Черепно-мозговая травма. Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета.

Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 - 7,5% больных. Достаточно большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.

В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов:

1. Локализация внечерепного повреждения.

2. Соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести.

Более чем в 1/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком.

Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей, например верхней челюсти, скуловой кости, как правило, выходят за их анатомические границы и отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа. В связи с этим следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть тела ее) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит щель перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типам.

Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.

Между малыми и большими крыльями, а также телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниаль-

ных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных стоматолог-хирург должен помнить основные клинические признаки этих повреждений.

Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать, как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей.

Сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на возможные относительно не тяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможное нарушение дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, потенциально приводит к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания. Все это способствует еще большему отеку мозга.

Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливают такие изменения и создают предпосылки для угнетения деятельности мозга.

Летальность больных с сочетанной травмой составляет от 11,8 до 40% и более.

При снижении систолического артериального давления ниже 70 - 60 мм рт. столба саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.

Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по:

Центральному типу,

Периферическому типу,

Смешанному типу.

Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее - дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипное, тахипное, периодические ритмы Чейн - Стокса и Биота, спонтанной остановки его.

Оказание помощи при расстройстве дыхания по центральному типу заключается в интубации больного и проведении вспомогательного дыхания.

Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или смещения мягкотканного лоскута, выполняющего роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие.

Оказание помощи при этом типе расстройства дыхания заключается в санации трахеобронхиального дерева, удалении инородного тела изо рта, ротоглотки.

Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии.

Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижением уровня СО2 в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.

Перелом основания черепа.

Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа щель перелома располагается в ме-

стах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность расположения ее. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямках, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти. В передней черепной ямке находятся:

1. Решетчатая пластинка решетчатой кости (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, через которые проходят обонятельные нити.

2. Слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью.

3. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:

1. Верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum).

3. Овальное отверстие (foramen ovale).

4. Остистое отверстие (foramen spinosum).

5. Рваное отверстие (foramen lacerum).

6. Внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna).

7. Отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis).

8. Верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici). Как пример, можно привести наиболее часто встречающееся расположение щели перелома основания черепа:

1) От круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рванному и остистому отверстиям другой стороны.

2) От остистого отверстия через овальное и круглое к зрительному отверстию, с распространением на глазничную поверхность лобной кости. Возможно повреждение пещеристого синуса.

3) От канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход (задняя черепная ямка) идет к остистому отверстию, а затем - по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.

В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэтому можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникает кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательного разрыва слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости.

При переломе стенки лобной или решетчатой пазух может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки. Одним из клинических признаков перелома основания черепа является поздно появляющийся «симптом очков» (гематома в области век) при отсутствии местных признаков приложенной силы к мягким тканям этой области. Это связано с тем, что кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и постепенно пропитывает рыхлую клетчатку век.

Может быть ликворея из носа (ринорея). Следует напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назальная ликворея возникает при

переломе только передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазух, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва.

Ликворея прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином).

Известно, что посттравматическая ликворея - это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания или свода черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она возможна при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субархноидальная ликворея), при ранении стенок желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея).

При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с микробно-загрязненной носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Спинномозговая жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития менингита. Ушная ликворея спонтанно прекращается в первые 2 - 3 суток после травмы.

Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления. Это сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение - стремятся голову опустить вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины - на бок) кашель может прекратиться.

По степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по типу Ле Фор I, типу Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30% больных с переломом основания черепа. У 70% больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее.

При смещении отломков сломанной верхней челюсти нередко повреждаются черепномозговые нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара - обонятельный), тела и малых крыльев клиновидной кости (II пара - зрительный нерв), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара - глазодвигательный, IV пара блоковый, VI пара - отводящий).

Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара).

Если возникает снижение остроты зрения, выпадения участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, то это свидетельствует о травме зрительного нерва (II пара).

Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).

Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения - признаки поражения III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов. Так, если больной не открывает глаз, имеется расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, то имеется поражение глазодвигательного нерва.

Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва.

Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кнаружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва.

Переломы передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глазницей или придаточными полостями носа.

Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиду височной кости, параселлярные структуры (ткани, располагающиеся вокруг турецкого седла), отверстия основания черепа. Могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII,VIII пар черепно-мозговых нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Может отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие, снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм, расстройство координации движений, парез мимических мышц лица, нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе.

Кровоподтеки локализуются в области сосцевидного отростка и височной мышцы. Из уха может быть кровотечение, ликворея в случае перелома пирамиды височной кости, разрыва твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки. Если целость ее не нарушена, то кровь и спинномозговая жидкость из среднего уха изливаются через евстахиевую трубу в носоглотку, а затем - в полость носа и рта.

Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа, как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи (Благовещенская Н.С, 1994).

У больного с ликвореей из носа или уха в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель, чиханье. Следует наложить защитную стерильную ватно-марлевую повязку (на нос или ухо). Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение с поворотом и наклоном ее в сторону истечения ликвора. Профилактически назначают антибиотики.

При переломе основания черепа могут быть субарахноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции.

Помимо перелома основания черепа при СЧМТ могут быть сотрясения, ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.

Сотрясение головного мозга.

При сотрясении головного мозга микроструктурные изменения в веществе мозга не обнаружены. Однако имеются повреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания - от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы, конградная, ретроградная, антероградная амнезии. Последняя - на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна.

Дыхание - поверхностное, пульс - в пределах физиологической нормы. Артериальное давление - без существенных изменений. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия.

При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, в тяжелых - их расширение. Иногда - анизокория, преходящие глазодвигательные нарушения.

При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка - незначительные оболочечные симптомы, которые в первые 3 - 7 суток исчезают.

Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако, эти больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением специалиста. Известно, что симптомы органического поражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кроме того, необходимо проводить лечение вегетативных и сосудистых расстройств, возникающих при этой травме головного мозга. Показан постельный режим в течение 5 -7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препаратов.

Ушиб головного мозга.

При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 минут) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени выраженности, наблюдается отек и набухание головного мозга, изменения ликворосодержащих пространств.

Для легкой степени ушиба головного мозга характерно выключение сознания от нескольких минут до одного часа, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Отмечается кон-, ретро- и антероградная амнезии, умеренная брадикардия, клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания (до нескольких часов), более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого периода.

При тяжелой степени ушиба головного мозга характерна потеря сознания на длительный срок - от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражена кон-, ретро- и антероградная амнезии, сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное.

Часты менингиальные симптомы, нистагм, двусторонние патологические знаки. Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния.

При СЧМТ в 35 - 45% случаев повреждается височная доля мозга. Характерна сенсорная афазия, что обозначается как «словесная окрошка».

Консервативная терапия при ушибе головного мозга включает помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальное лечение для профилактики менингита и менингоэнцифалита, повторные люмбальные пункции до санации ликвора. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ликвора. Постельный режим необходим в течение 2 - 4 недель, в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга.

Интракраниальные гематомы.

Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут сопровождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы они встречаются в 41,4% больных с данной СЧМТ (Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977).

Эпидуральная гематома - скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки - чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей, при ударе в нижнетеменную или височную область. Они локализуются в височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-базальной областях. Диаметр гематом - 7 см, объем - от 80 до 120 мл.

Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрессия головного мозга. Характерна непродолжительная потеря сознания с

полным его восстановлением, умеренная головная боль, головокружение, общая слабость, кон- и ретроградная амнезия. Может быть умеренная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингиальные симптомы.

Относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возникает рвота, которая может повторяться. Возможно психомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечается брадикардия, повышение артериального давления.

Первоначально определяется умеренное расширение зрачка на стороне гематомы, затем - с предельным мидриазмом (расширение зрачка) и отсутствием его реакции на свет.

Для диагностики эпидуральной гематомы используют триаду признаков: светлый промежуток, отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа.

Сторона сдавления мозга может быть определена по поражению глазодвигательного нерва - расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век, расходящемуся косоглазию, парезу взора, снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы.

Определяется контрлатеральные моноили гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной - пирамидная недостаточность. Лечение - только хирургическое.

Субдуральные гематомы характеризуются тем, что излившаяся кровь локализуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга. Иногда - ту и другую одновременно.

Субдуральная гематома может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место удара - затылочная, лобная, сагиттальная области. Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди интракраниальных гематом. Размеры их 10 на 12 см, объем составляет от 80 до 150 мл.

Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторичное выключение сознания. Светлый промежуток может длиться от 10 мин до нескольких часов и даже до 1-2 суток.

В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симптоматика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углубление оглушения, появления сонливости, психомоторного возбуждения. Резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Выявляется гомолатеральный мидриаз, контрлатеральная пирамидная недостаточность и расстройство чувствительности.

Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышение артериального давления, изменения ритма дыхания, двусторонними вестибулоглазодвигательными пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.

Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более длительными светлыми промежутками, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы напоминают таковые при эпидурльной гематоме.

При субарахноидальной гематоме излившаяся кровь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гематомы этой локализации сопровождают ушибы головного мозга. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения.

Клиническая картина субарахноидальной гематомы характеризуется сочетанием общемозговой, менингиальной и очаговой неврологической симптоматикой. Сознание у больного нарушено, беспокоит интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомотороное возбуждение. Могут выявляться менингиальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского. Может быть недостаточность VII, XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, анизорефлексия, мягкая пирамидная симптоматика.

Температура тела бывает повышенной в течение 7-14 суток вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек.

В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии.

Внутримозговая гематома - это кровоизлияние, располагающееся в веществе мозга. При этом образуется полость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгового детрита. У больных с внутримозговой гематомой преобладает очаговая симптоматика по сравнению с общемозговой. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральная стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются ценральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях, что может дополняться одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле. При локализации этих гематом в лобной доле и других «немых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение - хирургическое.

Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление.

Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вследствие отека тканей мозга.

При поражении ствола отмечается глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторонними патологическими знаками, нарушение функции глазодвигательных нервов.

Для диагностики интракраниальных гематом нельзя производить люмбальную пункцию из-за опасности развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезенцефального отдела ствола), или сдавления продолговатого мозга, или вторичный бульбарный синдром (вклинения бульбарного отдела ствола в области большого затылочного отверстия).

6. Лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой складывается из решения трех задач:

1. Борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлением и отеком мозга.

2. Лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза.

3. Ранняя профилактика возможных осложнений. Она может включать радикальное хирургическое вмешательство в различные сроки после травмы, в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга.

При краниофациальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обеспечить герметизацию мозгового черепа, устранить причину сдавления мозга и обеспечить надежную иммобилизацию отломков челюстей.

У 5% умерших причиной летальности в первые 3 часа являлись отек и дислокация головного мозга. Тяжесть их состояния по шкале Глазго была 4-5. Это свидетельствует о том, что для развития не только отека мозга, но и его дислокации совер­шенно не обязательно длительное (в течение мно­гих часов или суток) время. Эти явления в первые 3 часа после травмы развивались обычно у постра­давших с внутричерепными травматическими ге­матомами в сочетании с очагами ушиба мозга, т.е. при очень тяжелой ЧМТ (рис. 25-10). Среди умер­ших внутричерепные гематомы встречаются в 50- 60% случаев (эпидуральные - 10%, субдуральные - 77,5%, внутримозговыс - 15%). Гематомы задней черепной ямки встречаются у 1,2% пострадавших, а гидромы - у 5%. У 3,7% таких пострадавших внут­ричерепные гематомы к сожалению не распознают. Оперативному удалению внутричерепных гематом подвергаются обычно только около 50% пострадав­ших. Объясняется это или крайне тяжелым состоя­нием (3-5 баллов по шкале Глазго) потерпевших, или небольшим объемом гематомы (до 40 мл) не сопровождающейся симптомами нарастания сдавлс-ния мозга, или тем, что пострадавших в первую оче­редь оперируют по поводу продолжающегося крово­течения из внутренних органов груди или живота.

Рис. 25-10. КТ головы через 4 часа после травмы. Определяет­ся субдуральная гематома в правой лобпо-височно-тсменной области объемом 120 мл. Смешение срединных структур мозга влево на 14 мм. Правый желудочек поджат, грубо деформиро­ван. Левый - гидроцефален. Признаки аксиального смешения в виде очага отека в правой темепно-затылочной области, воз­никшему вследствие нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне с последующей ишемией.

После 3-х часов с момента травмы степень вы­раженности отека мозга и его дислокации нараста­ет, что и приводит к увеличению летальности с 16,1% в первые сутки до 34,4% на третьи.

Среди больных с дислокацией мозга погибших в первые сутки после травмы, летальный исход зависит от величины смещения срединных струк­тур мозга - чем она больше, тем и больше вероят­ность летального исхода. При смещении срединных структур превышающих 10 мм летальность значи­тельно нарастает. Так, при острых субдуральных гематомах объемом более 100 мл при латеральной дислокации срединных структур мозга до 10 мм летальность составляет около 16%. При латераль­ной же дислокации до 15 мм летальность возраста­ет до 80%, а при смещении от 16 до 27 мм - дос­тигает 90-95%. Летальность зависит и от вида гематом - наибольшая при субдуральных.

Отсюда очевидно, что профилактику и лече­ние отека и дислокации мозга необходимо начи­нать сразу при поступлении больного. Основным лечебным мероприятием является раннее, жела­тельно до развития дислокации, удаление трав­матической внутричерепной гематомы или очага ушиба-размозжения мозга (если он ведет себя «аг­рессивно»).

25.11.1. Диагностика черепно-мозговых повреждений при сочетанной травме

Особенно трудна при переломах конечностей, по­вреждении органов грудной и брюшной полостей. При этом параличи и парезы могут симулировать переломы трубчатых костей, и наоборот - пере­ломы костей- парезы или параличи. Затрудняет диагностику также транспортная или стационар­ная иммобилизация в виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Повреждения внутренних органов брюшной или грудной полостей, перело­мы ребер могут извращать брюшные рефлексы, кожную чувствительность. Повреждения сердца, легких могут симулировать повреждения ствола мозга. Однако трудности в установлении раннего диагноза сдавления мозга интракраниальной трав­матической гематомой не являются оправданием в задержке с оперативным вмешательством. В то же время при анализе летальности вследствие соче­танной ЧМТ, леченной в не нейрохирургическом отделении и без привлечения к лечению нейрохирур­га, оказалось, что у 44% больных интракраниальные гематомы не были распознаны и пострадавшие не были оперированы. Затруднения в диагностике ин-

^ Сочетаниая черепно-мозговая травма

тракраниальных гематом мы объясняем и измене­нием их клинической картины (по сравнению с «классической») в настоящее время, особенно у пострадавших с сочетанной ЧМТ. Это обусловлено увеличением кинетической энергии травмирующего фактора у большинства пострадавших (автотравма, падение с высоты, дорожные происшествия, ору­жейные ранения и пр.).

Каждому больному с сочетанной ЧМТ, незави­симо от имеющейся неврологической патологии (за исключением больных, которых необходимо немед­ленно, по жизненным показаниям, оперировать безотносительно по поводу интракраниальной ге­матомы или повреждений внутренних органов) необходимо произвести краниограмму в двух вза-имноперпендикулярных проекциях, а также спон-дилограммы шейного отдела позвоночника.

Безусловно, обязательным методом инструмен­тального исследования является ЭхоЭг. При неяс­ной клинической картине или неясных показателях ЭхоЭг, ультразвуковую локацию мозгового черепа следует проводить в динамике. При малейшем по­дозрении на внутричерепную гематому больному необходимо произвести КТ головы или, при от­сутствии такой возможности, ангиографию сосу­дов головного мозга. При отсутствии серийных ан-гиографических аппаратов исследование можно произвести единичным снимком на обычном рен­тгеновском аппарате в двух проекциях путем пере­мещения рентгеновской трубки и кассеты (кассету желательно оснастить рассеивающей решеткой).

При отсутствии указанной диагностической ап­паратуры, при подозрении на возможную интрак-раниальную травматическую гематому, прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий, кото­рые являются последним диагностическим и первым хирургическим способом диагностики и лечения ука­занных гематом. Объем хирургического вмешатель­ства и его техническое выполнение не отличается от принятых при изолированной ЧМТ.

При латеральном смещении срединных струк­тур мозга более 10 мм, операцию целесообразно не ограничивать только удалением одной гемато­мы, но и удалять сопутствующие очаги размозже-ния мозга, мозговой детрит, т.е. проводить радикаль­ную наружную декомпрессию. К ней желательно присоединять и внутреннюю декомпрессию в виде экспелляции, тенториотомии или фальксотомии. Экспеляцию производят при аксиальном (наибо­лее тяжелом) смещении, подтвержденным КТ и только при условии полного удаления патологи­ческого очага (внутричерепной гематомы и «агрес­сивного» очага ушиба-размозжения мозга). Для это-

Го через люмбальный прокол в спинальный сак вводят от 80 до 120 мл теплого (36-37°С) раствора Рингср-Локка или изотонического раствора натрия хлорида. Хороший клинический эффект от экспел­ляции наблюдали многие . Проводить экспелляцию ДО удаления патологического очага нельзя! По данным нашего отделения (И.В. Коры-паева), при очень тяжелом состоянии больного, при поперечном смещении срединных структур мозга более чем на 15 мм, после удаления острых интра-краниальных гематом летальность колебалась от 95,2 до 73,9%. При удалении же гематомы с последую­щей экспелляцией у аналогичных пострадавших ле­тальность снижалась до 50%.

^ 25.12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6-7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лице-вые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лице-вых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3-0,5% - по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной. При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут воз-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

никать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно- лицевых ране­ний имеет ряд особенностей. Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству - проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным. Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие лик-вореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% - многократно . Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лече-

Ния ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25-11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25- 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

546

^

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но. Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10-15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение. Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1-3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций. Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют крани-омаксиллярным способом. Для этого в лобно-ви-сочной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5- 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного

Нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным. В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 -2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных^ оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или асте-ноапатическим изменениям личности.

^

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной че-репно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

^ 25.13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

25.13.1. Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются. К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2-3-4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и

Полной санации трахеобронхиального дерева. Мош-ным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, виб­ромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «рас­порками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, рез­ко ограничивают свободу пострадавшего в посте­ли, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилак­тических мероприятий и обычного гигиеническо­го ухода.

Это отражается и на развитие пневмоний. Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечно­стей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как след­ствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к пере­ходу закрытого перелома в открытый, нсосложнен-ного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отлом­ками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздей­ствует на другое, осложняя его течение.

Сочетанием черепно-мозговая травма

25.13.2. Выбор способа

Фиксации переломов конечностей

Перед врачом стоит проблема рациональной фик­сации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с опре­делением сроков, объема и показаний к оператив­ному лечению (фиксации) переломов. Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его лока­лизация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ - ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций постра­давшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нару­шаться при двигательном беспокойстве пострадав­шего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).

Рациональной является интрамедуллярная фик­сация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригиро-ванного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому пер­вичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной трав­мой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализую­щихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных боль­ных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.

В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различ­ных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким боль­ным лучше применять «хирургическую иммобили­зацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппа­ратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25- 12). Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стерж-

Ней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стерж­ни соединяют металлической трубкой. Менее же­лателен компрессионно-дистракционный остеосин­тез по Илизарову.

Рис. 25-12. Стержневой аппарат наружной фиксации при мно-гооскольчатом переломе бедра.

При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекват­ного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешев­ляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособнос­ти .

Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыха­ния или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез дол­жен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у та­ких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.

Различают остеосинтез первичный, раннеотс-роченный и позднеотсроченный.

К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.

К раннеотсроченному - остеосинтез, осуществ­ляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период форми­рования фиброзно-костной мозоли.

К позднеотсроченному - остеосинтез, выпол­ненный позже 3 недель с момента травмы.

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Технически выполнение первичного остеосин-теза менее травматично чем ранне или поздноотс-роченного. С образованием и формированием фиб-розно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что свя­зано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и опе­рация требует гемотрансфузии.

Проведение остеосинтеза в первые-вторые сут­ки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененны­ми иммунологическом фоне, белковом и минераль­ном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмо­нии и пр.). Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза - 3-7 сутки после травмы, т.к. имен­но в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.

В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимо­го в другие среды организма - кровь, мокроту, мочу и пр.) В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макро­фагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрес­совые состояния, системные нарушения гомеоста-за, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактерио­логические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нару­шения микробиоцетоза, что связывают с снижени­ем сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гной­ных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.

Нами были подвергнуты анализу 450 исто­рий болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно - 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном - 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.

Инвалидность при травме конечностей при пер­вичном и раннеотсроченном остеосинтезе соста­вила 8,6%, при позднеотсроченном - 11%, при

Консервативном лечении - 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.

^ 25.14. КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5-6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломе-вывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка . При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

Сочетанная черепно-мозговая травма

25.14.1. Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна , классификация позвоночно-спин-номозговой травмы также общепринята

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей (S02.9), Перелом нижней челюсти (S02.6), Перелом скуловой кости и верхней челюсти (S02.4), Переломы других лицевых костей и костей черепа (S02.8)

Травматология и ортопедия, Челюстно-лицевая хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение .

Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.

Сочетанные повреждения - это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.

Сочетанное повреждения может быть одиночным , если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.

Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным (УД - С).

Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый

Сокращения используемые в протоколе:

ACT - аспартатаминотрансфераза;
AЛT - аланинаминотрансфераза;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;
МРТ - магнитоно-резонансная томография;
КТ - компьютерная томография;
ЛФК - лечебная физкультура;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УВЧ - ультравысокие частоты;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФО - ультрафиолетовое облучение;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭХОКГ - эхокардиограмма.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Клиническая классификация.
Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ).
А. Перелом скуловой кости и верхней челюсти:
- Перелом скуловой кости и дуги.
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІІ.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІ.
Б. Переломы нижней челюсти:
- Переломы тела нижней челюсти.
- Переломы ветви нижней челюсти.
- Множественные переломы (тела и ветви) нижней челюсти.
В. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей:
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - І.
- Множественные переломы черепа и лицевых костей с упоминанием
внутричерепной травмы .
Г. Переломы других лицевых костей и костей черепа:
- Перелом альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей.
- Перелом небной кости.
- Перелом передней стенки верхнечелюстного синуса.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт :
· рентгенография костей лицевого скелета.
· ОАК;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне :
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO;
· Определение резус-фактора крови;
· биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот)
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· КТ костей лицевого скелета;
· ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза :
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· боль и припухлость в области мягких тканей;
· кровотечение из полости рта и/или носа;
· головокружение, тошнота, рвота;
· нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения.
Анамнез:
· время получения и обстоятельства травмы;
· механизм получения травмы:
· вид повреждающего агента;

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
· ссадины, раны, гематомы;
· симптом «очков» - кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза;
· симптом 3х "У"- («удлинение», «уплощение» лица, «удивленный» вид больного);
· кровотечение из полости рта и носа;
· истечение ликвора из носа и ушей при переломе основания черепа;
· ограниченное и болезненное открывание рта;
· нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва;
· нарушение прикуса;
· нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
· обильное слюноотделение.
Пальпация:
· боль в области перелома;
· подвижность отломков;
· положительный симптом «нагрузки»;
· положительный симптом «ступеньки», крепитация.

Лабораторные исследования:
· ОАК: низкий гематокрит в следствии кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на воспалительный процесс.
С учетом коагулограммы

Инструментальные исследования:
· Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
· КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.

Показания для консультации специалистов:
· врача-нейрохирурга - при наличии симптомов повреждения головного мозга
· врача-оториноларинголога - при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
· врача-офтальмолога - при повреждении стенок глазницы;
· врача травматолога - при сочетанном повреждении костей скелета;
· врача анестезиолога - реаниматолога - с целью определения тактики анестезиологического пособия.
· консультации других специалистов при наличии сопутствующей
патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика .

№	Нозология	Дифференциально-диагностические признаки
		Клинические	Рентгенологические
1	Перелом верхней челюсти	Асимметрия лица: удлинение средней зоны лица, отёк в области средней трети лица и под глазницей. Симптом 3х "У"- («удлинение, уплощение лица, удивленный» вид больного). Больной иногда отмечает диплопию. Головная и локальная боль. Кровоизлияние в конъюнктиву, кровоподтёки с обеих сторон, cимптом "очков". Нарушение функции жевания, дыхания, зрения Возможно истечение ликвора из носа (ринорея, из ушей-оторея). Носовое кровотечение (очень часто) Патологическая подвижность всей средней трети лица. Экзофтальм, чаще энофтальм, из-за повреждения костей глазницы. Потеря чувствительности скуловой и верхнечелюстной областей.Патологический прикус.	Нарушение целостности верхней челюсти, чаще по средней и нижней линии верхней челюсти ЛЕФОР-1 и ЛЕФОР-2 иногда с одной стороны лица перелом типа ЛЕФОР-ГЕРЕНА, как правило, определяется дислокация отломков вниз и назад. При переломе по ЛЕФОР-1 нередко определяется сломанные корни зубов в щели перелома. При переломах по ЛЕФОР-2 и ЛЕФОР-3 определяются переломы других костей (скуловой кости, носа, костей образующих стенки орбиты, иногда и основания черепа). Рентген снимки позволяют обнаружить гемосинус
2	Множественные (сочетанные) переломы скуловой кости и верхней челюсти. Перелом дна глазницы. Переломы других лицевых костей и костей черепа	Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и носогубной складки на стороне поражения). Необходимо обратить внимание на расположение скуловой (кости) дуги и ограничение объема движений нижней челюсти. Головная и локальная боли, кровотечение из носа, контузия глаза на стороне поражения Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скуловой области характерна для перелома со смещением. Нарушение функции жевания, из-за затруднения движения нижней челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения. Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму, диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза	Определяется нарушение целостности скуловой кости (дуги), края орбиты. В «лунной» проекции рентгенограммы скуловой кости определяются линии перелома, дислокация и нарушение нижнего края глазницы. Западение скуловой дуги и ограниченность движения нижней челюсти подтверждение рентген снимков основные ориентиры дифференциальной диагностики
3	Множественные (сочетанные) переломы нижней челюсти	Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт, гематомы дна полости рта. Пальпация: локальная боль, линию перелома удается пальпировать до развития отека. Нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или потеря чувствительности в области нижней челюсти. Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд), состояние подвижности или травматического удаления зуба. Нередко наблюдается смещение отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт, а при значительном смещении отломков явления затрудненного дыхания. Слюна часто бывает окрашена кровью (открытый перелом). Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке движения нижней челюсти.	Определяется нарушение целостности нижней челюсти, чаще по углу слева или по телу, как правило, определяется дислокация отломков. Нередко определяется сломанный или интактный зуб (корень) в щели перелома и определяются двойные и тройные линии переломов, иногда вывих сломанной суставной головки

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
· устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
· нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).

Тактика лечения (УД-В).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ

Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего состояния 10-12 дней.
- При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации отломков костей лицевого скелета.
- Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков костей лица.
- Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со сложными краниофасциальными повреждениями острого периода течения.
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
- Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически невозможно .

В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").
И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).

Немедикаментозное лечение:
· Режим при консервативном лечении - общий, в ранний послеоперационный период - полупостельный, с последующим переходом на общий;
Диета с учетом особенностей детского возраста:
· для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
· для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
· взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
· больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.
Специальный уход за полостью рта.
· необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
· для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
· после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
· рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
	Антибиотикопрофилактика
1	Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
2	Цефуроксим + Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол раствор для инфузии 0,5% - 100 мл	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в	за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
	При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг	1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
	Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
	Нестероидные противоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и кап.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
7	Ибупрофен суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; капсулы, таблетки 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3-4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
8	Парацетамол таблетки 200 мг, 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; суппозитории ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг - 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза - 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза - 250 мг - 500 мг (1/2 - 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
	Гемостатические средства
9	Этамзилат раствор для инъекций 12,5% - 2 мл	4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).	При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью
	Антибактериальные препараты
10	Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора)	Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.
11	Линкомицин (альтернативный препарат)	Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
12	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или	Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения;	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
13	Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa)	Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне :
По показаниям :
· противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
· операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
· Физиолечение;
· Магнитотерапия;
· Механотерапия;
· ЛФК.

Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
По показаниям: - интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти - при открытом переломе ветви нижней челюсти.
· Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при -закрытом переломе ветви нижней челюсти.
· Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа - при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
· Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа - при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
· Другие виды рассечения кости лицевого черепа - при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
· Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха - при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
· Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа -при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
· Костный трансплантат в кость лицевого черепа - при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.

Профилактика осложнений:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов :
челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,
офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.

Дальнейшее ведение (см. Приложение 05):
· диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга - 2 раза в год;
· контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
· рациональное протезирование через 6-8 месяцев;

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
· восстановление физиологического прикуса пациента;
· восстановление функции челюстей;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации :
· Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия, кровотечение).
· Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы;

Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практических врачей на основе доказательной медицины. Гэотар-Мед, 2002. С.541-545. 2. Курмангалиев Зулкажа Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм. Автореф. диссер. Канд.мед.наук. Киев, 1988г.15с. 3. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 4. Афанасьев В.В.Травматология челюстно-лицевой области Гэотар-Мед, 2010.-256 с.. 5. Батыров Т.У., Батпенов Н.Ж., Уразалин Ж.Б. Методические рекомендации. «Периодические протоколы диагностики и лечения травм костей лица» - Астана, 2006г. 6. ФаизовТ.Т., Валеев Е.К.,Гришин П.О., Ибатуллин И.А., Дубелей О.В., Крешетов Е.В. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме// Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 1998.-N 1.-С.26-29 7. Харитонова К.И., Родюкова Е.Н. Иммунологические реакции организма при черепно-мозговой травме. Новосибирск,1983г., с.98-100. 8. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456с.: ил. 9. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил. 10. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 11. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 12. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 13. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с. 14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 15. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Москва 2013г. 16. Трунин Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 17. О Т Ч Е Т «О научно-исследовательской работе

7088 0

Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).

Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.

Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.
Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).

Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.

Исходя из этих предпосылок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».

Появление черепно-мозгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.

В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.

В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены следующие принципы:
1. Локализация внечерепных повреждений.
2. Характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы.
3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
1. С повреждением лицевого скелета.
2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга.
5. С повреждением конечностей и таза.
6. С множественными внечерепными повреждениями.

Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:
1. Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.

К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.

К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа ФОР — 2, ФОР-3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-и двусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.

К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.

К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозговой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозговая травма + перелом бедра + повреждение легкого).

Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Однако и в этих случаях требуется расшифровка характера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях заболевание протекает тяжелее, чем при изолированной травме. Следует подчеркнуть, что градации тяжести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.

В классификационных построениях сочетанной ЧМТ надо предусматривать свойственную ей высокую частоту и особенности проявления травматического шока.

Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравматологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпитализируются в отделения по профилю доминирующего повреждения.

В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяжении различные слагаемые сочетанной черепно-мозговой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.

Приводим примерные формулировки первичного диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.

I группа
«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-подмышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Травматический шок II степени».
«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищных костей, разрыв внебрюшинного отдела уретры. Травматический шок 1 степени».

II группа
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преимущественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».

«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой половины лобной кости. Перелом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».

III группа
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещением, перелом левой подвздошной кости без смещения. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I степени».

«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».

IV группа
«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, ушибленная рана затылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточной линии справа».

«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».

3аключительный диагноз при выписке больного должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.

Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки. 3акры-тый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».

А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Лихтерман

• | E-mail |
• | Печать

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ). Черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.

В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены два принципа:

1. локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения;
2. соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

При СЧМТ одновременно страдают системы, регулирующие функции организма и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягащающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

Сочетанная черепно-мозговая травма более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому чаще ее регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ в отличие от классического травматического шока может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

В диагностике всех слагаемых сочетанной травмы помимо анализа динамики клинических симптомов используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - ЭхоЭС, КТ, каротидная АГ и др., повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия, органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д.

В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры приходится прибегать к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждения органов брюшной полости.

Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы.

Условно включает три главных звена.

1. Борьба с угрожающими нарушениями витальных функций, кровотечением, травматическим шоком, сдавлением и отеком мозга. Осуществляется неотложно с проведением всех доступных мероприятий, включая оперативные вмешательства. Предпринимается прежде всего лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений (осуществляют интубацию, трахеостомию, ИВЛ, переливание крови и кровезаменителей, остановку наружного и внутреннего кровотечения, трепанацию черепа, лапаротомию, торакотомию, ампутацию размозженной конечности и т. п.).

2. Лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений. Его начинают сразу после установления диагноза с выполнением радикальных хирургических вмешательств (остеосинтез, ламинэктомия, пластические операции и др.) в различные сроки - с учетом переносимости операции в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга и с учетом допустимых временных пределов осуществления операции в зависимости от локализации и характера травматической патологии (переломы костей верхних и нижних конечностей, переломы тел позвонков со сдавлением и без сдавления спинного мозга, переломы челюстей, дефекты мягких тканей лица и т. д.). Проводят комплекс мероприятий, нацеленных на предупреждение церебрального арахноидита и других последствий СЧМТ.

При краниофациальной травме эффективны операции - краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксации, позволяющие одновременно удалять субстраты сдавления мозга и обеспечивать герметизацию мозгового черепа и стабильную фиксацию переломов верхней и нижней челюсти.

Метод лечения переломов длинных трубчатых костей избирают с учетом степени тяжести травмы мозга и локализации и характера переломов конечностей. Предпочтение отдают внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу или металлоостеосинтезу, что обеспечивает возможность адекватной репозиции и стабилизации отломков в ранние сроки, мобильность больного, необходимую для лечения (в том числе хирургического) повреждения черепа и головного мозга.

При тяжелом ушибе мозга с нарушениями витальных функций операции на конечностях приходится откладывать на 2-3 нед.

3. Медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших с акцентом на нарушенные функции. Начинают осуществлять по миновании острого периода сочетанной черепно-мозговой травмы и продолжают во внестационарных условиях.