НПВП варьируют: среди рассматриваемых в настоящей статье препаратов наибольший риск желудочно-кишечного кровотечения связан с кеторолаком, а наименьший - с диклофенаком. Доказано, что вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения выше у пациентов так называемой группы риска.
Основные факторы риска развития НПВП-гастропатии:
язвенная болезнь в анамнезе;
возраст старше 65 лет;
сопутствующий прием кортикостероидов.
Согласно нормативным документам (Приложение 13 к приказу Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи»), в минимальный перечень обезболивающих средств на СМП входят следующие препараты:
2.20. Наркотические анальгетики:
- морфин (долтард) 1% - 1 мл,
2 ампулы;
- омнопон 1% - 1 мл, 2 ампулы;
- промедол 2% - 1 мл, 2 ампулы;
- фентанил 0,005% - 2 мл, 2 ампулы.
2.21. Ненаркотические анальгетики:
- метамизол натрий (анальгин) 50% - 2 мл, 4 ампулы;
- трамадол (трамал) - 1 мл, 2 ампулы (опиоидный анальгетик со смешанным механизмом действия);
- морадол - 1 мл, 2 ампулы (агонист-антагонистопиоидных рецепторов).
Метамизол натрия (баралгин) также указан в статье.
2.27.Спазмолитики:
- аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 10 мл, 2 ампулы;
- бендазол (дибазол, глиофен) 1% - 5 мл, 5 ампул;
- дротаверин (но-шпа) 2% - 2 мл,
3 ампулы;
- магния сульфат 25% - 10 мл, 5 ампул;
- метамизол натрия (баралгин) - 2 мл, 2 ампулы;
- папаверина гидрохлорид (или платифиллин) 2% - 2 мл, 5 ампул.
Согласно данным ННПОСМП, в России в практике скорой помощи наиболее частыми причинами остро развившегося болевого синдрома являются боль в спине, почечная колика, онкогенная боль.
«Боль сторожевой пес здоровья, ибо предупреждает об опасности», говорили древние. Болевой синдром встречается при заболеваниях внутренних органов, нервов, мышц, суставов, при спастических и воспалительных процессах, опухолях, травмах, ожогах, хирургических и диагностических вмешательствах и во многих других клинических ситуациях. Болевые ощущения наиболее неприятные признаки болезни или травмы, избавление от которых во все времена ассоциировалось с высоким врачебным искусством, с самой сутью врачебной профессии, ее гуманностью. Врач сегодня многое знает и умеет, его знания о заболеваниях пополняются с каждым днем, но излечение многих патологических состояний остается недоступной мечтой. Тем значительнее успехи современной медицины в облегчении страданий пациентов, в лечении острой и хронической боли. Сегодня мы можем говорить не только о временном облегчении страданий больного, но о целенаправленной, патогенетически обусловленной фармакотерапии боли.
Раньше боль считали особым чувством, связанным с повреждением тканей либо органов. Сегодня мы в это понятие вкладываем гораздо больше: боль это интегративная функция, в формировании которой участвуют многие системы организма, она призвана сигнализировать о действии опасного для организма фактора, его характере и интенсивности, а также мобилизовать силы организма на его устранение. Таким образом, боль это сложный интегративный процесс, в ее возникновении и поддержании которого участвуют сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции. Именно поэтому интенсивная острая или длительно хроническая боль может значительная отягощать существование больного, резко снижать качество его жизни. Эта проблема наиболее актуальна в ревматологии, хирургии, онкологии, где вопросы фармакотерапии боли принадлежат к наиболее серьезным медицинским и социальным проблемам.
Обеспечить эффективное обезболивание должен уметь каждый врач, прежде всего, из соображений гуманности. Кроме того, в настоящее время существует множество доказательств, что обезболивание имеет важное физиологическое значение для течения заболевания в целом.
Например, боль, сопровождающая операции на грудной клетке или брюшной полости, способствует возникновению и усугублению нарушений функций легких, тонуса мышц живота и диафрагмы. Из-за выраженной боли пациент не может полноценно двигаться, достаточно глубоко и ритмично дышать, откашливать мокроту, что может привести к ателектазу и пневмонии. Боль активизирует симпатоадреналовую систему, что обусловливает тахикардию, увеличение потребления кислорода миокардом. Продолжительная боль также снижает физическую активность, а вынужденная гиподинамия может привести к венозному застою, повышенному риску тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Возможно неблагоприятное влияние и на перистальтику кишечника, мочевыводящих путей, что, в свою очередь, способствует послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Своевременное и достаточное обезболивание позволяет снизить частоту возникновения осложнений, облегчить течение болезни, предотвратить развитие хронических болевых синдромов.
Другой пример касается хронического болевого синдрома, сопровождающего злокачественные новообразования. Качество жизни и результаты лечения любого онкологического заболевания невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома. Хорошо известно, что у большинства онкобольных в терминальном периоде боль является основным и весьма мучительным симптомом опухоли. В этом случае она теряет свою биологическую защитную роль, становится дополнительным повреждающим фактором и сопровождается рядом вторичных нарушений в организме пациента. Лечение физических и психических страданий, которые возникают в результате хронического болевого синдрома, очень сложная и многогранная задача, требующая участия целой команды специалистов (радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психотерапевтов). При этом в реальной клинической практике оказание помощи больным IV клинической группы с запущенными формами злокачественной опухоли и необратимым прогрессированием заболевания в основном удел участковых терапевтов, семейных врачей, медицинских сестер, службы скорой помощи.
Важность лечения болевого синдрома в этом случае столь высока, что зачастую ведение терминальных онкологических пациентов сводится к назначению наркотических анальгетиков. Подобное лечение приносит временное облегчение, но чревато негативными последствиями быстрым привыканием к сильным обезболивающим средствам, неэффективностью более слабых, необходимостью постоянно увеличивать дозы препаратов. Кроме того, ряд проблем финансового и организационного порядка в нашей стране обусловливает сложности с эффективным лечением онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Такие пациенты, как правило, остаются один на один с заболеванием. Хосписная система уже развивается в Украине, но пока не способна решить все проблемы онкологических больных в терминальной стадии. В то же время грамотный и взвешенный подход к обезболиванию даже такой хронической прогрессирующей боли, как онкологическая, может значительно облегчить страдания пациента. Своевременная связь между узкими специалистами, хороший контакт с больным и его родственниками, знание патогенеза боли и современных методов лечения открывают перед врачами новые возможности. Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль обязательный компонент современной клинической онкологии.
Итак, что должен знать каждый врач о правильном обезболивании? Согласно рекомендациям ВОЗ современное обезболивание базируется на трехступенчатой (последовательной) схеме. Логическая стратегия лечения боли при этом такова: применение комплекса препаратов на одной ступени проводится до тех пор, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков, затем переходят на следующую ступень, вплоть до сильных наркотиков с потенцированием. Подобная тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаев.
Первая ступень
На первом этапе обезболивания (при слабой и умеренной боли) рекомендуется использовать анальгин, парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, салициламид, ацетаминофен, индометацин, индоцид, ортофен, мефенамовую кислоту, бруфен, напроксен, бутадион и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия НПВП заключается в угнетении синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, которая участвует в расщеплении арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Все НПВП действуют одинаково, поэтому их обычно не назначают в комбинации друг с другом, но при этом важно отметить высокую эффективность комбинации НПВП с опиоидами в виду различий в механизме их действия. Препараты этой группы могут применяться как для кратковременного обезболивания (например, послеоперационного), так и для лечения хронической боли. К преимуществам неопиоидных анальгетиков относится широкий диапазон дозировок и форм приема препаратов (таблетки, капсулы, инъекции, кремы и суппозитории), благодаря чему можно индивидуально подобрать оптимальный режим приема, а также ряд дополнительных эффектов (противовоспалительный, жаропонижающий, антиагрегантный, иммуномодулирующий). Следует отметить, что значение применения НПВП при лечении боли часто недооценивается, между тем препараты этой группы считаются эффективными анальгетиками при легкой, преимущественно поверхностной боли, исходящей из кожи, слизистых, суставов либо костей, а в сочетании с наркотическими анальгетиками и при умеренной боли; они общедоступны во всем мире, эффективны при пероральном приеме.
Существует широкая вариация индивидуального ответа на эти лекарственные средства, поэтому препарата выбора как такового нет. Выбор НПВП зависит от того, чем вызвана боль, насколько она продолжительна, от индивидуальной реакции больного на тот или иной препарат, других факторов. Например, если ожидается, что боль будет продолжаться долго, лучше выбрать препарат с длительным клиническим действием.
Однако эта группа препаратов имеет высокий процент побочных эффектов при длительном применении, поэтому к назначению их на продолжительное время нужно подходить осторожно. Так, большинство НПВП имеют антиагрегантный эффект, а значит увеличивают время кровотечения. Наиболее опасным эффектом НПВП неселективного действия является угнетение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, что проявляется в виде осложнений со стороны ЖКТ. Осторожно их следует использовать у больных с бронхиальной астмой и нарушением функции почек. Каждый НПВП имеет свою частоту побочных реакций и свой набор этих реакций. Так, например, аспирин, помимо указанных побочных эффектов, имеет достоверную связь с синдромом Рея и не должен использоваться для анальгезии у детей младше 12 лет.
Для всех категорий пациентов не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы, поскольку в этом случае риск тяжелых осложнений существенно превосходит выигрыш в анальгезии. У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни при длительном приеме внутрь больших доз НПВП на фоне стероидных гормонов либо антикоагулянтов, оправданно профилактическое назначение ранитидина или омепразола это значительно снижает риск острых эрозий и язв ЖКТ.
Дозу анальгетика необходимо подбирать индивидуально для каждого больного. Пероральному приему отдают предпочтение, поскольку для парентерального введения лекарственных препаратов требуется специально обученный персонал. Иногда наиболее подходящим способом введения анальгетика является трансректальный, в виде суппозиториев. Для больных, страдающих неукротимой рвотой и рядом других нарушений, предпочтительнее парентеральное введение.
У пациентов со слабыми болями достаточно эффективным может быть аспирин, а при его непереносимости парацетамол. Они оказывают благоприятное действие при болях, обусловленных метастазами в кости, растяжением надкостницы, вовлечением в процесс мышц и сухожилий, брюшины или плевры. Если препарат из группы НПВП недостаточно эффективен, не следует сразу же переключаться на наркотики. Прежде всего, назначают более сильнодействующее средство из этой группы, а также корректируют дозу препарата и режим его приема. Так, следует помнить о том, что зачастую боли усиливаются в ночное время. Поэтому на ночь рекомендуется увеличение дозы анальгетика, что дает возможность увеличить и период со сниженным уровнем боли, улучшить сон пациента. Первая и последняя дозы в течение суток должны быть приурочены соответственно к пробуждению больного и времени отхода ко сну. В целом режим приема анальгетиков очень важен: если назначать обезболивание регулярно, в строго определенные часы, то пациент более спокойно переносит закономерное усиление боли к концу действия препарата; в случае режима приема «по требованию» время между приемами анальгетика прогрессивно сокращается, а дозы препарата неоправданно быстро возрастают.
Вторая ступень
Если регулярное и правильное применение НПВП не обеспечивает адекватного снижения боли, то согласно рекомендациям ВОЗ переходят ко второй ступени анальгетической лестницы назначению слабых наркотиков (кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен). При этом вначале рекомендуется добавлять их к препаратам первой ступени. Комбинированное применение существенно повышает эффективность каждого препарата. Специально созданные комбинированные формы сочетают различные эффекты, суммирующиеся и потенцирующие друг друга.
Так, например препарат Спазмо-Проксивон («Вокхардт Лимитед») является комбинированным средством, включающим три действующих вещества декстропропоксифена гидрохлорид (65 мг), парацетамол (400 мг) и дицикломина гидрохлорид (10 мг). Декстропропоксифен оказывает прямое анальгетическое действие, структурно схож с метадоном и относится к слабым наркотическим анальгетикам. Он эффективно сочетается с парацетамолом, который усиливает его действие. При этом, при использовании комбинированных препаратов не превышаются максимально допустимые дозы компонентов. Терапевтические дозы декстропропоксифена колеблются от 32,5 мг (в комбинации с парацетамолом) до 300 мг в день (при монотерапии).
Парацетамол, усиливая анальгетический эффект декстропропоксифена, обладает антипиретическим действием. Он хорошо всасывается при пероральном введении и почти полностью метаболизируется в печени; имеет мало побочных эффектов в обычных дозах. Дицикломина гидрохлорид относится к спазмолитикам. Комплексное действие всех трех компонентов патогенетично и дает возможность воздействовать на различные механизмы, участвующие в формировании и поддержании болевого синдрома. Клиническое применение таких комбинированных средств, как Спазмо-Проксивон, подтвердило их преимущества перед монотерапией простыми анальгетиками при малых хирургических вмешательствах или же амбулаторном применении у онкологических пациентов.
Необходимо подчеркнуть, что декстропропоксифен в качестве монотерапии обычно назначают по 150 мг 2 раза в сутки, его сочетание с парацетамолом и спазмолитиком позволяет уменьшить дозу наркотика с сохранением достаточного эффекта. Таким образом, назначение комбинированного препарата Спазмо-Проксивона не только оказывает эффективное и многогранное патогенетически обоснованное воздействие на болевой синдром, но и предупреждает привыкание к наркотическому компоненту, при этом остается возможность дальнейшего лечения с повышением дозы наркотического анальгетика и более позднего перехода к третьей ступени.
Третья ступень
Согласно рекомендациям ВОЗ третья ступень анальгетической лестницы показана при сильной и нестерпимой боли (в первую очередь, исходящей из глубоких тканей или висцеральных органов), которая не поддается лечению обычными средствами. В основе этой ступени применение сильных наркотических препаратов, прежде всего морфина и его аналогов (диаморфин, просидол, бупренорфин, фентанил, метадон). В качестве первой линии лечения в этой группе больных необходимо назначение сильных наркотиков в сочетании с неопиоидами первой ступени. Наиболее мощным обезболивающим воздействием обладает комбинированная схема, включающая постоянное и модифицированное использование сильнодействующих опиатов, ненаркотических анальгетиков и вспомогательных лекарственных препаратов.
Эффективность опиоидов значительно варьирует у разных больных, поэтому сложно предсказать их эффект в каждом конкретном случае. Зачастую врачи переоценивают продолжительность действия и потенциал этих препаратов, опасаются депрессии дыхания, рвоты, избыточной седации, развития наркотической зависимости и других осложнений у пациентов, принимающих наркотические анальгетики, в результате занижают необходимую дозу. Поэтому анальгезия под управлением больного (АУБ), получившая широкое распространение в развитых странах мира, всегда оказывается эффективнее, чем внутримышечное введение опиоидов.
Методика АУБ стала популярной, когда выяснилось, что индивидуальные потребности в анальгезии значительно варьируют. Учитывая это, было сконструировано устройство, при помощи которого больные могут сами контролировать уровень анальгезии, используя управляемый шприц. В случае возникновения боли пациент сам вводит небольшой болюс опиоида и оценивает его эффект, то есть он может «подстроить» уровень анальгезии в зависимости от выраженности боли. Теоретически уровень анальгетика в крови остается относительно постоянным, а побочные эффекты, обусловленные колебаниями концентрации препарата в крови, исчезают.
Таким образом, еще одним способом оптимизации обезболивания является достаточно простой метод целенаправленное обучение персонала основам обезболивания, а также более активное привлечение самих больных к оценке качества обезболивания. В идеале в каждой больнице должен быть специалист по лечению острой боли, занимающийся соответствующей аппаратурой и обучением персонала. К сожалению, аппаратура для АУБ слишком дорогостоящая, поэтому в абсолютном большинстве случаев недоступна.
Рациональное обезболивание должно включать не только анальгетики, но и ряд других средств и методов лечения вспомогательные лекарственные препараты, блокады анестезирующими средствами местного действия (особенно эффективными при локализованной или односторонней боли), психотерапию, специфическую противораковую (лучевую, химио-, гормональную) терапию, хирургические вмешательства и, разумеется, постоянный и всесторонний уход в больнице и дома. Только комплексное лечение позволит добиться устойчивых и продолжительных результатов.
Заключение
Ниже приведены общие принципы рационального обезболивания при хроническом болевом синдроме, особенно у терминальных онкологических больных:
в прием анальгетиков по часам, а не по требованию;
в назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» от слабых к сильным. Четкое следование обезболивающей «лестнице» обеспечит правильную последовательность в назначении анальгетических препаратов, предотвратит быстрое истощение медикаментозного резерва;
в строгое соблюдение режима и дозы;
в максимально долгое использование перорального приема препаратов, особенно в амбулаторных условиях;
в профилактика побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков;
в если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи либо в центр по лечению онкологической боли.
Главным принципом лечения любой боли является максима: боль у каждого больного должна быть устранена либо облегчена. Хотя во многих случаях полностью выполнить эту задачу сложно, но при условии внимательной и последовательной оценки причин хронического болевого синдрома, правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств, их рационального применения, приемлемого результата можно добиться всегда.
БЕЗБОЛИВАНИЕ В ОНКОЛОГИИ
Боль - защитная функция организма, это предупреждение о грозящей опасности. В этом заключается ее положительная роль в жизни любого живого существа. Однако у онкологических больных данная функция боли теряет свое значение и проявляется в виде хронического болевого синдрома .
Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.
Для решения этой проблемы необходимо придерживаться простых правил :
1- прием анальгетиков строго по времени с соблюдением дозировки
2- прием "от слабых к сильным"
3- использование адъювантных средств
4- профилактика и лечение побочных эффектов, а не отказ от обезболивания
Правило 1
Все анальгетики должны приниматься строго по схеме, а не по требованию больного. Боль намного легче предупредить, чем потом купировать.
Это правило имеет значение только при неукоснительном соблюдении дозировки.
Правило 2
Прием "от слабых к сильным" подразумевает трехступенчатую схему использования аналгетиков, рекомендованной ВОЗ в 1988 г
Лечение начинают с ненаркотических анальгетиков до момента, пока сохраняется эффект, с последующим переходом на более сильные препараты.
1 ступень
- парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами
Парацетамол по 5001000 мг 4 раза в сутки.
Ибупрофен по 400600 мг 4 раза в сутки.
Кетопрофен по 50100 мг 3 раза в сутки.
Кетанов 10 20 мг 3 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе)
Побочное действие неопиоидных аналгетиков:
- парацетамол при передозировке обладает гепато- и нефротоксичностью
- НПВС могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения
2 ступень
- использование слабых опиоидов. Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов:
Трамадол по 50 - 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе)
Стадол по 1 - 2 мг в/м или в/в 6 - 8 раз в сутки
Золдиар по 1 2 таблетки 4 раза в сутки
Солпадеин по 1 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий)
:
- кодеинсодержащие средства - выбор для пациентов с одышкой
- стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно)
- залдиар комплекс «трамадол+парацетамол»,
продается в аптеках без рецепта
- солпадеин комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин»
- трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин. Основные побочные эффекты тошнота, рвота, запоры.
3 ступень
использование наркотических анальгетиков
Промедол
Омнопон
Морфин по 5 10 мг в/м или п/к 6 раз в сутки
Бупренорфин
Фентанил используется в стационарном лечении
Некоторые замечания по препаратам этой группы
:
- морфин основной препарат этой группы. Не имеет порогового эффекта, следовательно, может использоваться бесконечно долго + можно увеличивать дозировку (вплоть до 300 мг в сутки крайне осторожно).
Кстати, на Украине нет нормативных документов, ограничивающих дозу наркотиков
. Основная опасность в увеличении дозы морфина остановка дыхания (необходимо контролировать его частоту), хотя очень быстро возникает толерантность к этому осложнению. Наркотическая зависимость при использовании морфина (по данным ВОЗ) возникает у 1 пациента из 10000. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, запоры (легко купируются приемом слабительных средств)
- омнопон состоит из нескольких опиоидных компонентов, морфина около 50%
- промедол и бупренорфин не эффективны при хроническом болевом синдроме, т.к. дают достаточный обезболивающий эффект только при первых введениях
- Фентанил в 100 раз сильнее морфина, но имеет очень кратковременный эффект (до 20 минут). Существует накожный пластырь с фентанилом «Дюрогезик». Эффект длится до 72 часов.
- МСТ континус морфин в таблетированной форме. Принимается по 30 60 мг 2 раза в сутки. Выпускается в большом количестве дозировок.
P.S. Существуют состояния, при которых наркотические анальгетики не оказывают обезболивающего эффекта. Это опухоли мозга (или метастазы в головной мозг), вовлечение в опухолевый процесс нервных сплетений или корешков спинного мозга. Лучшее средство при таких состояниях дексаметазон (или аналоги).
Правило 3
Использование адъювантных средств
Адьювантные вспомогательные средства, которые имеют свои положительный свойства, или уменьшают побочные эффекты основного лечения, или потенцируют действие основных препаратов.
- кортикостероиды (дексаметазон) при неврологических болях, болях в костях, болях при метастазах в печень, при потере аппетита
- при тошноте и рвоте церукал, галоперидол, аминазин
- при мышечных спазмах диазепам
- при депрессии амитриптилин
- при запорах слабительные средства
- при судорогах финлепсин, карбамазепин
- при нейропатических болях, при саркомах костей и метастазах в кости нейралгин. При использовании Нейралгина необходимо применять высокую дозировку (от 900 мг в сутки). В противном случае результат от лечения будет минимальным.
Подведем итоги :
Трехступенчатая схема лечения хронического болевого синдрома по ВОЗ (позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов) представляется так:
1
слабая боль - ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
2
средняя боль - слабый опиоид типа кодеина (или трамадол) + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
3
сильная боль - сильный опиоид группы морфина + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
Из схемы видно, что ненаркотические анальгетики должны применяться на всех этапах лечения.
- На 2 ступени доза тромадола может увеличиваться до 400 мг в сутки, при отсутствии эффекта от лечения, дальнейшее увеличении дозы считается нецелесообразным. Необходимо переходить к 3 ступени терапии.
- Основным препаратом 3 ступени терапии является морфин.
- Целесобразным является переход на неинъкционные методы лечения (МСТ континус, Дюрогезик и др.)
К сожалению, болевой синдром является трудной клинической задачей, и устранить его удается не всегда. При неэффективности проводимой терапии возможна смена препарата и перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков.
Са 2+ и K +
2 1 , и индуцибельная ЦОГ 2 2 целекоксиб, мелоксикам.
Каналов, CA 2+
Этиопатогенетические принципы лечения хронической боли
Постоянный рост числа больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, и низкая эффективность симптоматической терапии хронической боли позволяют рассматривать боль у таких пациентов не как симптом, сигнализирующий о повреждении органов или тканей, а как ведущий синдром, отражающий глубокие нарушения в функционировании систем, осуществляющих восприятие, проведение и анализ болевых сигналов. Боль, однажды возникнув вследствие какого-либо повреждения, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, формирует у пациента особую форму болевого поведения, которое сохраняется даже при устранении первоначальной пусковой причины боли. К хронической боли по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли относят боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более трех месяцев. Наиболее распространены боли в спине, головные боли, боли у онкологических больных, невропатические боли.
В зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма, болевые синдромы подразделяют на:
- ноцицептивные (соматогенные), связанные с повреждением тканей (соматических и висцеральных);
- невропатические (неврогенные), обусловленные первичной дисфункцией или повреждением структур нервной системы;
- психогенные, возникающие при расстройствах психики.
Как правило, клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой комбинацию ноцицептивной боли, невропатической боли и боли психологической природы. Поэтому понимание патогенеза боли и способность правильно определять клиническую структуру хронической боли во многом влияют на эффективность проводимой терапии. Лечебные мероприятия при терапии хронического болевого синдрома должны иметь не симптоматическую, а этиопатогенетическую направленность.
В основе развития ноцицептивной боли лежит активация ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии или отеке тканей. Клиническими примерами таких болей являются посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, артриты, миофасциальные болевые синдромы, боли при опухолевом поражении тканей, стенокардические боли, боли при желчнокаменной болезни и многие другие.
Клиническая картина ноцицептивной боли характеризуется наличием зон гиперальгезии (зоны с повышенной болевой чувствительностью). Выделяют первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия развивается в области поврежденных тканей, вторичная локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Развитие первичной обусловлено сенситизацией ноцицепторов (повышением чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Вторичная возникает в результате сенситизации (повышения возбудимости) ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга.
Сенситизация ноцицепторов и развитие первичной гиперальгезии при повреждении тканей отмечается не только в коже, но и в мышцах, суставах, костях и внутренних органах. Сенситизация ноцицепторов является следствием выделения медиаторов воспаления (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.), которые посредством взаимодействия с соответствующими рецепторами на мембране ноцицептивного волокна увеличивают проницаемость катионных каналов для ионов Na + , Са 2+ и K + , что ведет к повышению возбуждения ноцицепторов и усилению ноцицептивного афферентного потока.
Прогрессивное увеличение частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицепторами, сопровождается повышением возбудимости и реактивности (сенситизацией) ноцицептивных нейронов на многих уровнях центральной нервной системы. Возбуждающее влияние на мембрану ноцицептивных нейронов оказывают глутамат и нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген родственный пептид), которые, чрезмерно выделяясь из центральных терминалей С-ноцицепторов, приводят к активному поступлению Са 2+ в клетку и развитию длительной деполяризации центральных ноцицептивных нейронов. Возникающая вследствие этого повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов может сохраняться достаточно долго. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС приводит к рефлекторной активации мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и длительному напряжению мышц, инициируя в них механизмы нейрогенного воспаления и тем самым усиливая афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Этот порочный круг боль мышечный спазм боль играет важную роль в хронизации болевых синдромов.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной систем. Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли при онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных неврогенных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. В клинической картине неврогенной боли, независимо от этиологических факторов и уровня повреждения, как правило, присутствует спонтанная боль, выявляются нарушения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде гиперпатии, дизестезии, аллодинии, могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.
Повреждение структур периферической нервной системы сопровождается изменением фенотипа нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность. Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах, нейронах дорсального ганглия и извращению восприятия наносимых стимулов. Одновременно с нарушением механизмов генерации импульсов в периферическом нерве происходит транссинаптическая гибель нейронов в центральных структурах соматосенсорного анализатора.
Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, в избыточных концентрациях обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии способствует возникновению устойчивой деполяризации сохранившихся нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицинового и ГАМК-ергического торможения, в результате чего происходит растормаживание нейронов и формируется длительная самоподдерживающаяся активность.
В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация молчащих (ранее неактивных синапсов) и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Указанные нарушения генерации и проведения импульса в периферических нервах и неконтролируемая гиперактивность центральных нейронов являются патофизиологическими основами расстройств чувствительности в виде парестезии, дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Расстройство чувствительности, вызванное невропатическими болями при повреждении периферических и центральных структур соматосенсорного анализатора наблюдается в тех частях тела, которые соответствуют зонам иннервации пораженных образований. Для диагностики невропатической боли необходимо неврологическое обследование с оценкой состояния соматосенсорной чувствительности, моторной сферы и вегетативной иннервации.
Психогенные болевые синдромы возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются участием в формировании ощущения боли психики, сознания, мышления. Определяющим в механизме возникновения психогенной боли является нарушенное психологическое состояние человека при депрессии, истерии или психозе. В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием тяжелой, длительной, изнурительной боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения, включая и нарушения нервных проводящих путей и центров, могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения. Как правило, это связано с приобретенным «болевым поведением», формирующимся у пациентов с тем или иным соматогенным или неврогенным болевым синдромом. Боль в данном случае становится приспособительной реакцией, закрепляясь в стереотипный симптомокомплекс болевого поведения (жалобы на боль, стоны, мимика страдальца, ограничение подвижности). Такое состояние неосознанно воспринимается пациентом как выигрыш, отвлекает внимание от нерешенных социальных и психологических проблем и при очередном психологическом конфликте может запускаться в виде уже привычного «защитного поведения». При такой боли функция страдающего органа может быть практически не нарушенной.
Необходимо подчеркнуть, что для хронических болевых синдромов характерна комбинация патофизиологических процессов, когда к ведущему основному механизму подсоединяется дополнительный, усугубляющий клиническую картину боли. Например, «суставная» боль может быть вызвана не только воспалительным процессом в суставе и периартикулярных тканях, но и повреждением периферических нервов, что требует использования комбинированной терапии. Как правило, более чем у 1/3 пациентов с ревматоидным артритом диагностируются признаки периферической невропатии. Невропатическая боль у больных ревматологической клиники часто является следствием повреждения нервов при системных васкулитах, терапии цитостатиками, возникновения туннельных синдромов.
Аналогичное сочетание соматогенной и неврогенной боли наблюдается и у онкологических больных. Невропатическая боль у онкологических больных часто является следствием прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химио- и/или лучевой терапии, обширных травматических оперативных вмешательств, метастатического поражения структур нервной системы. Такое сочетанное повреждение тканей органов и нейрональных образований у онкологических больных делает структуру болевого синдрома сложной и требует комплексного патогенетически обоснованного лечения.
Лечебный алгоритм хронической боли должен учитывать особенности клинической картины, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства должны назначаться на длительный срок и приниматься строго по расписанию в индивидуальной дозировке.
Принципы этиопатогенетической терапии хронической боли включают:
- подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях;
- ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;
- активацию структур антиноцицептивной системы;
- восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов;
- устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах;
- устранение болезненного мышечного напряжения;
- нормализацию психологического состояния пациента.
Средства для подавления синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях
Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ненаркотические анальгетики и НПВП наряду с болеутоляющим эффектом оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие. Основной механизм действия этих средств связан с торможением ими синтеза простагландинов. При повреждении тканей под влиянием фосфолипазы А 2 арахидоновая кислота в большом количестве выделяется из фосфолипидов клеточных мембран и окисляется циклооксигеназой до циклических эндопероксидов, которые под влиянием ферментов простагландинизомеразы, тромбоксансинтетазы и простациклинсинтетазы превращаются соответственно в простагландины, тромбоксан А2 и простациклины. НПВП ослабляют синтез простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы (ЦОГ) как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Существуют, по крайней мере, две изоформы ЦОГ тканевая, или конституциональная ЦОГ 1 , и индуцибельная ЦОГ 2 , продукция которой возрастает при воспалении. Обе изоформы циклооксигеназы обнаруживаются и в периферических тканях, и клетках ЦНС. Ненаркотические анальгетики и большинство НПВП блокируют активность обеих изоформ циклооксигеназы. Для лечения болей используют как неселективные НПВП ибупрофен (Нурофен, Нурофен Плюс и др.), диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, так и селективные ингибиторы ЦОГ 2 целекоксиб, мелоксикам.
Препараты ибупрофена (Нурофен, Нурофен Плюс) являются «золотым стандартом» терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в популяции с частотой примерно 56% и занимают второе место по распространенности среди острых болевых синдромов после головной боли. Нурофен Плюс комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав ибупрофена и кодеина. Ибупрофен НПВП, производное фенилпропионовой кислоты оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет блокирования ЦОГ. Ибупрофен снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и, таким образом, увеличивает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Кодеина фосфат алкалоид опия фенантренового ряда, агонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая активность обусловлена возбуждением опиатных рецепторов в различных отделах ЦНС и периферических тканях, приводящим к стимуляции антиноцицептивной системы и изменению эмоционального восприятия боли. Кодеин уменьшает возбудимость кашлевого центра, при совместном применении с ибупрофеном усиливает его анальгезирующее действие, что является особенно важным для купирования болей в неврологической практике. Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 12 таб. каждые 46 ч. Максимальная суточная доза 6 таб.
При выборе НПВП необходимо учитывать его безопасность, возраст больных и наличие сопутствующей патологии. НПВП желательно использовать в минимальной дозе, обеспечивающей обезболивание, и не принимать одновременно более одного НПВП.
Средства, ограничивающие поступление ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС
Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи использования местных анестетиков, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли.
Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.
Средства, активирующие структуры антиноцицептивной системы
Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, используют наркотические анальгетики, антидепрессанты, неопиоидные анальгетики центрального действия.
Наркотические анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм обезболивающего действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов: мю-, каппа-, сигма- и дельта-опиоидные рецепторы. В зависимости от характера взаимодействия с опиоидными рецепторами, наркотические анальгетики подразделяются на агонисты (кодеин, морфин, фентанил), частичные агонисты (бупренорфин), агонисты-антагонисты (буторфанол, налбуфин) и антагонисты (налоксон). Агонисты, связываясь с рецепторами, вызывают ответ, характерный для эндогенных лигандов. Антагонисты, наоборот, блокируют действие эндогенных лигандов. Как правило, наркотические анальгетики взаимодействуют с несколькими типами опиоидных рецепторов, выступая по отношению к одним как агонисты, по отношению к другим как частичные агонисты или антагонисты.
По своей анальгетической активности наркотические анальгетики разделяют на слабые (кодеин, пентазоцин), средние (налбуфин) и сильные (морфин, бупренорфин, фентанил).
Назначение наркотических анальгетиков требует дифференцированного подхода и определяется причиной, характером и степенью тяжести болевого синдрома. Как правило, их используют в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств при травмах, хирургических операциях, у онкологических пациентов с умеренной и сильной болью. Наряду с этим в ряде стран Западной Европы и США уже более 15 лет сильные опиоиды назначаются для лечения хронической нераковой боли. Опиоиды стали применять у пациентов с ревматоидным артритом, болями в спине, невропатическими болями. Опиоидные анальгетики стали назначаться как альтернатива ненаркотическим анальгетикам в случае их неэффективности или наличия у пациентов противопоказаний для их использования (нефро- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов, гепатотоксичность парацетамола). В клинической практике появились наркотические анальгетики продленного действия (МСТ-Континус), которые могут быть введены без помощи шприца в виде свеч, защечных, сублингвальных (бупренорфин) или трансдермальных форм (бупренорфин, фентанил). Однако при терапии хронической боли опиоидами всегда существует риск развития осложнений в виде пристрастия, физической зависимости, толерантности, депрессии дыхания, запоров.
Для лечения умеренной и сильной боли, в том числе у неонкологических пациентов, используется анальгетик центрального действия трамадол. Трамадол является агонистом опиатных рецепторов, одновременно ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Важным преимуществом трамадола перед другими сильными опиоидными анальгетиками является его крайне низкий потенциал развития толерантности и физической зависимости, поэтому он не относится к наркотическим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ. Данный препарат нашел свое применение при лечении болевого синдрома в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии, неврологии, кардиологии. В последнее время особый интерес вызывают результаты по сочетанному применению трамадола с ненаркотическими анальгетиками, обеспечивающие не только высокий анальгетический эффект, но и снижение побочных эффектов от монотерапии НПВП. Так, для усиления анальгетического эффекта возможна комбинация Нурофена с парацетамолом и трамадолом в течение двух дней.
Антидепрессанты нашли широкое применение в лечении различных хронических болевых синдромов, и особенно в онкологии, неврологии и ревматологии. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в центральной нервной системе. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Анальгетические свойства также описаны у имипрамина, доксепина, дулоксетина, тразодона, мапротилина и пароксетина. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы. Антидепрессанты являются вспомогательными анальгетиками и обычно используются в комплексе с традиционными обезболивающими средствами. Сопутствующие хроническим болевым синдромам тревожно-депрессивные расстройства усугубляют болевое восприятие и страдание пациентов, что является основанием для назначения антидепрессантов. Помимо собственного обезболивающего действия антидепрессанты потенциируют влияние наркотических анальгетиков, усиливая их родство с опиоидными рецепторами.
Средства для устранения эктопической импульсации в периферических нервах и торможения возбудимости центральных ноцицептивных нейронов
Антиконвульсанты или противосудорожные средства выдвигаются на первый план для лечения неврогенных болевых синдромов. Антиконвульсанты эффективно блокируют эктопическую импульсацию в периферических нервах и патологичекую гиперактивность в центральных ноцицептивных нейронах. Механизм действия антиконвульсантов связывают с блокадой NA + -каналов, CA 2+ -каналов, изменением метаболизма ГАМК и снижением секреции глутамата. Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из вышеназванных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран гиперактивированных нейронов. Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (фенитонин, карбамазепин, окскарбазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве и снижением возбудимости центральных нейронов.
Средства, устраняющие болезненное мышечное напряжение
Уменьшение мышечного напряжения может быть также достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклофен, толперизон, тизанидин) или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А.
Баклофен является агонистом ГАМК В -рецепторов и вследствие угнетения на спинальном уровне вставочных нейронов обладает выраженным антиспастическим и анальгетическим действием. Используют баклофен при болезненных мышечных спазмах у пациентов с поражением спинного и головного мозга.
Толперизон применяется как миорелаксант центрального действия. Препарат благодаря мембраностабилизирующему эффекту и подавлению секреции глутаминовой кислоты из центральных терминалей первичных афферентных волокон снижает частоту потенциалов действия в сенситизированных ноцицепторах и тормозит повышенную полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге. Такое действие толперизона обеспечивает эффективный разрыв связей в цепи патологических событий: повреждение боль мышечный спазм боль. Препарат показан при спастическом синдроме, вызванном поражением нисходящих двигательных путей головного и спинного мозга, а также для лечения скелетно-мышечных болевых синдромов.
Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических α 2 -адренорецепторов. Помимо мышечно-спастических состояний, вызванных поражением спинного и головного мозга, тизанидин используется и при болезненных напряжениях мышц у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.
В терапии миофасциальных болевых синдромов также используется локальное введение в область болезненных мышечных уплотнений ботулотоксина типа А, блокирующего высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Возникающая вследствие этого релаксация мышц может обеспечить продолжительный (до 36 месяцев) обезболивающий эффект. В настоящее время ботулотоксин типа А применяют для лечения миофасциальных болей при вертеброгенной патологии шейного, грудного и поясничного отделов, при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при хронической головной боли напряжения.
Нормализация психологического состояния пациента
Для терапии психологических проблем у пациентов с хронической болью необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии. Стратегия психотерапии должна быть направлена:
- на устранение внутреннего психологического конфликта;
- на мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»;
- на обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающих интенсивность болевых ощущений.
В зависимости от характера психопатологической симптоматики, выраженности мотиваций и работоспособности пациента с хронической болью могут быть использованы разные психотерапевтические техники поддерживающая психотерапия, суггестивные методики (гипноз, аутогенная релаксация, медитация), динамическая психотерапия, групповая психотерапия, поведенческая терапия, биологическая обратная связь.
Методы рефлексотерапии обеспечивают обезболивающий эффект посредством активации структур антиноцицептивной системы, снижения психологического напряжения и мышечного тонуса.
Лечебная физкультура помогает увеличить уровень физической активности пациента, способствует нормализации его психологического фона и социальной адаптации.
Назначение лекарственных средств у пациентов с психогенными болевыми синдромами должно строиться в соответствии со структурой психопатологического симптомокомплекса. При доминировании депрессивных проявлений используют антидепрессанты, которые обладают одновременно антидепрессивным и обезболивающим действием амитриптилин, пароксетин, флуоксетин. При наличии тревожно-фобических расстройств назначают препараты бензодиазепинового ряда (алпразолам, клоназепам) и антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом (амитриптилин, миансерин). В случае преобладания ипохондрической симптоматики используют малые нейролептики (тиоридазин, френолон).
7847 0
Лечение синдрома боли подразумевает воздействие не столько на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, которое сопровождается развитием боли, сколько на патофизиологические механизмы.
Знание механизмов, лежащих в основе развития боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.
Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию.
Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения.
Нелекарственная терапия
В ходе лечения всегда присутствуют опосредующие психологические факторы независимо от сознания пациента или врача. Они могут быть проигнорированы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным, ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта лечения. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить доверие пациента, обеспечить психологическую поддержку, помогают больному расслабиться и поверить в эффективность применяемой терапии.Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. Данное лечение включает, но не сводится к таким методам, как лечение пчелиным ядом, гирудотерапия, термолечение, криотерапия , изменение способа жизни, иммобилизация, массаж, релаксация, аккупунктура, стимуляция, фитотерапия, физиотерапия и др.
Осведомленность пациентов об этих методах также имеет большое значение, так как это может значительно улучшить результаты лечения. При этом врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией об этих методах и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Купирование болей должно начинается с нефармакологических лечебных мероприятий, которые часто продолжают играть важную роль и после назначения медикаментов.
Лекарственная терапия
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, основой достижения хорошего лечебного эффекта является медикаментозная терапия. Однако следует помнить, что основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом лекарственных средств.Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего, должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта.
В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985-1992), лекарственная терапия боли, которая характеризуется тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим, постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
В практике терапии хронической боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
2. Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
3. Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
4. При отсутствии терапевтического эффекта после применения анальгетика в течение 12ч следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
5. Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты "по требованию", так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
6. Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких следующих ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного полхода: обезболивающий эффект препаратов может широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно, у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип "лестницы" (ступенчатое обезболивание - "анальгетическая лестница"): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство - см. рис. 3.
Рис. 3. Принцип "лестницы"
Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению, безусловно, более сильного средства (например, морфина), но не препарата аналогичного первому (в данном случае - кодеину) по активности.
В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты (например, антидепрессанты). Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование лекарственных средств (ЛС) длительного действия, но они должны бьпгъ дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное или внутривенное введение практически всегда является альтернативой оральному применению. По возможности, следует избегать инъекционного введения вследствие его болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Выбор лекарственного средства
Арсенал фармакологических препаратов для лечения боли очень широк.В соответствии с локализацией и механизмами действия классификация болеутоляющих средств может быть представлена следующим образом:
А. Вещества преимущественно центрального действия.
I. Опиоидные наркотические анальгетики:
- агонисты опиоидных рецепторов (морфин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил);
- агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).
II. Неопиодные препараты центрального действия с анальгетической активностью:
- а2-адреномиметики (клофелин, гуанфацин);
- блокаторы натриевых каналов мембран - мембраностабилизаторы, противоэпилептические (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, мексилетин);
- ингибиторы обратного и нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина)-антидепрессанты-амитриптилин, имизин, циталопрам (цитагексал), миртазапин (миртазапингексал);
- антагонисты возбуждающих аминокислот-антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин в субнаркотических дозах, дексстрометорфан, мемантин);
- блокаторы гистаминовых рецепторов (димедрол);
- ГАМК-В-миметики: баклофен, толперизона гидрохлорид (мидокалм);
- блокаторы кальциевых каналов: а) блокаторы каналов L-типа (верапамил, нимодипин); б) блокаторы каналов N-типа (SNX-111);
- ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) преимущественно в ЦНС - ненаркотические анальгетики производные парааминофенола (анальгетики-антипиретики) - парацетамол, фенацетин.
III. Вещества смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)-трамадол.
Б. Вещества преимущественно периферического действия:
- ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС (НПВП);
- ненаркотические анальгетики из групп салицилатов (ацетилсалициловая кислота), производные пиразолона (амидопирин, анальгин, кеторолак и др.).
Таблица 5. Классификация анальгетических лекарственных средств (ВОЗ, 1986)
|
Центральнодействующие лекарственные средства (опиаты) - средства способны оказывать более сильное действие, чем другие, но и способны вызывать активную лекарственную зависимость |
Анальгезирующее действие путем связывания с опиатными рецепторами Агонисты р, к, 6-рецепторов. Агонисты-антагонисты р, к, 6-рецепторов. Частичные агонисты р, к, 5-рецепторов |
Морфин, кодеин, пентазоцин налбуфин, бупренорфин |
|
Периферически-действующие лекарственные средства (неопиаты) - основным принципом действия является торможение синтеза простагландинов, которое играет важную роль в локальных механизмах боли и воспаления, в процессах передачи боли |
Анальгезирующее действие путем торможения синтеза простагландинов. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от ткани на уровне которой они действуют. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от дозы. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от степени анальгезирующего действия |
Ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид и др. |
|
Вторичные анальгетики (адьюванты) - вещества, влияющие на нервные и/или психические процесссы - моторно-мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение) |
Прямого анальгезирующего действия не оказывают. Антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релаксанты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы |
Финлепсин, диазепам, баклофен, тизанидин, аминазин, амитриптилин, пароксетин и др. |
Подбор индивидуального фармакологического лечения для каждого пациента зависит от многих факторов, включая источник, причину и патофизиологический механизм боли, а также наличие сопутствующих состояний.
Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения "амбулаторных" болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.
Не следует забывать о необходимости назначения симптоматических и добавочных средств (адьювантов).
Центральнодействующие наркотические (опиоидные) анальгетики. Опиоидами называют все вещества естественного и синтетического происхождения, взаимодействующие с опиоидными рецепторами и имеющие фармакологическое сходство с морфином.
Опиоиды - основа фармакологического лечения умеренной и острой боли. Их механизм действия заключается в активации опиоидных рецепторов в спинном мозге и супраспинальных участках ЦНС. Они обладают весьма выраженным болеутоляющим свойством, что позволяет применять их для купирования сильных болей различного происхождения. Эти вещества также вызывают угнетение дыхания. Анальгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально увеличению вводимой дозы.
Агонисты опиоццных рецепторов являются одной из наиболее опасных групп лекарственных средств с точки зрения возникновения зависимости, т. е. обладают высоким наркогенным потенциалом. Единственным абсолютным противопоказанием к их употреблению является аллергия.
Общепринятыми агонистами опиоидов являются морфин, гидроморфон, оксиморфон, меперидин, метадон, фентанил, леворфанол, гидрокодон, оксикодон, кодеин и пропоксифен. В табл. 6 приведены рекомендуемые дозы применения опиоидных анальгетиков.
|
Близкие по значению анальгетики | ||||||
|
Препарат |
Парентерально |
Парентерально |
Парентерально |
|||
|
Опиоидные агонисты |
||||||
|
30-60 мг, каждые 3-4 ч или 1 р. |
10 мг, каждые 3-4 ч |
30 мг, каждые 3-4 ч |
10 мг, каждые 3-4 ч |
0,3 мг/кг, каждые 3-4 ч |
0,1 мг/кг, каждые 3-4 ч |
|
|
130 мг, каждые 3-4 ч |
75 мг, каждые 3-4 ч |
60 мг, каждые 3-4 ч |
60 мг, каждые 3-4 ч |
1 мг/кг, каждые 3-4 ч |
не рекомендуется |
|
|
гидроморфон |
7,5 мг, каждые 3-4 ч |
1,5 мг, каждые 3-4 ч |
6 мг, каждые 3-4 ч |
1,5 мг, каждые 3-4 ч |
0,06 мг/кг, каждые 3-4 ч |
0,015 мг/кг, каждые 3-4 ч |
|
гидрокодон |
30 мг, каждые 3-4 ч |
10 мг, каждые 3-4 ч |
0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч | |||
|
леворфанол |
4 мг, каждые 6-8 ч |
2 мг, каждые 6-8 ч |
4 мг, каждые 6-8 ч |
2 мг, каждые 6-8 ч |
0,04 мг/кг, каждые 6-8 ч |
0,02 мг/кг, каждые 6-8 ч |
|
меперидин |
300 мг, каждые 2-3 ч |
100 мг, каждые 3 ч |
не рекомендуется |
100 мг, каждые 3 ч |
не рекомендуется |
0,75 мг/кг, каждые 2-3 ч |
|
метадон |
20 мг, каждые 6-8 ч |
10 мг, каждые 6-8 ч |
20 мг, каждые 6-8 ч |
10 мг, каждые 6-8 ч |
0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч |
0,1 мг/кг, каждые 6-8 ч |
|
оксикодон |
30 мг, каждые 3-4 ч |
10 мг, каждые 3-4 ч |
0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч | |||
|
оксиморфон |
не рекомендуется |
не рекомендуется |
||||
|
Опиоидные агонисты-антагонисты и частичные агонисты |
||||||
|
бупренорфин |
0,3-0,4 мг, каждые 6-8 ч |
0,4 мг, каждые 6-8 ч |
0,0004 мг/кг, каждые 6-8 ч |
|||
|
буторфанол |
2 мг, каждые 3-4 ч |
2 мг, каждые 3-4 ч |
не рекомендуется |
|||
|
налбуфин |
10 мг, каждые 3-4 ч |
10 мг, каждые 3-4 ч |
0,1 мг/кг, каждые 3-4 ч |
|||
|
пентазоцин |
150 мг, каждые 3-4 ч |
60 мг, каждые 3-4ч |
50 мг, каждые 4-6 ч |
не рекомендуется |
не рекомендуется |
не рекомендуется |
Контролируемое применение препаратов через определенное время может устранить возникновение страха, возбуждения и зависимости, которые случаются при применении этих медикаментов "по требованию".
Оксикодон, морфин, фентанил и гидроморфон являются отличными анальгетиками и могут применяться как в качестве быстро и короткодействующих, так и продолжительно и длительнодействующих форм (табл. 7). При лечении острой боли используются быстродействующие формы, которые обеспечивают необходимую быструю анальгезию и титруются соответственно получаемому эффекту.
Таблица 7. Опиоидные анальгетики: способ введения, дозы, продолжительность действия
При лечении хронической боли хорошей альтернативой являются продолжительнодействующие формы. Они, осуществляя стойкий эффект на плазменном уровне, помогают устранить минимальную обратную реакцию и эффект рикошета, которые могут встречаться при частом применении короткодействующих препаратов.
Морфин - проверенный временем, надежный анальгетик, считается золотым стандартом. Он метаболизируется печенью и экскретируется почками. У пациентов со сниженным клиренсом креатинина, могут накапливаться его метаболиты, поэтому таким пациентам не рекомендован частый прием этого препарата.
Фентанил - препарат синтетического происхождения, он действует быстрее и в 1000 раз сильнее морфина. Быстрое начало действия и короткий период полувыведения сделали его препаратом выбора у пациентов, требующих быстрого и значительного анальгезирующего и седативного эффекта. В одном из исследований говорится о том, что трансдермальный фентанил обеспечивает лучший контроль хронической боли и более высокий уровень жизни, чем длительнодействующий морфин.
Гидроморфон также является мощным анальгетиком, его клинический эффект является дозозависимым и спектр побочных эффектов такой же, как и у других агонистов р-опиоидных рецепторов.
Оксиколон является более сильным препаратом, чем морфин и обычно обуславливает меньший спектр побочных эффектов. Его активный метаболит оксиморфон продуцируется в печени цитохромом Р450 206. Так как около 10 % людей имеют генетически обусловленные низкие уровни Р450 206, почти такой же процент людей нуждается в более высоких дозах оксикодона для облегчения боли.
Пациенты, принимающие вещества, ингибирующие активность Р450 206 (нейролептики, кинины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флюоксетин), могут ощущать менее чем оптимальный эффект действия оксикодона.
Вследствие того, что метадон и леворфанол имеют длительный период полувыведения, их трудно оттитровать, к тому же они имеют отсроченные побочные эффекты. Их обычно используют в качестве препаратов второй линии лечения.
Пропоксифен является очень слабым анальгетиком, а его метаболит норпропоксифен оказывает значительные побочные эффекты на ЦНС. Обладая длительным периодом полувыведения, норпропоксифен имеет склонность к накоплению и может вызывать изменение личности (мышления, умственного статуса). Вследствие этого, многие гериатры (геронтологи) не рекомендуют его применение у пациентов пожилого возраста.
Меперидин несмотря на хороший анальгезирующий эффект при применении в соответствующих дозах, должен быть исключен из употребления у пациентов требующих длительной (пролонгированной) анальгезии. Меперидин превращается в нормеперидин, другой длительнодействующий метаболит, который не имеет анальгезирующего эффекта и его кумуляция приводит к возбуждению ЦНС и, в редких случаях, апоплексическим припадкам.
Несмотря на то, что существует большой выбор опиатов, некоторые из них оказывают очень слабый эффект и/или вызывают многочисленные побочные эффекты - их исключают из употребления. Кодеин, например, по сравнению с другими общедоступными опиоидными анальгетиками обычно редко выписывается в связи с не столь выраженной степенью обезболивающего эффекта и значительного количества побочных эффектов.
Практика показала, что нет необходимости в параллельном назначении противорвотных средств одновременно с опиоидами. Протмворвотные средства должны назначаться не автоматически, а только по "необходимости".
Другими побочными эффектами опиоидов являются: седативный эффект, головокружение, помрачение сознания и запор.
Поэтому на начальных этапах лечения пациентам, требующим длительного применения опи-оидных анальгетиков, необходимо создать все условия и соответствующий режим с целью предотвращения развития побочных эффектов.
Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов отличаются от веществ из группы агонистов следующими особенностями: болеутоляющий эффект и угнетение дыхания с увеличением дозы возрастают до известного предела, а далее изменяются мало ("эффект плато"), наркогенный потенциал у этих веществ значительно меньше. Эта группа веществ безопаснее морфина и аналогичных препаратов, но в некоторых случаях уступает им по эффективности. Бупренорфин - является частичным агонистом опиоидных рецепторов, тогда как пентазоцин, налбуфин и буторфанол являются смешанными агонистами-антагонистами.
Бупренорфин прочно связывается с опиоидными рецепторами, он активнее морфина и действует продолжительнее. Помимо парентеральных способов введения возможно сублингвальное применение в таблетках. На сегодняшний день существуеттрансдермапьная форма бупренорфина - "трансгек", созданная для длительной терапии хронического болевого синдрома.
Налбуфин по фармакодинамике сходен с пентазоцином, но он меньше влияет на сердечно-сосудистую систему.
Буторфанол по эффективности, скорости наступления эффекта и продолжительности действия близок к морфину, но применяется в меньших дозах, стимулирует работу сердца, может повысить артериальное давление.
Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
! На сегодняшний день нет единого определения «хронической боли», что прежде всего связано с различными источниками первичного болевого сигнала и различными механизмами хронизации боли.
Согласно существующим временным критериям острой, подострой и хронической боли, а также существующего определения боли, данного ВОЗ (то есть Всемирной Организацией Здравоохранения) и IASP (International Association for the Study of Pain - Международной ассоциацией по изучению боли), можно дать следующее определение хронической боли:
Хроническая боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание (определяемое 1 - сенсорной информацией, 2 - аффективными реакциями и 3 - когнитивной деятельностью больного), которое связано с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, которое продолжается сверх нормального периода заживления - более трех* (3) месяцев (12 недель), и которое не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли.
* обратите внимание : нет единого временного критерия «хронической боли»; например, хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 (трех) месяцев, а в соответствии с критериями принятой в США многоосевой нозологической системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) понятие «хронической боли» используется для обозначения болевого синдрома, который длится более 6 (шести) месяцев.
Исходя из определения хронической боли, ее детальная оценка должна базироваться на субъективных ощущениях больного, в т.ч. на аффективных реакциях в ответ на болевой раздражитель и на физиологических показателях и особенностях болевого поведения.
! Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни («боль-болезнь»), когда хроническая боль является единственным симптомом и отмечается на протяжении длительного периода времени, причем в ряде случаев причина, вызвавшая эту боль, может не определяться, то есть для хронического болевого синдрома, как правило, свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией, которая вызвала или могла вызвать боль либо неопределенный характер этой связи.
Эпидемиология . Хронической болью страдают от 2 до 40% людей в популяции, в среднем 15-20%. Основная часть пациентов, страдающих хронической болью, являются пожилыми пациентами, имеющих несколько заболеваний, которые провоцируют развитие болевого синдрома комплексной этиологии.
Источником хронической боли может быть любая ткань в организме, при этом чувство боли может поддерживаться за счет различных механизмов. Современные медицинские знания не дают четкого понимания этих механизмов хронической боли и как следствие отсутствуют стандарты ведения этой категории больных.
Среди лидирующих причин хронической боли в клинике нервных болезней большинство исследователей отмечают боли, связанные с мышечно-скелетными проблемами.
В настоящее время доказано, что ведущую роль в хронизации боли (в формировании хронических болевых синдромов) играет недостаточность антиноцицептивной системы (противоболевой системы) вследствие ее врожденной неполноценности или вследствие структурных (органических) и/или биохимических, в том числе и нейромедиаторных, патологических изменений, сформировавшихся вследствие соматической патологии или патологии нервной системы (на любом ее уровне). «Истощению» антиноцицептивной системы способствует депрессия*, тревожные расстройства и другие хронические психо-эмоциональные патологические состояния. Доказано, что физическое насилие в детстве способствует появлению хронических болевых расстройств во взрослом возрасте.
* обратите внимание : многие ученые констатируют очевидную тесную связь хронической боли с депрессией; так, Дж.Мюррей подчеркивает, что при хронической боли надо прежде всего искать депрессию; S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью; по данным С.Н. Мосолова, у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы; некоторые авторы высказываются еще более определенно, считая, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение.
При изучении анамнеза больных хронической болью нередко выясняется, что в детстве у больных кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же области, что и у больного. Нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях (например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями; головные боли, приведшие к инсульту и т.д.).
В рамках антиноцицептивной системы важнейшими нейромедиаторами, тормозящими болевую перцепцию на супраспинальном и спинальном уровнях, являются серотонин и норадреналин. Наряду с ними в регуляции антиноцицептивной активности участвуют опиоидная, ГАМК-ергическая и глутаматергическая системы, а также гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Таким образом (с учетом изложенного выше), патофизиологической основой «боли» является или патологический процесс в соматической сфере, и/или первичная/вторичная дисфункция структур нервной системы (периферической или центральной); известна боль, которая вызвана только психологическими факторами или сочетанием указанных выше факторов (процессов).
Соответственно этому (по патогенетической принадлежности) хроническая боль может быть представлена следующими типами боли : (1) ноцицептивная, (2) нейропатическая, (3) психогенная и (4) смешанная (особенно у пожилых людей).
Ноцицептивная боль - это боль, обязательным компонентом которой является активация периферических болевых рецепторов под воздействием экзогенных и/или эндогенных повреждающих факторов. Примерами наиболее часто встречающейся ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при воспалительных заболеваниях суставов, боли в спине, боль, ассоциированная со спортивной травмой. В большинстве случаев болевой раздражитель очевиден, боль хорошо локализована и легко описывается больным. После прекращения действия повреждающего фактора и/или проведения короткого курса обезболивания традиционными анальгетиками ноцицептивная боль быстро регрессирует.
! К лидирующим этиологическим факторам хронической ноцицептивной боли относятся артриты и мышечно-скелетные боли.
Нейропатическая боль является следствием повреждения структур периферической и/или центральной нервной системы при интактном состоянии периферических рецепторов. В случае нейропатической боли сигнал спонтанно генерируется поврежденной нервной системой, чрезмерно стимулируя структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли при отсутствии периферического повреждающего фактора и соответственно активных периферических болевых рецепторов. Следует заметить, что чаще всего причиной центральной нейропатической боли являются рассеянный склероз, инсульт, спондилогенная и посттравматическая миелопатия, а причиной периферической нейропатической боли - алкогольная, диабетическая, постгерпетическая полинейропатия, тригеминальная невралгия, фантомные боли и др.
Нейропатическая боль обычно является глубокой, ноющей, плохо локализованной болью, с жгучим оттенком, для которой также характерно сочетание позитивных и негативных симптомов. Позитивными симптомами являются спонтанные или вызванные неприятные ощущения, такие как боль и покалывание (парестезии, дизестезии, гипералгезия, а также гиперпатия). В свою очередь негативные симптомы представлены гипестезией. Одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли является так называемая аллодиния - ощущение боли в ответ на неболевое раздражение; для нейропатической боли характерно ее сочетание с вегетативной симптоматикой (нарушение потоотделения, отеки, изменение цвета кожных покровов) и моторными расстройствами (гипотония мышц, усиленный физиологический тремор и др.).
В развитии и поддержании нейропатической боли принимают участие патологические процессы, приводящие к реорганизации ноцицептивной системы, из которых наиболее изучены процессы, связанные с формированием периферической нейропатической боли:
(1) формирование эктопических (спонтанных) разрядов нервными волокнами вследствие дисфункции ионных каналов, локализованных в их мембране;
(2) образование новых патологических синаптических связей афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга - так называемый» спрутинг-феномен», что приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии);
(3) образование связей симпатическими постганглионарными волокнами с афферентными проводниками соматосенсорной системы , в результате этого происходит обмен сигналами между ними, то есть активация симпатических («не-болевых») постганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов (болевых рецепторов).
Центральную нейропатическую боль, связывают с нарушением баланса ноцицептивных и антиноцицептивных систем в следствие дезорганизации и поражения антиноцицептивных структур, что приводит к усилению и хронизации болевых ощущений.
По симптомам «сопровождения» (депрессивные симптомы, диссомнические расстройства, астенизация и др.) хроническая нейропатическая боль становится похожей на другие виды хронической боли.
К психогенным болевым синдромам относятся : боли, обусловленные эмоциональными факторами и мышечным напряжением; боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания; боли при ипохондрии и истерии, не имеющие соматической основы; а также боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины.
Ведущим пусковым фактором психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических и/или висцеральных органов и/или структур соматосенсорной нервной системы.
Клинически психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями и/или поражением структур нервной системы. Локализация боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, а степень выраженности болевого синдрома не соответствует выявленному или предполагаемому повреждению структур соматической и/или нервной системы (т.е. интенсивность боли в значительной мере превышает степень повреждения).
Факторами, способствующими хронизации и пролонгированию, как ноцицептивной, так и нейропатической боли являются : психосоциальные факторы*; диагностические и/или терапевтические (то есть «ятрогенные») ошибки, которые не приводят к своевременному купированию болевого синдрома, способствуя тем самым формированию сенситизации (периферической и центральной), которая играет важную роль в процессе хронизации (пролонгации) боли, за счет вызываемого ей каскада вторичных нейрофизиологических и нейрохимических превращений, обеспечивающих поддержание боли.
* обратите внимание : на сегодняшний день доказано, что характер, интенсивность, а также длительность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, а также социальными и экономическими проблемами (биопсихосоциальная модель боли).
Психосоциальными факторами, способствующими хронизации боли могут быть : ожидание, что боль - проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации; эмоциональный стресс в дебюте заболевания; убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда (вторичная выгода от болезни); избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций; а также тенденция к социальной зависимости и рентные установки.
Боль всегда субъективна и каждый человек испытывает ее по-своему. Однако чтобы иметь возможность отслеживать динамику болевого синдрома, эффективность терапии и другие параметры лечебного процесса необходимо иметь способы (и средства) объективизации боли и психоэмоционального состояния пациента.
Специфическими характеристиками боли, свидетельствующими о плохой психологической переносимости ноцицептивных стимулов, являются такие: болевые ощущения нарушают трудоспособность пациента, но не приводят к нарушениям сна; пациент ярко описывает болевые ощущения и своим поведением демонстрирует, что он болен; испытывает боль постоянно, при этом болевые ощущения не подвержены изменениям; физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
С целью унификации описания боли пациентом и объективизации переживаний больного созданы опросники, состоящие из наборов стандартных дескрипторов, общих для всех пациентов. Чаще всего применяют Мак-Гилловский (McGill) опросник боли (MPQ - Pain Questionnaire), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности.
Ввиду корреляции боли с эмоциональным статусом в выборе оптимальной терапии важны данные, полученные с помощью опросников качества жизни и в результате проведения психологических тестов, позволяющих оценить выраженность тревожности и депрессии.
Применяют шкалы, позволяющие оценить интенсивность (остроту) боли, эффективность проводимого лечения: пятизначная описательная шкала интенсивности боли, 10-балльная количественная шкала, визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для дифференциации нейропатической боли существуют специальные инструменты - опросник DN4, болевая шкала LANSS.
Прежде чем переходить принципам терапии хронической боли перечислим ее основные клинические признаки (подведем итог):
Длительность боли 3 месяца и более, причем боли длятся большую часть дня и не менее 15* дней в течение месяца. Особенностями хронической боли являются то, что она имеет нейропатический монотонный характер, периодически усиливается до приступа; может быть тупой, сдавливающей, разрывающей, ноющей, при этом больные могут обозначать ее не как боль, а другими терминами, например, «несвежая», «ватная» голова, «тяжесть» в животе, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «неприятное щекотание» в области поясницы, «что-то шевелится или переливается голове», или «затруднения в прохождении крови по сосудам» и т.д. (то есть боль может иметь сенестопатическую окрасу); локализация боли всегда значительно шире, чем жалоба больного (у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе, при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области); характерной чертой хронических болей является наличие специфического «болевого поведения», то есть поведения, связанного с болью.
* обратите внимание : 15 дней взяты из временных критериев «хронической боли» в DSM-IV (хроническая боль соответствует 6-ти, а не 3-м месяцам), но данное уточнение (15 дней), как мне видится в отношении рассматриваемой проблемы,имеет большое значение независимо от того, по критериям какого руководства оценивается «хронизация» боли.
Алгоритм терапии хронической боли можно представить в следующем виде (Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, 2006): (1) оценка интенсивности болевого синдрома; (2) определение причины боли и ее патофизиологии; (3) оценка физического и психического состояния пациента; (3) учет коморбидных нарушений; (4) мониторинг эффективности терапии; (5) профилактика и коррекция побочных эффектов
Важной составляющей успешности лечения хронической боли является использование (! ) мультимодальных и сбалансированных путей обезболивания . Комбинированная терапия наиболее показана при хроническом болевом синдроме сложного генеза, возникшего под действием нескольких причин. Поэтому применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики (психотерапия).
Схема лечения хронического болевого синдрома (ВОЗ, 1996 г.): 1-я ступень (слабая боль) - ненар-котические анальгетики + адьювантная терапия (антиконвулсант, антидепрессант и др.), 2-я ступень (умеренная боль) - слабые опиоиды (трамадол/кодеин или просидол) + адъювантная терапия , 3-я ступень (сильная боль) - сильные опиоиды (бупенорфин или морфина сульфат или фентанил) + адъювантная терапия .
Поскольку хроническая боль «отрывается» от первичного источника, методы ее лечения в основном направлены на активацию антиноцицептивных систем. Фармакологический алгоритм лечения хронической боли почти облигатно включает антидепрессанты, приоритет отдается антидепрессантам двойного действия (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например, венлафаксин), поскольку эти препараты обладают выраженной анальгетической эффективностью (поскольку они значительно повышают активность эндогенной, подавляющей боль антиноцицептивной системы мозга) и хорошей переносимостью.
Тем не менее, одним из наиболее важных факторов при выборе анальгетика является учет патофизиологии боли. Так, при ноцицептивной боли препаратами выбора являются НПВП, при неэффективности которых назначаются наркотические анальгетики.
В случае нейропатического компонента могут быть использованы антиконвульсанты антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. Долговременное использование опиоидов для лечения хронической неонкологической боли становится все более привычным. На ранних этапах лечения приоритет отдается «слабым» синтетическим опиоидам*.
* обратите внимание : боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции всего организма, тем самым способствуя усугублению течения основной болезни, в связи с чем признано, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание; ущерб, причиняемый организму самой болью, в виде негативных эмоциональных переживаний, тревожных и депрессивных расстройств, нарушения деятельности висцеральных систем и развития вторичного иммунодефицита, может оказаться значительно серь-ез-нее, чем возможные побочные эффекты от опиоидов; к тому же длительное использование опиоидов, как правило, сопровождается снижением выраженности таких побочных эффектов, как тошнота, зуд и сонливость
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в первую очередь преследует улучшение качества жизни и физических возможностей человека, поэтому при выборе опиоидов желательно использовать неинвазивные формы препаратов и опиоиды длительного действия, дающие стойкий анальгетический эффект. Одним из таких средств является трансдермальная терапевтическая система фентанила Дюрогезик.
Доказано, что при лечении (купировании) выраженной хронической боли, которая вызвана различной патологией (например, постгерпетическая невралгия, фантомные боли, боль в спине, остеоартрит, остеопороз, ревматоидный артрит и др.) Дюрогезик является одним из наиболее эффективных и безопасных наркотических анальгетиков.
(! ) но,не смотря на вышесказанное, лечение хронических болевых синдромов опиоидами не должно быть прямолинейным и должно учитывать не только интенсивность болевого синдрома, но и многочисленные психологические проблемы, связанные с болью.
Рациональная комбинация анальгетических агентов с различным механизмом действия может усилить эффективность и/или переносимость терапии по сравнению с эквивалентными дозировками каждого препарата, обладающего анальгетическими свойствами. Комбинация парацетамола и «слабого» опиоидного агента наиболее широко используются в мире.
Мо мнению некоторых авторов настоящим прорывом в лечении хронической боли явился принципиально новый класс препаратов, превосходящий по эффективности многие антиконвульсанты, антидепрессанты и наркотические анальгетики и не имеющий опасных побочных эффектов. Эта фармакологический класс называется SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - селективные нейрональные открыватели калиевых каналов), благодаря селективному открытию калиевых каналов нейрона стабилизируется потенциал покоя нервной клетки - нейрон становится менее возбудимым, как следствие, происходит торможение возбуждения нейрона в ответ на болевые стимулы. Первым представителем класса SNEPCO является неопиоидный анальгетик центрального действия - Флупиртин (Катадолон).