Лейкозов. Лабораторная диагностика

Лейкоз КРС - хроническая инфекционная болезнь опухолевой природы, основной признак которой - злокачественное разрастание клеток кроветворных органов с нарушением их созревания, благодаря чему происходит диффузная инфильтрация органов этими клетками или появляются опухоли.

Лейкозы животных диагностируют почти во всœех странах мира. Наиболее широко они распространены в США, ряде стран центральной Европы, Дании, Швеции и странах ближнего Востока.

В нашей стране возникновение лейкоза связано с завозом племенного скота в 1940, 1945 – 1947 гᴦ. из Германии в хозяйства Западной Сибири, Московской, Ленинградской, Калининградской областей, а также Украины, Латвии и Литвы. В дальнейшем лейкоз распространился в Таджикистан, Псковскую, Новгородскую области.

В естественных условиях ВЛКРС распространен среди КРС, овец, зебу и буйволов.

Вирус лейкоза КРС (ВЛКРС) относится к семейству Retroviridae, роду ретровирусов лейкоза КРС и Т-клеточного лейкоза человека. ВЛКРС обладает выраженной антигенной активностью и индуцирует синтез ВНА и КСА. ГА свойства. ВЛКРС агглютинирует только эритроциты мышей

Диагноз на лейкоз ставят на основании эпизоотологических данных, клинических признаков, патологоанатомических изменений и результатов лабораторных исследований, которые включают гематологические и гистологические, а также серологические исследования.

Основные характеристики некоторых ретровирусов

Все формы лейкоза характеризуются увеличением в различной степени лимфоузлов. При лимфолейкозе они увеличены равномерно, не сращены с окружающими тканями, капсула снимается легко, на разрезе узлы серо-белого цвета͵ сочные и саловидные. Лимфоузлы при лимфогранулематозе, лимфосаркоме и гистиоцитарной саркоме бугристые, капсула сращена с паренхимой, на разрезе часто обнаруживают кровоизлияния и некрозы; в органах брюшной, тазовой полостей, на серозных оболочках отмечают опухолевые разрастания узлов в виде конгломератов серо-белого, желто-серого цвета. Селœезенка при лимфоидном и миелоидном лейкозах увеличена. При первых 2-х формах она буро-красного цвета с четко выраженной красной и белой пульпой за счёт гиперплазии фолликулов. В более поздней стадии болезни граница между белой и красной пульпой стерта. При миелоидном лейкозе селœезенка красно-малинового цвета͵ фолликулы плохо заметны, а в отдельных участках отсутствуют, ткань рыхлой консистенции с кровоизлияниями. При лимфоретикулосаркоме селœезенка не увеличена. При всœех формах лейкоза отмечают очаговые или диффузные разрастания серо-белого или серо-розового цвета в печени, почках, толще сердечной мышцы, органах пищеварения, матке, скелœетных мышцах, диафрагме и других органах.

Взятие и подготовка материала . Для гематологического исследования кровь берут из времной вены в пробирки с антикоагулянтом - 10 %-ном р-ром динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА, трилон Б) из расчета 0,02 мл р-ра на 1 мл крови. Не разрешается брать кровь от животных за 15 дней до отела и 15 дней после него. Важно заметить, что для серологического исследования кровь берут от животных в возрасте 6 мес и старше. В лабораторию в термосœе со льдом направляют 5-6 мл сыворотки. Для гистологического исследования кусочки пораженных органов (селœезенки, лимфоузлов, грудной кости, печени, почек, легких, сердца и правого ушка сердечной мышцы, стенки сычуга, матки и скелœетных мышц) посылают в свежем виде в термосœе со льдом или в 10%-ном р-ре формалина.

Проблемы здоровья и экологии

УДК 616.155.392-036.11-074

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОБЗОР, ЧАСТЬ 1)

С. А. Ходулева, Д. В. Кравченко Гомельский государственный медицинский университет

В обзоре дана краткая историческая справка развития лейкозологии, представлены эпидемиология, этиопа-тогенез и основные клинические проявления острых лейкозов. Подробно изложены диагностические критерии верификации диагноза острого лейкоза и его варианта на основании данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического методов исследования. Даны современные направления в классификации острых лейкозов с учетом молекулярно-биологического анализа. Представлены молекулярно-генетические прогностические факторы при лимфобластных и нелимфобластных вариантах острого лейкоза.

Ключевые слова: острый лейкоз, бластные клетки, цитохимия, иммунология, цитогенетика.

PRESENT-DAY ASPECTS

OF LABORATORY DIAGNOSTICS OF ACUTE LEUKEMIAS (REVIEW, PART 1)

S. A. Hoduleva, D. V. Kravchenko Gomel State Medical University

In the review there is some historical information about the development of leukosology. The epidemiology, etiopathogenesis and the main clinical manifestations of acute leukemia diagnostics have been also given. The diagnostic criteria of diagnosis verification of acute leukemia and its variants based on the data of morphologic, cyto-chemical, immunological and cytogenetic methods of investigation have been expounded. The present-day ways to classify acute leukemias subject to molecular biological analysis have been given. The molecular genetic predictors in lymphoblastic and non-lymphoblastic variants of acute leukemia have been presented.

Key words: acute leukemia, blast cells, cytochemistry, immunology, cytogenetics.

Острый лейкоз (ОЛ) - злокачественная опухоль кроветворной ткани, характеризующаяся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными клетками без дальнейшей их дифференциации в нормальные зрелые клетки крови. Термин «лейкемия» (лейкоз) был введен в 1856 г. немецким патологом Р. Вирховом, который методом световой микроскопии описал избыточное количество белых кровяных телец у больных с гепатос-пленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русскими и немецкими врачами E. Freidreich (1857), К. Славянским (1867), B. Kussner (1876), которые сообщили о быстро прогрессирующем течении лейкозного процесса с характерными клиническими проявлениями. В 1877 г. П. Эрлих разработал способ окраски мазков крови, что позволило ему детально описать патологические клетки при ОЛ. Но лишь в 1889 г. после анализа В. Эбштейном 17 наблюдений острого течения лейкоза ОЛ был признан самостоятельной нозологической формой . Терапия ОЛ изначально складывалась из симптоматических мер, что только облегчало состояние больных. Предпринимались попытки лечения мышьяком, кото-

рые не принесли результатов. До 40-х гг. ХХ в. выживаемость больных ОЛ оставалась крайне низкой. Начиная с 1948 г., отмечается значительный прогресс в лечении ОЛ, что связано с широким внедрением в лечебную практику цитостатических препаратов.

На долю острых лейкозов приходится около 3 % среди всех злокачественных опухолей человека, среди гемобластозов - 1/3. Заболеваемость ОЛ составляет 3-5 случаев на 100 тыс. человек в год. В детском возрасте в 80-90 % случаев диагностируется лимфобластный вариант ОЛ (ОЛЛ), в то время как у взрослых пациентов соотношение нелимфобластных (миелоид-ных) и лимфобластных лейкозов в среднем составляет 6/1. Прогресс в лечении ОЛ, благодаря использованию программной полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтической стволовой клетки позволяет достигнуть выздоровления (безрецидивная ремиссия более 5 лет) у 3040 % взрослых пациентов с ОЛЛ и у 15-20 % - с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) и до 90 % у детей с ОЛЛ .

В настоящее время общепризнанной считается клоновая теория патогенеза ОЛ, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической

Проблемы здоровья и экологии

клетки-предшественницы. Мутация родоначальной клетки происходит под влиянием различных этиологических факторов (радиация, химические вещества, вирусы, ионизирующее излучение и др.) и заключается в обширном повреждении ДНК, генетического аппарата клетки. В результате этого в лейкозных клетках происходит нарушение процессов пролиферации и дифференцировки. Одна мутировавшая клетка после деления дает огромное количество бласт-ных клеток, и при их общем числе 1012 и более начинаются клинические проявления заболевания . Основные клинические синдромы ОЛ: гиперпластический, геморрагический, анемический, инфекционно-токсический.

С целью объединения морфологических и цитохимических основ дифференциации ОЛ в 1976 г. франко-американо-британской группой гематологов была разработана FAB-классификация ОЛ, пересмотренная и дополненная в 1991 г. в соответствии с которой ОЛ разделены на две большие группы: нелимфобластные (миелоидные) и лимфобластные лейкозы. Данная классификация до сих пор остается наиболее распространенной и широко используемой в клинической практике за исключением классификации ОЛЛ, основанной исключительно на морфологических отличиях бластных клеток, в связи с отсутствием ее прогностической значимости. ОЛЛ со зрелым В-фенотипом (Л3) относится к группе неходжкинских лимфом .

FAB-классификация ОЛ (1976 г., 1991 г.)

Нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:

М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (3-5 %);

М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания бластов (15-25 %);

М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток (25-35 %);

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (6-10 %);

М3м (подтип) - микрогранулярный про-миелоцитарный лейкоз;

М4 - острый миеломонобластный (мие-ломоноцитарный) лейкоз (15-17 %);

М5 - острый монобластный (моноцитар-ный) лейкоз (3-8 %);

М5а (подтип) - без созревания клеток;

М5б (подтип) - с частичным созреванием клеток;

М6 - острый эритромиелоз (эритролейкоз) (4-6 %);

М7-острый мегакариобластный лейкоз (2-5 %);

Лимфобластные лейкозы:

Л1 - острый микролимфобластный лейкоз;

Л2 - острый лимфобластый лейкоз;

Л3 - острый макролимфобластный лейкоз (типа лимфомы Беркитта).

В 1999 г. международной группой экспертов была создана новая классификация гематологических опухолей - классификация ВОЗ, согласно которой варианты ОЛ дифференцируются с учетом их генотипа, иммунофенотипа, возникновения после предшествующей химиорадиотерапии . Так, ОМЛ в этой классификации подразделяется на четыре категории: 1) ОМЛ, ассоциированный со стабильно выявляемыми транслокациями; 2) ОМЛ с мультилинейной дисплазией; 3) ОМЛ после предшествующей химиотерапии; 4) другие формы ОМЛ.

В первую категорию включены следующие лейкозы: ОМЛ с транслокацией (8;21) (q22; q22) и химерным транскриптом AML1-ETO; ОМЛ с инверсией 16 (p13;q22) или транслокацией (16;16) (p13;q22) и химерным транскриптом CBFbeta-MYH1 и увеличением числа аномальных эозинофилов; острые промиелоци-тарные лейкозы с транслокацией (15;17) (q22;q12) и химерным транскриптом PML-RARa и другими транслокациями; ОМЛ с аномалиями 23 сегмента длинного плеча 11 хромосомы (11q23) или тандемными повторами MLL-гена.

Во вторую категорию входят ОМЛ, которые морфологически характеризуются мультилинейной дисплазией костного мозга, развившиеся либо на фоне предшествующего миелодиспла-стического синдрома, миелопролиферативного заболевания либо как первичные лейкозы.

саркома .

В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетического исследования данная классификация ОЛ пока не получила широкого применения в клинической практике.

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (1999 г.), основным диагностическим критерием ОЛ является обнаружение бластных клеток в костном мозге (КМ) более 25 % . В световом микроскопе при окраске мазка КМ или периферической крови (ПК) по Романовскому-Гимзе бластные клетки характеризуются нежно-сетчатой структурой ядерного хроматина, базофилией цитоплазмы и присутствием в ядре четко очерченных голубоватых ядрышек. Морфологический метод при диагностике ОЛ является лидирующим, однако он позволяет определить принадлежность опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линиям кроветворения лишь в 70 % случаев при обнаружении азурофильной

Проблемы здоровья и экологии

зернистости и палочек Ауэра у миелобластов. Для более точной дифференцировки необходимы другие диагностические подходы: иммунофенотипи-рование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое иследования.

Картина ПК при ОЛ вариабельна. В большинстве случаев выявляется анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная, более выражена при ОМЛ (в частности, при М6), чем при ОЛЛ. Глубокая инициальная тромбоцитопения особенно характерна для острого промиелоцитарного лейкоза (М3). В 1-2 % случаев при ОМЛ наблюдается тром-боцитоз. Количество лейкоцитов может колебаться в достаточно широких пределах - от 1,0*109/л до 100,0х109/л и более. Зачастую в ПК определяется феномен «провала»: отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами. Хотелось бы обратить внимание на то, что в 6 % случаев инициальные проявления ОЛЛ в детском возрасте, по данным анализа ПК, характеризуются исключительно лимфоцитозом .

В 60-е гг. прошлого века наряду с морфологическим методом диагностики ОЛ получает свое развитие цитохимический метод исследования. И уже в 70-е гг. морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток становятся основным критерием лабораторной диагностики варианта ОЛ. Благодаря цитохимии удается охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток ОМЛ (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная линии) и определить ее степень.

Цитохимические реакции, используемые для дифференциальной диагностики варианта ОЛ, включают: 1) выявление миелопероксидазы (МПО) и (или) липидов (ЛП) в реакции с суданом черным; 2) исследование активности неспецифических эстераз (альфа-нафтилацетатэстераза (АНАЭ) и (или) альфа-нафтилбутиратэстераза (АНБЭ)) с оценкой чувствительности к ингибированию фторидом натрия; 3) ШИК-реакции с гликогеном; 4) кислой фосфатазы (КФ).

ШИК-реакция позволяет отдифференцировать ОЛЛ от ОМЛ: при ОЛЛ выявляется гранулярный продукт реакции, при ОМЛ - диффузная реакция. МПО и ЛП - высокоспецифичные маркеры миелоидной дифференци-ровки, выявление которых необходимо для подтверждения ОМЛ. Выявление НЭ (чувствительной к фториду натрия) указывает на моноцитарную природу лейкозных клеток. Определение КФ может указывать на Т-клеточный ОЛЛ (90 % случаев) или на М3-вариант ОМЛ. При ОЛЛ у всех типов лимфобластов реакции на ЛП, МПО, НЭ являются отрицательными .

Открытие в конце 70-х гг. ХХ в. на поверхности гемопоэтических клеток специфических антигенов явилось новым этапом в диагностике ОЛ с использованием метода иммунофенотипирования бластных клеток. К настоящему времени на мембране и в цитоплазме гемопоэтических клеток определено более 150 специфических белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD). Каждый из CD-антигенов с помощью моноклональных антител выявляется на нормальных гемопоэтических клетках соответствующей линейной принадлежности и на определенных стадиях дифференци-ровки. Обнаружение одномоментной экспрессии на клетке антигенов, в норме вместе не встречающихся, свидетельствует об аберрантном (лей-кемическом) иммунофенотипе .

К задачам иммунофенотипирования как современного метода диагностики можно отнести следующие: 1) подтверждение диагноза; 2) установление варианта ОЛ в том случае, когда цитоморфологический метод не достаточно информативен (например, при установлении диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой - М0-вариант); 3) определение бифенотипических и билинейных вариантов острых лейкозов; 4) характеристика аберрантного иммунофенотипа в дебюте заболевания с целью дальнейшего мониторинга минимальной остаточной популяции клеток в период ремиссии острого лейкоза; 5) выделение прогностических групп .

Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20 % и более экспрессируют его. К антигенам, определяемым на клетках лимфоидной принадлежности, относят CD 1, CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8, CD 9, CD 10, CD 19, CD 20, CD 22, CD 23, CD 56, CD 57; CD79а, миелоидной - CD 11, CD 13, CD 14, CD 15, CD 33, CD 36, CD 41, CD 42, CD 65. Определенное сочетание указанных антигенов на бластных клетках, позволяет разделять ОЛ в рамках лимфоидной линии дифферен-цировки на несколько субвариантов . В настоящее время широкое применение получила классификация ОЛЛ, разработанная в 1995 году Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий (European Group for the Immunological characterisation of Leukemias, EGIL) (таблица 1) .

Для ОЛЛ иммунофенотипирование стало особенно принципиальным диагностическим методом, поскольку программы лечения различных подтипов ОЛЛ существенно различаются. Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и тре-

Проблемы здоровья и экологии

бует более интенсивного лечения. Дифференцированный подход к терапии различных иммунофенотипических вариантов ОЛЛ позволил до-

биться значительных успехов как в достижении полных ремиссий, так и получении длительной выживаемости больных .

Таблица 1 - Иммунологическая классификация ОЛЛ (EGIL, 1995)

ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или мембранный; большинство случаев: ТдТ+, HLA-DR-, CD34-, но эти маркеры не играют роли в диагностике и классификации

про-Т-ОЛЛ (Т I) CD7

пре-Т-ОЛЛ (Т II) CD2 и/или CD5 и/или CD8

кортикальный Т-ОЛЛ (Т III) CD1a+

зрелый Т-ОЛЛ (Т IV) CD3+ мембранный CD1a-

ОЛЛ В-линии: CD19+ и (или) CD79а+ и (или) CD22+ цитоплазматический;

экспрессия не менее чем двух из трех пан-В-клеточных маркеров;

большинство случаев ТдТ+ и HLA-DR+, зрелый В-ОЛЛ часто ТдТ-

про-В-ОЛЛ (В I) Нет экспрессии других маркеров

Common-ОЛЛ (В II) CD10+

пре-В-ОЛЛ (В III) цитоплазматический IgM+

зрелый В-ОЛЛ (В IV) цитоплазматический или поверхностный каппа+ или ламбда+-цепи Ig

Для подтверждения миелоидной (грануло-цитарной и моноцитарной) природы лейкоза наиболее распространенными и широко применяемыми являются антигены кластеров CD13 и CD33. Оценка этих маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу бластных клеток в 98 % случаев ОМЛ .

Использование стандартной панели моноклональных антител в 1-2 % не имеет признаков линейной дифференцировки и попадает в группу острого недифференцированного лей-

Прогностическая значимость аберрантной экспрессии маркеров при острых лейкозах пока недостаточно ясна. Существуют данные, например, что обнаружение миелоидных маркеров как при В-клеточном, так и при Т-клеточном ОЛЛ не влияет на результаты лечения . И, наоборот, наличие лимфоидных маркеров при ОМЛ является неблагоприятным фактором в плане терапии. С другой стороны, есть публикации, доказывающие, что выявление CD2, CD7 антигенов на миелоидных клетках свидетельствует о благоприятном течении ОМЛ . Результаты лечения бифенотипических ОЛ существенно хуже, нежели ОЛЛ или ОМЛ.

коза (ОНдЛ), что представляет собой достаточно серьезную проблему на современном этапе диагностики и лечения ОЛ.

В 20-35 % случаев ОМЛ или ОЛЛ встречается бифенотипический ОЛ, диагноз которого устанавливается в тех ситуациях, когда при иммунофенотипировании на мембране этих клеток экспрессируются принципиально значимые маркеры (как лимфоидные, так и мие-лоидные) в сумме 2 и более баллов для каждой из присутствующих линий (таблица 2).

Заключительный этап диагностики ОЛ включает цитогенетическое и молекулярнобиологическое исследования бластных клеток, позволяющие оценить состояние хромосомного аппарата. Практическое значение цитогенетического анализа при острых лейкозах в последнее десятилетие стало общепризнанным, поскольку его данные позволяют уточнить вариант заболевания, проводить динамическое наблюдение за больным в период ремиссии и (или) рецидива, оценивать прогноз. Последнее особенно важно для планирования адекватной, в том числе и высо-кодозовой терапии.

Таблица 2 - Диагностика бифенотипического острого лейкоза (по А. И. Воробьеву, 2002)

Направленность дифференцировки клеток 0,5 балла 1 балл 2 балла

Миелоидная CD11b,CD11, CD15 CD33, CD13, CD14 МПО

В-лимфоидная ТДТ, реарранжировка генов тяжелой цепи Ig CD10, CD19, CD24 ^D22^-m

Т-лимфоидная ТДТ, CD7 CD2, CD5, реарранжировка генов Т-клеточных рецепторов ^D3

Примечание. С - цитоплазматический антиген; МПО - миелопероксидаза; ТДТ - терминальная де-оксирибонуклеотидил трансфераза.

Проблемы здоровья и экологии

Аномалии кариотипа (числовые и структурные) выявляются примерно у 60-80 % пациентов с ОЛ. В настоящий момент установлено влияние определенных цитогенетических аберраций на течение и прогноз различных вариантов ОЛ (основные из них представлены в таблице 3). Например, инверсия 16 хромосомы часто определяется у больных с миеломонобласт-ным лейкозом и высокой эозинофилией в костном мозге (более 3 %), транслокация (15, 17) - типичный маркер острого промиелоцитарного лейкоза, транслокация (8; 21) - определяется у 40 % больных с М2-вариантом острого мие-лоидного лейкоза. Данные транслокации характеризуют группу благоприятного прогноза при ОМЛ. Для оМл с t (8; 21) и t (15; 17) созданы программы дифференцированного лечения, которые позволяют практически у 70 % пациентов добиться длительной безрецедивной ремиссии .

Вторичные лейкозы, индуцированные химиотерапией и (или) радиотерапией, чаще всего характеризуются изменениями 5 и 7 пар хромосом, аномалиями q23 сегмента 11 хромосомы и свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе в плане выхода в ремиссию .

При ОЛЛ принципиальным является обнаружение транслокации (9;22) ВСR/АВL и аномалии региона 11q23 или (4; 11) как факторов резко неблагоприятного прогноза. К группе с хорошим прогнозом относится транслокация t (12; 21) ТЕТ/АМТЛи гипердиплоидии . Лейкозы с t (9; 22) (q34; ql1) (Ph-позитивные) составляют до 5% ОЛЛ у детей и 15-30 % у взрослых. Данная транслокация как и при хроническом миелолей-козе приводит к обмену между участками q34

хромосомы 9 и q11 хромосомы 22. Участок гена АВL (аЬекоп proto-oncogene, 9q34) транслоциру-ется в BCR-ген (breakpoint cluster region gene, 22ql1), образуя химерный ген BCR/ABL. Его производным является белок с тирозинкиназной активностью, которая значительно превышает активность нормального белка АВL и является ключевым звеном в патогенезе острых лейкозов с t (9; 22) (q34; ql1). В зависимости от точки разрыва гена BCR может синтезироваться химерный белок с молекулярной массой 210-kD (характерен для хронического миелолейкоза) или 190-kD (характерен для ОЛЛ). Оба белка можно определить с помощью полимеразной цепной реакции. Ph-позитивный ОЛЛ является прямым показанием к проведению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так как частота достижения полных ремиссий при использовании стандартных схем полихимиотерапии при данном варианте ОЛЛ колеблется от 50 до 75 % при продолжительности их менее 10 месяцев, а 3-летняя выживаемость составляет 5-20 % как у детей, так и у взрослых .

Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли конкретного пациента, позволяет отслеживать эти клетки в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, поврежденных в результате хромосомных изменений, приводит к пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации и к разработке в дальнейшем направленной терапии.

Таблица 3 - Цитогенетические аномалии при ОЛ

Цитогенетический маркер Связь с FAB-типом Прогноз

t М2 Благоприятный

t (с образов. PML-RARa гена) М3 Благоприятный

inv(16) (p13;q22) и ее вариант t М4 Благоприятный

Нормальный кариотип Разные Средний

inv (3) (q21;q26) / t (q21; q26) М1, М4 Неблагоприятный

11q23 М4, М5 Неблагоприятный

t (p23; q34) Разные Неблагоприятный

t (p11; p13) Разные Неблагоприятный

Моносомия (-7) и делеция 7q- Разные Неблагоприятный

Трисомия (+8) и (+13) Разные Неблагоприятный

Моносомия(-5) и делеция 5q- Разные Неблагоприятный

Гиперплоидия Разные Благоприятный

t с образов. гена TEL/AML1 Разные Благоприятный

t (9; 22) Common-ОЛЛ Неблагоприятный

t у детей больше 10 лет Разные Неблагоприятный

t ; t ; t ; t В-Олл Неблагоприятный

Проблемы здоровья и экологии

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Клиническая онкогематология. Острые лейкозы / М. А. Волкова. - М.: Медицина, 2001. - Гл. 6. - С. 96-161.

2. Руководство по гематологии: в 3 т. / А. И. Воробьев [и др.]; под общ. ред. А. И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - Т. 1. - 530 с.

3. Основы клинической гематологии. Острые лейкозы /

B. Г. Радченко. - СПб.: Диалект, 2003. - Гл. 5. - С. 92-107.

4. Гематология. Острые лейкозы: новейший справочник / К. М. Абдулкадыров. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. - Гл. 16. -

5. Ключи к диагностике острых лейкозов / В. М. Погоре-лов, Г. И. Козинец // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 5. - С. 27-31.

6. Принципы и возможности стандартизации морфоцитохимической диагностики острых лейкозов / В. М. Погорелов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 7. - С. 20-22.

7. Betz, B. L. Acute myeloid leukemia diagnosis in the 21st century / B. L. Betz // Arch Pathol Lab Med. - 2010. - Vol. 34, № 10. - Р. 1427-1433.

8. Коленкова, Г. В. Маркеры острого лейкоза в диагностике и прогнозе заболевания у детей / Г. В. Коленкова // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 28-35.

9. Modern diagnostics in acute leukemias / T. Haferlach // Crit Rev Oncol Hematol. - 2005. - Vol. 56, № 2. - Р. 223-234.

10. Френкель, М. А. Современная диагностика острых лейкозов / М. А. Френкель // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 1. - С. 25-32.

11. Предложения для иммунологической классификации острых лейкозов / М. К. Бене [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 1997. - Т. 42, № 6. - С. 43-45.

12. Совершенствование комплексной диагностики острых лейкозов у детей в Республике Беларусь / О. В. Алейникова [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 42-44.

13. Molecular markers in hematology and oncology / А Schmidt // Praxis (Bern 1994). - 2010. - Vol. 99, № 19. - Р. 1143-1452.

14. Molecular methods for diagnostics and assessment of treatment effectiveness in modern pediatric hematooncology / M. Dawidowska // Postepy Biochem. - 2006. - Vol. 52, № 4. - Р. 408-416.

15. Molecular genetics in acute myeloid leukemia / U. Bacher // Curr Opin Oncol. - 2010. - Vol. 22, № 6. - Р. 646-655.

16. Karyotyping, FISH and PCR in acute lymphoblastic leukemia: competing or complementary diagnostics? / L. Olde Nordkamp // J Pediatr Hematol Oncol. - 2009. - Vol 31, № 12. - Р. 930-935.

17. Molecular diagnostics of malignant disorders / M. G. Rose // Clin Adv Hematol Oncol. - 2004. - Vol 10, № 2. - Р. 650-660.

18. Critical study of prognostic factors in childhood acute lymphoblastic leukemia: differences in outcome are poorly explained by the most significant prognostic variables / J. Donadieu // British Journal of Hematology. - 1998. - Vol. 102. - P. 729-739.

Поступила 15.12.2010

УДК 612.796.071:577

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПОРТСМЕНОВ

Ю. Э. Питкевич

Республиканский центр спортивной медицины, г. Минск Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Показаны основные современные направления развития и применения вариабельности сердечного ритма в спорте высших достижений. Представлены результаты исследований, полученных на базе Республиканского центра спортивной медицины. Подчеркнута необходимость стандартизации процедуры обследования.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, спортсмены, «Омега-С».

HEART RATE VARIABILITY IN SPORTSMEN Yu. Ae. Pitkevich

Republican Centre оf Sport Medicine, Minsk Belarusian Medical Academy оf Postgraduate Education, Minsk

The fundamental modern directions of development and application of heart rate variability in elite sport have been shown. The results of the researches carried out in the Republican Centre of Sport Medicine have been presented. The necessity for the standardization of the examination procedure has been underlined.

Key words: neart rate variability, sportsmen, «Omega-S».

За последние пять десятилетий, прошедших от предложения использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в клинической, космической, экспериментальной медицине, интерес к данному методу не снижается, и оценка ВСР находит все более широкое развитие как в Республике Беларусь, в России, так и за рубежом. Метод ВСР основан на детекции QRS-комплексов, измерении временных интервалов между R-зубцами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов с последующим математическим анализом .

В соответствии с разработками, выводами и положениями отечественных исследователей (Советского Союза) анализ вариабельности сердечного ритма рассматривается в качестве

метода оценки состояния механизмов регуляции, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы .

Методологический базис ВСР основан на трех концепциях :

1. Колебания сердечного ритма можно рассматривать с позиций общего адаптационного синдрома, а систему кровообращения - как индикатор адаптивных реакций целостного организма.

Оценивать ВСР следует как результат взаимодействия многоконтурной, иерархически организованной многоуровневой системы управления физиологическими функциями, доминирующая

Острые лейкозы делят на две группы: миелоидные и лимфоидные. Частота встречаемости острых лимфоидных и миелоидных лейкозов неодинакова в различных возрастных группах. Острые лимфобластные лейкозы регистрируются в 80% случаев у детей и только в 20% - у взрослых. На долю острого миелобластного лейкоза приходится 15-20% всех острых лейкозов у детей в возрасте до 15 лет и свыше 80% - у взрослых. Клинические проявления острого лейкоза разнообразны и определяются патофизиологическими механизмами развития заболевания.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и при необходимости трепанобиопсию. Диагноз острого лейкоза - исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В миелограмме отмечается увеличение количества бластов (в соответствии с постановлением ВОЗ - более 20%), которое сопровождается угнетением пролиферации элементов эритропоэза и тромбоцитопоэза.

В зависимости от массы опухоли изменения в анализе периферической крови значительно варьируют от одно- и двухростковой цитопении до панцитопении.

Обнаружение панцитопении является абсолютным показанием к выполнению стернальной пункции в целях дифференциальной диагностики лейкозов с гипоплазией кроветворения. Анемия, обусловленная угнетением пролиферации эритрокариоцитов, носит обычно нормохромный нормоцитарный характер. Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, пониженным или повышенным.

При манифестации ОЛ количество лейкоцитов в периферической крови варьи-рует: оно может быть нормальным, пониженным с относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле либо повышенным. Властные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), или их обнаруживают в небольшом количестве (3-5%), или они составляют основную массу клеточной популяции. Гиперлейкоцитоз (более 50х109/л клеток) с бластозом наблюдается у 10% больных острым лейкозом, наиболее часто при Ми М2-вариантах острого миелоидного лейкоза.

При остром промиелоцитарном лейкозе чаще встречается лейкопения, реже гиперлейкоцитоз. 

При подозрении на развитие нейролейкоза, а также с лечебной целью больным проводят спинномозговую пункцию. Обнаружение в спинномозговой жидкости высокого уровня белка и цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование окрашенных мазков ликвора на наличие в них бластных клеток.
ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые миелоидные лейкозы встречаются наиболее часто у пациентов старше 60 лет. Развитие острого миелоидного лейкоза может быть связано с предшествующей миелодисплазией, химиотерапией, ионизирующей радиацией, воздействием бензолпроизводных соединений, конституциональными хромосомными аномалиями.

На фоне химиотерапии у больных, особенно с гиперлейкоцитозом, развивается синдром лизиса опухоли, который проявляется повышением содержания лактатдегидрогеназы, гиперкалиемией, гиперурикемией, гипокальциемией, в связи с чем необходим лабораторный мониторинг показателей электролитного обмена, лактатдегидрогеназа и мочевой кислоты.

Морфологические и цитохимические исследования продолжают формировать фундамент современной диагностики и классификации острых лейкозов.

Согласно франко-американобританской классификации (ФАБ-классификации) выделено 8 вариантов острого миелоидного лейкоза.

Дифференциацию острых миелоидных лейкозов проводят на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная) и определить степень этой дифференцировки. Выделение вариантов М0 и М7 возможно лишь при использовании иммунологических методов.

К обязательным цитохимическим реакциям, используемым в дифференциальной диагностике острых лейкозов, относят:
выявление миелопероксидазы и/или липидов:
исследованиеактивностинеспецифическихэстераз - а-нафтилацетатэстеразы с оценкой чувствительности реакции к ингибиции фторидом натрия и/или а-нафтилбутиратэстеразы;
проведение PAS-реакции.

Активность миелопероксидазы обычно выявляется в миелоидных бластных клетках параллельно с липидами, которые реже обнаруживают в менее зрелых миелобластах при отсутствии фермента. Описаны случаи острого лимфобластного лейкоза с положительной реакцией на липиды в лейкозных лимфобластах. Распределение миелопероксидазы и липидов отличается в клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. В миелобластах миелопероксидазы и липиды расположены компактно, чаще на одном полюсе клетки, а в моноцитарных клетках - в виде рассеянных гранул. Для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявить 3% и более положительных на миелопероксидазу и/или липиды бластных клеток. Миелопероксидаза и липиды обычно не обнаруживают при остром монобластном и мегакариобластном лейкозе.

Моноцитарная природа опухолевых клеток подтверждается выявлением неспе-цифических эстераз, чувствительных к действию фторида натрия. Мегакариобласты также могут давать положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу, но в отличие от монобластов они не содержат а-нафтилбутиратэстеразу. Эритробласты при М6-варианте дают положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу и а-нафтилбутиратэстеразу.

PAS-реакция в миелобластах представлена в диффузной, в моноцитарных клетках - диффузно-гранулярной форме. Присутствие PAS-положительных гранул или блоков в эритрокариоцитах характерно для М6-варианта острого миелоидного лейкоза, однако может наблюдаться при миелодиспластическом синдроме и некоторых анемиях. При остром лимфобластном лейкозе продукт PAS-реакции выявляется в гранулярной форме в 50-70% случаев заболевания. Описаны наблюдения острого миелоидного лейкоза со сходным распределением PAS-положительного вещества в миелобластах.

Цитохимические исследования, как и любые другие методы, имеют свои ограничения, поскольку в ряде случаев острых лейкозов они неинформативны либо затруднена интерпретация полученных результатов, что может привести к установлению диагноза ошибочного варианта острого лейкоза. При отсутствии морфоцито-химических признаков миелоидной или лимфоидной дифференцировки необходимо иммунофенотипирование, которое позволяет в трудных случаях дифференцировать острые лимфобластные и миелоидные лейкозы, диагностировать В- и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы, острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой и мегакариобластный лейкоз (FAB - М0 и М7), выявлять лейкозы, коэкспрессирующие миелоидные и лимфоидные антигены (так называемые бифенотипические лейкозы). Точное установление варианта острого лейкоза важно для рационального выбора соответствующей программы лечения и прогнозирования течения заболевания.

В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ и ее пересмотре в 2008 г. на основании совокупности данных морфологического и цитогенетического исследований предложены новые подходы к оценке клинических особенностей острого миелоидного лейкоза с использованием биологических характеристик опухолевых клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз острого лейкоза устанавливают при количестве бластных клеток в костном мозге более 20%. При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови - более 20% также устанавливают диагноз острого лейкоза. Наличие 5-19% бластов в костном мозге предполагает диагноз рефрактерной анемии с их избытком (острый малопроцентный лейкоз). При наличии эритрокариоцитов менее 50% всех ядросодержащих клеток в пунктате костного мозга подсчет бластов осуществляют по отношению ко всем его ядросодержащим элементам. Если процент эритрокариоцитов составляет 50 и более, то в зависимости от процента бластов проводят их перерасчет на неэритроидные ядросодержащие клетки. При количестве бластов 20% и более перерасчет не проводят. В обновленной версии классификации острого миелоидного лейкоза выделено 7 основных подгрупп. Условно добавлены острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 и острого миелоидного лейкоза с мутацией CEBRA.

Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями
Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями острого миелоидного лейкоза с t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 обнаруживают в 5% наблюдений острого миелоидного лейкоза и в 10% М2-варианта острого миелоидного лейкоза, преимущественно у молодых людей. Возможна первичная экстрамедуллярная локализация опухоли в виде миелоидной саркомы. В таких случаях в костном мозге может быть низкий процент бластных клеток, что не является поводом для исключения диагноза острого миелоидного лейкоза. Властные клетки имеют морфологические характеристики, аналогичные бластам при М2-варианте. В костном мозге присутствуют незрелые и зрелые гранулоциты с признаками дисплазии различной степени выраженности. Властные клетки имеют высокую экспрессию CD34, HLA-DR, МРО, CD 13, относительно сниженную - CD33. В некоторых случаях отмечается слабая экспрессия TdT. Иногда имеет место коэкспрессия CD34/CD15, что свидетельствует об асинхронном созревании бластов.

Характерна ко-экспрессия CD19/CD56 на бластных клетках. Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями с t(8;21) обычно характеризуется хорошим ответом на химиотерапию, высоким процентом полных ремиссий и длительной выживаемостью, свободной от болезни. К неблагоприятным про-гностическим факторам относятся экспрессия CD56 и КГГ-мутации.

Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (p13.1q22) или t(16;16) (р13.1; q11); CBFB-MYH11 характеризуется гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировкой и повышенным количеством эозинофилов в костном мозге. Составляет 5-8% случаев острого миелоидного лейкоза. Встречается в любой возрастной группе. Морфологические характеристики бластных клеток соответствуют ОМЛ-М4. В костном мозге часто обнаруживают повышенное количество эозинофилов на любых стадиях их дифференцировки. Характерно наличие аномалий в виде незрелых гранул на стадии эозинофильного промиелоцита и миелоцита. В аномальных эозинофилах отмечается слабая реакция на нафтил-ASD-хлорацетатэстеразу, что отличает их от нормальных клеток, в которых реакция отрицательная. В периферической крови эозинофилия встречается значительно реже, чем в костном мозге. При иммунофенотипировании возможно выявление нескольких популяций бластов в соответствии с экспрессией ряда маркеров. Например, незрелые бластные клетки характеризуются экспрессией CD34+CD117+, имеющие гранулоцитарную дифференцировку - CD13, CD33, CD15, CD65, МРО, моноцитарную дифференцировку - CD14, CD64, CD4, CDllb, CDllc, CD36. Часто встречается асинхронная экспрессия антигенов. Возможна ко-экспрессия CD2 с миелоидными маркерами, что не является специфичным для этого варианта острого миелоидного лейкоза. Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (р13.1; q22) или t(16;16) (р13.1; q11) характеризуется хорошим ответом на терапию и длительными полными ремиссиями. У пожилых пациентов наблюдается более низкая выживаемость и при наличии KIT-мутаций - высокий риск рецидива.

Острый миелоидный лейкоз с t(9;ll) (р22; q23); MLLT3-MLL встречается наиболее часто у детей, у взрослых составляет 2% всех острых миелоидных лейкозов. Часто в клинической картине имеет место ДВС-синдром. Морфологические и фенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М5а или ОМЛ-М4. Преобладают монобласты и промоноциты. В 80-100% случаев характерна экспрессия бластными клетками HLA-DR, CD4, CD11b, CD15, CD33, CD38, CD64, реже CD34, CD13, CD14. Ко-экспрессия лимфоидных маркеров CD2, CD7 не является отличительной особенностью этого лейкоза.

Острый миелоидный лейкоз с t(6;9) (р23; q34); DEK-NUP214 обнаруживают в 0,7-1,8% случаев как у детей, так и у взрослых. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М2, реже -М, или -М4. В 44-60% случаев отмечаются в костном мозге и периферической крови базофилия (>2%) и дисплазия чаще гранулоцитарного и эритроидного ростков. В дебюте заболевания бласты чаще позитивны по CD45, CD13, CD33, CD38, HLA-DR, МРО и могут быть негативны по CD34. В половине случаев наблюдается экспрессия TdT. Прогноз неблагоприятный.

Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 составляет 1-2% всех острых миелоидных лейкозов. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток могут соответствовать любому варианту ФАБ-классификации, за исключением ОМЛ-М3. В периферической крови часто встречается тромбоцитоз, а в костном мозге - повышенное количество атипичных мегакариоцитов. Характерны признаки мультилинейной дисплазии. Фенотип бластных клеток - CD13, CD33, CD34, CD38, HLA-DR. Часто аберрантная экспрессия CD7, редко CD41 или CD61. Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 - агрессивное заболевание, характеризуемое короткой выживаемостью больных.

Острый миелоиндный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией
Острый миелоиндный лейкоз этой группы встречаются преимущественно у пожилых пациентов и составляют 24-35% всех наблюдений.

Для установления диагноза острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, необходимы доказательства наличия дисплазии не менее чем в 50% клеток, по крайней мере, в двух клеточных ростках. Эта группа острых миелоидных лейкозов гетерогенна и может включать различные морфологические варианты по ФАБ-классификации. Бласты часто экспрессируют CD14, CD4dim, CD34, CD13, CD33. Может наблюдаться аберрантная экспрессия CD56 и CD7. Дифференциальную диагностику проводят с реф-рактерной анемией с избытком бластов и ОМЛ-М6/М7. Например, при наличии в костном мозге >20% бластов, >50% эритрокариоцитов, мультилинейной дисплазии и моносомии 7 предпочтителен диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, чем острый эритромиелоз. Аналогично при наличии >20% мегакариобластов и мультилинейной дисплазии устанавливают диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией.

Прогноз этого варианта острого миелоидного лейкоза неблагоприятный. В ряде случаев в костном мозге бластные клетки составляют 20-29%, и ранее такой вариант относился к РАИБТ (рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации по ФАБ- классификации). Он характеризуется медленной прогрессией и относительно стабильными показателями периферической крови.

Миелоидные новообразования, ассоциированные с предшествующей терапией
В эту группу включены острый миелоидный лейкоз, ассоциированные с предшествующей терапией и t-МДС/миелопролиферативные опухоли, как поздние осложнения цитотоксической или лучевой терапии, назначенной по поводу предшествующих опухолевых или неопухолевых заболеваний. Эти заболевания составляют около 10-20% всех случаев острого миелоидного лейкоза, МДС и t-МДС/МПО. Риск развития этих заболеваний особенно повышается при приеме алкилирующих препаратов и ингибиторов топоизомеразы II. Развитие данных опухолей происходит в среднем через 5-10 лет после применения алкилирующих препаратов и лучевой терапии. Наиболее часто у таких больных отмечаются признаки t-МДС, костномозговой недостаточности в виде одно- или трехростковой цитопении, реже наблюдается t-МДС/МПО и t-ОМЛ. Примерно у 20-30% больных латентный период составляет 1-5 лет и, как правило, это связано с использованием ингибиторов топоизомеразы II. Особенностью развития миелоидных новообразований в этой подгруппе пациентов является отсутствие миелодиспластической фазы. В большинстве случаев t-ОМЛ и t-МДС ассоциируются с признаками мультилинейной дисплазии. В периферической крови отмечается анемия, чаще макроцитарная, характерны пойкилоцитоз, базофилия. Клеточность костного мозга варьирует, в 15% случаев наблюдается фиброз. Специфичных иммунофенотипических признаков нет.

Подгруппа острого миелоидного лейкоза, называемая в классификации ВОЗ как «острый миелоидный лейкоз, не охарактеризованные иным образом», состоит из вариантов острого миелоидного лейкоза, указанных в ФАБ-классификации 1991 г.

Острые миелобластные лейкозы с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов (М0)
Частота встречаемости - 2-3% всех острых миелоидных лейкозов. Бласты характеризуются средним или большим размером, округлой или овальной формой ядер, тонкодисперсным хроматином, наличием нуклеол (1-3), слабобазофильной цитоплазмой без зернистости. Цитохимические реакции на миелопероксидазу и липиды, как правило, отрицательные, а-нафтилацетатэстераза слабоположительная, PAS-реакция в диффузной форме, что в ряде случаев позволяет предположить миелоидную диф-ференцировку этих бластов. Этот вариант не может быть диагностирован морфоцитохимическими методами. Для подтверждения М0-варианта острого миелоидного лейкоза необходимо иммунофенотипирование бластов в целях выявления экспрессии миелоидных антигенов CD33 и/или CD13, CD117 и внутрицитоплазматической миелопероксидазы. Властные клетки при данном варианте острого лейкоза экспрессируют в большинстве случаев HLA-DR, CD38, CD34. Наряду с экспрессией маркеров миелоидной дифференцировки опухолевые клетки в 50-70% случаев ко-экспрессируют лимфоидные антигены CD2, CD4, CD7, CD10, TdT.

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1)
Частота встречаемости - 10-20% всех острых миелоидных лейкозов, характеризуется резким снижением количества созревающих гранулоцитов и увеличением количества миелобластов (>90%). Для четкого разграничения М1- и М2-вариантов в ФАБ-классификации предложен критерий - пороговое значение созревающих гранулоцитов в миело- грамме, начиная со стадии промиелоцита. Определяющий показатель для M1 - менее 10% клеток гранулоцитарного ростка, а для М2 - более 10%. Для бластных клеток характерен выраженный полиморфизм размера клеток, формы ядер, количества нуклеол. Ядра округлой или овальной формы, хроматин сетчатый, распределен равномерно, в ядре 1-3 нуклеолы. Согласно ФАБ-классификации, различают бласты I типа - с отсутствием в них зернистости при окраске по Романовскому-Гимзе, II типа - с азурофильной зернистостью и/или палочками Ауэра (их наличие в цитоплазме бластных клеток позволяет отнести клетки к более дифференцированному типу, чем вариант М0). Цитоплазма бледно-голубого цвета, иногда вакуолизированная. Более 3% бластов дают положительную реакцию на миелопероксидазу и/или липиды, PAS-реакция представлена в диффузной форме. Реакция на неспецифическую эстеразу слабая и не ингибируется фтористым натрием.

Острый миелоидный лейкоз без созревания является более иммунологически очерченной группой по сравнению с М0-вариантом. Опухолевые клетки характеризуются высоким уровнем экспрессии миелоидных и линейно-неограниченных антигенов (HLA-DR, CD38). Экспрессия CD34 менее выражена, чем при М0; CD4, CD11b, CD15, CD66 выявляются нечасто.

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2)
Частота встречаемости - 25-30%. Бласты I и II типа составляют 20-89%. Характеризуются средними и крупными размерами, умеренным ядерно- цитоплазматическим соотношением, округлой или неправильной формой ядер, наличием нескольких нуклеол. Цитоплазма слабобазофильная, с многочисленной азурофильной зернистостью и единичными палочками Ауэра более чем в 10% клеток. Характерным для М2-варианта острого миелоидного лейкоза является различное соотношение созревающих клеток гранулоцитарного ряда, часто с признаками дисплазии. Властные клетки характеризуются положительной реакцией на миелопероксидазу и диффузной PAS-реакцией.

При иммунофенотипировании бластных клеток М2-варианта регистрируется выраженная активность цитоплазматической миелопероксидаз, возрастает экспрессия CD11b, CD15, CD65, CD13 и CD33, что соответствует более выраженной зрелости миелобластов при М2-варианте по сравнению с М1. В 35-40% случаев встречается типичная транслокация t(8;21), которая является прогностически благоприятным маркером как у взрослых, так и детей.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)
Частота встречаемости - 5-10%, преобладает у молодых пациентов. Выделяют гипер- и гипогранулярный варианты (M3v). Острый промиелоцитарный лейкоз имеет ряд клинических и биологических особенностей. Блок дифференцировки бластных клеток происходит на стадии промиелоцитов, которые составляют морфологический субстрат опухоли. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Бласты (атипичные промиелоциты) характеризуются средними размерами (диаметр - 15-20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, анизоцитозом клеток и их полиморфных ядер бобовидной, скрученной, складчатой, дольчатой формы. Последние часто расположены эксцентрично; характерна их гиперхромия, а также отсутствие нуклеол. Цитоплазма голубого цвета с грубой, обильной, полиморфной азурофильной зернистостью. Гранулы варьируют по величине, форме; крупные могут сливаться, образуя палочки Ауэра, иногда в виде пучков. В некоторых случаях наблюдаются разрушенные гипергранулярные промиелоциты, при этом гранулы и палочки Ауэра определяются внеклеточно. Количество бластов с зернистостью составляет не менее 40%. Властные клетки характеризуются выраженной активностью миелопероксидазы, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме.

Иммунофенотип бластных клеток М3-варианта острого миелоидного лейкоза ассоциируется с выражен-ной экспрессией миелоидных антигенов - миелопероксидаза, CD13, CD33, CD65. Для гипер- и гипогранулярного вариантов острого промиелоцитарного лейкоза характерны низкий уровень экспрессии CD34 и отсутствие HLA-DR-антигена. У подавляющего большинства больных острым промиелоцитарным лейкозом выявляется специфическая хромосомная аномалия - транслокация t(15;17).

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)
Частота встречаемости - 15-20% всех острых миелоидных лейкозов. Этот вариант острого миелоидного лейкоза устанавливается при наличии 20% и более бластных клеток с цитоморфологическими признаками миелобластов I и II типа, монобластов и промоноцитов. Моноцитарный компонент в костном мозге составляет не менее 20% всех НЭК, а в периферической крови - не менее 5х109/л. Монобласты представляют собой более крупные клетки по сравнению с миелобластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра округлой или овальной формы, с равномерно распределенным хроматином, содержат чаще одно ядрышко. Цитоплазма различной степени базофилии, может присутствовать пылевидная азурофильная зернистость. Наряду с этим в периферической крови обнаруживают более дифференцированные клетки - промоноциты. Как монобласты, так и промоноциты характеризуются полиморфизмом. Миелобласты и незрелые клетки гранулоцитарного ряда по цитоморфологическим признакам аналогичны таковым при ОМЛ-М2. В миелобластах достаточно часто встречаются палочки Ауэра.

При цитохимическом исследовании одна часть бластов имеет признаки, свойственные клеткам гранулоцитарного ряда, остальная - моноцитарной линии дифференцировки. Миелобласты проявляют умеренную и выраженную реакцию на миелопероксидаз, хлорацетатэстеразу, липиды. Для монобластов характерным является выраженная реакция на неспецифическую эстеразу, ингибирующаяся фторидом натрия; ответ на миелопероксидазу отрицательный или слабый. PAS-реакция в миелобластах диффузная, в монобластах - диффузно-гранулярная.

Для М4-варианта острого миелоидного лейкоза характерна экспрессия антигенов гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировки (CD11b, CD13, CD33, CD64, CD14), HLA-DR- антигена. В 20% случаев отмечается экспрессия CD4, что является косвенным признаком моноцитарной направленности. Наличие антигена CD2 коррелирует с вариантом М4Эо.

Дифференциальную диагностику ОМЛ-М4 наиболее часто проводят с ОМЛ-М2 и ОМЛ-М5b. При 0МЛ-М7 количество клеток моноцитарного ряда в костном мозге менее 20%, а в периферической крови - менее 5х109/л, что подтверждается результатами цитохимических исследований. При ОМЛ-М5Ь содержание клеток моноцитарного ряда в костном мозге составляет не менее 80%.

В 15-30% случаев при ОМЛ-М4 наблюдается эозинофилия в костном мозге (более 5%), представленная как незрелыми, так и зрелыми эозинофилами. В периферической крови их количество не увеличивается. Особенностью М4 является наличие цитогенетического маркера - inv(16) (р13; q22) и t(16;16), более частые очаги экстрамедуллярного кроветворения (шейные лимфатические узлы, мин¬далины, яичник и кишечник). ОМЛ-М4 характеризуется более благоприятным течением заболевания.

Острый монобластный лейкоз без созревания (М5)
Частота встречаемости - 5-10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. Чаще наблюдается в молодом возрасте. Властные клетки в костном мозге составляют более 80%. Они характеризуются большим размером, умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением, крупными, округлой или бобовидной формы ядрами, нежно-сетчатой структурой хроматина, 1-2 нуклеолами, цитоплазмой различной степени базофилии, образующей псевдоподии. В вакуолизированной цитоплазме клеток можно обнаружить нежные азурофильные гранулы. Могут присутствовать промоноциты. В типичных монобластах палочки Ауэра обычно не выявляются. Монобласты характеризуются выраженной реакцией на неспецифическую эстеразу, полностью ингибируемую фторидом натрия. В некоторых случаях может быть слабая реакция на миелопероксидазу. Характер PAS-реакции различный. В большинстве случаев окрашивание слабое.

Бласты М5-варианта острого миелоидного лейкоза характеризуются полиморфным иммунофенотипом. Обычно они экспрессируют миелопероксидазу, HLA-DR, CD4, CDllb, CDllc, CD33, CD65. В 30% случаев бласты имеют поверхностный антиген CD117, очень редко обнаруживают CD34. В большинстве наблюдений клетки экспрессируют CD15, CD36, редко CD56. Экспрессия CD 14 в основном характеризует моноцитарную направленность бластных клеток, однако при М5-варианте строго миелоидного лейкоза у детей этот антиген может отсутствовать. Частым цитогенетическим маркером является 11q23, который ассоциируется с плохим прогнозом, встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Острый монобластный лейкоз с созреванием (М5b)
ОМЛ-М5b является разновидностью острого монобластного лейкоза с более высоким уровнем дифференцировки. Частота этого варианта острого миелоидного лейкоза составляет 3- 6%. В лейкозной популяции преобладают промоноциты - крупные клетки с обширной цитоплазмой бледно-голубого цвета, содержащей азурофильную зернистость. Ядра бобовидные, дольчатые, структура хроматина нежная, ядрышки нечеткие. Монобласты в костном мозге составляют менее 80%. Основным цитохимическим маркером клеток моноцитарной природы является наличие в них неспецифической эстеразы, ингибируемой фторидом натрия.

Острый зритромиелоз (М6)
Частота встречаемости - 3-4% всех острых миелоидных лейкозов. Эритроидный компонент превышает 50% всех ядросодержащих клеток в костном мозге. Бласты обычно представлены двумя типами клеток: эритробластами и миелобластами. Отмечается выраженная пролиферация клеток красного ряда с морфологическими признаками дисэритропоэза (такими как многоядерность эритронормобластов, межклеточные и межъядерные мостики, мегалобластоидность ядер, кариорексис, неровные контуры ядерной мембраны, уродливость ядер, форма которых напоминает розетку, трилистник, базофильная пунктация, тельца Жолли, вакуолизация цитоплазмы). В некоторых случаях эритропоэз может быть мегалобластическим. При ОМЛ-М6 обнаруживают миелобласты I и II типа. Достаточно часто в их цитоплазме обнаруживают палочки Ауэра. В периферической крови могут определяться клетки эритроидного ряда и незрелые клетки гранулоцитарного ростка. В ФАБ-классификации выделены два подварианта: ОМЛ-М6а, при котором в костном мозге имеются две популяции бластных клеток (миелобласты и эритробласты), и ОМЛ-Мбb, представляющий опухолевую пролиферацию клеток, коммитированных только в эритроидном направлении. При этом миелобласты отсутствуют. Эритроидные клетки при ОМЛ-М6 характеризуются гранулярной PAS-реакцией в виде крупных гранул или блоков. Реакция на миеолпераксидаз отрицательная, активность неспецифической эстеразы возможна в области аппарата Гольджи.

Особенностью иммунологического фенотипа эритробластов является высокая экспрессия эритроидного антигена - гликофорина A (GPA). На поверхности эритробластов с высокой частотой обнаруживают линейно-неограниченные антигены HLA-DR, CD38, трансферриновый рецептор CD71, реже CD34, возможно обнаружение Т-клеточного антигена CD7. Клетки миелоидного компонента экспрессируют CD13, CD33 и миелопераксидаз. Высокая частота обнаружения линейно-неограниченных анти-генов и CD34 свидетельствует о преобладании ранних эритроидных предшественников, для которых характерен иммунофенотип CD34+HLADR+CD38. Наиболее частым цитогенетическим маркером М6-варианта острого миелоидного лейкоза является делеция (del) хромосом 5 и 7, которая ассоциируется с плохим прогнозом. 

Острый мегакариобластный лейкоз (М7)
Встречается очень редко (менее 1% всех случаев острого миелоидного лейкоза) во всех возрастных группах. Отмечается связь ОМЛ-М с синдромом Дауна. Властные клетки могут быть достаточно разнообразными - от недифференцированных бластов небольших размеров до крупных клеток с обширным ободком цитоплазмы, содержащей азурофильные гранулы. Бласты характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлой формой ядер, равномерным распределением хроматина, гиперхромией, отростчатой, резко базофильной цитоплазмой. В редких случаях выявляются признаки мегакариоцитарной дифференцировки и определяются промегакариоциты. Зрелые мегакариоциты обычно меньше нормальных, ядра их не имеют дольчатой структуры. Мегакариобласты и промегакариоциты могут располагаться в виде небольших групп, имитируя метастазы злокачественных новообразований в костном мозге. В периферической крови обнаруживают мономорфную популяцию недифференцированных бластных клеток или с признаками мегакариоцитарной дифференцировки. Тромбоциты характеризуются анизоцитозом, встречаются крупные, вытянутой формы клетки, частично или полностью лишенные гранул. В периферической крови могут быть единичные нормобласты и незрелые гранулоциты.

При цитохимическом исследовании бластные клетки дают отрицательную реакцию на миелопераксидаз, липиды, PAS-реакцию в диффузно-гранулярной форме. В бластах выявляется неспецифическая эстераза с субстратом а-нафтилацетат.

Морфологический диагноз М7-варианта острого миелоидного лейкоза весьма затруднителен. Только иммунологическое фенотипирование позволяет установить мегакариоцитарную дифференцировку бластов и провести дифференциальную диагностику с острым лимфобластным лейкозом, М0-, М6-вариантами острого миелоидного лейкоза, метастазами в костный мозг мелкоклеточных злокачественных опухолей. Атипичные клетки экспрессируют антигены CD41a, и/или CD42b, и/или CD61. В большинстве случаев на бластных клетках обнаруживают экспрессию миелоидных антигенов CD 13, CD33, встречаются линейно-неограниченные антигены - HLA-DR, CD38, CD34.

С мегакариобластным лейкозом могут быть связаны аномалии хромосомы 3 - inv(3), t(3;3), t(9;22), трисомия хромосомы 21. В классификации ВОЗ выделен острый базофильный лейкоз, при котором бласты имеют средний размер, умеренно базофильную цитоплазму с базофильными гранулами. Цитохимические реакции на миелопероксидаз, липиды и неспецифическую эстеразу в бластных клетках отрицательные. При остром базофильном лейкозе бласты имеют положительную реакцию с толуидиновым синим и диффузную реакцию на кислую фосфатазу. Властные клетки экспрессируют CD9, реже CD10, CD7.

ОСТРЫЕ ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лимфобластные лейкозы - гетерогенная группа заболеваний, каждое из которых имеет клинические, иммунологические и прогностические особенности. Острые лимфобластные лейкозы у детей составляет до 75% гемобластозов и до 25% всех опухолей. При наличии в костном мозге менее 20% бластных клеток состояние расценивается как лимфобластная лимфома.

Клиническая картина острого лимфобластного лейкоза весьма вариабельна и обусловлена опухолевой инфильтрацией и нарушением функций пораженных органов. Дисфункция костного мозга проявляется анемическим синдромом; результатом тромбоцитопении и коагулопатий является геморрагический синдром (кровотечения, пурпура). Гиперпластический синдром включает лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, боли в костях, увеличение яичек. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, астенией, потерей массы тела.

Цитохимические признаки бластных клеток при остром лимфобластном лейкозе: лимфобласты характеризуются положительной PAS-реакцией, выявляемой в более 3% клеток в виде мелких или крупных гранул, иногда сливающихся в блоки, и отрицательной реакцией на миелопероксидаз и хлорацетатэстеразу. Реакция на липиды чаще всего отрицательная, в редких случаях - положительная.

Наиболее информативным и решающим методом диагностики острого лимфобластного лейкоза является проточная цитофлюориметрия с использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную направленность бластных клеток, а также стадию дифференцировки внутри каждой линии, диагностировать бифенотипические и билинейные острые лейкозы. Современная диагностика острого лимфобластного лейкоза должна включать цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование для идентификации клинически значимых генетических хромосомных аберраций. На этапе диагностики обязательно выполнение поясничной пункции в целях выявления клинически скрытого поражения мозговых оболочек.

Современная иммунофенотипическая классификация острого лимфобластного лейкоза основана на выявлении экспрессии ядерных, цитоплазматических и поверхностных антигенов бластных клеток. Различные стадии дифференцировки лимфоидных клеток характеризуются экспрессией специфических антигенов, выявление которых позволяет установить блок в дифференцировке лейкемических клеток. 

Наиболее благоприятным считается вариант B-II (common) острого лимфобластного лейкоза, чаще всего встречаемый у детей. Неблагоприятными прогностическими факторами течения острого лимфобластного лейкоза являются: возраст менее 1 года, наличие Ph-хромосомы, раннее поражение центральной нервной системы, распространенность опухолевого процесса, Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз из ранних В-клеток-предшественников
Чаще встречается у взрослых, чем у детей. Властные клетки имеют иммунологи-ческий фенотип предшественников В-лимфоцитов костного мозга. Они экспрессируют CD 19, в большинстве случаев отмечаются экспрессия цитоплазматического CD22 и CD79a, слабая экспрессия поверхностного CD22. Высокая экспрессия антигена TdT определяется в 90% случаев, CD34 - в 75% наблюдений. CD20-антиген определяется на небольшой популяции бластных клеток в 50% случаев. Экспрессию CD15 обнаруживают на популяции бластов при про-В-ОЛЛ с реаранжировкой 11q23, поэтому обнаружение этого антигена при остром лимфобластном лейкозе может быть индикатором этой хромосомной аномалии.

Пре-пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (В-II)
Пре-пре-В-тип (common) острого лимфобластного лейкоза является преобладающим вариантом острого лимфобластного лейкоза у детей (58-65% случаев), у взрослых - около 40%. Основной диагностический маркер - common или общий антиген (CD10) на поверхности бластных клеток.

Пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (B-III)
Определяющим в иммунофенотипе бластных клеток этого варианта острого лимфобластного лейкоза является наличие цитоплазматической тяжелой 1а-цепи при отсутствии поверхностных иммуноглобулинов. Подобно предыдущему варианту острого лимфобластного лейкоза, бласты экспрессируют CD19, CD22, CD79a, CD10, TdT, несколько реже - CD34. Во многих случаях пре-В-ОЛЛ экспрессия CD20 отсутствует или очень слабая.

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (B-IV)
Регистрируется в 2-4% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей и рассматривается как эквивалент лимфомы Беркитта в фазе лейкемизации. Цитохимические реакции чаще всего отрицательные. Иммунологический фенотип соответствует зрелым В-клеткам, т. е. бласты экспрессируют поверхностные иммуноглобулины. На мембране бластов определяются CD 19, CD22, CD20, IgM с рестрикцией легких цепей к или X, отсутствие CD34, очень редко определяется TdT.

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
У взрослых Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз составляет около 25% среди острого лимфобластного лейкоза, у детей встречается значительно реже. Этот вариант острого лимфобластного лейкоза считается неблагоприятным. Для Т-линейных острых лимфобластных лейкозов специфическим маркером является экспрессия cytCD3.

По степени дифференцировки Т-линейные острые лимфобластные лейкозы также подразделяются на 4 типа:
про-Т-тип (Т-I) - бластные клетки соответствуют ранним тимоцитам и характеризуются экспрессией общего Т-антигена CD7;
пре-Т-тип (Т-II) (кортикотимоцитарный) - определяется по экспрессии антигенов CD2, и/или CD5, и/или CD8, и/или CDla:
кортикальный Т-тип (T-III) - отличается наличием на мембране CDIa в дополнение к cytCD3, CD5, CD7, с ко-экспрессией CD4 и CD8;
зрелый Т-ОЛЛ (T-IV) (в ряде случаев рассматривают как лейкемизацию периферической Т-клеточной лимфомы) - характеризуется мембранной экспрессией CD3 и отсутствием CDIa. Этот подтип, в свою очередь, подразделяется на две группы в зависимости от экспрессии цепей а/p или у/5 мембранного Т-клеточного рецептора.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ С АБЕРРАНТНОЙ ЛИМФОИДНОЙ ИЛИ МИЕЛОИДНОЙ ЗКСПРЕССИЕЙ АНТИГЕНОВ
Острые лейкозы, при которых опухолевые клетки имеют признаки более одной линии дифференцировки, например лимфоидной и миелоидной, называются смешанно-линейными, гибридными, бифенотипическими, что необходимо отличать от терминов «биклональный/билинейный» или «олигоклональный острый лейкоз», характеризующихся двумя или более независимых линий опухолевых клеток. Ко-экспрессию маркеров различных линий объясняют тем, что лейкемогенез - это не абсолютный блок клеточной дифференцировки, а объединение беспорядка созревания и пролиферации, дающее возможность экспрессии антигенов, которые в норме отсутствуют. Описаны две категории смешанных острых лейкозов: острый лимфобластный лейкоз с миелоидно-ассоциированными антигенами (Му+ALL) и острого миелоидного лейкоза с лимфоидно-ассоциированными антигенами (Ly+AML).

Ниже представлены критерии, рекомендованные D. Сатрапа, F. Behm для классификации этих вариантов острого лейкоза:
при В-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD79a или clgju или CD19 и CD22:
- CD3-;
- МРО-;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

При Т-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD7 и CD3 (поверхностный или цитоплазматический);
- CD79a-;
-МРО;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

При Ly+AML бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- МРО или экспрессия не менее двух других миелоидных маркеров;
- CD3-;
- CD79a-;
- CD2, CD5, CD7 CD19 CD22 или CD56; 

При истинном смешанно-линейном лейкозе бластные клетки ко-экспрессируют:
- МРО и CD79a или clgja;
- или МРО и CD3;
- или cCD3 и cIgU.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ЛЕЙКОЗ
В редких случаях острог лейкоза бластные клетки не имеют признаков линейной дифференцировки (недифференцированные лейкозы). Опухолевые клетки истинного острого недифференцированного лейкоза не экспрессируют поверхностные и цитоплазматические антигены, ассоциированные с В- (CD19, CD22, CD79a), Т- (CD2, CD3, CD5, TCR), миеломоноцитарными (CD13, CD14, CD33, CD15, CD65), мегакариоцитарными или эритроидными (CD36, CD41a, CD42b, CD61, GPA) клетками. Бласты могут экспрессировать CD9, CD34, CD38, CD45, CD71, HLA-DR или TdT, однако эти антигены не являются ключевыми в определении их линейной принадлежности.

Полная ремиссия устанавливается при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток, при количестве лейкоцитов более 1,5х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, отсутствии очагов экстрамедуллярного кроветворения. Несмотря на современную адекватную химиотерапию, у больных острыми лейкозами в полной клинико-гематологической ремиссии сохраняется определенное количество резидуальных лейкемических клеток, которые обычными морфологическими методами выявить невозможно. При наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластов остаточный опухолевый клон составляет 1010-10 лейкемических клеток. Факт персистенции минимальной остаточной популяции лейкозных клеток в период ремиссии заболевания послужил основанием для его изучения с помощью более чувствительных методов, к которым относят проточную цитофлюориметрию, полимеразную цепную реакцию (чувствительность - 1 опухолевая на 104 нормальных клеток) и флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) (чувствительность - 1:1000). Основой для выявления и мониторирования минимальной остаточной болезни при остром лейкозе является феномен аберрантной экспрессии антигенов на мембране опухолевых клеток (например, лимфоидных антигенов на миелобластах, отсутствии экспрессии антигенов, свойственных определенным этапам дифференцировки клеток, асинхронной экспрессии антигенов и т. д.). В случае если количество клеток с аберрантным фенотипом превышает 0,12%, устанавливается персистенция минимального остаточного опухолевого клона. Оценка наличия или отсутствия остаточной популяции опухолевых клеток констатирует наличие молекулярной ремиссии или рецидива, что позволяет изменять тактику ведения больных и избегать развития гематологического развернутого рецидива. Терапия молекулярного рецидива во многом существенно улучшает долгосрочные результаты лечения.

06.04.2017

Лейкемия – распространенное заболевание онкологического характера, которое проявляется наличием в крови злокачественных клеток.

В данном случае большое значение имеет диагностика лейкозов, только в таком случае можно начать эффективное лечение, которое сможет спасти жизнь человеку.

Как обнаружить патологию, какие анализы необходимо для этого сдать? Давайте постараемся разобраться с этим более детально.

Определение лейкоза

В том случае, если имеется подозрение на рак крови, также, как и при любом другом заболевании, рекомендуется пройти все диагностические меры, благодаря которым можно точно определить диагноз и назначить эффективное лечение заболевания. Только проведение тщательной дифференциальной диагностики, дает возможность распознать заболевание на начальной стадии, в то время, когда есть возможность начать эффективное лечение и справиться с проблемой.

Рекомендуется обращаться к врачу при обнаружении любых изменений в собственном организме. Необходимо понимать, что выявленное на ранней стадии заболевание может быть вылечено. При запущенных стадиях заболевания существует вероятность летального исхода.

Виды лейкемии

Проведенная диагностика лейкоза дает возможность распознать виды онкологического процесса, так как определенная разновидность рака нуждается в индивидуальном варианте лечения.

На данный момент существует четыре вида рака крови:

• лимфобластный острый лейкоз –отличается наличием большого числа лейкоцитов, имеющих повреждение. Белокровие такого типа в большинстве случаев встречается у подростков и детей, особенно подвержены маленькие детки возрастом до шести лет. Их процент является самым большим в соотношении всех больных. Если была выявлена острая лимфобластная лейкемия, должно быть назначено лечение, эффективность которого будет напрямую зависеть от своевременного выявления заболевания;
• химфобластный хронический лейкоз в отличии от острой формы может длительное время развиваться, не проявляя себя никаким образом. В зависимости от преобладания того или иного вида лейкоцитов выявляют В-лейкоз и Т-лейкоз. Обычно такой рак крови определяется у людей после 60 лет, в большей степени это относится к мужчинам;
• миелолейный острый лейкоз отличается наличием большого количества миелоидных, незрелых клеток в крови и костном мозге. В большинстве случаев заболевание наблюдается у взрослых. У детей такую форму онкологии удается диагностировать только в 15% всех случаев. У больного наблюдается повышенная чувствительность к различным заболеваниям инфекционного типа, возникающим в результате сниженного иммунитета;
• диагноз лейкоз ставится при наличии миелолекоза хронической формы. Его развитие происходит крайне медленно из гранулоцитных зрелых клеток. На ранних стадиях у больного как правило отсутствуют какие-либо проявления болезни. В большинстве случаев хроническая форма данного заболевания определяется именно в рамках профилактического осмотра либо при лечении других видов болезни.

Лабораторная диагностика

Говоря о том, как выявить лейкоз, то в первую очередь следует отнести такой метод, как лабораторные исследования.

Благодаря проведению обширного анализа крови можно сразу выявить наличие большого количества лейкоцитов и пониженное число эритроцитов и тромбоцитов, что говорить о развитии онкологического процесса.

После того как были найдены подозрения на острый, хронический лимфобластный либо миелоидный лейкоз, необходимо также пройти некоторые дополнительные исследования.

Чтобы подтвердить выявленный онкологический процесс рекомендуется пройти морфологическое исследование, хромосомный и генный анализы, о каждом из которых хочется рассказать более детально:

1. Цитогенетический анализ дает возможность определить наличие в организме атипичных хромосом, определяя при этом какого вида лейкемия. Для проведения диагностики необходимо взять клетки из лимфатических узлов, крови и костного мозга. К примеру, если во время обследования были выявлены филадельфийские хромосомы, то это свидетельствует о том, что у больного хроническая форма миелолейкоза.
2. Иммунофенотепирование – обследование, основывающееся на реакции антител с антигенами. При помощи определенного вещества антигена, в который помещают клетки и при наличии среди них раковых они приобретают уникальную метку. С ее помощью можно определить острый или хронический лимфобластный рак крови и миелоидный. Благодаря такой методики можно поставить точный диагноз, на основе которого будет назначено эффективное лечение.
3. Определить рак крови можно при помощи пункции, которая берется с помощью специальной тонкой игры из костей, которые мышечной тканью покрыты меньше всего. В большинстве случаев это гости грудины. Благодаря такой методики появляется возможность определить наличие у больного острого или хронического лейкоза, подтвердить правильность поставленного диагноза, определить к какому цитогенетическому и морфологическому типу лейкоза причисляются данные поврежденные клетки. Кроме того, благодаря данному исследованию можно определить чувствительность к препаратам химиотерапии.
4. Миелограмма дает возможность посмотреть соотношение злокачественных и здоровых клеток, тем самым провести оценку степени распространения заболевания. В том случае, если количество бластных клеток превышает 5%, то это указывает на наличие у больного заболевания. В данном случае обнаруженный рак должен подвергаться незамедлительному лечению.
5. Цитохимическое исследование – методика является незаменимой при необходимости определения острых форм различного лейкоза. Благодаря ему можно выделить специфические ферменты. К примеру, лимфолабная острая лейкемия отличается наличием положительной реакции ШИК на гликоген и отрицательную на липиды. А вот у хронического типа заболевания показатели совершенно другие.

Инструментальная диагностика

Диагностика рака крови может определяться не только в результате лабораторных исследований, также врачи прибегают к инструментальным методам, которые являются не менее эффективными в данном случае.

Компьютерная томография является одним из способов определить рак крови, который дает метастазы в лимфатические узлы и отдельные органы. Такой вариант рекомендуется использовать с целью определения общего распространения ракового процесса по организму.

Если у человека есть такой симптом, как регулярный, непреходящий кашель, при этом могут наблюдаться выделения мокроты с кровью, то больному назначают рентгенографию грудной клетки. Благодаря проведению рентгена можно определить наличие возможных изменений в области легких, наличия в них инфекционных заболеваний и вторичных очагов.

Проведение магнитно-резонансной томограммы рекомендуется при наличии у больного таких симптомов:

• проблемы со зрением;
• онемение определенных частей тела;
• спутанность сознания;
• головокружение.

Благодаря проведения такого анализа можно определить рак крови, так как при нем могут наблюдаться распространения злокачественного процесса в головной мозг.

Только в случае своевременной диагностики можно выявить наличие болезни на начальной стадии, а также развитие метастазов. По этой причине не следует ни в коем случае пренебрегать своим здоровьем, ведь лечение рака на поздних стадиях даже сегодня остается невозможным.

Также при постановке диагноза больным рекомендуется пройти такую процедуру, как биопсия. Она необходима для опровержения или подтверждения наличия в лимфатических узлах и остальных органах клеток рака.

Если имеет место быть лейкоз диагностика является крайне важным мероприятием в выявлении конкретной формы заболевания. Благодаря проводимой диагностики можно определить вид онкологии, позволяя назначить для каждого больного индивидуальное, наиболее эффективное в его случае лечение.

Лечение лейкемии

После того как были выявлены первые признаки онкологического процесса благодаря проведению всех необходимых исследований и постановки диагноза, врач должен назначить эффективное лечение. Химиотерапия является одним из наиболее эффективных средств при лечении лейкоза, как в острой, так и в хронической форме.

Основной принцип методики заключается в воздействии на клетки рак сильнодействующих химиотерапевтических препаратов, благодаря которым можно замедлить их рост, процесс деления или даже полностью уничтожить.

Первоначальный курс лечения с помощью химиотерапии проводится в три этапа:

• индукция;
• консолидация;
• поддерживание.

За первый этап проведения такого лечения обычно удается уничтожить около 99.9 всех раковых клеток, что дает возможность достигнуть ремиссии больного. Однако нужно понимать, что в организме больного все еще находятся поврежденные лейкоциты.

Далее необходимо переходить к консолидации, продолжительность которой от одного до двух месяцев. Окончательным этапом является поддерживающая химиотерапия, которая проводится на протяжении двух лет, до момента полного уничтожения всех раковых клеток. Последний этап лечения дает возможность полного выздоровления.

Лекарственные препараты могут вводиться в организм разными путями, только лечащий врач выбирает каким именно, в зависимости от конкретной ситуации:

• через катетер;
• уколов в вену;
• перорально;
• через резервуар Оммайя;
• регионально (ввод через артерию, непосредственно в место наличия опухоли);
• интрактеально (ввод лекарства в позвоночник).

Одним из наиболее современных разновидностей химиотерапии, которая во многих клиниках пользуется большой популярностью – это целевая (таргетная) терапия.

Для такого вида лечения необходимо в индивидуальном порядке подбирать лекарственные препараты для каждого конкретного больного, позволяя достигнуть максимального воздействия на генно-молекулярные, видоизмененные клетки. При этом здоровые ткани пациента сохраняются невредимыми.

Также следует отметить, что кроме химиотерапии могут применяться и другие варианты лечения.

В некоторых случаях больному может быть назначено оперативное вмешательство. Его главной целью является пересадка костного мозга. Такой способ лечения отличается высокой ценой, наличие донора и высокого профессионализма врачей.

Лучевая терапия. Принцип данной методики кроется в оказании воздействия радиоактивным излучением, главной целью которого будет уничтожение возможных микрометостаз, после окончания терапии.

Моноклональная терапия

Эта методика лечения онкологии является относительно новой, в ее основе лежит воздействие моноклональных антител на антигены раковых клеток.

Благодаря такой методики имеются высокие шансы справиться с заболеванием, однако, как и в ряде приведенных выше способов терапии нужно отметить, что проводить ее лучше в сочетании с химиотерапией, так как в этом случае можно достигнуть максимально результативного эффекта.

В любом случае назначение любого вида лечения должно проводиться только под контролем врача.

Вывод

Главные задачи диагностических мер заключаются в ее своевременности и постановке правильного диагноза. Только диагностика на ранних стадиях может быть залогом своевременного лечения и как следствие, достижении у больного ремиссии и полного выздоровления.

Если вы наблюдаете какие-либо изменения не характерные для своего организма, то рекомендуем срочно обратиться в медицинское учреждение. Сдача элементарного анализа крови позволит предостеречь распространение осложнений и такие коварные заболевания, как миелоидный и лимфобластный лейкоз. Берегите свое здоровье!

Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Для острых лейкозов характерны следующие признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.

Острый лимфобластный лейкоз, происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85%, у взрослых на его долю приходится 20%).

Острые нелимфобластные лейкозы, происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15%, у взрослых - 80% общего количества острых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Для постановки диагноза «острый лейкоз» необходима чёткая морфологическая верификация - обнаружение несомненно бластных клеток в красном костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови

Ценную информацию при всех гемобпастозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный или гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация гемоглобина снижается до 60-20 г/л, количество эритроцитов - 1,5-1,0×10 ,2 /л). Другой характерный признак острого лейкоза - тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопении до 100-300×10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,З×10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.

Изменения в красном костном мозге . Исследование красного костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.

В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза - трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.

Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;

При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).

В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-классификацию миелодиспластического синдрома.

ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома

Форма миелодиспла стического синдрома	Критерии
Рефрактерная анемия	<1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов <15%
Рефрактерная анемия с кольцевыми силеробластами	Анемия с количеством бластов в периферической крови <1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов >15%
Рефрактерная анемия с избытком бластов	Анемия с количеством бластов в периферической крови 1-5%, моноцитов <1×10 9 /л, либо с содержанием бластов в красном костном мозге 5-20%
Рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз	Анемия с количеством бластов >5% в периферической крови или >20%, но менее 30% в красном костном мозге, или наличие палочек Ауэра в бластах в периферической крови или красном костном мозге
Хронический миело-монобластный лейкоз	Количество бластов в периферической крови <5%, моноцитов >1×10 9 /л; содержание бластов в костном мозге <20%

Трепанобиопсия необходима при дифференциальной диагностике острого лейкоза и лимфосаркомы. При остром лимфобластном лейкозе инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнёздное расположение бластных клеток на фоне сохранённой гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы лейкоза при выявлении повышенного содержания бластных клеток в красном костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома, предлагаемый учёными ФАБ-группы.