Растяжения 

Болезнь f20. Течение параноидной формы шизофрении и ее лечение

  • Как жить после психушки

    Информация

    Запрошенной темы не существует.

    • Шизофрения форумФорум не больных шизофренией и другими психиатрическими диагнозами
    • Часовой пояс: UTC+03:00
    • Удалить cookies конференции
    • Пользователи
    • Наша команда
    • Связаться с администрацией

    Time: 0.022s | Queries: 8 | Peak Memory Usage: 2.6 МБ

    Течение параноидной формы шизофрении и ее лечение

    Параноидная шизофрения, согласно мкб-10, – психическая патология, которая относится к одному из типов шизофрении. Ее особенностью является преобладание бреда и (или) галлюцинаций. Остальные симптомы – аффективное уплощение, разорванность речи присутствую в легкой форме. Заболевание является самым распространенным из всех типов шизофрении. Развивается синдром после 20 лет и может длиться до конца дней. Прогноз: неблагоприятный.

    Диагноз может быть поставлен только врачом психиатром после проведения процедур клинического обследования и подтверждения наличия ряда критериев, соответствующих расстройству. В случае присоединения тревожной депрессии развивается депрессивно параноидная форма.

    Дифференциальный диагноз расстройства

    Диагностика параноидной шизофрении подразумевает ее отграничение от клинически сходных психических заболеваний. Дифференциальный диагноз позволяет исключить алкогольный бред, ревность. Решающее значение при этом имеет выявление типичных для шизофрении негативных личностных изменений. Окончательный диагноз ставится после 12-месячного наблюдения за больным.

    Кардинальные признаки параноидного синдрома - трудности общения, своеобразные расстройства мышления, нарастание эмоционального обеднения, дезинтеграции психики.

    При диагностике врач руководствуется правилом: для шизофрении «типично все атипичное». Он должен принимать во внимание такие признаки, как парадоксальность, необычность, вычурность.

    Симптомы расстройства

    Депрессивно параноидная форма шизофрении развивается поэтапно. Первыми признаками заболевания, согласно мкб-10, являются появление различных навязчивостей, психопатоподобных расстройств и искаженное восприятие своего «Я». На начальном этапе болезни, длящемся несколько лет, симптомы проявляются эпизодически. С течением времени картина дополняется появлением бредовых идей. В зависимости от особенностей личности на этом этапе возможно сужение круга интересов, происходит обеднение эмоциональных реакций.

    Следующим этапом развития болезни является формирование варианта параноидной шизофрении. В психиатрии выделяют 2 основных варианта, каждый из которых имеет свойственные только ему симптомы:

    • бредовый;
    • галлюцинаторный.

    В случае развития бредового варианта у носителя расстройства ярко выражен систематизированный непрерывный бред. Основной идей бреда могут являться ревность, отношение, изобретательство, преследование, воздействие, рационализаторство. При данном типе расстройства возможно развитие политематического бреда, характеризующегося наличием нескольких взаимосвязанных фабул.

    Симптомы этой формы заболевания включают ложные представления. В психиатрии понятие «бред» толкуется как совокупность представлений о мире, рожденных в сознании больного в результате внутренних процессов, без учета информации, поступающей из окружающего мира. Такие больные не только высказывают идеи, они активно стремятся воплотить их в жизнь. Ярким примером такого состояния является поиск возможных любовников своего партнера и обвинения в порочащей связи в адрес ни в чем неповинных людей.

    При постановке диагноза параноидная шизофрения важно отличить бред от, например, устойчивых убеждений. В этом случае следует знать, что бред не зависит от информации, сообщаемой больному. Он может включить ее в свои умозаключения, но сама концепция, которая лежит в основе патологического представления, останется нетронутой.

    Данная форма расстройства отличается незначительным угнетением эмоциональной и волевой сфер. Носитель расстройства способен проявлять вполне адекватные эмоциональные реакции, хотя достаточно часто они имеют агрессивную окраску. Симптомы патологии в этом случае могут включать нарушения в двигательной сфере и изменение мыслительной деятельности. Больные часто «теряют мысль» и не могут структурировано выразить свою мысль. Проявляется сенестопатия.

    Галлюцинаторный тип расстройства отличается меньшей систематизированностью и длительностью бреда. В данном случае история расстройства включает словесные галлюцинации. Носители расстройства слышат несуществующую речь, как будто кто-то зовет их, ругается в их адрес, комментирует их действия. Вследствие чего больные начинают испытывать тревогу и страх. Постепенно галлюцинаторно-параноидный синдром принимает вид пседогаллюцинаций, для которых характерно звучание чужих голосов в голове. В зависимости от клинической картины патологии возможно развитие синдрома Кандинского-Клерамбо.

    Течение этого расстройства включает такие признаки, как псевдогаллюцинации, звучание собственных мыслей и бред воздействия. Бред воздействия выражается в том, что больные считают, что их мысли все слышат, и кто-то руководит их течением. Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный.

    Галлюцинации – это явление или продукт, рождаемый органами чувств больного. Существует классификация этих явлений, которая включает следующие типы галлюцинаций:

    Наиболее распространенными считаются слуховые и зрительные галлюцинации. Зрительные галлюцинации имеют свою классификацию в зависимости от образов, всплывающих в сознании больного:

    • Элементарные – пятна света, линии, вспышки.
    • Предметные – в сознании больного вырисовываются предметы, которые могут быть «взяты» из реального мира или же быть продуктом больного разума. Размер этих образов значительно отличается от реально существующих. Обычно в таких случаях возникают микро- или макроптические галлюцинации.
    • Аутоскопическая – носитель расстройства видит либо своего двойника. Либо самого себя.
    • Зоопсия – видение птиц и животных.
    • Экстракампинные – больной видит предметы, которые расположены вне поля зрения.
    • Сенестопатия – возникновение неприятных иногда болевых ощущений в разных частях тела без соматической основы.

    Перечисленные галлюцинации могут быть в движении или оставаться на месте, цветными или черно-белыми. Слуховые галлюцинации значительно проще. Галлюцинаторно-параноидный синдром чаще всего начинается именно с появления слуховых галлюцинаций. Голоса начинают звучать в голове больного задолго до того, как будет поставлен диагноз. Голоса могут принадлежать нескольким «людям» или одному. Часто эти голоса угрожают и указывают, что делать больному. Иногда голоса общаются друг с другом, спорят.

    Реже проявляются обонятельные, вкусовые, тактильные галлюцинации, которые выражаются в ощущениях неприятного вкуса или запаха, которые становятся причиной отказа от еды и несуществующих прикосновениях.

    К категории редких относится и сенестопатия. Данный вид галлюцинаций может проявляться в виде тяжело переносимых ощущений, чувства сдавливания, жжения, лопания в голове, переворачивания внутри чего-то. Сенестопатия может стать основой для бреда.

    Варианты течения параноидной шизофрении

    Международный классификатор болезней определяет следующие типы течения расстройства:

    1. F20.00 - непрерывное.
    2. F20.01 – течение эпизодическое с нарастающим дефектом.
    3. F20.02 – течение эпизодическое со стабильным дефектом.
    4. F20.03 – течение эпизодическое ремитирующее.
    5. F20.04 - неполная ремиссия.
    6. F20.05 – полная.

    Причины

    Значительная история изучения параноидной шизофрении не позволяет специалистам до сих пор назвать однозначные факторы, способствующие ее возникновению. Вместе с тем, в число возможных причин включены:

    • отягощенная наследственность;
    • алкоголизм, наркомания, токсикомания;
    • аномалии внутриутробного развития;
    • нейробиологические нарушения;
    • социальные факторы.

    Лечение параноидной шизофрении

    Лечение синдрома зависит от истории болезни и клинических проявлений. В настоящее время, благодаря современному развитию фармакологии лечение расстройства имеет более благоприятный прогноз. Добиться устойчивой ремиссии позволяет комплексное применение новейших групп нейролептиков. Действие этих препаратов направлено на устранение продуктивной симптоматики, однако они не способны устранить возникшие личностные изменения. Активный этап лечения длится от 7 до 30 дней.

    Прогноз зависит от своевременности начатого лечения. При развитии шизофренического дефекта возникают необратимые личностные изменения. Применение нейролептиков способно остановить их дальнейшее развитие, но ни один препарат не способен вернуть их в норму. В таком случае прогноз считается неблагоприятным.

    Лечение может проводиться амбулаторно, однако в тяжелых случаях расстройства больного помещают в стационар.

    Устойчивая ремиссия возможна только в случае своевременного обращения к психиатру, до момента развития личностных изменений. В этот период применяется лечение, цель которого не допустить обострение расстройства. В особо тяжелых случаях в качестве стационарного способа лечения применяется электрошок. Методика достаточно сложная, однако только с ее помощью возможно остановить развитие депрессивного синдрома.

    Вылечить полностью параноидный синдром нельзя. Об этом должны знать близкие люди и принимать ситуацию такой, какая она есть. Благоприятный прогноз терапии во многом зависит от отношения к больному его близких. В связи с этим лечение включает психологическую поддержку и обучение тактике общения с больным его ближайшего окружения.

    F20-F29 Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства.

    F20 Шизофрения.

    F20.0-F20.3 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:

    G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

    1) Минимум один из следующих признаков:

    а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

    б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

    г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

    2) или минимум два признака из числа следующих:

    а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

    б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

    в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

    г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

    G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

    1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30-) или депрессивного эпизода (F32-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

    2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).

    Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложно-позитивных оценок, особенно там, где имеются культурально или субкультурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а также субнормальный уровень умственного развития.

    Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, может быть целесообразным (особенно для исследовательских целей) уточнять тип течения, используя пятый знак. Течение должно кодироваться при длительности наблюдения минимум один год (при ремиссии см. примечание 5 во введении).

    F20.x0 непрерывное (в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)

    F20.x1 эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта прогредиентное развитие «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами

    F20.x2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная «негативная» симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами

    F20.x3 эпизодическое ремиттирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами

    F20.x4 неполная ремиссия

    F20.x5 полная ремиссия

    F20.x8 другой тип течения

    F20.x9 течение не определено, период наблюдения слишком короток

    F20.0 Параноидная шизофрения.

    А. Должны выявляться (F20.0-F20.3)общие критерии шизофрении

    Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

    В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

    F20.1 Гебефренная шизофрения.

    Б. Должны отмечаться (1) или (2):

    1) отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;

    2) отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.

    В. Должны отмечаться (1) или (2):

    1) поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;

    2) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью

    Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

    F20.2 Кататоническая шизофрения.

    А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.

    Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:

    1) ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;

    2) возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);

    3) застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);

    4) негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);

    5) ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);

    6) восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);

    7) автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

    F20.3 Недифференцированная шизофрения.

    А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).

    1) симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F205;

    2) симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).

    F20.4 Постшизофреническая депрессия.

    А. На протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), но в настоящее время они отсутствуют.

    Б. Должно сохраняться одно из состояний, отмеченных в критерии G1 (2) а), б), в) или г) в рубриках F20.0-F20.3.

    В. Депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода (F32.0).

    F20.5 Резидуальная шизофрения.

    А. Общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3) должны были выявляться в какое-то время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют.

    Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум 4 из числа следующих «негативных» симптомов:

    1) психомоторная заторможенность или гипоактивность;

    2) отчетливая эмоциональная сглаженность;

    3) пассивность и отсутствие инициативы;

    4) обеднение речи по объему или содержанию;

    5) бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы;

    6) низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.

    F20.6 Простая шизофрения.

    А. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

    1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

    2) постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);

    3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

    Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в G1 в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.

    В. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F00-F09.

    F20.8 Другая форма шизофрении.

    F20.9 Шизофрения неуточненная.

    F21 Шизотипическое расстройство.

    А. На протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны обнаруживаться по меньшей мере 4 признака из числа следующих:

    2) странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

    3) обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;

    4) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

    5) подозрительность или параноидные идеи;

    6) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

    7) необычные феномены восприятия, включая сомато-сенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

    8) аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим образом без выраженной разорванности;

    9) редкие транзиторные квази-психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.

    Б. Случай никогда не должен отвечать критериям любого расстройства в шизофрении в F20- (шизофрения).

    F22 Хронические бредовые расстройства.

    F22.0 Бредовое расстройство.

    А. Наличие бреда или системы взаимосвязанных бредовых идей помимо тех, которые были перечислены в качестве типичных шизофренических под критериями G(1) б) или г) для F20.0-F20.3 (т. е. за исключением совершенно невозможных по содержанию или культурально неадекватных). Наиболее частые примеры: бред преследования, величия, ипохондрический, ревности или эротический.

    Б. Бред в критерии А должен наблюдаться минимум 3 месяца.

    В. Не выполняются общие критерии шизофрении (F20.0- F20.3).

    Г. Не должны отмечаться хронические галлюцинации любого вида (но могут быть транзиторные или редкие галлюцинации слуха, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера).

    Д. Время от времени могут присутствовать депрессивные симптомы (или даже депрессивный эпизод (F32-)), но при этом бредовые идеи сохраняются и в то время, когда расстройства настроения не отмечаются.

    Е. Наиболее часто используемые критерии исключения. Не должно быть данных за первичное или вторичное заболевание мозга как указывается в F00-F09 или за психотическое расстройство, обусловленное употреблением психоактивного вещества (F1x.5).

    Указание для выделения возможных подтипов:

    При желании можно выделить следующие типы: персекуторный тип; сутяжный тип; тип с идеями отношения; тип с идеями величия; ипохондрический (соматический) тип; тип с идеями ревности; эротоманический тип.

    F22.8 Другие хронические бредовые расстройства.

    Это остаточная рубрика для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям бредового расстройства (F22.0). Здесь должны кодироваться расстройства, при которых бред сопровождается хроническими галлюцинаторными «голосами» или шизофреническими симптомами, которые не отвечают в полной мере критериям шизофрении (F20.-).

    Бредовые расстройства длительностью менее 3 месяцев должны, тем не менее, хотя бы временно кодироваться в F23.-.

    F22.9 Хроническое бредовое расстройство, неуточненное.

    F23 Острые и транзиторные психотические расстройства.

    G1. Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной или разорванной речи, выступающих изолированно или в любой комбинации. Промежуток времени между появлением любого психотического симптома и развитием полной клинической картины расстройства не превышает 2 недель.

    G2. Если транзиторные состояния растерянности, ложных узнаваний или нарушений внимания и имеют место, то они не отвечают критериям органически обусловленного помрачения сознания как это изложено в F05.-, критерий А.

    G3. Расстройство не отвечает симптоматическим критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-).

    G4.Отсутсвтвуют достаточные сведения о недавнем употреблении психоактивного вещества что отвечало бы критериям интоксикации (F1x.0) употребления с вредными последствиями (F1x.1) зависимости (F1x.2) или состояний отмены (F1x.3, F1x.4).

    Хроническое и в основном неизменяющееся употребление алкоголо или наркотиков в количестве и с частотой к которым больной привык само по себе не исключает возможности использовать рубрику F23 Это должно решаться на основании клинической оценки и в зависимости от требований конкретного исследовательского проекта

    G5. Наиболее часто используемые критики исключения Отсутствие органического заболевания головного мозга (F00-F09)или серьезных метаболических расстройств влияющих на центральную нервную систему (сюда не включаются роды)

    Пятый знак должен использоваться для указания на связь острого начала расстройства с острым стрессом (который имеет место в течение 2 недель перед развитием острых психотических симптомов):

    F23.x0 без сочетания с острым стрессом

    F23.x1 В сочетании с острым стрессом

    F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрениии.

    А Должны выявляться общие критерии острых и транзиторных психотических расстройств (F23)

    Б Симптоматика быстро меняется как по типу так и по интенсивности изо дня в день или даже за один день

    В Наличие любого типа галлюцинаций или бреда на протяжении минимум нескольких часов в любое время с начала развития расстройства

    Г. Развивающиеся в одно и то же время симптомы по меньшей мере из двух следующих категорий:

    1) эмоциональное смятение, характеризующееся интенсивными чувствами счастья или экстаза, или непреодолимой тревоги или выраженной раздражительности;

    2) растерянность или ложные узнавания людей или мест;

    3)повышенная или пониженная активность, достигающая значительной степени.

    Д. Любые из симптомов, перечисленных в рубрике шизофрении (F20.0-F20.3), критерий G1 и G2, если и присутствуют, то на незначительное время с момента начала состояния, т. е. не выполняется критерий Б в F23.1.

    Е. Общая продолжительность расстройства не превышает 3 месяцев.

    F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

    А. Должны выявляться критерии А,Б,В и Г острого полиморфного психотического расстройства

    Б. Выявляются некоторые критерии шизофрении (F20.0- F20.3) на протяжении большей части времени с начала развития расстройства, но они не обязательно отвечают этому диагнозу полностью, т. е. отмечаются по меньшей мере:

    1) любой из симптомов в F20, F1.1 а-г или

    2) любой из симптомов F20, G1.2 от д) до з)

    В. Симптомы шизофрении предыдущего критерия Б выявляются не более одного месяца.

    F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство.

    А. Выявляются общие критерии острых и транзиторных психотических расстройств (F23).

    Б. Выявляются критерии шизофрении (F20.0-F20.3) за исключением критерия длительности.

    В. Расстройство не отвечает критериям Б, В и Г острого полиморфного психотического расстройства (F23.0).

    Г. Общая продолжительность расстройства не превышает одного месяца.

    F23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства.

    А. Выявляются общие критерии острых и полиморфных психотических расстройств (F23).

    Б. Отмечаются относительно стабильные бред и (или) галлюцинации, но они не отвечают симптоматическим критериям шизофрении (F20.0-F20.3).

    В. Расстройство не отвечает критериям острого полиморфного психотического расстройства (F23.0)

    Г. Общая продолжительность расстройства не превышает 3 месяцев.

    F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства.

    Здесь должны кодироваться любые другие острые психотические расстройства, которые не могут быть классифицированны под другими рубриками в F23 (например, острые психотические состояния, при которых отчетливые бред или галлюцинации имеют место, но лишь на короткое время). Здесь должны кодироваться и состояния недифференцированного возбуждения, если не удается получить информацию о психическом состоянии больного, но только при отсутствии данных за органическую обусловленность.

    F23.9 Острое и транзиторное психотическое расстройство, неуточненное.

    F24 Индуцированное бредовое расстройство.

    А. Развивающиеся бред или бредовая система первоначально возникают у другого лица с расстройством, классифицированным в F20-F23.

    Б. Эти двое людей обнаруживают необычно тесную связь друг с другом и относительно изолированы от других людей.

    В Бредовые идеи не возникали у больного до встречи с другим лицом и в прошлом у него не развивались расстройства относимые к F20-F23

    F25 Шизоаффективные расстройства.

    Примечание Этот диагноз основывается на относительном «равновесии» количества тяжести и продолжительности шизофренических и аффективных симптомов

    G1. Расстройство отвечает критериям одного из аффективных расстройств (F30.-, F31-, F32.-) умеренной или тяжелой степени выраженности в соответствии с определением для каждого подтипа.

    G2. В течение большей части времени минимум двухнедельного периода отчетливо присутствуют симптомы хотя бы одной из следующих симптоматических групп (которые почти совпадают с группами симптомов при шизофрении (F20.0-F20.3):

    1) «эхо» мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей (F20.0-F20.3, критерий G1.1 а));

    2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к определенным мыслям, действиям или ощущениям (F20.0- F20.3, критерий G1.1 б));

    4) стойкие бредовые идеи любого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, но это не просто идеи величия или преследования (F20.0-F20.3, критерий G1.1 г)), например, что больной посещает иные миры, может управлять облаками с помощью своего дыхания, общаться с растениями или животными без слов и т. п.;

    5) явно неадекватная или разорванная речь или частое использование неологизмов (выраженная форма критерия G1.2 б) в рубрике F20.0-F20.3);

    6) частое возникновение кататонических форм поведения, таких как застывания, восковая гибкость и негативизм (F20.0-F20.3, критерий G1.2 б)).

    G3. Критерии G1 и G2 должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какое-то время одновременно. В клинической картине должны быть выраженными симптомы критериев как G1, так и G2.

    G4. Наиболее часто используемые критерии исключения. Расстройство не может быть приписано органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09) или интоксикации, зависимости или состоянию отмены, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19).

    F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.

    Б. Должны выявляться критерии маниакального расстройства (F30.1 или F31.1).

    F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.

    А. Должны выявляться общие критерии шизоаффективного расстройства (F25).

    Б. Должны выявляться критерии депрессивного расстройства, хотя бы умеренной тяжести (F31.3, F31.4, F32.1 или F32.2).

    F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

    А. Должны выявляться общие критерии шизоаффективного расстройства (F25).

    Б. Должны выявляться критерии смешанного биполярного аффективного расстройства (F31.6).

    F25.8 Другие шизоаффективные расстройства.

    F25.9 Шизоаффективное расстройство, неуточненное.

    При желании можно выделить следующие подтипы шизоаффективного расстройства в зависимости от его динамики:

    F25.х0 Только одновременное развитие шизофренической и аффективной симптоматики. Симптомы определены в критерии G2 из рубрики F25.

    F25.x1 Одновременное развитие шизофренических и аффективных симптомов с последующим сохранением шизофренической симптоматики вне периодов наличия аффективных симптомов

    F28 Другие неорганические психотические расстройства.

    Здесь должны кодироваться психотические расстройства, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или психотических типов (аффективных) расстройств настроения (F30-F39), и психотические расстройства, которые не отвечают симптоматическим критериям хронического бредового расстройства (F22.-) (примером является хроническое галлюцинаторное расстройство). Сюда относятся и сочетания симптомов, которые не охватываются предыдущими (F20.- категориями (F20.-F25), например, сочетание бредовых идей иных, чем перечисленные в качестве типичных шизофренических в F20.0-F20.3, критерий G1.1 б) или г) (т. е. помимо совершенно невероятных по содержанию или культурально неадекватных), с кататонией.

    Что такое параноидальная шизофрения

    Параноидная шизофрения является одной из форм проявления хронического психического расстройства. Болезнь, как правило, дебютирует в молодом возрасте: от двадцати до тридцати, и является самым известным и распространённым типом шизофрении.

    Параноидальная шизофрения: характерные особенности заболевания

    Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10 параноидная шизофрения имеет код F20.0. Данная форма шизофрении характеризуется двумя основными отличительными признаками – наличием галлюцинаторных и бредовых расстройств. При этом могут наблюдаться аффективные расстройства (страх, тревожность), кататонические или онейроидные симптомы, нарушения речи и воли, но они мало выражены или не выражены вовсе. Если те или иные признаки также встречаются, тогда специалисты делят это заболевание на подтипы:

    • аффективная параноидная шизофрения (с депрессивным, маниакальным или тревожным вариантом течения болезни);
    • кататоническая форма параноидной шизофрении.

    По вариантам протекания болезни различают:

    • с непрерывным течением F20.00;
    • эпизодическуюc с нарастающим дефектом F20.01;
    • эпизодическуюc со стабильным дефектом F20.02;
    • с приступообразным прогредиентым течением F20.03.

    Неполная ремиссия имеет код F20.04, полная - F20.05.

    Таким образом, параноидная форма может иметь разнообразную клиническую картину, что в свою очередь говорит о многокомпонентности этиологии (происхождения) заболевания и сложностях в правильной постановке диагноза.

    Периоды становления болезни

    Параноидная шизофрения может характеризоваться как острым, так и медленным началом. При остром начале наблюдается резкое изменение поведения: непоследовательное мышление, агрессивное возбуждение, несистематизированные бредовые расстройства. Может наблюдаться повышенная тревожность, беспредметный и беспричинный страх, странности в поведении.

    Для медленного начала характерна длительность неизменности внешних форм поведения. Лишь периодами отмечаются случаи странных поступков, жестов или гримас, неадекватной подозрительности, высказываний, граничащих с бредовыми. Наблюдается потеря инициативности, утрата интереса к прежним увлечениям, больной может жаловаться на ощущения пустоты в голове.

    Иногда болезнь может начинаться с медленно, но стабильно нарастающих псевдоневротических признаков: снижение трудоспособности, вялость, наличие навязчивых сверхценных желаний или мыслей.

    Начальный инициальный этап также может характеризоваться деперсонализацией личности (искаженное представление о собственном «я»), растерянностью, беспричинным страхом или тревогой, бредовыми настроениями, высказываниями и бредовым первичным, то есть интеллектуальным восприятием окружающей среды.

    Развитие инициального этапа описывается навязчивыми явлениями (например, ипохондрия) или мыслями, ситуативными или уже систематизированными бредовыми высказываниями. Часто уже на этом этапе течения болезни можно заметить изменения личности: замкнутость, скудность эмоциональных реакций. После этого на фоне часто возникающих бредовых идей могут проявиться галлюцинации. Как правило, на этом этапе – вербальные (в виде галлюциноторного диалога или монолога). Так развивается вторичное бредовое расстройство.

    Затем начинает преобладать так называемый синдром Кандинского–Клерамбо с развитием симптомов псевдогаллюцинаций (то есть без отождествления их с реальными предметами или событиями) и психических автоматизмов (восприятие собственных мыслей, движений не как часть своего психического «я», а как часть чего-то чуждого, навеянного кем-то посторонним): ассоциативных, моторных, сенестопатических.

    Основным симптомом на этапе инициализации являются бредовые расстройства, носящие галлюцинаторную направленность.

    Манифестация болезни может происходить как острым параноидным расстройством, так и синдромом Кандинского–Клерамбо.

    Причины заболевания

    Точные причины возникновения этой болезни, как и других форм шизофрении, в современной науке до сих пор не установлены. Как показывают исследования, в большей степени шизофрения развивается на фоне различных дисфункций головного мозга. Это действительно является таковым. Но что конкретно вызывает подобные дисфункции – ряд генетических факторов, экологических, паталогические изменения, вызванные следствием соматических заболеваний – до сих пор неизвестно.

    Возможные причины возникновения параноидальной формы шизофрении:

    • дисбаланс в выработке нейромедиатора дофамина или серотонина;
    • генетическая предрасположенность;
    • вирусные инфекции в перинатальный (внутриутробный период), кислородное голодание;
    • острый стресс, пережитый в детстве или раннем возрасте;
    • психологические травмы детства;
    • ученые утверждают, что дети, рожденные в результате поздней беременности, попадают в большую зону риска, нежели дети, рожденные от молодых родителей;
    • злоупотребление наркотическими веществами и алкоголем.

    Симптомы заболевания

    Параноидальный тип шизофрении характеризуется ведущими и второстепенными признаками. Согласно МКБ-10 диагноз ставится при наличии общих критериев шизофрении и следующих симптомов:

    • Аффективные расстройства, которые проявляются в виде беспричинного страха или тревоги, может наблюдаться отчужденность, эмоциональная отстранённость, пассивность, неадекватность эмоциональных реакций.
    • Кататонические расстройства: возбуждение или ступор.
    • Общие изменения в поведении: утрата интереса к собственным увлечениям, осознание бесцельности существования, проявление социального аутизма.
    • Могут наблюдаться признаки несвязной разорванной речи, нарушения последовательности мышления.
    • Повышенная агрессия, гнев.

    Все вторичные признаки и негативные симптомы в клинической картине параноидной формы шизофрении не являются преобладающими или ярко выраженными.

    • Бредовые идеи, которые сопровождаются слуховыми галлюцинациями. Человек может слышать голоса в своей голове, которые говорят ему о возможных «опасностях», подстерегающих его.
    • Зрительные галлюцинации наблюдаются, но гораздо реже слуховых и вербальных.
    • Псевдогаллюцинации – характеризуются восприятием галлюцинаций в психическом субъективном пространстве, то есть объекты галлюцинаций не проецируются на реальные объекты и не отождествляются с ними.
    • Наличие разных типов психологических автоматизмов.
    • Устойчивость и систематичность параноидальных бредовых идей.

    В зависимости от преобладания основного симптома, выделяют два подтипа параноидной формы шизофрении: бредовую и галлюцинаторную.

    При бредовой форме заболевания ведущий признак характеризуется длительно прогрессирующим систематизированным бредом.

    Основной идеей бреда (его фабулой) может выступать всё, что угодно. Например, ипохондрия, ревность, реформаторство, преследования и т.д. Также может наблюдаться политематическое бредовое расстройство (с наличием нескольких разных фабул).

    Больные с ярко выраженным бредовым параноидным расстройством не просто высказывают ложные («истинные» с их стороны) мысли, но и всеми силами пытаются доказать свои идеи или воплотить их в реальность.

    При галлюцинаторном варианте заболевания бредовые расстройства не имеют систематизации и длительности проявлений. Такие расстройства называют паранойяльным бредом (чувственным). Здесь наблюдаются выраженные словесные галлюцинации, слуховые. Пациентам может казаться, будто их кто-то зовет, комментирует их поступки. Постепенно такие голоса трансформируются и переходят из реальности во внутрь. И голоса уже звучат в собственной голове. Так появляются псевдогаллюцинации, развивается синдром Кандинского.

    Зрительные и другие типы галлюцинаций при параноидной форме встречаются гораздо реже.

    Диагностика и лечение

    Диагноз «параноидальная шизофрения» ставится на основе полного клинического осмотра, подтверждения наличия ведущей симптоматики и дифференциального диагноза. Важно исключить другие типы заболевания, а также индуцированный тип бредового расстройства (который часто встречается у людей, которые воспитывались в семье с больными психическими заболеваниями), органическое бредовое расстройство (не имеющее эндогенный характер) и др.

    Пациенты с таким диагнозом нуждаются в систематическом лечении даже тогда, когда симптомы снижаются или отступают совсем. Лечение этой болезни во многом похоже на лечение других типов шизофрении. А варианты подбираются на основе тяжести и разновидности симптоматики, состояния здоровья пациента и других факторов.

    Современная медикаментозная терапия включает в себя несколько этапов:

    • Активная – ее задача устранить продуктивную симптоматику. В этом случае назначаются различные типы нейролептиков. Терапия длится от недели до месяца. Подобные препараты способны быстро купировать острые признаки, но совершенно не эффективны при изменении личности больного (формирования дефекта шизофрении). Новые разработки в этой сфере в виде атипичных нейролептиков способны замедлять развитие личностных изменений.
    • Стабилизирующая – на этом этапе могут некоторые виды лекарств вовсе отменять или снижать их дозировки. Этап длится от нескольких месяцев до полугода.
    • Поддерживающая – ее задача зафиксировать полученные результаты и не допустить развития рецидивов или обострения болезни. Отмена лечения может привести к возвращению острых симптомов.

    Чтобы не принимать лекарство ежедневно фармакологами была разработана депонированная форма нейролептиков. Инъекция препарата вводится раз в несколько недель. Действующее вещество выделяется постепенно, что позволяет поддерживать нужный уровень лекарства в крови.

    Также с больным проводят психологическую реабилитацию, где отрабатываются профессиональные и социальные навыки.

    Параноидная шизофрения является хроническим заболеваниям, от которого полностью излечиться невозможно. Современная медицина направлена на устранение острой симптоматики и улучшение качества жизни больных.

    F20 шизофрения

    Дерево диагнозов МКБ-10

    • f00-f99 класс v психические расстройства и расстройства поведения
    • f20-f29 шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
    • F20 шизофрения (Выбранный МКБ-10 диагноз)
    • f20.0 параноидная шизофрения
    • f20.1 гебефреническая шизофрения
    • f20.2 кататоническая шизофрения
    • f20.4 постшизофреническая депрессия
    • f20.9 шизофрения неуточненная
    • f20.5 остаточная шизофрения
    • f22 хронические бредовые расстройства
    • f23 острые и преходящие психотические расстройства
    • f25 шизоаффективные расстройства
    • f28 другие неорганические психотические расстройства
    • f29 неорганический психоз неуточненный

    Заболевания и синдромы, относящиеся к МКБ диагнозу

    Названия

    Описание

    Эндогенно-процессуальные расстройства (рубрика DSM «Шизофрения», «Шизоаффективное расстройство», «Шизотипическое рассройство») – группа хронических психических эндогенных расстройств, имеющий закономерный синдромокинез и синдромотаксис продуктивной и негативной симптоматики, протекающих с нарастанием негативной симптоматики, патогноманичными признаками которых являются дискордантные нарушения, интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства, развитие которых ведет к формированию специфического эмоционально-волевого дефекта 9прогрессирование аутизма, апатии, абулии) и операциональная диагностика которых осуществляется с использованием критериев рубрики «Шизофрения» ISD-10 и DSM-4R.

    Истрия изучения шизофрении начинается со второй половины 19-го века, когда в 1871 году Геккером была описана гебефрения, а в 1890 году Кальбаум впервые упомянул о кататонии. С конца 19 века начинается эпоха корифеев психиатрии. В гг Блейером была описана патогноманичная для шизофрении симптоматика – дискордантное нарушение мышление, аутизм, амбивалентность, аффективные диссоциации, амбитендентность. В 1924 году ученным Бумке выделены ядерные формы шизофрении. Непрерывно-прогредиентная шизофрения описана Клейстом (1953 г.) и Леонгардрм (1960 г.). В дальнейшем изучением клинической проблемой шизофрении занимались Кербиков, Снежневский, Наджаров, Тиганов, Жариков и другие ученные.

    Шизофрения – довольно распространенное заболевание. Болезненность составляет от 1,9 до 10 на 1000 населения. Заболеваемость различна, в зависимости от пола: для мужчин 1,98; для женщин 1,85. Отмечено, что непрерывно-текущей шизофренией страдают в большей степени мужчины. Самая высокая заболеваемость приходится на подростковый и юношеский возраст, затем уровень заболеваемости снижается, однако шизофрения встречается в любом возрасте – от внутриутробного периода до глубокой старости.

    Причины

    1. Дофаминовая теория, предложенная Карссоном. Определено, что у больных шизофренией лиц усилен синтез дофамина и повышена чувствительность дофаминовых рецепторов. Структуры с высоким содержанием дофамина: нигро-стриарные, мезэнцефально-корковые и мезэнцефально-лимбико-корковые структуры. Наблюдается гиперчувствительность дофаминергических рецепторов в лимбической области и стриатуме. Происходит нарушение активности ГАМК (гамма-аминомаслянной кислоты), тормозной субстанции, влияющие на указанные рецепторы.

    2. Этиологическая роль токсических фактором определена в связи со сходством химических структур биогенных аминов и психомиметиков. Выяснилось, что структуры норадреналина и дофамина имеют много общего со структурой мескалина. В моче больных был выделен диметоксифенилэтиламин, что указывает на нарушение метилирования биогенных аминов.

    3. Нарушение функции нейропептидов. Нейропептиды являются основой межклеточного взаимодействия. К ним относят нейрогормоны, нейротрансмиттеры, нейромодуляторы, химические переносчики специфической информации.

    Имеют место нарушения в 3-х группах нейропептидов:

    А) нарушение нейрогуморальной функции (вазопрессин, окситоцин, тиреотропин – рилизинггормон);

    Б) нейротрансмиттерная функция нейропептидов заключается в изменении мембранных потенциалов (субстанция Р);

    В) нейромодуляторная функция: эндорфины и энкефалины, сходные по структуре с опиатами, влияют на специфические рецепторы и обладают психотропным действием.

    Имеются особые указания на генетические аспекты в наследовании шизофрении. Важную роль в этом играет феномен ассортативной воронки браков, заключающийся в следующем: лица со сходным генотипом испытывают друг к другу сильное половое влечение, что в конце концов ведет к накоплению гомозиготных потомков в 3-4 поколениях. Для шизофрении характерна полилокусная (полигенетическая) модель наследования с преобладанием рецессивных генов. Характерна неполная пенетрантность, транслокации 3 и 8 пар хромосом, концентрация патологических генов в 5 паре хромосом.

    Вклад генетических факторов в развитии шизофрении достигает 87%, причем наследуется в основном тип течения и синдром.

    Риск заболеть шизофренией у родственника пробанда (человека, больного шизофренией):

    Родители – 14%, братья и сестры – 15-16%, дети 10-12%, тети и дяди – 5-6 %. Однако, кроме риска заболеть шизофренией у родственников есть повышенный риск других психических аномалий.

    Факторы риска при шизофрении:

    1. Фактор Х (возможно это перинатальная патология), который вызывает поражение головного мозга с расширением боковых желудочков в пубертате. Считается, что если фактор Х не подействовал в этом периоде, то после пубертатного периода шизофрения не развивается.

    2. Перинатальная патология.

    3. Шизоидный тип личности.

    4. Шизофреногенная семья (конформный отец подавлен стеничной и деспотичной матерью).

    5. Интоксикация каннабиноидами.

    6. Зачатие ребенка в зимние месяцы.

    Существуют также этиологические факторы, моделирующие причины шизофрении:

    1. Пол. Отмечено, что мужчины чаще болеют непрерывно-прогредиентной формой шизофрении.

    2. Возраст. Существует понятие возрастного криза в развитии шизофрении:

    1 возрастной криз: с раннего детства до 3 лет (развитие раннего детского аутизма);

    2 возрастной криз: дошкольный и ранний школьный возраст (наличие детский страхом и бредоподобного фантазирования);

    3 возрастной криз: подростковый возраст (начало малопрогредиентной и гебефренической шизофрении);

    4 возрастной криз: юношеский возрастлет (начало юношеской злокачественной шизофрении);

    5 возрастной криз: 25 – 30 лет (параноидная шизофрения);

    6 возрастной криз: возрастная инволюция –лет (шизоаффетивные расстройства);

    7 возрастной криз: патологический климакс (инволюционный параноид, инволюционная меланхолия);

    8 возрастной криз: поздний возраст – после 65 лет (синдром Экбома, вербальные галлюцинозы фантастического содержания).

    3. Отмечено, что шизофрения имеет более тяжелое течение у лиц с низким образованием, квалификацией, материальным уровнем.

    Патогенез

    Патогенез шизофрении представляется в виде следующих взаимосвязанных этапов:

    1. Нарушение развития мозга. Маркером выступает внутренняя гидроцефалия (дилятация боковых желудочков).

    2. Нарушение метаболизма серотонина и метионина с образованием индолов, что приводит аутоинтоксикации.

    3. Нарушение в дофаминергической системе (повышенная чувствительность к дофаминергическим рецепторам). Эти нарушения обуславливают позитивную симптоматику при шизофрении.

    4. Серотонинергические нарушения проявляются в дефиците серотонина, нарушении чувствительности серотонинергических рецепторов. Обуславливают дискордантные нарушения и негативную симптоматику.

    5. Аутоиммунная патология. Во время обострений шизофрении наблюдается повышение концентрации аутоантител и нарушения защитной функции гематоэнцефалического барьера.

    6. Патологическая активация левого полушария головного мозга способствует развитию галлюцинаторно-параноидной симптоматики и дискордантных расстройств. Патологическая активация диэнцефальных отделовправого полушария способствует возникновению шизоаффективной симптоматики и с другой стороны – неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (при малопрогредиентной шизофрении).

    Симптомы

    Усиленная сенситивность в преморбидном периоде, до развития явных клинических признаков заболевания, состоит в очень тонком восприятии, как к человеку относятся другие люди, но он, в свою очередь, не может чувствовать состояние собеседника.

    Типы патологических личностей, встречающиеся в преморбидном периоде шизофрении:

    1. Без особенностей.

    2. Сенситивные шизоиды – ранимые, реактивнолабильные, с невротическими реакциями, «мимозоподобные».

    3. Эмоционально холодные и экспансивные шизоиды - эмоционально сниженные, с монотонной ригидной, сверхценной деятельностью, экспансивностью.

    4. Образцовые – вялые, пассивные, послушные, рассудительные, с вялыми инстинктами.

    5. С наличием диспропорции между высоким интеллектом и моторной неловкостью.

    6. Неустойчивые, возбудимые, с расторможенными влечениями и моторикой.

    8. Истерические личности.

    9. Психастенические личности – тревожно-мнительные, с рефлексией, склонностью к самокопанию, неуверенностью.

    10. Астенические личности с сенситивностью, слабостью, повышенной утомляемостью.

    11. Пединтично-ригидные (ананкастные) личности.

    12. Параноические и психопатические личности – экспансивные, сенситивные, вялые фанатики, «борцы за справедливость».

    13. Инфантильные личности с долго сохраняющимся детским стилем.

    14. Люди, характеризующиеся странным поведением.

    Продуктивные расстройства при шизофрении.

    1. Неврозоподобные расстройства:

    А) с преобладанием астенических расстройств (вялость, утомляемость, раздражительность), создание особого щадящего режима, гипотимия;

    Б) неадекватные страхи стереотипны и нелепы (у детей);

    В) с преобладанием явлений навязчивости, чувство робости, гипотимия, фобии, позже – система ритуалов и ментизм со страхом сойти с ума;

    Г) с преобладанием деперсонализации и дереализации;

    Д) небредовые дисморфофобические и дисморфоманические идеи;

    Е) ипохондрически-сенестопатические состояния;

    Ж) эпизодические идеи отношения, оклики, отдельные и непостоянные психические автоматизмы.

    2. Психопатоподобные расстройства:

    А) повышенная аффективная лабильность;

    Б) состояние с гиперстеничностью, монотонной активностью, склонностью к параноическим реакциям и нестойким сверхценным образованием;

    В) психопатоподобные состояния с повышенной сенситивностью, склонностью к нестойким отдельным идеям отношения;

    Г) состояния с преобладанием истерических расстройств, для которых характерна слезливость, капризность, склонность к ссорам, вазо-вегетативная лабильность;

    Д) психопатологические состояния с повышенной возбудимостью и гебоидными расстройствами;

    Е) состояния, включающие эпизодические идеи отношения, оклики, отдельные психические автоматизмы.

    3. Сверхценные образования:

    А) необычные аутистические интересы и игры, аутистические фантазии сверхценного характера (у детей). Нелепое коллекционирование, стереотипные игры в одиночку, лишенные практического значения;

    Б) явления метафизической интоксикации – рудиментарная паранойяльность с увлечением отвлеченно-философскими учениями и модернистическими направлениями. Данное увлечение не имеет продуктивного характера;

    В) сверхценная дисформофобия и психическая анорексия. Уверенность в наличии дефекта внешности или полноты, сенситивными идеями отношения, субдепрессии, стремление коррегировать выявленный дефект.

    4. Нерезко выраженные аффективные расстройства:

    А) субдепрессии циклотимоподобного уровня с суточными колебаниями настроения;

    Б) адинамическая (апатическая) субдепрессия;

    В) гипомания циклотимоподобного характера с повышением настроения, двигательной и интеллектуальной активностью, грубостью, резкостью, расторможенностью;

    Г) гипомания с психопатоподобным поведением;

    Д) повторные субдепрессии с краткими ремиссиями;

    Е) частая смена гипоманиакальных и сублепрессивных состояний с краткими ремиссиями;

    Ж) непрерывная смена гипоманиакальных и субдепрессивных состояний.

    5. Аффективные синдромы:

    А) депрессия с навязчивостями;

    Б) депрессия эндогенного типа, в т. Анестетические с идеями самообвинения и осуждения;

    В) депрессия с тревогой и ажитацией;

    Г) маниакальные состояния циркулярного типа – уровень психотической мании;

    Д) смешанные небредовые аффективные состояния.

    6. Аффективно-бредовые синдромы:

    А) эндогенная депрессия с бредом преследования и/или ипохондрическим бредом;

    Б) депрессии с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями;

    В) маниакально-бредовые состояния;

    Г) мании с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями;

    Д) депрессивно-параноидные состояния с интерметаморфозой;

    Е) острые парафренные состояния.

    7. Аффективно-кататонические состояния:

    А) депрессивно-кататоническое состояние;

    Б) маниакально-кататоническое состояние;

    В) маниакально-гебефренные симптомы.

    8. Онейроидные состояния:

    А) редуцированные онейроидные состояния с лабильностью аффекта, страхом, мания с растерянностью, образным и чувственным бредом без определенной фабулы;

    Б) онейроидно-аффективные состояния (ориентированный онейроид, сочетание истинной и фантастической ориентировки);

    В) онейроидно-кататонические состояния (истинный онейроид);

    Г) фибрильно-кататонические состояния.

    9. Острые бредовые синдромы:

    А) острый чувственный бред;

    Б) острое паранойяльное состояние;

    В) острый синдром Кандинского-Клерамбо;

    10. Паранойяльные состояния:

    А) бред притязания, сверхценный бред, дисморфомания паранойяльного характера. Имеет место монотематический аффективно окрашенный бред. Пациенты одержимы идеей психологической понятности бреда. Возможен бред реформаторства, сутяжный бред, ипохондрический, дисфорфоманический, ревности, сенситивный бред отношения, эротоманический;

    Б) паранойяльный бред с аффективными колебаниями;

    В) стойкий паранойяльный бред.

    11. Хронические параноидные состояния.

    12. Парафренные состояния.

    13. Другие бредовые состояния.

    14. Кататоно-параноидные состояния.

    15. Кататонические состояния:

    А) кататоническое и кататоно-гебефреническое фозбуждение;

    Б) кататонический ступор.

    16. Конечные состояния:

    А) сопровождающиеся недоразвитыми или непостоянными кататоническими симптомами кататонического круга. Характерна микрокататоническая симптоматика;

    Б) состояния кататонического акинетического круга;

    В) состояния типа гиперкинетически-кататонического круга;

    Г) с преобладанием фантастического бреда;

    Д) состояния галлюцинаторно-бредового типа;

    Е) состояния кататоно-бредового и кататоно-галлюцинаторного типа.

    Лечение

    Шизофрения – заболевание с принципиально благоприятным течением, т. При правильном лечении у подавляющей части больных наступает длительная и качественная ремиссия. Терапия шизофрении представляет собой комплекс медикаментозных, психотерапевтических, интенсивных и других способов влияния на этиопатогенез заболевания.

    Основная группа препаратов, используемая при шизофрении, называются нейролептиками. Согласно классификации, выделено 9 классов нейролептиков:

    1. Фенотиазиды (аминазин, неулептил, можептил, терален).

    2. Ксантены и тиаксантены (хлорпротексен, клопиксол, флюанксол).

    3. Бутерофеноны (галоперидол, триседил, дроперидол).

    4. Пиперидиновые производные (имап, орап, семап).

    5. Бициклические производные (рисполепт).

    6. Атипические трициклические производные (лепонекс).

    7. Производные бензадиазепинов (оланзапин).

    8. Индоловые и нафтоловые производные (мобан).

    9. Производные бензамидов (сульпирид, метоклопрамид, амисульприд, тиаприд).

    Нейролептики (антипсихотики) влияют на дофаминовую систему и являются антогонистами дофаминовых рецепторов. Их действие приводит к антипсихотическоу эффекту. Нарушения в серотонинэргической системе, обуславливающие негативную симптоматику, купируются также нейролептиками. Действие нейролептиков вызывает побочные эффекты, в первую очередь эксрапирамидные нарушения. Новейшие нейролептики, или атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин) имеют равное сходство к дофаминовым и серотониновым рецепторам, по эффективности сравнимы с классическими нейролептиками, и гораздо лучше переносятся. Каждый из нейролептиков имеет индивидуальные особенности фармакодинамической активности. Нейролептики в малых дозах устраняют аффективные, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства и компенсации аномалий личности в первую очередь эндогенно-процессуального характера. В больших дозах нейролептики снижают психомоторную активность и оказывают антипсихотическое действие. Также они оказывают противорвотный эффект. Нейротропное действие нейролептиков обуславливает экстрапирамидную и вегетативную симптоматику.

    Кроме нейролептиков, для лечения шизофрении используют андитепрессанты, тимостабилизаторы, транквилизаторы и другие группы препаратов.

    Немаловажную роль играет психотерапевтическая работа, различного рода тренинги. Физиопроцедуры.


    Паспортная часть .

    ФИО:
    Пол: мужской
    Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
    Адрес: прописан в ТОКПБ
    Адрес двоюродной сестры:
    Семейное положение: не женат
    Образование: средне-специальное (геодезист)
    Место работы: не работает, инвалид II группы.
    Дата поступления в стационар: 6.10.2002
    Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
    Окончательный диагноз : Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

    Причина поступления .

    Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

    Жалобы :
    1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
    2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст.);
    3) забывает имена и фамилии.
    4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
    5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
    6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

    История настоящего расстройства .
    Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

    Психиатрический анамнез .
    В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

    Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

    Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

    Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

    Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
    Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

    Соматический анамнез .
    Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
    В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

    Семейный анамнез .
    Мать.
    Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
    Отец.
    Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
    Сибсы.
    В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
    Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
    Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

    Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
    Другие родственники.

    Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

    Личный анамнез .
    Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

    Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

    Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

    Личная жизнь .
    В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
    Отношение к религии.
    Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

    Социальная жизнь .
    Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

    Объективный анамнез .
    Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

    Соматический статус .
    Состояние удовлетворительное.
    Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
    Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
    Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
    Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

    Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
    Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

    Дыхательная система :

    Нижние границы легких
    Справа Слева
    Окологрудинная линия V межреберье —
    Среднеключичная линия VI ребро —
    Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
    Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
    Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
    Лопаточная линия X ребро X ребро
    Околопозвоночная линия Th11 Th11
    Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

    Сердечно-сосудистая система .

    Перкуссия сердца
    Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
    Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
    Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
    Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
    Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
    Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
    Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

    Пищеварительная система .

    Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
    Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
    Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
    Стул регулярный, безболезненный.

    Мочеполовая система .

    Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

    Неврологический статус .

    Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
    Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
    Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
    Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

    Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
    Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
    Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

    Психический статус .

    Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

    Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
    Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
    Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
    Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

    Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
    Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

    Квалификация психического статуса .
    В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления: соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

    Лабораторные данные и консультации .

    Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
    Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
    Общий анализ крови (15.07.2002)
    Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
    Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
    Общий анализ мочи (15.07.2003)
    Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

    Обоснование диагноза .

    Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
    Поставлен на основании:

    Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

    Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
    Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

    Дифференциальный диагноз .

    Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

    Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

    Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

    Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

    Обоснование проводимого лечения .
    Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

    Дневник курации .

    10 сентября
    t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
    Аминазин – per os
    300 мг-300мг-400мг
    Лития карбонат per os
    0,6 – 0,3 – 0,3г
    Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

    11 сентября
    t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

    15 сентября
    t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

    Экспертиза .
    Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
    Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
    Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

    Прогноз .
    В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

    Рекомендации .
    Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.


    Используемая литература     .

    1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
    2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
    3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
    4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
    5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
    6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
    7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
    8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
    9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
    10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
    11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
    12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
    13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.

    Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

    Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2 , а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком.5.

    Исключены:

    • шизофрения:
      • острая (недифференцированная) (F23.2)
      • циклическая (F25.2)
    • шизофреническая реакция (F23.2)
    • шизотипическое расстройство (F21)

    Параноидная шизофрения

    Параноидная форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутчтвуют или относительно слабо выражены.

    Парафреническая шизофрения

    Исключены:

    • инволюционное параноидное состояние (F22.8)
    • паранойя (F22.0)

    Гебефреническая шизофрения

    Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

    Дезорганизованная шизофрения

    Гебефрения

    Кататоническая шизофрения

    В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

    Кататонический ступор

    Шизофреническая:

    • каталепсия
    • кататония
    • восковая гибкость

    Недифференцированная шизофрения

    Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0 -F20.2 , или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.

    Антипичная шизофрения

    Исключены:

    • острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
    • хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5)
    • постшизофреническая депрессия (F20.4)

    Постшизофреническая депрессия

    Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (

    Шизофрению и шизотипические расстройства объединяют генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаше протекают амбулаторно. Бредовые расстройства и шизофрения на этапе первого психоза трудно различимы, поэтому диагноз шизофрении правильнее ставить при наличии характерных симптомов только через 6 месяцев клинического наблюдения. Всю диагностическую группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств объединяют расстройства мышления и функциональный характер психозов.

    F 20 Шизофрения

    Этиология и патогенез

    (A) Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигениая теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5-й хромосоме и пседоаутосомной области X хромосомы. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип - носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.
    (Б) Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичности, в возрасте после 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конституциии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациен-цл хуже поддаются лечению.
    (B) Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.
    (Г) Скорее исторический интерес имеют попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, туберкулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в имунных ответах при развитии инфекционной патологии.
    (Д) Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Блокирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками способствует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейрогормонов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количество допамина, но и холици-стокинина, соматостатина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в углеводном, белковом обменах, а также в обмене липопротеидов. Косвенным свидетельством нарушений обмена при шизофрении являются присутствие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быстром нарастании утраты либидо.
    (Е) Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов

    а) разноплановость и амбивалентность суждений,
    б) эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов,
    в) "латентные" признаки в суждениях.

    (Ж) Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизме или скрытой гомосексуальностью.
    (3) Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.
    (И) Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как "плату" за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как "скрытый потенциал" прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания - бегства. Пациенты, страдающие болезнью, имеют ряд селективных преимуществ, они более устойчивы к радиационному, болевому, температурному шоку. Средний интеллект здоровых детей у родителей, страдающих шизофренией, выше.

    Распространенность

    Риск развития шизофрении составляет 1%, а заболеваемости - 1 случай на 1000 населения в год. Риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). Соотношение женщин и мужчин однинаково, хотя выявляемость болезни у мужчин выше. Рождаемость и смертность пациентов не отличается от среднепопуляционной. Наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.

    Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или ши-зофреноподобного расстройства.

    Стадии заболевания: инициальная - манифестная - ремиссия - повторный психоз - дефицитарная. В 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет) ремиссия. Причины различий в прогнозе - преимущественно эндогенные. В частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

    По Э. Блейлеру к осевым расстройствам шизофрении относятся расстройства мышления (разорванность, резонерство, паралогичность, аутизм, символическое мышление, сужение понятий и мантизм, персеверация и бедность мыслей) и специфические эмоционально-волевые расстройства (отупение аффекта, холодность, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентность и амбитендентность, апатия и абулия). М. Блейлер считал, что осевые расстройства должны быть очерчены наличием манифестных проявлений, отсутствием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количественные изменения сознания, припадки, амнезия), присутствием разорванности мышления, расщеплением в сфере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций. В. Майер-Гросс к первичным симптомам относил расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия, первичный бред с идеями отношения, эмоциональное уплощение, звучание мыслей и кататоническое поведение.

    Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру, к которым относятся: звучание собственных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействие на мысли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздействия на поступки, симптом открытости мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду. Большая часть этих симптомов учитывается и в современной классификации благодаря Международному исследованию шизофрении в 9 странах.

    Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

    "Эхо мыслей"(звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
    Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие.
    Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.
    Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.
    Или хотя бы два из следующих признаков:

    Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.
    Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
    Кататоническое поведение.
    Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.
    Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.
    Течение шизофрении может быть установлено уже в периоде манифеста, однако более точно после третьего приступа. При тенденции к ремиссиям хорошего качества приступы обычно полиморфны, включают аффект тревоги, страха.

    Течение (после цифры формы указывается тип течения)

    0 - Непрерывный (нет ремиссии один год).
    1 - Эпизодический, с нарастающим дефектом (между психотическими эпизодами прогредиентно (непрерывно) нарастает негативная симптоматика)
    2 - Эпизодический, со стабильным дефектом (между психотическими эпизодами стойкая негативная симптоматика).

    Варианты 1 и 2 соответствуют принятой в отечественной психиатрии симптоматике приступообразного течения.

    3 - Эпизодический ремиттирующий (полные ремиссии между эпизодами). Этот вариант течения соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике периодического течения.
    4 - Неполная ремиссия. Ранее в отечественной психиатрии данному понятию соответствовали ремиссии "В" и "С" по М. Я. Серейскому, при которых в клинике ремиссии обнаруживаются расстройства поведения, нарушения аффекта, инкапсулированная клиника психоза или невротическая симптоматика.
    5 - Полная ремиссия. Соответствует ремиссии "А" по М. Я. Серейскому.
    8 - Другой.
    9 - Период наблюдения менее года. Предполагается, что за это время трудно точно определить течение.

    Стойкая негативная симптоматика в период ремиссии (дефект) имеет в своей клинике стертые симптомы продуктивной симптоматики (инкапсуляция), расстройства поведения, сниженное настроение на фоне апатико-абулического синдрома, утраты коммуникаций, снижения энергетического потенциала, аутизма и отгороженности, утраты понимания, инстинктивного регресса.

    В детском возрасте достаточно точно данный диагноз может быть поставлен лишь после 2 лет, с 2 до 10 лет преобладают ядерные формы, которые проявляются в несколько иной форме. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет. Характерным симптомом шизофрении детского возраста является регресс, в частности регресс речи, поведения (симптом манежной, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия), эмоционально-волевые расстройства и задержка развития. В качестве эквивалентов бреда выступают сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

    Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

    F 20.0 Параноидная

    Преморбидный фон часто без особенностей. Инициальный период короткий - от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет.

    Вариантами параноидной шизофрении являются: парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского-Клерамбо. Особыми вариантами параноидной шизофрении являются аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.

    При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, "инкапсуляцию", при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.

    Диагностика

    В манифестном периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

    Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.
    Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера
    Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные галлюцинации.
    Дифференциальная диагностика

    На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее с хроническими бредовыми расстройствами и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами.

    Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика между тем может рассматриваться как "косметическая" на этапе диагностики манифестного психоза при параноидной шизофрении.

    Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, слуховые галлюцинации могут встречаться, но они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).

    При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается меньше, чем бред.

    При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.

    До настоящего времени считается, что лечение острого манифестного психоза при параноидной шизофрении лучше начинать с дезинтоксикационной терапии, а также нейролептиков. Наличие в структуре психоза депрессивного аффекта заставляет применять антидепрессанты, но экспансивный аффект может купироваться не только тизерцином, но и как карбамазепином, так и бета-блокаторами (пропранолол, индерал). Начало параноидной шизофрении в юношеском возрасте обычно сопровождается неблагоприятным течением, поэтому нарастание негативных расстройств можно предотвратить инсулинокоматозной терапией, малыми дозами рисполепта (до 2 мг) и других нейролептических препаратов. При остром психозе дозы рисполепта наращивают до 8 мг. В качестве поддерживающей терапии применяют нейролептики-пролонги, а при наличии в структуре психоза аффекта - карбонат лития. Терапия строится либо по принципу влияния на ведущий синдром, который избирается как "мишень" терапии, либо по принципу комплексного воздействия на сумму симптомов. Начало терапии должно быть осторожным для избежания дискинетических осложнений. При резистентности к терапии нейролептиками применяют монолатеральную ЭСТ, при этом наложение электродов зависит от структуры ведущего синдрома. Поддерживающая терапия осуществляется в зависимости от особенностей клиники приступа либо нейролептиками-пролонгами (галоперидол-депо, лиорадин-депо), либо нейролептиками в сочетании с карбонатом лития.

    F 20.1 Гебефреническая

    В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18

    лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

    Диагностика

    В структуре гебефренного синдрома:

    Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность.
    Эмоциональная неадекватность.
    Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность.
    Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.
    Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.

    Дифференциальная диагностика

    Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения аналогичные болезни Гентингтона.

    Лечение учитывает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков-пролонгов и карбоната лития.

    F 20.2 Кататоническая

    Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. В инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепно-мозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин.

    Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микроката-тоническими состояниями.

    Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

    Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений).

    При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. Кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача. При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует. Фебрильная кататония как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами, большинство считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ сероватая пленка, мышечный тонус постепенно повышается.

    К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кистей рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда Кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.

    Возможны все варианты течения. Дефект выражается обычно в апатико-абу-лических состояниях.

    Диагностика

    Диагноз основан на выявлении

    ступора,
    хаотического, нецеленаправленного возбуждения,
    каталепсии и негативизма,
    ригидности,
    подчиняемости и стереотипии (персеверации).
    Дифференциальная диагностика

    Следует отличать кататоническую шизофрению от органических кататонических расстройств в результате эпилепсии, системных заболеваний, опухолей, энцефалитов, от депрессивного ступора.

    При органической катапюнш заметна атипичность двигательных расстройств. Например на фоне каталепсии - тремор пальцев рук, хореоатетоидные движения, разница симптомов ригидности и каталепсии на верхних и нижних конечностях, мышечная гипотония. Данные КТ, ЭЭГ и неврологического осмотра помогают уточнить диагноз.

    Депрессивный ступор сопровождается характерной мимикой депрессии со складкой Верагута. Депрессия выявляется в анамнезе.

    Симптомы микрокататонии напоминают как признаки нейролептической интоксикации, так и поведенческие признаки дефекта при шизофрении, например апатико-абулического, в последнем случае говорят о вторичной кататонии. Для дифференциального диагноза полезно назначить дезинтоксикационную терапию, трем-блекс, паркопан, циклодол или акинетон. Применение этого курса обычно уменьшает признаки нейролептической интоксикации.

    Кататонический мутизм следует отличать от избирательного (селективного) мутизма у детей и взрослых с шизоидными расстройствами личности.

    Средние и большие дозы нейролептических препаратов при кататонии могут привести к фиксации симптомов и их переводу в хроническое течение. Поэтому при ступоре терапию следует назначать с внутривенного введения транквилизаторов в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5-6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение феб-рильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином.

    F 20.3 Недифференцированная

    Клиника включает признаки параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении в состоянии психоза. Столь высокий полиморфизм в рамках одного психоза обычно предполагает эпизодическое ремиттирующее течение. Однако при развитии симптоматики от одной типологии к другой в последовательной цепи психозов течение может быть непрерывным. Например, когда в динамике отмечается переход от параноидного к ядерным синдромам. Отсутствие дифференцировки симптоматики иногда связано с тем, что болезнь протекает на фоне зависимости от наркотиков или алкоголя, на фоне ближайших и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

    Диагностика

    Диагноз основан на выявлении симптомов параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении.

    Дифференциальная диагностика

    Высокий полиморфизм психоза характерен также для шизоаффективных расстройств, однако при них аффективные нарушения продолжаются дольше, чем свойственные шизофрении.

    Сложность терапии заключается в выборе "мишени" воздействия и комплекса поддерживающей терапии. Для этой цели важен выбор осевой симптоматики, которая почти всегда просматривается в динамике болезни.

    F 20.4 Постшизофреническая депрессия

    После перенесенного ранее типичного эпизода с продуктивными и негативными симптомами шизофрении развивается затяжной депрессивный эпизод, который можно рассматривать как последствие шизофренического психоза. Обычно такой эпизод отличается атипией, то есть отсутствует типичная суточная динамика нарушений настроения, например, настроение ухудшается к вечеру по типу астенической депрессии. Могут присутствовать сложные сенестопатии, апатия, редукция энергетического потенциала, агрессивность. Некоторые пациенты интерпретируют свое состояние как результат перенесенного психоза. Если уровень депрессии соответствует легкому и умеренному депрессивному эпизоду, ее можно рассматривать как особую клинику ремиссии, а при преобладании негативных расстройств как динамику дефекта.

    Диагностика

    Диагноз основан на выявлении

    эпизода шизофренического психоза в анамнезе,
    депрессивной симптоматики, сочетающейся с негативными симптомами шизофрении.
    Дифференциальная диагностика

    При начале заболевания после 50 лет необходимо дифференцировать указанные расстройства с инициальным периодом болезни Альцгеймера, точнее с ее вариантом - болезнью Леей-Боди. В этом случае для разграничения необходимы дополнительные нейропсихологические и нейрофизиологические исследования.

    Лечение включает комбинацию трициклических антидепрессантов и нейролептиков. Возможно применение растормаживания с помощью закиси азота, а также проведение ЭСТ с наложением электродов на недоминантное полушарие.

    F 20.5 Резидуальная

    Данный диагноз можно рассматривать как отсроченную (на протяжении более года после психоза) диагностику типичного дефекта в эмоционально-волевой сфере после перенесенного психотического эпизода, соответствующего критериям шизофрении.

    Диагностика

    Критерии диагностики следующие:

    Негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере (снижение активности, эмоциональная сглаженность, пассивность, бедность речи и невербальной коммуникации, снижение навыков самообслуживания и социальной коммуникации).
    В прошлом хотя бы один психотический эпизод, соответствующий шизофрении.
    Прошел год, в течение которого продуктивные симптомы редуцировались. Дифференциальная диагностика
    Необходимость дифференциального диагноза возникает тогда, когда нет объективных сведений о перенесенном психозе в анамнезе или пациент скрывает свое прошлое. В этом случае указанное расстройство можно рассматривать как шизотипическое.

    В терапии применяются малые, стимулирующие дозы нейролептиков, флуоксетин, ноотропы в сочетании с продолжительной групповой психотерапией и реабилитацией.

    F 20.6 Простая

    Указанный тип шизофрении не включен в американскую классификацию, поскольку его сложно дифференцировать от динамики шизоидного расстройства личности. Однако если в преморбиде личность была относительно гармоничной, ее трансформация и возникновение черт регресса в сочетавши с эмоционально-волевыми расстройствами позволяют предполагать указанный диагноз.

    Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фо-бические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целепо-лагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или сте-реотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.

    Диагностика

    Таким образом, для данного типа характерны:

    Изменение преморбидной личности.
    Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении.
    Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).
    Течение обычно непрерывное, хотя встречаются случаи с некоторой регредиентностью и хорошей социальной компенсацией.

    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с динамикой шизоидного расстройства личности. Однако в этих случаях личностная аномалия просматривается с детства, а декомпенсация связана с реальными проблемами адаптации или стрессом. При простой шизофрении такие связи выделяются с трудом.

    Применяются инсулинокоматозная терапия, малые дозы нейролептических препаратов. Значительное внимание следует уделять комплексу психотерапевтических мероприятий: поведенческой, групповой терапии и арт-терапии.

    F 20.8 Другие формы

    Включена сенестопатическая шизофрения.

    F 20.9 Неуточненная

    F 21 Шизотипическое расстройство

    Этиология и патогенез

    Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса они заболевают шизофренией.

    Распространенность

    Шизотипические расстройства обнаруживаются как генетический фон (спектр) среди 10-15% родственников больных шизофренией.

    Возникновение странных и необъяснимых черт характера в постпубертате и среднем возрасте с неадекватностью поведения, эксцентричностью или холодностью вторично может привести к социальной изоляции. Однако социальная самоизоляция может быть первичной и определяется особой личной философией и убеждениями во враждебности окружения. Стилистика поведения отличается вычурностью и отсутствием логики, следованием собственным эгоистическим установкам. Возникает мифологичность мышления, которая, однако, непонятна в конкретном культуральном контексте. Даже включаясь в состав психоэнергетических и религиозных сект, пациент не находит там себе места в связи с собственной интерпретацией энергетических или духовных переживаний. В речи неологизмы и резонерство. Характерна собственная диета, интерпретация поведения окружающих членов семьи и общества, собственная стилистика одежды, стереотипное творчество.

    Диагностика

    На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

    Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
    Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
    Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
    Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
    Подозрительность и паранойяльность.
    Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
    Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
    Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
    Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.
    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этого диагноза по возможности избегают.

    Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков и акценте на психотерапии с использованием методов групповой терапии, психоанализе.

    F 22 Хронические бредовые расстройства

    Это довольно гетерогенная группа. Хронический бред - единственный устойчивый признак, галлюцинации и аффективные реакции являются лишь включениями.

    F 22.0 Бредовое расстройство

    Этиология и патогенез

    Причина хронического бреда может быть объяснена особой структурой личности, психоаналитически и исходя из ситуации бредового окружения. Параноидная структура личности с подозрительностью, недоверчивостью и враждебностью, вероятно, обусловлена генетическими механизмами, но находит свое воплощение в поведении и психозе в конкретных ситуациях в результате воспитания или попадания в особую среду. Классический психоанализ объясняет параноидное расстройство скрытой гомосексуальностью (случай Шребера 3. Фрейда), но другие случаи можно объяснить скрытой инцестуозностью, например бред двойника, или эксгибиционизмом (бред реформаторства), а также комплексом кастрации. Развитию бреда способствует подозрительность матери или отца, тоталитарное общество или закрытая община с системами слежки и контроля поведения, тугоухость и ситуация эмиграции, особенно при отсутствии знания языка.

    Распространенность

    Большая часть случаев отмечается в амбулаторных условиях, и некоторые из них находят свои социальные ниши, например, ими являются судебные инстанции, политические партии, секты. Часто отмечается индукция родственников.

    К этой группе относится фактически как классическая паранойя, так и систематизированная парафрения. В строгом смысле это монотематический бред, который вторично может привести к депрессии, если пациент не может реализовать своей моноидеи или агрессии против предполагаемых врагов. Идеи преследования, величия, отношения, изобретатательства или реформаторства, ревности и влюбенности или убежденность в наличии некоего заболевания, религиозные идеи аффективно заряжены. Ремиссий не наблюдается, но нет и эмоционально-волевого дефекта. Стеничность пациентов часто заставляет окружающих им верить, и они включаются в плоскость борьбы. При идеях преследования пациент может не только осознавать себя объектом слежки, что приводит его к постоянной смене места жительства, но и преследовать одного человека или группу людей по мотивам "моральной чистоты". Идеи величия и религиозные идеи приводят пациентов к руководству еретических сект и новых мессианских течений. Идеи ревности и влю-бенности (синдром Клерамбо) нелепы, при этом объект любви, который бывает известной личностью (актер, певец и т. д.), может долгое время не подозревать о том, что является источником интереса. Убежденность пациента в наличии у него конкретного заболевания часто убеждает врачей, манипуляции которых (например, диагностическая лапаротомия) в свою очередь приводят к негативным последствиям (синдром Мюнхгаузена) и инвалидизации. В связи с этим пациент начинает преследовать врачей уже по другим причинам. Изобретатели с моноидеями преследуют представителей академических научных учреждений, требуя признаний и угрожают им. Аналогичные действия проявляют реформаторы-параноики по отношению к государственным властям и политическим партиям.

    Диагностика

    Бред преследования, отношения, величия, ревности, эротический, ипохондрический.
    Продолжительность более 3 мес.
    Отдельные включения галлюцинаций или депрессий.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать бредовое расстройство с параноидной шизофренией и параноидными психозами при употреблении алкоголя. Для параноидной шизофрении более характерны политематические бредовые идеи, эмоционально-волевые расстройства типичные для шизофрении. У страдающих алкоголизмом пациентов могут быть паранойяльные идеи ревности, которые происходят из переживаний утраты собственной сексуальности. В анамнезе выявляются синдромы зависимости и отмены, а также типичные изменения личности.

    Хронические бредовые расстройства с трудом поддаются терапии, так как пациенты отказываются от приема нейролептических препаратов и диссимулируют свои переживания, они также часто не доверяют психиатрам. Лишь при принудительной госпитализации удается слегка смягчить бредовую симптоматику нейролептиками, но от поддерживающей терапии без контроля родственников пациенты отказываются, поэтому следует предпочитать нейролептики-пролонги. Рекомендуют индивидуальный психотерапевтический подход и акцент в контакте на другие области интересов и переживаний пациента, например на соматоформные симптомы, аффект. Контроль этих нарушений косвенно помогает и в терапии основного заболевания.

    F 22.8 Другие хронические бредовые расстройства

    К этой группе следует относить хронические бредовые расстройства, которые сопровождаются столь же хроническими галлюцинациями. Это, в частности, типично для инволюционного бреда малого размаха, при котором почвой бреда могут быть обонятельные галлюцинации, ипохондрический бред, который "питается" сенестопатическими и парестетическими переживаниями.

    Диагностика

    Выявление хронического бреда, продолжающегося более 3 месяцев, и хронических галлюцинаций.

    Дифференциальная диагностика

    Расстройство следует дифференцировать с органическим шизофреноподобным расстройством, при котором обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ.

    Наилучшим способом терапии является применение небольших доз нейролептиков (трифтазина, этаперазина) на фоне нейролептиков-пролонгов (галоперидо-ла-депо).

    F 22.9 Хроническое бредовое расстройство, не уточненное

    F 23 Острые и транзиторные психотические расстройства

    Этиология и патогенез

    Острые преходящие психотические расстройства могут быть связаны со стрессом, например утратой, ситуацией насилия, тюремного заключения, психической болью, перенапряжением, например при длительном ожидании, изнуряющем путешествии. В этом смысле к этой группе относятся острые и, отчасти, затяжные реактивные психозы. Однако они могут начинаться и эндогенно, определяясь внутренними переживаниями. В этом случае данный диагноз является "косметическим" для манифестных проявлений шизофрении или первого приступа шизоаффективных расстройств. Уместно ставить такой диагноз лишь при продолжительности нарушений не более 3 месяцев.

    Распространенность

    В настоящее время этот диагноз является наиболее распространенным при первой госпитализации пациента в приемно-диагностическое отделение. Частота диагностики колеблется от 4 до 6 случаев на 1000 населения в год.

    После короткого инициального периода с явлениями тревоги, беспокойства, бессонницы и растерянности возникает острый чувственный бред с быстрыми изменениями его структуры. Острый психоз продолжается от одной до двух недель. Идеи отношения, значения, преследования, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника (Капгра) возникают на фоне мифологического символического истолкования окружающего, в центре событий оказывается сам пациент. Часты переживания одухотворения животных, растений, неодушевленных предметов, отдельные включения идей воздействия. Галлюцинаторные переживания, слуховые истинные и псевдогаллюцинации нестойкие и быстро сменяют друг друга. Амнезия отсутствует, хотя пациент не сразу рассказывает о пережитом, как бы постепенно вспоминая о нем. Аффект счастья, страха, удивления, растерянности и недоумения. Ощущение "сноподобности" переживаний.

    Так как психозы этой группы часто связаны со стрессом, эта связь указывается после последней цифры шифра. Условно предполагается, что стрессором считается фактор, который предшествует психозу менее чем за 2 недели. Тем не менее, важны также и клинические критерии связи со стрессором, к которым относится: звучание в клинической картине стрессорной ситуации, например преследование после реального преследования и постепенное угасание данного звучания после прекращения действия стрессора. Таким образом, указываются расстройства:

    0 - не ассоциированное с острым стрессом,
    1 - ассоциированное с острым стрессом.

    Диагностика

    Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной и разорванной речи, продолжительность развития полной картины до 2 недель.

    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с манифестацией шизофрении, шизоаффективно-го расстройства, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ, органическими шизофреноподобными расстройствами. От клиники шизофрении и шизоаффективного расстройства данный психоз могут дифференцировать лишь последуюшие динамические наблюдения, поскольку транзиторный психоз является лишь эпизодом. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, то есть клиникой делирия, в психозе преобладают зрительные галлюцинации. Психоз отмечает после отмены психоактивного вещества, при злоупотреблении алкоголем он чаще приурочен к вечернему времени. Удается выявить интоксикационный анамнез. Органические шизофреноподобныерасстройства включают также симптомы экзогенного круга (амнестический, количественных расстройств сознания, астенический), органика уточняется в результате дополнительных методов исследования. Логически вся диагностика этой группы выглядит таким образом: 1 месяц - уверенная диагностика, до 3 месяцев - спорная диагностика, более трех, до 6 месяцев - пересмотр диагноза обычно на шизофрению, органическое расстройство или шизоаффектив-ное расстройство.

    При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Обычными комбинациями являются сочетания аминазина и галоперидола, галоперидола и трифтазина, или сочетание одного из больших нейролептиков и транквилизатора. В связи с высоким риском повторного психоза некоторое время после выписки (2-3 недели) обычно вечером пациент должен принимать поддерживающие дозы нейролептиков.

    F 23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

    Данный вариант психоза отличается быстрым изменением симптоматики полиморфного бреда преследования, значения, с символической интерпретацией окружающего, разнообразными слуховыми, обычно истинными галлюцинациями на фоне аффекта страха, тревоги, возбуждения или аффективной заторможенности.

    Диагностика

    Критерии острого психотического расстройства.
    Быстрые изменения симптоматики бреда.
    Галлюцинации.
    Симптомы эмоциональных расстройств (страх, тревога, счастье, экстаз, раздражительность), растерянности и ложного узнавания.
    Бредовое толкование, изменение двигательной активности.

    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ. От клиники шизоаффективного расстройства данный психоз отличается тем, что период аффективных нарушений короче, чем продуктивных, при шизоаффективном расстройстве, наоборот, аффективные нарушения продолжаются дольше продуктивных. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, и после них есть частичная амнезия, что не характерно для данного психоза.

    При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах.

    F 23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

    Данный диагноз рассматривается не только как первый при шизофреническом манифесте, но и в случаях благоприятного течения болезни, например при длительных ремиссиях и спонтанных выходах из психоза целесообразно каждый последующий психоз относить к этой группе, а не к шизофрении или шизоаффективному расстройству. В клинике острого психоза этой группы присутствуют продуктивные симптомы первого ранга, свойственные шизофрении, но отсутствуют негативные эмоционально-волевые расстройства. Аффект тревоги, экспансии, растерянности. Двигательная активность повышена вплоть до возбуждения.

    Диагностика

    Быстрые изменения симптоматики бреда, в том числе бреда воздействия, бредовое толкование и бредовое восприятие характерное для шизофрении.
    Галлюцинации, в том числе слуховые комментирующие, противоречивые и взаимоисключающие, императивные истинные и псевдогаллюцинации, соматические галлюцинации и симптом открытости мыслей, звучание собственных мыслей, относящиеся к симптомам первого ранга при шизофрении.
    Симптомы эмоциональных расстройств: страх, тревога, раздражительность, растерянность.
    Двигательное возбуждение.
    Не более месяца отмечаются вышеуказанные продуктивные симптомы шизофрении.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством, психотическими шизофреноподобными расстройствами при зависимости от психоактивных веществ. От клиники шизоаффективного расстройства данный психоз отличается тем, что период аффективных нарушений короче, чем продуктивных, и отмечаются продуктивные симптомы первого ранга, свойственные шизофрении. Шизофреноподобные психозы при болезнях зависимости и органические шизофреноподобные психозы могут быть отграничены с помощью дополнительных методов исследования (лабораторных, соматических, неврологических, нейрофизиологических) и на основании данных анамнеза.

    При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Всегда следует назначать поддерживающее лечение пролонгами или проводить эпизодические кратковременные курсы терапии в связи с риском развития шизофрении, а также настаивать на амбулаторном наблюдении пациента по крайней мере в течение одного года. Обращают внимание на периоды нарушений сна, эмоциональные расстройства (эпизоды тревоги), подозрительность. Именно эти симптомы могут предшествовать обострениям и поэтому являются сигналом для проведения предупреждающей терапии.

    F 23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

    Так же как при острых транзиторных психозах с симптомами шизофрении, при этих расстройствах отмечаются продуктивные симптомы первого ранга, однако присутствют и негативные расстройства. Этот диагноз является обычно лишь промежуточным, и риск повторного психоза и, следовательно, пересмотра диагноза на шизофрению достаточно велик.

    Диагностика

    Общие критерии острых транзиторных психотических расстройств (F23.0) отсутствуют.
    Не более месяца (до трех месяцев) отмечаются продуктивные и негативные симптомы шизофрении, то есть: бред воздействия, бредовое толкование и бредовое восприятие, характерные для шизофрении. Галлюцинации, в том числе слуховые комментирующие, противоречивые и взаимоисключающие, императивные истинные и псевдогаллюцинации, соматические галлюцинации и симптом открытости мыслей, звучание собственных мыслей, относящиеся к симптомам первого ранга при шизофрении.
    Не более месяца (до трех месяцев) отмечаются негативные симптомы шизофрении: редукция энергетического потенциала, утрата социальных коммуникаций, отчужденность и эмоциональная холодность, амбивалентность и эмоциональная неадекватность, отгороженность.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с манифестным периодом параноидной шизофрении, особенно в юношеском возрасте. Если расстройство начинается с инициального периода, в котором звучат негативные симптомы шизофрении, то риск данного диагноза возрастает.

    При лечении необходимо применять нейролептики в средних, а иногда в малых дозах, ноотропы. Обязательна поддерживающая терапия для предотвращения следующего приступа, обычно применяются пролонги (орал, семап, лиорадин-депо, галоперидол-депо или модитен-депо).

    F 23.3 Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства

    Острое развитие бреда, который чаще монотематический (идеи величия, ревности, реформаторства, религиозный бред), отдельные слуховые галлюцинации. На высоте возбуждения речь может быть бессвязной и разорванной, продолжительность развития полной картины до 2 недель. Диагноз является часто первой фазой в диагностике хронического бредового расстройства.

    Диагностика

    Развитие психоза менее 2 недель.
    Следовательно, есть общие критерии F23, но нет быстрой смены бредовой фабулы, которая имеет определенные очертания.
    Отдельные галлюцинаторные включения.
    Продолжительность не более 3 мес.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с началом хронического бредового расстройства и органическими бредовыми расстройствами. Отграничение т хронического бредового расстройства возможно на основании динамических наблюдений, поскольку это заболевание продолжается более 3 месяцев. Отграничение от органического бредового расстройства возможно на основании дополнительных неврологических, параклинических данных.

    При лечении необходимо применять нейролептики с мишенью воздействия на бред (галоперидол, трифтазин, этаперазин), респеридон, рекомендуется рано назначать пролонги в связи с трудностями последующей терапии хронических бредовых расстройств.

    F 23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства

    К этой группе относятся случаи кратковременных эпизодов бреда и галлюцинаций, которые были в анамнезе или наблюдаются в настоящее время, однако в их структуре есть признаки, свидетельствующие о наличии атипии. Например, присутствуют эпизоды нарушенного сознания: неполное воспоминание о переживаниях. Сюда относятся также неясные кратковременные картины психомоторного возбуждения. Высокая вероятность спонтанного выхода из психоза.

    Диагностика

    Эпизоды бреда и галлюцинаций без критериев F23.
    Недифференцированное возбуждение без полной информации о психическом состоянии больного.
    Дифференциальная диагностика

    Круг дифференциального диагноза широк и определяется лишь дополнительной информацией, которая позволяет отнести расстройства к вышеперечисленным рубрикам F23. Часто в дальнейшем подобные состояния приходится рассматривать как "зарницы" большого психоза или как эпизоды органического бредового расстройства.

    Лечение зависит от прояснения нозологической группы расстройств, рекомендуется лишь кратковременное купирование синдрома психомоторного возбуждения транквилизаторами или нейролептиками.

    F 23.9 Острые и траизиториые психотические расстройства, неуточнённые

    F 24 Индуцированное бредовое расстройство

    Этиология и патогенез

    Психические процессы и в норме отличаются высокой индуктивностью, однако индукции идей способствует ситуация религиозной секты, закрытого тоталитарного общества, аномальной семьи, географической или культуральной (в том числе языковой) изоляции. Легче индуцируются дети и подростки, лица с низким интеллектом. Женщины, особенно в преклимактерическом возрасте, более подвержены индукции, чем мужчины. В свое время именно индукция лежала в основе образования религиозных и политических течений. Индукция может быть направленной и осознанной, например, в рекламе и политике. Психологическое влияние индуктора и реципиента взаимно, то есть реципиент своим поведением и высказыванием способствует усилению продукции индуктора. В основе биологии индуцирования лежит эффект аудитории, толпы или "социального облегчения", то есть такого механизма, при котором конкретное поведение осуществляется быстрее, если оно наблюдается у других. Благодаря этому эффекту самый неквалифицированный психотерапевт может добиться индукции переживаний в большой аудитории, если "правильно" подберет 2-3 индукторов.

    Распространенность

    Распространенность индуцированных бредовых расстройств недооценивается. Только на протяжении последних десятилетий возникли десятки религиозно-политических течений, успешность которых поддерживалась благодаря индукции. Например, мунизм, самаджи и так далее. Ряд этих течений подразумевает возможность группового и ритуального убийства и самоубийства, все они модифицируют поведение и приводят к своеобразным личностым изменениям даже после выхода из секты.

    Индуцирование бредовых идей в паре и группе связано с идеями отравления, преследования, религиозными идеями, в частности идеями конца света. Индуктор сам реально имеет психотический опыт, испытывает слуховые галлюцинации или был "свидетелем", например, пришествия, религиозного образа, аномального запаха, вкуса и так далее. Реципиент воспроизводит эту картину часто во всех деталях, иногда диссоциированные личности дополняют ее своими фантазиями. При этом имитируются поведение, голос, привычки индуктора. Это сходство реципиентов и индуктора мешает выяснить, кто является причиной индукции психоза. Единственным способом является разделение индуктора и реципиентов, если у реципиентов после разделения психопатологическая продукция бледнеет, то у индуктора она даже может расцветать, поскольку он может считать себя "жертвой испытаний". До настоящего времени встречаются индуцированные переживания "сглаза", "порчи", "колдовства", "нашествия пришельцев", "конца света", пришествия Мессии, которые если не достигают эпидемического уровня, то все же постоянно присутствуют в любой культуре и поддерживаются индуцированием и последующим фантазированием. Индукторы обычно относятся к доминантным личностям, а реципиенты к подчиняемым, внушаемым и зависимым личностям.

    Диагностика

    Диагноз основан на следующих критериях:

    Бред у доминантного лица чаще шизофренический, бред реципиента обычно исчезает при разлучении.
    Один, два и более лиц разделяют бред и бредовую систему, поддерживают друг друга в этом убеждении.
    У индуктора и реципиента тесные взаимоотношения (семейные, территориальные, религиозные).
    Есть сведения об индуцировании бреда реципиенту путем контакта с индуктором.
    Возможны индуцированные галлюцинации.
    Дифференциальная диагностика

    Индуцированное бредовое расстройство следует дифференцировать с обычной психологической индукцией как нормативным поведением. В частности, индуктор может быть простым сензитивом, первым услышавшим запах газа, который пока остальными не ощущается. Его информация индуцирует реципиентов, но она должна объективно проверяться. Это касается также идей преследования, реформаторства. Сложнее обстоит дело с религиозной индукцией. Так называемое "объективное" суждение психиатром, в этих случаях, может быть принято лишь при очевидно нелепых утверждениях, которые не включены в конкретный, характерный для данной религии традиционный контекст.

    Разделение индуктора и реципиентов в последующем сопровождается по отношению к ним различной тактикой. Индуктора следует лечить как пациента с бредом, реципиент после утраты доминантного лица чувствует собственную покинутость и духовную пустоту. Это требует продолжительной реабилитации и психотерапии зависимости. Многое в этой терапии сходно с воздействием и реабилитацией при зависимости от психоактивных веществ.

    F 25 Шизоаффективные расстройства

    Этиология и патогенез

    Этиологически шизоаффективные расстройства могут рассматриваться как результат взаимодействия двусторонней генетической отягошенности по шизофрении и аффективным расстройствам. Существуют, однако, указания на генетическую самостоятельность этих расстройств, их тяготение к пикническому конституциональному полюсу. Фактор периодичности сближает данные расстройства с эпилепсией, что подтверждается и данными ЭЭГ: у некоторых больных отмечается пароксизмальная активность в правой (недоминантной) височной области и диэнцефальной области.

    Распространенность

    Заболеваемость варьирует в зависимости от нозологической ориентации, но меньше, чем при шизофрении и аффективных расстройствах.

    В зависимости от нозологической ориентации данные расстройства с одинаковой успешностью относили к периодической параноидной шизофрении и атипичным вариантам аффективных психозов (биполярных или рекуррентных).

    Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Приступы отличаются высоким полиморфизмом. Структура приступов: депрессивно-параноидные и экспансивно (маниакально) параноидные картины.

    Депрессивно-параноидные приступы обыкновенно манифестируют сниженным настроением, к которому присоединяются бредовые идеи самообвинения, идеи отравления, заражения СПИДом, раком или иным неизлечимым заболеванием. На высоте приступа возможен депрессивный ступор или депрессивный онейроид с погружением в глубины ада. Вероятны включения симптомов первого ранга, свойственных шизофрении, например, симптома открытости мыслей, слуховых императивных галлюцинаций. Идеи всеобщего разрушения и разложения (бред Котара, нигилистический бред), вечной греховности (синдром Агасфера) и ипохондрический бред могут завершаться депрессией.

    Экспансивно (маниакально) параноидные приступы могут манифестировать с экспансивного или маниакального аффекта, уменьшения продолжительности сна и безудержного веселья и сопровождаются идеями величия (экспансивной парафренией), идеями гипнотического, психоэнергетического или аппаратного воздействия на мысли, поведение, чувства и побуждения. На высоте психоза возможны онейроидные включения космического содержания, магический бред и изменение темпа течения времени. Выход из психоза может сопровождаться гипоманией.

    При смешанных состояниях отмечаются колебания аффекта от гипоманиакального и маниакального до депрессивного с амбивалентным (манихейским) бредом, в содержание которого вплетены борьба сил добра и зла с соответствующими позитивными и негативными слуховыми галлюцинациями, которые носят противоречивый и взаимоисключающий характер. Смешанные состояния также могут характеризоваться чередованием депрессивно-параноидных и экспансивно-параноидных расстройств по типу психозов счастья - страха.

    Продолжительность психоза не менее 2 недель. В интермиссии обычно признаки эмоционально-волевого дефекта отстутствуют, но после острого психоза некоторое время могут сохраняться либо шизофренические, либо аффективные симптомы. С этим связана шифровка подтипов расстройств:

    Подтипы шизоаффективных расстройств отмечаются после 4 знака:

    0 - Одновременно развивается шизофреническая и аффективная симптоматика.
    1 - Одновременное развитие шизофренической и аффективной симптоматики, отдельные шизофренические симптомы сохраняются вне периодов аффективных расстройств.

    Диагностика

    Диагностика основана на выявлении симптомов шизофрении и аффективных расстройств, при этом продолжительность аффективных расстройств больше, чем свойственных шизофрении. При этом возможны следующие варианты:

    Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении и завершается вместе с ними.
    Заболевание начинается с измененного аффекта и симптомов шизофрении, после завершения которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
    Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении, после завершения которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
    Дифференциальная диагностика

    Заболевание следует дифференцировать с шизофренией, постшизофренической депрессией и органическими шизофреноподобными состояниями. Для шизофрении характерны сочетания продуктивных и негативных расстройств, последние обычно не отмечаются при шизоаффективных нарушениях. При шизофрении продолжительность измененного аффекта меньше, чем продуктивных расстройств, иначе говоря, такие аффективные состояния отмечаются лишь на высоте психоза. При постшизофренической депрессии клиника депрессии атипична, а в анамнезе отмечался типичный шизофренический психоз. Органические состояния можно дифференцировать на основании дарных параклинических, неврологических и нейропсихологических исследований.

    В лечении разделяется лечение приступа и профилактическая терапия последующих приступов. При лечении депрессивно-параноидного приступа применяют нейролептики и трициклические, тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, вельбутрин, мапротилин). При лечении экспансивно-параноидных состояний нейролептики (иногда бета-блокаторы) и литий или карбамазепин. Профилактическая терапия основана на примении поддерживающих доз карбоната лития (контемнола, литинола, литобида) в дозах до 400-500 мг или карбамазепина в дозах до 200 мг, иногда препаратов вальпроевой кислоты. При депрессивно-параноидных эпизодах применяется также ЭСТ.

    F 25.0 Маниакальный тип

    Для данного типа характерны критерии шизоаффективного расстройства на маниакальном или экспансивно-маниакальном фоне.

    F 25.1 Депрессивный тип

    Критерии шизоаффективного расстройства на депрессивном фоне.

    F 25.2 Смешанный тип

    Критерии шизоаффективного расстройства и смешанного биполярного аффективного расстройства.

    F 25.8 Другие

    F 25.9 Неуточненные

    F 28 Другие неорганические психотические расстройства

    К указанной группе относятся психозы, которые не соответствуют критериям шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств. В частности, к ней относятся редкие случаи хронических функциональных галлюцинаторных психозов. Галлюцинации при таких психозах протекают на фоне полной критики, однако при объективных исследованиях не удается найти им (органического) очагового обоснования.

    F 29 Неуточнениый неорганический психоз