Переломы 

Показания к интраоперационной холангиографии. Холангиография

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

    Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.

    презентация , добавлен 24.11.2014

    Понятие лапароскопической холецистэктомии. Абсолютные и относительные показания к операции, случаи противопоказаний. Положение пациента и операционной бригады. Основные этапы операции, характеристика возможных осложнений и меры по их преодолению.

    реферат , добавлен 13.02.2011

    Зона риска развития калькулезного холецистита. Факторы, приводящие к образованию камней. Положительные пузырные симптомы. Исследование желчного пузыря. Период образования конкрементов. Хирургическое лечение и выполнение лапароскопической холецистэктомии.

    презентация , добавлен 28.03.2016

    Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

    история болезни , добавлен 28.10.2009

    Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

    история болезни , добавлен 14.06.2012

    Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.

    реферат , добавлен 27.02.2009

    Понятие и принципы реализации, а также определение основных преимуществ лапароскопических операций, используемые методы и приемы. Послеоперационные осложнения и возможность летального исхода. Алгоритм действий до, во время и после операции, реабилитация.

    презентация , добавлен 11.03.2015

— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.

Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.

Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.

Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.

Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.

После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.

Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.

Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.

После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.

Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.

Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.

Показания к интраоперационной холангиографии (ХГ) одинаковы как при «открытой», так и при эндовидеохирургической технике холецистэктомии. Однако, при лапароскопических операциях невозможность мануальной ревизии гепатопанкреатодуоденальной зоны вынуждает чаще прибегать к этому исследованию. Необходимость в ХГ во время операции возникает в следующих ситуациях.

1. При недостаточном или неудавшемся предоперационном обследова­нии, когда нет ясного представления о состоянии внепеченочных желчных про­токов, а анамнестические указания на механическую желтуху в прошлом, потемнение мочи после приступа желчной колики, эпизоды панкреатита, холангита позволяют предполагать какие-либо изменения в них.

2. При обнаружении изменений в протоковой системе, причины, характер и возможные последствия которых требуют уточнения (холедохолитиаз, папиллит, деформация и расширение гепатикохоледоха по данным предоперационного обследования или результатам интраоперационной ревизии, широкий пузырный проток при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре).

3. При подозрении на аномалию развития желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии грубых рубцово-склеротических и инфильтративно-воспалительных изменений, затрудняющих обнаружение и вери­фикацию протоков.

4. При не установленной причине желчеистечения на любом этапе операции, а также в случаях предполагаемого или несомненного повреждения протоковых образований для исключения или уточнения характера травмы и ее топической диагностики.

Таким образом, даже высококачественное предоперационное обсле­дование с использованием всевозможных современных методов диагностики вовсе не исключает того, что во время лапароскопической холецистэктомии может потребоваться холангиография. Поэтому в любой момент у хирурга должно быть наготове все необходимое для ее выполнения.

Информативность исследования во многом определяется уровнем технического оснащения. Несомненно, что ренгенотелевизионная установка, позволяющая производить рентгенохолангиоскопию и следить за процессом заполнения желчных протоков контрастирующим веществом, перистальтикой протоков, особенностями эвакуации содержимого протоков, избрать оптималь­ный ракурс изображения в конкретной ситуации дает гораздо больше информации, нежели серия холангиограмм, а тем более одиночный снимок. Использование специальных инструментов для лапароскопической ХГ упрощает и ускоряет исследование.

Эндовидеохирургическая техника ХГ не изменяет известных требований в отношении объема, концентрации, температуры раствора рентгеноконтрастного средства и скорости его введения, а также мер по предупреждению попадания пузырьков газа в протоки.


Контрастировать желчные протоки можно пункционным способом или через предварительно катетеризированный пузырный проток. Рентгеноконтрастное вещество вводят через тонкий прокол, когда нет уверенности в ана­томической принадлежности трубчатого образования, либо когда не удается обнаружить пузырный проток. В последнем случае протоковую систему контрастируют через желчный пузырь. Мы стремимся не прибегать к чреспузырной ХГ, поскольку такой способ имеет существенные недостатки - большой расход рентгеноконтрастного вещества, неинформативность при «отключенном» желчном пузыре, опасность вымывания мелких конкремен­тов в протоки. Веским основанием для пункционной холецистохолангиографии может служить лишь подозрение на наличие свища между желчным пузырем И лолым органом (кишка, гепатикохоледох). Если рубцовый или инфильтративный процессы не позволяют обнаружить пузырный проток, то безопаснее и надежнее завершить операцию лапаротомным способом, не удлиняя ее продолжительности малоперспективным и небезопасным исследованием.

Во всех других случаях предпочтение следует отдать ХГ через катете­ризированный пузырный проток, как более надежному и достоверному способу. Катетеризацию протока и ХГ следует производить прежде, чем пересечен пузырный проток. Тракция за гартмановский карман желчного пузыря позволяет создавать необходимое натяжение протока, выпрямляя его изгибы, фиксировать его у удобном для введения катетера положении.

Для катетеризации пузырный проток выделяют из прилежащих тканей по всей окружности вблизи от шейки желчного пузыря и периферический конец его клипируют. За желчный пузырь проток подтягивают в латеральном направлении и ножницами пересекают его переднюю стенку на выделенном участке в поперечном направлении не более чем на половину окружности. При чрезмерном рассечении пузырного протока стенки его спадаются, и натяжение уменьшается, что значительно затрудняет введение катетера. Вскрывая просвет пузырного протока, акцентируют внимание на давлении и характере выделяющейся желчи (наличие желчной гипертензии, холангита). При использовании специального зажима с кремальерой, через просвет которого водится холангиографический катетер (зажим Olsen"a), его устанавливают В подреберном троакаре и, раскрыв бравши, вплотную подводят, к надсеченному пузырному протоку. Катетер, предварительно заполненный физиологическим раствором или раствором новокаина и соединенный со шприцем (чтобы раствор не вытек из катетера под давлением газа в брюшной полости), аккуратно проталкивают в просвет пузырного протока, преодолевая изгибы и сопротивление гейстеровых клапанов. Введение катетера на глубину 1,0-1,5 см вполне достаточно для надежной фиксации его губками холангиографического зажима. Но обычно стремятся завести катетер глубже, чтобы его срез проник в холедох. После сжатия стенок пузырного протока браншами зажима на катетере пробным введением небольшого количества раствора оценивают проходимость катетера и герметичность протоковой раны.

Отсутствие специального зажима для ХГ не является препятствием для ее выполнения. В таком случае холангиографический катетер или любая иная достаточно плотная пластиковая трубка, подходящая по диаметру и длине (например, мочеточниковый катетер), вводится вбрюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (через иглу типа Дюфо). Кончик катетера направляется в надрез пузырного протока диссек­тором или иным «мягким» зажимом. Катетер фиксируют к протоку подве­денной под него лигатурой или наложением клипсы с таким усилием, чтобы сдавить стенки протока, но не пережать просвет катетера.

Если холангиографический катетер непрозрачен и вы не уверены в том, что в просвете его нет газа, то после фиксации катетера в протоке следует дождаться заполнения его вытекающей желчью, которое можно ускорить, слегка подсасывая ее шприцем. Лишь после этого через катетер можно вводить в протоки жидкость.

Трубку рентгеновского аппарата устанавливают над операционным столом и центрируют в проекции гепатикохоледоха. Все металлические ин­струменты, которые могут наслоиться на изображение протоков, в том числе эпигастральный троакар, извлекают из брюшной полости. Инсуффляцию СО 2 временно прекращают. Водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, шприцем медленно вводят в катетер под контролем рентгенотелевизионного изображения. При отсутствии рентгенов­ского аппарата с ЭОПом первый снимок выполняют после введения 8 - 10 мл контрастирующего вещества, разведенного до 30 - 50%, и следом - второй после более быстрого введения очередной порции в 10 - 15 мл: Неинформа­тивные рентгенограммы или сомнения в трактовке полученных данных требуют выполнения повторных снимков, что, Конечно, удлиняет время опе­рации, но ограждает больного от последствий диагностических и тактических ошибок хирурга.

По завершении ХГ катетер извлекают пузырный проток клипируют в 5 - 6 мм от стенки гепатикохоледоха и пересекают, после чего переходят к следующему этапу холецистэктомии. При патологии, требующей холедохотомии, необходимости в оставлении катетера в пузырном протоке обычно ее возникает. Но если хирург находит основания для временной декомпрессии гепатикохоледоха по Холстеду, то катетер фиксируют к культе пузырного протока лигатурой или одной - двумя клипсами.

ХГ, к которой приходится прибегать после удаления желчного пузыря, технически более сложна. Обычно требуется установка дополнительного троакара для отведения печени ретрактором. Для лучшей визуализации культи пузырного протока используют лапароскоп с угловой оптикой. При поиске дефекта в протоковой системе помимо ХГ целесообразно использовать введение индигокармина в желчные протоки.

Дооперационные методы рентгенологического исследования желчных путей являются тем объективным критерием, который позволяет хирургу при наличии соответствующих клинических проявлений заболевания решить основной вопрос о непроходимости и целесообразности оперативного вмешательства на желчных путях. Однако многие из них не всегда выявляют точный характер патологического процесса, его распространенность и глубину.

Примером этого может служить расширение желчных протоков, обнаруженное при проведении внутривенной холецистохолангиографии. Расширение протоков указывает обычно на наличие какого-либо препятствия оттоку желчи. Им может быть вентильный камень, воспалительный папиллит, стеноз фатерова соска, индуративный панкреатит, опухоль и, напротив, состояние, определяемое как недостаточность запирательного аппарата фатерова соска, когда анатомического препятствия оттоку желчи нет, а расширение протоков обусловлено передаточным давлением из просвета двенадцатиперстной кишки через зияющий фатеров канал. Если даже на холангиограммах имеются прямые признаки сужения выходного отдела желчевыводящего тракта, трудно сказать, чем они вызваны: воспалительным или индуративным панкреатитом или стенозом фатерова соска, а факт прямого обнаружения камней в протоках не, позволяет судить об их числе, сопутствующих холедохолитиазу заболеваниях и т. д.

Наконец, в последние годы все чаше говорится о так называемой скрытой патологии желчных путей, когда установление диагноза хронического калькулезного холецистита и последующая холецистэктомия не только не избавляют больных от страдания, но нередко влекут за собой более тяжелые клинические проявления заболевания чем те, что были до операции. Это обычно связано с тем, что во время последней не были выявлены и устранены столь часто встречающиеся изменения в желчных протоках, которые, являясь осложнением основного заболевания, клинически не проявлялись или маскировались им. Частота подобных осложнений, к сожалению, весьма велика и составляет от 15 до 25 - 30% (И. М. Тальман, А. В. Смирнов, В. В. Виноградов), а количество повторных операций на желчных путях по поводу их не снижается (Е. В. Смирнов, Б. С. Розанов, И. Б. Розанов, В. В. Виноградов и др.).

Поэтому следует ограничить число экстренных операций; по возможности привлекать к операциям хирургов, имеющих известный опыт вмешательств на желчных путях; проводить во время операции тщательную ревизию протоков; не оканчивать операции, не убедившись в полной интактности последних. Однако глаз и руки даже самого искушенного хирурга подчас не позволяют разобраться в тех скрытых изменениях в системе желчных путей, которые усугубляются сложностью ее анатомического строения и функциональным многообразием. Поэтому не случайной была мечта С. П. Федорова иметь надежный, объективный метод рентгенологического исследования, который позволял бы выявлять все тонкости анатомического строения желчевыводящей системы и все нюансы патологических изменений в ней. Таким методом явилось предложенное в 1931 г. аргентинским хирургом Мирицци рентгенологическое исследование контрастированных во время операции желчевыводящих путей, названное автором операционной холангиографией.

Можно без преувеличения сказать, что предложенный Мирицци метод оказал определяющее влияние на все дальнейшее развитие хирургии желчных путей. Свидетельством этого является необычайная быстрота распространения операционной холангиографии в различных странах мира, прежде всего во Франции, Германии и Италии. В нашей стране операционную холангиографию впервые начинает применять Д. П. Кузнецкий (1935), а в дальнейшем в послевоенные годы Б. А. Петров и В. В. Виноградов. Широкое применение находит операционная холангиография в клиниках Москвы, руководимых А. А. Вишневским, Б. С. Розановым, Б. К. Осиповым; Ленинграда - Е. В. Смирновым, П. Н. Напалковым, А. В. Смирновым, В. М. Ситенко; Ташкента - У. А. Ариповым, В. В. Вахидовым, С. А. Масумовым; Свердловска - А. Т. Лидским; Горького - Б. А. Королевым, Д. Л. Пиковским; Львова - Г. Г. Каравановым и т. д. В настоящее время этот метод уже вышел из стен университетских клиник и стал достоянием ряда областных и крупных городских лечебных учреждений, однако, о достаточно широком практическом применении его в сети городских и районных больниц, к сожалению, еще говорить преждевременно.

Метод операционной холангиографии основан на прямом, непосредственном введении растворов контрастных веществ в желчные пути с последующей их рентгенографией на операционном столе. В зависимости от времени выполнения холангиограмм по отношению к введению контрастного вещества, особенностей введения последнего, частоты и серийности рентгеносъемки различают следующие виды: 1) одномоментная холангиография, выполняемая тотчас после введения всего количества контрастного вещества; 2) серийное исследование в динамике с выполнением ряда последовательных рентгенографий через определенные интервалы времени, обычно сразу после введения контрастного вещества и на 2-й, 3-й и 5-й мин.; 3) фракционная - выполнение рентгенограмм вслед за повторными, дробными введениями небольших количеств (3 - 5 мл) контрастного вещества; 4) селективная - с введением контрастного вещества в определенные зональные участки желчевыводящей системы (в правый или левый печеночные протоки, терминальный отдел холедоха); 5) холангиография в сочетании с одновременной холангиоманометрией при перфузии желчных путей раствором контрастного вещества и выполнении холангиограмм в различные фазы заполнения и опорожнения желчных путей (рентгеноманометрия желчных путей). Указанные методы преследуют различные цели: изучение состояния всего желчного дерева в статике, рентгенологическая оценка в динамике состояния желчных путей, избирательное исследование различных отделов желчевыводящего тракта, сравнительное изучение особенностей рентгеноанатомии и гидродинамики желчных путей.

Контрастные вещества . Для проведения операционной холангиографии могут быть использованы любые водные растворы контрастных веществ, предложенные для внутривенного введения, а также йодированные масляные препараты. К первым относятся сергозин, кардиотраст, трийотраст, билигност, урографин, гипак и другие, ко вторым - йодолипол, липиодол, йодипин и др.

Водные растворы органойодистых веществ обладают тем преимуществом, что легко смешиваются с желчью и, следовательно, заполняют всю систему желчного дерева вплоть до мельчайших внутрипеченочных желчных ходов. Некоторым недостатком их является раздражающее действие концентрированных растворов на слизистую желчных путей. Однако это легко устраняется при разведении официальных препаратов до 25 - 30%-ной концентрации, что способствует также более четкому выявлению отдельных мелких деталей, так как концентрированные растворы из-за высокой контрастности могут маскировать мелкие камни, пристеночные дефекты наполнения, состояние краеобразующих контуров, перекрывая их своей тенью.

Масляные препараты лишены раздражающего действия, но обладают другим недостатком. Не смешиваясь с желчью, они плохо распространяются в восходящем направлении, могут давать ряд артефактов, а тугое заполнение - ими желчного дерева возможно лишь при достаточном вытеснении желчи. Резкая контрастность изображения, получаемая при применении масляных препаратов, еще более, чем у водных растворов, мешает детализации рентгеновского изображения. Наконец, большая вязкость этих препаратов затрудняет их.введение в желчные пути, а после введения- опорожнение последних. Поэтому для облегчения введения масляные препараты следует достаточно подогреть, вводить через широкие канюли или добавлять для разжижения эфир в соотношении 1:5 (Д. Л. Пиковский, 1957).

Пути введения контрастных веществ . В зависимости от условий операции, задач исследования и технических возможностей контрастное вещество вводят в желчный пузырь, непосредственно в желчные протоки, используя для этого вскрытый («надсеченный») пузырный проток, культю его после холецистэктомии или прямые пункции внепеченочных (общий желчный, печеночный проток) и внутрипеченочных (через ткань печени) желчных протоков.

Введение контрастного вещества в желчный пузырь позволяет дать ответ на вопрос, проходим или не проходим пузырный проток. В этом необходимо удостовериться при использовании желчного пузыря для внутреннего или наружного отведения желчи. При отсутствии этой необходимости никаких преимуществ проводимая через желчных пузырь холангиография не имеет. Напротив, она требует большего количества контрастного вещества и не исключает повторного исследования желчных протоков при установлении факта полной или частичной (недостаточность контрастирования протоков) блокады желчного пузыря. Состояние желчного пузыря не вызывает сомнений у хирурга, в то время как невыявление даже на первый взгляд незначительных патологических изменений в желчных протоках чревато самыми грозными последствиями.

Поэтому основное значение приобретает рентгенологическое исследование желчных протоков при прямом введении в них контрастного вещества. Это проще всего осуществить через надсеченный пузырный проток или его культю с помощью дугообразных тонких (от 1 до 3 мм) металлических канюль или полиэтиленовых катетеров (рис. 44). Последние после введения «ввязывают» в просвет протока крепкой провизорной шелковой лигатурой так, что стенка пузырного протока плотно, на всей окружности, прижимается к канюле, что предупреждает просачивание контрастного вещества и выхождение последней из просвета общего желчного протока. Для изготовления канюль обычно используют полые иглы для внутривенных инфузий, тупо сточенные на конце и соответственно изогнутые по оси. Павильон этих игл хорошо притирается к наконечнику шприца или канюли при использовании резиновых трубок, что необходимо при рентгеноманометрии желчных путей.


Рис. 44. Техника проведения рентгенологического исследования желчных путей на операционном столе (по материалам П. И. Зимы).
а - выделенный и пережатый у основания мягким сосудистым клеммом пузырный проток разбортован с помощью провизорных лигатур - держалок (1 - 3)
I - пузырной проток, II - общий желчный проток, III - сосудистый клемм.
б - через культю пузырного протока (I) введена изогнутая интубационная канюля (III), конец которой проведен в общий желчный проток (II). В просвете культи пузырного протока канюля фиксирована циркулярной, провизорной, крепкой шелковой лигатурой (IV).

Если пузырный проток нельзя использовать для введения контрастного вещества (облитерация протока на всем протяжении; узость и извитость просвета его; мелкие камни и склероз культи; повторные операции на желчных путях), прибегают к прямой пункции магистральных протоков иглами или надрезу стенки протока с последующим введением канюли фиксируемой атравматическим кисетным швом. В последнем случае при отсутствии изменений в протоках требуется наложение пристеночного атравматического шва на дефект стенки, а после пункций протоков обязательным условием является дренирование брюшной полости. Отсюда ясны все преимущества использования для холангиографии пузырного протока, который после окончания исследования перевязывают точно так, как при типичной холецистэктомии.

Техника исследования. Проведение операционной холангиографии требует определенной технической оснащенности и соблюдения ряда специальных условий, обеспечивающих в конечном итоге успех исследования. Для этого прежде всего необходимо наличие достаточно мощного переносного рентгеновского аппарата и приспособлений для обеспечения серийной подачи кассет с рентгенопленкой. Идеальным условием является наличие специального рентгенооперационного стола, отвечающего всем необходимым медико-техническим требованиям.

В обычных условиях для проведения одномоментной холангиографии достаточно перед началом исследования, опустив валик операционного стола, подложить под больного стандартную кассету с рентгенопленкой. Можно также рентгеновскую пленку, предварительно завернутую в свето- и влагонепроницаемую обертку, поместить под больного еще до операции (Б. А. Петров, 1959). Отсутствие металлической кассеты позволяет пользоваться валиком операционного стола, а помещение между двумя защищенными таким способом пленками свинцовой прокладки дает возможность производить последовательно два снимка (Б. А. Петров, З. И. Гальперин, 1959). Однако для этого необходимо дважды приподымать больного на столе и извлекать пленки из-под стерильного белья, что нарушает ритм, ход и стерильность операции.

Во избежание этого предложены различные туннельные приспособления, которые устанавливаются на операционном столе, позволяют использовать валик, исключают необходимость перемещения больного и обеспечивают практически достаточную серийность исследования. К ним относятся сквозные туннели с боковой сменой кассет (Л. Ф. Греджев, 1957), туннели с продольной подачей кассет с головного конца стола (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, П. Н. Мазаев, Л. В. Осиповский, 1962; И. И. Гебей, 1966) и другие аналогичные приспособления. В. В. Виноградов и 3. В. Гришкевич (1962) предложили также замену одной из металлических секций стола рентгенопроницаемым материалом с использованием подкладного валика, расположением рентгеновской трубки снизу стола и помещением кассеты на защищенное стерильной простыней операционное поле, а И. И. Гебей предложил специальную подставку.

Техника операционной холангиографии состоит в следующем. С поверхности операционного поля и из глубины раны удаляют все металлические предметы, мешающие проведению исследования. В области проекции желчных путей устанавливают рентгеновскую кассету (или защищенную от воздействия света пленку). Канюлю, иглу или катетер, соединенные с резиновой трубкой, заполненной контрастным веществом и пережатой, вводят в желчные пути. К резиновой трубке подсоединяют шприц на 20 мл, заполненный раствором контрастного вещества, проверяют свободное поступление в него желчи и отсутствие воздуха. Операционное поле закрывают стерильным бельем. Подводят переносный рентгеновский аппарат, центрируя трубку на область проекции желчных путей. Больного просят задержать дыхание. Если операция идет под наркозом, апноэ вызывает анестезиолог. Плавно, без излишнего давления, но достаточно быстро вводят в желчные пути необходимое количество контрастного вещества (10 - 20 мл при введении в протоки, 40 - 60 мл - в желчный пузырь) и производят первый снимок.

В дальнейшем в зависимости от задач заканчивают исследование или выполняют повторную рентгенографию. Второй снимок целесообразно делать через 3 мин. За это время основная масса контрастного вещества перемещается в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствует о нормальной функциональной деятельности желчных путей. Затем убирают аппарат. Извлекают из просвета протоков канюлю или катетер и продолжают оперативное вмешательство с учетом оценки результатов исследования, проведенной по мокрым снимкам тут же у операционного стола.

Показания к операционной холангиографии . Операционная холангиография практически должна быть обязательным этапом любого оперативного вмешательства на желчных путях. Если применять ее лишь при наличии объективных признаков, указывающих на возможность вовлечения в патологический процесс желчных протоков как это делают некоторые авторы, то к показаниям следует отнести желтуху при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в пузыре при широком пузырном протоке; свободный от камней, спавшийся, широко сообщающийся с протоками желчный пузырь; наличие в протоках гноя, хлопьев, песка; расширение гепатико-холедоха; уплотнение головки поджелудочной железы и фатерова соска. Таким образом, из всего многообразия показаний к холангиографии во время операции можно выделить три основных: желтуха, расширение протоков, холангит, которые свидетельствуют о хроническом нарушении оттока желчи, что является абсолютным показанием к холангиографии.

Ошибки и осложнения . После операционной холангиографии никаких осложнений не наблюдается. Практически этот метод совершенно безопасен. Однако у больных с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам после исследования могут наблюдаться легкие, скоропроходящие явления йодизма. В момент введения контрастного вещества в желчные пути при операциях, проводимых под местной анестезией, особенно при наличии препятствий оттоку желчи или чрезмерно быстром нагнетании контрастных растворов, больные ощущают острую кратковременную боль в правом подреберье, напоминающую приступ печеночной колики. Ошибки связаны, как правило, с несоблюдением техники проведения исследования: применением концентрированных растворов контрастных веществ, случайным введением в желчные пути воздуха, неправильным режимом рентгенографии, дефектами выполнения и обработки рентгенограмм. Все что приводит к тому, что в ряде случаев имеющиеся патологические изменения могут быть замаскированными или, напротив, различные артефакты, чаще всего воздух в протоках, принимаются за патологические изменения.

Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепа­тикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледо­ха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направле­нии. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металличес­кую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Вве­дение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении луч­ше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение ка­нюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоле­доха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке хо­ледоха тщательно ушивают.

Рис. 10. Интраоперационная холангиография.

Холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока

Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличе­ние диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные жел­чные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными дер­жалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не­состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из прото­ка удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осто­рожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо на­сильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при вто­рой -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохото­мии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреж­дении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицирован­ной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеопераци­онном периоде.

Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в за­висимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверсти­ем, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по на­правлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке обще­го желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюш­ной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. На­чиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные кам­ни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.

Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).

При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного прото­ка. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применя­ют дренаж Пиковского-Халстеда.

Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки жел­чного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части труб­ки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпа­дения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблю­дается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина пос­ле ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дре­нажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы ука­жем ниже в соответствующей главе.