Энциклопедия 

Глубокие друзы диска зрительного нерва. Возрастная, "сухая" макулярная дегенерация сетчатки

Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) - это нередко встречаемая аномалия строения. Ее часто путают с застойным ДЗН, который появляется при очень серьезных заболеваниях головного мозга и других патологиях.

Друзы ДЗН - аномалия, при которой диск зрительного нерва имеет нечеткие границы и слегка проминирует. Аномалия может быть одно- и двусторонней, иногда парный глаз поражается через несколько лет.

Друзы представляют собой гиалиноподобный, опалесцирующий материал с включениями кальция. Патогенез друз остается не ясным. Считается, что друзы возникают из продуктов дегенерации аксонов вследствии их кальцинации. При офтальмоскопии выявляют проминирующий розовый ДЗН со стушеванными границами, маленькой или отсутствующей физиологической экскавацией. Друзы, локализующиеся в прикраевых областях, выглядят фестончатыми и нечеткими. Чаще друзы располагаются в носовой половине диска. Друзы с возрастом становятся более заметными. Иногда выявляются мелкие геморрагии из-за механического повреждения стенок мелких сосудов при контакте с друзами, ишемические нарушения, обусловленные компрессией сосудов. Геморрагии рассасываются самопроизвольно в течении 1-2 мес. Возможно сочетание с аномалиями сосудов, которые начинают делиться раньше и чаще, чем обычно, а также их извитость и перегиб через нейроретинальный край. Поверхностные сосуды не скрыты, несмотря на выстояние диска, что характерно для застойного диска. Глубокие друзы (трудны в диагностике т.к. лежат глубже поверхности диска), лучше определяются при боковом освещении, больше напоминают отек ДЗН. Поверхностные друзы похожи на восковые жемчугообразные неровности. Друзы обычно не выходят за пределы более чем на ½ ДД и никогда не пигментируются.

Клиническая картина

  • Острота зрения варьирует от 1,0 до 0,1;
  • Возможна депрессия цветовой чувствительности на красный стимул, что свидетельствует о наличии ишемических изменений.
  • Спонтанный венный пульс может присутствовать в 80% случаев.
  • При периметрии в 66-81% глаз выявляют расширение слепого пятна, центральные или центроцекальные скотомы, периферические дефекты.
  • Дефекты в поле зрения часто не соответствуют видимому расположению друз.
  • Возможно прогрессирование всех перечисленных признаков!

Тактика

  • Необходимы визометрия, периметрия, ОКТ, фоторегистрация, КТ, УЗИ,ФАГ, возможно ЭФИ.
  • Необходимо длительное наблюдение с проведением нейроофтальмологического обследования при каждом визите для исключения диагностических ошибок своевременного выявления возможных осложнений.
  • Консультация невролога, терапевта, педиатра.

Выводы

  • Друзы ДЗН не так просты и безобидны;
  • Необходимо длительное наблюдение с проведением нейроофтальмологического обследования при каждом визите.
  • Часть исследований и динамическое наблюдение можем предложить в нашем центре.

Проф. Д. И. БЕРЕЗИНСКАЯ

Так называемые друзы представляют собой относительно редкую находку, обнаруживаемую при офтальмоскопии случайно, так как они не влияют на зрительные функции, и больные не заявляют никаких жалоб.

Краткое описание друз обычно можно найти в монографиях, атласах или в виде отдельных сообщений казуистического характера.

B большинстве этих сообщений описываются друзы стекловидной пластинки хориоидеи. Распространенное толкование их происхождения из стекловидной пластинки (мембраны Бруха), однако, оспаривается. Согласно данным гистологических исследований последнего времени (В. H. Архангельский, 1960; A. Fuchs, 1959), друзы представляют обособленное наложение бесструктурного гомогенного гиалиноподобного вещества на стекловидной пластинке, которое не связано с ней, как это раньше предполагалось. Друзы являются продуктом пигментного эпителия. Реже описываются друзы зрительного нерва и приводятся единичные случаи их комбинаций с друзами сетчатки. Друзы сетчатки - явление наиболее редкое.

Клинически под наименованием «друзы» понимают обнаруживаемые при офтальмоскопическом исследовании одиночные или, чаще, собранные в группу образования, иногда в виде гроздей винограда или железистых долек. Цвет этих образований желтовато-серый, иногда беловатый. Они бывают различной величины круглой или не совсем правильной формы, полупрозрачны, блестящи; последние свойства особенно заметны при исследовании в прямом виде.

Анатомическим субстратом друз является гиалин или его подвид - коллоид. Гиалиновым перерождением называют появляющееся в тканях однородное полупрозрачное плотное белковое вещество, происходящее из пигментного эпителия; коллоид, отличаясь своеобразной консистенцией, напоминающей клей или студень, является продуктом секреции эпителиальных клеток (M. А. Скворцов, 1930).

В. H. Архангельский (1960) на основании многолетнего опыта по изучению пигментного эпителия сетчатки убедительно доказывает происхождение так называемых друз из клеток пигментного эпителия. Они возникают на отдельных участках глазного дна в результате нарушения нормального обмена в тканях. B протоплазме клеток накапливаются нерастворимые белковые вещества; по внешнему виду они сходны с гиалином. B дальнейшем они изменяют свою шаровидную форму J и увеличиваются в размерах, иногда в них выпадает известь. Эти глыбы частично покрывают размножившийся, смещенный эпителий, иногда они окаймлены пигментным кольцом, наличие которого подтверждает участие пигментного эпителия в происхождении друз.

Ha основании приведенной ниже истории болезни больного 3., с большой долей вероятности можно предположить наличие указанного выше анатомического субстрата в изменениях сетчатки, которые по клинической картине (в основном офтальмоскопической) нами отнесены к коллоидному перерождению сетчатки.

Вольной 3., 58 лет, 5/ХІ 1961 г. был направлен комиссией ВТЭК в глазную клинику МОНИКИ для обследования. Имел II группу инвалидности по поводу выраженного общего атеросклероза и склероза сосудов мозга; длительно находится под наблюдением терапевта и невропатолога; сон беспокойный с кошмарными сновидениями. Больной раздражителен, многословен, психически неуравновешен, навязчив, подозрителен.

Работал бухгалтером, но из-за плохого общего состояния и ослабления зрения в последние годы исполняет должность вахтера.

Больной выше среднего роста, пониженного питания. Пульс напряжен, 84 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст. Легкие и органы брюшной полости без патологических особенностей. Урологом установлена аденома простаты. Заключение терапевта и невропатолога: общий атеросклероз, склероз сосудов мозга. Ha рентгенограмме обнаружена неправильная конфигурация черепа. Серологическая реакция связывания комплемента с токсо- плазмозным антигеном, реакция Ваалера-Роузе дала отрицательный результат. Холестерина в крови 380 мг% (что не исключает наличия старческого атеросклероза, который часто протекает боз повышения содержания холестерина крови). Формула крови без особенностей, за исключением небольшого лейкоцитоза (9200); РОЭ 5 мм в час.

Передний отдел обоих глаз без изменений. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно правого глаза: диск зрительного нерва не изменен; вены сетчатки широковаты, калибр артерий неравномерен, стенки нх склерознрованы; сетчатка и хорноидея не изменены. Острота зрения 0,09, с коррекцией - 0,5D = 0,3. Мнопи-

ческий обратный астигматизм в 0,5 D. Внутриглазное давление 22 мм рт. ст. по Маклакову. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазное дно левого глаза: диск зрительного нерва кажется несколько гиперемированным, границы его не совсем четки. Стенки артерий уплотнены. Верхняя темпоральная ветвь центральной вены сетчатки расширена и сопровождается светлой полосой. B верхнем отделе между меридианами 10 часов 30 минут и 13 часов 30 минут имеется светлое образование диаметром 3,5-4 DP. Оно окаймлено пигментным кольцом шириной 1 DP, периферический край которого сливается с ora serrala. Внутри кольца сетчатка мутна, несколько приподнята. По меридиану 11 часов через мутную сетчатку просвечивают склерозированные сосуды хориоидеи. Центральный отдел окаймленного пигментом участка занят массой сероватого цвета, состоящей из отдельных телец круглой и овальной формы. B центре они налагаются друг на друга, по краям расположены в один ряд, обусловливая фестончатый вид краев. Скопление телец в центре выступает иад уровнем неизмененных участков глазного дна на 2 мм (разница в рефракции 6,0 D). Тельца на некоторых участках кажутся блестящими, на других - матовыми н студенистыми. Верхнетемпоралыіая ветвь центральной вены сетчатки, расширенная на зеем протяжении, начиная от диска зрительного нерва, сопровождается белой полосой и теряется под этим образованием. Ha его поверхности имеются единичные сосуды (рис. 29). Ha остальных участках глазного дна патологических изменений не отмечено. Для исключения наличия внутриглазной опухоли была произведена диафаноскопия, которая не дала затемнения соответственно пораженному участку. Острота зрения 0,7, с коррекцией + 0,5D = l,0. Поле зрения в нижненосовой части сужено до 25°. Внутриглазное давление 22 мм рт. ст. по Маклакову.

Ha основании офтальмоскопической картины - конгломерат наложенных друг на друга в виде конуса бесструктурных полупрозрачных серовато-белых телец, выступающих на 2 мм, окаймлеиных кольцом измененного пигментного эпителия, - мы считаем возможным отнести наше наблюдение к группе редко встречающихся коллоидных дегенераций сетчатки. Такого рода дегенерация связана с патологией пигмеитного эпителия. Изменения в сосудах мозга, общий атеросклероз и атеросклероз сосудов сетчатки обусловили нарушение нормального обмена в тканях. Поэтому мы отнесли даккый вид коллоидной дегенерации к группе старческих в:ол- лоидных дегенераций (по классификации Duke- Elder, III). Данные, приводимые этим автором, соответствуют клиническим проявлениям у нашего болько- ного 3.

O совпадении клинических данных с данными гистологического исследования сообщают Reimer и Wilson (1961). Авторы обнаружили обширные дегенеративные

изменения в глазу 70-летнего человека, страдавшего склерозом, а именно: кистовидную дегенерацию сетчатки, облитерацию кровеносных сосудов, пролиферацию глии и образование больших гиалиновых телец в комбинации с атрофией пигментного эпителия.

Гиалиновое или коллоидное перерождение (друзы) может образоваться также за счет межклеточных структур (волокнистая ретикулярная соединительная ткань - M. А. Скворцов, 1930), а в глазу, по-видимому, щз межуточного вещества, имеющего вид мелкодиспер- >;сного коллоида, которое набухает при различных патологических состояниях глаза (T. П. Шмелева, 1957). Нам также представилась возможность наблюдать друзы сетчатки, которые по офтальмоскопической картине не представляется возможным связать с процессом в пигментном эпителии, признаков изменений в котором не было обнаружено.

Больной M., 25 лет, был госпитализирован в глазную клинику МОНИКИ 4./IV 1960 г. для оперативного вмешательства по поводу расходящегося косоглазия. Больной среднего роста, умеренного питания, эйфоричен. Поведение не совсем адекватное. Выяснить что-либо о перенесенных в детстве заболеваниях из анамнеза не удалось. Однако парез ветви глазодвигательного нерва справа, косоглазие, нистагм и неадекватное поведение, эйфория (заключение невропатолога) говорят о поражении нервной системы у больного, перенесенном в детстве (вероятно, энцефалит). Co стороны кожных покровов, слизистых, органов брзошиой и грудной полости ничего патологического не обнаружено. Череп башенной формы. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Co стороны крови отмечен небольшой моноцитоз (12%) и лимфоцитоз (35%). Моча в норме. Реакции Манту и Вассермана, а также реакция связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном отрицательные.

Правый глаз отклонен кнаружи на 40°, больной фиксирует левым глазом. Небольшое ограничение подвижности правого глаза к носу. Горизонтальный нистагм. Оба глаза спокойны, преломляющие среды прозрачны. Глазное дно правого глаза: калибр и цвет сосудов сетчатки не изменены, диск зрительного нерва нормальной окраски с четкими границами, под ним отступая на ]U DP от его края, обнаружено не совсем равномерное беловато-серой окраски образование с фестончатыми краями размером в 3,5DP; оно состоит из мелких пузырьрсов - гранул, наложенных друг на друга, об их прозрачности можно судить у края; образование покрывает верхнетемпоральные ветви центральных сосудов сетчатки и незначительно (разница в рефракции на 1,0) проминирует в стекловидное тело, у края образования имеется несколько мелких сосудистых веточек, которые как бы взбираются на его поверхность, вокруг него каких-либо признаков пигментной дегенерации нет; фон образования ие отличается от фона остального не измененного

глазного дна (рис. 30). Острота зрения правого глаза 0,3, прямой простой гиперметропический астигматизм в 0,5 D. Коррекция остроты зрения не повышает. Левый глаз- глазное дно без патологии. Острота зрения 0,7, не корригируется; смешанный прямой астигматизм в 1,0 D. Поле зрения обоих глаз в пределах нормы. Внутриглазное давление 21 мм эт. ст. по Маклакову.

При офтальмоскопии в прямом виде было четко видно скопление мелких полупрозрачных бесструктурных гомогенных пузырьков - гранул, напоминающих дольки железы. Благодаря этому поставить диагноз друз было не трудно. Интерес наблюдения заключается в их атипичном расположении на внутренней поверхности сетчатки.

За отсутствием офтальмоскопических данных, говорящих об участии в их образовании пигментного эпителия, представляется возможным предположить их образование из межуточного вещества сетчатки. Возможно также, что в этом играло роль поражение заложенных в нем концевых нервных приборов.

Приведенное описание офтальмоскопической картины друз сетчатки атипичных и несходных дает возможность говорить об их разнообразии. Можно предположительно высказаться об их морфологической структуре no офтальмоскопическим данным и в некоторой степени заполнить пробел в имеющихся данных о дегенерации сетчатки.

Факты о возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

Что нужно знать о ВМД
Что такое ВМД?
ВМД – это распространенное заболевание глаз, которое встречается у лиц 50-ти лет и старше, иногда ВМД страдают более молодые пациенты. ВМД представляет собой ведущую причину потери зрения у взрослых. Заболевание приводит к изменениям в макуле – части глаза, которая обеспечивает центральное и острое зрение, необходимое для четкого видения объектов.
В некоторых случаях ВМД прогрессирует настолько медленно, что зрение может не изменяться в течение длительного времени. В других случаях быстрое прогрессирование ВМД приводит к потере зрения на одном или обоих глазах. При снижении зрения возникают трудности в распознавании лиц, чтении, вождении машины, а также работе вблизи, например, шитье.
Макула состоит из миллионов светочувствительных клеток, которые обеспечивают острое и детальное центральное зрение. Это наиболее чувствительная часть сетчатки, которая локализована в заднем отделе глаза. Сетчатка быстро превращает свет в электрические сигналы и посылает их в мозг через оптический нерв. Затем мозг превращает электрические сигналы в картинки, которые мы видим. При повреждении макулы детали становятся видны нечетко.

Кто подвержен риску развития ВМД?
ВМД обычно развивается у лиц 50 лет и старше. С увеличением возраста риск развития ВМД повышается. Другие факторы риска включают:
· Курение. По данным исследований курение повышает риск ВМД в 2 раза.
· Семейный анамнез. Более высокий риск ВМД имеют лица, члены семьи которых страдают ВМД.
· Повышенная масса тела и ожирение.
· Наличие сердечно-сосудистых заболеванй.
· Работа с интенсивным источником света.
· Перенесенная операция по поводу катаракты.

Имеет ли значение образ жизни в развитии ВМД?
Некоторые особенности образа жизни, например, курение, связаны с риском развития ВМД несмотря на то, что неизвестно, насколько влияет на ВМД отказ от курения. Тем не менее, следующие компоненты здорового образа жизни могут влиять на развитие ВМД:
· Отказ от курения
· Физические упражнения
· Поддержание нормального уровня артериального давления и холестерина
· Здоровая диета, богатая зеленью, овощами и рыбой

Как диагностируется ВМД?
Ранние и промежуточные стадии ВМД, как правило, протекают бессимптомно. Помочь диагностировать ВМД может только тщательное исследование глаза с расширенным зрачком. Обследование включает следующие методы:
· Исследование остроты зрения . С помощью специальных таблиц определяется, как Вы видите на расстоянии.
· Исследование глаза с расширенным зрачком . Врач закапывает в глаза капли для расширения зрачков, что дает возможность лучше осмотреть задние отделы глаза. С использованием специальных увеличительных линз возможно лучше осмотреть сетчатку и оптический нерв для выявления признаков ВМД и другой патологии глаза.
· Сетка Амслера . Врач также может попросить посмотреть Вас на специальную сетку. Изменения центрального зрения могут приводить к исчезновению или искажению линий.
· Оптическая когерентная томография . Бесконтактный и безболезненный метод, позволяющий получить микроскопическое изображение сетчатки с четкой визуализацией ее элементов.
· Флюоресцентная ангиограмма . Для проведения этого вида исследования сначала проводится введение в вену контрастного вещества и по мере прохождения контраста по сосудам глаза, получают фотографии. Этот тест позволяет врачу выявить участки «протекания» сосудов и выбрать соответствующий вид лечения.

Вот вопросы, которые Вы можете задать своему врачу:
- Какой у меня диагноз и как пишется его название?
- Как лечится ВМД?
- Как это заболевание влияет на мое зрение сейчас и будет влиять в будущем?
- За какими симптомами мне следует наблюдать?
- Следует ли мне менять образ жизни?

Какие формы ВМД могут привести к потере зрения?
Выделяют две формы ВМД: сухая и влажная. Появлению влажной формы во всех случаях предшествует сухая.

СУХАЯ форма ВМД
Что такое сухая ВМД?
Сухая ВМД представляет собой наиболее частую форму ВМД. Она развивается у 90% пациентов с ВМД. При сухой ВМД происходит медленное разрушение светочувствительных клеток макулы с постепенным затуманиванием центрального зрения пораженного глаза. По мере прогрессирования ВМД Вы можете отмечать пятна в центре поля зрения. Ваш врач может назвать такое состояние «географическая атрофия».

Какими симптомами сопровождается сухая ВМД?
На ранних стадиях сухая ВМД имеет немного симптомов. Важно регулярно исследовать зрение до прогрессирования заболевания. На поздних стадиях наиболее частым симптомом сухой ВМД является затуманивание зрения. Объекты кажутся не такими яркими, как раньше. В результате, могут возникать затруднения в узнавании лиц, может требоваться больше света для чтения.
Сухая ВМД может наблюдаться на обоих глазах или первоначально может поражаться один глаз.

Что такое друзы?
Друзы представляют собой ранний симптом ВМД. Это оранжевые отложения под сетчаткой. Они могут быть как небольшими, так и крупными. Врач может выявить друзы при обследовании сетчатки с расширенным зрачком.
Сами по себе друзы не приводят к потере зрения. Но появление крупных друз представляет риск развития более тяжелой формы ВМД, которая, в свою очередь, приводит к тяжелому снижению зрения.

Стадии ВМД
· Ранняя ВМД. При ранней ВМД наблюдаются или мелкие друзы или небольшое число друз среднего размера. На этой стадии могут не наблюдаться какие-либо симптомы или снижение зрения.
· Промежуточная ВМД. На этой стадии могут выявляться друзы среднего размера или одна и более крупных друз. У многих пациентов также не наблюдаются симптомы. Некоторые отмечают появление размытого пятна в центральном поле зрения, некоторым может требоваться больше света при чтении и др.
· Поздние изменения при сухой ВМД. Наряду с друзами, при этой стадии может отмечаться разрушение светочувствительных клеток макулы с развитием так называемой «географической атрофии», что приводит к появлению размытого пятна в центральном поле зрения, которое с течением времени может увеличиваться и становиться темнее.

Может ли сухая форма ВМД перейти во влажную?
У всех пациентов развитию более тяжелой, влажной формы ВМД предшествовала промежуточная стадия сухой ВМД. Возможно быстрое развитие влажной ВМД даже при ранней стадии ВМД.

ВЛАЖНАЯ форма ВМД
Что такое влажная ВМД?
Влажной ВМД страдают 10% всех пациентов с ВМД. Однако эта форма является более тяжелой, чем ранняя или промежуточная стадия сухой формы.
При влажной ВМД происходит рост патологических сосудов под сетчаткой в области макулы. Вновь образованные сосуды характеризуются повышенной ломкостью и проницаемостью, что вызывает «протекание» жидкости и крови с развитием отека макулы и повреждением сетчатки.
Несмотря на то, что при влажной ВМД потеря зрения происходит быстро, существуют медикаментозные методы, которые позволяют остановить прогрессирование влажной ВМД и даже улучшить зрение, если лечение началось до выраженной потери зрения.

Какими симптомами сопровождается влажная ВМД?
Во время ранних стадий влажной ВМД может наблюдаться волнистость / искривление прямых линий, ухудшение зрения вдаль, «затуманивание», отсутствие резкости изображения. При влажной ВМД также может развиться «слепое пятно» с потерей центрального зрения. При чтении становится заметным искривление букв или строчек, выпадение букв.
При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться к врачу!

Лечение при влажной ВМД
При ранней диагностике и своевременном лечении возможно остановить прогрессирование ВМД. Чем раньше диагностирована ВМД, тем выше шансы сохранить зрение.
Очень важно помнить, что витамины и биологически активные добавки не способны улучшить и сохранить зрение при влажной форме ВМД.
Одной из опций, способствующей замедлению прогрессирования ВМД и даже улучшению зрения являются инъекции в глаз (в стекловидное тело) анти-VEGF препаратов. В России это единственный зарегистрированный при влажной ВМД препарат «Луцентис». При влажной ВМД в глазах образуются повышенные уровни VEGF – эндотелиального фактора роста сосудов, который и вызывает рост патологических сосудов и повышение их проницаемости. Анти-VEGF блокирует эти эффекты. Лечение не ограничивается одной инъекцией. Могут потребоваться ежемесячные инъекции в течение определенного периода времени; количество инъекций и частоту наблюдения определяет Ваш врач.

Этиология друз не ясна. Ряд авторов высказывают предположения об их наследственной природе. При микроскопическом исследовании друзы определяются как отложения гиалина в окружности тканей диска и в тканях диска. Локализуются они чаще впереди решетчатой пластинки склеры. Значительно реже они располагаются позади решетчатой пластинки. Иногда (очень редко) в друзах откладывается известь.

Друзы могут быть только на одном глазу, но обычно наблюдаются на обоих глазах. Имеют место случаи, когда парный глаз поражался лишь через несколько лет. Друзы могут наблюдаться у членов одной семьи.

Наблюдаются друзы при нормальном глазном дне, могут сочетаться с атрофией зрительного нерва, реже друзы сочетаются с пигментным ретинитом и туберозным склерозом. Они могут возникать при синдроме Гренблад-Страндберга. При исследовании в динамике на диске наблюдается увеличение числа друз и их размеров.

В литературе указывается, что друзы диска наследуются не регулярно, по аутосомно-доминантному типу. О. И. Бессмельцева, В. В. Волков, А. В. Бочарова сообщают о трех пациентах с друзами диска зрительного нерва. Они считают, что друзы диска являются прогрессирующей нейрооптикопатией. Е. Ж. Трон полагал, что друзы диска возникают в результате дегенеративного процесса в диске. Считается также, что друзы образуются в связи с нарушением обмена и образованием коллоидных субстанций - мукополисахаридов. По данным электронно-микроскопических исследований друз диска определяются преламинарное набухание и разрушение аксонов с последующим отложением кальция и развитием блестящих узелковых образований, располагающихся главным образом по краям диска.

Механизмы патогенеза друз диска зрительного нерва остаются невыясненными. Некоторые врачи считают, что друзы являются результатом длительных патологических изменений слоя нервных волокон сетчатки. R. Seitz (1968) на основании гистохимического изучения друз полагает, что друзы образуются из аксоплазматических дериватов при медленном деструктивном процессе в нервных волокнах зоны диска. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о преламинарном набухании, деструкции и гибели аксонов, что ведет к развитию друз. Однако S. Воусе и соавт. (1978) на основании патогистологических исследований 52 глаз с друзами, используя комплекс специальных методов окраски препаратов, не смогли выявить первично возникающих дегенеративных изменений нервных волокон (аксонов). Они не подтверждают гипотезу, что этиологической основой образования друз являются продукты деструктивных процессов, происходящих в аксонах.

Клиническая картина. Офтальмоскопически определяются множественные небольшие округлые очажки сероватого цвета вокруг диска зрительного нерва. При этом они выступают над уровнем диска. Чаще они локализуется в краевой зоне диска, но редко имеет место их нахождение на диске, несколько не доходя до места выхода центральных сосудов диска.

Зрительные функции при друзах зрительного нерва, как правило, не нарушаются. В отдельных наблюдениях может быть выявлено концентрическое сужение поля зрения и наличие парацентральных скотом из-за сдавления зрительных нервных волокон друзами диска. Особенно это касается тех случаев, когда друзы диска расположены глубоко в области склерохориоидального канала. Скотомы в поле зрения выявляются методом кампиметрии или при статической компьютерной периметрии. Острота зрения обычно не страдает. Пациенты с друзами диска и нарушениями в поле зрения подлежат систематическому наблюдению.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что друзы возникают вначале по краям диска и чаще бывают при узком склеральном канале, где нервные волокна оказываются более сдавлены кольцом этого канала.

А. М. Водовозов предложил классификацию друз: скрытые, глубокие, явные и ампутированные. Офтальмоскопическая картина при скрытых друзах выражается нечеткостью границ, иногда фестончатостью границ диска, выстоянием диска в сторону стекловидного тела до 1 мм, расширением и извитостью вен сетчатки. В таких случаях офтальмоскопическая картина очень похожа на застойные диски зрительных нервов. При явных друзах на диске выявляются округлые беловатые блестящие образования. Обычно изменения диска бывают двусторонними, но друзы чаще более выражены на одном глазу. У таких пациентов диагноз друз не представляет затруднений. С течением времени скрытые друзы переходят в явные.

Данные L. Frisen и соавт., которые использовали метод компьютерной томографии, показали, что диаметр зрительного нерва в ретробульбарном отделе при друзах остается нормальным. Этот факт является значительным дифференциально-диагностическим признаком при начальных явлениях застойного диска, при котором наблюдается увеличение диаметра ретробульбарного (дистального) отдела зрительного нерва.

В детском возрасте нередко друзы скрыты под поверхностью тканей диска зрительного нерва, напоминая картину начальных проявлений застойного диска. С возрастом эти скрытые друзы могут становиться явными. По данным W. Spencer, во многих случаях друзы носят семейный наследственный характер, и он рекомендует проводить обследование родителей детей с друзами.

Диагностика. При офтальмоскопии, лазерной офтальмологии и хромоофтальмоскопии сравнительно нетрудна диагностика поверхностно расположенных друз зрительного нерва. Однако она оказывается более трудной при глубоко расположенных в тканях диска друзах, так называемых скрытых друзах. В таких случаях правильной диагностике помогают методы ультразвукового В-сканирования и флюоресцентной ангиографии. При дифференциальной диагностике при друзах зрительного нерва необходимо исключить начальные проявления застойного диска, неврит зрительного нерва и псевдоневрит.

В редких случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между друзами зрительного нерва и отеком диска зрительного нерва, помогает метод флюоресцентной ангиографии. На флюоресцентной ангиограмме при друзах зрительного нерва отмечается краевая фестончатая гиперфлюоресценция. При этом не происходит контрастирования тканей за пределами диска. Не наблюдается изменений со стороны папиллярных и ретинальных сосудов. При отеке диска происходит контрастирование тканей за пределами диска на фоне изменений ретинальных и папиллярных сосудов.

Одним из дифференциально-диагностических признаков между друзами диска зрительного нерва и начальным застойным диском зрительного нерва служит факт, как правило, двустороннего изменения дисков при застое. При друзах диска его изменения могут быть односторонними. Иногда парный глаз поражается только через несколько лет. При этом при длительном повторном наблюдении может быть отмечено увеличение числа друз диска. Хорошо видимые офтальмоскопически друзы располагаются чаще всего впереди решетчатой пластинки. Так называемые скрытые друзы, которые диагностируются труднее, располагаются нередко позади решетчатой пластинки. Иногда в друзах откладывается известь, что не встречается при застойных дисках.

В случаях скрытых друз диска большое значение имеет флюоресцентная ангиография глазного дна. По данным P. О. Мухамадиева, отчетливых гемодинамических нарушений в сосудах сетчатки при друзах диска не выявляется. Диск зрительного нерва флюоресцирует неравномерно: флюоресценция диска местами бывает усиленной, местами ослабленной. На фоне неравномерной флюоресценции выявляются круглые белые образования - друзы. По мере исчезновения флюоресцеина из вен сетчатки угасает также флюоресценция диска. В то же время друзы диска ярко окрашиваются флюоресцеином. Друзы иногда вызывают местный отек диска только на отдельных его участках, что проявляется остаточной флюоресценцией диска.

Друзы диска зрительного нерва обладают особым свойством флюоресцировать с той же длиной волны, что и флюоресцеин. Поэтому их можно сфотографировать без внутривенного введения флюоресцеина с помощью фильтров, которые используются при флюоресцентной ангиографии. Это так называемая истинная аутофлюоресценция друз. При внутривенном введении 10 % раствора флюоресцеина друзы задерживают и накапливают его. При этом происходит позднее окрашивание друз флюоресцеином. Пропотевание красителя из друз не наблюдается. Флюоресценция друз хорошо определяется в раннюю преартериальную фазу.

Таким образом, флюоресцентная ангиография глазного дна при друзах диска при однократном исследовании дает возможность полностью исключить застойный диск зрительного нерва.

С целью дифференциальной диагностики между застойным диском и друзами диска зрительного нерва Е. Э. Иойлева, П. Ф. Линник, А. А. Шпак обследовали 38 пациентов с двусторонним выстоянием диска зрительного нерва различной степени выраженности. Для исследования была применена диагностическая система, основанная на компьютеризованном цифровом анализе изображений глазного дна с получением калориметрических измерений внутриглазной части зрительного нерва. В результате исследований застойный диск зрительного нерва определен у 29 больных. Псевдозастойный диск зрительного нерва, обусловленный друзами, определен у 9 пациентов.

При друзах диска, по данным компьютерной томографии и ультразвуковых исследований, диаметр зрительного нерва в его ретробульбарном отделе остается в пределах нормы в отличие от застойного диска при опухолях головного мозга, при которых диаметр зрительного нерва увеличен.

Лечение друз зрительного нерва не эффективно и не проводится. Прогноз в отношении зрения благоприятный.

Анонс статьи на тему здоровье — Что делать, если у вас судороги ног

… Облегчить резкую боль может помочь растяжение икроножной мышцы. Для этого нужно выполнить мягкий массаж, который вызовет стимуляцию притока крови к мышечной ткани. Наступит облегчение, если сесть на пол, вытянуть ноги и попробовать потянуть ступни к лицу, если боль будет этому препятствовать, можно помочь подтянуть ступни руками.

Анонс статьи на тему здоровье — Кинематика и динамика стопы при ходьбе

… При ходьбе человек последовательно опирается то на одну, то на другую ногу. Эта нога называется опорной. Контралатеральная (противоположная) нога в этот момент выносится вперед (Это — переносная нога). Период переноса ноги называется "фаза переноса. Полный цикл ходьбы — период двойного шага — слагается для каждой ноги из фазы опоры и фазы переноса конечности. В опорный период активное мышечное усилие конечностей создаёт динамические толчки, сообщающие центру тяжести тела ускорение, необходимое для поступательного движения. При ходьбе в среднем темпе фаза опоры длится примерно 60% от цикла двойного шага, фаза опоры примерно 40%. Рассмотрим наиболее общие перемещения тела в сагиттальной плоскости в процессе двойного шага. Началом двойного шага принято считать момент контакта пятки с опорой. В норме приземление пятки осуществляется на ее наружный отдел. С этого момента эта (правая) нога считается опорной. Иначе эту фазу ходьбы называют передний толчок — результат взаимодействия силы тяжести движущегося человека с опорой. На плоскости опоры при этом возникает опорная реакция, вертикальная составляющая корой превышает массу тела человека.

Анонс статьи на тему здоровье — Какие продукты окрашивают зубную эмаль

… После употребления свеклы или свекольного сока сразу чистите зубы, или хотя бы прополощите ротовую полость. В свекле содержится большое количество хромогенов, обладающих окрашивающим действием.

Макулодистрофия сухая форма является хроническим заболеванием, которое приводит к снижению или потере центрального зрения. Сухая форма макулодистрофии сетчатки является наиболее распространенной, ее признаки различной степени выраженности диагностируются у 90% пациентов с макулодистрофией. Сухая макулодистрофия возникает при повреждении или истончении пигментного эпителия сетчатки. Пигментный слой сетчатки находится непосредственно под светочувствительными слоями сетчатки глаза, его функции в первую очередь включают питание фоторецепторов.

Гибель этих клеток сетчатки носит название – атрофия, вследствие чего сухую форму макулодистрофии сетчатки глаза часто называют атрофической. Макулодистрофия сухая форма характеризуется наличием друз (точечных отложений под сетчаткой желтого цвета, кристаллической структуры) и истончением фоторецепторов макулярной зоны.

Макулодистрофия сетчатки. Что такое друзы сетчатки?

Друзы не что иное, как отложение коллоидных веществ, скопление происходит в пространстве между мембраной Бруха и пигментным эпителием сетчатки. По классификации друзы подразделяются на твёрдые и мягкие. Они являются наиболее распространенным ранним признаком сухой макулудистрофии. Гистологически друзы состоят из липидов. Основная причина возникновения их при макулодистрофии сетчатки глаза, является нарушение выведения продуктов жизнедеятельности при гибели фоторецепторов сетчатки.

Макулодистрофия сухая форма. Симптомы

На ранних стадиях, сухая макулодистрофия может протекать бессимптомно, по крайней мере пока не затрагивает оба глаза. Первым симптомом макулодистрофии обычно является искажение прямых линий.

Симптомы макулодистрофии:

  • Прямые линии в центральном поле зрения искажаются
  • Темные или белые, размытые участки в центральном поле зрения искажаются
  • Нарушение восприятия цветов или их оттенков
  • Искажения на тесте Амслера

Макулодистрофия сухая форма. Профилактика и лечение

Есть ряд профилактических мероприятий направленных на снижение риска развития макулодистрофии, а так же направленных на замедление ее прогрессирования. Клинические исследования, выполненных по всему миру выявили целый ряд факторов риска. При наличии у вас макулодистрофии сетчатки есть ряд препаратов, которые могут замедлить прогрессирование заболевания на целых 25%.

Макулодистрофия. Начальная стадия.

В настоящее время в арсенале офтальмологов не существует методик и препаратов, направленных на лечение ранних стадий сухой макулодистрофии. Однако при обнаружении у вас начальный проявлений макулодистрофии глаза необходимо раз в год проходить полное офтальмологическое обследование. Такая частота осмотров позволит оценить степень прогрессирования и предпринять необходимые лечебные мероприятия уже на ранних этапах.

Что касается профилактики, отказ от курения, питание с включением в рацион овощей, салатов и морепродуктов может препятствовать прогрессированию заболевания.

Макулодистрофия. Промежуточная и поздняя стадия.

Исследования национального института глаза (США), направленные на выявление закономерности между приемом пищевых биодобавок и прогрессированием макулодистрофии были выполнены в последние несколько лет. По их данным ежедневное потребление определенных витаминов и минералов в высоких дозах может замедлить прогрессирование макулодистрофии сухой формы.

По данным исследования AREDS сочетание витамина С, витамина Е, бета-каротина, цинка и меди может снизить риск возникновения и развития макулодистрофии на 25 процентов. Исследование AREDS2 ставило задачей, выявить положительное влияние при добавлении к ранее описанным микроэлементам: лютеина, зеаксантина и омега-3 жирных кислот. По данным авторов включение в препарат лютеина и зеаксантина или омега-3- жирных кислот не влияет на риск прогрессирования макулодистрофии. Тем не менее, то же обследование показало, что замена в исходном препарате бета-каротина на лютеин и зеаксантин помогает снизить риск развития и прогрессирования заболевания. Кроме того, выявлена закономерность влияния бета-каротина на повышение риска развития рака легких у бывших и нынешних курильщиков, в то время, как связи с приемом лютеина и зеаксантина выявлено не было.

Клинически эффективные дозировки:

  1. 500 миллиграмм (мг) витамина С
  2. 400 международных единиц витамина Е
  3. 80 мг цинка в виде оксида цинка
  4. 2 мг меди в виде оксида меди
  5. 15 мг бета-каротина или 10 мг лютеина и 2 мг зеаксантина

Ряд пищевых добавок, состав которых основан на данных этих исследований, на этикетке маркируется "AREDS" или "AREDS2".

Макулодистрофия сухая форма. Лечение

Если у вас промежуточная или поздняя стадия заболевания прием биологически активных добавок может положительно влиять на течение заболевания. Однако обязательно при выборе препарата необходимо свериться с составом на этикетке. Многие из добавок имеют различный состав и различные дозировки, которые не всегда соответствуют протестированным в клинических исследованиях. Кроме того, необходимо перед приемом проконсультироваться с врачом, что бы исключить побочные действия.

Если есть риск развития поздней стадии макулодистрофии сетчатки глаза, необходим прием протестированных в исследованиях БАД, даже если вы ежедневно принимаете поливитамины. Такие препараты содержать гораздо более высокие дозы витаминов и минералов.

Однако, как вы уже поняли, в настоящее время специфического лечения не существует. Макулодистрофия представляет собой естественный процесс старения глаза. Для того, что бы этот процесс не коснулся вас или для того, что бы замедлить его необходимо, по крайней мере, изменить свой повседневный образ жизни. Отказ от курения, ношение солнечнозащитных очков здоровое сбалансированное питание, богатое антиоксидантами. Следует помнить, что сухая макулодистрофия, как правило, если и приводит потере зрения, то постепенно. Развитие нарушения зрения наступает в течении многих лет.