Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей — введение воздуховода через рот, нос. Уход при возникновении рвоты и регургитации Технология введения воздуховода
Методика введение воздуховода
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1. Показания:
· Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей.
· Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.
· Необходимость аспирации из ротоглотки.
2. Противопоказания:
· Переломы челюстей или зубов.
· Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.
3. Анестезия:
· Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.
4. Оборудование:
· Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.
· Шпатель.
· Электроотсос.
5. Положение:
· Лежа на спине или на боку
6. Техника:
· Откройте рот, при необходимости пальцем удалите изо рта содержимое (протезы зубов, рвотные массы, инородные тела и т.д.), надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.
· Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.
· Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.
· Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка.
· Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу. После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку. Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.
Развитие бронхоспастической реакции:
· Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в предыдущем разделе.
Тошнота или рвота:
· Поверните голову на бок и проведите аспирацию.
Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода:
· Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.
1. Показания:
· Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
· Облегчение дыхания у больных, находящихся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
· Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка и др.).
2. Противопоказания (к запрокидыванию головы):
· Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
· Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и подвывихом шейных позвонков С1-С2).
· Сращение тел шейных позвонков.
· Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
3. Анестезия:
· Не требуется.
4. Оснащение:
· Не требуется.
5. Положение:
· Лежа на спине.
6. Техника запрокидывания головы:
· При наличии указанных выше противопоказаний применяйте только методику выведения нижней челюсти.
· Запрокиньте голову назад в атлантоокципитальном суставе (С1), сохраняя рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
· Поднимите подбородок, содействуя подъему и движению вперед подъязычной кости от задней стенки глотки.
7. Техника выведения нижней челюсти:
· Слегка приоткройте рот, осторожно нажмите на подбородок большими пальцами.
· Сожмите нижнюю челюсть пальцами и поднимите ее вперед-вверх: нижние зубы вровень с верхними зубами.
· Предпочтительнее использовать бимануальный метод. При уменьшении усилия эластическая сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
8.Осложнения и их устранение:
· При выполнении мануальных приемов у детей младше 5 лет шейный отдел позвоночника может изогнуться вверх, толкая заднюю стенки глотки вперед к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться. Поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
4.3 Методика проведения ИВЛ аппаратом АДР-2
1. Показания:
· Отсутствие или неадекватность спонтанной вентиляции
· Преоксигенация перед планируемой интубацией.
· Кратковременная оксигенация при обратимых нарушениях дыхания.
2. Противопоказания:
· Диафрагмальная грыжа.
· Подозрение на активную или пассивную регургитацию.
· Невозможность проведения манипуляций на голове и шее.
· Трахеопищеводный свищ.
· Повреждение трахеи.
· Травмы и переломы лицевого скелета.
· Серьезные повреждения кожного покрова.
· Полный желудок (относительное противопоказание).
3. Анестезия:
· Не требуется.
4. Оснащение:
· Маска требуемого размера.
· Дыхательный или реанимационный (АМБУ) мешок.
· Кислород.
· Электроотсос.
5. Положение:
· На спине, голова в анатомическом положении.
6. Техника:
· Введите воздуховод через рот или нос.
· Возьмите маску в левую руку; большим и указательным пальцем сожмите маску вокруг воротничка, тело маски поместите в левую ладонь.
· Наклоните узкую часть маски на спинку носа, избегая давления на глаза.
· Опустите маску на лицо так, чтобы подбородочная часть маски легла на альвеолярный гребень.
· Герметично прижмите маску к лицу, одновременно подтягивая нижнюю челюсть согнутым пальцем левой руки вверх к маске, слегка наклоняя маску вправо.
· Выполняйте чередующиеся дыхательные движения, сжимая мешок правой рукой.
· Если у больного сохранено спонтанное дыхание, выполняйте дыхание мешком синхронно с вдохом пациента.
· Если у пациента имеется тахипноэ, чередуйте вспомогательную вентиляцию со спонтанным дыханием.
· У больных с отсутствием зубов для того, чтобы маска герметично прилегала к лицу, за щеки могут быть помещены марлевые тампоны. Но этот прием не должен приводить к усилению обструкции дыхательных путей. При наличии обструкции немедленно извлеките тампоны.
· Если в одиночку поддерживать дыхание с помощью аппарата «маска-мешок» трудно, то маску можно удерживать двумя руками, прижимая ее к лицу, в то время как помощник будет сжимать мешок.
7. Осложнения и их устранение:
· Острое расширение желудка воздухом требует введения назогастрального зонда для декомпрессии.
а) перед введением воздуховода проверить ротовую полость на наличие инородных тел;
б) взять воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу;
в) введя воздуховод приблизительно на половину длины попав в верхнее небо, повернуть его на 180 и продвинуть вглубь, пока фланцевый конец не упрется в губы.
Роторасширитель и языкодержатель.
Наложение роторасширителя и языкодержателя является вспомогательным при проведении интубации трахеи, а также при устранении механической асфиксии.
Коникотомия.
Выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы щитовидного хряща гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы.
Методика выполнения коникотомии .
Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка- мембрана. Над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез кожи. Острым концом коникотома прокалывается связка. Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха. Извлекают мандрен и фиксируют трубку.
В исключительных случаях – при отсутствии коникотомов допустимо использование 3 - 4 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо или внутривенные катетеры максимального диаметра), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5 -2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.
Если в ходе восстановления самостоятельного дыхания отсутствует пульс, то переходите к сердечно-легочной реанимации (протокол сердечно-легочной реанимации). Если в результате восстановления проходимости верхних дыхательных путей удалось восстановить самостоятельное дыхание (ЧД 10 -29), начните ингаляцию 50% кислорода (4 - 5 литров в минуту). Если ЧД меньше 10 либо больше 29 , то переходите к ИВЛ 50 % кислорода с помощью тугой маски.
Интубация трахеи
«Золотой стандарт» для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации. Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную подготовку (специализированные бригады СМП, бригады экстренного реагирования медицины катастроф). Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе:
а) частота дыхания > 40 или <10 в минуту,
б) нарушение ритма дыхания (дыхание агонального типа)
в) уровень сознания по шкале ком Глазго ≤8 баллов,
г) терминальное состояние,
д) наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома
основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку,
е) признаки аспирационного синдрома
Методика интубации трахеи:
Надеть маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой глаз при выполнении интубации трахеи – обязательна! Перед интубацией ввести в\в раствора атропина 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл), кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации. У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки №7 и № 8 с проводником. Ларингоскоп всегда держать в левой руке. Клинок ларингоскопа ввести от правого угла рта, оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню языка. При использовании прямого клинка поднять им надгортанник. При использовании кривого клинка конец его подвести в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником – приподнять корень языка вверх; одновременно приподнимется и надгортанник. Когда голосовая щель станет видимой, правой рукой от правого угла рта под контролем зрения ввести интубационную трубку до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты. Извлечь проводник. Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа. Прослушать легочные поля справа и слева, дыхательные шумы должны быть одинаково слышны с двух сторон. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завязать на заднебоковой поверхности шеи. После доставки в стационар убедиться, что интубационная трубка не сместилась, прослушать легочные поля повторно и сделать соответствующую запись в карте вызова.
Таблица 11.
Фармакологическое обеспечение интубации трахеи
Введение
Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для обеспечения проходимости дыхательных путей,-- это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экстубации. Безопасность больного находится в прямой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.
Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды
Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (например, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению языка и надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводимые в рот или нос больного, обеспечивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки. Если рефлексы с трахеи не подавлены -- например, больной находится в сознании или под воздействием поверхностной анестезии,-- то попытка введения воздуховода может вызвать кашель и даже ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздуховода иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.
Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не позволяет использовать носоглоточные воздуховоды при лечении антикоагулянтами и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, носоглоточный воздуховод, назогастральный зонд, назотрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии поверхностной анестезии больные легче переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные.
Лицевая маска и методика масочной вентиляции
Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру через прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немедленно заметить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позволяет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков вокруг выходного отверстия маску можно достаточно плотно прикреплять к лицу больного головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски специально разработаны для уменьшения аппаратного "мертвого пространства".
Для эффективной масочной вентиляции необходимы как герметичное прилегание маски к лицу, так и проходимые дыхательные пути. Если в течение длительного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по контуру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давление в дыхательном контуре при незначительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутствующих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной вентиляции.
Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять вентиляцию, сдавливая дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Давление пальцев должно распространяться на кость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,-- последнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед.
В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти и правильного удержания маски используют обе руки. При необходимости дыхание мешком проводит ассистент.
В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед. Окклюзию (залипание) шарового клапана на выдохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прилегание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно оставить на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины марлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувания желудка газовой смесью.
В большинстве случаев проходимость дыхательных путей можно поддержать с помощью лицевой маски, рото- или носоглоточного воздуховода и головного ремня для крепления маски. Продолжительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тройничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном самостоятельном дыхании, когда не требуется положительного давления в дыхательных путях на вдохе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее усилие на маску для создания адекватного прилегания. Для профилактики ишемического повреждения положение маски и строп головного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глазные яблоки и повреждения роговицы.
34755 0
Введение воздуховода через рот
1. Показания:a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей.
b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.
c. Необходимость аспирации из ротоглотки.
2. Противопоказания:
a. Переломы челюстей или зубов.
b. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.
3. Анестезия:
Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.
4. Оборудование:
A. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.
b. Шпатель.
c. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине или на боку
6. Техника:
A. Откройте рот, надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.
b. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.
c. Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.
d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка.
e. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу. После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку. Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.
A. Развитие бронхоспастической реакции
Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в разделе А.
b. Тошнота или рвота
Поверните голову на бок и проведите аспирацию.
c. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода
Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.
Введение воздуховода через нос
1. Показания:A. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием.
b. Травма зубов или ротоглотки.
c. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после введения ротового воздуховода.
2. Противопоказания:
А. Окклюзия полости носа.
b. Переломы носа и основания черепа.
c. Искривление перегородки носа.
d. Коагулопатия.
e. Истечение спинномозговой жидкости из носа.
f. Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе.
g. Формирование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.
п. Беременность (в связи с сосудистым застоем в полости носа после первого триместра).
3. Анестезия:
a. Визуально оцените степень проходимости ноздрей (относительный размер, наличие кровотечения или полипов) или проведите следующий тест.
Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос на небольшое зеркальце или на клинок ларингоскопа.
Больший размер пятна конденсации указывает на более проходимую ноздрю.
b. Для обеспечения местной анестезии и вазоконстрикции в носовых путях используйте смесь следующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2% геля лидокаина.
c. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и дождитесь наступления местной анестезии.
d. Осторожно последовательно вводите тампоны на стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не будут находиться одновременно на уровне задней стенки носа, не причиняя значительных неудобств больному.
e. После использования данной методики тампонирования обычно удается провести через полость носа 7.5 мм воздуховод.
f. При невозможности использования тампонов, лидокаин-фенилэфриновая смесь может быть введена шприцем непосредственно в полость носа.
4. Оборудование:
A. Ватные тампоны на стержне.
b. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от 6.0 до 8.0 мм)
c. 2% гель лидокаина.
d. Фенилэфрин.
e. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине, на боку, сидя.
6. Техника:
a. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому нёбу.
b. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину, параллельно нёбу.
c. Если встречается сопротивление в заднем зеве, осторожно поверните воздуховод на 60-90° и продолжайте вводить в зев; может помочь также поворот воздуховода на 90° против часовой стрелки с последующим возвращением его в исходное положение после прохода через зев.
d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит, используйте таковой на калибр меньше.
e. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на 2 см, пропустите через него небольшой катетер для аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод, используя катетер в качестве проводника.
f. Если и это не приводит к успеху, повторно обработайте полость носа или попытайтесь ввести воздуховод с другой стороны после соответствующей обработки.
7. Осложнения и их устранение:
а. Носовое кровотечение
Передняя тампонада при поверхностном кровотечении - см. раздел Н.
Консультация ЛОР-врача для проведения задней тампонады.
b. Перфорация слизистой с формированием подслизистого канала
Удалите воздуховод.
Пациенту может потребоваться помощь пластического хирурга.
Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д
ПОКАЗАНИЯ
Острая дыхательная недостаточность вследствие обструкции на уровне ротоглотки, западение языка при бессознательном состоянии больного, кома любой этиологии с утратой кашлевого и рвотного рефлексов, атрезия хоан, синдром Пьера–Робена, необходимость держать рот ребёнка открытым для проведения эффективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отсутствие показаний.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Палата интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) родильных домов, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
СОСТАВ БРИГАДЫ, ПРОВОДЯЩЕЙ МАНИПУЛЯЦИЮ
Манипуляцию проводят врач-неонатолог или анестезиолог-реаниматолог и палатная медицинская сестра.
ОСНАЩЕНИЕ
Воздуховоды.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Подберите соответствующий возрасту ребёнка воздуховод, наденьте стерильные перчатки.
Положение ребёнка: на спине с валиком под плечами.
Раскройте рот новорождённого и осторожно продвигайте воздуховод по поверхности языка. Следите, чтобы трубка не отталкивала язык к задней стенке глотки.
Критерием правильного положения воздуховода является свободное спонтанное дыхание или беспрепятственная ИВЛ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Травма слизистой, кровотечение, смещение воздуховода с последующей асфиксией, рвота и ларингоспазм при восстановлении глоточных рефлексов.
7. Плевральная пункция
ПОКАЗАНИЯ
Внутриплевральное напряжение, диагностические.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (относительные)
Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ
Перевязочная хирургического стационара, стерильные условия (плановая)
По ситуации (неотложная)
СОСТАВ БРИГАДЫ
Врач, ассистент, перевязочная (операционная) медсестра.
ОСНАЩЕНИЕ
Стерильные салфетки, пеленка, шприц 5-10 мл для инъекций №1, местный анестетик (новокаин 0,25%), хирургический зажим, емкость для анестетика, игла для плевральной пункции с эластичным переходником, шприц 20-50 мл №2 с канюлей под пункционную иглу и переходник, лоток для использованного материала.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Ассистент фиксирует ребенка, желательно, в положении сидя так, чтобы обеспечить доступ хирургу к любой точке на грудной стенке с пораженной стороны.
После обработки операционного поля проводится послойная местная анестезия мягких тканей в проекции пункции. Классическое место пункции 5-6 межреберья по средней подмышечной линии.
Анестезия кожи выполняется шприцем №1на уровне нижележащего ребра, затем игла проводится по верхнему его краю с одновременной анестезией тканей. К пункционной игле подсоединяется через переходник шприц №2, заполненный на 1/3 новокаином.
Пункция плевральной полости проводится в месте анестезии с соблюдением тех же правил.
После прокола париетальной плевры в плевральную полость вводится небольшой объём новокаина.
В дальнейшем шприцем работают в режиме эвакуации с периодическим пережиманием переходника. Заканчивается манипуляция после удаления иглы наложением стерильной герметичной повязки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Анафилактический шок на анестетик. повреждение межреберного сосуда с внутренним кровотечением.