Пальпация ободочной кишки. Пальпация сигмовидной кишки

Процесс пальпации желудка и кишечника имеет важное значение в плане диагностического исследования организма человека. Мониторинг органов пищеварения осуществляется следующим образом: на первом этапе квалифицированный специалист аккуратно прощупывает сигмовидную кишку - это наиболее распространенный ориентир и самый доступный для пальпации орган. Далее врач переходит к изучению состояния слепой кишки и поперечноободочной. Восходящие и нисходящие отделы всасывающего органа прощупываются довольно проблематично.

На практике в процессе пальпации пальцы необходимо осторожно погрузить на поверхность участка тела и аккуратно придавить на исследуемый орган (в направление к задней брюшной стенке). При помощи скользящих движений можно четко определить контуры, плотность, наличие различные новообразований и отклонений. При прикосновении (ощупывании) кишки сигмовидной возникает впечатление о наличие в теле человека гладкого, плотного и подвижного цилиндра. Размер такой «геометрической фигуры» не превышает толщины большого пальца человека. Параметры образования напрямую связаны с состоянием стенок, которые плотно наполнены газами и продуктами распада (каловые/фекальные массы).

При протекании воспалительного процесса инфильтрующих стенок происходит существенное утолщение оболочки. Язвенные проявления формируют бугристую и неровную поверхность всасывающего органа. Острое воспаление сигмовидной кишки сопровождается формированием плотной консистенции болезненного проявления. Из-за плотного переполнения газами и жидким содержимым возникает заторможенность моторики. Спазм прощупывается в виде тяжа и шнура. Больной испытывает систематическое урчание + ложные позывы к дефекации (ложные поносы).

В нормальном состоянии слепая кишка прощупывается легко. Специалист может обнаружить умеренно активный по движениям цилиндр до 3-х см. Ее подвижность при патологическом расстройстве существенно повышена. Внутренняя консистенция существенно уплотняется при копростазе и хроническом воспалении. Объем и форма слепой кишки напрямую коррелирует с содержимым. В нормальном функциональном состоянии кишечник не урчит.

Больному следует помнить, что наличие боли при пальпации в области слепой кишки свидетельствует о развитие патологического процесса. Орган пищеварения требует систематического и комплексного лечения.

На практике после исследования слепой кишки (+ червеобразного отростка) возможен осмотр менее доступных отделов толстого кишечника. Пальпация осуществляется от восходящей до поперечнободочной и нисходящей кишок. Поперечноободочная часть всасывающего органа качественно прощупывается лишь в случае хронического воспаления. Тонус, консистенция, объем, форма зависят от тонуса и степени напряжения мускулатуры. Например, воспалительный процесс язвенного типа формирует серьезные предпосылки для трансформации поперечноободной кишки. При этом мускулатура органа существенно утолщается, изменяется его конфигурация.

На сегодняшний день хронический колит и переколит встречаются довольно часто. При данных недугах стенка всасывающего органа начинает болезненно сокращаться. По причине бугристой поверхности пальпация сопровождается резкими болевыми ощущениями. Так, например, при периколите теряется респираторная и активная подвижность.

Пальпация живота позволяет прощупать опухоль кишечника, которую часто путают с патологией различных органов. Онкология слепой и поперечноободочной кишки выделяется уже известной подвижностью. Боли активизируются в период акта дыхания (опухоли ниже пупка неподвижны). Ощупывание живота при энтероколите сопровождается урчанием в области пупка. Заболевание имеет специфические признаки и симптомы: болезненная диарея (кашецеобразный слизистый стул, боли в животе, уплотненная толстая кишка). Пальпация живота проводится в комплексе с пальцевым исследованием прямой кишки (ректороманоскопия + рентгенография). Данные действия позволяют предугадать формирование рака прямой кишки и формирование различных сифилитических структур. Также можно будет четко определить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, геморроидальных узлов и всевозможных опухолей. Специалист может получить четкое видение о тонусе сфинктера, уровне наполнения ампулы толстой кишки. В некоторых случаях рационально провести пальпацию соседних органов (дно мочевого пузыря, предстательная железа, матка с придатками). Это позволит выявить кисту яичника, опухоль половых органов, степень запора и пр.

Механизм проведения процедуры

Пальпация выступает последним этапом полноценного и объективного исследования области живота. Пациенту перед процедурой потребуется энергично выкашляться. На практике человеку с развитым перитонитом удается это сделать лишь поверхностно (придерживание живота руками). Допускается произвести небольшой по силе удар о кушетку, на которой располагается пациент в лежачем положении. Вибрационный импульс спровоцирует проявление болей в органах ЖКТ. Таким образом, довольно легко можно установить диагноз перитонита без касаний руки. Для выявления симптомов раздражения брюшины разрешается аккуратно потрясти пациента, предварительно ухватившись за гребни подвздошной кишки (или прыгание на одной ноге).

Процедура пальпации начинается с того, что пациента просят четко указать ту область, где сформировались первые боли (первичная локализация недуга). Специалисту требуется внимательно следить за действиями самого пациента. Именно так можно выявить причины раздражения брюшины. Диффузные боли висцерального типа в животе легко определяются при помощи круговых движений ладони. Руки при этом должны быть теплыми.

Процедура начинается как можно дальше от основного очага болевых ощущений. Это помогает избежать незапланированных болей в самом начале исследования. Дети, а иногда и взрослые пациенты иногда не дают произвести качественный осмотр из-за болей.

В первую очередь врач должен выполнить нежную и аккуратную пальпацию (поверхностную). Опытный специалист двигает мягко, методично и последовательно. Пальцы рук совершают минимальное количество движений. Строго запрещено пальпировать живот беспорядочно! Давление на поверхность тела не должно быть высоким. В противном случае возникнет защитное напряжение мышц брюшной полости. Прикосновения на больное место необходимо проводить до тех пор, пока пациент не скажет, что ему действительно больно.

Квалифицированный специалист всегда может установить степень напряжения мышц передней стенки брюха. Медик обязан различать произвольное и непроизвольное напряжение мышц. Для четкого определения данного фактора во время пальпации человеком производится глубокий вдох и выдох. Если активность мышц сохраняется, то это говорит о развитии перитонита.

Более глубокую пальпацию рационально производить, если при поверхностном осмотре не был выявлен перитонит. Это позволяет обнаружить различные опухолевые образования, гепатоспленомегалию, аневризму аорты. Очень важно для медика помнить оптимальные размеры для нормальных структур, чтобы не перепутать их со злокачественными. Боли при пальпации живота и кишечника имеют два вида:

1. непосредственная локальная болезненность – пациент испытывает резкую боль в месте исследования;
2. непрямая (отраженная болезненность) – болевые ощущения формируются в ином месте при ощупывании. Например, при протекании острого аппендицита боли аккумулируются в точке Мак-Бернея в левой части ямки подвздошного типа. Данный симптом носит название «Ровзинг» и выступает надежным признаком раздражения брюшины.

Осуществить сравнительную пальпацию пациента при напряженных мышцах брюшной полости можно легко. Для этого пациента, который находится в лежачем положении, просят аккуратно приподнять голову над подушкой.

Классический симптом раздражения брюшины париетальной выявить не составляет большого труда. Для этого в момент исследования врачу необходимо резко убрать руку от поверхности тела и наблюдать за реакцией пациента. В большинстве случаев у больных наблюдается значительное усиление боли. Этот классический прием обследования является довольно грубым, некоторые ученые относят его к варварскому методу изучения.

При развитии различных патологий в органах пищеварения (например, острый аппендицит) наблюдается гиперестезия кожного покрова в районе брюха. Именно по этой причине, если ущипнуть или легко уколоть пациента, то моментально возникнет болезненная реакция организма. Это довольно распространенный клинический симптом, но его факта установления недостаточно для твердого диагностирования острого аппендицита и прочих заболеваний органов полости брюшной.

Составляющей частью пальпационного исследования выступает аккуратное поколачивание по поясничной области (+ бока живота) для определения степени болезненности в данных областях. Довольно часто пиелонефрит и болезнь мочекаменная коррелируют с резкими болями в животе (область реберно-позвоночная).

В сомнительных клинических ситуациях недостаточно одного лишь осмотра. Точная оценка динамики заболевания устанавливается при повторно пальпации живота тем же самым врачом.

Разновидности болевых синдромов

Причины болевых ощущений у женщин

На сегодняшний день медицина выделяет два типа фундаментальных причин, которые влияют на болевые ощущения при ощупывании. К органическим факторам относятся:

• воспалительные процессы в мочеполовой системе (киста, эндометрит, миома);
• задействование спирали в качестве контрацептивного средства;
• формирование различных патологических образований;
• наличие воспалений в пузыре желчном (в т.ч. аппендицит, пиелонефрит);
• резкие боли в период беременности (отслоение плаценты, выкидыш).

Функциональные причины следующие:

• систематические сбои в циклах при менструации;
• выделение маточных кровотечений;
• овуляция + загиб матки.

Воспалительные процессы – это основная причина для возникновения болей при пальпации желудка и кишечника. Недуг начинается с классических острых проявлений и дополняется различными признаками интоксикации организма, а именно:

1. Эндометрит сопровождаются ноющими болями в области живота. Установить их проявление можно при легком ощупывании. Больной испытывает тяжесть в области придатков + уплотнение матки;
2. Эндометриоз – патологическое расстройство, которое охватывает матку и придатки. Сильная боль наблюдается при пальпации середины живота;
3. Апоплексия яичников коррелирует с овуляцией. При этом часть крови проникает в брюшную полость из-за сильных физических нагрузок;
4. Маточная миома. Болевой синдром локализуется в нижней части живота (сдавливание соседних органов);
5. Аппендицит требует оперативного медицинского вмешательства. Боль при пальпации в области расположения аппендикса;
6. Холецистит – воспалительный процесс пузыря желчного. Боль отдает четко в поясничный отдел и спину;
7. Цистит – поражение мочевого пузыря. Боль наблюдается как при пальпации, так и при мочеиспускании.

Причины болевых ощущений у мужчин

Боли при пальпации у мужчин предшествует целый ряд факторов. Это может быть как воспаление придатков, так и простатит, цистит, различные образования. Медики выделяют некоторые признаки боли, при которых необходимо госпитализировать человека. Если боль концентрируется в области формирования аппендикса, то это говорит о протекании аппендицита. Также опасна паховая грыжа и ее защемление. Орган при этом просто выпячивается наружу и имеет твердый покров. Пациент испытывает сильный болевой синдром. Боль в животе также является следствием некачественной пищи. Таким образом, формируется язвенная болезнь. Основными причинами болевого синдрома у мужчин выступает: дивертикулит, мочеполовая болезнь, цистит, пиелонефрит и чрезмерное переохлаждение.

В некоторых случаях резкие боли локализуются не только с правой стороны, но и с левой. Довольно часто основная причина кроется в распространении кишечной инфекции. При этом наблюдаются основные симптомы аппендицита, которые имею приступообразное проявление. Болевой синдром часто усиливается в период приема пищи.

По методике школы В.П. Образцова пальпация толстого кишечника начинается с сигмовидной кишки, которая более доступна для исследования и почти всегда пальпируется, по данным Ф.О. Гаусмана - в 91% случаев. Только сильное ожирение или
вздутие живота, мощный брюшной пресс, асцит не позволяют прощупать эту кишку. Длина кишки около 40 см (15-67 см). В случаях врожденной аномалии она может быть в 2-3 раза длиннее Пальпации доступен отрезок кишки на протяжении 20-25 см - ее начальная и средняя часть. Конечную часть сигмы, переходящую в прямую кишку, пропальпировать не удается.
При пальпации сигмовидной кишки необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;
• толщина;
• длина;
• консистенция;
• характер поверхности,
• перистальтика;
• подвижное ib (смещаемоеib),
• урчание, плеск,
• болезненность.

Техника пальпации. В клинике получили признание 3 варианта пальпации ешмовидной кишки. Наиболее упофебим следующий (рис. 404). Исходя из ioiioi рафии кишки - расположение ее в левой подвздошной области с направлением длинной оси косо сверху вниз и снаружи внутрь, пальцы правой кисти врача устанавливаю 1ея на брюшную стенку на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости параллельно оси органа ладонной поверхностью к подвздошной кости. Это место примерно еоответегвует средине органа. Пальцы должны быть слегка согнуты в I и II межфалантовых сочленениях. После небольшого смещения кожи в сторону пупка на каждом выдохе пальцы постепенно за 2-3 дыхания погружаются вглубь до соприкосновения с задней стенкой живота. После этого на очередном выдохе пациента делается скользящее движение пальцев по задней стенке в латеральном направлении на протяжении 3-6 см. При нормальном расположении кишки она проскальзывает под пальцами. Если кишка подвижна, то при смещении наружу она прижимается к плотной поверхности подвздошной кости. В этот момент и формируется информация об этом органе. Для полноты представлений о состоянии органа пальпация повторяется 2-3 раза. Определив локализацию срединной части кишки, пальпация повторяется с перемещением пальцев на 3-5 см выше, а затем ниже срединной части кишки. Таким образом, можно пол\- чить представление об отрезке кишки на протяжении 12-25 см.

Рис. 404. Пальпация сигмовидной кишки.
А. Схема топографии сигмовидной кишки. В овале обозначена часть кишки, подлежащая пальпации. Пунктирная линия соединяет переднюю верхнюю часть подвздошной кости с пупком, она пересекает сигму примерно по средине Б. Положение руки врача при пальпации Пальцы устанавливаемся на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости Вначале пальпируется средняя часть кишки.
Нормальная сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра диаметром

1. 2,5 см (толщина большого пальца пациента), умеренно плотного, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая, со смещаемостью
2. 5 см (максимально до 8 см). При короткой брыжейке кишка может быть почти неподвижной. В норме перистальтика сигмовид- цой кишки не ощущается, пальпация кишки безболезненная.

При тугом наполнении каловыми массами толщина кишки увеличивается, плотность ее возрастает, иногда прощупывается неровность поверхности. При полужидком содержимом кишки, снижении ее тонуса и умеренном вздутии газами в момент пальпации можно ощутить легкое урчание, тестоватую консистенцию и медленно проходящие перистальтические волны. После опорожнения кишечника сигма приобретает несколько иные свойства - обычно пальпируется нежный, эластичный, слегка плотноватый, безболезненный тяж толщиной с мизинец.
Если сигмовидная кишка не прощупывается в обычном месте, то можно предположить ее смещение из-за длинной брыжей
ки. Чаще это врожденное удлинение со значительным смещением кишки («блуждающая сигмовидная кишка»). В этом случае поиск кишки должен начинаться с нахождения преректальной части сигмовидной кишки, располагающейся над входом в малый таз. Затем, поступательно поднимаясь вверх, отыскиваются остальные ее части. Полезно в момент пальпации надавить левой рукой справа от срединной линии ниже пупка, что может способствовать возвращению кишки в левую подвздошную область.
Второй вариант пальпации сигмовидной кишки заключается в том, что пальцы правой кисти устанавливаются в том же месте, что и в предыдущем варианте, только в латеральном направлении, а ладонь при этом ложится на стенку живота (рис. 405). Забор кожной складки делается в медиальном направлении (в сторону пупка). После погружения пальцев скользящее движение по задней стенке совершается в сторону подвздошной кости, при этом ладонь должна быть неподвижной, а скольжение делается за счет разгибания пальцев Этим вариантом пальпации удобнее пользоваться при мягкой брюшной стенке, особенно у женщин.
Третий вариант пальпации сигмовидной кишки - пальпация ребром кисти (метод косой пальпации, рис. 406). Ребро ладони с пальцами, направленными к голове пациента, устанавливается на средине расстояния oi пупка до передней верхней ости подвздошной кости параллельно оси кишки. После небольшого смещения кожи живота в сторону пупка ребро кисти погружается с учетом

Рис. 405. Второй вариант пальпации сигмовидной кишки. Стрелка указывает направление движения пальцев при пальпации.

Рис. 406. Третий вариант пальпации сигмовидной кишки (метод косой пальпации ребром ладони).

дыхания вглубь до задней стенки, затем делается скользящее движение наружу Ребро кисти перекатывается через кишку, получая представление об ее состоянии.
Если при пальпации сигмы имеется выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки в области исследования, то необходимо использовать прием «демпфа» - левой ладонью умеренно надавить на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки.
Необходимо еще раз отметить, что толщина, консистенция сигмы может меняться в процессе пальпации.
Патологическими признаками, выявленными при пальпации, могут быть следующие:
Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хронического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, трещина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличении толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.

Тонкая сигма в виде карандаша свидетельствует об отсутствии в ней каловых масс при полном ее очищении после поноса, клизмы, а также при наличии спазма. Подобное бывает и при расстройствах иннервации, хроническом воспалении.
Повышенная плотность сигмовидной кишки обуславливается спастическим сокращением ее мышцы, ее гипертрофией при хроническом воспалении, в случаях сужения прямой кишки, прорастания стенки опухолью, а шкже скопления плотных каловых масс.
Очень мягкой сигма становится при ее шиоюпии или атонии из-за нарушения иннервации, она пальпируется в виде ленгы шириной в 2-3 пальца.
Бугристую поверхность ситовидная кишка приобретает при спастических запорах, образовании в кишке каловых камней или опухоли ее сюпки, при развитии фиброзных спаек вокру! кишки (иериси!моидит). Бугрис1ая кишка чаще становится очень плотной. Скопление каловых камней в кишке придает ей четкообраз- ность
Усиленная, ощущаемая перистальтика в виде попеременного увеличения и уменьшения плотное!и кишки наблюдается при остром сигмоидиге, при нарушении проходимости прямой кишки.
Увеличение подвижности сигмовидной кишки обусловлено удлинением брыжейки (вариант врожденной аномалии) и длительными запорами.
Полная неподвижность сш мовидной кишки возможна при врожденной короткой брыжейке, при перисигмоидите, при раке си1мы с прорастанием в окружающие ткани.
Болезненность при пальпации отмечается у невротизированных личностей, при наличии воспалительного процесса кишки и ее брыжейки.
Урчание и плеск во время пальпации возникают в условиях скопления в кишке газов и жидкого содержимого. Это бывает при воспалении за счет экссудации воспалительной жидкости, а также при поражении тонкого кишечника (энтерит) с ускоренной эвакуацией жидкого содержимого.
В случаях выявления таких патологических признаков, как утолщение кишки, очаговое уплотнение, бугристость, пальпацию следует повторить после очищения кишечника, после стула, но лучше после клизмы, что позволит отдифференцировать запор, кишечный завал от органической патологии кишки.

Исследование слепой кишки
Осмотр. При осмотре правой подвздошной области, места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.
При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.
Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.
Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.
Пальпация слепой кишки
Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента - в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.
При пальпации слепой кишки, также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;
• толщина (ширина);
• консистенция;
• характер поверхности;
• подвижность (смещаемость);
• перистальтика;
• урчание, плеск;
• болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается
косо - справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).
Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.
Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий ци-



Рис. 407. Пальпация слепой кишки.
А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-ос тевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии. Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости парси лельно оси кишки. Движение пальцев - наружу

А

линдр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до

1. 2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на 1 см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин - на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки.

Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и начальную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот отрезок кишечника называется «тифлон».
Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку Приемы пальпации обычные.
У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см.Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.
Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки, могут быть следующие:
Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей или за счет удлиненной брыжейки, а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.
Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.
Плотная слепая кишка, но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает гакже бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.
Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкулезный тифлит).
Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке Офаничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перигифли!), что всеiда сочетается с появлением боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжесш и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении
Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).
Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника - энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.
Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная - характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кийжу. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.

Исследование поперечного, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки
Поперечная оболочная кишка, ее длина равна 25-30 см, она чаще располагается в пупочной области и имеет форму гирлянды. Восходящая часть ободочной кишки имеет длину до 12 см, расположена она в правой латеральной области живота. Нисходящая часть ободочной кишки имеет длину около 10 см, ее локализация - левая латеральная область живота.
Осмотр живота. При осмотре областей расположения указанных частей ободочной кишки у здорового человека заметных выбуханий, западений или перистальтики не отмечается. Их появление в любом о1деле свидетельствует о патологии, причины которой упоминались при описании исследований сигмовидной и слепой кишки.
Среди мегодов физического исследования этих отделов ободочной кишки наибольшее значение имеет пальпация, хотя и ее возможности ограничены из-за их особого расположения в брюшной полости.
Пальпация проводится последовательно:

• поперечная ободочная кишка;
• восходящая часть ободочной кишки;
• нисходящая часть ободочной кишки.

Принципы оценки результатов пальпации те же, что и при пальпации других отделов толстого кишечника: локализация, толщина, длина, консистенция, характер поверхности, перистальтика, подвижность, урчание, плеск, болезненность.
Пальпация поперечной ободочной кишки (ПОК)
При пальпации этого отдела толстого кишечника необходимо учитывать то, что он лежит за толстой передней брюшной стенкой, а спереди прикрыт сальником, что существенно снижает доступность к нему при исследовании. Местоположение ПОК в значительной степени зависит от положения желудка и тонкого кишечника. ПОК имеет связь с желудком посредством гастрокишечной связки, длина которой колеблется от 2 до 8 см, в среднем - 3-4 см. Снизу ПОК расположен тонкий кишечник. Следовательно, степень наполнения желудка, положение его большой кривизны, длина связки, наполнение тонкого кишечника, а также наполнение самой ПОК будут определять се локализацию в брюшной полости

Положение пациента и врача при пальпации ПОК обычные Прощупывание кишки проводится либо двумя руками одновременно билатерально, либо одной рукой - сначала с одной стороны от срединной линии, затем с другой {рис. 408).
Обе кисти с полусогнутыми пальцами укладываются на переднюю брюшную стенку так, чтобы конечные фаланги находились вдоль длинной оси кишки на 1-2 см ниже найденной границы желудка с обеих сторон от срединной линии. Чаще это - 2-3 см выше пупка. Если нижняя граница большой кривизны не известна, то ее надо определить и сделать отметку на коже.
При сильно развитых прямых мышцах живота попытки исследовать ПОК под ними результатов не дает, лучше пальцы обеих



А

В

Рис. 408. Пальпация поперечной ободочной кишки.
А. Схема топографии поперечной ободочной кишки. Обратите внимание на положение гирлянды кишки, ее соотношение с большой кривизной желудка, на положение печеночной и селезеночной кривизны кишки Б. Пальпация кишки двумя руками одновременно. В. Пальпация одной рукой.

рук сразу установить у наружных краев прямых мышц на том же уровне и проводить исследование.
Пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла на выдохе осторожно погружаются вглубь живота вплоть до задней стенки, а затем на очередном выдохе делается спокойное скользящее движение вниз. ПОК пальпируется в 60-70% случаев исследования и воспринимается в виде легко смещаемого цилиндра, находящегося за толстым слоем мышц и сальником. Обычно кишка определяется на уровне пупка у мужчин и на 1-3 см ниже пупка у женщин, что оказывается ниже большой кривизны желудка на 2-3 см. Локализация кишки очень индивидуальна и непостоянна. Диаметр цилиндра 2-3 см, поверхность его гладкая, эластичная, пальпация безболезненная, кишка легко смещается, не урчит при ощупывании
Переполненная каловыми массами кишка становится плотной, иногда ее плотность неравномерная, бугристая. После очистительной клизмы плотность и бугристость такой кишки исчезает. Пустая кишка, особенно после поноса и клизмы, прощупывается в виде тонкого плотноватого тяжа, а при наличии воспаления - болезненная.
Для увеличения соприкосновения пальцев с кишкой во время пальпации их следует немного расставить. После исследования ПОК у срединной линии руки врача перемещаются латеральнее с каждой стороны по ходу ПОК к подреберьям вплоть до селезеночного угла слева и печеночного угла справа примерно на 6-10 см в каждую сторону, но с учетом прогиба кишки.
Если после 2-3 кратной пальпации ПОК не прощупывается, то необходим ее поиск, начиная от мечевидного отростка вплоть до лонного сочленения. ПОК может лежать горизонтально и с восходящим и нисходящим отделами напоминать букву П, но может иметь значительный прогиб и напоминать латинскую букву U.
Иногда за ПОК можно принять большую кривизну желудка, их различия следующие:

1. Большая кривизна воспринимается как складка, с которой соскальзывают пальцы. ПОК при пальпации огибается пальцами сверху и снизу.
2. Большая кривизна прощупывается лишь слева, ПОК - с двух сторон от пупка.
3. Наиболее достоверный принцип - одновременное прощупывание и большой кривизны и ПОК.

Пальпация печеночной кривизны и селезеночной кривизны ободочной кишки (рис. 409)
Эти отделы ободочной кишки прощупать всегда трудно, что обусловлено глубоким их расположением, а также отсутствием плотной поверхности, к которой можно было бы их прижать для ощупывания. Поэтому пальпация той и другой кривизны проводится бимануально.
При пальпации печеночной кривизны врач левую руку подкла- дывает под поясницу пациента так, чтобы указательный палец касался XII ребра, а кончики пальцев упирались в мышцы спины. Правая рука устанавливается у края печени параллельно прямой мышце, пальцы при этом должны быть слегка согнуты. На выдохе пациента обе руки двигаются навстречу одна другой. На завершающем этапе на очередном выдохе пальцы правой руки делают скользящее движение вниз.
Печеночная кривизна в норме пальпируется зачастую и в виде шаровидного, эластичного, безболезненного, смещаемого образования.

Рис. 409. Бимануальная пальпация печеночной и селезеночной кривизны поперечной ободочной кишки.

Печеночную кривизну ПОК можно спутать с правой почкой и желчным пузырем. Отличие заключается в том, что почка лежит более глубоко, имеет более плотную консистенцию, меньшую смещаемость, не урчит. Отличие от желчного пузыря - более латеральное и поверхностное расположение кишки, тимпанический звук над ней, нередко меняющиеся свойства кишки при пальпации вследствие эвакуации из нее содержимого.
При пальпации селезеночной кривизны левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области, располагаясь на том же уровне, что и справа. Правая рука устанавливается у края реберной дуги параллельно прямой мышце живота. Дальнейшие действия аналогичны тем, что выполнялись при исследовании печеночной кривизны. Можно пальпировать левой рукой, а правую подложить под спину (рис. 409).
В норме селезеночная кривизна не пальпируется из-за глубокого расположения (примерно на уровне IX-X ребра по подмышечной линии) и более жесткой ее фиксации с помощью диафра! мально-кишечной связки. Если она пальпируется, то это уже признак патологии.
Пальпация восходящего отдела ободочной кишки (рис. 410).
Кишка расположена в правом фланке живота, сзади нее нет плотной поверхности, поэтому ее пальпация проводится бимануально. Левая рука врача с сомкнутыми пальцами укладывает-


Рис. 410. Бимануальная пальпация восходящего отдела ободочной кишки А. Схема поперечного сечения живота на уровне пупка и пальпации восходящего отдела ободочной кишки. Функцию жесткой поверхности, к которой прижимается пальпируемая кишка, выполняет левая р\ка врача Б. Положение рук врача при пальпации

ся на правую поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в край длинных мышц спины, создавая жесткость для пальпирующей правой руки. Правая рука устанавливается над правым фланком параллельно левой руке, пальцы правой руки должны упираться в наружный край прямой мышцы. С учетом дыхания пациента правая рука вра-ча погружается во фланк живота, левая рука при лом также должна смещаться на сколько jto возможно в сторону правой руки. На 2-3 выдохе правая рука, достигнув задней стенки, делает скользящее движение наружу.
Пальпация нисходящего отдела ободочной кишки также проводится бимануально (рис. 411). Левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области на том же уровне, что и справа, правая рука накладывается на левый фланк параллельно левой руке так, чтобы кончики пальцев были у наружного края левого фланка и лежали параллельно длинной оси кишки. После их погружения вглубь до задней стенки с учетом дыхания нациста пальцы делают скользящее движение к позвоночнику
Существует друюй, несколько измененный способ пальпации нисходящей кишки. Левая рука врача устанавливается как и при предыдущем способе, а правая ложится пальцами не наружу, а медиальное, касаясь края прямых мышц или отступая от них на 2 см. После погружения в брюшную полость пальцы скользят к наружному краю левого фланка
Пальпировать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки трудно. Это удается лишь у лиц со слабой брюшной стенкой и у худощавых. Кишка воспринимается в виде подвижного, нежного, мягкого, безболезненного, неурчащего (хотя и не всегда) тяжа до 1,5-2 см диаметром.
Рис. 411. Бимануальная пальпация нисходящего отдела ободочной кишки.

При патологических состояниях изменения физических свойств отделов ободочной кишки будут аналогичны тем, что были описаны в разделах исследования сигмовидной и слепой кишки.
Исследование червеобразного отростка - аппендикса
Исследование червеобразного отростка представляет трудности из-за глубокой локализации и большой вариабельности его расположения относительно слепой кишки.
При осмотре правой подвздошной области, места локализации аппендикса, в норме никаких особенностей не выявляется, обе подвздошные области симметричны, активно участвуют в акте дыхания.
В патологии в большинстве случаев осмотр этой области также мало информативен. Но при воспалительном поражении аппендикса с нагноением помимо выраженных признаков общей реакции организма выявляется отставание правой подвздошной области в дыхании, локальное вздутие живота. С развитием разлитого перитонита отмечается вздутие всего живота, его полное неучастие в акте дыхания, доскообразность брюшной стенки.
Перкуторно при заболевании аппендикса определяется локальный или распространенный выраженный тимпанит и локальная болезненность над расположением аппендикса. Аускультативно на начальных этапах заболевания отклонений не выявляется, лишь с развитием разлитого перитонита появляются грозные симптомы - исчезновение перистальтики и шум трения брюшины.
Ведущим методом диагностики заболевания аппендикса на всех этапах развития патологического процесса является пальпация.
Пальпация червеобразного отростка
Результаты пальпации зависят от локализации аппендикса и наличия в нем патологического процесса.
Чаще аппендикс лежит в глубине правой подвздошной ямки, но может находиться значительно выше или ниже, порой достигая малого таза. Важно отметить то, что какое бы аппендикс не занимал положение, место его впадения в слепую кишку остается постоянным: на медиально-задней поверхности слепой кишки, на 2,5-3,5 см ниже впадения подвздошной кишки (ТОПК). Длина аппендикса - 8-15 см, диаметр - 5-6 мм.
Выделяют 4 варианта положения аппендикса:

1. Нисходящее, аппендикс расположен книзу от слепой кишки,

может опускаться в малый таз. Встречается в 40-50% случаев

1. Латеральное, аппендикс расположен кнаружи от слепой кишки.

Встречается в 25% случаев.

1. Медиальное, аппендикс расположен кнутри от слепой кишки. Встречается в 17-20% случаев.
2. Восходящее, конец аппендикса идет вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). Встречается в 13% случаев. Исходя из этого установлено, что в норме аппендикс можно

пропальпировать лишь при расположении его медиально от слепой кишки, когда он лежит на пояснично-подвздошной мышце и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Это возможно у 10-15% исследованных лиц. Особенностью пальпации аппендикса является то, что его необходимо искать, тщательно обследуя всю подвздошную область.
Пальпацию аппендикса начинают лишь после того, как удалось пропальпировать слепую и подвздошную кишку. Если этого не сделать, то обнаруженный в подвздошной ямке объект может оказаться спазмированной слепой или подвздошной кишкой, а не
аппендиксом.
При пальпации рука врача плоско укладывается на правую подвздошную область так, как при прощупывании ТОП К, то есть, под
тупым углом к слепой кишке с внутренней ее стороны (рис. 412). Погружение пальцев в брюшную полость производится в соответствии с принципами глубокой пальпации. Достигнув задней стенки, пальцы делают скользящее движение по поверхности подвздошно-поясничной мышцы у внутреннего края слепой кишки выше и ниже подвздошной кишки. Если мышца определяется с трудом, то установить ее местоположение можно, попросив пациента приподнять вытянутую правую ногу. Пальпаторный поиск
должен проводиться осторожно, но настойчиво, не причиняя боли пациенту, меняя положение руки и место исследования.
Нормальный аппендикс напоминает тонкий, до 5-6 мм в диаметре безболезненный, мягкий цилиндрик, легко смещаемый пальцами. Его имитировать может дупл и катура брыжейки и лимфатический пучок.
Вспомогательным приемом, облегчающим нахождение аппендикса, может быть исследование при постоянно приподнятой до 30°, вытянутой и несколько повернутой наружу ноге. Однако поднятие ноги ведет к напряжению мышц живота, что затрудняет пальпацию.
Пальпацию аппендикса можно проводить в положении пациента на левом боку. Техника исследования обычная.
Пальпаторными признаками патологии червеобразного отростка являются:

• боль при пальпации, как симптом воспаления;
• пальпация утолщенного и уплотненного аппендикса;
• грушевидная форма аппендикса из-за скопления внутри его

гноя или воспалительного экссудата;

• наличие инфильтрата из-за распространения воспаления от аппендикса на окружающие ткани.

О вовлечении аппендикса в патологический процесс можно предположить по наличию в правой подвздошной области положительного симптома раздражения брюшины (симптом Блюмберга-Щеткина), а также развитие ограниченного или разлитого перитонита.
Исследование прямой кишки (ПК)
Прямая кишка - единственный отрезок кишечника, доступный непосредственному исследованию. Перед пальпацией обязательно проводится осмотр задне-проходного отверстия (ануса). Для этих целей исследуемого ставят в коленно-локтевое положение, раздвигают обеими руками ягодицы, обращая внимание на состояние кожи вокруг ануса, наличие наружных геморроидальных узлов и других признаков {рис. 413). У здорового человека кожа вокруг ануса имеет обычную окраску или несколько повышенную пигментацию, анальное отверстие сомкнуто, геморроидальные узлы, трещины, свищи отсутствуют.
Ощупывание ПК проводится указательным пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку. Ноготь указательного паль
ца должен быть коротко острижен. Для легкого прохождения пальца через сфинктер используется вазелин или другой жир. Пальпацию лучше проводить после опорожнения кишки или очистительной клизмы.
Положение исследуемого может быть в следующих вариантах:

• лежа на спине с силь

но разведенными ногами и подложенной Рис. 413. Положение пациента при осмотре
под крестец подуш- и пальпации прямой кишки.
кой;

• лежа на левом боку с подтянутыми к животу ногами;
• коленно-локтевое положение.

С целью более глубокого исследования прямой кишки пальпация проводится в положении на корточках с натуживанием исследуемого {рис. 414). Кишка при этом несколько опускается и становится доступной для обследования на большем протяжении.
Пальпация прямой кишки должна проводиться осторожно. Указательный палец вводят через сфймктер медленно, делая легкие поступательно-вращательные движения попеременно влево-вправо, не причиняя исследуемому боли. Направление пальца в процессе исследования должно меняться в соответствии с анатомическим направлением прямой кишки; при положении исследуемого на спине палец продвигается сначала на 2-4 см вперед, а затем назад к углублению крестцовой кости. Пройдя несколько сантиметров, палец делает уклон влево по направлению сигмовидной кишки. Проникновение вглубь должно быть максимально возможным вплоть до третьего сфинктера, что примерно соответствует 7-10 см от ануса. Никогда не следует применять насилие при затруднении продвижения пальца. Чаще всего сопротивление возникает при неправильном направлении пальца, когда он упирается в стенку кишки. Вот почему продвижение должно быть медленным, осторожным и строго соответствовать просвету кишки. Нередко возникают затруднения в самом начале исследования из-за судо
рожного сокращения наружного сфинктера ПК. В этом случае палец следует вынуть, исследуемого успокоить и сделать осторожную попытку повторно пройти через сфинктер.
Пальпация ПК дает возможность определить:

• состояние сфинктеров;
• состояние слизистой оболочки;
• состояние стенки прямой кишки;
• состояние окружающей прямую кишку клетчатки;
• положение и состояние прилежащих спереди органов таза.

При пальпации вначале обследуется состояние наружного и внутреннего сфинктеров, слизистой этого отрезка ПК. Сфинктеры ПК здорового человека находятся в сокращенном состоянии, спазм их легко преодолевается во время пальпации, иногда это может сопровождаться небольшой болезненностью или неприятным ощущением. Слизистая внутреннего сфинктера эластична, четко определяются анальные столбы, у основания которых могут быть малень

Заболевания кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Кишечник - это самая значительная часть пищеварительного тракта. Там происходит переваривание и всасывание всех жизненно важных продуктов. Каждый отдел кишечника обладает своей специфической функцией. Если начинать рассматривать кишечник с двенадцатиперстной кишки, то необходимо сказать, что в ней происходит выделение пищеварительных гормонов поджелудочной железы, ряд фармакологических агентов, оказывающих влияние на весь организм.

Основное назначение двенадцатиперстной кишки - это служить резервуаром, где пища смешивается с пищеварительными соками под­желудочной железы, печени и двенадцатиперстной кишки.

Затем пища поступает в тощую кишку. Основное на значение тощей кишки - это пищеварение и всасывание. В ней идет всасывание жиро­растворимых питательных ве­ществ, витаминов, цинка и кальция, железа. Если идет нарушение всасывания коба-ламина на этом уровне, то у больного возникает тяжелая анемия с истощением.

В случае если структура по каким-либо причинам нарушается (появляются бактерии в норме там отсутствующие или находящиеся в минимальном количестве), развивается тяжелое заболевание - дисбактериоз. В толстой кишке формируется кал.

Пальпация кишечника

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в сле­дующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневер-хней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

Заболевания кишечника

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (доли-хосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположе­ны продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль-нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.

Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Симптоматика при заболеваниях кишечника

Заболевания кишечника

Жалобы: на боли в животе (при воспалительном процессе в кишечнике, наличии гельминтов, каловых пробок, поражении нервной системы); на вздутие живота (метеоризм) - связаное со скоплением в кишечнике газа; на диарею - учащенную дефекацию, обычно с увеличенным количеством каловых масс, часто жидких.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз.

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

Основные клинические синдромы

Поносы (диарея) - это увеличение количества воды в каловых массах и учащение стула.

Острая диарея (при острой кишечной инфекции, при дисбакте-риозе на фоне использования антибиотиков, при лечении цитостати-ками, препаратами наперстянки).

Хроническая диарея (при уменьшении всасывания в тонкой кишке и в толстой кишке в связи с наличием воспалительных процессов); при усилении секреции жидкости в тонкой кишке при заболеваниях желудка; опухолях, гипертиреозе, склеродермии из-за усиления функции кишечника; функциональное нарушение моторики - возбудимая (раздраженная) толстая кишка).

Запоры - это задержка стула с редким опорожнением толстой кишки.

Запоры могут быть результатом заболевания кишечника, а также нарушений регулирующей функции ЦНС. Они могут быть признаком серьезного заболевания (гипотиреоза, рака поджелудочной железы, свинцовой интоксикации, порфирии). Запоры могут быть связаны с малоподвижным образом жизни и пищи, содержащей мало растительной клетчатки.

Нарушение всасывания (мальабсорбция) - характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте.

Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания:

Нарушения функции тонкой кишки в виде диареи и стеатореи,

Падение массы тела в результате снижения калорийности пищи,

Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи (анемия, кровоточивость, тетания).

Причины синдрома мальабсорбиии

1. Болезни тонкой кишки:

Уменьшение поверхности всасывания, резекция части тонкой кишки,

Глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки,

Инфильтрация слизистой оболочки при амилоидозе, болезни Крона и т. д.,

Тропическая спру, кишечные фистулы, патологическая флора в тонкой кишке,

Экссудативная энтеропатия.

2. Недостаточность пищеварения (при хроническом панкреатите; обструкции желчных путей, механической желтухе; гастроэктомии).

Заболевания кишечника

3. Нарушение лимфооттока от кишки:

Лимфомы,

Туберкулез.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Глютеновая энтеропатия

Это такое заболевание, которое обусловлено наслед­ственным, врожденным неправильным всасыванием глютена. В злаковых культурах содержится большое количество глютена, и заболевание выражается в развитии симптоматики при потреблении больными продуктов, содержащих глютен. Клинически это проявляется в упорных поносах, прогрессирующем исхудании, частом пенистом стуле, в котором находится большое количество жира (стеато-рея), метеоризме, может быть отечный синдром, а также анемия, стоматит. При нагрузке сахаром сахарная кривая имеет плоский вид. Больному дается глюкоза, и исследуется уровень сахара в крови. В норме в первый момент имеет место пик, а затем быстрое снижение уровня сахара.

Гистологически присутствует изменение ворсинчатого аппарата тонкой кишки за счет атрофии ворсинок («лысая слизистая »). Вначале уменьшается количество ворсинчатого аппарата, происходит метаплазия цилиндрического эпителия в кубический. Происходит гиперплазия железистых образований. И в конце происходит атрофия ворсинчатого аппарата.

Токсичность действия глютена связана с тем, что отсутствует энзим дипептидаза, который гидролизирует молекулу глютена и способствует всасыванию продуктов гидролиза. А нерасщепленный глютен образует с мембранным белком или с цитоплазмой определенные белковые антигенные комплексы, против которых есть антитела. Это приводит к гибели ворсинчатого аппарата.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки, отмечается неравномерное заполнение кишки и досгаючио мощное уюлще-ние слизистой. Больным назначают аглкпеновую дшму, эффективность которой достаточно высокая.

Болезнь Крона

Это заболевание, связанное с хроническим гранулематозным вос­палительным процессом в конечном отделе тонкой кишки. Заболевание обычно возникает в возрасте от 15 до 30 лет. Гранулемы суживают просвет кишечника и нарушают всасывание в тонкой кишке. Причины малоизвестны, играют роль определенные генетические факторы, могут играть роль факторы инфекционные, и считается, что имеют место иммунные механизмы.

Клиника этого заболевания, кроме развития синдрома мальаб-сорбции, включает частые кровотечения с развитием железодефи-цитной анемии, часто может развиваться вторичный амилоидоз. При рентгенологическом исследовании характерна картина «булыжной мостовой».

Синдром раздраженной толстой кишки

Наблюдается после перенесенных острых кишечных инфекций, при длительных нарушениях режима питания, нерациональной однообразной диете, токсических воздействиях.

Чаще страдают женщины, большую роль играют факторы нервно-психического плана

Заболевания кишечника

Клинические проявления связаны с функциональными расстройствами толстой кишки (ослабление или усиление моторики) и невротической симптоматикой (истерия, склонность к депрессии, вегетативные дисфункции). При пальпации может быть болезненна сигмовидная кишка, заполненная калом или спастически сокращенная.

Неспецифический язвенный колит

Из наиболее серьезных заболеваний кишечника выделяют неспе­цифический язвенный колит. Если болезнь Крона - болезнь тяжелая, но редкая, то НЯК - заболевание достаточно распространенное. НЯК характеризуется воспалительным поражением толстой кишки, диареей с примесью крови, характерными язвенными изменениями при эндоскопическом исследовании и часто системными проявлениями. В развитии этого заболевания играет роль наследственный фактор и возможно вирусная инфекция и аутоимунные механизмы. Воп- рос об этиологии остается до сих пор открытым. Развитие болезни начинается с прямой кишки. Возникае т отек и гиперемия слизистой, эрозии, язвы. Процесс распространяется как вверх, так и вглубь со слизистой в подслизистую и даже в мышечную оболочку. Этим объясняется тяжесть клинической картины. Заболевание приводит и к перфорации кишки, и к тяжелым рубцово-восиалительным сужениям, которые нарушают нормальное функционирование кишечника, и к кровотечениям, и даже к абсцедированию. Нарушается общая сопротивляемость организма и легко могут возникать инфекционные осложнения.

Клинически выделяют следующие общие симптомы:

Слабость;

Анорексию;

Боли и дискомфорт в животе;

Лихорадку;

Значительное похудание;

Частый жидкий стул с кровью;

Тенезмы;

Схваткообразные боли.

При исследовании крови у таких больных выявляют анемию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Причем СОЭ повышается до высоких цифр.

Формы течения зависят от характера заболевания. При тяжелом течении развивается токсический мегаколон, и осложнениями являются кровотечения, стриктуры, перитониты, связанные с перфорацией кишечника.

Системные проявления связаны не только с общими симптомами, но и развитием симптоматики из-за нарушения всасывания витаминов, может быть задержка роста у детей. При диагностике при КК-скопии мы увидим исчезновение нормальной складчатости кишки, геморрагические изменения, дивертикулез и картину язвенных поражений.

Из других заболеваний кишечника надо сказать несколько слов об опухолевых заболеваниях. Из опухолей тонкой кишки обычно называют карциноид. Он возникает из аргентофильных клеток кишечных крипт, напоминает карциному, но не дает обширных метастазов и чаще располагается в тонкой кишке. В целом отличается относительно доброкачественным течением, но если он локализуется в толстой кишке, то может давать метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Основой карциноидного синдрома является действие серо-тонина. Если карциноид начинает продуцировать серотонин, то его действием и обусловлены клинические проявления. Под влиянием высокой концентрации серотонина кожные капилляры расширяются и приступообразно возникает пятнистое покраснение верхней части тела. Серотонин также усиливает кишечную перистальтику и может вызывать понос. Под влиянием серотонина происходит сокращение гладкой мускулатуры, что может вызывать сужение артерий и в том числе дыхательных путей. При карциноиде могут отмечаться бронхоспазм и одышка экспираторного типа.

Опухоли толстой кишки могут быть доброкачественными и зло­качественными. Известен, так называемый, доброкачественный семейный полипоз. Рак толстой кишки занимает одно из видных мест. Клиника рака толстого кишечника появляется тогда, когда опухоль приобретает уже достаточно большие размеры и либо вызывает нарушение проходимости кишечника, либо кишечные кровотечения.

По локализации может быть опухоль правой половины толстого кишечника (слепой и восходящей), а особенно угла перехода сигмовидной в прямую. Это место отличается частой локализацией рака толстой кишки. Диагностика - эндоскопическая, инструментальная, включая конечно биопсию, для того чтобы доказать наличие опухоли гистологически. Рак толстого кишечника - это опухоль, которая не поддается лучевой терапии, поэтому лечение только оперативное

Пальпация кишок

02.04.2008 10:07

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк-Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова-Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль.

Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее - восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка.

Точка Мэк-Берни находится в 4-5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку).

Симптом Образцова - Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы.

После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги.

Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни).

Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает.

Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки.

Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок?

Определение наличия в брюшной полости жидкости - свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении - на спине, боку).

Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение.

В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины.

Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев).

Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины.

Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону

Ателектаз лёгкого (Atelectasis) . Ателектазом называется состояние лёгочной ткани, при котором часть или все альвеолы лишены воздуха вследствие их спадения, отсутствия их нормального расширения или растяжения. Представление об этом состоянии возникло впервые в связи с ателектазом плода, когда все альвеолы находятся в " фетальном " состоянии. До рождения ребёнка лёгкие лишены воздуха. С первым вдохом грудная клетка расширяется, и воздух входит в лёгкие. Врождённый ателектаз служит одной из причин мертворождённости.

Приобретённый ателектаз может зависеть от различных причин. Ателектаэ возникает вследствие рассасывания, резорбции воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой лёгочной ткани. Такое состояние развивается вследствие внутрилёгочных причин: воспалительных процессов, вызывающих закупорку мелких бронхов гноем, мокротой. Бронхиальная непроходимость крупных бронхов обусловлена наличием инородного тела, аспирацией рвотных масс, а также наличием бронхогенного рака лёгкого. Бронх может быть сдавлен извне опухолью средостения, аневризмой. Вторая группа причин, вызывающих появление ателектаза, - это сдавление самой лёгочной ткани, так называемый компрессионный ателектаз вследствие скопления жидкости или газа в полости плевры (пневмоторакс, плеврит, гидроторакс). Таким образом, ателектаз не является первичным заболеванием, а всегда указывает на наличие другого процесса в лёгких, плевре или бронхах.

Клиническая картина зависит от основного заболевания, которое осложняется развитием ателектаза. У пожилых людей ателектаз всегда заставляет искать рак лёгкого. При клиническом обследовании можно выявить лишь ателектазы значительных размеров. При обтурационном ателектазе пальпация выявляет отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук. Дыхание на поражённом участке отсутствует, на остальных участках компенсаторно усилено.

При компрессионном ателектазе имеет место усиление голосового дрожания, при перкуссии - притупленно- тимпанический оттенок перкуторного звука, аускультация выявляет бронхиальное дыхание.

По степени тяжести острой дыхательной недостаточности выделяют:

I степень (умеренная) PaO2 > 70 мм рт.ст. PaCO2 < 50 мм рт.ст.

11 степень (средняя) PaO2 70-50 мм рт.ст. PaCO2 50-70 мм рт.ст.

III степень (тяжёлая)PaO2 < 50 мм рт.ст. PaCO2> 70 мм рт.ст.

При прогрессировании дыхательной недостаточности возможно развитие гипоксемической и гиперкапнической комы.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют ряд показателей. Наиболее важные из них:

Лёгочные объёмы:

Резервный объём вдоха (РОвд) -максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного обычного вдоха.

Дыхательный объём (ДО) - средний объём дыхательного цикла

Резервный объём выдоха (РО выд) - максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

Остаточный объём лёгких (ООЛ) - объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

Лёгочные ёмкости:

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёмкость вдоха (Е вд) - максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) - объём воздуха, остающемуся в лёгких после спокойного выдоха.

Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое способны вместить лёгкие.

Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, где ОФВ1 - это объём форсированного выдоха за 1 секунду.

Существуют специальные таблицы для определения нормальных величин этих показателей в зависимости от пола, возраста, роста. Так, нормальные показатели ЖЕЛ колеблется от 3 до 6 л.

.Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании	Симметричность грудной клетки при спокойном дыхании	Изменения межреберных промежутков	Синдромы или заболевания
Отсутствие отставания одной половины грудной клетки в дыхании.	Грудная клетка симметрична	Изменений нет Межреберные промежутки расширены, "бочкообразная" грудная клетка	2. Бронхообструктивный синдром. Эмфизема легких
Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании	Грудная клетка симметрична	Изменений межреберных промежутков чаще нет	1. Долевое уплотнение 2. Массивное очаговое уплотнение в легких 3. Большая полость в легком
	Увеличение пораженной половины грудной клетки	Сглаживание или выбухание межреберных промежутков (симптом Литтена)	1. Гидроторакс 2. Пневмоторакс
	Возможно уменьшение пораженной половины грудной клетки (реже - ее западение)	Уменьшение межреберных промежутков или отсутствие их втяжений при дыхании	1. Обтурационный ателектаз 2. Фиброторакс 3. Сморщивание ткани легкого (последствия резекции легкого, цирроз легкого)

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуториый звук		Синдромы
Ясный легочный	Не изменено	2. Сужение бронхов
Притупление (или тупой)	Ослабление	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты
	Усиление	1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение
Тммпаннческий	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость в легких, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	I. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабление	1. Синдромы "преграды"	Гидроторакс Пневмоторакс Фиброторакс
	2. Снижение эластичности альвеол.	Эмфизема легких Ранние стадии воспаления легочной паренхимы Интерстициальный отек легких
	3. Обтурация крупных бронхов	Обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз	Неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
	Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	Бронхиты
Саккадированное	Неравномерное сужение мельчайших бронхов	Туберкулезный бронхиолит Нарушения дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

I. Оценка основного дыхательного шума (типа дыхания) при глубоком дыхании носом
1. Определение тембра и частотной характеристики шума раздельно на вдохе и выдохе	Мягкий, низкий, напоминает звук "Ф-ф" или "Ф-Ф"		Грубый, высокий, напоминает звук "Х-Х"			На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "Ф", во время выдоха - более грубый, напоминает звук "X"
2. Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань)						Похож преиму-щественно на выдохе
3. Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе	Вдох>выдоха, или вдох = выдоху		Вдох < выдоха,			Вдох<выдоха,
4. Определение основного дыхательного шума	Везикулярное дыхание или его разновидности: 1. Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3. Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное.		Бронхиальное дыхание или его разновидности: 1. Бронхиальное 2. Амфорическое.			Смешанное (или бронхо- везикулярное) дыхание Бронхо-везикулярное
II. Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом
1. Характер шума	Протяжные: свист, жужжание, гудение (wheezes)		Похоже на лопанье пузырьков воздуха (cracles5)			Похоже на хруст снега, трение, скрип (rub)
2. Высота и калибр шума			Крупно- или средне- пузырчатые	Мелкопузырчатые		Высокие или низкие
3. Фаза выслушивания шумов	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	На вдохе и выдохе
4. Изменения шума после покашливания	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Не изменяются	Не изменяются
5. Определение побочных дыхательных шумов	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы	Мелко пузырчатые влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
III. Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов
б. При наличии влажных хрипов определить их звучность	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупнопузырчатые хрипы звучные незвучные	Мелкопузырчатые хрипы звучные незвучные	Крепитация	Шум трения плевры
7. Усиление шума при надавливании стетоскопом	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	Усиливаются
8. Появление или усиление шума при форсированном выдохе	Нет или незначительно	Да (скрытая бронхообструкция)

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.
При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.
Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости,

а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).
С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль- нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.
Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.