Переломы 

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: как избежать тяжёлых осложнений при глпс. Способ ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом Вирус геморрагической лихорадки с почечным синдромом открыл

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) или мышиная лихорадка должна быть знакома каждому жителю России.

Заболевание опасно вероятностью тяжелых осложнений. Количество летальных исходов среди больных по России достигает 8%.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

По каким причинам возникает ГЛПС

Это вирусное заболевание, которое поражает сосуды и почки. Возбудителем болезни является вирус Хантаан, относящийся к семейству буньявирусов.

Между животными этот вирус распространяется с помощью укусов блох или клещей. Грызуны являются латентными носителями вируса и выделят его в окружающую среду с фекалиями, мочой и слюной.

Вирус характеризуется устойчивостью к отрицательным температурам и погибает в течение получаса при температуре от 50 градусов. Особенность вируса состоит в том, что он поражает внутреннюю оболочку кровеносных сосудов (эндотелий).

Существует 2 типа вируса:

  1. Восточный тип. Тип преобладает на Дальнем Востоке, разносчиком инфекции являются манчжурские полевые мыши.
  2. Западный тип распространен в Европейской части России. Разносчик — рыжая и красная полевка.

Отмечено, что первый тип опаснее и вызывает от 10 до 20% случаев летальных исходов, второй — до 2%. Есть несколько путей заражения этим заболеванием.

Заражение происходит при контакте человека с выделениями зараженных грызунов путем вдыхания, употребления в пищу, или при их попадании на поврежденные участки кожи. Заболевание носит осенне-зимний сезонный характер.

Симптомы этой болезни

Течение ГЛПС делится на несколько периодов.

В зависимости от стадии протекания заболевания у больного проявляются симптомы заболевания.

  1. Инкубационный период. Эта стадия длится около 20 дней. На этом этапе заболевание не проявляет себя. Больной может не подозревать о заражении.
  2. Начальный (лихорадочный) период длится 3 дня.
  3. Олигоанурический длится около недели.
  4. Полиурический (ранняя реконвалесценция) — от 2 до 3 недель.
  5. Поздняя реконвалесценция начинается примерно со второго месяца протекания заболевания и продолжается до 3 лет.

Начальная стадия заболевания характеризуется значительным скачком температуры тела с утра и днем. Больного сопровождает бессонница, ломота во всем теле, усталость, отсутствие аппетита.

Наблюдается головная боль, болезненная реакция на световые раздражители, конъюнктивит. На языке образуется белый налет. Наблюдается покраснение верхней части тела.

На третьей стадии заболевания температура несколько снижается, но появляются другие ярко выраженные симптомы.

Характерной для этого периода являются болевые ощущения в пояснице, которые при тяжелой форме заболевания могут сопровождаться тошнотой, рвотой, ноющими болями в брюшной части.

Сокращается объем выделяемой мочи. За счет этого в крови растет уровень калия и мочевины, а уровень кальция и хлоридов понижается.

На коже больного появляется мелкая сыпь (геморрагический синдром). Чаще страдают область груди, подмышек и плеч. Это сопровождается носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

Сердечно-сосудистая система больного дает сбои: пульс становится реже, артериальное давление в короткий промежуток перерастает от пониженного в повышенное и обратно.


Характерным симптомом геморрагической лихорадки с почечным синдромом является поражение нервной системы. Кровоизлияния в головной мозг больного могут спровоцировать галлюцинации, глухоту, обмороки. На стадии олигурии у больного возникают осложнения — острая почечная и надпочечниковая недостаточность.

На этапе ранней реконвалесценции больной чувствует облегчение. Вначале наблюдается обильное выделение мочи (до 10 л в сутки), затем диурез постепенно приходит в норму.

Поздняя реконвалесценция характеризуется остаточными проявлениями симптоматики. Больной чувствует общее недомогание — головокружение, слабость, повышенную чувствительность в ногах, потребность в жидкости, повышенное потовыделение.

Особенности развития ГЛПС

Развитие ГЛПС начинается у больного с инкубационного периода в первые 2-3 недели с момента заражения. Инфекция попадает в организм через слизистую оболочку дыхательных путей или пищеварительной системы, реже через открытые раны на коже.

Если человек обладает стойким иммунитетом, вирус погибает. Он начинает размножаться.

Затем инфекция попадает в кровь и у больного начинает проявляться инфекционно-токсический синдром. Попадая в кровь, вирус оседает на эндотелии.

В большей степени поражаются сосуды почек. Из организма больного инфекция выходит с мочой.

В это время у больного может возникнуть острая почечная недостаточность. Наступает регресс, и функции организма восстанавливаются. Восстановительный процесс сложен и протекает медленно, этот период может протекать до 3 лет.

Диагностика патологии

Первые симптомы заболевания похожи на ОРВИ, поэтому больной часто медлит с обращением за помощью в медицинское учреждение. Учитывайте особенности в симптоматике ГЛПС на ранних стадиях развития заболевания.

Во-первых, при ОРВИ температура больного повышается в вечерние часы, тогда как при ГЛПС это происходит в основном утром. Еще одной чертой болезни является покраснение кожных покровов верхней части тела человека, глазных яблок.

На более поздних стадиях развития заболевания появляются более четкие симптомы. Это геморрагическая сыпь, снижение объема выделяемой мочи, болевые ощущения в области поясницы.

При первых же подозрениях на развитие геморрагической лихорадки нужно обратиться к врачу. При постановке диагноза учитывается сезонный фактор, вероятность пребывания больного в эндемических очагах и другие эпидемиологические характеристики.

Для постановки точного диагноза применяют дифференциальную и лабораторную диагностику. Во время дифференциальных методов исследования специалисты исключают другие заболевания, ОРВИ, грипп, ангина, пиелонефрит.

За больным ведется постоянное наблюдение, чтобы выявлять новые симптомы заболевания.

В лабораторные методы диагностики входит исследование мочи, общий и биохимический анализ крови пациента. При ГЛПС в моче больного обнаруживаются свежие эритроциты, уровень белка значительно понижен.

В крови повышается уровень мочевины и креатина, а уровень гемоглобина и эритроцитов снижается. В сыворотке крови повышается концентрация жиров и снижается уровень альбумина.

Подтверждают диагноз ГЛПС обнаружением в организме антител класса IgM и G. Для этого используют твердофазный иммуноферментный анализ.

Важной особенностью диагностики этого заболевания является не сам факт проводимых исследований, а их периодичность.

Больной должен находиться под постоянным наблюдением, и диагноз ставится на основании изменений, которые наблюдаются в результатах исследований на протяжении протекания заболевания.

Инструментальные методы диагностики (рентгенограмма, компьютерная томография и другие) проводятся для выявления степени поражения внутренних органов.

Видео

Эффективное лечение заболевания

При выявлении заболевания больному строго показана госпитализация как можно быстрее. В связи с тем, что заболевание не передается от человека к человеку, лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится в инфекционных стационарах, в хирургических, терапевтических.

Транспортировку больного на поздних стадиях развития проводят с особой осторожностью, опасаясь кровоизлияний и разрыва почек.

Больному нужно соблюдение постельного режима, диеты. Во время пребывания больного в стационаре проводятся профилактические мероприятия по предотвращению осложнений.

Медикаментозное лечение заболевания включает прием антибактериальных препаратов. Для энергосбережения назначают растворы глюкозы с инсулином.

Курантил и эуфиллин нормализует микроциркуляцию. Для снятия симптомов болезни применяют жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Особенности лечебной диеты

Для выздоровления потребуется соблюдение строгой диеты. Для больных ГЛПС рекомендована диета №4 из 15 систем лечебного питания, разработанного советским доктором М.И. Певзнером.

Питаться необходимо часто и маленькими порциями. Пища должна быть средней температуры. Из рациона следует полностью исключить продукты брожения (капуста, слива, сметана, сыр).

Диета №4 направлена на ограничение количества жиров и углеводов. Трудно перевариваемые продукты, повышающие секрецию желудка, из нее тоже исключаются.


К ним относятся:

  • Жирные сорта рыбы и мяса;
  • Копчености;
  • Соленья;
  • Колбасы;
  • Соусы;
  • Консервы;
  • Выпечка;
  • Сухофрукты;
  • Газированные напитки;
  • Сладости.

Блюда не должны быть острыми или пряными.

Допустимы к употреблению нежирные отварные мясо и рыба, обезжиренный творог, пшеничные сухари. Из круп нужно овес, рис, гречка, манка, полезны кисельные отвары из этих круп.

Фрукты и овощи в сыром виде не разрешены. Из фруктов готовят компоты, кисели, желе, овощи употребляют в виде пюре.

Помощь народных средств

Эффективное лечение заболевания невозможно без врачебной помощи.

Самолечение этого заболевания приводит к тяжелым последствиям и летальному исходу. Прежде чем принимать то или иное народное средство, следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Врачи советуют принимать разные отвары, направленные на нормализацию работы почек. В фитотерапии известно много лекарственных растений, применение которых оказывает мочегонный и противовоспалительный эффект.

Самые распространенные отвары, применяемые при заболевании ГЛПС:

  1. 1 чайную ложку семян льна и 200 мл воды необходимо довести до кипения. Пить отвар нужно по 100 мл каждые 2 часа.
  2. 50 г молодых березовых листьев нужно настаивать в течение 5 часов в 200 мл теплой воды, принимать по 100 мл 2 раза в день.
  3. 2 столовые ложки листьев брусники добавить в 200 мл горячей воды. Настаивают отвар на водяной бане в течение получаса, принимать нужно по 100 мл 2 раза в день.
  4. 3 г сухих листьев ортосифона (почечный чай) добавить в стакан кипящей воды и кипятить еще 5 минут. Отвар настаивают 4 часа и пьют по 100 мл перед едой.

Наиболее эффективными считаются сборы из лекарственных трав, они уже в готовых пропорциях имеются в аптеках.

В большинстве таких сборов используются листья толокнянки, их можно отдельно заваривать как чай.

Составы сборов с толокнянкой:

  • Листья толокнянки, корень солодки, соцветия василька в пропорциях 3:1:1;
  • Листья толокнянки, корень солодки, плоды можжевельника в пропорциях 2:1:2;
  • Листья толокнянки, листья ортосифона, листья брусники в пропорциях 5:3:2.

Столовая ложка сбора заваривается в стакане воды. Принимать отвар нужно по полстакана 3 раза в сутки. Для нормализации работы сердечно-сосудистой системы применяют сок смородины и отвар корней душистой герани.

Сок смородины принимают по 100 мл 3 раза в день. Корни герани (примерно 4 штуки) заливают 1 л воды и кипятят на протяжении 20 минут. Пить этот отвар нужно в теплом виде через каждые 20 минут.

Применение народных средств возможно и для снятия симптомов заболевания. Для понижения температуры тела принимают ванны с прохладной водой (около 30 градусов) и пьют отвары из ягод малины, жимолости и земляники.

Возможные осложнения болезни

Доказано, что самым опасным в плане появления осложнений является олигоанурическая стадия заболевания. Период протекает с 6 по 14 день заболевания.

Осложнения, которые способна вызвать геморрагическая лихорадка, бывают специфические и не специфические.

К различным осложнениям относят:

  • Инфекционно-токсический шок;
  • ДВС-синдром (диссеминированное свертывание сосудов);
  • Отеки головного мозга и легких;
  • Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • Различные кровоизлияния (в головной мозг, надпочечники и другие) и кровотечения;
  • Разрыв почки.

Инфекционно-токсический шок характеризуется острой недостаточностью кровообращения. У больного падает артериальное давление, развивается недостаточность внутренних органов.

Это осложнение при заболевании — это самая распространенная причина смертельного исхода при ГЛПС.

При ДВС-синдроме происходит нарушение нормального кровообращения во организме больного. Это приводит к развитию серьезных дистрофических изменений.

Развивается гипокоагуляция — у больного снижается способность крови к свертыванию, тромбоцитопения — понижается уровень тромбоцитов в крови. У больного возникают кровотечения.


Среди не специфических осложнений выделяют болезни — пиелонефрит, гнойный отит, абсцессы, пневмонии. Осложнения при ГЛПС опасны и часто могут привести больного к летальному исходу.

У больных, перенесших это заболевание, вырабатывается стойкий иммунитет к вирусу. Это утверждение обосновано тем, что случаев повторного заражения у больных, перенесших ГЛПС, выявлено не было.

Важна своевременная диагностика заболевания, которая обеспечит эффективное и квалифицированное лечение.

Профилактика болезни

С целью профилактики геморрагической лихорадки с почечным синдромом нужно соблюдать правила личной гигиены.

Нужно тщательно мыть руки и употребляемые фрукты и овощи, не оставлять продукты питания в доступности для грызунов.

Для защиты дыхательных путей от пыли, которая может нести инфекцию, используйте марлевую повязку.

Основными мерами общей профилактики заболевания является уничтожение популяции мышевидных грызунов в очагах ГЛПС.

Нужно обеспечить благоустройство территорий, прилегающих к жилым домам, местам скопления людей, продуктовым складам и тому подобное. Не следует допускать распространение бурьянов и зарослей.

5 / 5 ( 6 голосов )

Инструкция по применению Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) для непрямого метода иммунофлуоресценции (НИФ) (Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА), предназначен для выявления специфических антител в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных.

Выпускается в виде набора, который включает следующие компоненты:

  • антигенный препарат (АГ+) – предметное стекло, на поверхность которого нанесен хантавирусный антиген, инактивированный. АГ+ имеет вид серых пятен высушенной суспензии антигенсодержащих клеток диаметром 2-3 мм, по 7 пятен в ряду по длине предметного стекла и по 3 пятна в ряду по ширине предметного стекла; стекла обернуты в фольгу алюминиевую;
  • положительный контрольный образец анти-Хантаан (К1 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусам серотипов Хантаан, Добрава/Белград, Сеул, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • положительный контрольный образец анти-Пуумала (К2 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусу серотипа Пуумала, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • отрицательный контрольный образец (К —), сухой ― сыворотка крови человека, не содержащая антител к хантавирусам, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • ФИТЦ – коньюгат, сухой ― антитела против иммуноглобулинов человека меченные флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ), содержит в качестве контрастера Эванс-голубой (1:50 000); пористая масса серо-голубого цвета;
  • вода очищенная для разведения реагентов; прозрачная

бесцветная жидкость.

Набор рассчитан на исследование 210 образцов, включая контрольные.

Назначение. Выявление специфических антител к хантавирусам в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных, для использования in vitro.

Способ применения

Проведение реакции НИФ

Приготовление растворов и реагентов для НИФ.

  • Фосфатно-солевой буфер (ФСБ) – раствор для титрования контрольных сывороток: в колбу ёмкостью 1 л вносят 8,7 г натрия хлорида (NaCl), 1,8 г натрия фосфорнокислого двузамещенного 2-х водного (Na 2 HPO 4 х 2Н 2 О), 1,25 г натрия фосфорнокислого однозамещенного безводного (Na 2 HPO 4); растворяют в воде, доводят общий объём до 1 л. Устанавливают рН 7,4 с помощью 1N раствора натрия гидроокиси (NaOH). Хранение: 7 сут при 2-8 0 С
  • Физиологический раствор (ФР) – 0,9% раствор хлорида натрия для отмывки стекол с препаратами: в колбу емкостью 1 л вносят 9 г натрия хлорида (NaCl), растворяют в воде и доводят общий объем до 1 л.

Хранение: до 14 суток при 2-8 0 С.

  • Контрольные образцы К1 + и К2 + и К — растворяют в 0,2 мл воды и разводят на ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.
  • ФИТЦ-конъюгат растворяют в 0,25 мл воды и доводят ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.

Хранение: растворенные сыворотки и коньюгаты хранят при температуре 2-8 0 С в течение 1 недели.

Перед использованием стекла с антигенным препаратом, хранившиеся при температуре не выше минус 20 0 С, подсушивают при комнатной температуре (16-24 0 С), промывают дистиллированной водой и высушивают в тех же условиях.

Во вспомогательном ряду пробирок или лунок пластиковых панелей на ФСБ готовят двукратные разведения исследуемых сывороток крови людей и, начиная с разведения 1:16, наносят по одной капле (5 мкл) на отдельное «пятно». На каждое стекло наносят также 3 контрольные сыворотки в рабочих разведениях. Препараты с нанесенными исследуемыми и контрольными образцами помещают во влажную камеру и инкубируют при 37 0 С в течение 30 мин или при 2-8 0 С в течение 18 ч после окончания инкубации препараты 3-кратно по 3 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре. На каждое «пятно» наносят ФИТЦ-коньюгат в рабочем разведении по 1 капле (5 мкл). Препараты инкубируют во влажной камере при температуре 37 0 С в течение 30 мин, после чего 3-кратно по 5 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в

течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре.

Учет результатов Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Препараты исследуют с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-2 или другой марки под водно-иммерсионным объективом (х40 или х60). Для хантавирусов характерна локализация специфического антигена с четкой гранулярной структурой в цитоплазме клеток. Яркое изумрудно-зеленое зернистое свечение цитоплазмы клеток, содержащих антиген хантавируса, просматривается на фоне от серо-бурого до темно-коричневого или кирпично-красного окрашивания структуры неинфицированных клеток.

Интенсивность специфического сведения антиген содержащих клеток оценивают по условной 4-х крестовой шкале:

++++ (4 креста) – интенсивная яркая изумрудно-зеленая флюоресценция;

+++ (3 креста) – яркая зеленая флюоресценция;

++ (2 креста) – отчетливое зеленое свечение;

+ (1 крест) – тусклое зелено-серое сведение;

0 – свечение отсутствует.

Реакцию учитывают при отсутствии специфического свечения с К-.

Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 (++) креста.

Оптимальные сроки забора и обследования сывороток крови для определения 4-кратного и более нарастания титра специфических антител:

1-я сыворотка – при поступлении больного в стационар или при обращении в поликлинику; 2-я – через 3-4 дня после взятия 1-ой сыворотки. В случае отсутствия нарастания титра антител в парных сыворотках, следует произвести забор 3-й сыворотки через 7-10 дней после взятия второй сыворотки.

Форма выпуска: выпускается в наборе из 6 компонентов:

  • АГ+ – 10 предметных стекол.
  • К1+ – 1 ампула (0,2 мл)
  • К2+ – 1 ампула (0,2 мл)
  • К — – 1 амплуа (0,2 мл)
  • Вода – 1 ампула (1,0 мл)
  • ФИТЦ-коньюгат – 1 флакон (0,25 мл)
  • Инструкция по применению – 1 шт.

Срок годности Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА – 2 года.

Диагностикум ГЛПС с истекшим сроком годности применению не подлежит

Условия отпуска Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА. Для лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений.

Транспортирование Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Допускается транспортирование при температуре до 20 0 С в течение не более 2-х сут.

Хранение Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: К1+, К2+, К — , ФИТЦ-коньюгат в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Препарат подлежит разукомплектации при получении: предметнее стекла с АГ+ хранят при температуре не выше минус 20 0 С. Препарат хранить в недоступном для детей месте. Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.

Сезонность

Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер) признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе; рвота, не связанная с приёмом пищи; снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды; выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).

Неспецифическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, биохимических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инструментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии ОГК и др.) показателей относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофизиологических синдромов - острая почечная недосаточность, ДВС и других, их следует оценивать с учётом периода болезни.

Клинический анализ крови: в начальном периоде - лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.

Проба Зимницкого: гипоизостенурия.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с, времени свёртывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5-8 г/л, протромбинового индекса до 100-120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с, удлинение времени свёртывания, снижение концентрации фибриногена до 1-2 г/л. протромбинового индекса до 30-60%).

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96-98%. Для повышения эффективности серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй - не позже 15-го дня заболевания. Также используют твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Инструментальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Инкубационный период колеблется от 7 до 46 дней, составляя наиболее часто 2-3 недели. Клиническим синдромам при ГЛПС присуща определенная периодика, которая имеет важное значение не только для диагностики, но и для проведения правильной терапии. В течение болезни выделяют следующие периоды: продромальный, лихорадочный (начальный или предгеморрагический), олигурический с геморрагическим синдромом, полиурический и реконвалесценции.

У значительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продром: недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, незначительная боль в горле. Продолжительность этого периода не превышает 1-3 дней.

Лихорадочный период развивается вслед за продромом или без него: появляется познабливание, озноб, головная боль, слабость, ломота в мышцах и суставах. Важным признаком болезни является быстрое повышение температуры тела, которая в ближайшие 1-2 дня достигает максимального уровня- 39,5-40,5° С. Продолжительность лихорадки варьирует от 1-2 до 12 дней и более, но чаще 5-6 дней. Температурная кривая не имеет закономерности и бывает ремитирующего, постоянного или неправильного типа. Снижается лихорадка коротким лизисом или замедленным кризисом. С первых дней болезни исчезает аппетит, появляется жажда, бессонница, заторможенность. Головная боль носит интенсивный характер, может сочетаться с головокружением, светобоязнью, болями при повороте глазных яблок. Примерно у 20 % больных отмечается «сетка» или «туман» перед глазами, они плохо видят предметы, особенно на близком расстоянии. Расстройство сна проявляется бессонницей. У части больных выражена заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания, в тяжелых случаях - полная прострация. Сравнительно редко наблюдается развитие менингоэнцефалитического синдрома: рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, пирамидные знаки. При спинномозговой пункции ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, без патологических изменений. При осмотре больных обращает на себя внимание гиперемия и некоторая одутловатость лица, отек век, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Гиперемия распространяется на область шеи и верхней части груди, а также слизистую ротоглотки. Кожные покровы сухие, горячие, язык обложен беловатым налетом. Наряду со снижением аппетита больных беспокоит выраженная сухость во рту и жажда. В ряде случаев уже в этом периоде возникает чувство тяжести или тупая боль в пояснице, слабо положительный симптом Пастернацкого.

Олигурический период. Снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр на 4-7 день (с 3-4 по 8-11 дни) не приносит больному облегчения, так как нарастают проявления почечного и геморрагического синдромов. Наиболее постоянным признаком этого периода являются боли в пояснице различной степени выраженности: от неприятных до резких, мучительных, вызывающих необходимость применения анальгетиков. При тяжелом течении ГЛПС через 1-2 дня после появления болей отмечается рвота, не связанная с приемом пищи. Одновременно у значительной части больных возникают боли в животе различной интенсивности, чаще они локализуются в эпигастральной или подвздошной областях. На фоне болевого синдрома прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи. Олигурия сочетается со снижением удельного веса, протеинурией, гематурией, циллиндрурией. В крови повышается содержание азотистых шлаков, калия, снижается ЩРК, концентрация натрия, кальция, хлоридов.

Лицо остается одутловатым, гиперемированным, хотя и менее ярким, чем в лихорадочном периоде. Параллельно с ОПН нарастает геморрагический синдром. Одним из наиболее частых проявлений его является мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области передней и средней подмышечных линий, больших грудных мышц, на внутренней поверхности плеч. Нередко она имеет линейное расположение в виде полос - «ссадин от удара плетью». Другим проявлением геморрагического синдрома могут быть кровоизлияния на СОПР и конъюнктивах. Частым местом кровоизлияний являются склеры одного или обоих глаз. Локализуются они обычно в наружном углу глаза, у тяжелых больных могут занимать все глазное яблоко - «красная вишня». Могут быть кровоизлияния на местах бывших инъекций. У 10-15 % больных наблюдаются полостные кровотечения, к-рые могут принимать угрожающий характер, служить причиной тяжелых постгеморрагических анемий и даже летальных исходов. Наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, реже желудочные и кишечные. У части больных возникает макрогематурия. Клинические проявления геморрагического синдрома чаще регистрируются и более интенсивно выражены при тяжелом течении ГЛПС.

В этом периоде важное значение имеют изменения функции ССС. Границы сердца в подавляющем большинстве случаев находятся в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены. У 60-70 % имеет место относительная брадикардия, реже соответствие пульса и относительная тахикардия. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможна экстрасистолия и МА. После нормализации температуры - снижение вольтажа всех зубцов, смещение инт. ST ниже изолинии, инверсия Т. В некоторых случаях развивается серозно-геморрагический миокардит при скудных физикальных данных. АД в начальном периоде снижено, у отдельных лиц на 2-6 день может наблюдаться коллапс. С момента развития ПН АД может повышаться. Чаще повышается систолическое, реже диастолическое давление. В этом периоде АГ отмечается у 40-50 % больных. Лабильность давления ярче проявляется у больных тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС. Следует иметь в виду, что даже в течение суток гипертензия может внезапно смениться гипотензией.

Довольно часто в этом периоде отмечается абдоминальный синдром. Он проявляется тошнотой, рвотой, к-рые могут носить упорный, иногда мучительный характер, возникать спонтанно или после небольшого глотка воды. Нередко появляются боли в животе, при этом брюшная стенка остается мягкой, однако у некоторых больных возможно напряжение мышц живота и появление признаков раздражения брюшины. У 10-12 % б-х отмечается жидкий стул, в к-ром может быть примесь крови. Возможно увеличение печени.

Поражение НС и ЭС в клинике этого периода занимает заметной место. На аутопсии находят кровоизлияния и некрозы гипофиза, что оценивается как типичное проявление при ГЛПС, в 33 % - некрозы и кровоизлияния в надпочечниках. При поражении НС преобладают общемозговые симптомы, характеризующиеся признаками энцефалита и менингизма. Могут наблюдаться кровоизлияния в различные отделы ГМ с развитием очаговой симптоматики. Б-ые отмечают интенсивную, нарастающую головную боль, к-рая сочетается с заторможенностью или оглушенностью; возможно глубокое помрачение сознания, бред, галлюцинации. Среди симптомов менингизма, возможно появление симптомов Кернига и Брудзинского. Иногда обнаруживаются патологические симптомы Оппенгейма, Гордона, Бабинского, неравномерность сухожильных рефлексов.

Полиурический период. С 9-13 дня болезни постепенно восстанавливается диурез, затем появляются полиурия и полидипсия. Вслед за улучшением диуреза смягчаются и подвергаются обратному развитию симптомы заболевания. Б-ые в этой фазе выделяют большое количество мочи (7-10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 суток с момента появления полиурии начинается снижение концентрации азотистых шлаков в крови и восстановление уровня электролитов. Содержание ионов калия в плазме снижается с последующим развитием гипокалиемии, исчезает свойственная ГЛПС гиперемия и отечность лица.

На 3-4 неделе болезни полиурия начинает уменьшаться, состояние больных улучшается. Симптомы астенизации, наклонность к полиурии, снижение уд. веса мочи могут сохраняться еще несколько недель и даже месяцев.

Период реконвалесценции и исходов. Для ГЛПС не свойственно подострое и тем более хроническое течение. Однако резидуальные явления могут сохраняться в реконвалесценции до 1 года. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

· постинфекционная астения - слабость, сниженная работоспособность, головные боли, снижение аппетита, сердцебиения при незначительной физ. нагрузке.

· поражения НС и эндокринные расстройства - потливость, жажда, кожный зуд, аллопеция, импотенция. Могут быть боли в пояснице, парестезии в нижних конечностях, положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана).

· почечные проявления - обусловлены тубулярной недостаточностью. Тяжесть или умеренные боли в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, никтурия, изогипостенурия, сухость во рту, жажда. Длительность этого синдрома не превышает 3-6 мес.

ГЛПС относится к заболеваниям, способствующим формированию хронической тубуло-интерстициальной нефропатии (диагностируются на основании стойкой - более 6 мес - тубулярной недостаточности).

Летальность в разных географических зонах не одинакова и колеблется от 1,05 до 8,0 %. Причиной фатального исхода являются: ИТШ с развитием ДВС синдрома, кровоизлияния в жизненно важные органы, азотемическая уремия, разрыв почки.

Клинические варианты. Тяжелые формы ГЛПС протекают с тенденцией к гипертермии, резко выраженным интоксикационным и геморрагическим синдромам, ПН с олигурией (менее 300 мл в сутки) или анурией (менее 50 мл в сутки), высоки уровнем остаточного азота, мочевины, креатинина, дисэлектролитемией, продолжительной протеинурией и медленной реконвалесценцией. Часто возникают осложнения.

При среднетяжелом течении менее выражены интоксикация, олигурия, азотемия, нарушения электролитного обмена. Геморрагический синдром выражен умеренно, осложнения редки.

При легких формах ГЛПС лихорадочный период укорочен, температура тела повышена умеренно, диурез снижен незначительно, протеинурия и полиурия умеренные и непродолжительные. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы.

Коллектив авторов: Д.м.н., профессор Д.Х. Хунафина, доцент О.И. Кутуев, доцент A.M. Шамсиева, д.м.н., профессор Д.А. Валишин, д.м.н. Р.Т. Мурзабаева, доцент А. П. Мамон, ассистент А.Н. Курганова, ассистент Р.С. Султанов, аспирант Т.А. Хабелова

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпиде­мический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корей­ская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fe­ver with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever - англ. Nephrosonephritis haemorragica - лат.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое ви­русное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным пора­жением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими рас­стройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстици-ального нефрита с развитием острой почечной недостаточности (Сиротин Б.З., 1994).

Этиология

Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г.южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем виру­сы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Сходные виру­сы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других стра­нах.

В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду - Hantavirus. Он имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-120 нм. Ге­ном вируса состоит из трех сегментов: L -, М -, S - одноцепочечной (минус-цепь) РНК. Структура вируса включает 4 полипептида: нуклеокапсида (N), гли-копротеины мембраны (G1 и G2), РНК-полимеразу. Размножение его осущест­вляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы способны инфи­цировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез. Исследова­ния последних лет показывают, что хантавирусы не вызывают цитолиза эндо-телиальных клеток, поражение которых обусловлено в первую очередь иммун­ными механизмами.

Антигенные свойства вируса обусловлены наличием антигенов нуклео-капсидного белка и антигенов поверхностных гликопротеинов, вызывающих образование вируснейтрализующих антител. При исследовании различных мо-ноклональных антител к вирусу Puumala было выявлено, что нуклеокапсидный белок вызывает образование антител, не способных нейтрализовать инфекционную активность, тогда как поверхностные гликопротеины стимулируют об­разование нейтрализующих антител.

К настоящему времени известно уже более 25 серологически и генетиче­ски отличающихся друг от друга хантавирусов. На сегодняшний день известны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Han­taan, Seul, Puumala, и Dobrava/Belgrade и хантавирусный пульмональный син­дром, вызываемый хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra. На территории СНГ выделяют более 120 штаммов вируса ГЛПС. В регионах Европейской части России и Зауралья, в том числе и в Рес­публике Башкортостан (РБ), преобладающим является серотип Puumala. Пока­зана возможность циркуляции также Hantaan и Seul, т.е. наблюдается мозаичность распространения хантавирусов в природных очагах ГЛПС. Вирусы Han­taan и Seoul циркулируют в природных очагах Дальнего Востока России, Юж­ной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Вирус Puumala обнаружен в России, Финляндии, Швеции, Норвегии, Чехии, Германии, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Вирус Belgrade распространен на Балканах.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20СС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. Хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С. Ви­рус кислотолабилен - полностью инактивируется при рН ниже 5.0. Чувствите­лен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафио­летовым лучам. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6-7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джун-гарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер.

Эпидемиология

ГЛПС - строгий природноочаговый зооноз. Резервуа­ром возбудителя служат мышевидные грызуны. Литературные данные свиде­тельствуют о том, что вирус к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих на 4-х континентах земного шара. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основ­ными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, ви­русный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в опреде­ленных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных, оврагах, влажных лесных массивах с густой травой. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на РБ, Обильное плодоно­шение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности, раннему размножению и, следовательно, сохранению эпизоотии среди них. Сухое жаркое лето также способствует развитию эпизо­отии. В последние годы регистрируются очаги и в парковых зонах.

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных гры­зунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежден­ные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или ин­фицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). До­пускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.), загрязненных инфицированными грызунами. Переда­чи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного воз­раста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предпри­ятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследст­вие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммунно-генетическими особенностями. Среди заболевших в РБ преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки, которая составляет у городских жителей - 6-12%, а у сельских, в ряде районов, - до 35-40%. Выделяют спорадические, производст­венные, сельскохозяйственные, садово-огородные, лагерные и бытовые типы заболеваемости.

Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной сезонностью: с мая по декабрь. По многолетним данным в РБ пик наблюдается в сентябре-ноябре. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким со­кращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. Помимо се­зонных, имеются и годовые колебания заболеваемости (периодичность), кото­рые составляют 3-4 года (1985,1988,1991,1994,1997). Существует прямая зави­симость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицирован­ности на данной территории.

ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых болезней (Ткаченко Е.А., 2000). Наиболее активные очаги находятся в Среднем Поволжье и Приуралье. Природные очаги в РБ характеризуются высокой эпидемической активностью и являются самыми напряженными в мире. В РБ уровень заболеваемости в 5-10 и более раз превы­шает общефедеративный и составляет 40-60% заболеваемости по России. С 1957 г. по 2003 г. в республике переболело более 70 тыс. человек. Наивысшие показатели достигнуты в 1997 г.: по РБ - 224,5 на 100000 нас, по г. Уфе - 512,6, а по Благовещенскому р-ну - 1059,5. Ежегодно регистрируемая высокая забо­леваемость ГЛПС в г. Уфе составляет 50-60% от заболеваемости республики.

ГЛПС распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Сероло­гическое обследование показало наличие специфических антител против возбу­дителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.

Патогенез

Механизмы развития ГЛПС остаются недостаточно изучен­ными. Раскрытие природы патологического процесса также ограничивается от­сутствием адекватной экспериментальной модели заболевания. Сопоставление клинических и морфологических данных ГЛПС многих исследователей приве­ло к выводу, что основной патогенетической сущностью заболевания является -универсальный альтеративно-деструктивный панваскулит, приводящий к раз­витию ДВС-синдрома, гемодинамических расстройств и ОПН. При этом преоб­ладающий механизм развития васкулита рассматривается как иммунопатологический.

На основании имеющихся фактов можно представить лишь общую схе­му патогенеза и его отдельные фрагменты, которая в настоящее время пред­ставляется следующим образом. Патологический процесс при ГЛПС развивает­ся стадийно; в его течении различают 5 фаз:

I. Заражение. Внедрение вируса через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожные покровы. Размноже­ние вируса в лимфатических узлах и СМФ. Перестройка реактивности организ­ма, возможна сенсибилизация.

II. Вирусемия и генерализация инфекции. Вирус оказывает инфекционно-токсическое действие на рецепторы сосудов и нервную систему. Диссеминация вируса с возможным участием клеток крови и кроветворной системы. I и II фазы соответствуют инкубационному периоду заболевания.

III. Токсико-аллергические и иммунологические реакции. Вирус цирку­лирует в крови, большая часть его захватывается клетками СМФ и удаляется из организма. Образование иммунных комплексов (ИК) является нормальной реакцией, указывающей на иммунореактивность организма. Однако при неблаго­приятных условиях нарушаются регуляторные механизмы образования ком­плексов антиген-антитело, в частности, при нарушении фагоцитарной активно­сти макрофагов или при низком уровне антителообразования, и ИК попадают в органы и ткани, повреждая стенки артериол и высшие вегетативные центры. При этом повышается активность гиалуронидазы, высвобождение гистамина и гистаминоподобных веществ, происходит активация калликреин-кининовой системы. Развивается деструктивный процесс в рыхлой соединительной ткани, нарушение проницаемости и тонуса сосудов, геморрагический диатез с плазмореей в ткани, ДВС, микротромбозы и другие расстройства циркуляции крови. Фаза соответствует лихорадочному периоду болезни.

IV. Висцеральные поражения и обменные нарушения. Соответствуют концу лихорадочного периода и началу олигоурического. В результате развив­шихся нарушений под воздействием вируса, в гипофизе, надпочечниках, поч­ках, миокарде и других паренхиматозных органах, возникают отеки, геморра­гии, дистрофические и некробиотические изменения. Происходит манифеста­ция ДВС-синдрома. Все эти процессы в итоге вызывают расстройство систем­ного кровообращения, гиповолемию и гемоконцентрацию, гипоперфузию и ги­поксию органов, тканевой ацидоз и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопро­вождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции, приводящих к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии, на­рушениям водно-электролитного баланса и КОС, т.е. развитием ОПН. Возник­новению почечных повреждений способствует и выработка противопочечных аутоантител. В эту фазу возможны угрожающие жизни осложнения: острая сер­дечно-сосудистая недостаточность, коллапс, шок, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почек, отек легких, отек головного мозга, азотемическая уремия, паралич вегетативных центров.

V. Анатомическая репарация, восстановление нарушенных функций, формирование стойкого иммунитета. В результате иммунных реакций и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют, что со­провождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 - 4 лет.

Выделяют несколько фаз патологических изменений в почках: 1) циркуляторные нарушения, венозный застой в корковом и мозговом слоях; 2) ишемия коры, полнокровие пирамид; 3) отек стромы пирамид в результате нарушения сосудистой проницаемости; 4) геморрагическая апоплексия мозгового слоя; 5) некроз пирамид почек; 6) феномен деэпитализации; 7) фаза регенерации.

Клиническая картина

К настоящему времени отсутствует единая клас­сификация ГЛПС. Болезнь характеризуется циклическим течением и многооб­разием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недоста­точностью. Основными клиническими синдромами ГЛПС являются: общеток­сический, гемодинамический, почечный, геморрагический, абдоминальный и нейроэндокринный. Большинством авторов, на основе ведущего синдрома бо­лезни - ОПН, предложено выделять следующие периоды заболевания: началь­ный (лихорадочный), олигоурический (почечных и геморрагических проявле­ний), полиурический, реконвалесценции (ранний - до 2 мес. и поздний - до 2-3 лет).

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня). Иногда наблюдаются продромальные явления продолжительностью 2-3 дня, которые проявляются недомоганием, утомляемостью, головной болью, миалгиями и субфебрилитетом.

Начальный период продолжается до 3-10 дней (в среднем 4-6) и харак­теризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, кото­рая иногда сопровождается ознобом.. Появляется сильная головная боль, сла­бость, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, ломота в теле. Признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. Характерными являют­ся жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман» пе­ред глазами, «мушки»), которые бывают кратковременными и бесследно исче­зают через 1-5 дней. Возможны кровянистые выделения из носа, образование геморрагических «корочек» в носовых ходах. У тяжелых больных в этот период присоединяются боли в пояснице и животе, рвота, макрогематурия, олигурия.

При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди. Слизистая оболочка зева гяперемирована, сосуды склер инъеци­рованы, на фоне гкперемированных конъюнктив иногда можно заметить ге­моррагическую сыпь. Со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизи­стой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема, а с 3-5-го дня (у 10-25% больных) - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на гру­ди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь необильная, носит сгруппиро­ванный характер и сохраняется от нескольких часов до 3-5 дней. Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удает­ся. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в по­яснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тя­желых формах могут быть явления менингизма. На 4-6 день болезни, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, злоупотребление алкоголя и т.п.), возрастает риск развития ИТШ (кол­лапса).

В гемограмме в этом периоде болезни выявляется нормоцитоз или лейко- пения с нейтрофильным сдвигом влево, умеренная тромбоцитопения, появ­ление плазматических клеток. В общем анализе мочи можно обнаружить не­большое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

Олигоурический период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни). Температура тела снижается до нормы в виде короткого лизиса или замедленного кризиса, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр - «двугорбая» кривая. Одна­ко снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Достигают максимума общетоксические проявления: усиливается головная боль, сухость во рту, тошнота, появляются неукротимая рвота, икота, анорексия, отмечается выраженная адинамк- Наи­более типичным проявлением этого периода являются боли в пояснице различ­ной выраженности. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается метеоризм. У большинства больных (50-65%) наблюдается диарея до 2-10 раз. Степень выраженности олигурии (менее 500 мл мочи в сут.) в большинстве слу­чаев коррелирует с тяжестью заболевания. Геморрагические проявления также зависят от тяжести болезни и могут выражаться в носовых, желудочно-кишечных, маточных кровотечениях, макрогематурии. Кровоизлияния в жиз­ненно важные органы - ЦНС, гипофиз, надпочечники - в этот период могут быть причиной летального исхода.

При осмотре отмечаются одутловатость лица, пастозность век, сухость кожи. Сохраняется гиперемия лица и шеи, слизистых оболочек зева и конъюнк­тив, инъецированность склер, экзантема, снижение остроты зрения. У тяжелых больных характерно появление геморрагии на слизистых и кожных покровах (в местах инъекций). Нередко проявляются признаки бронхита (у курильщиков). Отмечаются брадикардия, гипотензия, сменяемая к концу периода гипертензией. При пальпации живота определяют болезненность, чаще в области проек­ции почек, а у тяжелых больных - напряжение брюшной стенки (явления перитонизма). Печень обычно увеличена, селезенка - реже. Симптом Пастернацкого положителен, иногда даже пальпация проекции почек со стороны поясницы вызывает резкую болезненность. В связи с возможностью разрыва капсулы по­чек, эти симптомы необходимо проверять очень осторожно. В единичных слу­чаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических ос­ложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.

В гемограмме закономерно выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-30 /л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показа­тели снижаются. СОЭ, как правило, не изменена. Характерны повышение уров­ня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемии, гипермагниемии, гипонатриемии и признаки метаболического ацидоза. В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 33-66 г/л), интенсивность которой изме­няется в течение суток («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, появле­ние клеток почечного эпителия и т.н. клеток Дунаевского. Существенные изме­нения происходят в свертывающей системе крови чаще всего выражающиеся в гипокоагуляции.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-10 л), характерна ник-турия. Сохраняется слабость, сухость во рту, появляется жажда. Длительность полиурии и изогипостенурии в зависимости от тяжести клинического течения болезни может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Состоя­ние больного прогрессивно улучшается. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, могут развиваться дегидратация, гштонатриемия, гипокалиемия.

Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния, восстановления суточного диуреза, нормализации показателей мо­чевины и креатинина. Его длительность определяется скоростью восстановле­ния почечных функций и колеблется от 3 недель до 2-3 лет. У реконвалесцентов выявляется астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность. Наряду с этим на­блюдается и вегетососудистый синдром в виде гипотонии, приглушенности сердечных тонов, одышки при незначительной физической нагрузке, тремора пальцев рук, повышенной потливости, бессонницы. В этот период может отме­чаться тяжесть в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, никтурия, длительно (до I года и более) сохраняться изогипостенурия. Возможно присое­динение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита, наи­более часто наблюдаемым у перенесших ОПН.

Разделение ГЛПС по степени тяжести заболевания не имеет единых об­щепризнанных критериев. Оценка тяжести болезни соответствует степени вы­раженности основных клинических синдромов (в первую очередь - ОПН) и развившихся осложнений (ИТШ, ЛВС и др.).

Осложнения при ГЛПС подразделяются на две группы: а) специфические - ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких, отек головного мозга, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард, профузные кро­вотечения, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекци­онный миокардит, надрыв или разрыв капсулы почек, серозный менингоэнцефалит и др.; б) неспецифические - пиелонефрит, пневмонии, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис и др.

Прогноз

Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951-1976 гг. в среднем равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смерт­ность колебалась в пределах 1-3,5% (на Дальнем Востоке до 8-10%). С 1957 по 1999 г.г. по РБ летальность составила 0,7%.

Диагностика

Основанием для постановки клинического диагноза яв­ляется характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим син­дромом. При этом необходимо учитывать эпидемиологические данные, сезон­ность и цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода признаками нарастающей почеч­ной недостаточности олигоурического периода. Вероятность правильного ди­агноза еще более возрастает при появлении таких почти специфических сим­птомов ГЛ1ТС, как: кратковременное снижение остроты зрения, выраженные проявления ОПН без признаков печеночной недостаточности, массивная протеинурия с быстрой положительной динамикой.

Ценность абсолютных значений лабораторных общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопатических, иммунологических, ин­струментальных и других показателей в установлении заключительного клини­ческого диагноза относительна, так как они отражают степень выраженности неспецифических патофизиологических синдромов (инфекционно-токсического, ОПН, ДВС и др.). Большее значение в диагностике имеет дина­мика изменения этих показателей (приведенная выше). Они также служат кри­териями тяжести, развившихся осложнений и прогноза заболевания.

Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью спе­цифических методов диагностики. Особенно это важно при определении стер­тых и легких форм заболевания. С этой целью используются серологические методы исследования (РНИФ, ИФА, РИА).

На сегодняшний день методом выбора является реакция непрямой им-мунофлуоресценции при использовании метода флуоресцирующих антител (МФА). Метод высокоинформативен с подтверждаемостью диагноза до 96-98%. Допускается выявление серонегативных (до 4-6%) форм заболевания. Ис­следование проводится с помощью парных сывороток. Диагностическим счита­ется нарастание титра антител в 4 и более раз. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС необходим наиболее ранний забор первой сыворотки (до 4-7 дня болезни). При взятии сыворотки позже 15-го дня болезни нараста­ния титра антител не определяется.

Антитела к вирусу ГЛПС после перенесенной инфекции сохраняются пожизненно независимо от тяжести перенесенного заболевания.

В целях ранней диагностики более перспективно использование методов ИФА с обнаружением антител класса Ig M и ПНР с обнаружением фрагментов вирусной РНК.

Лечение

Не существует стандартных схем лечения ГЛПС. Поэтому оно комплексное, проводится с учетом коррекции основных патогенетических син­дромов - интоксикации, ОПН, ДВС и развившихся осложнений, а также сопут­ствующих заболеваний. Объем помощи зависит от тяжести и периода заболева­ния. Таким образом, лечение больного ГЛПС должно быть индивидуализиро­ванным.

Принципы госпитализации и ухода за больными:

Необходима наиболее ранняя госпитализация - в начале лихорадочно­го, периода, т.е. в первые 3 дня болезни. Недопустимо амбулаторное наблюде­ние больного с подозрением на ГЛПС.

Транспортировка больного максимально щадящая - на сан.транспорте, или, если это невозможно, легковым автотранспортом с сопровождающим мед­работником.

Перевод из больницы в больницу и хирургические вмешательства не­допустимы.

Необходимо соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3-4 недель от начала заболевания.

Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и ее потерь (диурез, рвотные массы, стул).

Лечение проводится под контролем водного баланса, гемодинамики, гемограммы, гематокрита, анализов мочи, мочевины, креатишша, электролитов (калий, натрий), КЩС, коагулограммы; при осложнениях - инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ, рентгенографии ОГК и др.

Диета: Рекомендуется стол №4 без ограничения соли, при тяжелых фор­мах и осложнениях - стол №1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотн. массы, стул) более чем на 500-700 мл.

Медикаментозная терапия.

В начальном лихорадочном периоде болезни основными принципами лечения являются: противовирусная терапия, дезинтоксикационная, профилактика ДВС-синдрома, антиоксидантная терапия, предупреждение и лечение ИТШ.

1. Этиотропное лечение может проводиться с использованием двух основных подходов:

а) иммунобиологическими средствами - гипериммунная плазма, донор­ский специфический иммуноглобулин против ГЛПС, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), препараты интерферонов, как парентерально (лейкинферон, реаферон), так и ректально (суппозитоферон /ЧЛИ/, виферон), и

б) химиопрепаратами: производными нуклеозидов - рибавирин (рибами-дил, виразол, ребетол), а также индукторами интерферонов - амиксин, цикло-ферон, йодантипирин, анандин, интерлейкин-2 и т. п. Обязательное условие проведения противовирусной терапии - назначение препаратов в первые 3-5 дней заболевания.

2. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенные инфузии глюко­зы 5-10%, физ. раствора до 1,0-1,5 л/сут с аскорбиновой кислотой, кокарбокси-лазой. Допустимо однократное введение гемодеза или реополиглюкина. Проти­вовоспалительные средства (анальгин, аспирин, парацетамол) назначаются при гиперпирексии (39-41°С).

3. Профилактика ДВС-синдрома включает:

а) дезагреганты - пентоксифиллин (трентал, пентилин, агапурин, пенто-мер, флекситам), ксантинола-никотинат (компламин, теоникол, ксавин), дипи-ридамол (курантил); с целью улучшения микроциркуляции в этот период пока­заны также гепарин до 5000 ед/сут, кот. вводится внутривенно капельно или под кожу живота по 1500 ед. 2-3 раза в сутки, и низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл/сут, дальтепарин натрия (фрагмин) 0,2 мл/сут, ревипарин натрия (клива-рин) 0,25 мл/сут, п/к;

б) ангиопротекторы - глюконат кальция, рутин, этамзилат натрия (дицинон), продектин (пармидин, ангинин), кальция добезилат (доксиум);

в) при тяжелых формах болезни целесообразно раннее назначение свеже­замороженной плазмы (СЗП) и ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

4. Антиоксиданты: токоферол, убихинон (убинон, кофермент Q).

5. Своевременная (ранняя) госпитализация, строгий постельный режим и вышеприведенные мероприятия, как правило, предупреждают развитие ИТШ. Тем не менее, как показывает статистика, около 3-4% больных ГЛПС поступают в клинику с той или иной степенью шока, кот. развивается чаще всего на 4-6-й день болезни. При этом необходимо проводить следующие неотложные мероприятия:

а) реополиглюкин 400 мл.+ гидрокортизон 10 мл. (250 мг.) в/в капельно; если есть возможность, то лучше СЗП или альбумин;

б) ГКС (в расчете на преднизолон) -1 ст. ИТШ: 3-5 мг/кг/сут, макс, до 10 ;П ст. ИТШ: 5-10 мг/кг/сут, макс, до 20; Ш ст. ИТШ: 10-20 мг/кг/сут, макс, до 50, первая доза должна составлять 14 от суточной, последующие вводятся каждые 4 часа, в/в струйно; отмена - после стабилизации гемодинамики;

в) гидрокарбонат натрия 4% 200 мл., в/в капельно, одновременно в дру­гую вену или после реополиглюкина;

г) сердечные гликозиды и кардаотоники - строфантин, коргликон, кор­диамин, в/в.;

д) при неэффективности первичных мероприятий, отсутствии мочи после 1,2-1,5 л. введенной жидкости или поступлении больного в III ст. ИТШ, назна­чается - ДОПАМИН (допмин, дофамин) 0,5% или 4% по 5 мл. (25 или 200 мг.), кот. разводится соответственно в 125 или 400 мл 5% глюкозы или физ. раствора и вводится капельно со скоростью 15-20 кап/мин.;

е) коррекция развивающегося при ИТШ ДВС-синдрома: при гиперкоагу­ляции - гепарин до 10000-15000 ед/сут, при гипокоагуляции - до 5000 ед/сут, в/в; СЗП до 600-800 мл/сут, в/в кап.; ингибиторы протеаз (контрикал до 1000 ед/кг/сут); ангиопротекторы (дицинон до 6-8 мл /сут); при желудочно-кишечных кровотечениях: циметидин (гистодил, квамател, омепразол) 200 мг 2-3 раза в сутки, в/в, 5% аминокапроновая кислота охлажденная (per os), антациды (алмагель, маалокс);

ж) мочегонные препараты назначаются после нормализации гемодинами­ки (или ЦВД > 120 мм вод ст) - лазикс 40-80 мг/сут; при ГЛПС противопоказа­но введение маннитола;

з) ДОКСА по 10 мг 1-2 раза в сут., в/м (при П-Ш ст. ИТШ); и) оксигенотерапия.

Общее количество вводимой жидкости до 40-50 мл/кг/сут (под контро­лем диуреза), из них коллоидные растворы составляют не менее 1/3.

При ИТШ нельзя использовать симпатомиметики (мезатон, адреналин, норадреналин), также не показаны спазмолитики, гемодез, полиглюкин.

В олигурический период основными принципами лечения являются: де­зинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катабо­лизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).

1. Консервативное лечение уремической интоксикации включает:

а) промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;

б) внутривенные инфузии 10-20% глюкозы с инсулином, физ. раствора, с эуфиллином, аск. кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах - альбуми­на;

в) прием энтеросорбентов - энтеросорб, полифепан, энтеросгель и т. п.;

г) для снижения белкового катаболизма показаны: ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), продектин, метандростенолон, парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В олигурию не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман), гемодез, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).

2. Основная задача терапии в этот период - борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олигоанурии (мочи менее 500-600 мл/сут) должно исходить из главного принципа «не навреди», «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо:

а) расчет вводимой жидкости не превышающий 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей);

б) стимуляция диуреза лазиксом в режиме ударных доз (200-300 мг одномоментно, в/в струйно) после ощелачивания (4% гидрокарбонат натрия 100-200 мл) и введения белковых препаратов (альбумин, СЗП). Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение лазикса в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг. В анурию (мочи менее 50 мл/сут) использование ла­зикса нежелательно.

в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% гидрокарбоната натрия, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х BE (ммоль/л). При невозможности определения рН и BE крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл раствора в сутки;

г) коррекция гиперкалиемии (чаще наблюдается у больных без рвоты и поноса) включает глюкозо-инсулиновую терапию, введение поконата кальция 10% до 30-40 мл/сут, безкалиевую диету; необходимо также избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

3. В этот период продолжаются и, нередко, манифестируются геморраги­ческие проявления. Поэтому, начатая в лихорадочный период коррекция ДВС-синдрома, проводится по тем же принципам.

4. Важным компонентом терапии больных ГЛПС является устранение не­благоприятных симптомов болезни:

а) наиболее выраженный из них - болевой, кот. купируется анальгетика­ми (анальгин, баралгин, триган, спазмалгон, спазган и др.) в сочетании с десен­сибилизирующими средствами (димедрол, супрастин, пипольфен и др.); в слу­чаях их неэффективности рекомендуются - аминазин, дроперидол, фентанил, трамадол, промедол;

б) при упорной рвоте, икоте показаны - промывания желудка, новокаин (per os), метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм), пипольфен, атропин, ами­назин;

в) при артериальной гипертензии - эуфиллин, дибазол, папаверин, анта­гонисты кальция (верапамил, коринфар, кордафен);

г) при судорожном синдроме - реланиум (седуксен, сибазон), аминазин, дроперидол, натрия оксибутират; после восстановления диуреза - пирацетам (ноотропил).

5. Все вышеприведенные мероприятия способствуют предотвращению развития осложнений. При наличии развернутой картины отека мозга и легких терапия проводится по общим принципам с учетом водного и электролитного баланса. Программа лечения больных с надрывом капсулы почек осуществля­ется совместно с урологом.

Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.), обычно не более чем у 10-15% больных. Могут исполь­зоваться полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Раннее неоправ­данное назначение антибиотиков может затягивать восстановление и сроки госпитализации.

При неэффективности консервативных мероприятий показано проведе­ние экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может воз­никнуть на 8-12 день болезни.

Показания к гемодиализу:

А. Клинические: анурия более 3-4 дней; токсическая энцефалопатия с яв­лениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.

Б. Лабораторные: азотемия - мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с BE - 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Определяющими показаниями являются - клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа.

Противопоказания к гемодиализу:

А. ИТШ. Б. Геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт адено-гипофиза. В. Массивное кровотечение. Г. Спонтанный разрыв почки.

В полиурический период основными принципами лечения являются: коррекция водно-электролитного баланса; коррекция реологических свойств крови; предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или раз­рыв капсулы почек, кровоизлияния в гипоф"из, эклампсия, миокардит, бактери­альные и др.); симптоматическая терапия; общеукрепляющие средства

1. Учитывая развитие в этот период дегидратации (как внеклеточной, так и, в особо тяжелых случаях, клеточной), гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, больным показано:

а) восполнение воды и солей приемом внутрь минеральных вод, отваров изюма и кураги, растворов «регидрон» и «цитроглюкосолан» и т.п., в количест­ве не менее объема выделяемой за сутки мочи;

б) при суточном диурезе превышающем 5% массы тела, около половины теряемой жидкости замещается введением солевых растворов - ацесоль, хло-соль, лактосоль, квартосоль, квинтасоль;

в) при выраженной гипокалиемии необходимо дополнительное введение препаратов калия - КО4% 20-60 мл/сут, панангин, аспаркам, оротат калия.

2. Коррекцию реологических свойств крови проводят, продолжая назна­чения дезагрегантов.

3. Наиболее частыми осложнениями в этот период являются воспалитель­ные заболевания органов мочевыделительной системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты и др.), лечение которых требует использования препаратов уро-септического действия: производных оксихинолина - нитроксолин (5-НОК, нитрокс); хинолонов - невиграмон (неграм), грамурин, палин, уротрактин; фторхинолонов - норфлоксацин (полиции, нормакс), офлоксацин (таривид, за-ноцин), ципрофлоксацин (ципролет, цифран, сифлокс), эноксор; нитрофуранов - фуродонин, фурагин; сульфаниламидов - ко-тримоксазол (бисептол, септрин, гросептол); антибиотиков - пенициллины, левомицетин, цефалоспорины.

4. Устранение симптомов, нередко сопровождающих полиурический пе­риод (артериальная пшертензия, головная боль, боли в пояснице, тошнота, рво­та и др.), проводится по тем же принципам, что и в олигурический период.

5. Общеукрепляющая терапия включает - витамины, рибоксин, АТФ, ко-карбоксилазу и т.п.

Правила выписки

Больные ГЛПС выписываются при нормализации диу­реза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствии пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при:

легкой форме - не ранее 17-19 дня болезни;

среднетяжелой - не ранее 21-23 дня болезни;

тяжелой форме - не ранее 25-28 дня болезни.

Учитывая возможность развития осложнений, уменьшать сроки госпита­лизации не рекомендуется. Больные выписываются с открытым больничным листом, кот. должен быть продолжен не менее чем на 2 недели, под наблюдение врача-инфекциониста и терапевта по месту жительства.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработала. Она сво­дится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкос­новения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В насе­ленных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья следует осво­бождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристиче­ских базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от за­рослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.

Литература

1. Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом.// Тер. архив.-1998.-№11.-С.39-42.

2. Гавриловская И.Н., Бойко В.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Обзорная информация.- ВНИИМИ, М, 1985.- 74 с.

3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Среднем Поволжье./ Колпачихин Ф.Б. и др. (в двух частях).- Казань, 1989.- 128 и 124 с,

4. Гермаш Е.И. и др. Патогенетическая терапия больных с тяжелой фор­мой геморрагической лихорадки и острой почечной недостаточностью.// Тер. архив.-1997.- №11.- С.26-30.

5. Деконенко А.Е. и др. Генетическая дифференциация хантавирусов с помощью полимеразной цепной реакции и секвенирования.// Вопр. вирусол.-1996.-№1.-С.24-27.

6. Иванов А.П. и др. Система иммуноферментного анализа с использова­нием биотинилированных моноклональных антител для типирования антигенов хантавирусов.// Вопр. вирусол.- 1996.- №6.- С.263-265.

7. Коробов Л. И. и др. О заболеваемости и профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан.// ЖМЭИ.-2001.-№4.-С.58-60.

8. Лукашевич И.С. и др. Вирусспецифические белки и РНК вируса гемор­рагической лихорадки с почечным синдромом.// Вопр. вирусол.- 1990.- №1,-С.38-42.

9. Магазов Р.Ш., Хайбуллияа С.Ф., Кулагин В.Ф. Лабораторная диагно­стика геморрагической лихорадки с почечным синдромом.// Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - пути решения проблемы.- Уфа, 1995.-СЛ 1-16.

10. Мирсаева Г.Х., Фазлыева P.M., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патоге­нез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом.- Уфа, 2000.-236 с.

11. Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х., Молева Л.А. Специфическая лабо­раторная диагностика ГЛПС.// Эпидем. и инфекц. бол,- 2002.- №2.- С.48.

12. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почеч­ным синдромом.- Самара, 1995.- 48 с.

13. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.-Хабаровск, 1994.-300 с.

14. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагиче­ской лихорадки с почечным синдромом в России.// Инфекционные болезни на рубеже XXI века.- М., 2000,- Ч.2.- С.58.

15. Ткаченко Е.А., Деконенко А.Е., Филатов Ф.П. и др. Хантавирусы// Дальневосточный мед. журн. - 2003. - JVs 3. - С. 50-55.

16. Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихо­радка с почечным синдромом в Республике Башкортостан.- Уфа, 1995.- 245 с.