Лекция по ПМ04. МДК04.01
Кашель
— отнюдь не самостоятельная болезнь, а лишь безусловный рефлекторный ответ на раздражение дыхательных путей, имеющий огромное значение для самоочистки бронхов от всего, что может мешать дыханию. Образно говоря, "сторожевой пес легких", охраняющий их нежную ткань от внедрения инородных тел, а заодно и удаляющий образовавшиеся внутри бронхов скопления слизи и бронхиального секрета.
Поэтому давайте подробно обсудим, что же мы лечим препаратами "от кашля", чтобы наши усилия приносили только желанные плоды!
Природой кашель задуман как врожденный рефлекс, хотя некоторым образом его можно контролировать (существует даже понятие "дисциплина кашля", когда человека учат сознательно подавлять слабые кашлевые позывы). В подавляющем большинстве случаев наша способность кашлять — благо. В противном случае, просто поперхнувшись, мы были бы обречены на попадание в бронхи и легкие того, чего там ни при каких обстоятельствах не должно быть! Кроме того, кашель регулярно очищает наши дыхательные пути, не позволяя развиваться застойным явлениям.
Такой "хороший" кашель врачи называют продуктивным и помогают ему назначением муколитиков — средств, уменьшающих вязкость бронхиального секрета. К данной группе относятся всем известные микстуры на основе алтея, термопсиса, таблетки "Муколтин", "Бромгексин", "Амброксол".
В списке препаратов "от кашля" муколитики занимают почетное место, хотя правильнее было бы их назвать лекарствами "для правильного кашля".
Увы, иногда мудрый механизм "уборки дыхательных путей" дает сбой. Это происходит тогда, когда помеху для дыхания нельзя убрать воздушным толчком — при аллергиях, отеке слизистых оболочек дыхательных путей, сужении просвета бронхов, трахеи или гортани и т. п. Тогда кашель становится сухим, болезненным, надсадным, "вредным". От него возникают боли за грудиной, начинает першить горло, возникают даже рвотные позывы. Длительный сухой кашель вызывает повышение внутригрудного давления, затрудняет приток крови к сердцу по венам, ведет к перерастяжению легких и даже разрыву мелких капилляров.
Различают еще судорожный кашель (как у больных коклюшем) и рефлекторный (возникающий "за компанию", например с отитом). С таким кашлем нужно бороться особым образом! В зависимости от его причины, назначают либо средства, расширяющие просвет бронхов (сальбутамол , но-шпа ), чтобы оттуда в кашлевой центр перестали поступать сигналы "SOS", либо лекарства, на время подавляющие деятельность "центра кашля" (кодтерпин, синекод ). Эти препараты, как и муколитики, тоже относятся к списку "средств от кашля".
Как вы, наверное, уже догадались, победа в битве с кашлем напрямую зависит от назначения правильных препаратов.
Если вы думаете, что 2 недели кашля — это очень много, то ошибаетесь. Кашель, продолжающийся не более 3 недель, считается острым . При правильном лечении он, как правило, не влечет за собой серьезных последствий. Но, если вы продолжаете кашлять дольше, то обязательно обратитесь к специалисту-пульмонологу. Возможно, вам потребуется рентген или флюорография , чтобы предупредить серьезное заболевание или обнаружить его на ранней стадии. Ведь если, к примеру, подавить кашель при бронхите, в бронхах останется гной и мокрота — пища для патогенных организмов, что может спровоцировать грозное осложнение. А неверное назначение средств, разжижающих секрет бронхов (в том числе лекарственных трав) при, скажем, бронхоспазме может привести к усилению и без того мучительного, непродуктивного кашля. Поэтому медики не устают повторять: как и все лекарства, средства от кашля должен назначать врач. Он точно установит, о чем свидетельствует именно ваш "сторожевой пес легких", и в какой именно помощи нуждается ваш организм.
Значит ли сказанное, что "домашняя медицина" до прихода врача ничего не может предложить для облегчения состояния, скажем, при простуде? Нет!
Вы можете эффективно противостоять недугу, применяя, например, тепловые процедуры
. Полезно попарить ноги (при этом рекомендуется добавить в воду сухую горчицу, а после надеть толстые шерстяные носки).
Можно поставить горчич
ники или растереть грудную и межлопаточную область согревающими мазями, только не задевая зону сердца и позвоночника.
Кроме того, пейте побольше теплых напитков
— чай с малиной, смородиной, шиповником, брусникой, различные морсы. Обильное питье уменьшает интоксикацию.
А вот прием лекарств (и уж тем более антибиотиков, способных нанести непоправимый вред здоровью) отложите до получения указаний врача.
Неотложное состояние: лёгочное кровотечение
| Задачи | |
| Ø Придать пациенту положение «полусидя» с наклоном в сторону поражённого лёгкого, Ø Повернуть голову набок для предупреждения аспирации Ø Обеспечить полный физический и психический покой, речевая психотерапия Ø Обеспечить предметами ухода (плевательница, полотенце, судно) Ø Холод на грудную клетку (пузырь со льдом, холодный компресс) Ø Наложение венозных жгутов на 3 конечности Ø Приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести кровоостанавливающие (кальция хлорид, натрия хлорид, кальция глюконат, желатин 10%; аминокапроновая кислота 5%; аскорбиновая кислота 5%; андроксон 0,025%; дицинон 12,5% - этамзилат) или для уменьшения давления в малом круге: р-р эуфиллина, атропина. | |
| Ø Пульс, АД Ø Цвет кожного покрова Ø ЧДД | |
| 4. Профилактика возможных осложнений (острая сосудистая недостаточность; усиление кровотечения) | Ø Транспортировка только на носилках Ø Соблюдение стандарта наложения и (расслабления) снятия венозных жгутов Ø Наблюдение за функциональным состоянием |
Приступ удушья – бронхиальная астма
Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:
Ø чувствонехватки воздуха,
Ø приступ удушья с затруднённым выдохом,
Ø непродуктивный кашель
Ø Положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки
Ø Дистанционные сухие свистящие хрипы
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Тактика по отношению к врачу | Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния | Ø Придать положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки Ø Расстегнуть стесняющую одежду Ø Обеспечить приток свежего воздуха Ø Оксигенотерапия через увлажнитель Ø Обильное горячее щелочное питьё (минеральная вода, содовый раствор 0,5%) или 4-5 таблеток мукалтина, растворённых в 1 стакане горячей воды Ø Горячая ножная ванна Ø По назначению врача симпатомиметик с помощью карманного ингалятора через спейсер или через небулайзер (сальбутамол, астмопент, беротек 2 – 3 вдоха с интервалом 2-3 минуты в начальной фазе приступа удушья) –эффект через 15-20 минут Ø или холинолитик «Атровент» - эффект через 30-40 минут Ø или приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести в\венно медленно р-р эуфиллина 2,4% на физиологическом растворе |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | Ø Самочувствие Ø Цвет кожного покрова Ø Пульс, ЧДД, Ø Наличие хрипов |
| 4. Профилактика возможных осложнений: Ø Повторный приступ удушья Ø Переход в затяжное, более тяжёлое состояние | Ø Обеспечение покоя Ø Полное и своевременное выполнение назначений врача Ø Правильное использование симпатомиметиков |
Плевральная пункция.
Перед пункцией:
Ø Провести с пациентом психотерапевтическую беседу
Ø Кварцевание кабинета
Ø Приготовить необходимый инструментарий и лекарственные препараты (шприцы Жане и 20 мл, 2 мл, пункционную иглу с резиновой трубочкой, зажим, стерильные пробирки со штативом, спирт, йод,лейкопластырь или клеол, стерильные ватные шарики и салфетки, спиртовку, спички,0,5% р-р новокаина, 10% р-р кофеина, р-р кордиамина, нашатырный спирт, ёмкость для плевральной жидкости)
Ø Пригласите пациента в процедурный кабинет. Предложите ему: сесть лицом к спинке стула, спиной к источнику света, руку со стороны прокола положить на противоположное плечо или затылок, наклонить голову вниз
Ø Подготовьте руки (1,2 уровни) себе и подайте всё необходимое для обработки рук врачу
Во время манипуляции
Ø Подайте врачу всё необходимое для обработки кожи больного и места прокола
Ø Подайте шприц с новокаином для местной анестезии
Ø Наденьте на пункционную иглу с резиновой трубочкой зажим
Ø После прокола врачом плевры подсоедините к трубочке шприц Жане
Ø Соберите плевральную жидкость в приготовленные пробирки, предварительно обжигая их края над пламенем спиртовки
Ø Проводите контроль над состоянием пациента (самочувствие, цвет кожного покрова, пульс). При необходимости окажите неотложную помощь.
Ø Обработайте место прокола спиртом,йодом. Наложите пластырь или стерильную повязку
После пункции:
1. Проводите пациента в палату и обеспечьте предметами ухода (судно, мочеприёмник) на время постельного режима – 2 часа
2. Напишите направление и отправьте пробирки с плевральным содержимым в лабораторию
3. Уберите рабочее место
4. Проводите профилактику острой сосудистой недостаточности
Ø Контроль над соблюдением постельного режима
Ø Обезболивающая терапия по графику, установленному врачом
Ø Контроль за цветом кожного покрова, пульсом, АД, жалобами
5. Проводите мероприятия по уменьшению боли
Ø По назначению врача введение обезболивающих средств
6. Проводите мероприятия по профилактике присоединения инфекции и своевременному её выявлению:
Ø Контроль над состоянием повязки и своевременная её смена
Ø Термометрия
Ø Кварцевание палаты
Проблема: нарушение сна
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | |
| · Беседовать с пациентом о проблеме сна ежедневно, побуждая выражать своё беспокойство во время поступления в стационар и на всём протяжении времени пребывания в нём · Провести сестринскую оценку качества сна · Обеспечить комфортную спокойную обстановку: тишину, чистоту, свежий воздух в палате, оптимальная температура (18-20 градусов), минимальное освещение над кроватью · Убедиться, что пациент осознаёт важность сна для своего выздоровления · Контроль над соблюдением «тихого часа» в отделении · С разрешения врача посоветовать пациенту прогулки на территории ЛПУ за полчаса до сна · Обеспечить пациенту постоянный комфорт: удобный матрац, подушку, одеяло, свежее бельё · Дать совет: не переедать перед сном На ночь выпивать стакан тёплого молока с мёдом или снотворное (по назначению врача) · Беседы с родственниками и другими пациентами по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий на ночь · Обучить специальным упражнениям на релаксацию, облегчающих процесс засыпания · Организовать досуг пациента для удержания его от сна в дневное время | |
| · Самочувствие |
Проблема: тревога о своём состоянии и страх инвалидизации.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1.Определить тактику по отношению к врачу | · Поставить врача в известность |
| 2. Способствовать облегчению данной проблемы | · Уделять достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах лечения, ознакомит пациента с литературой по данной теме · Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента · Поощрять проявления внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, письма, цветы…) · Поощрять родственников навещать его и проинформировать о должном поведении · Обеспечить консультацию психолога (психотерапевта) приём седативных по назначению врача |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | · Самочувствие (степень тревожности) · Состояние сна |
Проблема пациента: дефицит знаний о правилах применения антибактериальных препаратов.
| План сестринских вмешательств | Мотивация |
| 1.Объяснить пациенту, что принимать лекарственные средства нужно только по назначению врача. | Для предупреждения самолечения. |
| 2. Объяснить пациенту, что нельзя самостоятельно заменять одно лекарственное средство другим, т.к. антибиотики назначаются с учетом чувствительности возбудителя. | Для эффективности лечения. |
| 3. Объяснить пациенту, что прием антибиотиков должен быть курсовым, иначе у микроорганизмов выработается устойчивость к препарату. | Для эффективности лечения. |
| 4. Объяснить пациенту важность приема препаратов в строго определенное время. | Для поддержания постоянной концентрации препарата в крови и эффективности лечения. |
| 5.Предупредить, что во время приема антибиотиков возможно развитие побочных эффектов и аллергических реакций, в этом случае необходимо срочно поставить в известность медицинский персонал. | Для предупреждения нежелательных эффектов терапии и осложнений. |
| 6. Попросить повторить всю информацию, которой Вы его обучили | Для уточнения полноты усвоения знаний по данному вопросу |
Сестринский диагноз: лихорадка первый период
Жалобы на дрожь в теле, озноб;
При осмотре: положение закрывшись, нездоровый блеск глаз, лицо лихорадочного больного, «гусиная кожа», бледность кожного покрова, сухие холодные конечности, тахикардия, температура выше нормы;
Сестринский диагноз: лихорадка второй период
Жалобы на сильную головную боль, жар в теле, сухость во рту, снижение аппетита, снижение отделения мочи, задержка стула;
Осмотр: положение раскрывшись, сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гиперемия кожного покрова, температура стабильно удерживается на максимальном уровне;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, высокой лихорадке – срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Снять тёплую одежду, откинуть одеяло - Обеспечить диетой №13: обильное щелочное питьё, прохладные морсы, фрукты, овощи, питание дробное, исключить мясо - Обтирание кожного покрова, примочки (пузырь со льдом), влажные общие и местные обёртывания - Смазывание губ несолёным маслом, гигиенической помадой, обработка слизистых - По назначению врача жаропонижающие, антибиотики |
| - Контроль над уровнем сознания, при его нарушении срочно вызвать врача - Термометрия, пульс, АД - Мочеиспускание - Стул | |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - Нарушение сознания - Задержка стула - Задержка мочеиспускания | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 - 3 |
Сестринский диагноз: лихорадка третий период;
Жалобы на слабость, потливость;
Осмотр: лёгкая испарина, тёплая кожа, температура снижается;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, критическом снижении температуры - срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Обеспечить свежим воздухом без сквозняков - Укрыть - Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья - Обеспечить питанием диета №13 с включением мяса и другой белковой пищи |
| 3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием | - Термометрия, пульс, АД - Цвет кожного покрова |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - коллапс при критическом снижении температуры | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 - Контроль над соблюдением постельного режима |
Проблемы пациента: кашель влажный, дефицит знаний эффективного кашля, правил кашлевой дисциплины
1. Краткосрочная цель: у пациента мокрота будет отходить легко в результате проводимых мероприятий в полном объёме через один день
Проблема: влажный кашель
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить в известность врача, если пациент впервые предъявляет подобные жалобы |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия (способствовать облегчению отхождения мокроты) | - Обеспечить горячим питьём - Горячие ножные ванны - Щёлочные ингаляции - По назначению врача: муколитики, отхаркивающие, противовоспалительные, антибиотики - Обучить правилам эффективного кашля - Обучить технике дренажных положений (по 30 минут 3-4 раза в день) - Обучить правилам использования индивидуальной плевательницы |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | - Термометрия - Цвет и количество мокроты |
Правила кашлевой дисциплины:
Пациенту объяснить, что мокроту сглатывать нельзя;
Следует сдерживать кашель в непосредственной близости людей;
Прикрывать рот платком и отворачиваться;
Мокроту откашливать только в плевательницу;
Правила использования индивидуальной плевательницы:
Плевательница на 1\3 должна быть заполнена дезраствором;
Откашливать мокроту, не задевая её краёв;
Сразу закрывать крышкой;
Заранее готовить сменную плевательницу;
Отдавать наполненную плевательницу медсестре, которая осуществляет контроль над количеством и качественными характеристиками мокроты;
Правила эффективного кашля:
После медленного глубокого вдоха задержать дыхание на 2-3 секунды, осуществляя выдох через рот, откашляться;
Откашливать на выдохе через плотно сомкнутые губы;
Принять отхаркивающие, назначенные врачом, через 5 минут сделать ингаляцию симпатомиметика с помощью индивидуального ингалятора, занять одно из дренажных положений с активным форсированным дыханием и откашливанием мокроты на выдохе;
Правила использования индивидуального ингалятора с симпатомиметиком:
Приготовьте ингалятор с лекарственным веществом (сальбутамол, беротек).
Предложите пациенту:
· Снять с баллончика защитный колпачок
· Сесть или встать, голову запрокинуть, ингалятор встряхнуть, взять вверх дном
· Сделать глубокий выдох через рот
· Охватить губами мундштук ингалятора
· Нажать на дно ингалятора, одновременно делая вдох через рот
· Задержать дыхание на 5-10 секунд
· Извлечь мундштук изо рта, плотно сомкнуть губы
· Сделать выдох через нос
· Надеть на мундштук защитный колпачок
Примечание:
· Если пациент пользуется ингаляционным симпатомиметиком, ему следует объяснить, что количество доз аэрозоля определяется врачом (не более 2-х с интервалом 1-10 минут)
· Ингаляцию следует начинать только в начале приступа удушья
· Ингалятором можно пользоваться не более 3-4 раз в сутки.
Проблема: сухой кашель
Жалобы на кашель без отделения мокроты;
Осмотр: кашлевые толчки одиночные или приступообразный кашель с выражением страдания на лице;
Вопросы для контроля:
1.2.
3.
4.
5.
6.
Каковы основные функции органов
дыхания?
Какими показателями характеризуется
процесс дыхания?
Каким образом регулируется процесс
дыхания?
Чем стимулируется дыхательный центр?
Объясните механизм первого вдоха
новорожденного ребенка.
Что произойдет в организме при
гипервентиляции? Вдыхании чистого
кислорода?
Функции дыхания
ОБЕСПЕЧЕНИЕКИСЛОРОДОМ
ВЫВЕДЕНИЕ
УГЛЕКИСЛОГО
ГАЗА И ВОДЫ
ОРГАНИЗМА
Характеристика дыхания
ЧАСТОТАДЫХАНИЯ
ГЛУБИНА
ДЫХАНИЯ
РИТМ
ТИП
ДЫХАНИЯ
ДЫХАНИЯ
Регуляция дыхания
Дыхательным центром,расположенным в
продолговатом мозге,
и корой головного мозга.
Стимулятором
дыхательного центра
является углекислый газ.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
ОБСЛЕДОВАНИЕОЦЕНКА
РЕАЛИЗАЦИЯ
ДИАГНОСТИКА
ПЛАНИРОВАНИЕ
1 этап Первичная оценка
Субъективнаяинформация
1 этап
опрос
осмотр
Объективная
информация
Перкуссия,
пальпация,
аускультация
Лабораторные и
инструментальные
данные
1 этап Первичная оценка: Опрос
одышка,ЖАЛОБЫ:
кашель,
кровохаркание,
боль
в грудной клетке
тахикардия.
Одышка –
субъективное ощущениезатруднения дыхания,
обычно сопровождается
неприятным ощущением
нехватки воздуха.
Объективными признаками
одышки будут изменение
частоты, глубины и ритма
дыхания, также
продолжительности вдоха
и выдоха.
Виды одышки:
одышкаодышка
физиологическая
патологическая
инспираторная
экспираторная
смешанная
Виды дыхания
ПоверхностноеГлубокое
Поверхностное дыхание часто
сопровождается с патологическим
учащением дыхания (тахипное), при
котором вдох и выдох становятся короче.
Глубокое дыхание, наоборот, в
большинстве случаев связано с
патологическим урежение дыхания
(брадипное).
Патологическое нарушение ритма и глубины
Чейна-СтоксаБиота
Куссмауля
Удушье
– резкая одышка сглубокими вдохом и
выдохом, учащением ЧДД и
мучительным ощущением
стеснения в груди и
нехватки воздуха. Внезапно
развивающиеся приступы
удушья называются астмой.
Астма любого
происхождения (сердечная
или бронхиальная) требует
проведения экстренной
помощи.
Кашель
– это сложный защитнорефлекторный акт,направленный на
выведение из бронхов и
ВДП мокроты или
инородных тел. Кашлевой
толчок является
форсированным звучным
выдохом.
Виды кашля, виды мокроты
По своему характеру кашель может бытьсухим (без выделения мокроты) и влажным
(с выделением мокроты).
Мокрота может различаться:
По консистенции (густая, жидкая пенистая),
По цвету (прозрачная, желто-зеленая,
розовая, ржавая),
По запаху (без запаха, зловонная,
гнилостная).
Кровохаркание
– выделение крови или мокроты с кровьюво время кашля.
Чаще при кровохаркании в мокроте
обнаруживаются прожилки крови, могут
быть сгустки, может вся мокрота
окрашиваться кровью («ржавая» мокрота
при пневмонии).
Боли в грудной клетке
появляются у больного привовлечении в патологический
процесс листков плевры. Они
появляются или усиливаются на
высоте глубокого вдоха и при
кашле. Больные занимают
вынужденное положение - лежа на
больном боку.
Следует уточнить у пациента:
локализацию боли;
интенсивность и характер боли;
причину усиления или уменьшения
боли (например, лежит на больном
боку, прижимает больной бок
рукой)
Курение
особенно в течениепродолжительного
времени, большого
количества сигарет,
вызывает ХОБЛ и рак
легкого, эти
заболевания вызывают
гипоксию органов и
тканей организма.
Осмотр
Положение пациента(вынужденное – ортопное,
высокое Фаулера; лежа на
больном боку),
Цвет кожных покровов и
слизистых оболочек
(цианоз, бледность).
Нормальные показатели дыхания
ДД ритмичныЧДД 16-20 в минуту, у женщин на 2-4 ДД
больше
Поверхностное дыхание
Типы дыхания:
◦ грудной (в основном у женщин,
участвуют межреберные мышцы),
◦ брюшной (в основном у мужчин,
участвует диафрагма)
◦ смешанный
Наблюдение за дыханием
надо проводитьнезаметно для больного, т.к. он может
произвольно менять частоту, ритм и
глубину дыхания
Острая дыхательная недостаточность (крах потребности)
характерные признаки: одышка до 24 вминуту и более; беспокойство, эйфория,
многословие (страх смерти). Говорить на
фоне ОДН трудно, при высокой степени
ОДН человек постепенно теряет сознание и
впадает в кому. Цвет кожи – цианоз,
опаснее – серая бледность, холодный
липкий пот, тахикардия, тахиаритмия или
брадикардия, АД вначале повышается
(гипертензия), а затем понижается
(гипотензия).
Пациент с ОДН нуждается в экстренной
помощи!
2 этап Диагностика
- одышка вследствие заболевания сердца (лѐгких);- малопродуктивный кашель вследствие повышенной вязкости мокроты
(вследствие снижения кашлевого рефлекса, вследствие незнания
пациентом необходимости стимуляции откашливания и др.);
- риск развития застойной пневмонии вследствие длительного
положения на спине (вследствие снижения иммунитета, вследствие
неэффективного очищения дыхательных путей);
- кашель с выделением зловонной мокроты;
- болезненный кашель вследствие воспаления плевры
(послеоперационной раны);
- кровохарканье, легочное кровотечение;
-удушье вследствие заболеваний органов дыхания (сердечнососудистой системы);
- курение;
- дефицит знаний о заболевании и способах лечения и профилактики
желания участвовать в реабилитации,
нежелание выполнять дыхательные упражнения регулярно,
дефицит знаний о культуре кашля,
неумение пользоваться ингалятором,
неумение занять положение, облегчающее одышку (боль), дренаж
положением
2 этап Диагностика
Проблемы пациента(сестринские
диагнозы)
одышка
экспираторная,
инспираторная,
смешанная
удушье
кашель (сухой,
влажный)
кровохаркание
боли в грудной
клетке
легочное
кровотечение
лихорадка
Причины проблем пациента
(с чем связаны проблемы пациента)
незнание, неумение использовать ингалятор
неумение использовать плевательницу
незнание и невозможность занять дренажное
положение
затруднение отхождения мокроты
невозможность занять положение уменьшающее
одышку или боль в грудной клетке
страх смерти от удушья
необходимость отказа от курения
аспирация мокротой или инородным телом
отрицательными факторами окружающей среды
(загазованность, запыленность, табачный дым,
переохлаждение и т.д.)
связанные
с
хроническим
характером
заболевания
3 этап Цели сестринского ухода
пациент будет знать и сможет занять положение,облегчающее дыхание;
у пациента восстановится (сохранится) физическая
активность, необходимая для самообслуживания;
пациент сможет самостоятельно пользоваться
ингалятором (плевательницей);
пациент будет принимать ЛС в соответствии с
назначениями врача;
пациент бросит курить (уменьшит количество
выкуриваемых сигарет);
пациент будет знать приемы самопомощи при приступе
удушья;
пациент сумеет принять меры, уменьшающие
дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты;
пациент будет выполнять всю программу лечения;
пациент будет осуществлять профилактику
инфицирования ДП и др.
3 этап Планирование ухода
Сестринский диагноз: приступ удушья на фонебронхиальной астмы
Цель: устранение удушья (время
индивидуально)
Характер сестринского вмешательства:
◦ немедленно вызвать врача
◦ придать пациенту полусидящее положение с упором
на руки, расстегнуть стесняющую одежду
◦ обеспечить ингаляцию кислородом, доступ свежего
воздуха
◦ обеспечить пациенту горячую ножную ванну
◦ применить карманный ингалятор с бронхолитиками
(«Астмопент», «Беротек», «Сальбутомол»)
◦ обеспечить наблюдение за состоянием пациента
(дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов)
Методы СВ
оказание доврачебной помощи
выполнение врачебных назначений
создание комфортных условий для пациента с
целью удовлетворения его основных
потребностей
оказание психологической поддержки и
помощи пациенту и его семье
выполнение манипуляций
осуществление мероприятий по профилактике
осложнений и укреплению здоровья
организация обучения, проведение бесед и
консультирования пациента и членов его семьи
4 этап Сестринские вмешательства
положение в постели, облегчающеедыхание: положение пациента в
постели с приподнятым изголовьем
кровати или использование двух-трех
подушек позволит значительно
улучшить дыхание.
положение в постели, облегчающее
отхождение мокроты: есть несколько
поз для опорожнения различных
сегментов легких; постуральный
дренаж будет эффективным только в
случае длительного пребывания
пациента заданном положении.
Постуральный дренаж
Обучение пациента технике
кашля даст ему возможность наиболееэффективно выводить мокроту.
Один из способов: сделать медленный
глубокий вдох; задержать дыхание на 2 с;
открыть рот и откашляться во время
выдоха.
Другой из этих приемов заключается в том,
пациент выдыхает через сложенные
трубочкой губы, при этом выдох
удлиняется. При такой технике дыхания
пациенты легче откашливают мокроту, т.е.
кашель становится более продуктивным.
Оксигенотерапия
По назначению врача м\с проводитоксигенотерапию. Лечение кислородом
применяют при различных заболеваниях
органов дыхания и ССС. Длительное вдыхание
кислородно-воздушной смеси устраняет
гипоксии тканей и органов
Сестринские вмешательства
применение обильного, теплого, щелочного питьявыполнение простейших физиопроцедур
обучение пациента технике применения или применение
карманного ингалятора
применение противокашлевых, отхаркивающих,
бронхолитических препаратов
проведение динамического наблюдения за состоянием
пациента
проведение массажа грудной клетки
проведение визуального осмотра мокроты
проветривать помещение
обучение приемам релаксации
обучение правилам сбора мокроты для анализа
проведение туалета ротовой полости
применение пеногасителей
наложение венозных жгутов на конечности
проведение СЛР
5 этап Оценка результатов СУ
Во время реализации плана ухода м\сосуществляет текущую и итоговую оценку
эффективности СУ. Если СВ, направленные
на расширение возможностей пациента
удовлетворить потребность в нормальном
дыхании оказались недостаточны и
неэффективны, следует изменить характер
СВ, согласовав их с лечащим врачом.
Пример применения СП
Проблемапациента
Пациент не
понимает
опасности
курения
Цель ухода
Сестринские вмешательства
Пациент
1. провести
беседу
о
вреде
продемонст
курения,
обеспечить
рирует
необходимой литературой
знания об 2. Обучить приемам отказа от
вреде
курения
курения
3. Привлечь специалистов для
проведения
иглорефлексотерапии,
аутотренинга
4. Рекомендовать занятия спортом,
хобби
Пример применения СП
Проблемапациента
Пациент
испытывает
страх
удушья при
приступе
бронхиальн
ой астмы
Цель ухода
Сестринские вмешательства
Пациент не
боится
приступов
удушья,
готов
купировать
приступы
1. Провести беседу о правильном
поведении во время приступа
2. Научить пациента пользоваться
карманным ингалятором
3. Научить применять отвлекающие
процедуры
4. Обеспечить
психологическую
поддержку пациента
5. Проконтролировать
уровень
владения приемами самопомощи
при приступе
6. Обеспечить
консультацию
клинического психолога
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
ЛекцияУчебник
Заполнить
карту
сестринского ухода по
проблеме: риск развития
пневмонии из-за
ограничения подвижности
Для оценки возможности пациента удовлетворять потребность в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) сестра должна уметь собрать как субъективную информацию, так и провести объективное обследование пациента.
Дыхание характеризуется частотой (в норме16 – 20 дыхательных движений в мин), глубиной (в норме – не глубокое, но и не поверхностное, можно сказать – удовлетворительно поверхностное ) и ритмом ( в норме ритмичное ).
Наиболее частыми признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, тахикардия.
Одышка (диспноэ) – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Это субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент говорит, что ему «не хватает воздуха», «нечем дышать». Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка.
Одышка может быть физиологической , если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.)
В зависимости от затруднения вдоха или выдоха дыхания различают три вида одышки:
Инспираторная – затруднён вдох. Это бывает, например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия.
Экспираторная – затруднён выдох. Такой вид одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол.
Смешанная – затруднён и вдох, и выдох. Такой вид одышки характерен для заболеваний сердца.
Если одышка резко выражена, что заставляет пациента принять вынужденное сидячее положение – такая одышка называется удушьем (асфиксия).
В зависимости от глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём. Дыхание может быть поверхностным или глубоким.
Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания (тахипноэ ), при этом вдох и выдох становятся короче.
Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. (Одно дыхательное движение это вдох + выдох).
При резком нарушении частоты глубины и ритма дыхания возникают патологическое дыхание
ритм
вдох ∕ выдох
Нормальное дыхание
Патологические типы дыхания
Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания
которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.
Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).
остановка дыхания
Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.
«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).
Запомните !
При появлении у пациента любого из этих типов патологического дыхания следует немедленно вызвать врача! Это может привести к апноэ (остановке дыхания)!
Гастингс – характеризуется редкими, нерегулярными по глубине и частоте вдохами.
Кашель – защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. кашлевой толчок – это форсированный звучный выдох. Кашель может быть сухим , без выделения мокроты, и влажным , с выделением мокроты.
Существует еще и лающий кашель – самый тяжелый кашель, встречается при коклюше, ларингите, отёке гортани и др.
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. Мокрота может выделяться при кашле в различном количестве и различного качества. По консистенции – густая, жидкая, пенистая; по цвету – прозрачная, жёлто-зелёная, с кровью; по запаху – без запаха, зловонная, гнилостная. Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов:
текучести мокроты;
способности пациента сделать глубокий вдох и сжать лёгкие, чтобы повысить в них давление.
При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличие интубационной трубки или трахеостомы, а также не смыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля не возможна.
Кровохарканье – выделение крови или мокроты с кровью во время кашля.
Боли в грудной клетке возникают, обычно, при вовлечении в патологический процесс лепестков плевры. Следует уточнить у пациента:
локализацию болей;
интенсивность и характер боли;
причину усиления или уменьшения боли (например, пациент лежит на больном боку – так ему легче, так как реже кашель или прижимает больной бок рукой).
Запомните!
Признаками любой (по локализации) боли могут быть:
выражение лица (гримасы, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, крепко стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрекращающееся движение вперёд - назад, почёсывания, движения, защищающие болезненную часть тела и т.д.);
социальные взаимодействия (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).
Курение , особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, ведёт к развитию хронических обструктивных заболеваний лёгких и раку лёгких. Эти заболевания приводят ухудшению обеспечения организма кислородом, т. е. нарушают потребность в нормальном дыхании.
Эта потребность может быть не удовлетворена и при неблагоприятной окружающей среде (загазованность, запылённость, табачный дым и т. д.).
Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на положение пациента в постели (например, вынужденное положение сидя – «ортопноэ»,вынужденное положение на больном боку, ввысоке положение Фаулера) и на цвет кожных покровов и слизистых (цианоз).
Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхания.
В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в минуту, причем у женщин она на 2 – 4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыханий обычно уменьшается (до 14 – 16 в мин.), а в вертикальном положении – увеличивается (18 – 20 в мин).
Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.
В тех случаях, когда потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-то острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков.
Одним из признаков ОДН является тахипноэ (учащенное дыхание) до 24 и более в мин. Изменяется поведение человека: появляется беспокойство, иногда эйфория, многословие, возбуждение. Многословие порождено страхом. Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. В высокой степени ОДН человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.
Запомните!
Пациент с острой дыхательной недостаточностью нуждается в экстренной помощи всех членов медицинской бригады!
Изменяется и цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз , но ещё более опасной является серая бледность , так называемый « землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи».Проблемы пациента при нарушении дыхания
Проблемы пациента могут быть связаны с:
незнанием, неумением, нежеланием или невозможностью занять положение, уменьшающее одышку или боль;
нежеланием выполнять дыхательные упражнения регулярно;
неумением использовать плевательницу;
неумением использовать ингалятор;
снижением физической активности из-из одышки или боли;
страхом смерти от удушья;
необходимостью отказа от курения;
снижением аппетита из-за мокроты с неприятным запахом;
непониманием необходимости регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др.
Определение целей сестринского ухода
Обсуждая вместе с пациентом план предстоящего ухода в связи с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:
пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;
у пациента сохранится физическая активность, необходимая для ухода;
пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором или плевательницей;
пациент принимает лекарственные средства в соответствии с назначением врача;пациент;
пациент бросит курить (уменьшит количество выкуриваемых в день сигарет);
пациент (родственники) знает приёмы самопомощи при приступе удушья;
пациент знает меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с отхаркиванием мокроты; и др.
1.4. Сестринский уход
Положение пациента в постели с приподнятым изголовьем кровати или использование 2-3 подушек позволит значительно улучшить дыхание.
Различные виды дренирующего положения улучшают отхождение мокроты, а значит способствуют выздоровлению.
Постуральный дренаж (дренирующее положение) будет стимулировать естественное отхождение мокроты только в случае долгого нахождения пациента в определённом положении. Постуральный дренаж назначается врачом, а выполняется под наблюдением и выполнением сестры. Сестра обязана объяснить пациенту важность такого положения. Существует несколько позиций, применяемых для опорожнения различных сегментов лёгких.
Положения тела для дренирования легочных сегментов
Доли и сегменты лёгкого
Положение тела
Верхние доли
Апикальный
Лежа на спине, голова наклонена вперёд (30°)
Передний
Лёжа на спине без подушки, валик под коленными суставами
Задний
Сидя, наклонившись вперёд, уживота валик
Средние доли
Справа:
латеральный и медиальный
Слева:
верхнеязычковый и нижнеязычковый
Лежа на противоположном боку, голова опущена на 30°, пораженная сторона слегка отклонена назад
20° колени согнуты
Нижние доли
Верхний
Лежа на животе, под таз подложена подушка
Переднебазальный
Лежа на спине, голова опущена на 30°, колени согнуты
Базально-латеральный
Лежа на животе, голова опущена, поражённая сторона слегка приподнята, бёдра на валике
Заднебазальный
Лежа на животе, голова опущена, таз приподнят
Следует сказать, что постуральный дренаж (осушение полостей с помощью положения тела) наиболее эффективен в сочетании с другими методами стимуляции естественного отхождения и искусственного удаления мокроты, выполняемыми другими, специально обученными специалистами. При этом необходимо учитывать, что некоторые из них, например вибрационный массаж, в период пребывания пациента в дренирующем положении значительно улучшает отхождение мокроты.
Положение на больном боку позволит уменьшить болевые ощущения и дыхание станет более глубоким.
Обучение пациента «технике кашля» позволит ему наиболее эффективно откашливать мокроту. Один из способов:
сделать медленный глубокий вдох;
задержать дыхание на 2 сек.;
открыть рот и откашляться во время выдоха.
Обучение определённым дыхательным приёмам также направлено на улучшение удовлетворение потребности пациента в нормальном дыхании. Один из таких приёмов заключается в том, что пациент выдыхает сквозь сжатые губы, при этом выдох удлиняется. При такой технике дыхания пациенты легче откашливают мокроту, так как кашель становится более эффективным.
По назначению врача сестра проводит оксигенотерапию (терапия кислородом). Кислород является необходимым компонентом в процессе дыхания и газообмена, поэтому при кислородной недостаточности он используется как лекарство с целью заместительной терапии.
Запомните!
Как любое лекарство, принятое в избыточной дозе, кислород может стать ядом. Концентрацию, скорость, и продолжительность определяет врач.
Одним из наиболее распространенных методов оксигенотерапии является ингаляции кислорода. Независимо от вида используемого ингалятора и метода подачи кислорода необходимо обязательно увлажнять вдыхаемые кислородные смеси, а в некоторых случаях желательно их ещё согревать (при осуществлении оксигенотерапии через интубационную или трахеостомическую трубу).
Наиболее комфортным для пациента является способ ингаляции через носовую вилкообразную канюлю, поскольку в данном случае пациент имеет возможность говорить, кашлять, пить и есть. Но следует помнить, что если не применяются специальные методы увлажнения, у пациента может быть выраженная сухость носовой полости. Лицевая маска обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси, но создаёт значительный дискомфорт и требует перерыва оксигенотерапии для удаления мокроты, приёма пищи, общения.
Дискомфорт, создаваемый лицевой маской, проявляется значительной отрыжкой, поскольку пациент «закладывает» дыхательную смесь. Возникающая в результате оксигенотерапии через лицевую маску, является грозным симптомом, так как может послужить аспирации рвотными массами и, и как следствие - асфиксии (остановки дыхания).
По-прежнему используется способ оксигенотерапии через носовой катетер, имеющий те же преимущества, что и носовая канюля, но создающий определённый дискомфорт пациенту.
Пациент должен чётко представлять себе цели лекарственной терапии, которую сестра осуществляет по назначению врача.
Оценка сестринского ухода
В процессе реализации плана ухода сестра осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства. Если вмешательства, направленные на увеличение возможности пациента удовлетворить его потребность в нормальном дыхании оказались малы или неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи Задача № 12 В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. Предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Пользуется карманной плевательницей. Пациента беспокоит неприятный запах мокроты, от которого он безуспешно старается избавиться с помощью ароматизированной жевательной резинки. Из-за кашля, усиливающегося в ночные и особенно предутренние часы, плохо спит, поэтому на ночь самостоятельно решил принимать препараты, подавляющие кашель (либексин). С техникой эффективного откашливания не знаком. Для улучшения отхождения мокроты выкуривает натощак сигарету. Частота дыхания - 24 в минуту, пульс - 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, АД - 130/80 мм рт. ст. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Обучите пациента методике постурального дренажа. 3. Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников. Эталон ответа 1. Проблемы пациента Настоящие: пациент не понимает необходимости и не умеет правильно откашливать мокроту; плохой сон. Потенциальные: риск развития осложнений (ДН, ХОБЛ) Приоритетная проблема: пациент не умеет правильно откашливать мокроту и не понимает, что это необходимо. Цель: пациент будет правильно и регулярно откашливать мокроту в течение всего времени заболевания. План Мотивация 1. Рекомендовать прием обильного щелочного питья. Для разжижения мокроты 2. Беседа с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента Для компенсации потерь белка и укрепления организма 3. Контроль проведения пациентом позиционного дренажа по 20 минут 3 раза в день Для лучшего отхождения мокроты 4. Обучение пациента и контроль техники эффективного кашля. Для улучшения дренажа бронхов. 5. Контроль проведения массажа грудной клетки Для улучшения кровообращения в легких и стимуляции оттока мокроты 6. Контроль за количеством и цветом мокроты Для контроля за динамикой кашля 7. Беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты, а также о вреде курения и самолечения. Для обеспечения информирования пациента о заболевания Оценка эффективности: пациент отмечает улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута. 2. Студент обучает пациента методике постурального дренажа.. 3. Студент демонстрирует постановку горчичников в соответствии с алгоритмом манипуляции. Задача № 13 Пациент 47 лет, автослесарь, находится на лечении в пульмонологическом отделении стационара по поводу обострения бронхоэктатической болезни. Пациента беспокоит кашель с отделением желтовато-зеленой мокроты с неприятным запахом (приблизительно половина стакана в сутки). Карманной плевательницей не пользуется, мокроту сплёвывает в платок или в газету, иногда в раковину. Назначенные врачом препараты принимает нерегулярно, так как часто забывает о часах приёма. Курит с 18-ти лет по пачке сигарет в день и продолжает курить, хотя отмечает усиление кашля после курения, особенно утром. Аппетит сохранён, вегетарианец. Мало пьёт жидкости. Пользуется съёмным протезом верхней челюсти. Пациент волнуется в связи с предстоящей бронхоскопией, спрашивает, болезненна ли и опасна эта процедура, можно ли её сделать под наркозом. По объективным данным ЧДД - 18 в минуту, пульс 80 - ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст., температура - 37,2 С. Задания Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 1. Объясните пациенту правила подготовки к бронхоскопии. 2. Продемонстрируйте на муляже технику внутримышечногом введения 0,5 г ампициллина. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: Настоящие: пациент не умеет правильно откашливать мокроту и не понимает, что это необходимо; пациент не понимает необходимости усиленного белкового питания при данном заболевании; пациент не понимает необходимости пить больше жидкости; пациент не осознаёт факторы риска, негативно сказывающиеся на его состоянии здоровья (курение, нерациональное питание, нерегулярный приём лекарств); пациент испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с необходимостью проведения бронхоскопии. Потенциальные: риск развития осложнений (ДН, абсцесс легких, легочное кровотечение) Приоритетная проблема: пациент не умеет правильно откашливать мокроту и не понимает, что это необходимо. Цель: пациент будет пользоваться карманной плевательницей в течение всего времени заболевания. План Мотивация 1. Рекомендовать прием обильного щелочного питья. Для лучшего отхождения мокроты 2. Беседа с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента (белок, витамины) Для компенсации потерь белка, витаминов и укрепления организма 3. Контроль проведения пациентом позиционного дренажа по 20 минут 3 раза в день Для лучшего отхождения мокроты 4. Обучение пациента и контроль техники эффективного кашля. Для улучшения дренажа бронхов. 5. Контроль за количеством и цветом мокроты Для контроля за динамикой кашля и коррекции водно-питьевого режима. 6. Обеспечить и обучить пользованию карманной плевательницей. Для предупреждения ВБИ. 7. Беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты, а также о вреде курения и самолечения. Для обеспечения информирования пациента о заболевания Оценка эффективности: пациент откашливает мокроту, пользуясь карманной плевательницей. Пациент знает, как нужно дезинфицировать плевательницу в домашних условиях. Цель достигнута. 2. Студент доступно объяснит пациенту правила подготовки к бронхоскопии. 3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции ампициллина согласно алгоритму манипуляции. Задача № 14 Пациент А., 70 лет, поступил в клинику на обследование с предварительным диагнозом центральный рак легкого. У пациента кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Жалуется на жару и духоту в палате, с чем связывает плохой сон, головные боли. В полости носа образовались корочки, затрудняющие носовое дыхание, дышит через рот. Отмечает усиление одышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше всё время сползает вниз. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкологического заболевания, и ожидает такого же исхода. Кожные покровы бледные. Частота дыхания - 24 в минуту, пульс - 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД - 120/70 мм рт. ст. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Обучите пациента правилам сбора мокроты на атипичные клетки. 3. Продемонстрируйте технику смены нательного и постельного белья. Эталон ответа 1.Проблемы пациента: Настоящие: пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате; пациент испытывает страх в связи с возможным неблагоприятным исходом заболевания. Потенциальные: риск развития осложнений (ОДН, легочное кровотечение). Приоритетная проблема: пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате. Цель: пациент будет дышать свободно через нос. План Мотивация 1. Обеспечить пациенту устойчивое возвышенное положение в постели, с упором для стоп. Для облегчения дыхания 2. Регулярно проветривать палату. Обеспечение доступа свежего воздуха 3. Регулярно осуществлять уход за полости носа. Обеспечение свободного дыхания через нос 4. Контроль состояния пациента в динамике (цвет кожных покровов, показатели гемодинамик Для профилактики осложнений Оценка эффективности: пациент отметил облегчение дыхания. Цель достигнута. 2. Студент обучает пациента сбору мокроты на атипичные клетки. 3. Студент демонстрирует технику смены нательного и постельного белья. Задача № 15 Пациентка В., 40 лет поступила в кардиологическое отделение областной больницы с диагнозом ревматоидный полиартрит. Предъявляет жалобы на сильные боли в мелких суставах стоп и кистей, утреннюю скованность, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную температуру. С трудом обслуживает себя, не может самостоятельно умыться, причесаться, застегнуть пуговицы, особенно утром. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится ухудшения состояния. Кисти и стопы отечны, движения в них ограничены. Задания Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Объясните пациентке правила сдачи крови на биохимическое исследование. Продемонстрируйте на муляже технику взятия крови из вены на биохимический анализ. Эталон ответа 1.Проблемы пациентки: Настоящие: не может обслуживать себя из-за сильной боли в суставах, утренней скованности; тревога о своём состоянии. Потенциальные: риск развития осложнений (анкилоз суставов, инвалидность) Приоритетная проблема пациентки: не может обслуживать себя из-за сильной боли в суставах, утренней скованности. Цель: пациентка будет справляться с повседневной активностью с помощью медицинской сестры до улучшения состояния. План Мотивация 1. Обеспечить физический и психический покой Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах 2. Помочь принять физиологическое положение суставам (положит подушки и валики под пораженные суставы). Для уменьшения боли. 3. Помогать пациентке при осуществлении мероприятий личной гигиены, переодевании, приёме пищи и питья, физиологических отправлениях. Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах, травматизации пораженных суставов. 4. Контроль за соблюдением пациенткой предписанного режима физической активности. Для уменьшения нагрузки и уменьшения боли в суставах. 5. Беседы с пациенткой о необходимости постепенного расширения двигательной активности, выполнения рекомендованного врачом комплекса ЛФК. Во второй половине дня пациентка должна стараться самостоятельно справляться с самоуходом там, где это возможно. Для профилактики анкилозов. Оценка: пациентка с помощью сестры справляется с повседневной активностью. Возможности самоухода постепенно расширяются. Цель достигнута. 2. Студент доступно объяснит пациентке, как подготовиться к сдаче крови на биохимический анализ. 3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены согласно алгоритму манипуляции. Задача № 16 Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе. Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна. Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания - 20 в минуту, пульс - 86 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД - 140/90 мм рт. ст. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции внешнего дыхания. 3. Продемонстрируйте правила пользования карманным ингалятором. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: Настоящие: не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором; риск падений; неэффективно откашливается мокрота. Потенциальные: риск развития осложнений (ДН, астматическое состояние). Приоритетная проблема: не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором. Цель: пациент продемонстрирует умение правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой. План Мотивация 1. Беседа о правилах пользования ингалятором Обеспечение права на информированное согласие 2. Демонстрация ингалятора и правил обращения с ним Обеспечение правильности выполнения назначений врача 3. Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом. Обеспечение правильности выполнения назначений врача 4. Контроль за правильностью применения ингалятора Оценка сестринского вмешательства Оценка: пациент использует карманный ингалятор правильно. Цель достигнута. 2. Студент доступно объяснит пациенту, как подготовиться к исследованию ФВД. 3. Студент демонстрирует применение карманного ингалятора. Задача № 17 Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, слабость, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек. Пациент пониженного питания (рост - 180 см, вес - 65 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36, 8 С. Пульс - 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД - 130/80 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту. Жена пациента обратилась к сестре за советом, в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости. 3. Сделайте в/м инъекцию 1 мл 50% раствора анальгина на муляже. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: Настоящие: отказ от приёма пищи; боли в эпигастрии; снижение аппетита; слабость; быстрая утомляемость. Потенциальные: риск развития обезвоживания, кахексия, желудочное кровотечение. Приоритетная проблема: отказ от приёма пищи. Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом). План Мотивация 1. Беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья. Убедить в необходимости принимать пищу. 2. Разнообразит меню с помощью родственников, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету. Улучшить аппетит. 3. Предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода). Профилактика обезвоживания. 3. Кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой, полужидкой, калорийной пищей. Как можно чаще привлекать родственников к кормлению пациента. Предупреждение кахексии. 4. Эстетически оформлять прием пищи. Регулярно проветривать палату перед кормлением пациента. Для повышения аппетита. 5. Следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков). Профилактика инфекции полости рта. 7. Контроль количество съеденной пищи и выпитой жидкости, суточного водного баланса. Контроль веса. Критерии эффективности проводимых мероприятий. Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута. 2. Студент доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости. 3. Студент выполняет в/м инъекцию согласно алгоритму данной манипуляции. Задача № 18 Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии. Пациентка предъявляет жалобы на периодические, сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше. Пациентка избыточного питания, рост - 162 см, вес - 87 кг. ЧДД - 20 в минуту, пульс - 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Объясните, как правильно собрать мочу на анализ по Зимницкому. 3. Продемонстрируйте на статисте измерение артериального давления. Эталон ответа 1. Проблемы пациентки: Настоящие: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет измерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства; плохо спит Потенциальные: риск развития гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта. Приоритетная проблема пациентки: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни. Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипертонической болезни к концу недели. План Мотивация 1. Беседа о необходимость соблюдения диеты № 10 С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД 2. Беседа с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска. С целью нормализации АД 3. Беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов С целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений 4. Обучение пациентки правилам измерения артериального давления. Для постоянного самоконтролироля АД 6. Взвешивание пациентки и контроль суточного водного баланса. С целью выявления задержки жидкости и контроля за массой тела. Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута. 2. Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по Зимницкому. 3. Студент демонстрирует на статисте измерение артериального давления.