Энциклопедия 

Осложнения грыж. Правильная реабилитация после операции эндопротезирования коленного сустава

Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содер-
жимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое наруше-
нием кровоснабжения и иннервации.
Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наруж-
ного отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели
Узость грыжевых ворот, невправимость.

Механизмы ущемления:
1. эластическое: напряжение брюшного пресса
-> повышение внутрибр. давления
-> при снятии напряжения
-> ущемление.
2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется
плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение
окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.
3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление
грыжевого содержимого.

Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД)
сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфициро-
вание -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).
2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохре-
нен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование гры-
жевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения ->
гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная гры-
жа.
На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь
обнаруживаются наибольшие изменения.
В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления
выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> раз-
рыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление
грыжи с измененным и инфицированным кишечником.
В отводящем отрезке перистальтика затихает.
! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.
Осложнения ущемленной грыжи:
- абсцесс, - перитонит, - флегмона,
- илеус, - свищ.

РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ

1.пристеночное(рихтеровское)
ущемление стенки кишки,
но нет непроходимости.
2.ретроградное проверить весь
участок от 1 до 2. Д-оз
ставится лишь во время опера-
ции на основании нахождения 2
и>петель кишки в гр. мешке.
3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она
вправляется(ущ. большой сальник).
КЛИНИКА:
1.Местные симптомы
-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение,
около пупка,в подложечной области;
-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная болезненность;
-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.
2.Общие симптомы
-явление кишечной непроходимости (илеус);
-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейко-
цитарной формулы влево;
-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром ин-
токсикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.
Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

Диагностика: 1.болевой синдром,
2.местные признаки ущемления,
3.пальпаторная болезненность,
4.воспалительный синдром.
Дифференциальная диагностика:
-кишечной непроходимости; -лмфаденита;
-перетонита; -флегмоны паховой области;
-доброкачественные опухоли; -копростаза;
-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.

Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;
2.нет воспалительного синдрома,повышения t.
Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;
2.очень маленькая грыжевая опухоль.

Прогноз: без операции летальность - 29%
после операции -2-5%
1.В первые 12часов -1%
2.Через 3 суток -20%
3.Старики (60-70лет) -22%
4.От вида грыжи:
-белой линии живота -1,5%
-бедренные грыжи -4%
-диафрагмальные -40%
без резекции кишки -1,5%
c резекцией кишки -18%
Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%
после операции -18%
Противопоказания к операции:
- агональное состояние больного;
- болевой шок (снятие шока -> операция);
- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, ин-
фузионная терапия после - операция).

Операция:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;
-анастомоз;
-дренаж всех слоёв пластики.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;
2.Обложить операционное поле,удалить гр.воду;
3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;
4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);
5.Оживить орган:
а) рассечение гр. ворот,
б) обкладываем орган салфетками с тёплым
раствором фурацилина, новокаина на 15 минут
в) признаки жизнеспособности:
-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;
-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;
-появление перестальтики;
-появление пульсации артериальных сосудов
Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:
1.мыть в ванне;
2.давать слабительное;
3.вводить морфин;
4.вправлять грыжу:
М.Б. -ложное вправление;
-разрыв гр. мешка;
-вправление мёртвх участков внутрь.

В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атро-
пином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблю-
дение.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .

Причины:
- наружная травма; - аппендицит;
- насильственное вправление; - диверкулит;
- длительное невправление; - каловый застой;
- воспаление придатков матки (анексит).

Осложнения:
- флегмона оболочек;
- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

Клиника:
1. спонтанная боль;
2. боль при пальпации;
3. синдром воспаления;
4. ранние признаки перитонита;
5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.
Диагноз - ставиться на основании клиники.

Диффер. диагноз: от
- вправимой свободной грыжи;
- невправимой свободной грыжи;
- ущемленной грыжи;
- копростаза;
- перитонита;
флегмоны наружных грыжевых оболочек.

Лечение:
1. вначале консервативное
- голодная диета;
- холод местно, вправление;
- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;
- противовоспалительные;
- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;
- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;
- анальгетики с антигистаминными.
2. несложная операция
3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов
бр. полости.

Воспаление грыжи + перитонит:
1. лапаротомия,
2. ревизия органов бр.полости,
3. лаваж бр. полости,
4. дренирование резиновыми трубками,
5. пластика грыжевых ворот.

Флегмона:
1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)
здоровые ткани, 5. дренирование,
2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,
3. удаление источника, 7. редкие швы,
8. дренирование.

КОПРОСТАЗ

Застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.

Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки,
2. большая грыжа,
3. невправимость,
4. пожилой возраст.

Клиника: - невправимость,
- увеличение в размерах и уплотнение,
- метеоризм,
- чувство тяжести и легкой болезненности,
- деформация грыжи при пальпации,
+ воспалительный синдром -> каловое ущемление.

Дифф.диагноз:
- ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа.
Лечение:
1. вправить грыжу,
2. комплекс противовоспалительных мероприятий,
3. клизмы с гипертоническим раствором,
4. сердечные для профилактики легочных осложнений,
5. операция в плановом порядке,
6. при каловом ущемлении - срочная операция.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale
наружное отверстие пахового канала
прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis
косая - через f.inguinale laterale

Косая - кнаружи от элементов семенного канатика
1. врожденные - яичко и гр. опухоль составляют одно целое
2. приобретенные - гр.опухоль отделена от яичка.
Прямая - кнутри от элементов семенного канатика.Прямая грыжа не
опускается в мошонку.

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)
+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста
семенного канатика)
+ варикоз вен семенного канатика.

Методы пластики:
1. по Жирару-Спасокукоцкому,
2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.
- через мышечное окно; - позади бедренных суставов;
- кнаружи от бедренной артерии; - через жимбернатову связку;
- корона мортис.
Клиника: сопровождается симптомами сосуд-нервного пучка. Труд-
но дифференцировать от лимфоденита паховой области. М.б. скользящими.
Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини, 2. Руджи-Парловеччи.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная
(сразу после рождения)
2. приобретенная.
У взрослых: только приобретенная
- пупочная, - околопупочная, - прямая, косая.
1. на врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить
пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.
2. при пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.
3. при эмбриональной грыже операция сразу.

Анатомические особенности:
1. короткие ворота,
2. брюшина прикрепляется прочно к фибр. ткани с образованием
перемычек,
3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.

Пластика:
1. кисет Лекслера
2. Сапежко (чаще рецидивы)
3. Мейо - Дьяконова

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ

Клиника:
1. бессимптомное течение,
2. болевые ощущения,
3. диспептические расстройства,
4. приступ колики.

Inguinnalis - congenita (врожд.)
- femoralis - aeguisita (приобрет.)
- umbilicalis - reponibilis (вправимая)
- h. linea alba - inreponibilis (частично
- postoperativae или полностью невправ.)
- posttraumaticae - anreponibilis (невправ.)
- artificialis (искусств.) - incorcerata (ущемленн.)

H.inguinalis abliguae (косая)
-"- directa (прямая)
h.abciominalis externa (наружные)
-"- interna (внутренние)

Грыжа Littre - флегмонозно воспаленный меккелев диверкул, ущем-
ленный вместе с тонким кишечником в послеоперационной грыже.
Грыжа Майделя - (ретроградное ущемление) - 2 петли тонкого ки-
шечника, ущемленные третьей.

Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,

воспаление.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим

немедленного хирургического лечения.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки

грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке

возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,

сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком

(при невправимых грыжах).

Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи

с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем

вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго

существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.

Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые

грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные

грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще

ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или

комбинированное, ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по­вышения внутрибрюшного

давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает

перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше

чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние

приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление

вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще

наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества

кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит

сдавление от­ходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот

на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким

образом возникает смешанная форма ущемления.

Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических

изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При

ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку

кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке

называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим

кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая

вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.

В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"

прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой

оболочки. Наибольшие повреж­дения прежде всего возникают в области

странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрес­сируют.

Ущемленная

кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные

субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не

пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый

запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,

перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.

При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в

ущемленной кишке, но и в приво­дящем отделе кишечника. Вследствие кишечной

непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягива­ются,

сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфо­обращение. Скопление

транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще

более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных

артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном

протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально

повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо

учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие

повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для

микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация

приводящей петли в области странгуляционной борозды.

В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на

протяжении 10--15 см.

Виды ущемлений грыж и их распознавание

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного

органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления

грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно

вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое

состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко

болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить

не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит

сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,

если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного

давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает

сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее

вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого

выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением

возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне

постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов

брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением

перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота

выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота

выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и

газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.

Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,

третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая

боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление

снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен

при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит

уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в

заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за

улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением

ущемлен­ной петли кишки.

Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,

состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.

Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,

появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания

увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро

возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление

происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного

обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое

выпячивание. Если ущемлена кишечная

петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.

Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное

ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести

пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только

наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать

небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала

Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно

ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное

ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель

(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости

Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз

начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще

жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в

грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца

вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер

возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не

осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного

разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая

петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется

только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.

Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых

грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном

участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное

ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.

Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение

содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается

понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где

можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена

так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно

трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим

проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую

припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем

прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей

окружающих грыжевой мешок

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие

воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый

лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и

промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются

регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,

трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим

методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой

обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические

узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать

опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены

у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного

возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду

с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная

операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При

ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области

грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают

и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить

тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную

вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных

для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания

брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым

мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение

внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель,

натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее

суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для

локализации грыж.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в

типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в

паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при

обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,

соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры,

что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение

грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в

результате" рас­стройства моторной функции кишечника, связанного с резким

понижением тонуса кишечной стенки.

Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни,

обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,

у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое

выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми

массами, оно почти

Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической

формы ущемления грыжи.

КопростазЭластическое ущемление грыжи

Bозникает медленно, постепенно

Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,

незначительно напряженное

Кашлевой толчок определяется

Закрытие кишечника неполное

Рвота редкая

Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро

Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное

Кашлевой толчок не определяется

Полная непроходимость кишечника

Рвота частая

Общее состояние тяжелое, коллапс

безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого

толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического

ущемления приведены в табл 6.

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо

стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться

восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с

гиперто­ническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные

клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано

применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли

содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти

в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной

непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,

учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,

находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли

кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента

появляются признаки странгуляционной непро­ходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого

выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших

эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,

сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой

мочеиспускания, уменьше­нием диуреза в связи с рефлекторным снижением функции

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый

аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или

желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок

неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание

увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки

соответствуют признакам ущемления грыжи.

Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости

и исключить ущемление грыжи помо­гает тщательно собранный анамнез этих

заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.

Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области

грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в

животе, а затем позднее присоеди­нение боли в области вправимой грыжи характерно

больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущем­ленной

Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием

перитонита у больного язвенной болезнью характерно

для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с

иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и

напряжение мышц в правом под­реберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,

Мерфи характерны для острого холецистита.

Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим

перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и

напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита

Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем

перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в

области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного

ущемления.

Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,

важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка

(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое

заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля

кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную

лапаротомию для выявления источника перитонита.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо

устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию

проводят в несколько этапов

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого

Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не

повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки

толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую

воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов

ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо

рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как

необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с

инфицированной "грыжевой водой".

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,

чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез

проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной

вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее

кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является

наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и

введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно

подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области

странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим

раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со

слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного

покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:

восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной

борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и

перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности

кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,

отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны

серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см

приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки

странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и

гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности

той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой

кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины

толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают

пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция

мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную

клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования

большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание

лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.

брюшную полость.

Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать

предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у

молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при

прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо

начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности

инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии

производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы

резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями

накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может

быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой

целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и

отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли

резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических

швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)

пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки

Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают

париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким

образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной

стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении

нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая

гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком

жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение. Разрез

следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации

грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок

вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают

настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и

отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку

грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На

края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в

измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать

единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны

через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от

переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с

трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осу­ществляют длительное

постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспече­ние достаточного

оттока отделяемого из раны Использование мощ­ных современных антисептиков

(диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой

микрофлоры Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной

кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования:

техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает

возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных

отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение

полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее

химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все

слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение

антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с

учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного

возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до

операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в

первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После

операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет

16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем

лапа-ротомии, летальность достигает 24%.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен­но вправленных и

оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно

вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что

в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником

инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании

больного в мо­мент поступления в хирургический стационар диагностируют

пери­тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.

Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного

участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и

отводящей кишеч­ных петлях

Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков

перитонита, внутрикишечного кровотече­ния, должен быть госпитализирован в

хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой

опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее

выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово­течения.

Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся

ущемленной грыжей следующие:

Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.

Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).

Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.

Температура подкрыльцовая и ректальная.

Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),

перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов

Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,

примесь крови в содержимом.

Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.

Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых

Измерение диуреза.

Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).

Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при

кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность

при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц

брюшной стенки, лейкоцитоз.

Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность

кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение

гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.

Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к

экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции

измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в

приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки

перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке

грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,

наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи

запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти

повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее

брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровоте­чения. Перитонит,

внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель

операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление

источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное

пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.

При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти

погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость

или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут

быстро развиться явления кишечной непро­ходимости и перитонита. Типичный признак

ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако

анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая

болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные

кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно

оперировать больного.

Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных

грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются

признаками хрониче­ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча

ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель

между собой, с другими органами, с париеталь­ной брюшиной и рубцовых стриктур,

суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на

месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием

соединительной ткани и ее рубцеванием.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов

между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено

травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче

ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру­гом и со стенкой

грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого

грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться

невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную

полость. Развитию невправимости способствует длительное но­шение бандажа.

Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно

часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).

Вследст­вие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая

грыжа чаще осложняется ущемлением органов в од­ной из камер грыжевого мешка или

развитием спаечной кишеч­ной непроходимости в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка. Оно может

произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула

Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных

или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной

полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,

рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека

и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят

аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка.

Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время

операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных

Осложнения. Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда. Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость - перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации - тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Рис. 4

Рис. 5

Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи

Повреждения грыжи отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.

Новообразования грыжи встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.

При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются усло­вия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.

В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.

Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с на­рушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в гры­жевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.

  1. Копростаз

Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.

Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует сво­бодному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыже­вом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.

  1. Воспаление грыжи

Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок

воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);

  • воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфа­денит, кожные заболевания).
  • Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содер­жимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функ­ции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной проти­вовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.
  • При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.

Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —

Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.

4.Ущемленная грыжа

Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной опе­рации. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемле­ний). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.

По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в гры­жевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемле­нию. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.

Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:

  • наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
  • ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления бры­жейки.

Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретро­градное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нару­шения.

Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъектив­ных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В даль­нейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непрохо­димость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.

Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.

У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).

Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.

Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, пери­стальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходи­мости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.

После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резек­ция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.

При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое, или ложное, вправление, когда грыжевое выпячива­ние вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.

В течение заболевания могут возникнуть воспалительные процессы в области самого грыжевого мешка, а также в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. В результате такого воспаления развиваются спайки и рубцы. При этом сод:ржнмое грыжи перестает вправляться в свободную брюшную полость и возникает невправимая грыжа.

Одним из описанных осложнений грыж различной локализации является ущемление. Ущемление грыжи происходит следующим образом: во время внезапного повышения внутрнбрюшного давления (поднятия тяжести, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание, акт дефекации и т. п.) наступает перерастяжение грыжевых ворот, внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок, а затем вследствие эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения переходят в обычное состояние, суживаются, содержимое же грыжевого мешка при этом не успевает вернуться в свободную брюшную полость. Таким образом возникает так называемое эластическое (или странгуляционное) ущемление грыжи.

От эластического отличают так называемое каловое ущемление. При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми или жидкими каловыми массами, а иногда только газами. Петля кишки растягивается, теряет способность к перистальтике, и содержимое кишки не может эвакуироваться из пределов грыжевого мешка. Вследствие растяжения петли кишки брыжейка ее оказывается сдавленной между приводящим отрезком, т. е. возникает ситуация, сходная с эластическим ущемлением. Нередко ущемление грыжи вызывает сердечную патологию, такие как .
Экстрасистолия может вызывать значимые нарушения кровообращения, которые могут затушевать общую клинику ущемления грыжи.

Странгуляция брыжейки петли кишки вызывает сначала затруднение венозного оттока; кишка становится синюшной, происходит выпотевание жидкости. Во время операции в грыжевом мешке обнаруживают серозный или серозно-геморрагический экссудат. Далее при усилении странгуляции сдавливаются и артерии, что ведет к некрозу ущемленной петли кишки. Экссудат с бактериями и токсинами проникает через измененную стенку кишки в грыжевой мешок. Серозно-геморрагнчсская жидкость превращается в гнойную. Проникновение инфекции в свободную брюшную полость вызывает развитие общего перитонита.

Однако нередко воспалительный процесс ограничивается лишь грыжевым мешком, что имеет большое практическое значение: во время операции хирург дол-жен сначала вскрыть грыжевой мешок и лишь затем, после осмотра ущемленной петли и соответствующего туалета, рассечь ущемляющее кольцо грыжи. Такая тактика является важным моментом в профилактике инфицирования свободной брюшной полости и развития общего перитонита.

Ретроградное отличается от обычного тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, которая расположена в свободной брюшной полости. Расстройства кровообращения при ретроградном ущемлении бывают более выраженными в петле, расположенной в брюшной полости, и в меньшей степени - в петле, находищейся в самом грыжевом мешке. Благодаря такой особенности ущемления клиническая картина обычно развивается бурно. Расположенная в брюшной полости петля кишки быстро подвергается некрозу с развитием перитонита.

Помимо петель кишки , ретроградно могут быть ущемлены и другие органы брюшной полости, имеющие достаточную подвижность (сальник, червеобразный отросток, маточная труба и др.).

Пристеночное ущемление возникает чаще при косых паховых грыжах во внутреннем отверстии пахового канала. При этом в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а лишь часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.

Копростаз грыжи . Переполнение кишечника и кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, вызывает так называемый копростаз. Он развивается постепенно. Первыми признаками его являются запор, увеличение грыжевого выпячивания, которое становится плотным. В дальнейшем возникают симптомы кишечной непроходимости; вздутие живота, тошнота, рвота. Рвота появляется обычно после приема пиши, но отличается от мучительной, непрекращающейся рвоты, характерной для ущемления грыжи. В отличие от ущемленной грыжи при копростазс отсутствуют явления странгуляции, сосуды брыжейки, а также кишечная стенка длительно не страдают.