Особенности и противоречия клинического мышления врача. Успехи современного естествознания Мышление врача

Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний. Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта . Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.

Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача.

Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление». Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.

Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать.

Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.

Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта.

По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».

М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением. В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий.

Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве».

М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая:

1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного;

2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений;

3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном».

Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут».

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста.

К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .

Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.

Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.

Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .

Работа эта, вероятно, должна включать:

Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;

Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).

Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .

Специфика деятельности врача определяется своеобразием:

1) объекта исследования (больной, раненый);

2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.);

3) условий деятельности и т.д.

Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».

Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению».

Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.

Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача». Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.

Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями». Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни.

Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.

Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.

Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании. При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.

Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга.

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.

Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня.

Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны.

Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.

Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача.

Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача. Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.

В связи с этим уместно привести актуальное, особенно сегодня, мнение известного хирурга В.Л. Боголюбова, высказанное еще в 1928 г.: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного – отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости».

Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем организма больного. Если учесть, что наибольшее значение при этом имеет динамика показателей, то врач, работающий в хорошо оснащенной клинике, оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Причем оценка этих показателей во многих случаях зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки полученных данных. Вместе с тем на традиционные методы клинического исследования – анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, повседневное клиническое наблюдение, предполагающее более чем 5–10-минутную встречу с больным на утреннем обходе, остается не так уж много времени, особенно у врачей, тяготеющих к «техницизму».

Один из основоположников грудной хирургии немецкий хирург Ф. Зауэрбрух писал: «Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, – с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления». Очевидно, что переход клиники на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усилит такую тенденцию. Здесь усматривается противоречие, касающееся самой сути клинического мышления врача. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к исследованию больного. Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного.

В литературе можно встретить указания на встречающуюся избыточность исследований больного, особенно лабораторных, многие из которых нередко необязательны и не соответствуют задачам конкретного диагностического процесса. Успех диагностики определяется тщательностью оценки имеющихся у врача клинических данных, а не количеством примененных методов. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности.

Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию. Очевидно, количество показателей будет расти как по ширине охвата все новых систем и органов пациентов, так и по глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма, и предела этому процессу нет. Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины.

Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точные, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенные? Нет, не значит, ибо точность и совершенство – не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности».

Необходимо подчеркнуть, что растущий поток информации носит преимущественно количественный характер. Уже в настоящее время в клиниках некоторым больным проводится до 50 и более различных исследований. Существует мнение, что улучшение диагностики связано с ростом количества информации. Вряд ли это положение справедливо, ведь уже сейчас далеко не каждый врач справляется с обработкой всех поступающих данных. К тому же практика подтверждает, что во многих случаях для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей. Академик Е.И. Чазов подчеркивает: «…с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок».

Многие клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, нисколько не умаляя ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач знает, что если данные, полученные при помощи дополнительных методов исследования, противоречат клинике заболевания, то к их оценке следует подходить с большой осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на которой строится лечение, – веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебное воздействие, и это является четким критерием профессиональной пригодности врача.

Жизнь показывает, что к деталям анамнеза приходится возвращаться и в процессе клинического наблюдения. Но часто ли это делается даже в стационаре, где контакт с больным возможен ежедневно? Непосредственное изучение болезни и пациента и ныне является краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого – ни сейчас, ни в обозримом будущем. Специфика объекта познания – больной человек со всем многообразием его биологических свойств, личностных качеств, социальных связей – лишь подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством объективного обследования больного могут уйти годы, но только после этого клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.

Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже привел к трезвому подходу к этой проблеме и показал несостоятельность предсказаний о скором наступлении эры «машинной диагностики». Тем, кто склонен к абсолютизации математического метода, стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика – это единственный совершенный метод водить самого себя за нос». Разрешение противоречия между безграничным потоком информации и ограниченной способностью врача ее воспринимать, обрабатывать и усваивать следует, вероятно, искать в оптимизации этого потока для нужд врача-практика, стремящегося получить максимум информации из минимума данных . При этом важно, чтобы врач не попал в зависимость от специалистов, работающих с лабораторно-инструментальной техникой, не полагался слепо на их заключения.

Разрешение противоречия между ростом объема информации о больном и традиционными методами исследования надо искать, конечно, не в возвращении «назад к Гиппократу», а в развитии науки, в совершенствовании индивидуального, творческого общения с пациентом. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического метода исследования «все прояснится». Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению. Об этом хорошо сказал известный клиницист Б.Д. Петров: «Искусство постановки диагноза и выбор правильного метода лечения даже в настоящее время при детально разработанном клиническом обследовании, обилии физических, лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных, биохимических и других диагностических тестов представляет собой сложный и строго индивидуальный творческий процесс, являющийся своеобразным сплавом знаний, опыта и интуиции».

Второе противоречие мышления врача - это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В последние десятилетия накопление информации в медицине происходит лавинообразно, и она все меньше становится доступной врачу. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.

Основоположник ряда областей отечественной хирургии профессор С.П. Федоров признавал специализацию в хирургии и говорил, что «…можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научиться работать в них». Однако он же выступал против чрезмерной специализации, считая, что чрезмерная специализация, обрастая массой мелочей, убивает в узком специалисте «…способность к широкому медицинскому мышлению». А вот мнение Е.И. Чазова: «Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии, или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан».

Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) - результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному. Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии, склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.

Но это только одна сторона дела. Главный вопрос - кто из специалистов синтезирует все данные о больном, кто видит не болезнь, а больного в целом? В стационаре этот вопрос как будто решен – лечащий врач. К сожалению, и здесь нередко встречается парадокс: в специализированном стационаре лечащий врач тоже узкий специалист. К его услугам квалифицированные консультанты, чьи диагностические заключения и лечебные назначения добросовестно фиксируются и выполняются, обсуждению и тем более сомнению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача фактически выполняют несколько специалистов, к которым в разное время обращается пациент.

Возникает явное противоречие между углублением наших знаний о больном, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на этого больного. Не перечеркивает ли такая перспектива многие плюсы дифференциации, ибо у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты? Какими путями должно разрешаться это противоречие? Проблема непростая и не может быть решена однозначно. Вероятно, синтез, каким по существу является диагноз больного, немыслим без обращения к общепатологическим закономерностям. Важная роль в решении этой проблемы, по-видимому, принадлежит такой интегративной медицинской науке, как общая патология. Именно данная фундаментальная наука способна, используя методы систематизации, обобщения больших массивов информации по теоретическим дисциплинам, сформулировать концепции, которые с единых позиций позволят осмысливать широкий круг вопросов, касающихся природы и механизмов развития болезней человека. Концептуальный подход к решению медицинских задач, используемый в общей патологии, является самым эффективным методом преодоления негативных сторон все нарастающего потока информации во всех областях медицины.

В развитии мышления врача есть и другие проблемы. История медицины поистине соткана из противоречий. Вопрос о повышении культуры мышления поднимает сама жизнь, тем более что прогресс науки предъявляет все более строгие требования к интеллекту, знаниям, общей и профессиональной подготовке врача. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Клиницист должен всегда обдумывать, размышлять. К. С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь» . Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор - не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

С.П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету выдающегося клинициста, мы и подняли вопрос о мышлении врача и его воспитании.

Вопрос 59. Предмет и основные понятия социальной философии

Социальная философия исследует состояние общества как целостной системы, всеобщие законы и движущие силы его функционирования и развития, его взаимосвязь с природной средой, окружающим миром в целом.

Предмет социальной философии - общество в философском подходе.

Социальная философия - это раздел, часть философии, и поэтому все характерные черты философского знания присущи и социальной философии.

В социально-философском знании такими общими характерными чертами являются понятия: бытия; сознания; системы; развития; истины и др.

В социальной философии имеются те же основные функции , что и в философии:

Мировоззренческие;

Методологические.

Социальная философия взаимодействует со многими нефилософскими дисциплинами, которые изучают общество:

Социологией;

Политэкономией;

Политологией;

Юриспруденцией;

Культурологией;

Искусствознанием и другими социальными и гуманитарными науками.

Социальной философии помогает развивать свои понятия, разрабатывать глубже свой предмет исследования комплекс наук о природе: биология; физика; география; космология и др.

Социальная философия - это своеобразная область знания (в рамках философии), имеющая самостоятельную логику философских размышлений и специфическую историю развития своих понятий, принципов и законов.

При изучении социальной философии необходимо знать по крайней мере две узкие и непродуктивные в целом стратегии исследования:

1) натуралистскую, которая стремится редуцировать общество к биологическим проблемам;

2) социологизаторскую, которая абсолютизирует социологические факторы в их развитии и в детерминированности сущности человека. Философские объяснения социальной философии, ее задач и предмета останавливаются на индивиде, на его многогранных запросах и обеспечении лучшей жизни человека.

В социальной философии имеются разные точки зрения почти на каждую проблему и разные подходы к ним.

Самые распространенные подходы: цивилизационный; формационный.

Философия является комплексным видом познания, способы его установки: объективный способ, объективность, которая характеризует науку; субъективный способ, субъективность, которая характеризует искусство; способ общительности (коммуникативный способ), свойственный морали, и только морали; созерцательность мистического свойства (или «контемплативный способ мышления»). Философское знание является комплексным, интегральным видом знания, оно бывает: естественно-научное; идеологическое; гуманитарное; художественное; трансцендирующее постижение (религия, мистика); обыденное, повседневное.

Основная задача науки об обществе, а именно - социальной философии - заключается в том:

Чтобы понять лучшую для данной эпохи систему общественного устройства;

Чтобы побудить управляемых и правящих понять ее;

Чтобы усовершенствовать эту систему, поскольку она способна к совершенствованию;

Чтобы отвергнуть ее, когда она дойдет до крайних пределов своего совершенства, и построить из нее новую с помощью материалов, которые собрали ученые-специалисты в каждой отдельной области.

Человек - это высшая ступень живых организмов на Земле, это сложная целостная система, являющаяся компонентом более сложных систем - биологической и социальной.

Человеческое общество - это самая высокая ступень развития живых систем, основные элементы которой - люди, формы их совместной деятельности, прежде всего труд, продукты труда, различные формы собственности и вековая борьба за нее, политика и государство, совокупность различных институтов, утонченная сфера духа.

Общество можно назвать самоорганизованной системой поведения и взаимоотношения людей друг с другом и с природой: ведь общество изначально вписано в контекст взаимоотношения не со всем Космосом, а непосредственно с той территорией, на которой оно расположено.

Общество в целом - это объединение, включающее в себя всех людей. Иначе общество было бы лишь некоторым количеством отдельных разрозненных лиц, порознь живущих на данной территории и не связанных нитями общности интересов, целей, деяний, трудовой активности, традиций, экономики, культуры и т. п. Люди созданы для жизни в обществе.

Понятие общества включает в себя не только всех ныне живущих людей, но и все прошлые и будущие поколения, т. е. все человечество в его истории и перспективе.

Общество на каждой ступени своего развития - это многостороннее образование, сложное сплетение множества разнообразных связей и отношений людей. Жизнь общества - это не только жизнь составляющих его людей.

Общество - это единый целый социальный организм, его внутренняя организация представляет собой совокупность определенных, характерных для данного строя многообразных связей, в основе которых в конечном счете лежит человеческий труд. Структуру человеческого общества образуют:

Производство и складывающиеся на его основе производственные, экономические, социальные отношения, включающие в себя классовые, национальные, семейные отношения;

Политические отношения;

Духовная сфера жизни общества - наука, философия, искусство, нравственность, религия и т. д. Существует диалектическое взаимоотношение между человеком и обществом: человек - это микрообщество, проявление общества на микроуровне; общество - это человек в его общественных отношениях.

Государством называется структура господства, постоянно возобновляющаяся в результате совместных действий людей, действий, которые совершаются благодаря представительству, и упорядочивающая общественные действия в той или иной области.

Государство - результат исторического развития общества, его закономерного выделения различных социальных групп, результат прогрессирующего развития производительных сил, который сопровождался выделением различных видов труда и образованием института собственности.

Основные признаки государства:

Особая система органов и учреждений, осуществляющих функции власти;

Определенная территория, на которую распространяется юрисдикция данного государства, и территориальное деление населения, приспособленное для удобства управления;

Право, которое закрепляет соответствующую систему норм, санкционированных государством;

Суверенитет, т. е. независимость и верховенство государственной власти внутри и вовне страны.

Люди разных профессий постоянно сталкиваются с какой-то определенной действительностью, постоянно пользуются определенными знаниями. Поэтому в них формируется и определенный тип профессионального мышления: у представителей точных наук – математический, у писателей – словесный, у музыкантов – ритмично-звуковой и т.д.

Профессиональное мышление врача отличается от такого представителей других профессий спецификой задач, стоящих перед ним. Ведь объектом изучения для врача ветеринарной медицины является патологический процесс, болезнь животного, оказание больному квалифицированной помощи, предупреждение дальнейшего распространения болезни.

Вследствие динамичности патологического процесса постоянно меняется состояние больного животного. Поэтому врачебное осмысление клинических признаков болезни дает возможность раскрыть такие особенности патологии, которые никакими другими методами определить невозможно.

По мнению В.Т. Катерова, врачебное мышление – это совокупность общепринципиальных взглядов на болезнь, ее течение, а именно: это комплекс нигде не записанных и пока что никем не сформулированных правил, которые указывают врачу, как поступать в каждом отдельном случае при разрешении практических задач – постановке диагноза, определении прогноза и разработке способов лечения; это мышление, научно обоснованное и логично построенное; это творческий процесс, который заключается в постоянном разрешении разнообразных практических вопросов, напоминающих математические, шахматные и др.

Г. Хеглин считает, что клиническое мышление помогает врачу как будто внутренним взглядом охватить всю клиническую картину как единое целое и согласовать ее с аналогичными вчерашними данными.

Врач ветеринарной медицины при общении со своими пациентами, не имея таких связей с ними, рассчитывает только на свои знания, на свое врачебное мышление. Он имеет дело с животными, в состоянии здоровья которых произошли определенные сдвиги. Результаты лечения во многом зависят не только от уровня знаний, но и от умения "проникать" в своего пациента и находить в нем эти отклонения: т.е. сила его – в умении пользоваться знаниями. На основании клинических признаков он представляет те изменения, которые развиваются в различных органах. Ведь клинический диагноз это не только и не столько набор определенных признаков болезни. Это результат и умственной деятельности. Поэтому после обследования больного врач обдумывает полученные факты, оценивает их с учетом не болезни, а больного животного. Именно такое исследование дает возможность поставить патогенетический диагноз или диагноз больного, назначить патогенетическое лечение, которое будет неправильным при неправильной оценке симптомов болезни.

Если проанализировать журнал амбулаторного приема врача ветеринарной медицины в хозяйстве или в зональной больнице, то можно увидеть, что при одном и том же диагнозе он назначает различное лечение. Это результат сочетания клинических и логических данных. Т.е. исследования больного животного, клинические данные со следующим их анализом помогают врачу синтезировать, вообразить развитие болезни именно у этого животного, поставить правильный диагноз, проработать и изучить эффективность лечения, проверив правильность ранее поставленного диагноза.

Врачебное мышление – это и логическая деятельность врача, которая позволяет ему находить особенности патологического процесса, характерные именно для этого животного. Это умение анализировать свои личные впечатления, находить в них объективные факты. Как указывал И. П. Павлов, "изучая, наблюдая, экспериментируя, не оставайтесь на поверхности фактов, не превращайтесь в архивариуса фактов, старайтесь проникнуть в тайну их возникновения, настоятельно ищите законы, ими руководящие".

В своей деятельности врач часто сталкивается не только с неоспоримыми фактами, но и с явлениями, которые объяснить сложно. В таком случае ему поможет представление организма как единого целого, и тогда он найдет то звено, в котором это целое разрывается.

Представления называют древним живым пламенем мозга, в котором скрыто творческое начало. Оно помогает сочетать жизненный опыт, результаты наблюдений и действий врача.

Хороший врач должен уметь в какой-то мере фантазировать, увлекаться своей идеей и одновременно быть человеком с критическим мышлением. В противном случае односторонность в диагностике может привести к неправильным действиям.

Следовательно, непосредственное наблюдение за больным животным и его исследование в сочетании с врачебным мышлением дает возможность врачу глубже понять особенности болезни.

Как известно, высшим этапом диагностического процесса является постановка патогенетического диагноза. Ведь он раскрывает суть патологического процесса у конкретного животного, его причину, а также патогенетические факторы, которые определяют особенности течения каждой стадии заболевания.

Лечение требует распознавания болезни и особенностей ее течения, знании способов влияния на животный организм. Разные болезни могут проявляться подобными признаками, оценить которые может и должен только врач. Поэтому не случайно врачам часто напоминают древнеримский афоризм: тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует.

Однако эта проблема намного более сложна, чем кажется на первый взгляд. Действительно, диагностика является обязательной предпосылкой для соответствующего лечения. Она базируется на общепринятых критериях, как будто и не сложных (если болезнь не имеет атипичного течения) для распознавания. Например, признаки пневмонии или диспепсии у телят известны давно, и врач особой трудности в диагностике не встречает. Вся трудность – в лечении. Конечно, разработанные общие принципы лечения при определенных болезнях сомнений не вызывают. Но ведь врач имеет дело не с болезнью, а с больным животным, у которого эта болезнь повлекла за собой целый ряд других изменений в различных системах организма. Поэтому общепринятые схемы лечения часто не дают желаемых результатов и требуют дополнений.

Общим недостатком выпускников вузов является недостаточная практическая их подготовка. И если у специалистов другого профиля (инженер, агроном) она проявляется просто отсутствием навыков технического или организационного порядка, то врач ветеринарной медицины, кроме отмеченных, должен владеть многими техническими навыками обследования и лечения больного, а также, что особенно важно, навыками самостоятельного врачебного мышления. Последние помогают ему анализировать результаты исследования больного, оценить свои субъективные данные и давать им объективное обоснование. Поэтому врач постоянно думает, анализирует и синтезирует, раскрывая одновременно свои сильные и слабые стороны. К полученным в институте знаниям ему необходимо прибавлять наблюдательность. Он постоянно комбинирует диагностические и лекарственные средства, необходимые для выздоровления животных, выбирает из арсенала многочисленных препаратов наиболее целесообразные для данного больного, на данной стадии патологического процесса.

Врачебное мышление в процессе профессиональной деятельности врача постепенно совершенствуется и зависит в первую очередь от врача, его знаний и опыта, от тех условий, в которых он работает. По своему содержанию оно направлено на раскрытие сути патологического процесса вообще и у данного конкретного животного в частности; охватывает все формы прямого и косвенного общения врача с животным; помогает правильно классифицировать болезнь и назначить адекватное лечение. Известно, например, что при флегмонозных процессах на стадии серозной инфильтрации надежными лекарственными средствами являются новокаиновые блокады и согревающие компрессы. При серозно-некротической же флегмоне такое лечение ухудшает состояние животного. А клинические признаки обеих флегмон, как известно, во многом сходны, и только врачебное мышление помогает не допустить ошибки.

Казалось бы, в учебнике по оперативной хирургии подробно описаны схемы оперативного вмешательства при многих болезнях животных. Но в ходе операции у каждого врача они постоянно меняются, поскольку вследствие развития болезни меняется и иннервация, и васкуляризация пораженных тканей, развиваются адгезивные процессы. И только врачебное мышление поможет врачу избежать ошибки при операции.

Было бы ошибочным считать, что врачебное мышление студентам прививают только те кафедры, которые занимаются лечением животных (терапия, хирургия, акушерство). Оно формируется и при изучении заразных болезней. Именно его отсутствие у врача часто приводит к возникновению некоторых инфекционных болезней животных. Можно привести случаи рожи у свиней, эмкара, сибирской язвы и др., которые возникли вследствие отсутствия такого мышления у врача.

Такие случаи не единичные, с ними следует шире знакомить студентов в учебном процессе. Поэтому желательно клиническое мышление, которое широко описывается в медицине, именовать профессиональным врачебным, более подходящим для врача ветеринарной медицины.

Врачебное мышление является элементом научных исследований, но оно несколько сложнее. Наука обобщает факты, полученные путем наблюдения. В условиях эксперимента ученые чаще всего стремятся изучить отдельно взятые функции. Врачебное же мышление – это также обобщение фактов, но в условиях организма как единого целого с разнообразными взаимосвязями и взаимообусловленными функциями отдельных органов. Врач не открывает научных гипотез на основании своих наблюдений, не формирует новых теорий и не описывает новых болезней. Его главная задача – профилактика болезней и лечение больных. Но т.к. практическая ветеринарная медицина в своей работе использует достижения науки и техники, роботу врача можно приравнивать к научной.

Врачебное мышление помогает раскрывать новые закономерности в течение болезни. Известны случаи, когда клиническое мышление было предвестником научного открытия. Исконная суть врачебного мышления – находить и ощущать законы природы. Перед врачом постоянно возникает картина сложных взаимосвязей между органами, о которых мы знаем иногда далеко не все и поэтому иногда допускаем практические ошибки. А чтобы их избежать, необходимо всегда стремиться к расширению знаний и формированию профессионального мышления. Стремление к этому может открыть путь новым научным исследованиям.

Наука без практики также допускает ошибки. В некоторых случаях ученые утверждают, что клиника, течение, лечение для определенной болезни является устоявшимися, неизменными. Но эти утверждения не согласовываются с практикой, которая является критерием истины.

Наконец, врач, который стремится распознать болезнь и вылечить больного, проводит важную исследовательскую, аналитическую и синтетическую деятельность, разрабатывает различные методы лечения и дает им практическую оценку. Поэтому работа врача всегда содержит элементы научных исследований.

Известно, что болезнь развивается по определенным плану, "составленному" самим организмом с его защитной системой. И поскольку иммунобиологический статус у животных бывает разным, этот "план" не может быть всегда одинаковым. Поэтому клиническое мышление развивает такие стороны патологии, которые никакими другими средствами в эксперименте раскрыть невозможно.

Но мышление, приобретенное врачом, никогда не может быть исчерпывающим, он постоянно работает в условиях относительной нехватки знаний. К тому же и представления врача динамичные, в ходе исследования животного у него появляются новые данные, а следовательно, новые возможности для лечения больного.

Настоящий клиницист не ограничивается своими знаниями и собственным мышлением. Часто он использует приобретения человеческой культуры и знаний, т.е., все достигнутое обществом в области ветеринарии. И тогда в сложных ситуациях у врача начинает действовать мысль общечеловеческая, а не только его собственная. Профессиональное мышление позволяет на основании знаний видеть больного животного, находить место локализации патологического процесса, разгадать причину его развития и проработать наиболее адекватные лекарственно-профилактические мероприятия.

Для врача важное значение имеют не столько сами факты, сколько их взаимосвязь, которая формирует определенную систему, а также отношение к ним врача с обязательным при этом ощущением меры и такта. Труд клинициста – это обязательное сопоставление фактов. Пусть отношение к ним будет субъективным, еще не доказанным, но его резонанс бывает даже большим, чем от общеизвестного.

В практике бывают случаи расхождения мыслей двух врачей в вопросах лечения одного и того животного или диагностики болезни. Это нормальное явление. Ведь постановка диагноза и назначение лечения – деятельность творческая. А где творчество, там наблюдают и различные подходы, и не одинаковые решения.

Часто врач гордится накопленными знаниями, они становятся фактором престижа, уважения. Считается, что чем больше у человека знаний, тем он более талантлив, более умный, более яркий как личность. А так ли это? Жизнь показывает, что не всегда. Грамотный и умный – понятия разные. Последний умело пользуется своими знаниями в практической работе. Сила знаний во многом зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески и превращать свои знания в практические дела. Поэтому хорошего врача выделяет не сумма накопленных знаний, а их система, в которую эти знания приведены и которая предоставляет им новые качества, содействует формированию новых знаний, новых духовных и материальных ценностей. Т.е. полученные знания необходимо творчески перерабатывать и больше тренировать мышление, если хочешь, чтобы прочитанное в книгах и услышанное на лекциях в студенческие годы не осталось мертвым багажом, следует развивать свое мышление. Это значит, не воспринимать все как что-то безусловное, а ставить вопросы себе и окружающим, искать в полученных знаниях противоречия, предвидеть, уметь приводить к общему наиболее противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные факты.

Отсюда в понятие врачебного мышления входит не только объяснение явлений, но и отношение к ним врача. Это и есть мудрость клинициста, которая основывается на знаниях, представлении, памяти, фантазии, интуиции, умении и мастерстве.

Врач должен иметь определенную сумму знаний, уметь ими пользоваться в процессе работы, владеть разнообразными методами, врачебным мастерством. А мастером, конечно, считают только того, кто свою работу выполняет с удовольствием, не делит ее на простую и сложную, а выполняет ту, которую следует сделать именно сейчас. И наиболее сложную он выполняет как простую: быстро и профессионально.

Врачебное мышление требует от врача любви к своей профессии, знаний, эрудиции и профессиональных навыков. Но главное – следует легко нести груз эрудиции и профессионального мастерства, не быть слишком привязанным к одним и тем же способам, стандартам, трафаретным выводам и действиям. Квалифицированный врач должен концентрировать в себе способность, эрудицию и талант.

В вопросах мастерства кое-кто понимает технику работы, знание различных приемов. Но не следует забывать о творческом характере работы врача: речь идет о способности, которая при наличии определенных знаний предопределяет его высокую квалификацию.

Врач ветеринарной медицины должен быть мастером своего дела, уметь обдумывать, анализировать и принимать соответствующие решения, по которым и оценивают его как специалиста. Ведь его знания, опыт и творчество часто решают судьбу животного. В природе болезни, сколько ее не изучай, рано или поздно сталкиваешься с какой-то неожиданностью. Самый опытный врач не всегда может решить все проблемы, которые возникают перед ним. Но он сможет разобраться, сформулировать свою позицию относительно больного животного. А для врача, у которого клиническое мышление не сформировано, выход в таких случаях один – убить и мясо реализовать после лабораторного исследования.

Врачебное мышление тесно связано с опытом работы, который следует постоянно совершенствовать. В свое время Парацельс справедливо указывал на роль опыта в медицине, считая его важной составной частью диагностической и практической деятельности.

Врач не сразу становится опытным. Наблюдая, переживая и изучая реальные явления, он постепенно совершенствует свое мастерство. А при сочетании собственных и литературных данных опыт становится более весомым, если врач любит свое дело и постоянно стремится к активному накоплению знаний и умений, ему высокая квалификация обеспечена.

Однако опыт не все правильно оценивают. Даже допускают, что в будущем, с развитием науки и техники, при более полном изучении всех деталей патологического процесса, опыт может стать лишним. Мы не можем с этим согласиться. Учитывая разнообразие причин возникновения и путей развития болезни, а также особенностей ее развития у различных видов животных, вряд ли можно предвидетьеть такую замену опыта даже при самой широкой технизации диагностического процесса. В жизни врача современная техника во многом помогает ему, но она всегда будет играть вспомогательную роль, как, например, печатная машинка при написании научного трактата.

Известно, что деятельность врача не изолирована от традиций, на них он опирается в своей работе, их перенимает и часто им следует. Позже он отдаст их человечеству, но уже несколько другими, измененными и обогащенными. Квалифицированный врач, почитая традиции, берет из них все лучшее и отбрасывает то, что стало ненужным для творческого труда сегодня.

Таким образом, успехи во врачебной работе объясняются умением обследовать животное, критически оценить полученные данные. При этом существенным является не количество таких данных, а качество. Умение подмечать в явлениях типичное и характерное, сочетать разрозненные явления в убедительное единство – вот в чем состоит мастерство врача. Только тогда врачу открыта дорога к мастерству, когда он работает одновременно и умом, и сердцем, и мышцами. А мастерство, как указывалось, – это не просто техническая виртуозность в использовании профессиональных знаний и навыков. Это глубокое умение анализировать и реализовать то, что врач ощущает как единственно возможное и необходимое в данной ситуации.

Работа врача сложная и, чтобы привыкнуть к ним, следует ее любить, любить по-настоящему свое дело.

Сказанное позволяет сделать вывод о том, что лекарственное мышление – это специфическая умственная деятельность практического врача, которая обеспечивает наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для разрешения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной его чертой является способность к умственному воссозданию динамичной внутренней картины болезни.

ID: 2018-11-4-A-18330

Оригинальная статья (свободная структура)

Минасова Е.Ю.
Научный руководитель: д.м.н., доцент Пригородов М.В.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи

Резюме

В данной статье рассматриваются особенности врачебного мышления, которое должно опираться на законы логики и диалектики, индуктивный и дедуктивный методы исследования, необходимые для правильной диагностики, постановки клинического диагноза и назначения оптимального лечения

Ключевые слова

Врачебное мышление, диагностика, логика, диалектика

Статья

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания") сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение .

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» . Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» . Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» .

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности .

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление - специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» .

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание - это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции - накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция - это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии - совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление - способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза - это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез - это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину.

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

• врачебная диагностическая техника - включает методы наблюдения и обследования больного;
• семиология, или семиотика - изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
• методика диагноза - применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания .

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика - изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика - изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

• Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
• Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
• Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем - ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными - одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье - это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований .

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска - путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача .

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический - поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический - построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача - умозаключение (рассуждение) .

Представленные этапы построены на основных методах исследования - индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

• Жалобы.
• История болезни (аnamnesis morbi).
• История жизни (аnamnesis vitae).
• Обследование по органам и системам.
• Построение предварительного клинического диагноза.
• Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

• Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
• Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
• Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма - это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии .

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения .

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!»

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики - «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

• неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
• невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
• нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
• невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
• редкость заболевания,
• нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
• недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, - вот главный путь познания болезни и больного .

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста .

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление - это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» .

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное - это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков - их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» .

Литература

1. Кириллов В. И., Старченко А.А. Логика: Учебник для юридических вузов. — Изд. 5-е, переработанное и дополненное // М.: Юристъ, 1999. — 256 с. - С. 23
2. Анохин П. К. Кибернетика и интегративная деятельность мозга. // Вопросы психологии, 1966. № 3. С.10 - 32.
3. Федоров С. П. Хирургия на распутье // Новый хирургический архив - 1926 г. - Т. 10, С. 10 - 23.
4. Кротков Е. А. Учебное пособие«Логика врачебной диагностики» // Днепропетровск, областная типография, 1990 г. - 134с - С. 3-7
5. Энциклопедия философских наук. М., 1975 Т. 1. С. 115—116.
6. Петров В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс: учебник - 2011г. - 880 с., глава 5
7. Тарасов К. Е., Великов В. К., Фролова А. И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. // М.: Медицина, 1989 - 272с - С. 37
8. Царегородцев Г. И., Кротков Е. А., Афанасьев Ю. И. // журнал Терапевтический архив. - 2005г. Т. 77, N 1. С.77-79.
9. Иванов Е. А. Логика // М.: Издательство БЕК, 1998г. - 309 с. - С 262-285
10. Карпин В. А. Диагностический процесс: логико-методологический анализ // Сибирский медицинский журнал - г. Иркутск 2005 г. С. 96-100
11. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. Издание второе, переработанное и дополненное // М.: Медицина, 1997 - 607с - С. 564-565.
12. Иванов Р. В. Особенности диагностики у больных в критическом состоянии - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - г. Саратов - 2011 - 25с - С. 21-23
Ваша оценка: Нет

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.

Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.

Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…

Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…

Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…

Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…

1

В статье представлена обобщенная характеристика клинического мышления. В результате анализа соотношения понятий «мышление» и «клиническое мышление» определены мыслительные операции, развитие которых необходимо для формирования клинического мышления. В работе представлены результаты педагогического исследования уровня сформированности умений абстрагировать и обобщать у студентов. Обозначены возможности развития мышления в процессе изучения учебных дисциплин гуманитарного, социального и экономического цикла в медицинских образовательных учреждениях высшего профессионального образования. В статье обосновано предположение о том, что ориентация методики преподавания учебных дисциплин вышеназванного цикла, прежде всего, на развитие у обучающихся способности мыслить, позволит создать условия для формирования клинического мышления у студентов в процессе изучения дисциплин профессионального цикла. В работе актуализирована необходимость введения психолого-педагогического отбора абитуриентов в медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования.

обобщение

абстрагирование

клиническое мышление

мышление

1. Абаев Ю.К. Особенности и противоречия клинического мышления врача // Медицинские новости. – 2008. – № 16. – С. 6-14.

2. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении (философско-деонтологический очерк). – М.: Медицина, 1973.

3. Лихтерман А. Б. Что такое клиническое мышление. Размышления опытного врача // Медицинская газета. – 2000. – № 41. – С 2-6.

4. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия. – СПб.: «Наука» «Ювента», 1999.

5. Немов Р.С. Психология: в 3 кн. – 3 изд. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. – Кн.1. Общие основы психологии.

6. Психологический тест «Исключение лишнего – 2010. Форма Г» // А. Я. Психология (azps.ru) – [Эл. ресурс] – : http://azps.ru/tests/kit/il2010_g.html (дата обращения 18.04.2010)

7. Рубинштейн С.Л. О природе мышления и его составе // Хрестоматия по общей психологии: Психология мышления. – М., 1981.

Одна из важнейших задач обучения в медицинском вузе заключается в формировании клинического мышления у будущих врачей. Мышление как высший познавательный процесс связано с порождением нового знания. Являясь активной формой творческого отражения и преобразования человеком действительности, оно позволяет получить такой результат, какого ни в самой действительности, ни у субъекта на данный момент времени не существует. Отличие мышления от других психических процессов состоит в том, что оно почти всегда связано с наличием проблемной ситуации, задачи, которую нужно решить. Мышление в отличие от восприятия выходит за пределы чувственно данного и расширяет границы познания, отражая существование отдельных вещей, явлений и их свойств и определяя связи, существующие между ними, которые чаще всего, непосредственно, в самом восприятии человеку не даны. Таким образом, посредством мышления на основе сенсорной информации делаются определенные теоретические и практические выводы .

Анализ научной литературы показал, что понятия «мышление» и «клиническое мышление» либо отождествляются, либо признается своеобразие последнего, обусловленное особенностями профессиональной деятельности врача. Характеризуя клиническое мышление, авторы Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. , Хегглин Р., Кончаловский М.П., Катеров В.И., Ахмеджанов М.Ю., Захарьин Г.А. , Лихтерман А.Б. связывают данное психическое явление, прежде всего, с интеллектом, памятью, вниманием, воображением, интуицией, с профессиональным опытом и мастерством, а также с такими личностными качествами врача, как наблюдательность, эмпатия, мудрость. Авторы едины во мнении о том, что формирование и развитие клинического мышления возможно только в практической деятельности. Отсюда особенно актуальным становится вопрос о создании условий для его формирования в дальнейшем у студентов, которые силу этапа профессиональной подготовки (2 курс обучения), в наименьшей степени приобщены к практической деятельности врача.

В широком смысле клиническое мышление представляет собой специфику интеллектуальной деятельности врача, обеспечивающую эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к каждому пациенту. Функции клинического мышления заключаются в осмысливании выявленных симптомов; в выдвижении гипотезы в отношении искомого заболевания; в прогнозировании эффективности врачебного воздействия, в составлении плана лечения и в оценке его результатов .

Изучение авторами характеристики и функций клинического мышления позволило предположить, что для формирования мышления врача в процессе профессионального образования особенно важным является развитие таких мыслительных операций, как абстрагирование и обобщение, осуществление которых невозможно без умений анализировать, сравнивать и синтезировать.

Абстрагирование (абстракция) - это мыслительная операция, заключающаяся в выделении существенных свойств и связей предмета при отвлечении от других, несущественных на основе предварительно произведенного анализа и синтеза . Посредством абстрагирования врач способен на фоне сопутствующей соматической патологии выделить ведущий(е) симптом(ы) и отвлечься от косвенных признаков хронических заболеваний данного пациента. И в то же время второстепенные симптомы могут повлиять на течение заболевания, поэтому их необходимо учитывать в комплексном лечении пациентов. Обобщение - это мысленное объединение предметов и явлений по их общим и существенным признакам . Объединение существенных симптомов в синдром и выставление диагноза, имеющего на данный момент первостепенное значение, осуществляется посредством мыслительной операции обобщение.

В период с 2011 по 2014 г. в Омской государственной медицинской академии было проведено педагогическое исследование уровня сформированности мыслительных операций абстрагирования и обобщения у обучающихся. Применялись следующие методы исследования: педагогическое наблюдение, тесты-задания, статистический метод критерий t Стьюдента. Генеральную совокупность составили студенты 2 курса, в исследуемую выборку были включены студенты, обучающиеся по специальностям «Лечебное дело» (290 ч.) и «Педиатрия» (276 ч.). Участникам исследования, направленного на определение уровня сформированности умений абстрагировать и обобщать, в процессе семинарских занятий предлагались упражнения, разработанные на основе учебного материала дисциплины «Психология и педагогика» по аналогии с заданиями в психодиагностической методике «Исключение лишнего» . Например, нужно было исключить термин, не соответствующий смысловому ряду, а остальные объединить одним понятием. Например, восприятие, память, эмоции, внимание, мышление. Ответ: термин, не соответствующий смысловому ряду - внимание, остальные - объединены понятием «формы психического отражения». Либо предлагалось проанализировать несколько типичных ситуаций из профессионального взаимодействия, в которых врачу для разрешения проблемы необходимо применить психологические знания, и, выявив общие и существенные характеристики, исключить несоответствующую ситуацию из представленных в стимульном (дидактическом) материале. За каждый верно определенный несоответствующий термин или ситуацию начислялся один балл. За верное обобщение оставшихся четырех слов или ситуаций - два балла. Если обобщение оказывалось неправильным, т.е. было сделано на основе общих, но несущественных признаков, то начислялся один балл. За неверно исключенный термин или ситуацию баллы не начислялись. Каждому испытуемому в процессе изучения учебной дисциплины «Психология и педагогика» было предложено 20 заданий, таким образом, максимальное количество баллов составило 60. Низкий уровень сформированности умений абстрагировать и обобщать соответствовал сумме до 32 баллов, средний - от 33 до 52, высокий уровень - от 53 до 60. Результаты исследования представлены в таб. 1. Полученные данные указывают на то, что у большей части всех испытуемых 55 % (160 студентов лечебного факультета) и 65 % (179 студентов педиатрического факультета) был обнаружен низкий уровень сформированности умений абстрагировать и обобщать.

Таблица 1

Результаты исследования уровня сформированности абстрагирования и обобщения у студентов

			2011-2012 г.г.		2012-2013 г.г.		2013-2014 г.г.
	ст. л. ф. n=88	ст. п. ф. n=83	ст. л. ф. n=74	ст. п. ф. n=73	ст. л. ф. n=65	ст. п. ф. n=64	ст. л. ф. n=63	ст.п. ф. n=56
Выс. ур. n/%
Сред. ур. n/%
Низ. ур. n/%

Обработка данных посредством статистического метода выявила незначимые различия в результатах студентов лечебного и педиатрического факультетов (см. табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ результатов испытуемых

			Коэффициент по критерию t Стьюдента
2010-2011 г.г.	37 ± 11,7 (n=88)	34,5±12,9 (n=83)
2011-2012 г.г.	39,6±12,3 (n=74)	36,3±13,4 (n=73)
2012-2013 г.г.	35,3±14,2 (n=65)	33,8±13,7 (n=64)
2013-2014 г.г.	38,6±12,4 (n=63)	36,3±12,8 (n=56)
	37,6±12,6 (n=290)	35,2±13,2 (n=276)

В процессе педагогического наблюдения за процессом выполнения заданий было обнаружено, что чаще всего студенты испытывают затруднения при определении существенных признаков из ряда других, отсюда возникают сложности в обобщении материала. Это можно объяснить тем, что выделение существенных признаков требует разностороннего и глубокого анализа информации, основанного не только на владении психологическими знаниями, но и умении их применять соответственно заданию.

Таким образом, результаты педагогического исследования обнаружили у большинства испытуемых недостаточный уровень сформированности мыслительных операций абстрагирования и обобщения, необходимых для формирования клинического мышления в дальнейшем при изучении учебных дисциплин профессионального цикла. В этой связи возникает вопрос о том, насколько возможно обретение специфики мышления врача при недостаточном развитии мышления вообще. С одной стороны, решение этого вопроса авторам видится в ориентации методики (технологии) преподавания учебных дисциплин гуманитарного, социального и экономического цикла, прежде всего, на развитие у студентов способности мыслить. Так как учебные дисциплины вышеуказанного цикла («Философия», «Психология и педагогика», «Социология» и т.п.) в силу своей специфики, заключающейся в преобладании абстрактных понятий, изучение которых происходит благодаря умению слушать и слышать, предоставляют широкие возможности для развития мышления. Это объясняется тем, что визуальное восприятие является более простым и доступным способом получения очевидной, лежащей на поверхности информации, как правило, не требующей особенных интеллектуальных затрат от человека. Слышание, в отличие от зрительного восприятия - это предпосылка понимания и говорения. Поскольку слух реверсивен, говорящий слышит и самого себя. Его слушание следит за своим говорением; оно позволяет ему следовать себе как говорящему, то есть следовать за мыслью и быть вдумчивым. В этой связи для развития мышления человека большее значение имеет слух . С другой стороны, обозначенный выше вопрос может быть решен введением психолого-педагогического отбора абитуриентов в медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования, так как действующая процедура вступительных испытаний (конкурса) не позволяет определить уровень сформированности мыслительных операций, необходимых для формирования клинического мышления.

Рецензенты:

Аикин В.А., д.п.н., профессор, проректор по научной работе ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта», г. Омск;

Храмых Т.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Омск.

Библиографическая ссылка

Ражина Н.Ю., Вяльцин А.С. РАЗВИТИЕ МЫСЛИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ КАК УСЛОВИЕ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ У БУДУЩИХ ВРАЧЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14986 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»