Как улучшить проводимость нервных импульсов. Все про лечение полинейропатии нижних конечностей препаратами

Артериальная гипертензия является многофакторным заболеванием, основной симптом которого – это стойко повышенное кровяное давление. На сегодня распространенность гипертонии среди людей средних лет составляет от 50 до 60%.

Начальные признаки заболевания обычно не особо беспокоят пациентов, а головные боли, постоянную сонливость и усталость они часто списывают на обычное переутомление. По этой причине больной обращается к врачу, когда симптомы усиливаются, гипертония достигает 2 степени.

При обострении недуга требуется проведение комплексного лечения в условиях стационара. Успешно применяются как традиционные лекарственные препараты, так и физиотерапия. Физиотерапевтические методы достаточно разнообразны и полностью соответствуют стадии течения патологии.

Основная задача процедур, назначаемых при повышенном давлении:

1. улучшение работы сердечной мышцы;
2. снижение тонуса сосудов, укрепление их стенок;
3. нормализация состояния нервной системы, отвечающей за регуляцию давления.

В этих целях гипертоникам рекомендована физиотерапия: вегетокорригирующие, гипотензивные, седативные методы. Конкретную схему врач подбирает в зависимости от состояния пациента, его возраста, индивидуальных особенностей и результатов диагностики организма.

Воздействие этих методов направлено на продуцирование биологически активных соединений, которые необходимы для расслабления сосудов, улучшения тока крови. Благодаря этому нормализуется кровообращение, снижается нагрузка на сердечную мышцу.

Больной после терапии отметит уменьшение частоты сердечных сокращений, уровня кровяного давления, ослабление болевого синдрома в сердце.

Физиотерапия предлагает несколько вариантов лечения болезни:

• гальванизация;
• электрофорез;
• низкочастотная магнитотерапия;
• ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
• инфракрасное излучение.

При гальванизации на головной мозг гипертоника воздействует слабый разряд тока. Электроды (специальные небольшие пластины из металла) ставят на затылок, глазницы либо виски человека. Процедура длится менее 20 минут, а сеансы следует повторять каждый день в течение 2 недель.

Другая действенная при гипертонической болезни методика – электрофорез. Его проводят с гипотензивными препаратами, например, Аминазином, Обзиданом. Лекарства вводят через кожу пациента с помощью электрического тока.

Электрофорез предусматривает применение той же аппаратуры, что и при гальванизации. Различие лишь в том, что под электроды необходимо помещать прокладки из хлопковой ткани, пропитанной медикаментами. Электрофорез хорошо подходит для пациентов любого возраста.

Электрофорез имеет ряд преимуществ:

1. возможность введения малых, но вполне эффективных дозировок препаратов;
2. действующие вещества скапливаются, создавая депо для пролонгированного действия;
3. возможность создания повышенной концентрации лекарства без насыщения крови и остальных сред организма;
4. введение препаратов непосредственно в пораженное место;
5. лекарственное средство не разрушается;
6. слабый ток положительно сказывается на реактивности, иммунобиологическом статусе тканей.

Если применять электрофорез параллельно с другими методами терапии, можно получить стойкий результат и положительную динамику заболевания. Электрофорез не влияет на работу органов пищеварительного тракта, не может быть причиной передозировки применяемым медикаментом.

На использовании переменного магнитного поля базируется низкочастотная магнитотерапия. Процедура необходима для ускорения химических реакций организма. При гипертонической болезни электромагнитные индукторы следует устанавливать на затылок, что позволит возбудить сосудистые центры в головном мозге. В результате можно добиться:

• улучшения кровотока;
• снижения частоты сердечных сокращений.

Другой разновидностью электролечения станет ультразвуковая терапия, которая подразумевает применение импульсного переменного тока. Терапия снизит вероятность образования тромбов, улучшит обменные процессы в сосудах, расширит их просвет.

Дисковые электроды нужно располагать на солнечное сплетение и держать в течение 6-8 минут, курс составит от 7 до 10 процедур.

Когда есть необходимость улучшить работу сердечной мышцы, расширения коронарных сосудов, врач назначит инфракрасную лазеротерапию. На кожные покровы гипертоника воздействует концентрированный пучок света, облучению поддают область второго межреберья с левой стороны грудной клетки.

Существует еще 2 метода физиотерапевтического лечения:

• диадинамометрия;
• амплипульстерапия.

Технология проведения процедур примерно одинаковая, но в первом случае применяются низкочастотные импульсные токи, а во втором – синусоидальные.

При диадинамометрии электроды прикладывают к области почек. Благодаря воздействию электрических импульсов происходит снижение продуцирования гормона ангиотензина, провоцирующего сужение просвета в сосудах.

Во время лечения чередуют токи с короткопериодной модуляцией и непрерывные. Продолжительность терапии – 7 минут, курс состоит из 8-12 манипуляций.

Гипотензивные и седативные методы

Гипотензивные способы лечения гипертонической болезни – это те, которые направлены на расслабление сосудов, снижение кровяного давления. Сюда относят ванны:

1. теплые пресные;
2. углекислые;
3. хлоридно-натриевые.

Пресные ванны принимают не дольше 15 минут, температура воды должна быть в пределах 38-40 градусов, курс составит 12-15 процедур.

Если врач назначил углекислые ванны, они кроме нормализации давления оказывают сосудорасширяющее воздействие. Такие ванны отличаются более мощным гипотензивным влиянием, нежели пресные. Лечение проводят не дольше 12 минут через день. Температура жидкости в ванне – 32-35 градусов.

Последний гипотензивный физиотерапевтический метод – хлоридно-натриевые ванны. По эффективности они подобны углекислым ваннам, их принимают при температуре воды 35 градусов по схеме 2 дня через 1. Предусмотрен курс из 10-12 сеансов.

Седативные (успокаивающие) процедуры необходимы для подавления невротических проблем при гипертонической болезни:

• бессонница;
• чрезмерная возбудимость;
• головокружение.

При этом предложенные методики способны помочь снизить степень активности сосудодвигательных центров головного мозга, которые отвечают на сужение и расширение сосудов.

В наше время успешно применяются различные способы, среди которых электросон. Для манипуляции необходимо погрузить пациента в состояние искусственного сна, воздействуя низкочастотными токами на его нервную систему. Рекомендовано проводить процедуру через день, а сеанс должен длиться от 20 до 40 минут. За этот отрезок времени организм сможет успокоиться, а гипертоник ощутит прилив сил и бодрость.

Не менее эффективным станет электрофорез с применением седативных лекарственных препаратов. Врач может назначить медикаменты по своему усмотрению, это могут быть: антидепрессанты, транквилизаторы. Электрофорез можно сочетать с иными физиотерапевтическими процедурами против болезни.

Если применяется электрофорез с медикаментами, пациент отметит положительную динамику заболевания уже через 4-5 процедур.

Хорошо снизит давление при гипертонической болезни дарсонвализация с применением переменного высокочастотного импульсного тока. Использование стеклянных электродов позволяет:

• воздействовать на кожу;
• снижать чувствительность нервных волокон.

Процесс длится до 5 минут, манипуляции проводят каждый день в течение 2 недель.

Прекрасным дополнением к физиотерапии при гипертонической болезни станет хвойная ванна. Воздействуя на обонятельные рецепторы, эфирное масло хвои успокаивает, расширяет сосуды. Ванну следует принимать так:

1. воду подогревают до 37 градусов;
2. добавляют в нее 70 г сухого экстракта хвои.

Физиотерапия длится не более 12 дней.

Как вариант, можно принять йодобромную ванну. Ее компоненты проникают глубоко в кожный покров, всасываясь в общий кровоток. Как только йод и бром достигнут головного мозга, происходит усиление тормозных процессов.

Обычно такие ванны принимают только в условиях стационара или во время оздоровления в санаторно-курортных учреждениях. Концентрация действующих веществ должна быть подобрана в индивидуальном порядке.

Основные противопоказания

Как и любые другие способы лечения гипертонической болезни и ее симптомов, физиотерапия может быть полезна не всем. Существуют определенные ограничения:

• гипертония 3 степени (а ванны запрещены уже при болезни 2 стадии);
• гипертонический криз;
• инсульт;
• туберкулез;
• аритмия;
• инфаркт;
• проблемы свертываемости крови;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• обострение хронических патологий.

Физиотерапия при лечении высокого давления поможет получить хороший стойкий результат. Помимо этого, основную массу процедур можно воспринимать как сеансы расслабления. Назначить лечение может семейный врач, доктор общей практики, кардиолог, физиотерапевт. При условии хорошей переносимости курс лечения разрешено повторить спустя некоторое время.

на

Нейропротекторы: действие, применение, группы, перечень препаратов

Нейропротекторы – группа фармацевтических средств, защищающих клетки нервной системы от воздействия негативных факторов. Они помогают быстро адаптироваться мозговым структурам к патологическим изменениям, происходящим в организме при инсульте, ЧМТ, неврологических болезнях. Нейропротекция позволяет сохранить строение и функции нейронов. Под воздействием нейропротекторных препаратов нормализуется метаболизм в головном мозге, и улучшается энергоснабжение нервных клеток. Специалисты-неврологи стали активно назначать больным эти препараты с конца прошлого века.

Нейропротекторы — это цитопротекторные лекарства, действие которых обеспечивается коррекцией мембраностабилизирующего, метаболического и медиаторного баланса. Нейропротекторным действием обладает любое вещество, защищающее нейроны от гибели.

По механизму действия выделяют следующие группы нейропротекторов:

• Ноотропы,
• Антиоксидантные средства,
• Сосудистые препараты,
• Медикаменты комбинированного действия,
• Адаптогенные средства.

Нейропротекторы или церебропротекторы представляют собой лекарства, купирующие или ограничивающие повреждение ткани мозга, причиной которого стала остро возникшая гипоксия и ишемия. В результате ишемического процесса гибнут клетки, возникают гипоксические, метаболические и микроциркуляторные изменения во всех органах и тканях, вплоть до развития полиорганной недостаточности. Для предотвращения повреждения нейронов при ишемии применяют нейропротекторы. Они улучшают метаболизм, уменьшают процессы окисления, повышают антиоксидантную защиту, улучшают гемодинамику. Нейропротекторы позволяют предупредить повреждение нервной ткани при частой смене климата, после нейроэмоционального стресса и перенапряжения. Благодаря этому они применяются не только с лечебной, но и с профилактической целью.

Для лечения детей используется огромное количество нейропротекторов с разными механизмами действия в дозировке, соответствующей возрасту и массе тела. К ним относятся типичные ноотропы — «Пирацетам», витамины — «Нейробион», нейропептиды — «Семакс», «Церебролизин».

Таки препараты повышают резистентность нервных клеток к агрессивному воздействию травматических факторов, интоксикации, гипоксии. Эти лекарства обладают психостимулирующим и седативным действием, уменьшают чувство разбитости и подавленности, устраняют проявления астенического синдрома. Нейропротекторы воздействуют на высшую нервную деятельность, восприятие информации, активизируют интеллектуальные функции. Мнемотропный эффект заключается в улучшении памяти и обучаемости, адаптогенный - в повышении способности организма противостоять вредным воздействиям окружающей среды.

Под влиянием нейротропных средств улучшается кровоснабжение мозга, уменьшаются головные боли и головокружения, исчезают прочие вегетативные нарушения. У больных появляется ясность сознания и повышается уровень бодрствования. Эти лекарственные средства не вызывают привыкания и психомоторного возбуждения.

Ноотропные препараты

Ноотропы - препараты, стимулирующие метаболизм в нервной ткани и устраняющие нервно-психические расстройства. Они омолаживают организм, продлевают жизнь, активируют процесс обучения и ускоряют запоминание. Термин «ноотропный» в переводе с древнегреческого языка дословно означает «изменяю разум».

• «Пирацетам» — самый известный представитель ноотропных препаратов, широко применяемый в современной традиционной медицине для лечения психоневрологических заболеваний. Он повышает концентрацию АТФ в мозге, стимулирует синтез РНК и липидов в клетках. «Пирацетам» назначают больным в период реабилитации после острой ишемии мозга. Препарат является первым ноотропом, который синтезировали в Бельгии в прошлом веке. Учеными было установлено, что это лекарство значительно повышает умственную работоспособность и восприятие информации.
• «Церебролизин» представляет собой гидролизат, полученный из головного мозга молодых свиней. Это частично разрушенный сывороточный протеин, обогащенный аминопептидами. Благодаря низкой молекулярной массе «Церебролизин» быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, достигает клеток мозга и оказывает свое терапевтическое действие. Это лекарство природного происхождения, благодаря чему оно не имеет противопоказаний и редко вызывает побочные эффекты.
• «Семакс» – синтетический нейропептидный комплекс, оказывающий выраженное ноотропное действие. Он является аналогом фрагмента адренокортикотропного гормона, но не обладает гормональной активностью и не влияет на работу надпочечников. «Семакс» адаптирует работу мозга и способствует формированию устойчивости к стрессорным повреждениям, гипоксии и ишемии. Это лекарство является также антиоксидантом, антигипоксантом и ангиопротектором.
• «Цераксон» назначают больным, перенесшим инсульт. Он восстанавливает поврежденные мембраны нервных клеток и предотвращает их дальнейшую гибель. Больным с ЧМТ препарат позволяет быстро выйти из посттравматической комы, уменьшает интенсивность неврологических симптомов и длительность реабилитационного периода. У пациентов после активной терапии препаратом исчезают такие клинические признаки, как безынициативность, ухудшение памяти, трудности в процессе самообслуживания, повышается общий уровень сознания.
• «Пикамилон» — препарат, под воздействием которого улучшается мозговое кровообращение, активизируется метаболизм в ткани головного мозга. Лекарство обладает свойствами антигипоксанта, антиоксиданта, антиагреганта и транквилизатора одновременно. При этом не происходит угнетение ЦНС, не возникают сонливость и вялость. «Пикамилон» устраняет симптомы переутомления и психоэмоциональных перегрузок.

Антиоксиданты

Антиоксиданты - препараты, нейтрализующие патогенное воздействие свободных радикалов. После лечения клетки организма обновляются и оздоравливаются. Антигипоксанты улучшают утилизацию циркулирующего в организме кислорода и повышают устойчивость клеток к гипоксии. Они предотвращают, уменьшают и ликвидируют проявления кислородного дефицита, поддерживая энергетический обмен на оптимальном уровне.

Список препаратов-нейропротекторов с антиоксидантным действием:

1. «Мексидол» эффективен в борьбе с гипоксией, ишемией, судорогами. Препарат повышает устойчивость организма к стрессу, стимулирует его адаптационные возможности к повреждающему воздействию окружающей среды. Это лекарство включают в комплексное лечение дисциркуляторных изменений, происходящих в мозге. Под воздействием «Мексидола» улучшаются процессы восприятия и воспроизводства информации, особенно у пожилых лиц, уменьшается алкогольная интоксикация организма.
2. «Эмоксипин» повышает активность антиоксидантных ферментов, уменьшает образование простагландинов, препятствует тромбоагрегации. «Эмоксипин» назначают больным с признаками острой мозговой и коронарной недостаточности, глаукомы, внутриглазных кровоизлияний, диабетической ретинопатии.
3. «Глицин» — аминокислота, являющаяся естественным метаболитом мозга и влияющая на функциональное состояние его специализированных систем и неспецифических структур. Это нейромедиатор, регулирующий обменные процессы в ЦНС. Под воздействием препарата снижается психоэмоциональное напряжение, улучшается работа мозга, уменьшается выраженность астении и патологическая зависимость от алкоголя. «Глицин» оказывает антистрессовое и седативное действие.
4. «Глутаминовая кислота» — препарат, стимулирующий процессы восстановления в организме, нормализующий метаболизм и передачу нервных импульсов. Он увеличивает устойчивость клеток мозга к гипоксии и защищает организм от токсического воздействия отравляющих веществ, алкоголя, некоторых лекарственных препаратов. Лекарство назначают больным с шизофренией, эпилепсией, психозами, бессонницей, энцефалитом и менингитом. «Глутаминовая кислота» входит в комплексную терапию детского церебрального паралича, полиомиелита, болезни Дауна.
5. «Компламин» — нейротропное лекарство, улучшающее кровоснабжение мозга, способствующее притоку насыщенной кислородом крови к мозговой ткани, подавляющее агрегацию тромбоцитов. «Компламин» является непрямым антиоксидантом, который активирует липидный и углеводный обмены, обладает гепатопротекторным эффектом.

Сосудистые препараты

Классификация наиболее применяемых сосудистых препаратов: антикоагулянты, антиагреганты, вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов.

• Антикоагулянты: «Гепарин», «Синкумарин», «Варфарин», «Фенилин». Эти препараты является антикоагулянтами, которые нарушают биосинтез факторов свертывания крови и ингибируют их свойства.
• Антиагрегантным действием обладает «Ацетилсалициловая кислота». Она инактивирует фермент циклооксигеназу и снижает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, у данного препарата имеются непрямые антикоагуляционные свойства, реализуемые путем угнетения факторов свертывания крови. «Ацетилсалициловую кислоту» назначают с профилактической целью лицам с нарушениями мозгового кровообращения, перенесшим инсульт и инфаркт миокарда. «Плавикс» и «Тиклид» являются аналогами «Аспирина». Их назначают в тех случаях, когда их «Ацетилсалициловая кислота» неэффективна или противопоказана.
• «Циннаризин» улучшает текучесть крови, увеличивает устойчивость мышечных волокон к гипоксии, повышает пластичность эритроцитов. Под его воздействием сосуды головного мозга расширяются, улучшается мозговой кровоток, активизируется биоэлектрическая способность нервных клеток. «Циннаризин» обладает спазмолитическим и противогистаминным действием, уменьшает реакцию на некоторые сосудосуживающие вещества, снижает возбудимость вестибулярного аппарата, при этом не влияя на артериальное давление и частоту сокращений сердца. Он снимает спазмы кровеносных сосудов и сокращает цереброастенические проявления: шум в ушах и сильную головную боль. Назначают медикамент больным с ишемическим инсультом, энцефалопатией, болезнью Меньера, деменцией, амнезией и прочими патологиями, сопровождающимися головокружением и головной болью.
• «Винпоцетин» — полусинтетический вазодилататор, устраняющий гипоксию и повышающий устойчивость нейронов к дефициту кислорода. Он снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает церебральный кровоток, преимущественно в ишемизированных участках мозга. «Винпоцетин» и «Циннаризин» являются антигипоксантами непрямого действия. Их терапевтический эффект обусловлен переводом организма на более низкий уровень функционирования, позволяющий выполнять полноценную физическую и умственную работу. Противогипоксическое действие этих препаратов считается опосредованным.
• «Трентал» расширяет сосуды, улучшает микроциркуляцию и церебральный кровоток, обеспечивает клетки мозга необходимым питанием, активизирует обменные процессы. Он эффективен при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и прочих заболеваниях, сопровождающихся значительным ухудшением локального кровотока. Основное действующее вещество препарат вызывает расслабление гладкой мышечной стенки сосудов, увеличивает их диаметр, улучшает эластичность стенок эритроцитов, благодаря чему они спокойно проходят через сосуды микроциркуляторного русла. Препарат расширяет преимущественно сосуды сердца и структур головного мозга.

Препараты с комбинированным действием

Нейропротекторные препараты комбинированного действия обладают метаболическими и вазоактивными свойствами, которые обеспечивают быстрый и наилучший терапевтический эффект при лечении низкими дозами активных веществ.

1. «Тиоцетам» обладает взамопотенциирующим действием «Пирацетама» и «Тиотриазолина». Наряду с церебропротекторными и ноотропными свойствами, лекарство обладает антигипоксическим, кардиопротекторным, гепатопротекторным, иммуномодулирующим эффектами. «Тиоцетам» назначают пациентам, страдающим заболеваниями головного мозга, сердца и сосудов, печени, вирусными инфекциями.
2. «Фезам» - препарат, расширяющий кровеносные сосуды, улучшающий усвоение организмом кислорода, способствующий повышению его устойчивости к кислородной недостаточности. В состав лекарства входят два компонента «Пирацетам» и «Циннаризин». Они являются нейропротекторными средствами и повышают устойчивость нервных клеток к гипоксии. «Фезам» ускоряет белковый обмен и утилизацию глюкозы клетками, улучшает межнейронную передачу в ЦНС и стимулирует кровоснабжение ишемизированных участков мозга. Астенический, интоксикационный и психоорганический синдромы, нарушение мышления, памяти и настроения - показания для использования «Фезама».

Адаптогены

К адаптогенам относятся средства растительного происхождения, обладающие нейротропным эффектом. Наиболее распространенными среди них являются: настойка элеутерококка, женьшеня, китайского лимонника. Они предназначены для борьбы с повышенной утомляемостью, стрессами, анорексией, гипофункцией половых желез. Применяют адаптогены для облегчения акклиматизации, профилактики простудных заболеваний, ускорения выздоровления после острых заболеваний.

• «Жидкий экстракт элеутерококка» — фитопрепарат, оказывающий общетонизирующее действие на организм человека. Это БАД, для изготовления которого используют корни одноименного растения. Нейропротектор стимулирует иммунитет и адаптационные возможности организма. Под воздействием препарата уменьшается сонливость, ускоряется метаболизм, улучшается аппетит, снижается риск развития онкозаболеваний.
• «Настойка женьшеня» имеет растительное происхождение и оказывает положительное влияние на обмен веществ в организме. Препарат стимулирует работу сосудистой и нервной систем человека. Его применяют в составе общеукрепляющей терапии у ослабленных больных. «Настойка женьшеня» является метаболическим, противорвотным и биостимулирующим средством, которое помогает адаптироваться организму при атипичных нагрузках, повышает давление, снижает уровень сахара в крови.
• «Настойка китайского лимонника» является распространенным средством, позволяющим избавиться от сонливости, быстрой утомляемости и надолго зарядиться энергией. Это средство восстанавливает состояние после депрессии, обеспечивает прилив физических сил, отлично тонизирует, обладает освежающим и стимулирующим действием.

Правильные дозировки гипотензивного средства Эгилок

Все более популярен среди гипертоников эгилок – препарат производства Венгрии. Имеющий понижающее давление действие, одновременно эгилок облегчает состояние затронутого осложнениями гипертонии и атеросклероза сердца. Помогает препарат и при заболеваниях, напрямую с высоким АД не связанных. Многие пациенты предпочитают именно эгилок, игнорируя аналоги, которых немало. Что побуждает их к конкретному выбору?

Инструкция по применению

Название «эгилок» – торговая марка, данная лекарству производителем (Венгрия). Есть и индийский эгилок.

МНН эгилока – метопролол. Это – главное действующее вещество, дополненное вспомогательными: безводным коллоидным диоксидом кремния, микрокристаллической целлюлозой, стеаратом магния, карбоксиметилкрахмалом натрия и повидоном. Лекарственная форма выпуска: таблетки.

Вспомогательные компоненты служат для сохранения основы (действующего вещества – метопролола тартрата) до применения. Они служат энтеросорбентами, эмульгаторами, наполнителями, стабилизаторами. Составляющие скомпонованы так, что обеспечивают стабильность состава и сохранность лекарства. Попав в организм, они помогают основному компоненту полноценно проявить нужное действие.

По-латыни эгилок – Egilok, а по действующему началу обозначается: Metoprolol tartat, если это быстродействующая форма. Пролонгированный эгилок ретард содержит другое соединение метопролола – сукцинат. Соответственно: Metoprolol succinate.

Таблетки дозированы в миллиграммах по активному веществу, три вида дозировки: 25, 50, 100 мг. Все они белые или близкого к белому цвета, двояковыпуклые. На таблетках меньшей (25 мг) дозировки поверхность помечена крестообразной насечкой. Это облегчает деление (разлом) таблетки, когда необходимы еще меньшие дозы. Обычно – в начале приема препарата, когда идет подбор оптимальной дозировки, это нужно.

Таблетки больших дозировок имеют риски, помогающие аккуратному разлому. Запаха таблетированный препарат не имеет.

Фармакологическая группа, механизм действия

Фармакотерапевтическая группа эгилока: бета1-адреноблокаторы. Эгилок относится к кардиоселективным – препаратам избирательного действия, ориентированным на миокард и питающие его коронарные сосуды.

Селективные бета1-адреноблокаторы при разумной дозировке работают только с β1-адренорецепторами, блокируют только их. Другой тип, отвечающий за дыхание, вынашивание плода, сосуды периферии – β2-адренорецепторы – спокойно продолжает работать, эгилок направлен не на них. Лекарство целенаправленно продвигается к предназначенной цели, находит рецепторы, для которых создано. Связываясь с ними, эгилок не позволяет катехоламинам производить сильную встряску организма при провоцирующих факторах:

1. Эмоциональном напряжении;
2. Увеличившейся физической нагрузке;
3. Резкой перемене погоды (на это ухудшением состояния реагируют почти 100% «сосудистых» больных).

Симпатическая система под действием эгилока снижает активность в отношении миокарда. Эгилок, блокируя β1-адренорецепторы, замедляет пульс, снижает сразу четыре важных величины: частоту сокращений сердца, объем сердечного выброса, силу сократимости и цифры артериального давления.

При блокировании бета1-адренорецепторов сердце работает спокойно. Кровенаполнение его осуществляется полнее и без перегрузки, в момент расслабления (фазы диастолы) желудочков. Лекарства группы – удачная находка фармацевтов. Эгилок (метопролол) – типичный представитель ряда бета-адреноблокаторов.

Проблема имеющих высокое АД больных – левожелудочковая дисфункция, увеличение желудочка от избыточной нагрузки (давления крови) на него. Регулярный продолжительный прием эгилока позволяет повернуть вспять эту патологию. Желудочек, не испытывая перегрузки, изменяет размеры: возвращается ближе к норме.

Нормализация размеров и функций левого желудочка, восстановление нужного для отдыха времени (диастолы) имеет прямое влияние на выживаемость пациентов. Смертность от сосудистых катастроф, особенно у мужчин, значительно снижается. От чего и принимают таблетки эгилок: чтобы предупредить такие несчастья, как инфаркты, инсульты, случаи внезапной смерти. Если гипертония умеренная, «мягкая», то лечебный эффект выражен ярче.

Потребность сердечной мышцы в поступлении с кровью кислорода – снижается, кровенаполнение – увеличивается. Уменьшается преднагрузка на сердце, ему не надо столько усилий прилагать по перекачке крови, как до приема лекарства. Усваивается кислород лучше, чем это происходило при высоких ЧСС и давлении.

Селективность эгилока – преимущество перед неселективными лекарствами этой же группы. У него почти не проявляется (при адекватных дозах) спазмирующее действие на дыхательную мускулатуру (бронхи), а так же – гладкие мышцы стенок периферических сосудов. Не затрагивает он и ткани не входящих в зону миокарда мышц. Работает только кардиологически, с положительным эффектом.

Эгилок хорош для диабетиков: не затрагивая обменные процессы, гипогликемию он – не провоцирует. Секреция инсулина не зависит от присутствия в крови метопролола (эгилока). Показатели холестерина при продолжительной терапии эгилоком – существенно снижаются.

Фармакокинетика

Всасывание действующего вещества после прохода через метаболический барьер печени происходит быстро. Улучшается процесс с возрастанием процента биодоступности, если таблетки эгилока, согласно инструкции по его применению, употребляют вместе с едой. Печень контролирует все, поступающее в ЖКТ, поэтому с едой «проскочить» ее в неизменном виде эгилоку – легче. Он становится доступнее организму на 40%, чем принятый натощак. Метаболиты лечебную активность эгилока – теряют.

Процент связывания метопролола белками крови колеблется. Он мал при здоровой печени, но достигает 10% – при ее патологии.

Вывод препарата осуществляется почками. Он может замедляться при почечной недостаточности, но это не наносит ощутимого вреда.

Показания к применению

Для эгилока показания к его применению сходны с использованием других бета-адреноблокаторов. От чего назначают эти таблетки, понять можно, исследуя механизм действия эгилока. Применяют препарат при:

• Гипертонической болезни всех стадий (артериальной гипертензии) – монотерапия или, как компонент в комплексе препаратов;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Тахиаритмии (тахикардии) неорганического генеза – функциональные обратимые сбои работы миокарда;
• Аритмии, имеющие органические причины: тахикардия наджелудочковая, пароксизмальная, экстрасистолия предсердная, желудочковая, наджелудочковая;
• Стенокардия напряжения, стабильное течение;
• Профилактика обострения мигрени, предупреждение болевых приступов;
• Гипертиреоз (снятие симптомов, дополнение специфических терапевтических методов);
• Осложненная инфарктом стенокардия – эгилок в комплексе основных терапевтических мер. Лечение постинфарктного состояния, одновременная профилактика повтора, предотвращение нового инфаркта.

Гипертоническая болезнь

Инструкция по применению указывает при каком давлении эффективен эгилок. Его назначают на любой из стадий этой болезни. При небольшом превышении нормы показателей АД препарат может помочь один (монотерапия). Тогда инструкцией по применению предусмотрен минимум – 25 мг эгилока на прием может уже хватить.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемия – сужение, ущемление. На деле ущемления нет, есть сильное сужение питающих артерий. В острых случаях и – закупорка их, закрытие просвета при атеросклерозе (отрываются бляшки), тромбозе (закупорка сосуда тромбом). Когда просвет сосудов сужен, питание миокарда неизбежно нарушается. Эгилок расслабляет сосуды, облегчает проход крови по ним к миокарду. ИБС – форма стенокардии «со стажем», опасная ее фаза. Улучшая снабжение кровью, питание сердца, эгилок помогает ему продержаться.

Такие случаются при неврозах, у страдающих дистонией, другими расстройствами нервной системы или сердечно-сосудистой. Среди целого комплекса симптомов тахикардия часто выходит вперед остальных. Она беспокоит больше, порождает страх, усиливается сама и усиливает остальную симптоматику. Лучше бета-блокаторов средства тут нет. Эгилок уймет частый пульс и, обладая некоторым анксиолитическим, противотревожным действием, успокоит человека. Одновременно уйдет и другая неприятная симптоматика: страх, потливость, тремор. Даже не имеющему органических изменений сердцу такое тревожное состояние не на пользу. Препарат поможет все вернуть к норме.

Аритимии органического генеза

Сложные, тяжело протекающие нарушения ритма. Вызваны разными причинами: атеросклерозом, нарушением проводимости импульсов миокарда, патологией синусового узла. Бета-блокаторы упорядочивают ритм при тахикардии (снижают ЧСС). Некоторые виды экстасистолии поддаются эгилоку, ритм выравнивается. Или экстрасистолы хотя бы становятся реже, обретают синусовый ритм вместо беспорядочного. Лекарство эгилок применяют иногда даже при неявно выраженной брадикардии – по жизненным показаниям. Осторожность тут нужна особая, но жизнь пациента спасать – надо. Даже эгилок 25 может оказаться превышением, его делят, дозируют поначалу четвертью такой таблетки. И эта малая доза нужное влияние все равно окажет. Почти не замедляя пульсовых сокращений.

Инструкция по применению брадикардию относит к противопоказаниям эгилока, но отзывы практикующих кардиологов свидетельствуют: иногда, самыми малыми дозами, – надо. Измельчая (опять вопреки инструкции), прямо под язык – для быстроты действия. Это спасет жизнь в острой ситуации, а подбор других препаратов – уже потом.

Если ЧСС позволяет (не слишком мала), бета-блокаторы выручают при таком диагнозе. Приступы стенокардии, недаром названа она с добавлением слова «напряжения», возникают при физическом или психическом перенапряжении. Принимаемый постоянно эгилок напряжение снимает. Приступы становятся редкими и проявляются слабо.

Мигрень, профилактика приступов

Болезнь распространена, но изучена мало. Виновником боли на сегодня считают дилатацию (расширение) мозговых сосудов от переполнения их кровью и повышенного давления.

Снижая АД, эгилок предупреждает, блокирует дилатацию.

Дополнительно работает противотревожное действие: замечено, что у тревожно настроенных лиц приступы мигрени – явление частое. Нет тревоги – нет мигрени.

Гипертиреоз

Болезнь бета-блокаторами не лечится. Но с вспомогательной целью их применяют. Эгилок поможет унять характерный для болезни частый пульс. Попутно снижается интенсивность потения, тремор, величина АД. Сглаживаются симптомы проявления гипертиреоза, для самочувствия пациента это важно.

Профилактика повторных инфарктов

Препарат в комплексе с другими помогает защитить человека от опасности повторения инфаркта. Второго инфаркта ослабленное сердце может не выдержать. Тут роль лекарств и умение врача сориентироваться в их подборе, выстраивании тактики лечения, жизненно важны.

Теперь вы знаете, от чего помогает эгилок. Пора узнать, когда он не показан. Противопоказаниями к приему эгилока служат:

Применение с осторожностью

• Феохромоцитома – необходимо сочетание с альфа-адреноблокаторами, без них эгилок не применяют.
• Сахарный диабет – влияние дозозависимое, при больших дозах не исключена стимуляция гипогликемии.
• Метаболический ацидоз – может наблюдаться вмешательство в сбой обменных процессов бета-адреноблокатора с непредсказуемым результатом.
• Бронхиальная астма – небольшое воздействие на контролирующие дыхательную систему рецепторы второго типа – β2-адренорецепторы изредка у чувствительных, больных астмой, пациентов – встречается.
• Псориаз.
• Облитерирующий эндартериит, патология сосудов периферии.
• Недостаточность – почечная, печеночная: возможны проблемы клиренса, замедленный вывод, повышение концентрации препарата выше рекомендованного – в организме.
• Депрессия – стадия обострения или ремиссии.
• Склонность к аллергии – при необходимости введения противошоковых препаратов (адреналина) организм может не отреагировать на них под действием эгилока.
• Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – повышенная гормональная активность затронутой недугом щитовидной железы требует тщательного подбора препаратов и доз даже для симптоматического лечения.
• ХОБЛ – тяжелые болезни легких делают дыхательную систему чувствительной даже к почти нейтральным избирательным бета-блокаторам. Кардиоселективность эгилока не исключает микровлияния на другие системы. Если они нарушены болезнью, требуется особый контроль.

Беременность, лактация

Если рискуют оба: мать – от отмены эгилока, плод – от его применения, врачи соотносят риски. По возможности подбирают беременной щадящий ребенка препарат. Если такая возможность исключена, и нужен именно эгилок (по жизненным показаниям), стараются спасти обоих. Тщательно отслеживается влияние препарата на развивающийся организм.

Новорожденного сразу же обследуют, проверяют на возможные патологические отклонения систем и органов.

При наличии таковых проводят интенсивную терапию, стараются скорректировать негативное влияние полученного внутриутробно препарата.

Под наблюдением ребенок может находиться долго.

Способ применения, дозировка

Принимают препарат, не связывая строго время приема – с пищей. Не надо выжидать минуты до или после еды. Можно – прямо вместе с едой, так даже лучше усвоится. Суточную дозу эгилока делят по рекомендациям инструкции на два приема – утренний и вечерний. Минимум устанавливают, исходя из состояния, сопутствующих болезней. С малых доз – начинают. Путем постепенного подбора доходят до оптимальной. На каждой такой повышающей «ступеньке» задерживаются до двух недель – проверяют эффективность.

Суточный максимум: 200 мг, больше не следует, повысится риск побочных проявлений. В случае превышения рекомендованной суточной дозы частично теряется селективность эгилока. Действующее вещество может начать блокировать оба типа адренорецепторов, чего допускать нельзя. Назначения врача следует выполнять скрупулезно: он знает, сколько назначить, и учитывает все особенности препарата.

Дозировка эгилока по видам заболевания может и должна различаться. Могут быть и одинаковые дозы при некоторых диагнозах.

Гипертоническая болезнь

Дозировка эгилока варьирует от начальной – 25 мг до максимальной – 200 мг. Подбор индивидуальный, ступенчатый. Прием по схеме: утро + вечер, доза делится пополам. Останавливаются на наиболее комфортной дозе, обеспечивающий ожидаемый эффект. Артериальная гипертензия, выявленная вовремя, на стадии начала, может корректироваться монотерапией эгилоком. При упорном течении болезни, высоких показателях АД, добавляют хорошо сочетающиеся препараты других групп, понижающие давление.

Ишемическая болезнь сердца

Начало с 25 или 50 мг, по состоянию пациента и общей переносимости им лекарств. Эту дозировку при ИБС принимают дважды или трижды за сутки. Суточную дозу довести можно до 200 мг. Если такое количество переносится плохо, а меньшее – должного эффекта не дало, оставляют в нормально переносимом количестве. Корректируют лечение прибавкой другого лекарства, дополняющего эгилок, облегчающего состояние пациента.

Функциональная тахиаритмия

Назначение: утро и вечер – по 50 мг. Если эффект недостаточен – по 100 мг. Обычно монотерапия хорошо помогает.

Экстрасистолия, тахикардия

Начинают с 25 или 50 мг. Кратность приема: трижды за день. При хорошей переносимости, но малой эффективности, дозу увеличивают. Не превышают планку максимума – 200 мг. Можно практиковать комбинированное лечение аритмий. Лучше начинать – стационарно.

Стабильная стенокардия напряжения

Схема лечения аналогична терапии ИБС, так как ИБС формируется при прогрессировании стенокардии и является одной из ее стадий.

Профилактика приступов мигрени

Подбор дозы – индивидуальный. Обычно это 100 мг, разделенные на два приема. Либо – максимальная суточная двестимиллиграммовая доза. Тоже делится пополам, принимается дважды (утро + вечер).

Если мигренозные приступы редки, постоянный прием не практикуют. Приближение приступа характерно предвестниками (снижение зрения, мелькание ярких пятен перед глазами). Когда такие предвестники имеются, сразу принимают эгилок в заранее подобранной дозе. Продолжают несколько дней.

Гипертиреоз

До четырех приемов в сутки. Доза максимальная суточная или – близкая к ней (150 – 100 мг).
Профилактика повторных инфарктов. Максимальная или половинная суточная доза средства (200 или 100 мг). Делится надвое, прием: утро и вечер.

Побочные эффекты

Эгилок имеет побочные действия, что объяснимо: лекарство, даже при своей селективности, находится в системном кровотоке. Организмы разные, реактивность – тоже. Не каждому подойдет то, что большинству – полезно. Нежелательные эффекты от приема эгилока:

• Головная боль, головокружение;
• Угнетение либо активация нервных процессов: от чрезмерной возбудимости, до сильной утомляемости;
• Половая дисфункция – снижение либидо/потенции;
• Амнестикоконфабуляторный синдром (проблемы памяти);
• Усиленная немотивированная тревожность;
• Брадикардия;
• Ощущение холода ног;
• Депрессия;

• Пересыхание слизистых рта;
• Бессонница или сонливость;
• Симптоматическое обострение сердечной недостаточности;
• Ортостатическая гипотензия;
• Галлюцинации;
• Диарея;
• Мучительное сердцебиение;
• Кардиогенный шок;
• Тошнота;
• Печеночная недостаточность;
• Аритмия;
• Боль в животе,
• Нарушение сердечной проводимости;
• Запор;

• Гангрена (из-за утяжеления нарушения периферического кровообращения);
• Рвота;
• Звон в ушах;
• Тромбоцитопения;
• Конъюнктивит;
• Искажение вкусового восприятия;
• Снижение зрения;
• Ринит;
• Алопеция;
• Бронхоспазм;
• Раздражение слизистой глаз;
• Фотосенсебилизация;
• Одышка в нагрузке;
• Крапивница;
• Артралгия;
• Сильное потоотделение;
• Усиленный набор веса.

Передозировка

Превышение дозы эгилока вызывает дозозависимые последствия. Определить передозировку можно по симптоматике:

1. Брадикардия синусовая;
2. Артериальная гипотензия – сильно выраженная, низкие показатели, осложнения вплоть до инсульта;
3. Острая сердечная недостаточность;
4. Блокада отделов миокарда (предсердно-желудочковая);
5. Бронхоспазм;
6. Гипогликемия;
7. Синюшность (цианоз) кожных покровов;
8. Бессознательное состояние;
9. Впадение в кому.

Передозировка лекарства эгилок на фоне терапии снижающими АД препаратами, приема барбиуратов, в присутствии в организме принятого этанола – опасней. Симптоматика усиливается, прогноз ухудшается.

До приезда скорой, если сознание сохранено, можно дать энтеросорбент, попытаться вызвать рвоту.

Лекарственное взаимодействие

Совместный прием с гипотензивными препаратами вызывает аддитивный эффект. Комбинированная терапия назначается, начинается и контролируется – врачом. Суммарное действие – цель такого лечения, но чрезмерным оказаться оно не должно. Перебор с дозами опасен гипотензией, могущей вызвать ряд осложнений. Часть из них опаснее подъема давления.

Рискованно сочетать эгилок и другие бета-блокаторы с блокаторами кальциевых каналов (медленных). Особенно опасно внутривенное применение верапамила, есть угроза асистолии (остановки сердца).

Антиаритмики, принимаемые внутрь (кордарон, хинин) могут спровоцировать атриовентрикулярную блокаду. Не исключена выраженная брадикардия.

Не сочетают эгилок с сердечными гликозидами: может пострадать проводящая функция сердца, развиться тяжелая брадикардия.

Клонидин, резерпин, некоторые другие антигипертензивные средства не комбинируют с эгилоком, представителем бета-адреноблокаторов. Ситуация чревата гипотензией, брадикардией.

Если клонидин все же принимается с эгилоком, продолжительное применение клонидина сейчас не практикуют. Отменять препараты одновременно нельзя. Очередность соблюдают такую: сначала прекращают прием метопролола (эгилока). Клонидин остается «в лекарственном меню» еще несколько дней. Потом его отменяют. Если поступить иначе, убрать сначала клонидин – велика вероятность двух последствий. Случается развитие гипертонического криза и формирование лекарственной зависимости.

Угнетающие ЦНС средства (нейролептики, транквилизаторы, этанол и прочие вещества подобного действия) совокупно с эгилоком могут вызвать критическую гипотензию. Потребуются экстренные меры восстановления. А если принимающему бета-блокатор дают наркоз, возникает риск асистолии.

Не сочетать с эгилоком альфа- и бета-симпатомиметики (резко – гипотензия, клинически значимая брадикардия, велик риск остановки сердца).

Эрготамин дает сосудосуживающий эффект, бета-блокатор противостоять ему не может в таком сочетании.

Несовместимости с лекарствами у эгилока немало. НПВП – противовоспалительные препараты этого типа снижают его действенность.

Сахароснижающие и инсулин активность свою в паре с эгилоком – повышают (риск гипогликемии).

Ингибиторы различных ферментов, нейромедиаторов – действие препарата усиливают, повышая его концентрацию в организме.

Барбиураты и прочие индукторы ферментов угнетают метопролол, действие эгилока ослабевает.

Если применяются вещества, блокирующие узлы (ганглии) симпатической НС (нервной системы), и препаратов одной группы с эгилоком (бета-адреноблокаторов), даже когда это – глазные капли – нужен особый контроль. Реакции организма на эти сочетания – непредсказуемы.

Особые указания

Аналоги

Лекарство действенное, распространенное, многим людям – необходимое. Аналогов в стране и по миру у эгилока – много. Большинству дано название, совпадающее с действующим веществом, некоторым – по фирмам, их производящим. Цена эгилока не самая низкая, не и невысока: за тридцать таблеток 100 мг пациент заплатит 130 – 150 рублей. Можно купить дешевый аналог эгилока, инструкция, состав, свойства – одинаковы: метопролол (согласовав замену с врачом) – немецкий, такая же упаковка – 55 рублей.

Наиболее известны аналоги:

• Метопролол: Россия, Польша;
• Лидалок: Россия;
• Метопролол тева: Израиль;
• Метолол: Россия;
• Метопролол ратиофарм: Германия;
• Эмзок: Германия;
• Метопролол органика: Россия;
• Метопролол зентива: Словения;
• Эгилок Ретард (пролонгированный): Швейцария, Венгрия;
• Метопролол-Obl: Россия;
• Метопролола сукцинат: Индия;
• Метозок: Россия;
• Метокор адифарм: Болгария;
• Метопролола тартрат: Украина;
• Корвитол 50: Германия;
• Беталок, Беталок ЗОК (пролонгированный): Швеция, Франция;
• Метокард: Россия, Польша;
• Метопролол-акри: Россия;
• Вазокардин: Словения;
• Беталок: Швеция;
• Эгилок С (пролонгированный): Венгрия;
• Сердол: Румыния;
• Эгилок: Венгрия.

Отпуск – по рецепту.

Поврежденное нервное волокно не способно срастаться. Однако одновременно с процессом денервации начинаются восстановительные процессы, которые могут идти по трем направлениям.
(1) Регенерация нерва: проксимальная культя формирует аксональные выросты (наплывы аксоплазмы, или «колбы роста»), которые начинают продвигаться дистально и врастать в эндоневральные трубки (разумеется, лишь в тех случаях, когда последние сохранили свою целостность). Миелиновая оболочка вновь образующегося волокна формируется из тяжей леммоцитов. Скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1.5-2 мм в день . Отдельные нервные проводники имеют различную способность к регенерации: среди периферических нервов особенно хорошо восстанавливается функция лучевого и мышечно-кожного нервов, а наихудшими регенеративными способностями обладают локтевой и малоберцовый нервы [Карчикян С.И., 1962; Weber R., 1996J. Для достижения хорошего восстановления растущие аксоны должны подключиться к дистальной культе нерва до того, как в ней наступят выраженные пери- и эндоневральные рубцовые сращения . В случаях формирования по ходу прорастающего волокна соединительнотканного рубца часть аксонов не распространяется в дистальном направлении, а беспорядочно отклоняется в стороны, формируя травматическую неврому.
При полном анатомическом повреждении нервного ствола через 2-3 недели после травмы на центральном конце образуется ампутационная неврома.
Регенерация нервного ствола может происходить гетерогенно: часть двигательных волокон врастает в оболочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности [Гайдар Б.В.,1997].
(2) В случаях, когда в нервном стволе поражаются не все, а лишь часть нервных волокон, восстановление функции мышц возможно за счет разветвления сохранившихся аксонов и "захвата" ими тех мышечных волокон, которые иннервировались погибшими аксонами; при этом происходит укрупнение двигательных единиц мышцы. За счет этого механизма мышца может сохранять свою работоспособность в случаях утраты до 50% иннервировавших ее аксонов (а для мышц, не развивающих значительных усилий - даже до 90%), однако для полного завершения процесса компенсаторной иннервационной перестройки требуется около года .
(3) В ряде случаев (обычно при травме нервного ствола типа ушиба) восстановление или улучшение функций связано с обратимостью некоторых патоморфологических процессов: с исчезновением реактивных воспалительных явлений, с рассасыванием мелких кровоизлияний и т. д. При нетяжелых травмах проводимость нерва, даже после полной ее потери, восстанавливается в течение первых дней или недель.

7.2.2. Факторы, определяющие прогноз восстановления

К основным факторам, определяющим при периферических невропатиях и плексопатиях скорость и степень спонтанного восстановления нарушенных функций (и, следовательно, объем и направленность лечебных вмешательств), относятся следующие:
- степень повреждения нервного проводника;
- уровень поражения;
- характер повреждающего агента.

7.2.2.1. Степень повреждения нервных проводников (при локальной травме)

Реабилитологи чаще всего определяют степень повреждения нерва по 3 категориям согласно классификации H.Seddon . Иногда используют также классификацию S.Sunderland , выделяющего 5 степеней повреждения нервов; эта классификация основана на классификации H.Seddon, детализируя ее. Согласно классификации H.Seddon, все локальные повреждения нервных стволов делят, в зависимости от сохранности аксона и соединительнотканных структур, на три группы: (1) нейрапраксия; (2) аксонотмезис; (3) нейротмезис. (1) Нейрапраксия (neurapraxia, англ.) - это повреждение нерва, не приводящее к гибели аксона. Часто наблюдается при компрессии нерва (например, "ночной субботний паралич" вследствие компрессии лучевого нерва), при легкой травме нерва. Клинически характеризуется снижением вибрационной, проприоцептивной, иногда тактильной чувствительности. Болевая чувствительность страдает реже. Часто наблюдаются двигательные нарушения и парестезии. Блок проведения нервного импульса, наблюдающийся вследствие локального повреждения миелиновой оболочки, носит преходящий характер и регрессирует по мере восстановления миелина. Восстановление двигательных и чувствительных функций может продолжаться до 6 месяцев.
(2)Аксонотмезис (axonotmesis, англ.) - повреждение нерва, приводящее к гибели аксона при сохранности эпиневрия, периневрия, эндоневрия и шванновских клеток. Нередко наблюдается при закрытых переломах либо вывихах костей конечностей, а также при сдавлениях нервных стволов. Нарушаются двигательные, чувствительные и судомоторные функции нерва. Восстановление функций происходит за счет регенерации аксона. Скорость и степень восстановления зависит от уровня поражения, возраста (у молодых регенерация происходит быстрее) и общего состояния больного. В случаях, когда прорастание аксона происходит медленно, может произойти рубцевание эндоневральной трубки, в которую прорастает аксон, и восстановление не наступает. По этой же причине неблагоприятный прогноз имеется в случаях, когда дефект нервного ствола имеет значительную длину. При благоприятных условиях происходит постепенная невротизация дистального отдела поврежденного нерва, которая продолжается в течение многих месяцев, иногда год и более. Наблюдается восстановление утраченных функций, но не всегда полное.
О) Нейротмезис (neurotmesis, англ.) - разрыв нерва с пересечением аксона и соединительнотканных оболочек нерва. Из-за того, что повреждаются эндоневральные трубки, невозможным становится прорастание в них аксонов, регенерация аксонов приводит к образованию травматической невромы. Прогноз восстановления неблагоприятный. Данная классификация основана на микроскопических изменениях в нервном стволе. Макроскопически различить степень повреждения практически невозможно. Диагностика основана на динамическом клиническом и электрофизиологическом наблюдении. В связи с этим при закрытых травмах нервных стволов отечественные авторы нередко применяют иную классификацию, основанную на выделении следующих 4 форм поражения нервного ствола [Макаров А.Ю., Амелина О.А., 1998]: сотрясение, ушиб, сдавление, тракция. Сотрясение не сопровождается морфологическими изменениями в нерве, нарушения функции нерва кратковременны (не более 1-2 недель) и полностью обратимы. Ушиб нерва характеризуется возникновением мелких кровоизлияний, участков размозжения нервных волокон и пучков, что приводит к полному либо частичному нарушению проводимости, длительным и стойким выпадением функций. При сдавлении нерва степень нарушения проводимости зависит в первую очередь от длительности сдаачения: при своевременном удалении сдвливающих нерв субстратов (гематома, инородное тело, отломок кости и т. д.) может наблюдаться быстрое и полное восстановление проводимости, тогда как при длительном сдавлении в нервном стволе развиваются дегенеративные изменения. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. Тракция (например, тракдия ветвей плечевого сплетения при вправлении вывиха плеча) обычно сопровождается частичным нарушением функции, однако восстановление проводимости по нерву происходит достаточно длительно (в течение нескольких месяцев).

7.2.2.2. Уровень поражения

Чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения (т.е. чем больше расстояние от места повреждения до периферических окончаний), тем хуже прогноз восстановления функции, поскольку тем больший срок требуется для прорастания нервного волокна и тем больше вероятность развития в эндоневральной трубке периферического отрезка нерва необратимых Рубцовых изменений . Так, например, по данным С.И.Карчикяна , при ранениях седалищного нерва в верхней трети бедра первые движения стопы и пальцев появляются лишь спустя 15-20 месяцев и позже после наложения нервного шва, а при ранениях этого же нерва в нижней трети бедра - через 10-15 месяцев после оперативного вмешательства.
Наихудший прогноз отмечается при повреждениях на корешковом уровне, поскольку корешки спинальных нервов не регенерируют и не могут быть восстановлены хирургическим путем. Поражение корешков (обычно - отрыв корешка на шейном уровне), в отличие от поражения сплетения, характеризуется следующими признаками:
- интенсивная жгучая боль, иррадиирущая вдоль соответствующего дерматома;
- парализация паравертебральных мышц, иннервируемых задними ветвями спинальных нервов;
- паралич мышц лопатки вследствие нарушения функции коротких нервов плечевого пояса (крыловидная лопатка);
- синдром Горнера (при поражении С8-ты корешков);
- трофические нарушения и быстро прогрессирующая мышечная атрофия с грубыми вторичными контрактурами.

7.2.2.3. Характер повреждающего агента

Периферические невропатии и плексопатии могут иметь самую различную этиологию (таблица 7.2). В мирное время наиболее частой формой поражений периферических нервов являются туннельные невропатии, составляя около 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы. Туннельная невропатия - это локальное поражение нервного ствола, обусловленное его компрессией и ишемией в анатомических каналах (туннелях) или вследствие внешнего механического воздействия [Лейкин И.Б.,1998]. Предрасполагающие к развитию туннельных невропатий факторы включают генетически обусловленную узость естественных вместилищ нерва, приобретенную узость этих вместилищ вследствие отеков и гиперплазии соединительной ткани при различных заболеваниях (например, сахарном диабете, гипотиреозе, коллагенозах), длительное перенапряжение мышечно-связочного аппарата у лиц определенных профессий, последствия трав, мышечно-тонические и нейро-дистрофические нарушения при рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, ятрогенные травмирующие воздействия (неправильное наложение гипсовой повязки, кровоостанавливающего жгута). Нарушение функции нерва происходит вследствие как демиелинизации, так и поражения аксона (ухудшение нейротрофического контроля в связи с недостаточностью аксонального транспорта).
Туннельные поражения нервов проявляются в первую очередь болью, чувствительными и вегетативными расстройствами. Двигательные нарушения развиваются лишь у одной трети больных и заключаются, как правило, в снижении мышечной силы, гипотрофии мышц, развитии контрактур. Прогноз восстановления функций при рано начатом лечении обычно благоприятный, однако это восстановление может происходить достаточно длительно, до нескольких месяцев. Кроме того, прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развилась невропатия, от того, сохраняются ли профессиональные перегрузки конечности. В 30-40% случаев туннельные невропатии рецидивируют [Герман А.Г.и соавт., 1989].
На втором месте по частоте находятся травматические невропатии. Среди причин травматических невропатий прогностически наиболее благоприятными являются резаные ранения, при которых своевременное оперативное вмешательство обеспечивает хороший исход. Тракционные и огнестрельные травмы имеют худший прогноз, поскольку при них нередко измененными оказываются центральный отрезок нерва и нейрон спинномозговых центров, что существенно затрудняет регенерацию нерва. Разрушение нервного ствола на большом протяжении может наблюдаться также при электротравме, при химическом повреждении (случайное введение в нерв различных лекарственных веществ). Весьма неблагоприятно сопутствующее повреждению нерва нарушение кровообращения в конечности (кровотечение либо длительное наложение кровоостанавливающего жгута, тромбоз магистральной артерии), которое может приводить к развитию в мышцах, сухожилиях, суставных сумках, коже и подкожной клетчатке атрофирующего склерозирующего процесса с образованием контрактур. Препятствовать восстановлению движений могут также вторичные изменения в суставах и сухожилиях, которые развиваются вследствие растяжения связок и суставных сумок при пассивном свешивании конечностей в случае вялого паралича или пареза.
При невро- и плексопатиях, развившихся на фоне соматических заболеваний, вследствие иммунных, неопластических, инфекционных, токсических поражений и воздействий прогноз зависит от характера течения основного заболевания либо процесса.

7.2.3. Клинические и электрофизиоло-гические признаки восстановления нервных проводников

Определение степени восстановления функции нервных проводников основывается на данных комплексного клинико-электрофизиологического обследования, проводимого в динамике. Наиболее полное описание клинических закономерностей восстановления функции нервных проводников представлено в трудах, обобщающих опыт по лечению травматических невропатий, накопленный в период Великой Отечественной войны (Карчи кян С.И. Травматическое повреждение периферических нервов. - Л.:Медгиз, 1962; Аствацатуров М.И. Руководство по военной невропатологии. - Л., 1951; Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне,1952. - Т.20). Ниже мы рассмотрим закономерности восстановления функций после полного перерыва нерва в случае благоприятно протекающей регенерации либо после своевременно проведенного нейрохирургического вмешательства.
Наиболее ранними клиническими симптомами восстановления служат обычно изменения со стороны чувствительной сферы, которые задолго предшествуют признакам восстановления двигательной функции [Карчикян С.И., 1962]:
- парестезии, возникающие в зоне анестезии при давлении на область нерва тотчас ниже зоны повреждения, т. е. на область регенерирующих молодых аксонов;
- появление чувствительности к резкому сдавлению складки кожи в зоне анестезии;
- болезненность при давлении на нервный ствол дистальнее места повреждения с иррадиацией боли в дистальном направлении по ходу нерва; по мере прорастания аксона эта болезненность получается с уровней, отстоящих все более и более к периферии.
Восстановление чувствительности наступает раньше в более проксимальных отделах, начиная с краев центральной зоны анестезии. Вначале восстанавливается протопатическая (примитивная) болевая и температурная чувствительность: способность восприятия только резких болевых и температурных раздражений без точного распознавания качества и точной локализации наносимого раздражения. Поэтому болевые и температурные раздражения кожи вызывают ощущения, имеющие свойства гиперпатии (диффузные, трудно локализуемые, очень неприятные). Возможно, это связано с недостаточной миелинизацией новообразуюшихся регенерирующих волокон, что приводит к широкой иррадиации возбуждения на соседние волокна. Затем начинает восстанавливаться тактильная, и лишь потом - тонкая температурная чувствительность, мышечно-суставное чувство, стереогностическое чувство. По мере восстановления эпикритической (более тонкой) чувствительности начинают исчезать гиперпатические черты восприятия болевых и температурных раздражений.
Необходимо помнить, что сужение зоны расстройства чувствительности может происходить не только в результате начавшейся регенерации, но и за счет компенсаторных явлений (перекрытие ветвями соседних нервов); важно различать эти процессы.
К наиболее ранним признакам восстановления двигательной функции относятся некоторое повышение тонуса парализованных мышц, уменьшение атрофии. Затем, начиная с более проксимальных отделов, появляются активные мышечные сокращения. Через 5-6 месяцев после травмы нерва возникают активные движения, которые вначале отличаются слабостью, быстрой истощаемостью, неловкостью. Особенно долго длится восстановление мелких дифференцированных изолированных движений (например, в межфаланговых суставах). Позже всего восстанавливаются рефлексы, они нередко остаются утраченными даже при полном восстановлении чувствительности и двигательных функций. В целом поврежденный аксон при устранении причины, препятствующей аксональному росту, восстанавливается в сроки от 1.5-2 до 8-10 месяцев [Лобзин B.C. и соавт., 1988].
Даже при отсутствии регенерации частичное восстановление утраченных движений может происходить за счет компенсаторного сокращения мышц, иннервируемых сохранными нервами. С другой стороны, отсутствие восстановления движений может быть связано не с отсутствием регенерации нерва, а с сопутствующим повреждением сухожилий, мышц и суставов.
Среди электрофизиологических методов, используемых для динамического контроля за процессами восстановления нервной проводимости, в настоящее время применяют игольчатую и стимуляционную электромиографию (ЭМГ), а также метод вызванных потенциалов (глава 2 первого тома). Напомним, что частичное нарушение проводимости по нерву при регистрации стимуляционной ЭМГ характеризуется снижением скорости проведения возбуждения, снижением по амплитуде и частоте потенциалов действия нерва и мышцы, изменением структуры М-ответа; при регистрации игольчатой ЭМГ наблюдается изменение структуры потенциалов действия двигательных единиц соответствующих мышц. При демиелинизирующих процессах в большей степени снижается скорость проведения по нерву, тогда как при аксонопатиях наблюдается преимущественное снижение потенциала действия нерва и изменение М-ответа, а изменений скорости проведения может не наблюдаться. При полном перерыве нерва дистальный отрезок продолжает проводить импульсы до 5-6 суток. Затем наблюдается полное отсутствие электрической активности пораженных нервов и мышц. Спустя первые три недели обычно появляется спонтанная активность мышц в покое (денервационные потенциалы фибрилляций и положительные острые волны), регистрируемая с помощью игольчатых электродов. Первые признаки реиннервации после полной денервации мышцы выявляются при регистрации игольчатой ЭМГ в виде возникновения при попытке произвольного сокращения серии низковольтных полифазных потенциалов длительностью 5- 10 мс [Попов А.К., Шапкин В.И., 1997]. По мере реиннервации мышц наблюдается также появление полифазных двигательных единиц, увеличение их амплитуды и продолжительности (возникновение гигантских потенциалов двигательных единиц связывают с захватом сохранившимися аксонами дополнительных мышечных волокон). Потенциалы реиннервации иногда могут быть обнаружены за 2- 4 месяца до первых клинических признаков восстановления [Зенков J1.P., Ронкин М.А., 1991].
Наиболее ранние суждения о динамике восстановительных процессов могут быть получены с помощью регистрации вызванных потенциалов (ВП). Периферические ВП вызываются стимуляцией периферического нерва (магнитной или электрической) и регистрируются в виде волн над различными участками нерва. Через 7 и более дней после травмы сравнивают периферические ВП с теми, которые наблюдались сразу после травмы, либо с их значениями на непораженной контрлатеральной стороне. При этом ориентируются не только на амплитуду ВП, но и на площадь под волной ВП . При обратимом характере нарушений (нейрапраксия) спустя 7 и более дней после травмы на дистальном участке нерва продолжают регистрироваться сенсорные и моторные ВП, вызываемые стимуляцией периферического нерва ниже уровня поражения. При аксонотмезисе и нейротмезисе спустя этот срок наблюдается снижение амплитуды и изменение формы ВП дистальнее места повреждения, а по завершении валлеровского перерождения ВП на периферическом отрезке нерва не вызываются.
Электродиагностические методы позволяют отличить нейрапраксию от аксонотмезиса и нейротмезиса, но не позволяют различить между собой ак сонотмезис и нейротмезис; для этого необходимо использование метода магнитно-резонансной томографии .
При плексопатиях метод ВII может помочь в дифференциальной диагностике пре- и постганглионарного поражений, что имеет важное значение при определении показаний к нейрохирургическому вмешательству. При постганглионарном поражении стволов сплетения дистальный конец теряет связь с телом клетки спинального ганглия, поэтому как сенсорный, так и двигательный потенциалы действия при раздражении периферического отрезка нерва отсутствуют в любой его точке ниже места повреждения. При преганглионарном поражении двигательные периферические ВП не вызываются при сохранности в тех же отрезках нерва чувствительных ВП (несмотря на анестезию в соответствующих зонах иннервации). Эго объясняется следующим: при преганглионарном поражении повреждению подвергается центральный отросток биполярной клетки, что нарушает передачу чувствительных импульсов к коре головного мозга и, соответственно, сопровождается анестезией. Однако периферический отрезок при этом не теряет связи с телом клетки спинального (чувствительного) ганглия, остается жизнеспособным и нормально проводит чувствительные импульсы. В связи с этим при преганглионарном повреждении сенсорный ПД регистрируется по всему ходу нервного волокна вплоть до уровня травмы. Ошибочные выводы, однако, могут быть сделаны при мультифокальной травме, когда имеется как пре-, так и постганглионарное корешковое повреждение; при этом сенсорные периферические ВП не вызываются, "маскируя" преганглионарное повреждение. Выявление преганглионарного поражения свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе, поскольку, как уже указывалось, регенерация корешков невозможна, а хирургическое вмешательство недоступно.
Прогнозирование возможного спонтанного восстановления нарушенных функций определяет направленность и объем дальнейших реабилитационных мероприятий.

Возможность успешного лечения детей с нарушениями психоневрологического развития базируется на следующих свойствах организма ребенка и его нервной системы:

1. Регенеративные способности самого нейрона, его отростков и нейрональных сетей, входящих в состав функциональных систем. Медленный транспорт цитоскелета по отросткам нервной клетки со скоростью 2 мм/сутки обусловливает и регенерацию поврежденных или недоразвитых отростков нейронов с той же скоростью. Гибель части нейронов и их дефицит в нейрональной сети более или менее полноценно компенсируется запуском аксо-дендрит­- ного ветвления сохранившихся нервных клеток с образованием новых дополнительных межнейрональных связей.
2. Компенсация повреждений нейронов и нейрональных сетей в мозге за счет подключения соседних нейрональных групп к выполнению утраченной или недоразвитой функции. Здоровые нейроны, их аксоны и дендриты, как активно работающие, так и резервные, в борьбе за функциональную территорию «захватывают» освобожденные погибшими нервными клетками связи. Для ранних стадий развития нервной системы характерна поливалентность клеток коры больших полушарий. В раннем детском возрасте они еще не специализированы и не абсолютно связаны с конкретной функцией, что облегчает им принятие на себя функциональных обязанностей смежных и более отдаленных пораженных отделов мозга.
3. Относительно высокая готовность функциональных систем мозга к перестройкам на ранних стадиях развития нервной системы после рождения. Возраст первых месяцев жизни насыщен сменяющими друг друга критическими периодами развития. Мозг ребенка раннего возраста характеризуется избыточностью функционального задействования нейронов (в том числе и будущих резервных), избыточностью их дендритного ветвления и связей в нейрональных сетях (окончательный отбор функционально наиболее эффективных нейронов и их связей еще не произошел). Это определяет тем большую пластичность мозговых структур и функциональных систем, чем моложе ребенок.

Важно отметить, что при нарушениях развития психоневрологических функций возникает своеобразный «порочный круг»: функциональное бездействие, вызванное нарушением развития ребенка, само по себе тормозит его развитие, усугубляя функциональную недостаточность. Даже те функциональные системы, которые поражены в наименьшей степени, проявляют функциональный дефицит, находясь как бы в заторможенном, «сонном» состоянии. В этих случаях реабилитационная терапия оказывает стимулирующее воздействие, растормаживая эти функциональные системы и запуская их в работу. Кроме того, ребенок уже отстал не только от сверстников, но и от своей собственной программы развития, и, чтобы решить реабилитационные задачи, нужно «задать» ускоренный темп становления нормативных навыков, то есть инициировать (запустить) внепрограммные критические периоды обучения или развития.

Улучшение в состоянии больных может наступать в разные сроки после начала активной стимулирующей реабилитационной терапии:

1. в первые часы и дни уже может быть заметны положительные сдвиги в состоянии, обусловленные растормаживанием малоактивных, но не пораженных функ­циональных систем (ребенок впервые начинает переворачиваться в кроватке, или говорить слова и фразы, или делать первые самостоятельные шаги и тому подобное);
2. через 2–3 месяца после проведенного начала лечения свою лепту в улучшение вносит запуск компенсаторных механизмов в сохранных нейронах и функциональных системах;
3. через 6–9 месяцев и позже наступает реализация регенеративных, наиболее медленных процессов (рост новых нервных волокон, восстановление проводимости импульсов по нервам), с чем связано дальнейшее улучшение в состоянии больных.

Лекарственная терапия . Основным направлением лекарственного воздействия на ребенка с нарушением развития психоневрологических функций является нормализация или улучшение обмена веществ в пострадавшем мозге, что позволяет активизировать сохранившиеся структуры, стимулировать процессы аксо-дендритного ветвления, образования новых меж­нейрональных связей, инициировать реорганизацию функциональных систем.

С этой целью в современной неврологической практике широко используются биогенные стимуляторы – вещества, оказывающие прямое активирующее влияние на регенеративные способности нервных клеток. Они положительно влияют на метаболические и биоэнергетические процессы в мозге: улучшают потребление кислорода и усвоение глюкозы нервными клетками в условиях кислородной недостаточности. Лекарственные средства этой группы способствуют восстановлению мембран нейронов и их рецепторов, активируют синтез белка и РНК в мозге, повышают скорость обмена информационными макромолекулами. К таким препаратам относятся ноотропил, пирацетам, энцефабол, когитум, пантогам, семакс, меклофеноксат, а также нейромидин, ипидакрин, глиатилин, церетон, церепро и др.

Стимуляции восстановления функций нейронов и формирования рецепторных связей между клетками способствует применение ганглиозидов, представляющих собой вариант рецепторов нейрональных мембран. В нервной системе ганглиозиды участвуют в проведении нервного импульса между нейронами, образовании нервных связей, получении информации, поставляемой к нейронам нейромедиаторами и гормонами. На определённых этапах развития нервной системы они играют роль факторов роста нервных клеток. Замечательно, что искусственно синтезированные ганглиозиды (при их внутривенном или внутримышечном введении в организм) циркулируют по кровеносной системе, находят «свои» нервные клетки и, встраиваясь в их мембраны, начинают «жить» как собственные мембранные рецепторы нейрона. Они перестраиваются в соответствии с конкретными задачами нервной клетки, взаимодействуют с другими рецепторами и другими мембранными структурами, увеличивают готовность клетки к?образованию межклеточных контактов. Применение препаратов этой группы (GM1, кронассиал, биосинакс, сиген) у?больных с нарушением развития психоневрологических функций подтверждает благоприятное их влияние на темпы восстановления неврологических функций.

Особое место в лечении нарушений развития психоневрологических функций занимают гидролизатные препараты, полученные путем ферментативного гидролиза тканей мозга. Ферментативный гидролиз тканей мозга позволяет получить аминокислоты и пептиды, являющиеся продуктами распада белка нейронов и глиальных клеток. Введение в организм этих элементов гидролиза как бы насыщает нервную клетку нештатной информацией об избыточном ее разрушении, что является мощным стимулом к запуску синтеза в ней ДНК, белка, а, значит, и к запуску ростовых и регенеративных процессов. Действие гидролизатных препаратов тканеспецифично (т.е. избирательно влияет на клетки определенного отдела нервной системы). Они уменьшают потребность мозга в кислороде, усиливают устойчивость нервных клеток к воздействию различных неблагоприятных факторов (в частности, к гипоксии и ишемии), стимулируют биосинтез в нейронах белка, а также медиаторов, обеспечивающих проведение нервного импульса.

Ферментативному гидролизу могут подвергаться различные структуры головного мозга, что обеспечивает специфические эффекты препаратов и различную направленность их действия. Австрийский препарат церебролизин является гидролизатом головного мозга свиней и стимулирует развитие двигательных, интеллектуальных и поведенческих функции у больных с поражением ЦНС, способствует уменьшению выраженности нарушений при эпилепсии, неврастении. Отечественный препарат церебролизат, является гидролизатом коры головного мозга крупного рогатого скота. По фармакологическим свойствам и биологическому действию он подобен церебролизину, но значительно эффективнее последнего при лечении больных с нарушениями корковых функций ЦНС.

Нами, совместно с проф. А.В.Карякиным разработан церебролизат М, который аналогичен по технологии гидролиза церебролизату, но его получают не из коры головного мозга, а из структур мозжечка и стволовых отделов. Этот препарат специфически активирует биохимические процессы в мозжечке, что значительно улучшает двигательные возможности у детей с мозжечковыми формами детского цереб­рального паралича, с аномалиями развития мозжечка, уменьшает выраженность нарушений поведения и умственного развития.

В Санкт-Петербурге разработан полипептидный препарат кортексин, полученный из коры головного мозга телят. Сбалансированная смесь биологически активных пептидов, входящих в состав препарата, обладает суммарным многофункциональным влиянием на клетки нервной системы. Кортексин стимулирует умственную деятельность, регулирует соотношение тормозных и возбуждающих влияний, способствует восстановлению оболочек нервных проводников, снижает уровень судорожной готовности мозга.

При трансплантации эмбриональных тканей мозга (полученных от эмбриона) проводится пересадка 6–8 фрагментов эмбриональной нервной ткани 9 недельных зародышей в?двигательные зоны коры головного мозга пациента. Эмбриональная ткань способствует улучшению трофики (питания) мозга, поддерживает функционирование поврежденных нейронов, стимулирует дифференцировку нервных клеток. При хирургической трансплантации эмбриональной нервной ткани в головной мозг больного ребенка отмечают уменьшение психического дефицита, улучшение основных двигательных функций. Стимулирующее воздействие обеспечивается, главным образом, содержащимися во вводимой суспензии факторами роста нервных клеток. Однако проведение достаточно сложной нейрохирургической операции нередко сопровождается лишь кратковременным эффектом, что требует повторных введений. Кроме того, возможны осложнения, связанные с реакцией тканевой несовместимости, особенно при введении суспензии в ликворное пространство спинного мозга. Описано также введение суспензии фетальных тканей в ликворное пространство спинного мозга суспензированной ткани мозга эмбриона человека, с последующим интраназальным введением в течение 7 дней, а также введение в подкожный жировой слой передней брюшной стенки.

Вышеперечисленные способы медикаментозного воздействия на метаболизм нервной ткани способствуют компенсации нарушенных психоневрологических функций за счет стимуляции регенерации поврежденных нейронов, подключения к выполнению утраченной функции соседних нейрональных групп, однако, имеющийся у больных с психоневрологической инвалидностью дефицит нейронов невосполним. Кроме того, часть данных от рождения нервных клеток, скомпрометированных ложными или недостаточными связями уничтожается по механизму апоптоза, чем обеспечивается стабильность работы нервной системы. Неврологи неуклонно продолжают поиски путей восполнения дефицита нейронов.

Новым направлением в лечении тяжелых заболеваний нервной системы может стать использование стволовых клеток. Теоретически стволовые клетки, попадая в тот или иной отдел мозга, способны трансформироваться, принимая на себя структурные и функциональные особенности, характерные для местных нейронов, и, таким образом, восполнять количественный дефицит нервных и глиальных клеток. Ряд авторов отмечают роль стволовых клеток в обеспечении окружающих тканей мозга ростовыми факторами. Остается нерешенной проблема управления направленностью трансформации стволовых клеток при их дифференцировке, а?также преодоления возможной иммунной несовместимости их с тканью мозга реципиента. Сделаны попытки использовать стволовые клетки крови из костного мозга (собственного или от близких родственников), которые могли бы трансформироваться в мозге в нервные клетки. Разрабатываются методы получения культуры стволовых клеток из небольшого количества предшественников нейронов в некоторых отделах мозга, в которых сохраняется способность к продолжению образования нервных клеток после рождения и даже у взрослых (постнатальный нейрогенез).

В последнее время появились работы, свидетельствующие об иммуносупрессорных свойствах стволовых клеток, стимулировании трофики и регенерации мозговой ткани и?блокировании процессов образования рубца. Следует, однако, признать, что на современном этапе методы лечения нарушений развития психоневрологических функций путем введения фетальных тканей и стволовых клеток пока носят экспериментальный характер.

Современный врач имеет достаточно обширные возможности воздействия на нервную систему: стимулировать синтез белка в нейронах, передачу нервного импульса, стабилизировать мембраны нервной клетки. Однако указанные терапевтические методики не обеспечивают локального воздействия на структуры центральной нервной системы, имеющие повреждение или функциональную недостаточность. Остаётся сложной задача доставки лекарственного препарата к нейрону. Пероральное (через рот), внутримышечное или внутривенное введение лекарств оказывает воздействие, прежде всего на весь организм, а головной мозг отделен от него гематоэнцефалическим барьером, который выполняет защитную функцию, ограждая мозг от нежелательных воздействий. Попытка преодолеть гематоэнцефалический барьер была сделана при разработке способа введения препаратов непосредственно в цереброспинальную жидкость через спинномозговой канал. Однако такое введение лекарств не закрепилось в современной неврологии в связи с непредсказуемостью реакции мозга на подобную терапевтическую интервенцию.

В 80-х годах прошлого века под руководством профессора И.А.Скворцова в московском Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ) разработана оригинальная методика лечения детей с нарушением развития психоневрологических функций. Она предусматривает инъекционное или безыгольное (точечный микроэлектрофорез, фармакомассаж) введение биологически активных препаратов по метамерным или сегментарным зонам тела, что обеспечивает строго локальное адресное воздействие на сегментарные структуры центральной нервной системы.

Сегментарное строение тела человека формируется на ранних стадиях развития нервной трубки и обеспечивается, прежде всего, сегментами ствола головного мозга и спинного мозга. Каждый сегмент иннервирует 6 метамерных тканевых листков: невромер (сегментарные структуры нервной системы), дерматомер (кожа и подкожная клетчатка), миомер (мышцы), вазомер (сосуды), склеромер (соединительно-тканные образования – надкостница, сухожилия, связки и другие) и висцеромер (сегментарная при­надлеж­ность внутренних органов). Вводимые в метамерные листки специфические молекулярные агенты захватываются клетками вегетативной нервной системы и запускают в сегментарных нейронах комплекс реакций, стимулирующих их рост за счет ветвления его отростков и образования новых связей. К специфическим молекулярным компонентам гидролизатных препаратов, с помощью которых осуществляется стимулирующее воздействие на нервную систему, относятся регуляторные пептиды, аминокислоты, элементы рецепторных ганглиозидов. Таким образом, решается вопрос адресной «доставки» лекарств в нервную систему.

Вместе с тем, стимуляция синтеза белка, ДНК и ростовой потенции в нейронах, ветвления их отростков лишь подготавливают функциональные системы к «перестройке», характер которой должны определить внешние воздействия, «образы», принимаемые различными анализаторными системами мозга в виде сенсорной информации из внешней среды. Поэтому лечение предусматривает сочетание направленного метамерного медикаментозного воздействия, метамерной коррекции мышечной дистонии (склеромерный массаж), с избыточной сенсорной стимуляцией, направленной на все основные сферы жизнедеятельности нервной системы ребенка: движение (имитация нормативных двигательных актов), перцепцию (стимуляция зрительного, слухового, тактильного восприятия), коммуникацию и речь (психологическая и логопедическая коррекция).

Витамины, пищевые добавки. Большинство витаминов в организме не синтезируется, а источником их являются пищевые продукты растительного и животного происхождения, микроорганизмы – нормальные обитатели желудочно-кишечного тракта. Повышенная потребность в витаминах возникает при заболеваниях, тяжелом физическом труде, занятиях спортом, в период интенсивного роста. Некоторые витамины широко используются при лечении заболеваний нервной системы.

Витамин В1 (тиамин) влияет на обмен веществ в нервной ткани, проведение нервного возбуждения в холинэргических синапсах. Активной формой витамина В1 является кокарбоксилаза, играющая важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, особенно в нервной и мышечной тканях. При недостаточности тиамина нарушаются функции ЦНС, особенно память. Витамин В6 (пиридоксин) активно участвует в метаболизме аминокислот, в синтезе нейромедиаторов, ограничивает возбудимость ЦНС. Витамин В12 (цианокобаламин) активизирует обмен углеводов, липидов, оказывая благоприятное влияние на функции нервной системы. Он необходим для синтеза аминокислот, входящих в состав миелина – структурного белка оболочки нервных волокон, для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Альфа-токоферол (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) обладают стабилизирующим действием на мембраны нервных клеток.

В настоящее время создан ряд комплексных витаминных препаратов. Мильгамма содержит высокие дозы витаминов группы В, обладает анальгетическими свойствами, способствует усилению кровотока, нормализации работы нервной системы и кроветворения (витамин В12). Нейромультивит представляет собой комплекс витаминов В1, В6, В12 для приема внутрь. Он положительно влияет на метаболические процессы в нервной ткани. В последние годы разработан ряд препаратов, включающих, наряду с витаминами, и микроэлементы, необходимые для функционирования центральной и периферической нервной системы:дуовит, компливит, магне-B6, магнелакт и др. Для коррекции метаболических процессов используют природное вещество, родственное витаминам группы В – L-карнитин (элькар, карнитен) . Препарат показан при гипотонии, атрофии мышц, мышечной слабости, нарушениях психомоторного развития. Витаминоподобным соединением, стимулирующим выработку главной энергетической молекулы клетки (АТФ), является препарат убихинон , который усиливает синтез белка и фактора роста нервов в мозге, стимулирует развитие психоневрологических функций.

В последние годы в комплекс лечения, наряду с витаминами, включают корректоры клеточного метаболизма: иммунокорректор танакан (хлорохин), цераксон, мексидол, сочетающий в себе антиоксидантные, антигипоксантные и ноотропные свойства, и др.

Широкое применение при коррекции неврологических расстройств нашли препараты природного происхождения, нормализующие баланс питательных веществ в организме, ускоряющие процесс выздоровления – биологически активные добавки к пище (БАД). Их появление явилось результатом накопления знаний о лечебных возможностях природных источников, развития технологий получения средств природного происхождения. Многие БАД содержат вещества, которые стимулируют защитные силы организма, повышают общую устойчивость и жизненный тонус, физическую и умственную работоспособность, уменьшают отрицательное воздействие окружающей среды и стресса. Такими свойствами обладают вытяжки из различных растений, органов животных, эликсиры и бальзамы из лекарственных трав, продукты пчеловодства. В пищевых добавках вышеперечисленные компоненты содержатся, как правило, в комплексе с витаминами, минералами, клетчаткой и другими веществами. Для восстановления функции поврежденной нервной системы применяется церебрамин, который получен из коры головного мозга крупного рогатого скота и представляет собой комплекс белков и?нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки головного мозга. Он способствует ускорению регенеративных процессов в мозге, восстановлению психомоторных и интеллектуальных функций.

Применение коррекции нарушений психоневрологического развития у детей с использованием аминокислотной метаболической терапии (метод Хохлова) рекомендуется при широком спектре неврологических и психоневрологических расстройств (при аутизме, детском церебральном параличе и других заболеваниях ЦНС). При статико-моторной недостаточности у детей рекомендуются различные аминокислотные композиции: глюкаприм, аминовил, квадро Д, эвит и другие. Пищевая добавка аминокислотного композита «Провит» способствует восстанавлению передачи нервных импульсов.

Препараты, оптимизирующие микроциркуляцию в нервной системе . Заболевания нервной системы, как правило, сопровождаются недостаточностью мозгового кровообращения, что требует применения препаратов, улучшающих циркуляцию крови в мелких сосудах мозга. Действие большинства таких препаратов обусловлено расширением сосудов головного мозга, улучшением кровотока в мозговых капиллярах. Они предотвращают или устраняют спазм сосудов, оптимизируют транспорт кислорода к тканям, усиливают метаболизм глюкозы, улучшают переносимость клеток головного мозга к гипоксии, что стабилизирует функциональное состояние мозговых нейронов. К таким препаратам относятся циннаризин, кавинтон, сермион, трентал и др. Применяются также комбинированные лекарственные средства, в структуре которых сочетается ноотропная (стимулирующая умственную активность) и вазоактивная субстанции (пикамилон, фезам).

К психостимуляторам относится группа психотропных препаратов, которые повышают умственную и физическую работоспособность, улучшают способность к восприятию внешних раздражений (обостряют зрение, слух, ускоряют ответные реакции), нормализуют настроение, снимают усталость (пантогам, энцефабол, пирацетам, церебролизин, церебролизат, кортексин и др.).

Выраженность тревоги, страха, эмоционального напряжения уменьшают препараты из группытранквилизаторов (успокаивающих). Воздействие этих лекарственных средств проявляется уменьшением возбудимости подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций, а также уменьшением психомоторной возбудимости, облегчением наступления сна и увеличения его продолжительности, расслаблением скелетных мышц.

Восстановлению нарушенных статико-моторных и психоречевых функций способствуют препараты, влияющие на выделение в синаптическую щель между нейронами биохимического посредника проведения нервного импульса (медиатора). Эти препараты (к ним относятся амиридин, нейромидин, глиатилин, аксамон, церепро, церетон, глютаминовая кислота, клерегил, наком и др.) хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, способствуют биосинтезу некоторых медиаторов, улучшают проведение нервного импульса, способствуют улучшению памяти и обучаемости, повышают двигательную и психическую активность пациентов, улучшают способность к концентрации внимания.

Спастичность мышц при детских церебральных параличах обусловлена аномальным повышением активности тонических двигательных нейронов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. Миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд и др.) уменьшают мышечный тонус, болезненные мышечные спазмы, мышечные контрактуры, улучшают двигательные функции. Иногда у больных, обучившихся самостоятельному передвижению, миорелаксанты могут временно ухудшить стояние и ходьбу за счет некоторой мышечной слабости, поэтому требуется индивидуальный подход к их назначению. Начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта.

Одним из методов снижения повышенного мышечного тонуса является внутримышечное введение препаратов токсина ботулизма типа А. Механизм его действия сводится к?блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, в результате чего спастичная мышца расслабляется. Возникшая функциональная денервация мышц способствует активации синтеза нейротрофических факторов и развитию дополнительных отростков аксона, формированию новых нервно-мышечныых синапсов. Введение препаратов токсина ботулизма в спастичные мышцы исправляет патологические позы и препятствует фиксации в памяти мозга «образов» неправильных установок конечностей. Продолжительность снижения мышечного тонуса после введения препарата индивидуальна и может достигать 3–6 месяцев, у некоторых пациентов – 18 месяцев.

Для лечения нарушений психоневрологического развития у детей успешно применяются гомеопатические лекарственные средства. Основное действие гомеопатических лекарств направлено на стимуляцию защитно-приспособительных функций, восстановление адаптационных механизмов и реализуется через психическую, нервно-вегетативную, эндокринную, метаболическую и иммунную системы. В комплексном лечении детей с нарушениями развития психоневрологических функций хорошо зарекомендовали себя препараты фирмы Hell (Германия): церебрум композитум, убихинон композитум, траумель С, цель, дискус и др.

При всех обширных возможностях лекарственной терапии нарушений развития психоневрологических функций у детей, ее одной недостаточно. Для «выведения» нервной системы больного ребенка из устойчивого патологического состояния нужен комплекс активных внешних воздействий, включающих лечебную физкультуру, массаж, инструментальные методы кинезиотерапии и перцептивной стимуляции, психолого-педагогическую коррекцию.

Массаж, лечебная физкультура, мануальные и инструментальные методы . Важная роль в восстановительном лечении нарушений развития статико-моторных функций у детей принадлежит физическим методам реабилитации. К ним относятся различные способы массажа, лечебной физкультуры, мануальной коррекции, ортопедических мероприятий, физиотерапии, рефлексотерапии.

Лечебный массаж – представляет собой метод механического воздействия на поверхностные ткани тела человека, при проведении которого улучшается кровообращение, лимфообращение, обменные процессы в мышцах, суставах и?окружающих их тканях. Импульсы от тканей, подвергшихся массажу, поступают в спинной и головной мозга, корригируя их функциональную активность и опосредованно влияя на состояние внутренних органов. Различают несколько видов лечебного массажа.

Классический массаж использует четыре основных приёма: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Поглаживание (медленные, ритмичные движения, при выполнении которых рука массажиста должна скользить по коже, не сдвигая её) вызывает успокаивающий и обезболивающий эффект, снижает тонус мышц. Растирание – сопровождается смещением или растяжением кожи вместе с?подлежащими тканями. Приём усиливает обменные и трофические процессы, кровообращение, способствует уменьшению болевого синдрома, снижает возбудимость нервов. Разминание вызывает в глубине тканей расширение сосудов (в том числе и мелких), повышает тонус мышц, усиливает их сократительную способность. Вибрация в зависимости от частоты и силы оказывает различное действие на организм: слабая – повышает мышечный тонус, сильная – понижает мышечный тонус, оказывает обезболивающее действие, улучшает трофику мышц и костной ткани.

Точечный массаж – основан на принципах иглорефлексотерапии. Воздействие на точку может быть седативным или возбуждающим. Выбор точек проводят в зависимости от клинических синдромов заболевания. Точечный массаж проводят в определенной последовательности в зависимости от клинико-физиологических синдромов заболевания. Этот вид массажа может использоваться самостоятельно и в сочетании с другими видами массажа.

Периостальный (надкостничный) массаж разработан в 1929 году P.Vogel и G.Kraus, которые установили связь трофических изменений во внутренних органах с трофическими изменениями надкостницы. Предложено воздействовать на надкостницу с целью рефлекторной коррекции нарушений функций связанных с ней внутренних органов.

Специально для детей с нарушениями развития статико-моторных функций, для коррекции мышечного тонуса у больных с детским церебральным параличом нами был разработан метод сегментарного склеромерного массажа.

Активность мышечных групп обеспечивается согласованной работой нервных клеток, расположенных в сегменте спинного мозга. Сегмент является относительно самостоятельным и автономным отделом нервной системы, иннервирующим конкретные участки кожи, мышц, соединительнотканных образований (надкостницы, связок и сухожилий), кровеносных сосудов и внутренних органов. Все эти отделы объединены между собой единым источником иннервации, болезненные изменения в одном отделе неизбежно сказываются на других. Болезненные изменения в спастичных мышцах формируют очаги избыточной импульсации в надкостнице, в результате чего в ней накапливается субстанция P – медиатор боли. В этих условиях от надкостницы и других соединительнотканных образований к двигательным нейронам спинного мозга направляется избыточный поток болевых импульсов, поддерживающих высокий уровень тонической активности в нейронах. Таким образом, замыкается порочный круг: патологическая мышечная спастичность через отраженную внутрисегментарную импульсацию сама себя усиливает.

Раздражение «отраженных» склеромерных зон при массаже надкостницы, сухожилий и связок сопровождается выделением «опиатных» веществ, тормозащих выделение субстанции П и блокирующих избыточную импульсацию из этой соединительнотканной метамерной зоны, в том числе – болевую и повышающую мышечный тонус. Резкое уменьшение потока болевых импульсов к спинному мозгу, которое должно наступить в результате регулярного проведения склеромерного массажа, снижает аномальную функциональную активность тонических нейронов и ликвидирует или уменьшает мышечную спастичность. Массаж осуществляют концевыми фалангами первого или третьего пальцев, может применяться также специальная массажная палочка.

При сегментарном склеромерном массаже устраняется очаг патологического возбуждения в тканях, иннервируемых одним сегментом спинного мозга, – в коже, мышцах, соединительнотканных образованиях (надкостнице, связках, сухожилиях, оболочках мышечных волокон), сосудах, нервных окончаниях, во внутренних органах. Поэтому действие сегментарного массажа комплексное и охватывает все метамерные листки.

Сегментарный фармакомассаж с использованием специальных мазей, содержащих церебролизат и «вещество-проводник», доставляющее гидролизатный препарат глубоко в?массируемые ткани, разработан в НТЦ ПНИ. Он позволяет сочетать воздействие самого массажа с введением гидролизатных препаратов в массируемые сегментарные зоны кожи, мышц, соединительнотканных связок и надкостницы, а также по ходу основных нервов конечностей и туловища. Факторы роста или их аналоги, введенные таким образом, захватываются нервными окончаниями сегментарных соматических и вегетативных нейронов и в течение первых часов доставляются в сегментарные центры головного и спинного мозга, стимулируя их структурную и функциональную перестройку.

Мануальная терапия нормализует нарушенное взаиморасположение костных, связочных и мышечных элементов, улучшает трофику спинного мозга. Метод мануальной коррекции при детском церебральном параличе с помощью специальных приёмов воздействия на сегменты позвоночника позволяет устранять очаги напряжения в околосуставных мышцах, и ведет к снижению повышенного мышечного тонуса. Метод мануальной терапии воздействует не только на периферические отделы двигательного аппарата, но и улучшает функции центральной нервной системы.

Лечение движением (лечебная физкультура или кинезиотерапия) является важнейшим методом в коррекции нарушений развития статико-моторных функций.

Нейромоторное воспитание . Парезы и параличи у детей с детским церебральным параличом не идентичны парезам и параличам, возникающим при очаговом поражении головного мозга у взрослых, а преимущественно являются следствием фиксации в памяти мозга аномального двигательного стереотипа, формирующегося за счет сохранения ранних автоматических реакций (позотонических рефлексов, синкинезий). Для того, чтобы устранить зафиксированный в мозге неправильный план выполнения движения, необходимо длительно и настойчиво помогать ребенку воспроизводить это движение правильно, то есть имитировать его, что поможет сформировать и закрепить в памяти мозга нормальный двигательный «образ», необходимый для осуществления нормальных движений.

Имитационная стимуляция базисных для двигательного развития ребенка автоматизмов и поз разработана в середине прошлого века Гленом Доманом с сотрудниками и включает имитацию ползания и ходьбы. Стимуляцию шагового автоматизма необходимо начинать с имитации ползанья, так как шаг объединяет согласованные движения не только ног, но и туловища, и рук, и головы.

При имитации ползанья ребенок находится в горизонтальном положении на животе. Мать придерживает тело ребенка на весу, а массажист и инструктор лечебной физкультуры (ЛФК) в это время согласованно поочередно переставляют руки и ноги ребенка с подчеркнутой опорой на кисти рук и колени, имитируя ходьбу животных. Занятия должны проводиться 4–5 раз в день по 20–30 мин. с неуклонной настойчивостью даже в случаях, когда ребенок самостоятельно не сидит, не стоит. После многократных повторений сеансов у ребенка появляются самостоятельные движения ползанья.

Следующим этапом является ползанье по наклонной поверхности, при освоении ребенком этого упражнения угол наклона уменьшают до горизонтальной плоскости. После освоения ребенком навыка самостоятельного ползанья, что свидетельствует о реабилитации шагового рефлекса, переходят к занятиям по имитации ходьбы. Эти занятия необходимо проводить также с больными, самостоятельно передвигающимися при сохраненных патологических позах и установках конечностей.

Имитационная стимуляция ходьбы требует также участия двух или трех человек: мать держит ребенка в вертикальном положении на полу и следит за правильной вертикальной установкой головы, препятствуя её наклону вперёд, а массажист и инструктор выпрямляют нижние конечности ребенка в тазобедренных и коленных суставах, противодействуя так называемому «тройному сгибанию» в тазовом поясе и ногах. Одновременно они осуществляют ногами ребенка медленные шаговые движения с акцентуацией опоры на полную стопу и пятку. По мере продвижения шаг за шагом мать переносит тело ребенка вперёд, также стараясь усилить опору на стопу.

В 1946 году Г.Кэбот предложил метод усиления волевого мышечного сокращения путём стимуляции нервных окончаний самой мышцы, несущих информацию о положении конечности в пространстве. Проведение стимуляции расположенных в мышце нервных окончаний специальными физическими упражнениями, в основе которых лежит принцип посменного действия спастичных мышц и их антагонистов, создает облегчение мышечного сокращения. Сущность метода состоит в максимальном возбуждении соответствующих отделов коры головного мозга.

В НТЦ ПНИ методы имитационной терапии систематизированы и получили дальнейшее развитие. Модифицированы разработки группы Г.Домана по имитационной стимуляции ползания и ходьбы, перцептивной недостаточности (зрительной, слуховой, тактильной). Разработаны специальные приспособления и аппараты для имитационной стимуляции ходьбы, электростимуляции затрудненных движений конечностей. Применяются аппараты стимуляции зрительного восприятия, а также специальные «очки» с программированной стимуляцией движений глазных яблок и зрения.

Имитация нормальных двигательных актов и поз требует от персонала и родителей огромных физических усилий, но позволяет существенно ослабить характерные для детского паралича аномальные позотонические стереотипы, облегчить переход к вертикальной ходьбе на полной стопе.

Важная роль в профилактике контрактур в суставах отводится пассивным движениям, выполняемым массажистом или инструктором ЛФК. Для восстановления мышечной силы предлагается несколько приёмов: работа мышцы с преодолением сопротивления её сокращению, растяжение мышцы, которое облегчает последующее волевое движение, и комбинацию некоторых патологических рефлексов с волевыми усилиями пациента для расширения его двигательных возможностей. Определенные схемы и типы упражнений позволяют наиболее полно активизировать волокна сокращающихся мышц. Многократное повторение занятий может привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению двигательной проводимости.

Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод лечебной физкультуры Карела и Берты Бобатов, разработанный в 50-х годах двадцатого века.

Метод заключается в подавлении патологической тонической рефлекторной активности посредством выбора для конкретного больного некоторых поз, блокирующих воспроизведение патологических двигательных автоматизмов (рефлекс-запрещающие позиции). Например, применяется «поза эмбриона», в процессе воспроизведения которой значительно снижается тонус мышц тела и конечностей. В подобном положении блокируются сохранившиеся у ребенка патологические позотонические рефлексы, что способствует его обучению правильному выполнению движения. Становление статики и локомоции произвольных движений проводится в порядке их последовательного развития в послеродовом периоде. Давление на суставы и части тела, их поглаживание и растирание массажистом позволяет максимально увеличить импульсацию от рецепторов чувствительности к центрам головного мозга, несущую информацию о положении тела и его отдельных частей в пространстве. Таким образом, воспитываются правильные движения, и их «образ» закрепляется в корковых центрах мозга.

При нарушениях двигательного развития успешно применяется также кинезиотерапия по методу чешского невролога В.Войты. В основе метода – стимуляция движений поворотов и ползанья, играющих важную роль в дальнейшем моторном развитии ребенка (см. главу 4).

Помимо воспитания правильного двигательного стереотипа кинезиотерапия оказывает многостороннее воздействие на весь организм. Дозированные мышечные нагрузки обладают общим тонизирующим воздействием, активизируют деятельность ряда желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой, дыхательных систем, повышают обмен веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, усиливается приток к ним крови. Улучшение трофики (питания) тканей за счет физических нагрузок предотвращает развитие вторичных изменений в костной ткани, а также фиброза и контрактур мышц. У больных повышается настроение и появляется стремление к познавательной деятельности.

В последние годы появились новые инструментальные методы кинезиотерапии, предусматривающие активное вовлечение пациента в процесс реабилитации. Интенсивное развитие компьютерных технологий, совершенствование медицинской техники позволило провести доскональный анализ причин двигательных нарушений. Например, современные методы исследования походки позволяют записать и проанализировать все её компоненты, электромиография дает сведения о нормальной работе мышц в каждый момент движения при ходьбе и позволяет сравнивать с этими данными результаты исследования пациента. Новые возможности легли в основу создания ряда многоканальных компьютерных комплексов, направленно стимулирующих движения определенных мышечных групп, формирующие новые двигательные акты. Вместе с тем, принцип успешного лечения с помощью современного оборудования нарушений развития статико-моторных функций у детей остается прежним – настойчивая стимуляция воспринимающих систем двигательного анализатора: воссоздание нормативных поз тела, имитация нормальных ползанья и ходьбы на полной стопе, а также прямое и рефлекторное физиотерапевтическое воздействие на структуры головного и спинного мозга.

Большую популярность как метод, формирующий у детей положительную мотивацию к занятиям, желание самим активно участвовать в лечебном процессе приобрела верховая езда , применяющаяся как средство медицинской реабилитации, психологической коррекции и социальной адаптации пациентов с двигательными и психоэмоциональными нарушениями. При этом движения лошади и психоэмоциональный контакт с ней используются с лечебной целью.

Этот метод предусматривает «слияние» человека и животного во время движения. Как известно, туловище человека при верховой езде совершает те же движения, что и при ходьбе (функцию ног всадника при этом берут на себя ноги лошади). Трехмерные колебания спины лошади при разных аллюрах способствуют развитию реакций выпрямления и равновесия, тормозят неправильные позы и совершение неверных движений больным ребенком. Кроме того, сам контакт с крупным животным определяет особое, приподнятое душевное состояние пациента, сидящий на лошади всадник непосредственно ощущает тепло её тела (температура тела лошади выше нашей) и вибрацию спины.

Ребенок учится сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять равновесие в положении сидя. Верховая езда способствует развитию подвижности в конечностях и координированной работы мышц, улучшает зрительно-моторную координацию, тренирует вестибулярный анализатор. Лошадь и снаряжение подбирают конкретно для каждого ребенка, поскольку неправильный выбор животного и седла приводит к осложнениям, например, чрезмерному растяжению мышц или повышению мышечного тонуса.

На фоне проведения реабилитационных мероприятий с участием лошади у пациентов отмечается положительная динамика в виде увеличения объёма активных и пассивных движений в конечностях, мышечной силы, ряда психологических показателей и даже тенденция к изменению социального статуса. Регулярное проведение коррекционных занятий требует от родителей и пациентов больших эмоциональных и физических усилий. Облегчить этот процесс может формирование у ребенка положительной мотивации, стремления к занятиям.

Задачей электростимуляции мышц у больных с детским церебральным параличом является, главным образом, воспроизведение эффективного сокращения мышц-антагонистов, мало способных противостоять спастичным мышцам (ГТМ). Она активизирует потоки импульсаций внутри сегмента спинного мозга и по направлению к головному мозгу, улучшает кровоснабжение и трофику мышц, увеличивает мышечную силу в ослабленных и атрофированных мышцах и рефлекторно снижает тонус ГТМ, вследствие чего корригируются патологические установки конечностей, облегчается восстановление полноценных произвольных движений. При спастическом тетрапарезе уменьшается поза «тройного сгибания» в ногах, облегчается и улучшается ходьба, отмечается значительно увеличение объема тонких движений кисти. При синдроме мышечной гипотонии увеличивается двигательная активность и сила мышц.

В настоящее время на базе современных компьютерных технологий разработана многоканальная программируемая электростимуляция мышц . Компьютерный комплекс обеспечивает точное воссоздание последовательности сокращений отдельных мышечных групп при движении, длительность и силу мышечных сокращений при воспроизведении шага или движений руки. Аппарат имитирует нормальные сокращения мышц нижних конечностей при нормальной ходьбе и рук при манипулировании, что облегчает постепенное формирование в мозге «здорового образа движений» и закрепляет его, вытесняя аномальный «образ движений», связанный с аномальной ходьбой на «спастичных ногах» и аномальными движениями «спастичных рук». В результате сенсорного притока от работающих мышц, происходит перестройка деятельности головного и спинного мозга по управлению движениями.

Под руководством К.А.Семеновой в отделе восстановительного лечения детей с ДЦП разрабатан метод динамической проприоцептивной коррекции , осуществляемый с помощью лечебных комбинезонов «Адели-92» и «Гравистат». Это нагрузочные устройства, имитирующие гравитационное поле земли, применяются у космонавтов при длительных полетах в невесомости. Система эластичных тяг повышает нагрузку на туловище и конечности больного, что приводит к усилению проприоцептивной импульсации от мышц, связок и суставов и нормализует функциональное состояние нервной системы. Вследствие принудительного изменения позы пациента, как в покое, так и при моторной активности, происходит перестройка двигательной системы, что способствует формированию нового двигательного стереотипа. После курса динамической проприоцептивной коррекции у больных снижается мышечный тонус, облегчается выполнение активных движений и корригируется патологическая поза, отмечается также тенденция к снижению гиперкинетической активности и выраженности тонических содружественных реакций.

Благоприятное, разностороннее воздействие массажа на весь организм пациента при трудоёмкости самой процедуры, послужило поводом для разработки пневмоимпульсного массажного костюма «Пилот» , разработанного при участии сотрудников НТЦ ПНИ. Осуществляется механическое воздействие на определённые участки, соответствующие метамерному строению тела пациента с помощью особых пневмоманжет, снабженных массирующим элементом – упругими резиновыми «валиками-ребрами».

Работа костюма двухфазна: в первой фазе манжеты расправляются под воздействием сжатого воздуха, расстояние между массирующими «валиками-ребрами» соседних камер сокращается. В следующей фазе давление в камерах падает – валики расходятся. Таким образом, пневмоимпульсный массажный костюм осуществляет местный сжимающий, растирающий и разминающий эффект, обеспечивая возможность одновременного воздействия на значительное количество мышечных групп. На фоне лечения с использованием пневмоимпульсного массажного костюма у больных со спастическими формами ДЦП наблюдается улучшение общего самочувствия, увеличение объёма активных движений, усиление возможности активного сокращения мышц-антагонистов, улучшение вертикализации тела, облегчается развитие статико-мотор- ных навыков ползанья, сидения, ходьбы, улучшается осанка при ходьбе. Кроме того, сама процедура сопровождается приятными ощущениями, успокаивающим действием, что особенно важно при использовании костюма у детей.

В НТЦ ПНИ применяется комплексный подход к стимуляции функций: стимуляция двигательного развития путём склеромерного и миомерного массажа, лечебной гимнастики, шаговый электростимулятор, аппараты для улучшения функции зрительного анализатора («Стимулятор зрительного восприятия»), слуха (синтезатор с индивидуальным подбором звуковых и музыкальных стимулов). Для восстановления мелкой моторики кисти применяется программно-аппаратный комплекс «Рука», работающий по принципу обратной биологической связи и состоящий из специального управляющего манипулятора, позволяющего ребенку в режиме специальных компьютерных игровых программ зрительно контролировать на экране монитора результат манипулирования. Этот прибор позволяет после уменьшения спастических установок кисти не только добиться ее большей подвижности и гибкости, но и большей осмысленности и целенаправленности её движений.

В настоящее время в основе многих современных инструментальных методов двигательного воспитания лежит принцип биологической обратной связи. Методы функционального биоуправления направлены на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях.

В ходе процедур пациенту с помощью внешней обратной связи (звуковых сигналов, видеозаписи), подается информация о правильности выполняемых им двигательных актов, что позволяет больному научиться самостоятельно контролировать своё поведение и движения. Звуковые сигналы, подаваемые электромиографом при записи биотоков мышц, помогают больному контролировать силу мышечного сокращения, амплитуду изменения угла в суставах конечностей при выполнении движения. Специальные методы предоставляют возможность пациенту наблюдать на экране монитора траекторию своих движений, перемещения центра массы его тела (компьютерная стабилография), что способствует нормализации координации движений.

Развитие самоконтроля способствует формированию и закреплению нормального двигательного и поведенческого стереотипа. Влияние биологической обратной связи на детей с нарушением развития психомоторных функций выражается в увеличении объёма активных движений, снижении мышечного тонуса, уменьшении выраженности патологических установок конечностей, улучшении координации движений. Под воздействием функционального биоуправления нормализуется биоэлектрическая активность головного мозга.

Регулярное проведение коррекционных занятий требует от родителей и пациентов больших эмоциональных и физических усилий. Облегчить этот процесс может формирование у ребенка положительной мотивации, стремления к занятиям. Поиски средств эмоциональной вовлеченности пациентов в реабилитационный процесс привели к созданию «игровых» модификаций биоуправления. При этом выполнение ребенком специальных упражнений позволяет ему принять участие в компьютерной игре. Развитие самоконтроля нормализует биоэлектрическую активность головного мозга, способствует формированию и закреплению нормального двигательного и поведенческого стереотипа.

Комплексный подход к коррекции двигательных функций позволяет достичь заметных положительных результатов с восстановлением вертикального положения тела, ходьбы, движения рук.

Физиотерапия . Для лечения нарушений развития психоневрологических функций у детей, в том числе и детского церебрального паралича, разработаны различные методы физиотерапевтического воздействия на нервную систему. Широко используются методы физиотерапии, уменьшающие степень спастичности мышц. Их можно применять перед занятиями лечебной физкультурой для увеличения их эффективности.

Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиливают крово- и лимфообращение, улучшают трофические, регенеративные процессы, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, способствуют уменьшению выраженности контрактур. Для теплолечения используют горячие укутывания с грязью, торфом, озокеритом, парафином, песком. Озокерит содержит биологически активные вещества, которые проникают в организм через нагретую кожу и усиливают терапевтический эффект.

Метод локального охлаждения заключается в наложении льда (ледяных аппликаций) на спазмированные мышцы конечностей, что тормозит исходящую от них патологическую импульсацию в мозговые структуры и значительно уменьшает мышечный тонус на 20–30 минут, что дает возможность использовать это время для построения правильного движения при проведении кинезиотерапии. Для расслабления икроножной мышцы и ахиллова сухожилия применяется чередование ледовых аппликаций с горячими обёртываниями, что увеличивает степень мышечного расслабления.

Плавание оказывает разностороннее влияние на организм ребенка: способствует снижению мышечного тонуса, увеличивает объём активных движений, позволяет ребенку приобрести новые двигательные навыки, почувствовать власть над своим телом и пространством вокруг себя, осознать движения собственного тела. Одновременно плавание служит закаливающей процедурой, создает условия для развития инициативы, доставляет ребенку радость и служит замечательным развлечением.

Подводный душ-массаж сочетает водолечебное и массирующее воздействие. Пребывание больного в ванне с теплой водой ведет к расслаблению мускулатуры тела и снижению болевых ощущений, что создает условия для проведения глубокого массажа тканей. Процедура обеспечивает улучшение кровообращения в мышцах, увеличивает их сократительную способность и объём движений в пораженных конечностях, повышает психо-эмоциональный тонус ребенка. Полезно сочетание подводного душа-массажа с лечебной гимнастикой в воде.

Широко используются также методы рефлексотерапии . Рефлексотерапия (классическим методом является иглорефлексотерапия) стимулирует адаптационные и компенсаторные механизмы, нормализует функцию внутренних органов, обладает обезболивающим эффектом. Дополнительно в качестве воздействующих средств применяют медикаментозные, растительные, минеральные вещества, электропунктуру, тепловые, охлаждающие, механические, физические, электронно-ионные, световые, звуковые и другие воздействия.

Лекарственный электрофорез заключается во введении с помощью гальванического тока лекарственных веществ, что обеспечивает как местный, так и общий эффект, позволяет улучшать проведение нервного импульса, снижать внутричерепное давление, улучшать крово- и лимфообращение в центральной нервной системе, оказывать седативный эффект.

В лечении нарушений развития психоневрологических функций применяются воздействия синусоидально модулированных токов (при атонических формах детского церебрального паралича с целью стимуляции мышц, улучшения периферического кровообращения), методы микрополяризации мозговых структур,транскраниальной электротерапии , которые увеличивают переносимость ребенка к нагрузкам специфической реабилитационной терапии, стабилизируют функционирование вегетативной, сердечно-сосудистой систем.

Воздействия электромагнитного излучения крайне высокой частоты эффективны при ДЦП. Был обнаружен резонансный характер взаимодействия излучения с биообъектами, показана новая возможность управления биологическими процессами на уровне межклеточных взаимодействий. Магнитотерапия усиливает процессы торможения в головном мозге, что проявляется успокаивающим и обезболивающим действием, улучшает анаболические процессы в клетках мозга и других тканей, улучшает микроциркуляцию, уменьшает потребность клеток и тканей в кислороде, уменьшает выраженность отека, обладает противовоспалительным действием. Методика микроволновой резонансной терапии , основанная на воздействии электромагнитных волн на биологически активные точки кожи позволяет влиять на благоприятное течение реабилитационной терапии.

Светолечение – общепризнанный метод физиотерапевтического воздействия на организм с профилактической и лечебной целью. При инфракрасном излучении наступает болеутоляющее действие, возникают сосудистые реакции, возбуждение терморецепторов, передающееся в терморегуляционные центры нервной системы, повышается местное кровоснабжение тканей, улучшается обмен веществ, интенсифицируются реакции местного лейкоцитоза и фагоцитоза, активируются иммунобиологические процессы. Лазерное излучение стимулирует процессы иммунитета, кроветворения, регенерации (в частности, при повреждении нервных волокон, при переломах костей), ускоряет заживление кожных ран, ожоговых поверхностей, обладает обезболивающим, противовоспалительным, сосудорасширяющим действием. Лазерное излучение по точкам рефлексотерапии применяется при вялых и спастических параличах.

Разработан лечебно-диагностический метод транскортикальной и трансвертебральной магнитной стимуляции (ТКМС и ТВМС) . Проведение диагностики с использованием ТКМС обратило внимание врачей на реабилитационные свойства метода. Лечебное проведение ТКМС при двигательных нарушениях (вызванных ДЦП, последствиями энцефалита, черепно-мозговых травм, поражениями нервов, сплетений) способствует восстановлению мышечной силы, увеличению объема активных движений в пораженных конечностях, а также образованию новых нейрональных связей в ЦНС и, таким образом, компенсации двигательного дефекта. В Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности с успехом применяется ТКМС также и в лечении врожденной тугоухости, нарушений развития зрительного восприятия, речевых и интеллектуально-коммуникативных функций, а ТВМС – в лечении миелодисплазий, энуреза, энкопреза и других спинальных нарушений и дисфункций.

Хирургическое лечение . Одним из частых осложнений детского церебрального паралича является формирование вторичных деформаций конечностей, таза, грудной клетки. Изменение мышечного тонуса приводит к вынужденной фиксации конечностей больного ребенка в патологической позе, ограничению объёма активных движений в суставах. Гиподинамия и нарушение трофического влияния нервной системы приводят к укорочению спастичных мышц, утрате эластичности сухожилий, тогда как антагонисты спастичных мышц атрофируются от бездействия; при этом нарушается способность мышц и костей к нормальному росту, что является главной причиной развития контрактур.

Профилактика формирования вторичных деформаций и контрактур является важнейшей задачей при проведении реабилитационных мероприятий. В решении этой задачи важная роль отводитсяортопедическим мероприятиям – наложению гипсовых повязок, применению современных легких ортопедических приспособлений (ортезов) – для фиксации в правильном положении голеностопного, коленного, локтевого и лучезапястного суставов, для увеличения объёма движений в суставах и растяжения спазмированных мышц. Очень важен правильный подбор ортеза: давление должно быть равномерно распределено на максимально возможную площадь, он не должен быть ни тесным (чтобы не нарушить кровоток), ни слишком свободным (чтобы не растирать кожу). Ортез надевается на несколько часов в день и не вызывает атрофии мышц.

Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях: на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах. Хирургические операции на головном мозге включают различные методы: разрушение некоторых структур мозга, участвующих в повышении мышечного тонуса или в возникновении насильственных движений (гиперкинезов); имплантация (вживление) стимулятора на поверхности мозжечка и в других отделах мозга. В случаях быстро прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления широко применяется хирургическое дренажирование (шунтирование) желудочков мозга.

При спастичности нижних конечностей проводится операция продольного рассечения спинного мозга (продольная миелотомия) с целью разрыва связи между передними (двигательными) и задними (чувствительными) спинальными рогами. Операция технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Чаще применяется селективная задняя ризотомия, которая представляет собой выделение и пересечение нервных волокон идущих в составе корешков от передних рогов спинного мозга и несущих патологическую импульсацию к спастичной мышце. При селективной задней ризотомии удается снизить тонус отдельных мышц, увеличить объём движений в суставах и вследствие этого улучшить двигательные возможности ребенка. Рассечение периферических нервов также может устранить спастичность, однако, эта операция может осложняться развитием периферических парезов, болей, нарушений чувствительности и нередко требует дополнительной ортопедической коррекции, поэтому используется редко.

Хирургические операции у больных с повышением мышечного тонуса проводится также на мышцах или их сухожилиях: удлинение сухожилия мышцы или перемещение места прикрепления мышцы уменьшает активность мышечных рецепторов, реагирующих на растяжение волокон, снижает спастичность и корригирует положение конечности.

У детей со спастическими формами детского церебрального паралича и мышечными контрактурами в ряде случаев хороший эффект наблюдается при проведении поэтапной фибротомии (Ульзибат В.Б. с соавт., 1995), которая заключается в устранении локальных мышечных контрактур и болевого синдрома, что достигается, по мнению авторов, рассечением соединительно-тканных рубцов специально сконструированным скальпелем, позволяющим не производить большого разреза кожи. Вместе с тем, наиболее вероятным механизмом снижения тонуса по этому методу является рассечение фиброзных нитей, закрепляющих нервно-мышечные веретена в сухожилиях, что приводит к снижению рефлекса на растяжение и, как следствие, уменьшению мышечного тонуса. Преимуществом метода поэтапных фибротомий является малая травматичность. Устранение суставных деформаций и мышечных контрактур предоставляет ребенку реальную возможность обрести навык самостоятельной ходьбы.

Распространенной проблемой при нарушениях двигательного развития является нарушение формирования тазобедренных суставов. Процесс формирования суставов происходит под воздействием мышечного тонуса и при определённой установке бедер. У младенца суставная поверхность (вертлужная впадина) в норме имеет уплощенный вид, и только тогда, когда ребенок начинает нагружать сустав, суставная поверхность принимает форму чаши. По мере развития ребенка меняется форма таза и, соответственно, расположение в нем головки тазобедренной кости. Повышение тонуса приводящих мышц бедер, ягодичных и других мышц таза нарушает соотношение головок бедренных костей и вертлужных впадин таза. Вследствие этого головка бедренной кости не только не входит в суставную впадину, но и оттягивается вверх из сустава. В этих случаях проводятся операции по формированию суставных впадин на тазовой кости и коррекции положения головки бедра в суставе. Отрицательным моментом ортопедо-хирургических методов лечения является возможность развития обратных деформаций в оперированных суставах и различного типа рецидивов.

Педагогическая и психологическая коррекция . Ребенок познает окружающий мир через накопление опыта. Огромная роль в приобретении знаний об окружающем мире отводится его двигательной активности, способности получать информацию при посредстве органов чувств (зрения, слуха, осязания и др.), при речевом общении. Дети с нарушением развития психоневрологических функций не могут так же легко, как здоровые, осваивать окружающий мир. Здоровый ребенок, научившись брать игрушку в руки, ощупывает её, пробует на вкус, разглядывает, стучит ею по поверхности, при этом он узнает ее свойства. Ребенок с детским церебральным параличом лишен такой возможности, его движения и восприятие окружающего мира ограничены. Поэтому ему необходимо создать особую обстановку, облегчающую приобретение знаний о свойствах окружающих предметов, новых умений, поддерживающую интерес к познанию. Важнейшей целью методов психологической и педагогической коррекции является формирование у больного ребенка мотивации к обучению.

Метод кондуктивной педагогики , разработан в середине прошлого века в Институте Пето (Будапешт) и направлен на формирование самостоятельности и независимости ребенка. Специально обученный воспитатель-кондуктор стремится руководить удовлетворением биологических и социальных потребностей пациента, его адаптацией к внешней среде. Обучение пациента ведется в процессе повседневной жизни, в том же помещении, в котором он проживает. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. В ходе проведения занятий в атмосфере теплого общения осваиваются различные виды деятельности: вставание, одевание, умывание, еда, рисование, письмо, счет. Действия подкрепляются словом, музыкальным сопровождением, что способствует закреплению навыков. Кондуктивная педагогика сочетается с другими методами медицинского, хирургического и ортопедического лечения.

Заслуженным признанием пользуется концепция реабилитации развития Т.Хелльбрюгге, на основе которой разработана комплексная междисциплинарная программа воспитания и обучения для детей с врожденными или рано приобретенными нарушениями движения, зрения, слуха, речи, социальной адаптации. Лишь в раннем детстве есть уникальный шанс для восстановления или уменьшения выраженности нарушенных функций, поскольку в этом периоде пластичность мозга и его компенсаторные возможности особенно велики. Центр реабилитации должен быть перемещен в родительский дом. Родителей обучают специальной реабилитационной программе с учетом заболевания ребенка, уровня его развития и возможностей. Ежемесячное тестирование позволяет оценить динамику развития психоневрологических функций на фоне проведения коррекционных занятий и в зависимости от результатов планировать дальнейшие медико-педагогические мероприятия.

Метод М.Монтессори основан на создании благоприятных условий для поддержания и развития врожденной мотивации детей к исследованию и познанию, а также их потребности к обучению других. Одновозрастные коллективы, где сосредоточены дети с равными возможностями (одинаково сильные или одинаково слабые) исключают социальные акции взаимопомощи, а отношения в них строятся на основе конкуренции. Эти проблемы естественным образом решаются в семье, где разновозрастность, различная степень освоения детьми навыков и умений стимулирует социальное развитие за счет постоянно предоставляющейся возможности оказать помощь, обучить чему-либо младшего. Метод предусматривает объединение детей в группы с разными физическими и интеллектуальными возможностями по принципу семейных групп. Кондуктор всячески стимулирует попытки детей обучать менее умелого. У старшего ребенка с ограниченными возможностями появляется шанс научить чему-либо младшего здорового ребенка, это повышает самооценку больного ребенка, помогает ему утвердиться в коллективе, поддерживает в нем интерес к обучению.

Музыкотерапия – метод совместных музыкальных занятий с использованием музыкальных инструментов и звучащих предметов, направленный на помощь детям с различными нарушениями развития. Каждый звук, мелодия, которые издает ребенок, становятся значимыми, находят отклик в исполняемой педагогом музыке, таким образом, между малышом и взрослым возникает своеобразный музыкальный диалог. На занятиях с опытным музыкотерапевтом ребенок получает возможность озвучить свои чувства, что оказывает положительное влияние на его эмоциональное, коммуникативное развитие, расширяет возможность понимания обращенной речи, помогает организовать движения. В настоящее время созданы разнообразные музыкальные тренажеры. Воздействие на них может производиться при нажатии на клавишу, надавливании на квадрат пола, при освещении определенной зоны лучом света. Полученный результат формирует положительную мотивацию к занятиям и служит мощным толчком для обучения ребенка новым навыкам.

Важная роль в комплексе лечебных мероприятий при нарушениях развития психоневрологических функций у детей отводится медико-психологической реабилитации .

В НТЦ ПНИ психологической коррекции предшествует диагностика, которая ведется в трех направлениях:

1. психолого-неврологическое обследование с целью определения реального «профиля развития» высших психических функций ребенка. Учитываются показатели двигательного, перцептивного, интеллектуального, речевого и коммуникативного развития ребенка от рождения до семи лет, которые позволяют объективно оценить исходный уровень развития психо­невроло­гических функций, определить динамику их улучшения на фоне реабилитационной терапии;
2. нейропсихологическое исследование с помощью набора специфических тестов позволяет определить расположение преимущественной функциональной недостаточности в коре головного мозга. Результаты нейро­психологического исследования раскрывают причины дефектов, нарушающих развитие ребенка, определяют уровень развития основных высших психических функций, мышления, памяти, внимания, речи, счета, письма;
3. психологическое исследование родительско-детских отношений позволяет своевременно выявить проблемы и провести их психологическую и медицинскую коррекцию. Гармоничные взаимоотношения между матерью и ребенком способствуют успешной адаптации семьи в социальной среде и улучшают течение реабилитационного процесса.

На основе представлений об уровне и возможностях дальнейшего развития высших психических функций у каждого конкретного пациента строится коррекционная работа. Индивидуально подбирается комплекс упражнений по развитию двигательных функций, зрительного и слухового восприятия, интеллекта, способности к коммуникации (общению), развитию речи. Данные нейропсихологического исследования позволяют тренировать развитие праксиса (способности совершать целенаправленные движения согласно плану), гнозиса (способности узнавать, дифференцировать внешние раздражители) и других высших психических функций.

План коррекционной работы реализуется в четыре этапа:

1. Простые манипуляции, включающие массаж, стимуляцию зрительного и слухового восприятия, пассивную гимнастику, направленную на коррекцию крупной и мелкой моторики, имитацию нормативного положения тела в пространстве, ползания, ходьбы. Такие занятия могут проводиться обученными родителями в любом помещении, после завершения курса лечения их необходимо продолжать дома.
2. Более сложная форма коррекционных занятий – занятия с ребенком в кабинете психолога. Для развития зрительно-пространственной ориентации, конструктивной деятельности, внимания, памяти, мышления используют специальные пособия различной степени сложности. Начинают занятия с элементарных совместных действий с взрослым, постепенно участие взрослого уменьшается, при этом ребенок учится решать поставленную задачу самостоятельно.
3. Важным компонентом коррекционной работы является игра. Она представляет собой ведущий способ познания окружающего мира для детей дошкольного возраста. В игре становится возможным «проигрывание» различных жизненных ситуаций. Специально организованная игра позволяет развивать у ребенка высшие психические функции – внимание, память, логическое и абстрактное мышление. В процессе игры происходит усвоение правил поведения и социальных отношений, адаптация ребенка к окружающей среде.
4. Инструментальная коррекция развития высших психических функций при помощи специально разработанных приспособлений и аппаратов: стимуляция зрительного и слухового восприятия, развития движений кисти ребенка и др.

Значительную помощь психологу в решении задачи развития высших психических функций у детей с нарушением психоневрологического развития оказывают компьютерные игры, отличающиеся различной степенью сложности.

Для самых маленьких и детей с выраженными интеллектуально-коммуникативными нарушениями применяется развивающая игра «В гостях у кролика», которая может помочь развитию речи, счета, учит основам общения с компьютером, улучшает глазомер и реакцию. Для развития зрительного восприятия предлагаются развивающие интерактивные игры «Малыш 1–5», «Кроссворд», «Лото», «Самолет». Для коррекции пространственных нарушений, которые в перспективе могут затруднить формирование навыка письма, применяется тренировка направленности движений к цели, простейшая координация движений в пространстве и времени и контроль в процессе выполнения движений, при этом используются компьютерные программы «Глаз», «Гусеница», «Паровоз». Во время занятий у детей происходит не только формирование пространственного восприятия, мышления, но и развитие мелкой моторики.

Для развития детей с сохранным интеллектом от 3 до 7 лет рекомендуются игры «Алик, скоро в школу», «Веселая математика», «Веселая азбука», «Планета чисел», «Улица Сезам», «Школа кролика» – они не только расширяют познания ребенка в области математики, грамоты, но и учат его сопоставлять размеры, высоту, расстояние, решать простые логические задачи (классифицировать по цвету и форме), улучшают память, внимание, сообразительность. Для отработки навыков мелкой моторики и зрительно-пространственной ориентации используется игра «Учись, рисуя», которая расширяет интерес детей к раскрашиванию картинок, учит считать, писать, распознавать голоса зверей и птиц, звуки различных инструментов, логически мыслить. Для детей младшего и среднего школьного возраста (от 5 до 13 лет) используются более сложные программы, например, «Пятачок в Затерянном Мире», «Мышка Мия», «Королевский секрет», «Мулан», которые требуют большой сообразительности, решения математических задач, головоломок, вопросов по технике, физике, химии.

Все вышеперечисленные методы, помимо стимуляции выработки определенных двигательных и чувствительных навыков, способствуют развитию высших психических функций. Исследование психоневрологического «профиля развития» и нейропсихологической картографии высших психических функций по мере проведения восстановительной терапии и улучшения в состоянии ребенка позволяет объективно определить конкретные положительные сдвиги в развитии не только двигательных и чувствительных, но и умственных, речевых и коммуникативных функций.

Неотъемлемой частью работы с детьми, страдающими нарушением развития психоневрологических функций, является логопедическая коррекция. Нарушения речи у детей могут быть связаны с уменьшением объёма движений губ, языка, нарушением тонуса речедвигательных мышц, наличием гиперкинезов, дискоординацией речевого дыхания, гиперсаливацией, снижением объема импрессивной и экспрессивной речи, нарушением звукопроизношения, нарушением ритма речевого высказывания, перестановками, пропусками слогов, слов. Важным направлением в работе логопеда с детьми, больными детским церебральным параличом, является нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата, что достигается при помощи различных видов логопедического массажа.

Артикуляционная гимнастика включает пассивные упражнения (собирание губ в трубочку, растягивание в улыбку, поднимание вверх верхней губы, опускание нижней губы, движения языка, движения челюсти), которые выполняются утрированно с большой траекторией движения, ритмично, в медленном темпе. Ребенок обучается таким произвольным движениям, как поцелуй, кашель, закрывание глаз, показывание языка, щелканье языком, закрывание, открывание рта. Дыхательная гимнастика позволяет увеличить объём вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха.

Стимуляция голосовых реакций проводится во время дыхательной гимнастики. Логопед обращает внимание на формирование у малыша способности к различению интонаций голоса. Ребенка обучают произношению звуков по подражанию, стимулируют гуление прослушиванием музыки. Создается база данных по записи вокализаций и речевой деятельности ребенка с последующим анализом динамики развития экспрессивной речи.

У детей с аутизмом записывается эгоцентрическая речевая экспрессия. На повторных курсах ее прослушивают и родители, и сам ребенок. При стимуляции лепета слоги произносятся в момент выдоха ребенка, необходимо дать ему возможность услышать собственные звуки, повторить за ребенком произнесенный им звук. Обучение словам производится в игровых ситуациях. Озвучиваются предметы и действия, значимые для ребенка. Для придания голосу большей интонационной выразительности используется пение, чтение стихов. С появлением в речи ребенка простых фраз и предложений большое внимание уделяется четкому произнесению окончаний согласуемых слов.

Медико-социальная адаптация . При воспитании и лечении больного ребенка важно сосредоточиться на основах социальной адаптации, обучить малыша навыкам самообслуживания. Желательно, чтобы он освоил навыки опрятности, научился самостоятельно есть, одеваться, ходить, разговаривать, общаться. Приобретаются все перечисленные навыки постепенно и поэтапно, каждый их них разбивается на множество несложных действий, требующих отдельной тренировки.

Например, для того чтобы ребенок научился самостоятельно одеваться, необходимо научить его контролировать положение своего тела; уметь сохранять равновесие; следить взглядом за движениями своих рук; иметь возможность выполнять точные движения пальцами; понимать, как соотносятся части одежды между собой (например, пуговицы с отверстиями для них) и с его собственным телом; различать понятия «верх-низ», «перед-зад», «право-лево»; уметь концентрировать внимание на выполняемой деятельности; терпеливо доводить начатую работу до завершения. Важно чтобы выбранная для достижения цель была реальна, учитывала тяжесть двигательных, интеллектуальных и эмоциональных нарушений у ребенка на каждом этапе его развития.

Специалисты (невролог, психолог, дефектолог, инструктор по лечебной физкультуре, ортопед) помогают родителям в адекватной оценке тяжести состояния малыша. Формируют индивидуальную программу его реабилитации, подбирают наиболее рациональные методы медикаментозной, хирургической коррекции, кинезиотерапии, учат правильно выбрать и рационально использовать специальные приспособления, предназначенные для освоения детьми с двигательными нарушениями вертикальной позы тела и самостоятельного передвижения.

Основная роль в реализации программы социальной адаптации больного ребенка принадлежит семье. Только семья с её любовью и пониманием, терпением и взаимопомощью может обеспечить условия необходимые для эффективного нейромоторного, эмоционального, коммуникативного и речевого воспитания ребенка с нарушением развития психоневрологических функций. Медики должны выполнять в данном случае роль кондукторов, помогающих близким больного малыша обучиться правильному использованию реабилитационных средств и способам ухода за ним.

Родители должны помнить, что восстановление нарушенных психоневрологических функций – процесс длительный, он связан с функциональной и морфологической перестройкой нервной системы, которая продолжается многие месяцы и годы. Невозможно добиться хороших и стойких результатов в восстановлении нарушенных функций, прерывая занятия с ребенком между курсами лечения, а тем более испытывая на ребенке различные методы восстановительной терапии. Родители должны неуклонно придерживаться выбранной программы реабилитации. Лишь многократное, настойчивое повторение одной и той же коррекционной процедуры позволяет добиться положительного результата, и только таким образом, поэтапно, можно осваивать новые навыки. Этому способствует создание благоприятного климата в семье, вера ребенка и близких в улучшение, общая радость, которую приносит каждый шаг, пройденный малышом на пути к выздоровлению.

Важнейшим направлением работы врача-реабилитолога и психолога является коррекция родительско-детских взаимоотношений. Функциональная взаимосвязь матери и ребенка сохраняется долгие годы после его рождения и способствует нормальному развитию малыша и самой женщины. Мать тяжело больного ребенка испытывает хронический стресс, нарушающий её психоэмоциональное состояние, что негативно влияет на течение заболевания ребенка и успешность восстановительного лечения. Своевременное выявление проблем в родительско-детских отношениях, их психологическая и медицинская коррекция, формирование установки на успех в значительной мере способствуют восстановлению нарушенных психоневрологических функций у ребенка и формированию гармоничных взаимоотношений в семье.

Лечение ребенка требует от матери постоянных усилий. Длительное эмоциональное напряжение разлаживает адаптационные механизмы, приводит к личностной дезориентации родителей. Индивидуальные психокоррекционные беседы с тщательным анализом личностных позиций родителей, поощрением развития адекватной самооценки, самопонимания помогают достигнуть сбалансированного состояния психоэмоциональной сферы. Многие матери нуждаются в консультации не только психолога, но и в медицинской помощи. Необходимо убедить мать заботиться о своем здоровье, как гарантии благополучия ребенка и успешности его лечения. Гармонизация родительско-детских отношений оказывает положительное влияние на ход реабилитационной терапии и является залогом сохранения семьи.

Не менее важно для успешности социальной адаптации научить ребенка общению. Воспитание в ребенке дружелюбия, интереса к окружающим, легкости в общении поможет ему располагать людей к себе, что украсит его дальнейшую жизнь и даст возможность при необходимости обратиться к людям за помощью. Вместе с тем, социальная адаптация больного ребенка зависит не только от успешной реабилитационной терапии и деликатного отношения к нему других членов семьи. Огромная роль принадлежит всему обществу, государству, законодательным и моральным основам отношения к инвалидам вообще и особенно – к детям-инвалидам, максимальному вовлечению таких детей в жизнь общества – начиная с детского сада, начальной школы.

Передача возбуждения с соматических нервов на скелетную мускулатуру осуществляется с помощью ацетилхолина. Он выделяется пресинаптической мембраной и связывается н-холинорецепторами; активация последних инициирует комплекс изменений, приводящий к сокращению мышцы. Усиление сократительной деятельности можно получить агонистами ацетилхолина или препаратами, вызывающими накопление медиатора в синаптической щели — антихолинэстеразными средствами (см. ).

Противоположное действие оказывают миорелаксанты (см. ). В группу миорелаксантов объединяют лекарственные средства, расслабляющие скелетную мускулатуру.

Вещества, входящие в группу миорелаксантов периферического действия, разделяют на антидеполяризаторы (пахикураре), деполяризаторы (лептокураре) и «смешанного типа ».

Кураре и курареподобные препараты применяют в медицине для расслабления скелетной мускулатуры, главным образом, при хирургических операциях. Действие этих препаратов связано с экранирующим влиянием на н-холинорецепторы постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц.

Кураре представляет собой смесь сгущенных экстрактов из южноамериканских растений видов Strychnos (S. toxifera и др.) и Chondodendron (Ch. Tomentosum, Ch. Platyphyllum и др.); он с давних пор использовался аборигенами в качестве яда для стрел (вызывает обездвиживание или смерть животного в результате асфиксии, обусловленной прекращением сокращений дыхательной мускулатуры). Еще в прошлом столетии было установлено, что вызываемое при помощи кураре обездвиживание зависит от прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы (Клод Бернар, Е.В. Пеликан).

В 1935 г. из «трубочного» кураре и Chondodendron tomentosum выделили основное действующее вещество — d-тубокурарин.

Оказалось, что сходными свойствами обладают синтетические курареподобные соединения, некоторые алкалоиды и их производные.

Антидеполяризующие или недеполяризующие миорелаксанты (пахикураре) парализуют нервно-мышечную передачу, уменьшая чувствительность н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину, исключая возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. К ним относятся d-тубокурарин, диплацина дихлорид, пипекурония бромид, атракурия безилат и др. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Их антагонисты — антихолинэстеразные вещества: ингибирование холинэстеразы приводит к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который при повышенной концентрации вытесняет курареподобные вещества с н-холинорецепторов и восстанавливает нервно-мышечную проводимость.

Деполяризаторы (лептокураре) расслабляют мускулатуру, вызывая, напротив, стойкую деполяризацию концевой пластинки, делая ее (подобно избыточным количествам ацетилхолина) невосприимчивой к новым импульсам и в конечном итоге также нарушая проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении дают кратковременный эффект; разумеется, антихолинэстеразные средства усиливают их действие. Основным представителем этой группы является суксаметония йодид.

Отдельные миорелаксанты могут оказывать смешанное действие — антидеполяризующее и деполяризующее.

Ряд препаратов расслабляет соматическую мускулатуру по центральным механизмам. Миорелаксацию могут вызывать анксиолитики (см. ). В последние годы найдены соединения (толперизон, баклофен, тизанидин и др.), миорелаксантный эффект которых связан со специфическим влиянием на ретикулярную формацию мозга, спинальные моно- и полисинаптические рефлексы. Они устраняют повышенный тонус произвольных мышц без существенного нарушения двигательных функций. Их используют при спастических состояниях, поясничном радикулите, ревматических и других заболеваниях, сопровождающихся спазмом скелетных мышц. В механизме действия этих препаратов важную роль играет модуляция ГАМКергических процессов мозга.

Препараты

Препаратов - 427 ; Торговых названий - 22 ; Действующих веществ - 6

Действующее вещество	Торговые названия

Серьезным заболеванием нервной системы является нейропатия нижних конечностей. Ее лечение проводится с применением различных препаратов, а также физиотерапией, специальными процедурами, физкультурой.

Что такое нейропатия нижних конечностей?

Нейропатия - поражение периферических нервов и питающих их сосудов. Изначально это заболевание не носит воспалительный характер, но впоследствии на него может наслаиваться неврит - воспаление нервных волокон. Нейропатия нижних конечностей включается в группу полинейропатий, основу которых составляют обменные нарушения, ишемия тканей, механические повреждения, аллергические реакции.

По типу течения выделяют нейропатию:

• острую;
• хроническую;
• подострую.

По виду патологического процесса в нервных волокнах нейропатия бывает аксональной (охватывает отростки нейронов - аксоны) и демиелинизирующей (распространяется на оболочки нервных волокон). По симптоматике патология бывает:

1. Сенсорной . Преобладают симптомы нарушения чувствительности и болевой синдром.
2. Моторной . Проявляется, преимущественно, двигательными расстройствами.
3. Вегетативной . Отмечаются признаки вегетативных и трофических нарушений.

Причины патологии разнообразны. Так, диабетическая форма характерна для метаболических расстройств в нейронах при сахарном диабете. Токсическая, алкогольная вызвана отравлениями, интоксикациями. Прочие возможные причины - опухоли, дефицит витаминов гр.В, гипотиреоз, ВИЧ, травмы, отягощенная наследственность.

Чувствительные расстройства - основная группа симптомов

Проявления патологии в области ног могут быть разнообразными, часто они зависят от причины нейропатии. Если болезнь вызвана травмой, симптомы охватывают одну конечность. При сахарном диабете, аутоиммунных заболеваниях признаки распространяются на обе ноги.

Чувствительные нарушения могут быть настолько неприятными, что вызывают у больного депрессивные состояния.

Сенсорные расстройства встречаются во всех случаях нейропатии нижних конечностей. Симптомы обычно наблюдаются постоянно, не зависят от положения тела, режима дня, отдыха, нередко вызывают бессонницу.

Кроме описанных признаков, часто имеются нарушения чувствительности - медленное распознавание холодного, горячего, изменение болевого порога, регулярная потеря равновесия из-за снижения чувствительности стоп. Также часто появляются боли - ноющие или режущие, слабые или буквально нестерпимые, локализуются они в зоне пораженного участка нерва.

Прочие признаки заболевания

По мере развития патологии конечностей повреждаются двигательные нервные волокна, поэтому присоединяются прочие расстройства. К ним относятся спазмы мышц, частые судороги в ногах, особенно, в икрах. Если пациент на данном этапе посещает невролога, врач отмечает снижение рефлексов - коленного, ахиллового. Чем ниже сила рефлекса, тем дальше зашло заболевание. На последних стадиях сухожильные рефлексы могут вовсе отсутствовать.

Мышечная слабость - важный признак нейропатии ног, но он свойственен поздним стадиям заболевания. Вначале ощущение ослабления мышц транзиторное, потом становится постоянным. На запущенных стадиях это приводит:

• снижению активности конечностей;
• затруднению передвижения без опоры;
• истончению мышц, их атрофии.

Вегетативно-трофические нарушения - еще одна группа симптомов при нейропатии. Когда поражена вегетативная часть периферических нервов, возникают такие признаки:

У больных с нейропатией плохо заживают порезы, ссадины на ногах, они почти всегда гноятся. Так, при диабетической нейропатии изменения трофики настолько тяжелы, что появляются язвы, порой процесс осложняется гангреной.

Порядок диагностики патологии

Опытный невролог без труда поставит предположительный диагноз по описанным симптомам со слов пациента и по имеющимся объективным признакам - изменению кожи, нарушению рефлексов и т.д.

Методы диагностики весьма разнообразны, вот часть их них:

Основным методом диагностики проблем с нервными волокнами остается простая методика электронейромиографии - именно она помогает уточнить диагноз.

Основы лечения нейропатии

Лечить данное заболевание нужно комплексно, обязательно с коррекцией основной патологии. При аутоиммунных болезнях назначаются гормоны, цитостатики, при диабете - сахароснижающие лекарства или инсулин, при токсическом типе болезни - очищающие методики (гемосорбция, плазмаферез).

Целями терапии нейропатии нижних конечностей являются:

• восстановление нервной ткани;
• возобновление проводимости;
• коррекция нарушений в системе кровообращения;
• улучшение самочувствия;
• снижение болевых ощущений и прочих расстройств;
• оптимизация двигательной функции ног;
• повышение скорости обмена веществ.

Существует много методик лечения, основная из них - медикаментозная.

Хирургическое лечение практикуют только при наличии опухолей, грыж, после травм. Всем больным для предотвращения атрофии мышц показаны физические упражнения из специального комплекса ЛФК, в первое время их выполняют под контролем врача-реабилитолога.

При нейропатии следует соблюдать диету с увеличением содержания витаминов гр.В, а также надо исключить алкоголь, продукты с химическими добавками, маринады, жареное, копченое.

Заболевание успешно лечится при помощи физиопроцедур. Отлично зарекомендовали себя массаж, магнитотерапия, лечебные грязи, рефлексотерапия, электростимуляция мышц. Для предупреждения формирования язв следует носить специальную обувь, применять ортезы.

Основные препараты для лечения патологии

В лечении нейропатии препараты играют ведущую роль. Поскольку в основе лежит дегенерация нервной ткани, следует медикаментозным путем восполнять структуру нервных корешков. Это достигается путем применения таких лекарств:

В обязательном порядке в курсе терапии применяются витамины группы В, особенно показаны В12, В6, В1. Чаще всего назначаются комбинированные средства - Нейромультивит, Мильгамма в таблетках, уколах. После их приема устраняются расстройства чувствительности, все симптомы уменьшают выраженность.

Чем еще лечат нейропатию?

Очень полезны для организма при любой форме нейропатии нижних конечностей витамины, являющиеся мощными антиоксидантами - аскорбиновая кислота, витамины Е, А. Их обязательно применяют в комплексной терапии заболевания для уменьшения разрушительного влияния свободных радикалов.

При сильных мышечных спазмах больному помогут миорелаксанты - Сирдалуд, Баклофен, которые применяют только с назначения врача - при злоупотреблении они способны увеличить слабость мышц.

Есть и другие лекарства против данной патологии. Они подбираются индивидуально. Таковыми являются:

Местно рекомендуется применять мази с новокаином, лидокаином, нестероидными противовоспалительными средствами, а также согревающие мази с красным перцем, ядами животных. При бактериальном поражении кожи стоп, ног накладывают повязки с антибиотиками (мази Тетрациклиновая, Оксациллин).

Народное лечение нейропатии

Лечение народными средствами используют с осторожностью, особенно, при диабете. Рецепты могут быть такими:

При своевременной терапии болезнь имеет хороший прогноз. Даже если причина нейропатии очень тяжелая, ее можно замедлить или остановить прогрессирование, а также повысить качество жизни человека.

5