Переломы 

Клинические формы ботулизма. Возбудитель ботулизма

Экология клостридий.

Частная микробиология

8. Клостри́дии (лат. Clostridium) - род грамположительных, облигатно анаэробных бактерий, способных продуцировать эндоспоры.

Клостридии входят в состав нормофлоры желудочно-кишечного тракта и женских половых путей. Иногда их обнаруживают в полости рта и на коже.

Бактерии рода Клостридий вырабатывают наиболее сильные из известных ядов - ботулотоксин (C. botulinum), тетаноспазмин (C. tetani), ε-токсин C. perf. и другие.

Ботулизм (от botulus - колбаса) - пищевое отравление, протекающее в виде токсикоинфекции и сопровождающееся поражением ядер продолговатого мозга.

В норме входят в состав нормальной микрофлоры ЖКТ животных (особенно жвачных) и человека – переваривают пищу, усиливают перистальтику и одновременно с этим продуцируют токсины, которые тут же разрушаются протеазами соков.

С фекальными массами выбрасываются в среду и переходят в споровидную форму, и сохраняются там в течении десятков лет. Резервуаром клостридий является почва. Клостридиальная анаэробная инфекция имеет экзогенное происхождение – раневая инфекция. Входными воротами является рана в которой создаются анаэробные благоприятные условия для перехода споровой формы в вегетативную.

Ботулотоксин не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Его особенностью является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего последний разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Характерные для ботулизма параличи различных групп мышц связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки и дыхательных мышц приводят к нарушению глотания и дыхания, что способствует возникновению аспирационных пневмоний, обусловленных вторичной микрофлорой. Обычно больные погибают от паралича дыхания или от вторичной инфекции дыхательной системы.

Специфическое лечение. Главным в специфическом лечении ботулизма является своевременное введение противоботулинических антитоксических сывороток с целью нейтрализации ботулинического экзотоксина. Вначале вводится антитоксическая сыворотка четырех сероваров (А, В, С, Е) в равных дозах, после установления серовара-сыворотка соответствующего серовара. Одновременно больным вводится полианатоксин (А, В, С и Е) для стимуляции выработки антител.

9. Коринебактерии (лат. corynebacterium) - род грамположительных палочкообразных бактерий.

Коринебактерии вида corynebacterium diphtheriae являются возбудителями одной из наиболее известных инфекций человека - дифтерии.



Коринебактерии присутствуют в норме в толстой кишке человека (Ардатская М. Д., Минушкин О. Н.).

Общая характеристика .

Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphteriae – палочка, располагающаяся в мазке парами, в форме букв V, Y, X.
На обеих концах палочки дифтерии располагаются зерна волютина, которые при окраске щелочной метиленовой синькой по Леффлеру окрашиваются более интенсивно, чем цитоплазма (явление метахромазии), а по Нейссеру – в темно-коричневый цвет на фоне светло-желтой цитоплазмы).
Растет на сложных питательных средах, образуя (вирулентный вариант) R-формы колоний, похожие на цветок маргаритки. Образует экзотоксин, который и обуславливает развитие дифтерии.

Ботулизм - относится к группе пищевых токсикоинфекций, так как возбудитель и его токсин поступает в организм всегда алиментарным путём. В отличие от других токсикоинфекций характерной чертой ботулизма является преобладание симптоматики поражения нервной системы, а не желудочно – кишечного тракта.

Этиология

Clostridium botulinum,возбудитель ботулизма -анаэробная, подвижная грамположительная палочка, капсулы не имеет, обра­зует споры и продуцирует сильнодействующий экзотоксин. Clostridium botulinum подразделяют на 7 се­рологических типов (А, В, С, D, Е, F, G), которые близки по морфологическим и культуральным свойствам. В РБ преобладает серотип В. Возбудители хорошо размножаются в анаэробных условиях в пи­щевых продуктах с накоплением экзотоксинов. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при температуре выше 60 °С. Споры высокоустойчивы к физическим и химическим факторам. Сохраняют жизнеспособ­ность в течение 5 – 6 часов при температуре 100 °С. При температуре 120 0 С погибает через 30 минут.

Устойчивы к замораживанию (сохраняются месяцами), высушиванию и УФО облучению. При недостаточном прогревании из вегетативных форм могут образовываться так называемые дрем­лющие споры, способные к прорастанию через 6 мес. Токсины в обычных условиях внешней среды сохраняют свою активность до 1 года. В консервированных продуктах - в течение нескольких лет. Токсины быстро инактивируются при кипячении. При температуре 60°С инактивируется через 1 час. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология

Источником и основным резервуаром инфекции являются дикие и домашние животные, птицы и рыбы. Инфекция от человека человеку не передается. Механизмы передачи: фекально-оральный; контактный (при раневом боту­лизме). Пути передачи: пищевой, воздушно-пылевой (при ботулизме грудных детей), контактно-бытовой. Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Патогенез ботулизма

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При пищевом пути заражения ботулотоксин вместе с вегетативными формами попада­ет в ЖКТ. Всасывание токсина происходит через слизистую оболочку ЖКТ, начиная с полости рта, откуда токсин проникает в лимфу и кровь. Ботулотоксин прочно связывается нервными клетками, блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и нервно-мышечную пере­дачу в холинергических нервных волокнах. Вегетативные формы возбудителя, попавшие с пищей, продолжают продуцировать токсин. Дополнительное поступление его в кровь усиливает токсический эффект.

Ботулизм - инфекционная болезнь , возникающая под действием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого микроорганизмами - Clostridium botueinum. Сейчас известны 3 принципиально различные формы болезни: пищевой наиболее распространенный и редкие формы - раневой и ботулизм новорожденных.

Актуальность.

Ботулизм является эндемичной патологией , встречающейся ежегодно на территории Беларуси, нередко приводящей к летальным исходам.

Характеристика возбудителя.

Clostridium botulinum анаэробная, подвижная, спорообразующая палочка, способная продуцировать самый сильный из всех известных в науке токсинов. Палочка с закругленными краями, длиной 5- 10 мкм, шириной 0,3-0,4 мкм с 3-20 жгутиками. По антигенным свойствам, которые присущи и возбудителю и токсину известны 7 типов возбудителя: А, В, С, Ср, D, Е, F, G.

Оптимальные условия роста вегетативных форм -- крайне низкое остаточное давление кислорода и температурный режим в пределах 28-35°С, кроме типа “Е”- 3°С условия холодильника. В то же время при прогревание 80°С в течение 30 мин вызывает их гибель.

В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры . Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4-5 часов, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли. Интерес представляет феномен образования из вегетативных форм Clostridium bolulinum так называемых «дремлющих спор», при недостаточном их прогревании, способных к прорастанию лишь через 6 месяцев. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

В анаэробных или близких к ним условиях возбудители ботулизма про дуцируют специфический летальный нейротоксин , являющийся единственным, исключительным по силе, фактором патогенности. Ботулинические токсины белковой природы в обычных условиях внешней среды сохраняются до года в консервированных продуктах - годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта. Токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких минут, а под воздействием небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора или йода - в течение 15-20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Основные проявления эпидемического процесса.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе . Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и, в особенности, диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они накапливаются и длительно сохраняются в спорообразном состоянии. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились ванаэробныхилиблизких к ним условияхбез достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. Чаше возникают групповые, «семейные» вспышки заболеваний. Если контаминированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможна «гнёздность» поражения продуктов. В настоящее время чащерегистрируютсязаболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е. Таким образом, источником инфекции при ботулизме являются объекты живой-неживой природы, в которых созданы условия для токсинообразования.

Значительно реже встречаются раневой ботулизм и ботулизм новорожденных . Особенностью их является то, что заражение происходит вследствие попадания врануили желудочно-кишечныйтракт младенцев вегетативных форм или спор возбудителей ботулизма. В размозженных, некротизированных тканях, лишенных доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходит прорастание из спор вегетативных форм и продуцирование ботулотоксина. Ботулизм у грудных детей возникает при попадании в их желудочно-кишечный тракт спор вместе с прикормом или докормом. При расследовании случаев младенческого ботулизма споры выделяли из меда, входящего в искусственные питательные смеси, или находили в окружающей ребенка среде (пыль, почва).

Особенности эпидемиологии ботулизма:

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. Различают следующие стадии:

  • всасывание токсина через слизистые начальных отделов желудочно- кишечного тракта (при обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей - продуцентов яда; всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта; возможно всасывание ботулотоксина слизистой дыхательных путей, о чем свидетельствуют как экспериментальные данные, так и клинические наблюдения);
  • лимфогенный занос (наиболее значимо поступление токсина со слизистой желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу);
  • гематогенный занос (поступает в кровь и разносится по всему организму);
  • фиксация на нервных структурах (токсин прочно связывается нервными клетками; поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга и нервные окончания; действие на холинэргические отделы нервной системы, прекращение выделение ацетилхолина в синаптическую щель, нарушение нервно-мышечной передачи, развитие парезов и параличей);
  • проникновение через гемато-энцефалитический барьер в ЦНС (угнетение дыхательного центра).

Парезы или параличи межреберных мышц , диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Угнетению вентиляции легких способствует нарушение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии: гипоксическая. гистотоксичсская, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исход заболевания. При этом существенна и роль таких вторичных изменений, связанных с нарушением иннервации, как аспирационные пневмонии, ателектазы. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая ротоглотки, может развиваться гнойный паротит как следствие восходящей инфекции. Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко - от внезапной остановки сердца. Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксина.

Клиника.

Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток , реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. Более короткому инкубационному периоду соответствует, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. Прием алкоголя, как правило, не сказывается на течении болезни, а опьянение может затушевывать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике.

Ведущими клиническими синдромами являются:

  • обшеинтоксикаиионный;
  • гастроинтестинальный;
  • паралитический.

Последний является специфическим и определяющим в диагностике. Первые два являются стартовыми, первыми и, как правило, не учитываются специалистами на начальных стадиях болезни.

Ключевыми клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы , совокупность которых может варьировать в широком диапазоне и различной степени выраженности. Однако примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей интоксикации. Обычно больные в таких случаях вначале жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего появляются повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не более 10 раз в сутки, чаще 3-5 раз. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. К концу суток гипермоторика желудочно-кишечного тракта сменяется стойкой атонией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основные неврологические признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестинальным и неврологическим синдромами самочувствие больного может оставаться вполне удовлетворительным и лишь при целенаправленном осмотре можно выявить признаки поражения нервной системы.

Заболевание начинается, как правило, внезапно . Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются проявления офталъмоплегического синдрома:, нарушение остроты зрения, «туман в глазах», «сетка перед глазами», больные плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем и крупный. Появляется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраженности. Далее, иногда параллельно, развивается дисфонический синдром (афонический): изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость. При прогрессировании болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. Одним из первых возникает дисфагический синдром, вплоть до афагии: появляется ощущение инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание, затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду, последняя выливается через нос. В этом периоде возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном для них являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.

Постепенно нарастает мышечная слабость - синдром тотальной миоплегии. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. Вначале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем».

При осмотре в разгаре заболевания больные вялые, адинамичные. Эпителии маскообразное, одно или чаще двухсторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Слизистая ротоглотки сухая, глотки - ярко- красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Отмечается парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок, голосовая щель расширена. Вследствие пареза или паралича мышц диафрагмы нарушается отхаркивание мокроты, которая скапливается в подсвязочном пространстве. Густая, вязкая, слизистая “пленка” в над- и подгортанном пространстве может привести к асфиксии. Больные малоподвижны вследствие слабости скелетной мускулатуры. Маскообразное застывшее лицо, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания.

Признаком тяжелой формы ботулизма является появление синдрома дыхательных расстройств . При обследовании органов дыхания обращает внимание поверхностное дыхание. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены, аускультативные феномены пневмонии могут не прослушиваться. Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: тахикардия, артериальная гипотензия, а иногда гипертензия, признаки метаболических изменений на ЭКГ.

Для развернутой клинической картины ботулизма характерны выраженный парез желудочно-кишечного тракта , проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических кишечных шумов, упорными и продолжительными запорами. Со стороны других органов и систем каких-либо типичных для ботулизма изменений не определяется. Иногда может быть задержка мочевыделения.

Исследования периферической крови не выявляют особых отклонений от нормы , за исключением моноцитоза, который встречается тоже не всегда. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ должны настораживать в отношении возможного гнойного осложнения ботулизма.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений: специфические - за счет прямого действия токсина:ботулиновый кардит, миозит и др. и неспецифические (ятрогенные) т.е. вторичные микробные осложнения: пневмония, включая аспирационную, ателектазы и др. Ятрогенные осложнения: лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, дисбактериоз, «реанимационные» пневмонии, постинъекционные абсцессы, циститы, пролежни, сепсис.

Ботулизм грудных детей (до 1 года) , впервые описан в 1976 (Пикет). Доказательством явилось выявление токсина и вегетативных форм возбудителя в кале у детей. Его считают результатом проникновения спор с молоком в желудочно-кишечный тракт детей, имеющий особенности и отличия от взрослого (кишечная микрофлора, кислотность), а также условия для анаэробного размножения возбудителя..

Раневой ботулизм - клостридиями заражено 10-13% бытовых ран, в гное их нет. Возникает чаще весной и осенью, чаще болеют мальчики, отмечаются одиночные случаи. В ране при наличии глубокого некроза создаются условия для токсикообразования. В пользу этого свидетельствует длительность инкубационного периода - до 2-х недель.

Диагностика.

В диагностике используются клинико-анамнестический и лабораторный методы. Клинический метод обязательно должен учитывать особенности манифестации ботулизма - общеинтоксикационный и гастроинтестинальный синдромы. Ошибкой врачей поликлинической сети является игнорирование первых симптомом кишечной инфекции, когда за основу принимаются лишь явления паралитического синдрома и больной направляется (обращается) к окулисту, JIOP-врачу, терапевту или невропатологу.

Специфическая диагностика основана на выявлении возбудителя или его токсина . Достоверный признак: рост возбудителя на средах Китта-Тароцци и Гиблера, обнаружение и идентификация токсина. Возбудитель может бьггь обнаружен в сыворотке крови, промывных водах, остатках пищевых продуктов, кале. Для обнаружения токсина берут 15-20 мл крови для введения противоботулической сыворотки. Метод обнаружения - биологическая проба и идентификация токсина (реакция нейтрализации на мышах). Смешивают сыворотку 0,2 мл и антитоксическую сыворотку и через 40-45 минут вводят мышам.

Методами выявления антител и антитоксина являются реакции кольцепреципитации , РСК, РНГА, реакция энзиммеченых антител.

Лечение.

Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной , а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленному переводу на ИВЛ.

Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено - тонкий желудочный или назогастральный зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранен рвотный рефлекс, то эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом. Всем больным осуществляют постановку очистительных клизм.

Этиотропное лечение.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Для специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс ME - типа В и 3 тыс ME - типа F. Д° установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутримышечно или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания.

При легких формах ботулизма сыворотку вводят в течение 1-2 суток 1 раз , при среднетяжелых - 2-3 дня. В случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6-8 часов при отсутствии положительного эффекта, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 3-4 дня с интервалом введния вначале через 6 часов, а затем через 12-24 часа.

Сыворотка вводится строго по инструкции приложенной к данному иммунному препарату.

Перед введением сыворотоки, обязательно промывание желудка с забором необходимого материала на исследование. В прошлом, когда производитель противоботулинической сыворотки был один (СССР) обязательно ставилась внутрикожная проба для определения чувствительности к гетерогенному (лошадиному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 минут подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям после десенсибилизации (по Урбаху) путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 минут в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, и др.), осуществляют инфузионно- дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более четырех суток), лактасоль, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20-40 мг).

С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидин гидрохлорид по 15-35 мг/кг/сут.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75-1,0 г в сутки, тетрациклины в среднетерапевтических дозах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию.

Профилактика и мероприятия в очаге.

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т. п. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 минут, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю , а употреблявшие их лица вместе с заболевшими - медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 суток между 1-й и 2-й и 60 суток между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которуе могут стать причиной отравления ботулотоксинами.

Холера - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, классификация холеры, оценка степени обезвоживания, диагностика, принципы лечения больных холерой. - 17/08/2012 15:56

  • Сыпной тиф и болезнь Брилла - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. - 17/08/2012 15:55
    • Оглавление темы "Ботулизм. Возбудитель ботулизма.":
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.

    Патогенность С. botulinum для разных теплокровных различна. Заболевания у человека вызывают бактерии ботулизма типов А, В, Е и F; бактерии типов С и D вызывают заболевания животных и птиц (в редких случаях от больных животных выделяют бактерии типов А и В). Патогенность типа G для человека и животных не доказана. Главные факторы патогенности ботулизма - экзотоксины, так как в организме возбудитель практически не размножается.

    Экзотоксины ботулизма - Zn2+-зависимые эндопептидазы, оказывающие нейротоксическое действие. При протеолизе молекула токсина разлагается на 2 связанных дисульфидной связью фрагмента (L- и Н-цепи).

    Токсин ботулизма разрушается при кипячении; легко кристаллизуется в белый хлопьевидный порошок. Токсины всех типов также оказывают гемолизирующее действие. Между собой токсины различаются по антигенной структуре и молекулярной массе (в соответствии со скоростью седиментации выделяют 12S-, 16S- и 19Б-токсины).

    12S-токсины ботулизма (М-токсины) состоят из молекулы нейротоксина (Н-цепь) и молекулы нетоксичного и не гемагглютинирующего белка (L-цепь);
    16S-токсины ботулизма (L-токсины) состоят из молекулы нейротоксина и гемагглютинирующего нетоксичного белка;
    19S-токсины ботулизма (LL-токсины) имеют аналогичное строение, но большую молекулярную массу.

    Фармакокинетическая активность токсинов ботулизма различных типов С. botulinum практически одинакова: все они сорбируются на клетках слизистой оболочки кишечника, проникают в кровь (где их можно выявить серологически) и в периферические нервные окончания.

    Фармакологическое действие токсинов ботулизма включает связывание Н-цепи с мембраной, поглощение токсина и формирование пор в синаптических пузырьках (каждую пору формируют 4 молекулы токсина), что приводит к блокированию слияния синаптических пузырьков с мембраной; мишень для действия - интегральные синаптические белки. В частности, токсины сероваров В, D и F расщепляют синаптобревин, А и Е - SNAP-25, С - синтаксин, D и F - целлюбревин. Избирательно поражают альфа-моторные нейроны передних рогов спинного мозга, что обусловливает характерные параличи мышц. Токсины термолабильны, но для полной инактивации необходимо кипячение в течение 20 мин.

    БОТУЛИЗМ (лат. botulus колбаса; син. аллантиазис ) - тяжелая интоксикация, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Clostridium botulinum, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

    Статистика

    Существующая статистика не отражает истинных размеров заболеваемости людей Б. Она более достоверна и полна там, где осуществляется детальное лабораторное обследование всех острых и смертельных случаев заболеваний, и практически отсутствует во многих странах, где случаи смерти не подвергаются экспертизе и не имеется условий для госпитализации больных. Даже в развитых странах только за последние десятилетия эту группу тяжелых интоксикаций стали дифференцировать по типам токсинов, обусловивших их развитие, что является непременным условием для своевременного и правильного лечения больного. Майер (К. Meyer, 1956), анализируя заболеваемость Б. в мире за 50 лет, полагает, что за этот период заболело 5635 чел., из которых 1714 умерли.

    Эта статистика основана на отдельных публикациях. В США за 65 лет (1899-1964) зарегистрировано 1574 заболевших, из которых 955 (60,6%) умерли. В России с 1818 по 1913 г. сообщено о 609 больных Б., около половины которых умерли. С улучшением статистического учета заболеваемости в нашей стране с 1920 по 1939 г. было известно о 674 больных Б., из которых более четвертой части умерли. В Японии с 1951 по 1964 г. зарегистрировано 297 больных Б., из которых 78 умерли. Во Франции до оккупации фашистскими войсками зарегистрировано 24 заболевших Б.; за время оккупации количество заболевших превысило 1 тыс. чел., что, как оказалось, было связано с употреблением в пищу мяса свиней, забитых тайно в антисанитарных условиях.

    Этиология

    Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum (син. Bacillus botulinus) был описан в 1896 г. Ван-Эрменгемом (Е. van Ermengem) во время расследования вспышки Б. в Германии. Изучение этиологии Б. в последующие годы показало, что заболевание вызывается несколькими возбудителями, относящимися к одному виду. Известно шесть типов возбудителей ботулизма: А, В, С, D, E, F. Деление на типы связано с оригинальной антигенной структурой экзотоксина, продуцируемого клеткой. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован только сывороткой гомологичного типа.

    Возбудители Б. широко распространены в природе. Местом постоянного обитания спор этих бактерий является почва, откуда они попадают в воду, на фрукты и овощи, в пищевые продукты, фураж, а затем в кишечник человека и животных (млекопитающих, птиц, рыб, беспозвоночных). Берк (G. Burke, 1919) при исследованиях в Калифорнии выделила 235 культур из воды, сена, садовой почвы, насекомых, пауков, улиток, лошадиного навоза, кишечного содержимого птиц. Во всех перечисленных выше объектах возбудители Б. образуют споры, устойчивые к воздействию хим. и физ. факторов. Вегетативные формы возбудителей Б. погибают при кипячении в течение 2-5 мин., споровые формы некоторых штаммов, особенно типов А, В, С, F, высоко терморезистентны. Они выдерживают 1-5-часовое кипячение и погибают только при автоклавировании. Ботулинический токсин частично разрушается при нагревании до t° 70-90°, при кипячении в течение 5 -15 мин. разрушается полностью.

    В нашей стране в окружающей среде чаще всего встречаются типы А, В, Е, реже типы С и F, при заболеваниях у человека обнаружены типы A, В, Е, у животных - типы А, B, С, Е.

    Все шесть типов Cl. botulinum очень близки по своим морфологическим, культуральным свойствам и по действию их токсинов на организм человека и животных. Они дают одинаковую клиническую картину болезни.

    Эпидемиология

    Своеобразие эпидемиологии Б. определяется тем, что он не передается от больного человека здоровому. Основным резервуаром инфекции при Б. являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, в кишечнике которых накапливаются Cl. botulinum, выделяющиеся с испражнениями в окружающую среду, где переходят в споровое состояние. Последующее прорастание спор на органических субстратах в анаэробных условиях, особенно в диапазоне температуры 22-37°, сопровождается накоплением микробов и их токсинов.

    Распространенность заболеваний в странах мира определяется: обсемененностью спорами Cl. botulinum объектов окружающей среды, степенью чувствительности человека к токсину данного типа, а также характером производства (приготовления) пищевых продуктов и особенностями питания и быта населения. Отсутствие в объектах окружающей среды спор Cl. botulinum, естественно, исключает возможность их попадания в пищевые продукты, а современная технология производства их даже при наличии спор предотвращает сохранение или накопление ботулинического токсина при хранении продуктов.

    Степень чувствительности человека к ботулиническим токсинам типов A, B, C, D, E и F неравнозначна. Это подтверждают эпидемиологические данные, касающиеся распространения заболеваний и обсемененности объектов окружающей среды спорами, а также сведения о различной чувствительности экспериментальных и с.-х. животных к разным типам токсинов.

    Споры Cl. botulinum имеют широкое распространение. По В. М. Берману (1941), «источником ботулизма является вся природа», что подчеркивает широкую обсемененность объектов окружающей среды спорами возбудителя. Однако статистика находок спор незначительна. Это объясняется ограниченными и направленными поисками, связанными с возникшими заболеваниями либо с необходимостью обследования отдельных территорий, откуда поставляются овощи или рыбные продукты для пищевой промышленности.

    Совершенствование методов лабораторных исследований в направлении выявления особенностей метаболизма возбудителя и широкое использование типоспецифических сывороток позволили более достоверно установить обсемененность окружающей среды различными типами Cl. botulinum и представить современную географию их распространения.

    При исследовании различных проб, взятых в районах Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока, Ленинграда, споры возбудителя Б. были обнаружены в 9% проб почвы и 4% проб воды. При этом в пробах почвы обнаружены споры возбудителей типов А, B, С и Е, а в пробах воды и ила тип Е. Среди положительных находок тип Ε составлял ок. 74%; он встречался в почве берегов водоемов практически всех обследованных районов, второе место по частоте находок занимает тип В (16,5%), третье - тип А (7,8%) и четвертое - тип С (1,8%). В 33% исследованных проб почвы берегов оз. Балхаш и некоторых районов Армянской ССР также обнаружены споры возбудителя Б.

    По данным зарубежных исследований, наиболее частые находки спор возбудителя Б. имеют место при исследовании бобов (32%), разлагающихся растений (20%) и перебродивших зеленых кормов (20%).

    При анализе заболеваемости Б. обращает на себя внимание то обстоятельство, что все заболевания обусловлены тремя типами токсинов - А, В и Ε с преобладанием одного из них в каждой отдельной стране. Так, в США чаще других причиной Б. является тип А, во Франции и Норвегии - тип В, в Японии практически все заболевания связаны с типом Е, в Канаде преобладает тип Е. В нашей стране заболевания обусловливаются тремя типами токсина (А, В и Е). Заболевания, вызванные токсинами типа С, D, F, встречаются крайне редко. Описан один случай группового отравления (оз. Чад), вызванного токсином типа

    D. Описаны также единичные случаи отравления токсином типа С. Что касается возбудителя, продуцирующего токсин типа F, недавно обнаруженного в СССР, то заболевания, связанные с ним, зарегистрированы только в Дании и США по одному разу.

    Т. о., неравнозначность в патологии ботулинических токсинов различных типов очевидна. Она обусловлена не столько вероятностью попадания в организм человека токсина какого-либо типа, сколько естественной резистентностью человека к одним и высокой чувствительностью к другим типам токсинов, хотя существует мнение (К. И. Матвеев, 1959), что все теплокровные животные, вт. ч. и человек, в равной степени чувствительны к ботулиническим токсинам всех типов. Однако известно, что степень чувствительности теплокровных животных неодинакова. Высокорезистентными к ботулиническим токсинам являются свиньи, собаки, волки, лисы, дикие и домашние кошки, львы, тигры, а также многие птицы. Эти виды являются «санитарами», уничтожающими больных животных и падаль, и характер их питания представляет исключительные возможности контактов с возбудителями Б. и их токсинами. Наиболее чувствительными к ботулиническим токсинам являются лошади, характер питания которых исключает широту таких контактов, и многие лабораторные животные. Это биологическое явление, заключающееся в различной чувствительности теплокровных животных к представителям одной группы токсинов, находит объяснение в эволюционном развитии видов и их взаимоотношении с возбудителями Б. В процессе этой эволюции определенная часть особей вида, обладавших индивидуальной (но генотипически обусловленной) способностью в большей степени противостоять патогенному действию токсинов, выживала, передавая эти особенности следующим поколениям. Надо полагать, что и далекие предки человека, употреблявшие сырое и гниющее мясо, имели также самые широкие контакты с возбудителями Б., и прежде всего с типами С и D как с наиболее древними представителями клостридиозов.

    Патологическая анатомия

    Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупа больного, погибшего от Б., не представляют собой чего-либо специфического. Как правило, обнаруживается резкая гиперемия всех висцеральных органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. Оболочки головного мозга сильно гиперемированы, встречаются геморрагии. В ткани мозга обнаруживаются тромбозы, поражения эпителия сосудов некротического и деструктивного характера. Стенки сосудов ткани мозга разрыхлены. Наиболее поражены ганглиозные клетки нервной системы. Наблюдается вакуолизация протоплазмы, распад ядра. Форма клеток изменяется, отростки отпадают, изменения происходят также в нейроглии.

    В сердце волокна соединительной ткани набухают, наблюдаются явления некробиоза. Происходит фрагментация миокарда; полосатая исчерченность исчезает. Сосуды резко переполняются кровью, обнаруживается набухание эндотелия в капиллярах и мелких сосудах.

    Легкие наполнены кровью, отечны. Наблюдается картина резкой геморрагической пневмонии; в некоторых случаях имеется опеченение отдельных участков легкого, а иногда и целых долей. Капилляры легкого резко расширены, в альвеолах скопление эритроцитов. Печень полна кровью, увеличена, буроватого цвета, дряблой консистенции. При микроскопии отмечается зернистое перерождение клеток печеночной ткани, жировая альтерация, набухание коллагеновых волокон соединительной ткани, диссоциация печеночной паренхимы.

    В почках сильно изменен эпителий извитых канальцев, в прямых канальцах дистрофические изменения.

    Слизистая оболочка пищеварительного тракта резко гиперемирована. Слизистая оболочка желудка набухшая, желтоватого цвета, разрыхлена, очень легко разрывается, в ней видны точечные и более крупные кровоизлияния. Сосуды кишечника резко инъецированы и придают серозной оболочке мраморный рисунок; слизистая оболочка кишечника набухшая, при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, повреждение стенки и выход эритроцитов.

    Из скелетных мышц сильнее всего поражается мускулатура грудной клетки, брюшной стенки и конечностей. Мышцы имеют «вареный», с сероватым оттенком вид; при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, стаз в капиллярах, исчезает поперечнополосатая исчерченность, волокна набухают, имеют вид как при ценкеровском перерождении.

    Патогенез

    Основным патогенетическим фактором при Б. является ботулинический токсин. По мнению ряда исследователей, патогенез Б. носит токсический характер. Следует отметить важную особенность, касающуюся генеза интоксикации токсином типа Е. На питательных субстратах этот тип возбудителя Б. образует токсин меньшей силы, чем возбудители типов А, В и F, однако тяжесть интоксикации и летальность при Б. типа Ε превосходит, как правило, таковые при Б. типов А, В и F. Причиной таких различий является существование токсина Ε в двух формах: протоксина и токсина.

    Малоактивный протоксин, попадая с. пищевыми продуктами в желудок, активизируется ферментами, превращается в токсин и уже в активном состоянии всасывается в кишечнике. Поэтому освобождение желудка от содержимого как важное лечебное мероприятие при ботулинической интоксикации, обусловленной токсином типа Е, приобретает исключительное значение.

    Кроме пищеварительного тракта, токсин может проникнуть и через дыхательные пути при вдыхании пыли, его содержащей. Известны также случаи раневого Б., когда споры Cl. botulinum попадали в рану с почвой, там прорастали, вызывая болезнь, а также случай заболевания, связанный с переливанием трупной крови, взятой у погибшего от Б. (заболевание у погибшего не было распознано).

    Cl. botulinum выделяются из организма с фекалиями, токсины - с мочой, желчью и фекалиями.

    В эксперименте при ботулинической интоксикации установлены две важные закономерности: первая состоит в том, что одномоментное введение различных типов токсина приводит в итоге к суммации токсического действия; вторая закономерность связана с феноменом парадоксальной чувствительности, когда многократное и частое введение токсина приводит к летальному исходу, хотя общая доза его не превышала половины смертельной дозы. Установлено, что ботулинический токсин типа А избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани нечувствительны к нему.

    Из крови токсин проникает в органы, где поражает клетки различных тканей, в первую очередь нервной системы, наиболее чувствительной к ботулиническим токсинам. Ботулинический яд действует на мотонейроны спинальных моторных центров и продолговатого мозга, что является причиной развития паралитического синдрома, а также на периферические моторные нервно-мышечные приборы, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу. При этом нет полной блокады передачи импульсов. Кроме этого, ботулинический токсин в очень больших дозах угнетает тканевое дыхание головного мозга, но эти изменения не являются причиной смерти. Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволяют считать ботулинический токсин и сосудистым ядом, в основе действия к-рого лежит поражение нервной системы сердца и сосудов. Кратковременная перфузия токсина через сосуды вызывает их спазм, длительное воздействие приводит к парезу сосудов и ломкости капилляров.

    Молекулярные механизмы взаимодействия токсинов и клетки остаются нерасшифрованными.

    Иммунитет

    Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Имеются сообщения о повторных заболеваниях. Так, К. М. Аянян (1967) наблюдал Б. у двух детей в 1963 г. и повторно у них же через год. Оба ребенка погибли. Как в первый, так и во второй раз был установлен токсин Cl. botulinum типа А.

    Клиническая картина

    Инкубационный период 12-24 часа, но может удлиняться до 10 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни. Во время вспышки наблюдаются случаи заболевания как с коротким, так и с более длительным инкубационным периодом даже в том случае, если лица ели одновременно один и тот же продукт. Это, видимо, объясняется неравномерным распределением токсина в пищевом продукте, а также индивидуальной чувствительностью заболевших.

    В подавляющем большинстве случаев Б. начинается остро. Симптомы чаще могут проявляться в виде трех: основных вариантов: с преобладанием диспептических расстройств, расстройств зрения или дыхательной функции. При первом варианте заболевание начинается с чувства тошноты, быстро присоединяется рвота, к-рая может быть только в начальном периоде болезни. Отдельные больные отмечают схваткообразные, иногда интенсивные боли в эпигастральной области. Часто отмечается чувство переполнения и распирания желудка. Одновременно развивается сухость слизистых покровов ротовой полости, и больные ощущают сильную жажду. Характерны выраженный метеоризм, запоры, которые в результате пареза кишечника могут быть очень стойкими. Однако в начальном периоде болезни нередко наблюдается послабление стула, при этом каловые массы не содержат патологических примесей.

    К ранним признакам Б. отнесены и симптомы расстройства глотания, которые в ряде случаев развиваются уже в первые часы болезни. Больные жалуются на наличие «комка» в горле, болезненность при глотании, чувство «царапанья» за грудиной, несколько позже присоединяется поперхивание.

    Если болезнь начинается с расстройств зрения, то больные нередко обращаются к окулисту. Первоначально они жалуются на «туман», «сетку», «мушки» перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено или невозможно (парез аккомодации), реже наблюдается двоение предметов.

    У отдельных больных развивается «острая дальнозоркость», к-рая может быть корригирована соответствующими линзами. Расстройства зрения в начальном периоде Б. часто протекают без диспептических симптомов, что затрудняет диагноз. При тщательном обследовании больного, помимо разнообразных расстройств зрения, можно установить наличие сухости во рту, жажду, изменение тембра голоса (осиплость, «грубый» голос), а также симптомы общей интоксикации: головную боль, головокружение, общую мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Все эти симптомы в начальном периоде не всегда достаточно четко выражены или могут быть пропущены при осмотре в связи с резким преобладанием глазной симптоматики. Если диспептический вариант начальных проявлений Б. продолжается несколько часов, то расстройства зрения без других характерных проявлений болезни могут сохраняться в течение нескольких дней.

    Наиболее тяжелое течение Б. бывает при начальном развитии дыхательных расстройств. Больные среди полного здоровья начинают ощущать нехватку воздуха, делать неожиданные паузы во время разговора. Иногда эти паузы возникают между отдельными слогами. Появляется чувство стеснения или тяжести в груди, в отдельных случаях возникают боли в грудной клетке. Дыхание обычно не учащено, но поверхностное. Одновременно с расстройствами дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и приобретает носовой оттенок. К дыхательным расстройствам быстро присоединяется нарушение акта глотания. Всегда выражены симптомы общей интоксикации: головная боль, резкая мышечная слабость, головокружение и др.

    Вслед за начальными проявлениями Б. болезнь вступает в фазу наивысшего развития симптоматики. Субъективно больные отмечают «туман», «сетку», «мелькание» или «мушки» перед глазами. Контуры предметов становятся расплывчатыми. При попытке чтения буквы и строчки «разбегаются». Эти симптомы развиваются вследствие влияния на ресничную мышцу токсина, приводящего к ее расслаблению, что ведет к параличу аккомодации. Часто наблюдается двоение предметов, особенно при повороте глазных яблок в стороны. В тяжелых случаях наблюдается паралич одного или нескольких черепных нервов, иннервирующих мышцы глаза, офтальмоплегия (см.).

    Почти всегда отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков - мидриаз. Этот симптом появляется одним из первых и наиболее длительно сохраняется. Нередко наблюдается неравенство зрачков- анизокории (см.). Реакция зрачков на свет резко снижена или вообще отсутствует. Иногда больные не в состоянии различать очертания предметов и воспринимают только световые раздражения. Часто наблюдается птоз (см.), нередко двусторонний, однако степень опущения верхнего века может преобладать на какой-либо одной стороне. При более тяжелом течении Б. глаза могут быть полностью закрыты, и для того чтобы раскрыть их, больные вынуждены руками приподнимать верхнее веко.

    Действие ботулинического токсина распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы, происходит нарушение движения глазных яблок, возникает ощущение двоения предметов. Обычно раньше появляется парез латеральной прямой мышцы глаза, что ведет к сходящемуся косоглазию. В редких случаях, когда преобладает парез глазодвигательного нерва, имеет место расходящийся стробизм. При тяжелом течении Б. наблюдается одновременное стойкое поражение всех глазодвигательных мышц, что приводит к полной неподвижности глазных яблок. У ряда больных можно установить наличие нистагма, чаще вертикального.

    Расстройства глотания являются характерными симптомами, но встречаются реже, чем глазная симптоматика. Больные вначале жалуются на затруднение и болезненность при глотании. В дальнейшем они ощущают чувство «комка» в горле, и, наконец, нарушается акт глотания. Присоединившееся расстройство движения языка ухудшает акт глотания, изменяет артикуляцию. В тяжелых случаях Б. больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов. Развивающийся парез надгортанника ведет к неполному закрытию дыхательных путей при глотании, что создает возможность попадания пищи в дыхательные пути, вызывая поперхивание, приступы кашля и удушья.

    У больных с расстройством акта глотания наблюдается отсутствие глоточного рефлекса, можно отметить явления пареза мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. При попытке проглотить воду она вытекает через нос.

    В первые часы болезни отмечается снижение тембра голоса и осиплость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок. По мере развития парезов к этим симптомам присоединяются нечеткая артикуляция («комки во рту») и гнусавость, а с развитием пареза голосовых связок может наступить полная афония.

    Реже у больных Б. отмечаются вялые парезы лицевой мускулатуры вследствие поражения VII пары черепных нервов. С первых часов у больных развивается резкая миастения, к-рая беспокоит больного на протяжении всего периода интоксикации. Вместе с тем при Б. никогда не бывает поражения чувствительной сферы, а также потери сознания.

    При тяжелом течении Б. характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, резком ограничении подвижности межреберных мышц, исчезновении кашлевого рефлекса. Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при Б. Дыхательная недостаточность принимает особенно тяжелое течение еще и потому, что наряду с парезами дыхательных мышц у больных, как правило, обнаруживаются воспалительные процессы в легких. В начале болезни больные отмечают «нехватку» воздуха, чувство стеснения и тяжести в груди, быстро устают во время разговора или делают неожиданные паузы, чтобы глубоко вздохнуть. Частота дыхания может достигать 30-40 в 1 мин., в дальнейшем отмечаются патологические виды дыхания.

    Сердечно-сосудистая система страдает вторично, на почве интоксикации, при более тяжелом течении болезни (тахикардия, приглушение сердечных тонов, иногда расширение границ относительной тупости сердца, систолический шум у его верхушки, признаки дистрофии миокарда по данным электрокардиографии). Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет нек-рую тенденцию к повышению, что связывают с сосудосуживающим действием токсина.

    При Б. температура тела не повышается, но при тяжелых формах болезни возможна гипертермия как в начальных стадиях, так и в более позднем периоде. Однако повышение температуры тела у больных Б. в позднем периоде болезни чаще обусловлено присоединением пневмонии.

    У части больных отмечается олигурия, снижение удельного веса мочи, альбуминурия. В осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Уровень остаточного азота крови может превышать нормальные значения.

    В крови чаще отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (при тяжелых формах болезни).

    Осложнения

    При нарушениях глотания - аспирационные пневмонии. У выздоравливающих могут наблюдаться миозиты, сопровождающиеся болями и затруднениями движений, и инфекционный миокардит. Возможно развитие миопии.

    Диагноз

    Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

    Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или возбудителя Б. в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал и др.), а также в пищевых продуктах, которые вызвали отравление. Важно установить не только присутствие токсина или микроба, но и определить его тип, чтобы подтвердить клинический диагноз и назначить правильное лечение.

    Кровь необходимо брать до введения больному леч. сыворотки. В пробы, взятые для лабораторных исследований, а также в пищевые продукты, нельзя добавлять консервирующие вещества. Материалы должны храниться в холодильнике.

    Пробы, поступившие в лабораторию, исследуются одновременно по двум направлениям: две трети предварительно подготовленной пробы (получают фильтрат или центрифугат) предназначаются для обнаружения ботулинических токсинов в реакции нейтрализации, одна треть - для посевов с целью выделения ботулинических микробов.

    Для обнаружения токсина для каждой пробы берут 4 мышей весом 16-18 г. В связи с тем что в исследуемом материале может быть один из шести типов ботулинических токсинов, предварительную реакцию необходимо ставить со смесью противоботулинических диагностических сывороток всех типов. Нельзя пользоваться для целей диагностики лечебными противоботулиническими сыворотками. Из каждой исследуемой пробы наливают в две пробирки равное количество (по 1,5-2,4 мл) фильтрата или центрифугата. В одну (первую) пробирку (контроль) добавляют 0,6 мл физиологического раствора, в другую (опыт) - 0,6 мл смеси моновалентных сывороток, после чего содержимое первой пробирки вводят двум белым мышам внутрибрюшинно или в вену в объеме 0,7-1,0 мл, тот же объем второй пробирки (опыт) вводят второй паре белых мышей. Исследуемый материал из каждой пробирки следует вводить разными шприцами.

    Наблюдение за животными ведется в течение 4 дней, однако если мыши болеют или погибают раньше этого срока, то тут же ставится реакция нейтрализации с моновалентными диагностическими сыворотками.

    При наличии в пробе ботулинического токсина погибают две мыши, к-рым вводился фильтрат без сывороток, остальные две остаются живы. Обычно картина болезни и гибели мышей очень характерна: появляется учащенное дыхание, состояние полного расслабления мышц, западение мышц брюшной стенки («осиная талия» - рис. 10), параличи и судороги перед смертью.

    В случае гибели всех 4 мышей следует повторить реакцию нейтрализации с экстрактами, разведенными в 5, 10, 20, 100 раз. При разведении экстрактов посторонняя микрофлора теряет способность убивать мышей, а ботулинический токсин, обладая обычно большей биологической активностью, будет вызывать гибель мышей при разведении фильтратов.

    В случае обнаружения в реакции с поливалентной сывороткой ботулинического токсина сразу же ставится развернутая реакция нейтрализации для определения типа токсина с типоспецифическими диагностическими сыворотками.

    Особое внимание нужно обратить на постановку реакции нейтрализации с сывороткой крови больного, т. к. ее обычно бывает мало. Следует тщательно отделить сыворотку от сгустка крови и сразу поставить развернутую реакцию нейтрализации с моновалентными ботулиническими сыворотками типов A, B, E (остальные типы Б. встречаются очень редко).

    При получении положительной реакции нейтрализации с диагностическими ботулиническими сыворотками дается заключение о наличии в исследуемом материале ботулинического токсина и указывается его тип.

    Нередко постановку реакции нейтрализации как с поливалентной, так и с моновалентными сыворотками приходится повторять из-за неспецифической токсичности посторонней микрофлоры, к-рая обычно имеется в рвотных массах, кале, поэтому в лучшем случае ответ о наличии токсина в пробе может быть дан на 2-3-й день, а о его типовой принадлежности - на 3-5-й день от начала исследования.

    В случае невозможности обнаружения токсина в исследуемых материалах проводятся исследования по обнаружению возбудителя Б.

    С этой целью производится посев 3-5 мл подготовленного материала на жидкие питательные среды. Для первичных посевов лучше использовать казеиново-грибную или казеиново-кислотную среду, бульон Хоттингера или среду типа Тароцци. Необходимо, чтобы pH был в пределах 7,2-7,4. Обязательным является также наличие в мясных средах мясного или печеночного фарша, а в казеиновых - отварного пшена и ваты. Пробирка или флакон должны быть заполнены питательной средой не менее чем наполовину. Перед посевом в среды добавляют 0,5% глюкозы.

    Посевы должны производиться в среды в больших пробирках или во флаконах емкостью по 100- 200 мл. Сверху среда заливается слоем вазелинового масла толщиной в 0,5 см. Следует особенно помнить о том, что лучше засевать исходный посевной материал в большой объем среды (70-150 мл), чтобы культуральной жидкости первичного посева хватило на все исследования. Последующие пересевы исследуемых проб из первичного посева в те же жидкие питательные среды могут не дать токсинообразования в среде. Посев следует производить в четыре флакона, два из которых прогревают при t° 80° 20 мин. Два других флакона после посева не прогревают. Все флаконы помещают в термостат при t° 28 и 35° (в каждый термостат один прогретый, один непрогретый).

    Если в исследуемом материале возбудители Б. находятся преимущественно в вегетативной форме, то рост в посевах будет гл. обр. в непрогретых флаконах. В том же случае, если в материале имеются споровые формы, рост будет в прогретых флаконах и в отдельных случаях может сразу привести к выделению чистой культуры из такого посева.

    Через 48 час. от начала роста из всех флаконов с соблюдением стерильности берут пробы культуральной жидкости (по 10-15 мл) и подвергают их исследованию. С культуральной жидкостью ставится реакция нейтрализации с поливалентной противоботулинической сывороткой. При получении положительных результатов реакцию нейтрализации ставят с каждой типоспецифической сывороткой раздельно. Если через двое суток во флаконах не обнаружен рост, то необходимо продолжать инкубацию в термостате, а исследование провести на 4-6-10-е сут. При обнаружении в исследуемом посеве палочек, типичных по морфологии для Cl. botulinum, а также ботулинического токсина дается заключение о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. Выделение чистой культуры в таком случае не является обязательным.

    Если в посевах обнаруживаются микробы, по морфологии сходные с Cl. botulinum, а токсин отсутствует, следует провести активацию культуральной жидкости панкреатином или трипсином.

    Решающим для ответа о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. и его типе являются данные реакции нейтрализации. В сомнительных случаях производят выделение (с высокого столбика агара, с посевов на чашки Петри) чистой культуры. Отдельные колонии, характерные по морфологии для Cl. botulinum, высевают на жидкие среды и исследуют через 3-5 сут. роста в реакции нейтрализации с типоспецифическими противоботулиническими сыворотками.

    Реакция нейтрализации является достоверным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом обнаружения ботулинических токсинов.

    Другие предложенные методы лабораторной диагностики Б. (реакция пассивной гемагглютинации, метод подсчета фагоцитарного индекса, люминесцирующие сыворотки) являются сугубо экспериментальными и в широкой практике не применяются из-за недостаточной специфичности.

    Дифференциальный диагноз

    Б. следует дифференцировать с отравлением беленой. В отличие от Б., первые признаки отравления наступают через 1-5 час. после употребления в пищу растения. Отмечается разбитость, сонливость, головокружение, головная боль. Может быть тошнота, редко рвота. Кожные покровы лица и туловища гиперемированы, иногда обнаруживается скарлатиноподобная сыпь. Сходство с Б. заключается в стойком расширении зрачков и отсутствии реакции их на свет, сухости слизистых оболочек рта, нарушении саливации. Закономерно наблюдаются расстройства психики. Больные обычно очень беспокойны, движения их не координированы, наблюдается неадекватная реакция на окружающие явления, бред, чаще со значительными галлюцинациями. Могут возникать клонико-тонические судороги. Отмечается тахикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. При развитии комы наблюдается резкая бледность кожных покровов, брадикардия, одышка, расстройство ритма дыхания. Смерть наступает от остановки дыхания.

    Отравление метиловым спиртом также ведет к развитию ряда симптомов, сходных с Б. Отмечается общая слабость, звон в ушах, тошнота, рвота, иногда боли в животе. Зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Нарушения зрения носят двухволновый характер. Сначала больные отмечают мелькания перед глазами, снижение остроты зрения, «туман», двоение предметов; затем может наступить нек-рое улучшение зрения, после чего развивается слепота, что не наблюдается при Б. В тяжелых случаях отравления отмечаются галлюцинации, страх, судороги, ослабление мышечной силы, потеря сознания, падение сердечно-сосудистой деятельности, но парезы не наблюдаются.

    При дифференциальной диагностике с отравлением ядовитыми грибами нужно учитывать, что Б. обычно возникает при употреблении в пищу консервированных грибов, в то время как отравление ядовитыми грибами происходит чаще при употреблении свежеприготовленных грибов.

    При отравлении мухомором, связанном прежде всего с действием мускарина, обладающего атропиноподобным действием, мускаридина и пильцтоксина, отмечается сильное слюнотечение, потоотделение, профузный понос, коликообразные боли в животе, замедление пульса, побледнение лица, стойкое расширение зрачков (последнее напоминает Б.). В более тяжелых случаях отмечаются галлюцинации (чаще зрительные), покраснение кожных покровов лица и судороги.

    Раннее наступление дыхательных расстройств у ряда больных полиомиелитом тоже может быть ошибочно расценено как Б. В отличие от Б., при полиомиелите имеет место обильное слизеотделение и саливация.

    Для дифференциального диагноза с дифтерией имеют значение изменения в зеве - дифтеритические налеты. Неврологические расстройства при дифтерии обычно возникают после ангины, повышения температуры тела, отечности подкожной клетчатки. Параличи чаще наступают одновременно с развитием миокардита.

    Прогноз при Б. всегда тяжелый. Активной и только ранней серотерапией и применением искусственного аппаратного дыхания удается спаcти жизнь даже тем больным, которые ранее являлись обреченными. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение месяца и более. Работоспособность восстанавливается еще более длительно; миопия, возникшая в остром периоде заболевания, сохраняется также долго.

    Лечение

    Больные подлежат безусловной госпитализации. Необходимо срочно провести промывание желудка и очистить кишечник. Следует учитывать, что промывание желудка при Б. достаточно сложно, т. к. в связи с отсутствием у больного глоточного рефлекса и наличием пареза надгортанника возможно попадание зонда в дыхательные пути. Перед промыванием необходимо точно убедиться, что зонд находится в желудке.

    С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулинического токсина необходимо применение противоботулинических сывороток. Наиболее эффективно их введение в первые дни болезни, т. к. наивысшая концентрация токсина в крови наблюдается на 2-3-п сут. болезни (Л. М. Шведов, 1960).

    Однако, учитывая возможность длительного поступления токсина в кровь больного, можно считать, что леч. эффект от сывороточной терапии будет выражен и в более поздние сроки болезни. В случаях, когда еще неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение всех четырех типов сыворотки (А, В, С, Е). После установления типа возбудителя вводят сыворотку соответствующего типа. Нужно учитывать, что возможно отравление несколькими типами токсина. Сыворотку можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Первоначально вводится сыворотка типа A -10 000 ME, типа B - 5000 ME, типа C - 10000 ME, типа E - 10 000 ME. Однако нередко этого количества бывает недостаточно для полной нейтрализации токсина. Возможны последующие введения сыворотки, дозы к-рой будут зависеть от клинического эффекта. Обычно для лечения тяжелых форм Б. на полный курс лечения расходуется по 50 000-60 000 ME типов А, С, Ε и 25 000- 30 000 ME типа В. Однако и эти дозы могут быть увеличены.

    В общий комплекс лечения больных Б. входит неспецифическая дезинтоксикационная терапия, к-рая складывается из введения солевых растворов, глюкозы и кровезаменителей. Особенно благоприятным воздействием обладают низкомолекулярные растворы - гемодез, поливинилпирролидон, а также плазма крови.

    Учитывая возможность вегетации возбудителя из спор в жел.-киш. тракте больного, многие клиницисты рекомендуют применение левомицетина или препаратов тетрациклинового ряда. Продолжительность лечения 7-8 дней. С применением антибиотиков сократилась частота «обострений» заболевания.

    С целью сокращения сроков восстановления нарушений со стороны нервной системы показано назначение АТФ в виде 1 % раствора по 2 мл три раза в день в течение 7 - 10 дней.

    Поражение сердечно-сосудистой системы требует применения камфоры, кордиамина, сердечных гликозидов.

    Больной должен получать леч. дозы витаминов, прежде всего из групп С и В.

    Особое место в лечении больных занимают вопросы борьбы с расстройствами дыхания. Оправдано применение искусственного аппаратного дыхания. Дыхательная реанимация при Б. складывается из устранения закупорки дыхательных путей и создания адекватной легочной вентиляции с помощью респираторов.

    Показаниями для наложения трахеостомы и эндотрахеальной искусственной вентиляции при Б. являются парезы мышц глотки, гортани и языка с жалобами на затрудненное дыхание, парезы дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 30%, ослабление кашлевого рефлекса, ателектазы и воспалительные процессы в легких. Рекомендуется применять аппараты, регулирующиеся по объему с независимой частотой дыхания.

    Несмотря на уменьшение саливации, больному необходимо периодически проводить отсасывание слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях.

    При развитии пневмонии больным необходима соответствующая антибиотическая терапия.

    В стадии поздней реконвалесценции для лечения парезов с успехом могут применяться физиотерапевтические процедуры.

    Профилактика

    По мере совершенствования технологии переработки пищевых продуктов при оптимальных температурных режимах Б. среди людей, связанный с использованием для питания продуктов промышленного производства, практически исчезает. Основное место как причина возникновения заболевания во многих странах мира и в СССР занимают различные пищевые продукты домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.). Однако в США в 1963 г. от коммерческих продуктов заболели Б. 25 чел., 9 из которых умерли. В Японии Б. связан с употреблением национального блюда «изуши», составной частью к-рого является сырая рыба, у эскимосов Аляски- блюда из мяса белого кита, у индейцев на побережье Тихого океана Северной Америки - икры лосося. По данным, представляющим исторический интерес, до 1964 г. в США основным источником Б. являлись плохо стерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы Б. был связан гл. обр. с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.

    Знание оптимальных условий прорастания спор, их устойчивости к воздействию температуры, а также условий токсинообразования, позволяет четко определить основные требования к процессам технологической обработки пищевых продуктов, исключающие возможность накопления в них ботулинических токсинов. К таким требованиям относятся: предохранение продуктов от загрязнения спорами возбудителей Б., термическая обработка продуктов, обеспечивающая гибель спор (стерилизация), вегетативных клеток и разрушение токсина, исключение возможности прорастания спор и токсинообразования в готовом продукте.

    Необходимость максимального ограждения продуктов от попадания в них спор или обязательное удаление их при очистке и промывании проточной водой (овощи, фрукты, грибы) определяется широким обсеменением объектов внешней среды этим возбудителем. Применительно к мясным и рыбным продуктам освобождение от спор осуществляется аккуратным и быстрым удалением кишечника при послеубойной разделке туш и рыбы, особенно красной, немедленно после улова.

    Совершенно обязательным при этом является немедленное охлаждение продуктов после их очистки и промывания, поскольку дальнейшие технологические операции, такие как консервирование, посол, копчение и маринование, не могут разрушить токсин, образовавшийся за время хранения продуктов в тепле, а используемые для консервирования или маринования вещества (поваренная соль, сахар, кислоты) способны лишь задержать дальнейшее токсинообразование.

    Правильный температурный режим в процессе обработки продуктов имеет исключительное значение. Обычная тепловая обработка продуктов, предназначенных для непосредственного использования, может быть эффективной только при условии реализации их в первые часы, поскольку, разрушая токсин при обычных условиях нагрева до 100°, она не нарушает жизнеспособности спор. При постепенном охлаждении и продолжительном хранении при комнатной температуре в таких продуктах может накапливаться токсин за счет проросших в вегетативные клетки спор. Совершенно очевидно, что повторная тепловая обработка таких продуктов перед употреблением является обязательной.

    Стерилизация продуктов должна проводиться только в автоклавах, где соответствующее повышенное давление позволяет создавать температуру 120°, оказывающую губительное действие не только на вегетативные клетки и их токсины, но и на споры. Такие продукты, выпускаемые промышленностью, безвредны даже в случае длительного хранения при комнатной температуре. Это положение не может распространяться на консервы домашнего приготовления, т. к. температурное воздействие при этом не превышает 100°, а герметизация банок создает оптимальные анаэробные условия для прорастания оставшихся спор, вегетации и токсинообразования в пищевом субстрате. Поэтому в домашних условиях при отсутствии автоклава нельзя консервировать в герметических банках мясные и рыбные продукты, являющиеся хорошей питательной средой. Это положение полностью распространяется на консервирование грибов и овощей, которые невозможно абсолютно освободить от спор возбудителя Б. Такие продукты допустимо заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре.

    Внешним проявлением зараженности консервов спорами возбудителей Б. и развития их в субстрате консервов является газообразование, приводящее к бомбажу тары (вздутие крышек). При этом консервы размягчаются, структура их изменяется, появляется неприятный запах. Однако описаны случаи, когда ботулинический токсин обнаруживался во внешне не измененных консервах.

    В целях предупреждения заболеваний Б. технологические процессы на пищевых предприятиях, где производятся консервированные продукты, строго регламентированы соответствующими инструкциями, отклонения от которых недопустимы.

    Применительно к виду сырья или продуктов существуют жесткие требования, возможности исполнения которых определяют готовность данного предприятия к выпуску доброкачественной продукции. Такие требования существуют к производству молочных продуктов, к обработке овощей, фруктов и сырья из зелени, к переработке грибов, к подготовке различных маринадов, пряностей, специй и других веществ, используемых для консервирования. Жесткие требования предъявляются также к консервным банкам, подготовке их к заполнению и контролю их герметичности. Гарантией выпуска предприятием доброкачественной продукции являются: хорошее сан. состояние оборудования завода, использование для технологических целей свободной от анаэробных микроорганизмов питьевой воды, тщательная мойка сырья и обработка вспомогательных материалов, соблюдение режимов переработки, исключающих развитие в продуктах возбудителя Б., установление регламентированной кислотности продуктов, использование только герметичной тары при постоянном контроле работы закаточных машин, использование режимов стерилизации, гарантирующих полное обезвреживание консервов (разрушение токсина, гибель вегетативных клеток и спор).

    Исключительно эффективным средством специфической профилактики Б. у человека является вакцинация ботулиническим полианатоксином. Учитывая экзотичность заболеваемости Б. в СССР это средство не имеет широкого применения и используется лишь в случаях защиты персонала лабораторий, проводящих исследования с возбудителем Б.

    Ботулизм в судебно-медицинском отношении

    Для экспертной диагностики отравления ботулиническим токсином необходимо иметь следственные данные об условиях возникновения отравления (характер продуктов, употреблявшихся в пищу, количество пострадавших, замеченные симптомы, медицинские документы об оказании помощи). Судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду характерные особенности клиники отравления. При исследовании трупа специфических для Б. изменений не устанавливается; обычно наблюдается картина быстро наступившей смерти. Обязательно гистологическое исследование, при к-ром выявляется картина расстройства кровообращения, паретическое состояние капилляров и периваскулярные кровоизлияния в ц. н. с., дегенеративные изменения нервных клеток (гл. обр. в ядрах глазодвигательных нервов, в продолговатом мозге и четверохолмии). Может наблюдаться также паретическое состояние мелких сосудов в стенке тонкой и толстой кишки, в легких, миокарде. Кроме того, на суд.-хим. исследование направляют органы (по общим правилам), а на бактериологическое - кровь, пищевые массы, промывные воды, мочу, оставшиеся пищевые продукты.

    Окончательный вывод об отравлении ботулиническим токсином суд.-мед. эксперт составляет по совокупности всех полученных данных.

    Библиография: Бургасов П. Н. и Румянцев G. Н. Эволюция ботулизма, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 18, № 11, с. 79, 1967, № 1, с. 73, № 2, с. 83, № 4, с. 3, 1968; Кравченко А. Т. иШишулина JI. М. Распространение возбудителей ботулизма и столбняка на территории СССР, М., 1970, библиогр.; Матвеев К. И. Ботулизм, М., 1959, библиогр.; Мельников В. Н. и Мельников Н. И. Анаэробные инфекции, с. 171, М., 1973; В о г о f f D. А. a. D a s Gupta В. R. Botulinum toxin, в кн.: Microbialtoxins, ed. by S. Kadis a. o., v. 11-A, p. 1, N. Y.-L., 1971, bibliogr.; Botulism, ed. by Κ. H. Lewis a. K. Cassel, Cincinnati, 1964; Botulism, ed. by M. Ingram a. T. A. Roberts, L., 1967; Burke G. S. Occurence of bacillus botulinus in nature, J. Bact., v. 4, p. 541, 1919; Dolman С. E. Human botulism in Canada, Canad. med. Ass. J., v. 68, p. 538, 1953; Meyer K. F. The status of botulism as a world health, Bull. Wld Hlth Org., v. 15, p. 281, 1956.

    П. H. Бургасов, В. И. Покровский,С.Г.Пак; Т. И. Булатова (этиол., лабораторная диагностика), В. К. Дербоглав (суд. мед.).