Витаминный препарат антагонист непрямых антикоагулянтов. Показания кумаринов - антагонистов витамина к

Витамин К способствует присоединению карбоксильных групп к остатку глутаминовой кислоты в печени при образовании факторов II, VII, IX, X; карбоксильные группы необходимы для Са2+-зависимого связывания с фосфолипидами.

Существует несколько различных по происхождению производных витамина: витамин Кі (фитоменадион) образуется в клетках растений, витамин К2 продуцируется бактериями кишечника, витамин Кз (менадион) синтезирован химическим путем. Все виды витамина гидро- фобны, и для их всасывания необходимы желчные кислоты.

Пероральные антикоагулянты. 4-Гид- роксикумарины имеют структурное сходство с витамином К и вступают в реакции в качестве «ложного» витамина К. Витамин К по реакции карбоксилирования превращается в эпоксид. Гидроксикумарины вступают в реакцию восстановления витамина К из эпоксидов и вызывают дефицит активной формы витамина К.

Кумарины хорошо всасываются при пероральном приеме. Длительность действия кумаринов очень сильно различается. Синтез факторов свертывания зависит от концентрации витамина К и кумаринов в печени. Для каждого пациента подбирается индивидуальная доза кумаринов (контроль с помощью международного нормализованного отношения INR, ранее применялся показатель QUICK).

Показания: профилактика тромбоэмболии, например при трепетании предсердий или у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Наиболее опасный побочный эффект от использования пероральных антикоагулянтов - кровотечение. В этом случае в качестве естественного антидота назначают витамин К. Однако свертываемость крови при этом нормализуется не сразу, а в течение часов или дней, на протяжении которых в печени вновь восстанавливается синтез соответствующих факторов свертывания. При неотложных состояниях проводят заместительную терапию факторами свертывания, например переливание свежей крови или факторов крови (концентрат протромбина).

Другие побочные действия: геморрагический некроз кожи, выпадение волос; при назначении беременным у ребенка может происходить нарушение скелетообразова- ния и повреждение ЦНС (вследствие кровоизлияний), а также существует опасность ретроплацентарного кровотечения.

Еще по теме Витамин К и его антагонисты (А):

Обеспечение витаминами процессов синтеза в клетке. Показания и противопоказания к назначению витамина С
Применение витаминов при регуляции энергетических процессов. Показания и противопоказания к назначению витамина В1

Патологическая тахикардия требует медикаментозного или хирургического лечения

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений ( , инсульта) при и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.

Заболевания сосудистой системы широко распространены во всём мире. Осложнения, которые они влекут за собой, часто становятся причинами инвалидности и смертности. Поэтому силы врачей направлены на профилактику и лечение сосудистых патологий, а также на борьбу с их последствиями. Наиболее распространёнными состояниями, приводящими к сгущению крови, являются: атеросклероз, осложнения сахарного диабета, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, нарушение целостности вен и артерий, малоподвижный образ жизни, из-за которого происходит застой. Всё это может привести к запуску специфических процессов в организме. Изменения в сосудистой и кровеносной системах стимулируют тромбообразование, которое ведёт к страшным последствиям. Антикоагулянты - препараты, которые помогают предотвратить этот процесс.

Механизм развития тромбоза

При замедлении кровотока, застойных явлениях в сосудах появляется риск развития тромба. Но для того чтобы он образовался, необходим ещё один фактор - повреждение эндотелия. Этот механизм приводит к адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Это влечёт за собой физиологическую реакцию кровеносной системы, которая выражается в наслоении на сгусток фибрина, задержке там эритроцитов. Последним этапом является ретракция тромба, то есть плотное слипание всех его частей между собой (как бы склеивание). Этим процессам могут способствовать заболевания кровеносной системы, при которых кровь изначально предполагается густой консистенции. Кроме того, существует ответная реакция организма на большие потери жидкости - ДВС-синдром, который проявляется внутрисосудистым свёртыванием и является частой причиной смерти больных.

Механизм действия антикоагулянтов

Реакцией, обратной сгущению крови, является её разжижение. Для этого в организме имеются специальные вещества, контролирующие этот процесс, - антикоагулянты. Чаще всего при заболеваниях сосудистой системы естественной защиты бывает недостаточно. Поэтому осуществляется заместительная терапия медикаментами, содержащими антикоагулянты. Препараты имеют широкое распространение в медицине, и используются как для оказания экстренной помощи больным, так и в профилактических целях. Эти лекарственные средства оказывают своё действие при помощи нарушения образования фибрина - одного из участников тромбообразования. Они могут влиять на свёртываемость крови при помощи прямого и непрямого механизмов.

Классификация антикоагулянтов

Существует 2 большие группы препаратов, это - антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые оказывают угнетающее воздействие на тромбин, фактор крови, запускающий патологический механизм. Их применяют путём внутривенного введения. Наиболее яркий представитель первой группы - препарат «Гепарин».

Антикоагулянты непрямого действия выпускаются в виде таблеток, их роль заключается в блокировке протромбина, который образуется в печени. Эти препараты относятся к фармакологической группе антагонистов витамина К, наиболее яркий их представитель - лекарственное средство «Варфарин». Непрямые антикоагулянты, в свою очередь, бывают трех видов: моно-, дикумарины и индандионы.

Показания к применению

Антикоагулянты прямого действия имеют следующие показания к применению: тромбозы вен и артерий, нарушение коронарного и мозгового кровообращения - инфаркт миокарда, инсульт, варикозная болезнь, сахарный диабет (при развитии нефро-, ретинопатий), ДВС-синдром. Помимо этого, «Гепарин» и его производные назначают при переливании крови и операциях на сердце с использованием искусственных клапанов.

Антагонисты витамина К имеют те же показания, что и прямые антикоагулянты, но их эффект более продолжительный. Начало их действия тоже замедлено, поэтому их нельзя применять при острых процессах, которые требуют немедленной помощи. Антагонисты витамина К назначаются при хронических варикозных заболеваниях, сахарном диабете, сердечно-сосудистых патологиях.

Противопоказания к применению

Множество заболеваний сосудов могут осложняться кровотечениями. При этом препараты, разжижающие кровь, только усугубят положение. По этой причине все патологии, при которых существует риск, являются противопоказаниями к применению антикоагулянтов. Кровотечения происходят при ослаблении стенок сосудов, разрыве, ранее имеющихся дефектах (например, язвенная поверхность), при этом крайне опасно использовать антикоагулянты. Препараты как прямого, так и непрямого действия запрещены при следующих патологиях:

Кроме указанных патологий, антикоагулянты не рекомендуется использовать при алкоголизме, тяжёлом поражении геморроидальных вен, панкреатите.

Лекарственные препараты, относящиеся к группе антикоагулянтов

Представителями, оказывающими прямое действие, являются медикаменты «Кибернин», «Гепарин», «Тромбофоб», «Кальципарин», «Фрагмин», «Фраксипарин», «Флуксум», «Кливарин», «Клексан». К антагонистам витамина К относятся следующие антикоагулянты: препараты «Варфарин», «Синкумар», «Тромбостоп», «Фепромарон», «Фенилин» и т. п.

1. Механизм действия: аценокумарол , фениндион (редко используется в связи с частым возникновением реакций ниперчуствительности) и варфарин тормозят посттрансляционную модификацию факторов свёртывания II, VII, IX и X, а также протеина C и протеина S, необходимую для их активации. Антикоагулянтный эффект появляется по истечении 3–5 сут; зависит от дозы, а также от генетических факторов, диеты, принимаемых одновременно лекарств → и сопутствующих заболеваний (действие усиливается во время длительной антибиотикотерапии, диареи или использования жидкого парафина, как результат снижения эндогенного источника вит. К).

Таблица 2.34-4. Клинически значимые взаимодействия с антагонистами витамина К (аценокумарол, варфарин )

Группа лекарств/ веществ

Влияние на антикоагулянтный эффект АВК

усиление

ослабление

лекарства, влияющие на микроорганизмы

A: ципрофлоксацин, эритромицин, флуконазол, изониазид (600мг/сут), ко-тримоксазол, метронидазол, миконазола , вориконазол

Б: амоксациллин с клавулановой кислотой, азитромицин, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, левофлоксацин, ритонавир, тетрациклин

A: гризеофульвин, нафциллин, рибавирин, рифампицин

Б: диклоксацилин, ритонавир

препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему

A: амиодарон, дилтиазем, фенофибрат, клофибрат, пропафенон, пропранолол, сульфинпиразонб

Б: хинидин, флувастатин, ацетилсалициловая кислота, ропинирол, симвастатин

A: холестирамин

B: бозентан, спиронолактон

обезболивающие, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты

A: фенилбутазон

Б: интерферон, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, трамадол

A: месалазин

Б: азатиоприн

препараты, влияющие на центральную нервную систему

A: алкоголь (при сопутствующем заболевании печени), циталопрам, энтакапон, сертралин

Б: дисульфирам, хлоралгидрат, флувоксамин, фенитоинв , трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), бензодиазепины

A: барбитураты, карбамазепин

Б: хлордиазепоксид

препараты, действующие в желудочно-кишечном тракте, и продукты питания

A: циметидинв , манго, рыбий жир, омепразол

Б: сок из грейпфрута, прокинетики (особенно цизаприд)

A: авокадо (в больших количествах), продукты, богатые витамином К1 г , энтеральное питание

Б: соевое молоко, сукральфат

другие лекарства

A: анаболические стероиды, зилеутон, зафирлукаст

Б: фторурацил, гемцитабин, левамизол с фторурацилом, паклитаксель, тамоксифен, толтеродин, тиамазол, L-тироксин

A: меркаптопурин

Б: ралоксифен, поливитаминные пищевые добавки, противогриппозная вакцина, хелатирующие агенты

a гель для ротовой полости и вагинальные шарики

б сначала усиливает, позже ослабляет

в относится к варфарину

г напр. шпинат, разные виды капусты (китайская, сарептская, листовая, кудрявая, а также квашеная капуста), листья свеклы, брюссельская капуста, брокколи, одуванчик (листья), разные виды салата, зелень петрушки, спаржа, лук репчатый (дымка и шалот), цикорий. Мороженные продукты обычно содержат больше витамина К, чем свежие. Таблица содержит продукты, в 1 стакане которых (≈250 мл) содержится ≥80 мкг витамина К1 (суточная потребность составляет 80–120 мкг).

А - связь причинно-следственная очень правдоподобна, Б - связь причинно-следственная правдоподобна по данным: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095–11 06, модифицировано

2. Аценокумарол vs варфарин: наиболее важные отличия: время достижения максимальной концентрации в крови (2–3 ч против 1,5 ч) и период полувыведения (8–10 ч против 36–42 ч). При непереносимости (напр. при аллергической реакции) или сложностях в достижении стабильных показателей МНО аценокумарол можно заменить на варфарин (дозировки варфарина обычно в 1,5–2 раза выше чем аценокумарола). Применение аценокумарола ассоциировано с 2-кратным увеличением риска нестабильной антикоагуляции в сравнении с варфарином.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Такие же, как и для гепаринов (за исключением ГИТ и почечной недостаточности), а также в первом триместре беременности и в последние 2–4 недели перед родами. Во время лечения АВК можно кормить грудью. Беременных женщин с имплантированным механическим клапаном сердца следует направлять в специализированные центры.

МОНИТОРИнг

Необходимо определять протромбиновое время (ПВ ), которое выражается как международное нормализированное отношение (МНО ).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Начало лечения

1. При необходимости достижения быстрого антикоагулянтного эффекта (напр. при остром тромбозе нижней полой вены/ТЭЛА) → необходимо использовать АВК с гепарином или фондапаринуксом. При других ситуациях (напр. при неосложнённом мерцании предсердий) начинают лечение только АВК.

2. На протяжении первых 2 дней - аценокумарол 6 мг и 4 мг, варфарин 10 мг и 5 мг (более высокие насыщающие дозы не следует использовать); на 3-и сутки необходимо определить МНО и откорректировать дозу соответственно результату. У больных преклонного возраста, с дефицитом массы тела, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (напр. сердечной недостаточностью) или принимающих много лекарств (риск лекарственного взаимодействия) → начинать следует с 4 мг аценокумарола или 5 мг варфарина. При одновременном приёме с гепарином/фондапаринуксом эти препараты можно отменить в случае поддержания МНО в целевых значениях на протяжении 2 дней подряд.

Ведение больных, длительно принимающих АВК

1. Обучение пациента → , систематические измерения МНО, регулярные контрольные визиты, а также надлежащее информирование больного о результатах измерения МНО и связанных с ними решениях о подборе дозы АВК.

2. Обученным больным допускается самостоятельное определение МНО с помощью специальных приборов (напр. CoaguChek, INRatio2) и подбор дозы АВК. Также доступны компьютерные программы, облегчающие подбор соответствующей дозы препаратов (напр., на сайте http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Целесообразность использования такого прибора следует оценить прежде всего у больных с высоким тромбоэмболическим риском, которые в связи с инвалидностью, большой отдалённостью от поликлиники или другими причинами (напр. вид деятельности) вероятнее всего прервут приём АВК, а также у больных с показаниями к проведению пожизненной антикоагулянтной терапии.

3. Больные, длительно принимающие АВК, должны употреблять относительно постоянное количество продуктов, богатых вит. K1 → .

4. У больных, принимающих постоянные дозы АВК, определение МНО нужно проводить не реже чем каждые 4 нед. (при приёме АВК по поводу ВТЭ допускается каждые 8 нед.), более часто (каждые 1–2 нед.) - при колеблющихся и выходящих за терапевтические пределы показателях МНО, а также при одновременном приёме с антиагрегантами или при сердечной недостаточности (II–III ФК по NYHA). При одновременном, длительном (дольше 5–7 дней), приёме с другими лекарствами, взаимодействующими с АВК (особенно антибиотиками) → необходимо контролировать МНО.

5. При наличии у больного со стабильными предыдущими показателями МНО одного результата на ≤0,5 ниже, либо выше целевых значений → следует продолжать лечение АВК в предыдущей дозе и повторно определить МНО через 1–2 нед.

Тактика при низких значениях МНО

1. Можно повысить дозу на 5–20 %, принимая за основу суммарную дозу, принятую в течении недели.

2. Альтернативный метод - более частое определение МНО, ожидая, что его значения возвратятся в целевые без изменения дозы лекарства.

3. Следует убедиться в том, что пациент придерживается диетических рекомендаций (прежде всего сбалансированная диета); ограничение употребления зелёных овощей, содержащих много витамина К, способствует увеличению МНО в среднем на 0,5. На практике существенное снижение МНО наблюдается при лечении рифампицином.

4. Не рекомендуется рутинное дополнительное назначение гепарина больному со стабильными в прошлом показателями МНО, у которого результат одного анализа оказался ниже терапевтических пределов; в таких случаях необходим контроль МНО через 7 дней.

Тактика при высоких значениях МНО

Таблица 2.34-6. Тактика действия при высоких показателях МНО

Клиническая ситуация	Действия
4,5 <МНО <6,0 без кровотечения	До момента снижения МНО до 2,0–3,0а 2) не назначать рутинно витамин К1
МНО 6,0–10,0 без кровотечения	2) можно назначить п/об 2,5–5 мг витамина К1 в
МНО >10 без кровотечения	1) следует воздержаться от приема АВК 2) назначить п/об 2,5–5 мг витамина К1
серьёзное кровотечение, связанное с АВК	1) следует воздержаться от приема АВК 2) немедленно нейтрализировать антикоагулянтный эффект, предпочтительнее введением концентрата факторов протромбина (КПК)г чем свежезамороженной плазмыд 3) при кровотечении, угрожающем жизни, и отсутствии других, более эффективных средств, следует ввести рекомбинированный фактор VIIa 4) дополнительно ввести 5–10 мг витамина К1 в виде медленной в/в инфузии
a Обычно достаточен перерыв в лечении на 1–2 дня. б Использование большой дозы витамина К1 может призвести к резистентности к АВК, длящейся ≈7 дней. в Некоторые эксперты (в т. ч. ACCP [АККФ]) не рекомендуют рутинного назначения витамина К1 . г При МНО >6,0 введение концентрата факторов протромбина в дозе 50 МЕ/кг м. т. обычно нормализирует МНО в течение 10–15 мин; такое лечение необходимо особенно при внутричерепных кровотечениях или других кровотечениях, угрожающих жизни. д Не определено оптимальной дозы свежезамороженной плазмы, обычно переливается 10–15 мл/кг м. т. (1 ед. равна ≈200 мл). Время до нормализации МНО значительно длиннее чем после введения КПК. АВК - антагонист витамина К (аценокумарол, варфарин) согласно рекомендациям ACCP [АККФ]

Тактика при одновременном применении АВК и антиагрегантов

1. Длительность лечения антиагрегантами после установки стентов у больных с мерцанием предсердий, требующих длительной антикоагулянтной терапии (→). Стандарты ESC (2016 г.) рекомендуют применение НОАК или АВК в тройной терапии с АСК и ингибитором P2Y12 в течение месяца при высоком риске кровотечения; и в течение 6 мес., при низком риске кровотечения. Затем продолжайте антикоагулянтную терапию, включая клопидогрель или АСК (в настоящее время не допустимо применение прасугреля или тикагрелора совместно с антикоагулянтом) сроком до 12 мес. Пациентам, требующим длительного антикоагулянтного лечения рекомендована имплантация стентов с лекарственным покрытием. Согласно рекомендациям EHRA (2018 г.) по применению НОАК у больных ФП, перенесших ЧКВ, дабигатран 150 мг 2 раза в сутки в составе двойной терапии (с ингибитором P2Y12) представляется предпочтительным выбором в сравнении с тройной терапией у большинства пациентов, в то время как двойная терапия с применением дабигатрана 110 мг или ривароксабана 15 мг (10 мг у пациентов с нарушением функции почек) представляется возможной альтернативной для пациентов с высоким риском кровотечений.

Таблица 2.34-7. Рекомендации по антикоагулянтному лечению после стентирования коронарных артерий, у больных фибрилляцией предсердий с умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым необходимо применение перорального антикоагулянта)

Клиническая ситуация	Имплантированный стент
низкий риск кровотеченияа
плановое вмешательство

острый коронарный синдром		6 мес.: тройная терапия - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
высокий риск кровотеченияа
плановое вмешательство	BMS/DES нового поколения	1 мес.: тройная терапияв - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 6 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
острый коронарный синдром	BMS/DES нового поколения	1 мес.: тройная терапия - ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут + гастропротекцияе
		затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут)
		длительное применение: монотерапия ОАКг,ё
а в сравнении с риском острого коронарного синдрома или тромбоза стента б DES нового поколения (с эверолимусом или зотаролимусом) предпочтительны по сравнению с BMS (при низком риске кровотечения). в Рассмотрите двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрель). У больных после ОКС, особенно, если имплантация стента не проводилась. г НОАК или АВК д НОАК следует применять в более низких дозах: дабигатран 110 мг 2 × в день, ривароксабан 20 мг 1 × в день или 15 мг 1 × в день (если клиренс креатинина составляет 30-49 мл/мин), апиксабан 5 мг 2 × в день или 2,5 мг 2 × в день (при соответствии ≥2-м из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, концентрация креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), особенно у больных с высоким риском кровотечения. е ингибитор протонной помпы ё У больных с высоким риском коронарных событий (факторы, ассоциированные с высоким риском рецидива ишемических событий у больных, которым провели сложное ЧКВ: перенесенный тромбоз стента несмотря на адекватную антитромбоцитарную терапию, имплантация стента в последнюю проходимую коронарную артерию, многососудистое поражение, особенно у больных сахарным диабетом, ХБП (т. е. клиренс креатинина <60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 мм, лечение хронической полной окклюзии) можно рассмотреть двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрель). АСК - ацетилсалициловая кислота, BMS - голометаллический стент, ОАК - оральный антикоагулянт, DES - стент с лекарственным покрытием, НОАК - новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К, АВК - антагонист витамина K

2. Факторы, повышающие риск кровотечения при одновременном приёме АВК и антиагрегантов:

1) возраст >75 лет;

2) женский пол;

3) хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <30 мл/мин);

4) серьёзное кровотечение в анамнезе;

5) применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa во время операции;

6) высокий показатель МНО.

3. При проведении коронарографии рекомендуется доступ через лучевую артерию.

Тактика при замене перорального антикоагулянта

1. Больным, принимающим АВК, ривароксабан можно назначить при МНО ≤3,0, а апиксабан при МНО ≤2,0.

2. Замена дабигатрана, ривароксабана или апиксабана на АВК требует на начальном этапе комбинированного приёма двух препаратов (АВК и НОАК) на протяжении 3–5 дней до момента удлинения МНО >2,0 (измерение перед следующей дозой АВК).

Принципы отмены АВК перед инвазивными вмешательствами

1. Решение о прерывании приёма АВК принимает врач (чаще всего хирург или анестезиолог) вместе с пациентом после оценки:

1) риска тромбоэмболических осложнений, связанных с прерыванием приёма АВК → :

Таблица 2.34-8. Стратификация риска венозных или артериальных тромбоэмболических осложнений у больных, постоянно принимающих АВК

Показания к назначению АВК	Предполагаемый риск тромбоэмболического эпизода
Показания к назначению АВК	низкий	средний	высокий
механический клапан сердца	двухстворчатый механический протез аортального клапана без дополнительных факторов риска инсульта	двухстворчатый механический протез аортального клапана и 1 из перечисленных факторов риска: фибрилляция предсердий, перенесённый инсульт или транзиторная ишемия головного мозга, артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, возраст >75 лет	механический протез митрального клапана; механический протез аортального клапана старого образца (шаровой, поворотно-дисковый); инсульт или транзиторная ишемия головного мозга в течение последних 6 мес.
фибрилляция предсердий	0 баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc без инсульта либо транзиторной ишемии головного мозга в анамнезе	1 балл по шкале CHA2 DS2 -VASc	≥2 баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc; перенесённый в течение последних 3 мес. инсульт или транзиторная ишемия головного мозга; ревматический порок сердца
	перенесённый единичный эпизод ВТЭ >12 мес. тому назад, в данное время другие факторы риска ВТЭ отсутствуют	эпизод ВТЭ на протяжении последних 3–12 мес. или рецидивирующая ВТЭ; более благоприятные формы тромбофилии (напр. гетерозиготная мутация G20210A гена протромбина или фактора V Leiden); злокачественная опухоль (лечение на протяжении последних 6 мес. или стадия паллиативного лечения)	эпизод ВТЭ в течение последних 3 мес.; тяжёлая форма тромбофилии (напр. дефицит антитромбина, протеина С или S, антифосфолипидный синдром или комбинация нескольких нарушений)
Шкала CHA2 DS2 -VASc - по 1 баллу за сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст 65–74 года, сахарный диабет, заболевание сосудов, женский пол; 2 балла за перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), возраст >75 лет

а) низкий риск → можно использовать НМГ п/к в профилактической дозе;

б) умеренный риск → используется НМГ п/к в терапевтической дозе (предпочтительно), возм. НФГ в/в или НМГ п/к в профилактической дозе;

в) высокий риск → используется НМГ п/к в терапевтической дозе (предпочтительно), возм. НФГ в/в;

2) риска кровотечения, связанного с операцией

а) высокий риск - большие сосудистые операции, большие ортопедические операции, операции на органах брюшной полости или грудной клетки (в т. ч. кардиохирургические), нейрохирургические операции, простатэктомия, операции на мочевом пузыре, полипэктомия, имплантация ИВР/кардиовертера-дефибриллятора, биопсия ткани, неподдающейся сдавливанию (напр. печень, простата, бронхи, почки, костный мозг), пункция несжимаемой артерии → как правило необходимо прервать лечение антикоагулянтами;

б) низкий риск - напр. операции в ротовой полости (в т. ч. удаление 1–2 зубов), пункция сустава, мелкие операции на коже (напр. удаление родинки), герниопластика, коронарография, диагностическая эндоскопия (в т. ч. с биопсией), оперативное лечение катаракты, чрескожная абляция → в прерывании лечения антикоагулянтами чаще всего нет необходимости. После экстракции зуба можно рекомендовать полоскание ротовой полости транексановой кислотой и прикладывание льда к щеке в течении 30 мин после операции; наложение швов после экстракции зуба не снижает риска кровотечения.

2. Временный перерыв в приёме АВК:

1) аценокумарол отменяют за 2–3 сут, а варфарин за 5 сут перед операцией, что позволяет восстановить МНО до нормальных показателей;

2) если АВК отменён, но МНО за 1–2 дня перед операцией составляет ≥1,5 → можно назначить п/о 1–2 мг вит. K1 ;

3) перед экстренной операцией при необходимости быстрой нейтрализации антикоагулянтного эффекта АВК → необходимо назначить 2,5–5 мг вит. К1 п/о или в/в. При необходимости немедленной нейтрализации антикоагулянтного эффекта → введите концентрат факторов протромбинового комплекса; переливание свежезамороженной плазмы требует больше времени.

3. Использование гепарина во время перерыва в приёме АВК (т. н. переходная терапия):

1) больным, получающим НМГ п/к в терапевтической дозе → последняя инъекция НМГ выполняется за 24 ч до операции в дозе, составляющей около половины суточной дозы НМГ;

2) больным, получающим НФГ в/в → следует отменить введение за ≈4 ч перед операцией.

Все чаще используют средние дозы НМГ вместо терапевтических при переходной терапии. В настоящее время превалирует мнение, что в связи с высоким риском периоперационного кровотечения применение переходной терапии необходимо ограничить только для больных с крайне высоким тромбоэмболическим риском, т. е., при наличии ≥1 из нижеперечисленных критериев:

1) в анамнезе тромбоэмболические осложнения после прерывания антикоагуляции или во время адекватной антикоагулянтной терапии;

2) ВТЭ в течение последних 3 мес.;

3) тромбофилия - антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина, дефицит протеина C, дефицит протеина S;

4) ишемический инсульт или ТИА в течение последних 3 мес.;

5) свежый (<1 мес.) внутрисердечный тромб;

6) механический протез митрального клапана или аортального клапана старого типа (шариковый, наклонный дисковый).

4. Возобновление лечения антикоагулянтами после операции:

1) больные после малых инвазивных вмешательств, получающие НМГ п/к в терапевтической дозе во время перерыва в приёме АВК → можно возобновить введение НМГ через ≈24 ч после операции при соответствующем гемостазе;

2) больные после больших инвазивных вмешательств или операций, связанных с высоким риском кровотечения, получающие НМГ п/к или НФГ в/в в терапевтических дозах во время перерыва в приёме АВК → необходимо ввести НМГ п/к или НФГ в/в в терапевтической дозе через 48–72 ч после операции при соответствующем гемостазе; альтернативным методом является использование НМГ п/к или НФГ в/в в профилактической дозе; допустимо также не назначать гепарин сразу после операции;

3) лечение АВК можно возобновить по истечении 12–24 ч после операции (напр. вечером того же дня либо утром следующего дня) при проведении соответствующего гемостаза. Возобновление приема АВК можно отложить, если этого требует клиническое состояние пациента.

Беременность у женщин, постоянно принимающих антикоагулянты.

1. Женщинам, постоянно принимающим АВК и планирующим беременность, рекомендуется, как комфортный и безопасный способ (базирующийся на предположении, что АВК можно безопасно использовать во время первых 4–6 нед. беременности), регулярное повторение теста на беременность и, при ее наступлении, замена АВК на НМГ или НФГ.

2. Альтернативный метод: замена АВК на НМГ перед попыткой забеременеть.

3. Женщинам, постоянно принимающим АВК в связи с имплантированным механическим клапаном сердца, рекомендации АККФ предлагают заменить АВК на НМГ в терапевтических дозах (под контролем активности анти-Ха) либо на НФГ на весь период беременности или же использовать НМГ или НФГ в течении первых 13 нед. беременности, а в последующем заменить на АВК до ≈36 нед. неосложнённой беременности. В то же время согласно рекомендациям ЕОК предпочтительнее продолжить лечение АВК в течении всей беременности в связи с меньшей эффективностью НМГ по сравнению с АВК в профилактике тромбоза искусственного клапана.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Геморрагические осложнения: тактика → .

2. Тератогенность: аценокумарол и варфарин проникают через плаценту и, нарушая γ-карбоксилирование белков, могут вызвать точечную хондродисплазию и недоразвитие носа у детей, матери которых принимали АВК от 6-й до 12-й недели беременности. Описаны также случаи пороков развития нервной системы у детей, матери которых принимали АВК в I и II триместре беременности. В то же время рекомендации ESC (2016 г.) позволяют принимать АВК в сроки, кроме первого триместра беременности и в последних 2–4 недель перед родами.

3. Некроз кожи: редко (преимущественно у лиц с дефицитом протеина С или протеина S), чаще всего на туловище у женщин, в период между 3-м и 8-м днём приёма АВК. Причиной является тромбоз капилляров и венул подкожной жировой клетчатки. При появлении → следует на несколько дней или недель заменить АВК на гепарин; при необходимости длительной антикоагуляции необходимо возобновить приём АВК, начиная с малой дозы и постепенно её увеличивая. В тяжёлых случаях больным с дефицитом протеина С следует ввести концентрат протеина С. Сообщается также о безопасном использовании дабигатрана у больных с некрозом кожи, связанным с дефицитом протеина С.

4. Аллергические реакции : чаще всего крапивница.

5. Повреждение печени: у ≈1 % больных, преимущественно со скрытым течением болезни печени, напр. хроническим вирусным гепатитом; увеличение активности аминотрансфераз в плазме имеет переходной характер, а нормализация показателей наступает в течении 2 нед. после прекращения лечения АВК.

6. Варфариновая нефропатия: → .

7. Выпадение волос .

Впервые о полезных свойствах этих уникальных соединений заговорили в далеком 1929 году, когда датский физиолог и биохимик Карл Петер Хенрик Дам доказал, что они повышают уровень свертываемости крови и могут предотвращать развитие геморрагий. Позднее было установлено, что вещества, входящие в указанную группу, участвуют в большинстве протекающих в организме биохимических процессов и являются жизненно необходимыми для человека. За открытие витамина K Карл Петер Хенрик Дам был удостоен Нобелевской премии.

Биологическая роль витамина K

Биологическую роль витамина K сложно переоценить. Установлено, что это вещество:

регулирует уровень сворачиваемости крови, отвечает за образование кровяных сгустков на раневой поверхности;
предотвращает развитие внутренних кровоизлияний и кровотечений;
улучшает сократительную способность мышечных тканей;
способствует усвоению соединений кальция;
участвует в построении тканей внутренних органов;
поддерживает в норме концентрацию сахара в крови;
укрепляет костную ткань, препятствует возникновению и прогрессированию остеопороза и других заболеваний костной системы;
создает условия для правильного протекания большинства окислительно-восстановительных биохимических реакций;
участвует в синтезе незаменимых белковых соединений;
укрепляет стенки сосудов, защищает их от разрушения и придает им эластичность, предупреждает развитие атеросклероза;
предотвращает возникновение и распространение воспалительных процессов;
создает условия для правильной, полноценной работы почек;
форсирует процессы заживления ран, порезов;
нейтрализует негативное действие токсинов и иных вредных веществ на внутренние органы и ткани, значительно ослабляет неприятную симптоматику пищевых отравлений;
принимает участие в процессах обеспечения организма энергетическими ресурсами;
приводит в норму перистальтику ЖКТ;
обладает легкими болеутоляющими свойствами;
частично отвечает за здоровье репродуктивной системы;
улучшает память, активизирует мыслительную деятельность;
понижает концентрацию веществ, воспринимаемых иммунной системой человека как сигнал к старению организма, позволяет предупредить некоторые возрастные изменения тканей и органов, повышает продолжительность жизни и продлевает молодость.

Физиологическая потребность в витамине K

Организм человека может вырабатывать витамин K самостоятельно: незначительное количество этого вещества синтезирует кишечная микрофлора. Несмотря на это, ключевым источником этого соединения остаются потребляемые продукты питания.

Физиологическая потребность в витамине K, поступающем в организм вместе с пищей, может варьироваться в зависимости от возрастной категории, половой принадлежности, образа жизни и от состояния здоровья в целом. В частности, рекомендуемые нормы потребления указанного вещества составляют (мкг в течение дня):

младенцы в возрасте до полугода – 2;
груднички 7–12 месяцев – 3-5;
дети от 13 месяцев до 3 лет – 25–35;
дети 3–8 лет – 50–60;
дети и подростки 9–13 лет – 55–65;
подростки 14–19 лет – 70–80;
взрослые – 85–95.

Суточная потребность в витамине K может увеличиваться у беременных женщин, матерей, кормящих детей грудью, и у лиц, страдающих длительно текущими, изнуряющими системными заболеваниями.

В каких продуктах содержится витамин K?

Важнейшими источниками витамина K являются овощи зеленого цвета: все виды капусты, шпинат, зеленый горошек, спаржевая фасоль и многие другие. Однако значительное количество этого вещества присутствует и в других продуктах питания, имеющих как растительное, так и животное происхождение. Представим более подробные данные о пищевых источниках витамина K в табличной форме.

Антагонисты витамина к

Варфарин относится к антагонистам витамина К (АВК), называемым также непрямыми антикоагулянтами. Известны две группы АВК: производные индандиона (к которым относится фенилин) и кумарина. К кумариновым производным относятся зарегистрированные в нашей стране аценокумарол (Синкумар) и варфарин (Варфарин Никомед, Варфарекс Гриндекс, Мареван Орион).

Варфарин представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров: (S)- и (R)- варфарина. Клинический эффект варфарина в большей степени зависит от (S)- варфарина, который в 3-5 раз фармакологически более активен, чем (R)- варфарин. (S)- варфарин метаболизируется посредством изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9), R-варфарин - посредством CYP3А4, CYP1А1, CYP1А2. Таким образом, ключевым ферментом биотрансформации варфарина можно считать именно CYP2C9. Молекулой- мишенью для АВК является субъединица 1 витамин К-эпоксид редуктазного комплекса (витамин К-эпоксидредуктаза, VKORC1). С помощью витамин К-эпоксидредуктаза происходит превращение витамин К-эпоксида в его активную форму (витамин К-гидрокуинон), которая является кофактором для реакции карбоксилирования, необходимой для синтеза полноценных витамин К- зависимых факторов свертывания.

После приема внутрь производные кумарина абсорбируются в желудке и тощей кишке, при этом изменение кишечной бактериальной флоры, синтезирующей витамин К, как в результате эндогенных причин, так и при приеме лекарств, оказывает антагонистическое действие в отношении антикоагулянтного эффекта кумаринов.

После всасывания производные кумарина прочно и обратимо связываются с плазменным альбумином. Препарат, связанный с альбумином, не попадает в печень, достигает с кровотоком почек и фильтруется клубочками. На превращения витамина К в печени оказывают влияние молекулы свободного кумарина.

Начало действия АВК наступает черезчаса. Антикоагулянтный эффект реализуется за счет ингибировании эпоксидредуктазы витамина К и, возможно, редуктазы витамина К, что приводит к снижения образования витамин К-зависимых факторов свертывания- протромбина (II), VII, IX и X факторов. При терапии АВК факторы свертывания крови, секретируемые гепатоцитами, содержат сниженное количество остатков g-карбоксиглутаминовой аминокислоты (PIVKA - белки, образующиеся при дефиците витамина К). Они обладают сниженной способностью к активации в Са 2+ -зависимых реакциях системы свертывания крови, что приводит к развитию состояния гипокоагуляции.

Антагонисты витамина К уменьшают образование в печени белков противосвертывающей системы - протеинов C и S. При этом снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С опережает снижение содержания трёх витамин К зависимых факторов свертывания (II, IX и X факторов). Высокие стартовые дозы варфарина (10 мг и более) приводят к быстрому снижению протеина С, что может послужить причиной тромботических осложнений. Варфарин не является препаратом для создания быстрого антикоагуляционного эффект, с этой целью следует использовать парентеральные антикоагулянты. У больных высокого риска тромбоэмболических осложнений варфарин следует назначать на фоне гепаринотерапии, который в период насыщения варфарином создаст необходимый антикоагуляционный эффект.

Элиминация неизмененного препарата осуществляется через печень, а метаболитов – через почки. Для варфарина характерно наличие энтеропеченочной рециркуляции и период его полужизни составляетчасов. Пик действия у варфарина наступает на 3-6-й день, продолжительность эффектачаса, максимально до 5 дней. Действие АВК сохраняется в течение некоторого времени после отмены препарата.

На сегодняшний день единственно возможным способом контроля терапии АВК является протромбиновый тест, с представлением результатов в виде Международного нормализованного отношения (МНО).

Антагонисты витамина к продукты

Мы с детства знаем, что витамины нам необходимы. Но, оказывается, у них есть антагонисты – вещества, которые подавляют их активность.

«Антивитамины» были открыты еще в 70?е годы прошлого века, можно сказать, случайно: в ходе эксперимента по синтезу витамина В9 (фолиевой кислоты). Тогда, по непонятной для ученых причине, синтезированная фолиевая кислота не только утратила свою витаминную активность, но и приобрела прямо противоположные свойства.

Дальнейшие исследования показали, что действительно существуют вещества, которые, попадая в организм, вступают в реакции обмена вместо витаминов и изменяют течение этих реакций. В итоге, сколько бы витаминов человек ни принимал, эффекта не будет, его сведут на нет те самые антивитамины.

Обманный маневр

У витаминов и антивитаминов схожая химическая структура. В организме витамины превращаются в коферменты и вступают во взаимодействие со специфическими белками, таким образом регулируя различные биохимические процессы.

Антивитамины также превращаются в коферменты, только ложные. Они подменяют собой истинные коферменты витаминов, но не могут играть их роль. Специфические белки не замечают подмены и пытаются осуществлять привычные функции. Но это уже невозможно, процессы обмена веществ нарушаются, поскольку не могут происходить без их катализатора – витаминов. Более того, ложный кофермент начинает сам участвовать в процессах, играя свою собственную биохимическую роль.

Таким образом действие витаминов может полностью или частично блокироваться, их биологическая активность снижается или вовсе сводится на нет.

«Сладкие парочки»

Самый яркий пример подобного «витаминного конфликта» – это витамин С (аскорбиновая кислота) и его антагонисты аскорбатоксидаза и хлорофилл. Оба этих вещества способствуют окислению витамина С. Как это проявляется в быту? Если разрезать яблоко на дольки, то через некоторое время оно потемнеет – то есть окислится. И при этом потеряет до 50% аскорбиновой кислоты. То же самое происходит и с салатом из свежих овощей, и со свежевыжатыми соками – все это полезнее съедать сразу после приготовления.

Витамин В1 (тиамин) отвечает за нормальное протекание процессов роста и развития и помогает поддерживать надлежащую работу сердца, нервной и пищеварительной систем. Но все его положительные свойства разрушает тиаминаза. Это вещество попадает в организм из сырых продуктов: в основном это пресная и морская рыба, но в небольших количествах тиаминаза содержится также в рисе, шпинате, картофеле, вишне, чайном листе. Так что у фанатов японской кухни есть риск заработать дефицит витамина В.

Кстати, именно в сырых продуктах особенно много обнаружено антивитаминов. Так, например, сырая фасоль нейтрализует действие витамина Е. А в составе соевых бобов есть белковое соединение, которое полностью разрушает витамины D, кальций и фосфор, провоцируя развитие рахита.

Еще один очень популярный антивитамин, о котором многие даже не догадываются, это кофеин, содержащийся в чае и кофе. Кофеин мешает усвоению в организме витаминов В и С. Чтобы разрешить этот конфликт, чай или кофе лучше пить через час-полтора после еды.

Родственные химические структуры имеют биотин и авидин. Но если биотин отвечает за здоровую кишечную микрофлору и стабилизирует уровень сахара в крови, то авидин препятствует его всасыванию. Оба вещества содержатся в яичном желтке, но авидин – лишь в сыром яйце, и он разрушается при нагревании.

Если в вашем рационе преобладают такие продукты, как бурый рис, фасоль и соя, шампиньоны и вешенки, коровье молоко и говядина, грецкие орехи, то возникает риск гиповитаминоза РР (ниацин). Названные продукты богаты его антиподом – аминокислотой лейцином.

Витамин А (ретинол) хоть и относится к жирорастворимым витаминам, но, при избытке маргарина и кулинарных жиров, плохо усваивается. Поэтому при готовке печени, рыбы, яиц, богатых ретинолом, следует использовать минимальное количество жира.

А самый главный враг витаминов – это, конечно же, алкоголь и табак (в том числе и пассивное курение). Алкоголь особенно повинен в разрушении витаминов В, С и К. Одна сигарета выводит из организма суточную норму витамина С.

И лечат, и калечат…

Лекарства – это тоже своего рода антивитамины. Многие современные лекарственные препараты разрушают витамины, либо мешают их усвоению. Например, известный всем аспирин вымывает из организма калий, кальций, витамины С и В.

Витамины группы В разрушаются также и при приеме антибиотиков, которые уничтожают полезную микрофлору кишечника и этим вызывают грибковые заболевания, например, молочницу. Но все витамины группы В частично образуются именно кишечными бактериями, порой достаточно побольше есть йогурта, ацидофилина, чтобы микрофлора кишечника пришла в норму.

Но свойства антивитаминов используются и во благо. К примеру, витамин К способствует повышенной свертываемости крови, а его антипод дикумарин, напротив, ее снижает, что необходимо при некоторых заболеваниях.

Акрихин и хинин являются антагонистами рибофлавина (витамина В) и прекрасно лечат малярию.

Устраняем конкуренцию

Таким образом, в любом продукте питания присутствуют как витамины, так и их антагонисты. Первых обычно больше, чем вторых, и это соотношение оптимально, самостоятельно менять его в ту или иную сторону не следует.

А вот знать, какие вещества конфликтуют друг с другом, не мешает.

Для чего? Чтобы подкорректировать свои привычки в питании. Любителям кофе следует налегать на творог, чтобы восполнить потерю кальция. А поклонникам сыроедения – на хлеб из муки грубого помола и жирное масло, которые богаты витамином В.

Антикоагулянты: основные препараты

Классификация

Антагонисты витамина К:
- Фениндион (фенилин);
- Варфарин (варфарекс);
- Аценокумарол (синкумар).
Гепарин и его производные:
- Гепарин;
- Антитромбин III;
- Далтепарин (фрагмин);
- Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
- Надропарин (фраксипарин);
- Парнапарин (флюксум);
- Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
- Бемипарин (цибор).
Прямые ингибиторы тромбина:
- Бивалирудин (ангиокс);
- Дабигатрана этексилат (прадакса).
Селективные ингибиторы фактора Ха:
- Апиксабан (эликвис);
- Фондапаринукс (арикстра);
- Ривароксабан (ксарелто).

Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.

Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.

При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.

Некоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений. Это клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.

Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.

Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).

Гепарин

Одним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.

Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.

Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.

Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.

Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.

Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.

Низкомолекулярные гепарины

Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.

Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.

Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

Противопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.

Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.

Селективные ингибиторы фактора Ха

Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.

Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.

Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.

Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.

Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.

Антагонисты витаминов - антивитамины 19.06.2014

Всем известно, что витамины являются жизненно важными элементами хорошего здоровья. Но знаете ли вы, что некоторые вещества в нашей пище и окружающей среде, а также некоторые лекарства, являются антивитаминами – химическими веществами, которые уменьшают или сводят на нет химическое действие витаминов в организме. Антивитамины также называют антагонистами витаминов.

Антивитамины известны еще с 70-х годов прошлого века. Ученые «вычислили» антагонистов случайно – во время эксперимента по изучению синтеза витамина В9 – фолиевой кислоты: исследователи синтезировали фолиевую кислоту, которая, на их удивление, без видимых причин приобрела прямо противоположные естественным свойства.

Витамин А и его антагонисты

Витамин А, или ретинол – жирорастворимый витамин, который все же при наличии большого объема маргарина и кулинарных жиров, плохо усваивается организмом. Поэтому при готовке продуктов питания с высоким содержанием ретинола (печени, рыбы, яиц) рекомендуется использовать минимальное количество жира.

Кроме того, минеральное масло, используемое как слабительное, поглощает витамин А и каротин, тем самым разрушая его.

Разжижающие кровь лекарства и препараты, используемый в медицине для замедления свертывания крови, уничтожают витамин А в организме.

Человеку необходима небольшая ежесуточная доза витамина К – он запасается в небольших количествах в печени. Витамин попадает в организм человека путем потребления в пищу растений, а также он синтезируется бактериями в желудочно-кишечном тракте. Антибиотикотерапия (принятие любых антибиотиков, таких как пенициллин, стрептомицин, тетрациклина, и т.д.) подавляет рост бактерий и, следовательно, снижает синтез витамина К.

Другие антагонисты витамина К – лекарственные препараты, применяемые для облегчения симптомов тромбоза – ненормального образования тромбов в кровеносных сосудах.

Антивитамины для аскорбиновой кислоты

Хорошо известно, что курильщики имеют низкие уровни витамина С (аскорбиновой кислоты). Канадский врач, доктор Маккормик, проанализировал уровни витамина С в крови у почти 6000 курильщиков – у всех испытуемых были низкие ровни витамина. Фредерика Кленнера, доктора медицинских наук, цитировали в течение многих лет: он доказал, что одна выкуренная сигарета может привести к истощению целых тридцати пяти миллиграммов витамина С из организма.

Усвоение в организме человека витамина С препятствует кофеин.

Еще несколько главных антагонистов витамина С – хлорид аммония, тиоурацил, атропин, барбитураты и антигистаминные препараты. Алкогольные напитки, стресс, эмоциональные расстройства также являются антагонистами витамина С.

Антагонисты витаминов группы В

Сырая рыба и сырое мясо моллюсков, в том числе устрицы, признаны антагонистами витаминов группы B.

Противозачаточные таблетки являются антивитаминами для витамина В6 и витамина В12. Эстроген, входящий в состав в оральных контрацептивов, также является антагонистом витамина Е.

Перед использованием информации, предоставляемой сайтом medportal.org, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями пользовательского соглашения.

Пользовательское соглашение

Сайт medportal.org предоставляет услуги на условиях, описанных в настоящем документе. Начиная пользоваться веб-сайтом Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения до начала пользования сайтом, и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме. Пожалуйста, не пользуйтесь веб-сайтом, если Вы не согласны с данными условиями.

Вся информация, размещённая на сайте, носит справочный характер, информация взята из открытых источников является справочной и не является рекламой. Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск лекарственных средств в данных, полученных от аптек в рамках соглашения между аптеками и сайтом medportal.org. Для удобства пользования сайтом данные по лекарственным средствам, БАД систематизируются и приводятся к единому написанию.

Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск клиник и другой информации медицинского характера.

Размещенная в результатах поиска информация не является публичной офертой. Администрация сайта medportal.org не гарантирует точность, полноту и (или) актуальность отображаемых данных. Администрация сайта medportal.org не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от доступа или невозможности доступа к сайту или от использования или невозможности использования данного сайта.

Принимая условия настоящего соглашения, Вы полностью понимаете и соглашаетесь с тем, что:

Информация на сайте носит справочный характер.

Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно заявленного на сайте и фактического наличия товара и цен на товар в аптеке.

Пользователь обязуется уточнить интересующую его информацию телефонным звонком в аптеку или использовать предоставленную информацию по своему усмотрению.

Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно графика работы клиник, их контактных данных – номеров телефонов и адресов.

Ни Администрация сайта medportal.org, ни какая-либо другая сторона, вовлеченная в процесс предоставления информации, не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от того, что полностью положились на информацию, изложенную на этом веб-сайте.

Администрация сайта medportal.org предпринимает и обязуется предпринимать в дальнейшем все усилия для минимизации расхождений и ошибок в предоставленной информации.