Психогенные заболевания или системные неврозы. Медицинский справочник - нервно-психические заболевания - неврозы

Неврозы - это нервно-психические заболевания, характеризующиеся умеренной степенью нервно-психического расстройства. При этих заболеваниях на первый план выступают не только психическая дискоординация, неуравновешенность, но и нарушения сна, бодрствования, чувства активности, а также симптомы неврологических и мнимых внутренних заболеваний.

Главной причиной неврозов является психический фактор, поэтому неврозы называют психогенными заболеваниями. К таким факторам могут быть отнесены острая психическая травма или длительные неудачи, когда возникает фон длительного психического напряжения.

Эмоциональное напряжение находит свое выражение не только в психической деятельности человека, но и в функциях его внутренних органов, сердечной активности, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта. Обычно такие расстройства могут ограничиться функциональными и преходящими формами

Однако в некоторых случаях на фоне эмоционального напряжения могут возникать и такие заболевания, в развитии которых психическое напряжения, фактор стресса имеют большое значение, например язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, нейродермиты и некоторые другие.

Вторым фактором являются вегетативные расстройства (неустойчивость артериального давления, сердцебиения, боли в области сердца, головные боли, расстройства сна, потливость, озноб, дрожание пальцев рук, неприятные ощущения в теле). Появившись вследствие психического напряжения, в дальнейшем такие расстройства фиксируются, человеку трудно избавиться от состояния тревоги или напряжения.

Третий фактор - особенности человека. Этот фактор имеет первостепенное значение для невроза. Есть люди, которые по складу своего характера склонны к неустойчивости, эмоциональной неуравновешенности, им свойственно длительно переживать мелкие обстоятельства своих отношений с близкими, сослуживцами. У таких людей риск развития невроза достаточно высок.

Четвертый фактор - периоды повышенного риска. Неврозы возникают с неодинаковой частотой в разные периоды жизни человека. Периодами повышенного риска является возраст 3-5 лет (формирование «я»),лет (половое созревание и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д.

Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии, при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур - теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

Психогенные заболевания

Психогенные заболевания (психогении) - класс психических расстройств, вызванных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психической травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрицательных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы - психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения - наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемостью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-психических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокращением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, - «раздражительная слабость» (по определению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарактерно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспокойным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко падает трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность -«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздражителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением головной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврастении показана психотерапия, направленная на выявление внешних и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) - это болезнь, которую известный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать проявления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основные симптомы этой формы невроза, которая по частоте занимает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом возрасте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личностного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда признания».

Невроз - психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных переживаний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабильности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до потери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдаются редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнениях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как правило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро меняется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у врача-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фобий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврастенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным характером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «проработки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фобии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также применяется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз - расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Невроз

Невроз - обратимое нервно-психическое расстройство, возникающее из-за нарушения значимых жизненных отношений, проявляющееся специфическими клиническими феноменами в отсутствие психотических явлений. Невроз занимает пограничное положение между заболеваниями неврологического и психиатрического профиля.

Невроз - одно из распространеннейших заболеваний, по статистике развитых стран, выявляемое у 10-20% населения. Распространенность неврозов постоянно увеличивается. По данным ВОЗ, число больных неврозами за последние 65 лет ХХ в. возросло в 24 раза, тогда как число больных психическими заболеваниями за то же время увеличилось лишь в 1,6 раза. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Классификация неврозов

В МКБ-10 неврозы включены в раздел, посвященный невротическим и соматоформным расстройствам (F-4). В этом разделе представлены данные о неврозах с феноменологической точки зрения. По преобладающим феноменологическим проявлениям выделяют шесть основных типов неврозов:

тревожно-фобический;
депрессивный;
обсессивно-компульсивный;
астенический;
истерический;
соматоформный.

У нас, где с давних пор отдавали предпочтение нозологическому диагнозу, принято выделять три формы неврозов:

Форма невроза зависит главным образом не от характера и выраженности психогенного воздействия, а от личностных особенностей конкретного человека.

С учетом длительности и особенностей течения выделяют следующие варианты неврозов:

невротическую реакцию, которая обычно возникает на острый эмоциональный стресс (например, смерть близкого человека) и продолжается до 2 мес;
невротическое состояние (собственно невроз), продолжительность которого варьирует от 2 мес до года;
невротическое развитие личности, проявляющееся обычно при хроническом воздействии психотравмирующего фактора на человека, не способного к нему адаптироваться.

Причины неврозов и патогенез

Основной причиной развития невроза считают острое или хроническое психогенное воздействие, имеющее высокую степень личностной значимости, нарушающее возможность реализации важных для пациента потребностей и вызывающее сильные отрицательные эмоции, обусловленные ими вегетативные и соматические проявления.

Факторы риска невроза:

врожденная эмоциональная неустойчивость, тревожность, ранимость, мнительность, подозрительность;
склонность к развитию депрессии и появлению истерических реакций;
затруднение социальной адаптации;
конституциональные особенности;
хроническое переутомление;
голодание;
длительная бессонница;
соматические заболевания;
перенесенные травмы;
гипоксические состояния;
аллергические состояния;
эндокринные расстройства, включая физиологические гормональные перестройки (пубертатный период, беременность, климакс);
экзогенные интоксикации.

Первичную патофизиологическую основу невроза составляют функциональные изменения глубинных структур головного мозга, обычно возникающие под влиянием выраженных стрессовых воздействий. Невроз развивается вследствие расстройства функции преимущественно лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), обеспечивающего интеграцию эмоциональной, вегетативной, эндокринной сфер и вторично влияющего на тонус коры полушарий, что при неврозах может сказываться на продуктивности корковых процессов, в частности, когнитивной деятельности.

В развитии невроза определенное значение имеет преморбидное состояние ЛРК (унаследованные особенности и проявления врожденной патологии, а также перенесенные травматические, токсические, инфекционные и другие поражения мозга). При врожденном или приобретенном рассогласовании функций структур ЛРК в нем возникает метаболический дисбаланс, приводящий к усиленному реагированию мозга на эмоциогенные воздействия, снижению его адаптационных возможностей и к нарастающей предрасположенности к неврозу.

По результатам экспериментальных исследований, при неврозе изменения в ЛРК возникают прежде всего на субклеточном уровне и включают:

уменьшение количества рибосом в нервных клетках;
деструкцию клеточных мембран;
нарушение перекисного окисления липидов;
расширение цистерн эндоплазматической сети;
повышение концентрации везикул, содержащих медиаторы, в синаптических нервных окончаниях.

Кроме того, у пациентов с неврозами в ЛРК возможны:

дегенерация нервных окончаний;
уменьшение количества нервных клеток в гиппокампе;
формирование дополнительных синаптических связей (гиперсинапсия). Установлено также, что уменьшение количества нервных клеток в ЛРК сопровождается накоплением в сохранившихся нейронах большего, чем в норме, количества нуклеиновых кислот и ферментов. Такие клетки называют высокозаряженными.

Все указанные изменения сопровождаются дезинтеграцией функций эмоциональной сферы, вегетативной, эндокринной систем, вторичными интеллектуальными расстройствами и нарушением памяти. Такое нарушение памяти не имеет отношения к деменции, поскольку носит динамичный характер, однако отрицательно сказывается на трудоспособности в период болезни.

Симптомы невроза

Наряду с эмоциональными расстройствами, основными проявлениями невроза служат разнообразные признаки вегетативного и эндокринного дисбаланса. При этом психотические нарушения (например, галлюцинации, бред) отсутствуют, и сохраняется критическое отношение больного к своему состоянию.

Картина невроза определяется не столько характером и выраженностью эмоциогенного стресса, сколько его значением для пациента, подвергшегося стрессовому воздействию. Существенное значение имеют особенности его личности. Поскольку личность каждого человека формируется под влиянием унаследованных особенностей, а также воспитания, обучения, влияния окружающей среды и соматического состояния человека, то она практически неповторима. В результате возникает множество клинических вариантов невроза, т.е. каждый пациент болеет неврозом по-своему. Однако с практической точки зрения целесообразно выделять основные клинические формы невроза, или невротические синдромы.

Неврастения развивается на фоне нервного истощения, чаще у людей с мнительными чертами характера. Состояние проявляется неврастеническим синдромом, признаки которого обычно наблюдают и при неврозоподобных состояниях. В основе этого синдрома лежит «раздражительная слабость» - повышенная эмоциональная возбудимость и быстрое наступление истощения. Характерные признаки этого состояния:

повышенная чувствительность, эмоциональность, вспыльчивость;
фиксация на стрессовой ситуации и, как следствие, снижение внимания, трудность сосредоточения и усвоения текущей информации, жалобы на расстройство памяти;
снижение настроения, нарушения сна, аппетита;
склонность к сенестопатиям;
нейроциркуляторная дистония, следствием которой может быть, в частности, упорная головная боль;
гормональные расстройства, которые проявляются, прежде всего, снижением либидо, половой потенции, фригидностью, иногда нарушением менструального цикла.

Клиническая картина неврастении достаточно разнообразна. Принято выделять гиперстеническую и гипостеническую формы неврастении.

Для гиперстенической формы характерны:

несдержанность, нетерпеливость, раздражительность, невнимательность;
мышечное напряжение и невозможность произвольной миорелаксации;
стойкое чувство снижения продуктивности вскоре после начала умственной работы.

Гипостенической форме неврастении свойственны апатия, стойкая усталость и общая слабость после небольшой умственной и особенно физической нагрузки, утомляемость, истощение после приложения минимальных усилий. Нередко проявления этих форм неврастении сочетаются или трансформируются друг в друга в процессе болезни. При вариантах неврастении возможны головокружения и головная боль. Неврастенические расстройства обычно входят в картину других форм неврозов, а также неврозоподобных состояний, но при неврастении они выступают ведущими признаками болезни.

Для всех форм невроза, в частности, для неврастении характерна постоянная вегетативно-сосудистая лабильность, однако иногда на этом фоне развиваются вегетативные пароксизмы, с преобладанием симпатико-адреналовых или парасимпатических проявлений. В МКБ-10 они известны как паническое расстройство - внезапно возникающие вне четкой связи со специфическими ситуациями приступы интенсивной тревоги, иногда сильного страха, достигающие максимума за минуты. Во время приступа типичны выраженные вегетативные реакции: тахикардия, гипергидроз, тремор, сухость во рту, одышка, чувство удушья, неприятные ощущения, иногда боли в грудной клетке, тошнота, ощущение желудочно-кишечного дискомфорта, головокружение, в редких случаях дереализация и деперсонализация. Приступы повторяются с разной частотой. Длительность приступа обычно не превышаетмин. Как правило, между приступами пациентов тревожит непредсказуемая возможность их возобновления.

Невроз навязчивых состояний

Поскольку больной стремится к повторению тех или иных действий, связывая их с предотвращением беды или удачей, то со временем эти действия становятся навязчивыми. У пациента постепенно формируются все усложняющиеся ритуалы. На начальном этапе формирования ритуалы носят характер так называемой прямой защиты. Она выражается в стремлении избегать травмирующих ситуаций, отвлечении от них внимания и ведет к постепенному усложнению защитных действий, которые приобретают подчас нелогичный, нелепый вид ритуального действия, квалифицируемого как проявление «непрямой защиты».

Помимо ритуалов, к основным навязчивым неврозам относят:

навязчивые страхи (фобии), характеризующиеся иррациональной боязнью;
навязчивые мысли (в том числе «умственная жвачка»), идеи, сомнения;
навязчивые воспоминания;
навязчивые образы (в том числе представления);
навязчивые влечения (обсессия, мании);
навязчивые действия (компульсии).

Навязчивые явления могут быть отвлеченными (навязчивый счет, воспроизведение в памяти имен, определений, дат и прочая «умственная жвачка») и чувственными (образными) с аффективным, нередко крайне тягостным, чувством дискомфорта.

Проявления навязчивости делают больного нерешительным, снижают продуктивность его мышления, ухудшают результаты физической и умственной работы. Они возникают помимо воли больного, как бы насильственно. Больной навязчивым неврозом обычно относится к ним достаточно критично, но не в состоянии их преодолеть. Только во время кульминации страха больной иногда полностью утрачивает критическое отношение к нему. Если больного с кардиофобией охватывает соответствующее чувство страха, у него могут возникать ощущения, по его мнению, характерные для сердечной патологии. Страху сопутствуют выраженные общие вегетативные, иногда бурные эмоциональные реакции (например, ужас наступающей смерти), сопровождаемые призывами о помощи.

Для навязчивого невроза типично постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих чувство тревоги, которые могут приобретать генерализованный, подчас немотивированный характер и обычно ведут к гипервентиляции и другим вегетативным расстройствам. Количество вариантов навязчивых маний, фобий и других подобных явлений исчисляется многими десятками. Мании и фобии, как правило, сочетаются с чувством тревоги, независимы от воли и могут сопровождаться элементами депрессии.

Возможны контрастные навязчивые состояния: ярко выраженное желание совершить какой-то определенный бестактный или опасный поступок и осознание его ненужности и страх перед побуждением выполнить то, чего делать не следует. Воздержание от такого поступка обычно сопровождается выраженным чувством дискомфорта, совершение же этого поступка ведет к ощущению комфорта.

К навязчивым невротическим фобиям относятся:

агорафобия - боязнь пространств;
алгофобия - боязнь боли;
акриофобия - опасение неправильного понимания услышанного или прочитанного;
акрофобия - боязнь высоты;
акустикофобия - боязнь резких звуков;
антропофобия - боязнь людей;
аутофобия, изолофобия, монофобия - страх одиночества;
аутомизофобия - страх вонять;
аэрофобия - боязнь сквозняков;
гамартофобия - страх совершения греха;
гаптофобия - страх прикосновения;
иофобия - боязнь отравления;
клаустрофобия - боязнь замкнутых помещений;
копофобия - боязнь переутомления;
мезофобия - боязнь загрязнения;
оксиофобия - боязнь острых вещей;
пейрафобия - боязнь выступлений;
пениафобия - боязнь бедности;
скопофобия - боязнь быть смешным;
танатофобия - боязнь смерти;
эритрофобия - боязнь покраснеть, боязнь красного цвета.

Выделяют также следующие формы фобий при неврозах.

Социальные фобии возникают обычно у подростков, сконцентрированы вокруг страха повышенного внимания окружающих. При этом возможны проявления тревоги, стыда и замешательства, а также опасение того, что его проявления будут распознаны окружающими и станут предметов насмешек. Такие фобии, как правило, сочетаются с заниженной самооценкой, боязнью критики. В выраженных случаях больные нередко стремятся к социальной изоляции.

Специфические фобии - страхи, обусловленные конкретной изолированной пусковой ситуацией (боязнь высоты, темноты, грозы, приема определенной пищи, острых предметов и заражения ВИЧ-инфекцией, канцерофобия). Они проявляются обычно с детских или молодых лет и не обнаруживают тенденции к произвольным колебаниям интенсивности.

Генерализованное тревожное состояние - выраженная постоянная тревога стойкого, обычно немотивированного характера. Доминируют жалобы на постоянную нервозность, повышенную потливость, дрожь, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в животе. Часто возникает страх по поводу того, что он сам или родственники заболеют, возможны и другие предчувствия приближающейся беды. Эти опасения обычно сочетаются с двигательным беспокойством, признаками депрессии и вегетативной дисфункции, в частности, с кардиореспираторными расстройствами. Генерализованное тревожное состояние характерно для женщин, связано с хроническим эмоциогенным стрессом, выявляемым при тщательном сборе анамнеза.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство - сочетание хронических проявлений тревоги и депрессии без определенной мотивации. Выраженность их чаще умеренная. В неврологическом статусе у больных обычно выявляют признаки вегетативной лабильности.

Реакция на стресс при неврозе, нарушения адаптации развиваются при остром интенсивном эмоциогенном или хроническом психосоциальном стрессе, т.е. значительных потрясениях или важных изменениях в жизни, приводящих к длительным негативным проявлениям, в частности страху, сопровождаемому расстройством общей и социальной адаптации. При этом характерны:

притупление чувств (эмоциональная «анестезия»);
ощущение отдаленности, отстраненности от других людей;
потеря интереса к прежним занятиям, притупление адекватных эмоциональных реакций;
изменения поведения, вплоть до ступора;
чувства унижения, вины, стыда, злобы;
приступы тревоги, страха;
преходящие снижения внимания, памяти;
возможная амнезия пережитой стрессовой ситуации, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, нарушение контроля собственных побуждений;
нередко тенденция к злоупотреблению алкоголем, приему наркотических веществ, суициду.

Описанный невротический синдром развивается у 50% лиц, переживших тяжелый стресс. При этом выраженность патологических проявлений нередко непропорциональна интенсивности этого стресса, и их зачастую расценивают как проявления реактивного психоза.

Помимо этого, в МКБ-10 выделяют органные неврозы (соматоформные расстройства) и ипохондрический невроз.

Соматоформные расстройства - повторные, часто видоизменяющиеся симптомы соматических заболеваний функционального происхождения, которые обычно присутствуют на протяжении нескольких лет. Большинство пациентов до этого лечились у врачей не психиатрических специальностей, в частности у терапевтов, прошли длительный путь и множество разнообразных обследований, а иногда перенесли бесполезные хирургические вмешательства. Наиболее часто внимание пациента сконцентрировано на возможности заболевания пищеварительного тракта и кожи; возможны жалобы на нарушения менструаций, импотенцию, которые нередко сопровождаются тревогой и депрессией. Соматические жалобы больного обычно сочетаются с эмоциональной неустойчивостью.

Ипохондрические расстройства характеризуются тем, что пациенты тяготятся соматическим дискомфортом, испытывают страх, будучи уверены в присутствии у них еще не установленной уродующей или угрожающей жизни болезни. Как правило, они предполагают сердечно-сосудистое или гастроэнтерологическое заболевание. Пациентам свойственны:

ограниченный эмпатический потенциал (неспособность к пониманию и сопереживанию душевного состояния другого человека);
эгоцентричность;
многословность на приеме врача, склонность к детализированным описаниям, предъявлению многочисленных материалов предыдущих консультаций и обследований;
нередкие аффективные реакции протеста при попытках разубеждения в присутствии у них опасных соматических болезней;
чувство обиды на недостаточное внимание к ним и сочувствие окружающих. Порой повышенная озабоченность больных состоянием своего здоровья становится для них защитой от низкой самооценки. Иногда мнимая соматическая болезнь превращается в символическое средство искупления ощущаемого чувства вины и расценивается как наказание за допущенные ранее неблаговидные поступки.

К истерии склонны люди с истерическими чертами (демонстративность, жажда признания окружающими, склонность к псевдологическим суждениям). Многообразные проявления истерического невроза включают:

эмоциональные «бури»;
расстройства различных видов чувствительности по функциональному типу (такие как истерические слепота и глухота);
двигательные нарушения (функциональные парезы или параличи, гиперкинезы, судорожные припадки);
быструю смену настроения;
демонстративность поведения;
повышенную внушаемость;
зачастую нелепость жалоб и поведенческих реакций;

развитие болезненных проявлений по механизму «бегства в болезнь». Демонстрируемые больным нарушения движений и чувствительности соответствуют их представлению о реально возможной органической патологии. Окружающие могут воспринимать их как больных с очаговыми неврологическими симптомами, однако расстройства движений и чувствительности противоречат анатомическим и физиологическим принципам, а при обследовании больных объективные признаки органической неврологической патологии не выявляются.

Проявления двигательных и чувствительных расстройств зависят от их эмоционального состояния, на которое обычно влияет присутствие людей, их состав и количество. Как при других проявлениях истерии, характерны психогенная обусловленность, обязательная заметность возникающих симптомов, демонстративность. Параличи, судороги, нарушения чувствительности могут сопровождаться выраженным эмоциональным аккомпанементом или же переносятся с «прекрасным равнодушием». Такие расстройства чаще отмечены у молодых женщин.

Поскольку невроз всегда сопряжен с психотравмирующим воздействием и его развитие определяется личностным отношением к этому раздражителю, то в процессе обследования пациента необходимо, тщательно анализируя жалобы и анамнез, получить максимум информации об особенностях его личности и социального положения, условиях его жизни и работы. При этом следует стремиться выявить и понять характер воздействующих на пациента острых и хронических психотравмирующих влияний, адекватно оценив значимость этих воздействий лично для него. Что касается исходных черт личности больного, то к развитию невроза, неврозоподобного состояния предрасполагают одинаковые личностные особенности. В процессе диагностики невроза показано полное соматическое и неврологическое обследовани.

Дифференциальный диагноз невроза

Нарушение функции ЛРК может стать причиной развития невроза, неврозоподобного синдрома - состояния, сходного с неврозом по клиническим проявлениям. Как и невроз, неврозоподобный синдром характеризуется признаками дезинтеграции эмоциональной, вегетативной, эндокринной систем. Он может быть обусловлен интоксикацией, ЧМТ, инфекцией, поражением тканей и органов. При соматических и инфекционных заболеваниях неврозоподобный синдром может проявиться не только в остром периоде болезни, и в период реконвалесценции, а в случаях, к примеру, хронической печеночной или почечной недостаточности он обычно приобретает затяжное, нередко прогрессирующее течение.

Главное отличие невроза от неврозоподобного состояния кроется в этиологическом факторе, причине болезни. При неврозах такой причиной служит острый или хронический эмоциогенный стресс, тогда как развитие неврозоподобного состояния обычно провоцируют другие экзогенные или эндогенные факторы. Следовательно, при дифференциальной диагностике важен тщательно собранный анамнез. Кроме того, диагностике соматогенных неврозоподобных состояний помогают результаты подробного и внимательного соматического обследования, включая лабораторные данные и результаты визуализирующих методов исследования (например, ультразвуковых, рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии).

Установив диагноз «невроз», следует проанализировать характер доминирующих клинических проявлений, которые обычно непосредственно зависят от особенностей больного. В результате такого анализа можно определить форму невроза обследуемого пациента.

Лечение невроза

Приступая к лечению, надо рассмотреть вопрос о возможности выведения больного неврозом из психотравмирующей ситуации. К сожалению, это удается редко. Значительно чаще врачу доступна возможность оказания помощи больному в пересмотре его отношения к психотравмирующему фактору.

Полезной может быть психотерапия, в частности рациональная психотерапия, которой должен владеть каждый врач: опираясь на фактические данные, в частности, на результаты медицинского обследования, а также на способность больного к логическому мышлению, врач нередко может уменьшить актуальность тревоги и страха пациента перед существующими или мнимыми обстоятельствами.

Если больной не приемлет логических доказательств, то возможно применение внушения как при обычном бодрствующем состоянии больного, так и после введения психотропных ЛС (наркопсихотерапия) или на фоне гипноза (гипнотерапия). Определенное значение в лечении, профилактике неврозов имеет и самовнушение, в частности, аутогенная тренировка; этому методу самолечения должен обучать психотерапевт (при соответствующих показаниях).

Эффективны физические методы лечения, прежде всего гидропроцедуры и бальнеотерапия. Отмечено, что медикаментозная терапия и физиотерапия более эффективны, если сопровождаются лечебной суггестией, т.е. внушением больному идеи о целесообразности и эффективности ЛС и лечебных процедур. На состояние больных неврозами благоприятно влияют рефлексотерапия, гомеопатия, фитотерапия и иглорефлексотерапия; все эти методы лечения надо сопровождать суггестией, направленной на улучшение состояния пациента. Лечению больного неврозом могут содействовать и близкие ему люди, создавая для него в семье благоприятный психологический климат.

Оценка эффективности лечения

При невротических расстройствах необходимо длительное лечение; его эффективность можно оценить не ранее нескольких недель. Признаками эффективности лечения служат исчезновение невротических симптомов, улучшение психического, физического состояния пациента, уменьшение выраженности переживаний, связанных с перенесенным или текущим психотравмирующим воздействием.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Чрезмерно длительное применение бензодиазепинов и снотворных ЛС нецелесообразно, так как может вести к развитию толерантности и лекарственной зависимости. Побочные эффекты высокоактивных бензодиазепинов(алпразолама, клоназепама) при панических приступах включают их недостаточную эффективность при высокой частоте приступов, возможность излишнего седативного эффекта и идеаторной заторможенности, особенно на начальных этапах медикаментозной терапии невроза.

Лечение три- и тетрациклическими антидепрессантами может сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов, включая тахикардию, экстрасистолию, изменение артериального давления и сухость слизистых оболочек.

Прием СИОЗС изредка (и при передозировке) приводит к развитию серотонинового синдрома (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия, в тяжелых случаях - помрачение сознания и сердечно-сосудистые расстройства).

Ошибки и необоснованные назначения

При хронических соматоформных расстройствах, сопровождаемых болевыми ощущениями, применение бензодиазепинов малоэффективно; неэффективна также попытка снятия болей с помощью анальгетиков и новокаиновых блокад.

При истерическом неврозе медикаментозная терапия не всегда действенна; необходима психотерапия (психоанализ, гипносуггестия).

Ингибиторы МАО нельзя сочетать с антидепрессантами других групп, поскольку, подавляя метаболизм последних, они могут спровоцировать психомоторное возбуждение, делирий, судороги, тахикардию, повышение температуры тела, тремор и кому.

Прогноз при неврозе

В случае правильной тактики лечения и разрешения психотравмирующей ситуации прогноз при неврозах обычно благоприятный. Как правило, хороший прогноз при развитии реакции на стресс отмечается при быстром развертывании клинической картины, исходно хорошей способности к адаптации, выраженной социальной поддержке, а также при отсутствии у больного сопутствующих психических и иных тяжелых заболеваний.

При хроническом воздействии психотравмирующего фактора, имеющего для больного большое личностное значение, и в отсутствие адаптации к нему возможно «невротическое развитие личности», т.е. обретение стойких патологических характерологических свойств, например истерических, ипохондрических, сутяжных или аффективных.

Неврозы -- это нервно-психические заболевания, характеризующиеся умеренной степенью нервно-психического расстройства. При этих заболеваниях на первый план выступают не только психическая дискоординация, неуравновешенность, но и нарушения сна, бодрствования, чувства активности, а также симптомы неврологических и мнимых внутренних заболеваний.

Третий фактор -- особенности человека. Этот фактор имеет первостепенное значение для невроза. Есть люди, которые по складу своего характера склонны к неустойчивости, эмоциональной неуравновешенности, им свойственно длительно переживать мелкие обстоятельства своих отношений с близкими, сослуживцами. У таких людей риск развития невроза достаточно высок.

Четвертый фактор -- периоды повышенного риска. Неврозы возникают с неодинаковой частотой в разные периоды жизни человека. Периодами повышенного риска является возраст 3--5 лет (формирование «я»), 12--15 лет (половое созревание и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д.

При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур -- теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

НЕВРОЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Неврозы - психогенные нервно-психические расстройства, проявляющиеся в специфических эмоционально-аффективных и сомато- вегетативных клинических феноменах. К неврозам относят только те заболевания, при которых обратимость нервно-психических расстройств сочетается с отсутствием видимых патоморфологических изменений в нервной системе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие неврозов может быть обусловлено различными внешними и внутренними факторами. Любой невроз - это прежде всего психогения, т. е. следствие нервно-психических перенапряжений и конфликтов (несправедливость, материальные потери, утрата близких, непризнание заслуг, предание суду, измена жены или мужа и др.). При этом большое значение имеет социально-индивидуальная значимость переживаемого. Иными словами, невротическая реакция возникает лишь при том условии, когда на личность воздействует подходящий для нее ключевой раздражитель. Второй важнейший фактор - фенотипические особенности личности, которые складываются под влиянием наследственности и воспитания.
По О. В. Кербикову, неврастеник-гиперстеник чаще формируется в условиях безнадзорности, неврастеник-гипостеник - в условиях притеснений ("золушка"), страдающие истерией - в условиях чрезмерного внимания близких (кумир семьи) и т. д. У лишенного каких-либо невротических черт человека под воздействием чрезмерных нервно-психических перегрузок могут возникнуть неврастенические нарушения, реактивное состояние или вегетоневроз; однако без определенных конституциональных (преморбидных) особенностей личности обычно не развиваются такие виды неврозов, как истерия или невроз навязчивости. В качестве факторов риска неврозов следует назвать физическое перенапряжение, соматические болезни, травмы, неблагополучие в семье, профессиональную неудовлетворенность, злоупотребление алкоголем, бесконтрольное употребление транквилизаторов и снотворных.
Важное место в течении неврозов занимают изменения вегетативно-эндокринной системы и гомеостаза, обусловленные тесными связями психо-эмоциональной сферы с высшими вегетативными центрами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К неврозам относят только те заболевания, при которых обратимость нервно-психических расстройств сочетается с отсутствием видимых патоморфологических изменений в нервной системе. Это не означает, что неврозы лишены всякого материального субстрата: при них имеются тонкие преходящие изменения в структуре нервных клеток и течении обменных процессов на разных уровнях нервной системы.
Предложено много различных классификаций неврозов. Наиболее удачно разделение всех неврозов по форме на неврастению, истерию (истерический невроз), невроз навязчивых состояний, двигательные и вегетативные неврозы и неврозоподобные состояния (или синдром невроза); по течению - на реактивное состояние (невротические реакции), острый невроз и невротическое развитие.
Неврастения - нервное истощение, переутомление. Проявляется сочетанием повышенной раздражительности и утомляемости. Характерны неадекватные реакции на небольшие раздражители и неумение их подавить, т. е. расстройства касаются прежде всего сферы эмоций. Могут раздражать яркий свет, слишком громкий разговор, включенное радио и т. п.; нередко все это служит поводом для очередного конфликта - вспышки гнева, грубости. Постоянные головные боли, ощущение тяжести в голове ("голову распирает"), кажется, что на нее "надет обруч или каска" ("каска неврастеников Шарко"). Много жалоб и симптомов, свидетельствующих о дисфункции вегетативной нервной системы: потливость, тахикардия, плохой аппетит, вздутие живота, запоры, учащенные позывы на мочеиспускание, плохой сон (затруднено засыпание, сон не освежает больных и т. п.). В зависимости от преобладания возбуждения (раздражительность, вспыльчивость, гневливость) или астении (вялость, пониженное настроение) неврастению принято разделять на две формы - гиперстеническую (или раздражительную) и гипостеническую (или депрессивную).
Истерия (истерический невроз) - более сложный невроз, его основу составляют особенности поведения, зависящие от повышенной эмоциональности и внушаемости. Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет. Одна из главных черт поведения больных истерией - стремление быть предметом внимания окружающих, вызвать удивление, восхищение, зависть и т. д. Это достигается крикливой манерой одеваться, рассказами о своем якобы необыкновенном прошлом, трагических событиях и заболеваниях. Настроение в течение дня много раз меняется - от плохого и подавленного до чрезмерно радостного и даже восторженного. Повышенная эмоциональность влияет на все суждения и оценки - они крайне неустойчивы и переменчивы (так называемая аффективная логика). Частый симптом истерии - псевдоорганические сенсомоторные нарушения: анестезии по гемитипу или ампутационному типу (не соответствующие анатомическим законам распределения чувствительности), параличи или парезы (без симптомов центрального или вялого паралича), астазия-абазия - невозможность стоять и ходить (без парезов и нарушений координации), слепота или сужение полей зрения (без изменений на глазном дне и без натыкания больного на предметы) и т. д. Важно отметить, что вся эта симптоматика развивается обычно под влиянием вида других больных, разговоров врачей, прочитанного или услышанного, т. е. по механизму поражения. И. П. Павлов, характеризуя отношение больного истерией к симптомам своего заболевания, называл его "условно приятным, желательным".
Невроз навязчивых состояний характеризуется обсессивно-фобическими проявлениями и общеневротическими симптомами. Чаще всего в клинической картине заболевания встречаются кардиофобия - навязчивый страх заболевания сердца, канцерофобия - страх заболеть раком, клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, агорафобия - боязнь открытых пространств и т. д. Нередко у одного и того же больного указанные фобии возникают в различных сочетаниях или последовательно сменяют друг друга.
Более редкие проявления невроза навязчивых состояний - навязчивые мысли, воспоминания, а иногда движения и действия (ритуалы). Ритуалы обычно сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями, страхами. Больные таким неврозом обычно критичны к своему состоянию, собранны и стараются самостоятельно бороться со своим недугом.
Из общеневротических симптомов у них чаще всего отмечаются снижение настроения (особенно во время обострения болезни), раздражительность, плохой сон. Иногда больные становятся тревожно-мнительными, что сближает их с лицами, страдающими психастенией, однако эти изменения характера обратимы.
Двигательные неврозы - это локальные двигательные расстройства: тики, заикание, профессиональные судороги (писчий спазм) и т. д. Они возникают обычно на фоне других неврастенических нарушений - повышенной раздражительности, утомляемости, головной боли, плохого сна и т. п.
Вегетативный невроз (вегетативная дистония) - избирательное нарушение функций внутренних органов. Чаще наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой (тахикардия, повышение артериального давления, бледность, потливость), пищеварительной (отсутствие аппетита, ощущение полноты в желудке, тошнота, спазмы) или дыхательной (одышка, чувство сдавления и стеснения в груди) системы. Эти симптомы обычно сочетаются с другими проявлениями неврастении.
К неврозоподобным состояниям относят преходящие, главным образом - неврастенические нарушения, обусловленные общесоматическими заболеваниями, инфекциями, интоксикациями и травмами. Нервно-психические и вегетативные расстройства в этих случаях обычно менее ярки, течение их зависит от основного заболевания.
Невроз страха (тревоги) в отечественных монографиях не описан, а состояния страха описывались как симптомы, которые могут встречаться при различных неврозах, гипоталамических нарушениях и психозах. Основной симптом заболевания - появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Интенсивность его колеблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.
Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, заключается его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы ("свободно витающий страх"). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.
Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они нестойки, а степень их интенсивности зависит от силы страха. Иногда в зависимости от содержания тревожных опасений больные принимают те или иные меры "защиты", более или менее адекватные содержанию опасения, например, просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится "что-то страшное", или избегают физической нагрузки, если опасаются за состояние сердца, просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).
Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например "от паралича сердца", "кровоизлияния в мозг" и т. д.
В связи с преобладанием чувства тревоги или страха больные отмечают невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффективную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы (возбуждены), ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные и неприятные ощущения в области сердца или верхней части живота, придающие чувству страха витальный оттенок. Артериальное давление в период болезни у больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта оно несколько повышается. В это время отмечаются учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учащение позывов на мочеиспускание.
Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто худеют, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно понижено. У многих отмечаются трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями.
Особым вариантом невроза страха является так называемый аффективно-шоковый невроз, или невроз испуга.
Сверхсильными раздражителями, вызывающими невроз, обычно являются сигналы о серьезной угрозе жизни или благополучию больного, например, сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной гибели близкого человека. Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, амплитуды качания тела), а от информационного значения, от того, в какой степени оно вызывает "рассогласование между фактической ситуацией и прогнозируемой".
Неврозы эти чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов.
На основании опыта военного времени, выделены следующие пять форм аффективно-шоковых неврозов: простая, ажитированная, ступорозная, сумеречная, фугиформная.
Простая форма характеризуется замедлением течения психических процессов и рядом сомато-вегетативных расстройств, свойственных аффекту испуга. Во всех случаях заболевание наступало остро вслед за действием шоковой психической травмы - раздражителя, сигнализировавшего о большой опасности для жизни. Наибольшая выраженность явлений возникала сразу или через несколько часов после действия патогенного раздражителя. Развивались соматовегетативные расстройства, свойственные аффекту испуга, но более резко и длительно выраженные. Наблюдались бледность лица, учащение сердцебиения, колебания артериального давления, учащение или поверхностный характер дыхания, учащение как позывов, так и самих актов дефекации и мочеиспускания, гипосаливация (пониженное слюноотделение), потеря аппетита, похудание, дрожание рук, коленей, чувство слабости в ногах.
Со стороны психической сферы отмечалась легкая замедленность словесно-речевых реакций и мыслительных процессов. Ответы на вопросы (независимо от их содержания) давались с некоторой задержкой. Перечисление соподчиненных понятий проводилось медленно, скрытый период речевых реакций был удлинен (в среднем 1-2 с вместо 0,1- 0,2 с в норме).
Постепенно больные становились активнее, течение словесно-речевых реакций и мыслительных процессов у них ускорялось, уменьшались вегетативные расстройства, исчезало тягостное ощущение в груди. Дольше всего держались нарушения сна в виде кошмарных сновидений и двигательно-речевого беспокойства во время сна.
Повторение ситуации, вызвавшей заболевание (действие условно-рефлекторных раздражителей, близких или аналогичных тем, которые вызвали заболевание, но менее интенсивных), у некоторых больных вызывало появление тягостного чувства в области сердца, легкого вздрагивания или рецидивов эмоции страха.
Ажитированная форма характеризуется развитием тревоги и двигательного беспокойства, замедлением словесно-речевых реакций и мыслительных процессов и вегетативными нарушениями, свойственными простой форме.
Особенно легко возникает невроз испуга у детей. Он чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. Заболевание могут вызвать новые, необычного вида раздражители, не оказывающие патогенного действия на взрослых, например, человек в вывернутой шубе или маске, резкий звуковой, световой или другой раздражитель (гудок паровоза, неожиданное нарушение равновесия тела и т. п.). У более старших детей испуг нередко вызывается сценой драки, видом пьяного человека, угрозой избиения хулиганами.
В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом (оцепенением) или состояния резкого двигательного возбуждения с дрожанием. Далее обнаруживается страх перед испугавшим раздражителем или тем, что с ним связано. У маленьких детей может наступить утрата ранее приобретенных умений и навыков, например, утрата функции речи, навыков опрятности, умения ходить. Иногда дети начинают грызть ногти, онанировать.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное, нарушенные функции восстанавливаются. У детей старше 5-7 лет пережитый испуг может привести к формированию фобий, т. е. невроза навязчивых состояний.
Невроз ожидания выражается в затруднении выполнения той или иной повседневной функции вследствие навязчивого опасения неудачи. Основным и первичным является тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным - сама невозможность ее выполнения. Невроз этот может наблюдаться как в рамках психастении, так и неврастении. Особенностью данного невроза является то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же расстройства этой функции усиливают опасения невозможности ее выполнения, создавая так называемый "порочный круг".
Исходным пунктом для развития заболевания является нарушение функции, вызванное какой-либо причиной, например, травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполнении этой функции начинают вызывать опасения невозможности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неудаче при выполнении этой функции по механизму самовнушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации, а неудачная попытка, в свою очередь, ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно часто в детском. Болеют как мужчины, так и женщины. Чаще всего оно возникает у тревожно-мнительных, боязливых, эмоционально-неустойчивых субъектов. Способствуют его возникновению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушения питания, длительное недосыпание и другие вредности.
Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения какой-либо одной из повседневных функций (речи, ходьбы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна, половой функции). Нарушение речи может возникнуть, например, после неудачного публичного вступления, во время которого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а с случаях генерализации расстройства - при выступлении в любых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию (например, на экзамене). Некоторые формы заикания, несомненно, относятся к неврозу ожидания.
Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нарушению акта ходьбы.
К проявлениям невроза ожидания у детей старшего возраста и подростков относится так называемый страх устных ответов в классе. Последний сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то что он хорошо подготовлен.
Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоций страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засыпания.
Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющаяся в исчезновении эрекции "в самый ответственный момент", вызванная тревожным ожиданием неудачи, является самой частой формой этого заболевания.
Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе навязчивых состояний (истерические припадки, параличи при истерии). Основное отличие фобий от невроза ожидания заключается в том, что при фобии больной может выполнять функцию, но боится это сделать; при неврозе ожидания нарушено само выполнение функции.
Ипохондрический невроз. Под ипохондрией понимается болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье со склонностью приписывать себе заболевания по незначительному поводу. При этом легко возникают различные тягостные ощущения в тех или иных частях тела (сенестопатии). Античные врачи связывали это состояние с областью подреберья (ипохондрия), отсюда и произошло название.
Для ипохондрического невроза характерно преобладание в клинической картине реактивно возникших тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Такие опасения чаще всего возникают у лиц тревожно-мнительных или астенических, отличавшихся повышенным беспокойством за свое здоровье. Воспитание, при котором ребенку прививается чрезмерная забота о здоровье, может способствовать возникновению болезни.
Поводом для появления ипохондрических идей могут стать рассказ о чьей-либо болезни или смерти, незначительное соматическое заболевание, перенесенное больным, или возникшие у него вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, чувство слабости) после, например, алкогольной интоксикации, неумеренного употребления кофе или чая, перегревания, а также сексуального эксцесса. Тревога у некоторых эмотивно-неустойчивых личностей может вызывать такие компоненты эмоции страха, как сердцебиение, стеснение в груди, сухость во рту, тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и др. Последние, в свою очередь, могут явиться поводом для ипохондрической переработки.
Весьма характерны для ипохондрического невроза психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения. Существуют лица, у которых такие ощущения, порой яркие, могут возникать под влиянием представлений. Эти люди реально испытывают боль или необычные ощущения (мурашки, покалывание, жжение в той или иной части тела). Одной из причин ипохондрического невроза у женщин является половая дисгармония (дисгамия).
В качестве особой подгруппы ипохондрического невроза выделяют ипохондрическую депрессию. Больные при этой форме жалуются на боли или тягостные ощущения в области желудка, головы, груди, конечностей или других частей тела, а также на чувство слабости, усталости, иногда тревоги. Постепенно нарастает чувство безнадежности, появляются мысли о самоубийстве, которые больные могут скрывать.
Пониженное настроение трактуют как психологически понятную реакцию на якобы имеющееся тяжелое заболевание либо на наступившее падение работоспособности, невозможность усвоения нового материала. В действительности же пониженное настроение порождает у них ипохондрические представления, они являются его следствием, как это характерно для неврозов. Оно первично и невыводимо из других переживаний. Длительность эндогенных ипохондрических депрессий больных колеблется от 6 месяцев до 3 лет.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Существует много способов лечения неврозов. Чаще всего применяют индивидуальную и групповую психотерапию, отдых, выключение из среды, спровоцировавшей заболевание, а также общеукрепляющие и психотропные препараты. В зависимости от формы и тяжести невроза их используют в различных комбинациях. Всегда важно во время беседы с больным вскрыть причину, травмирующую нервно-психическую сферу больного, попытаться устранить ее или, используя различные приемы психотерапии, уменьшить ее значимость.
В случаях неврастении, невроза навязчивых состояний, вегетоневроза и неврозоподобных реакций применяют преимущественно метод рациональной психотерапии (психотерапия убеждением). При лечении истерии и двигательных неврозов чаще используют метод внушения как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии гипноза. Довольно широко применяют аутогенную тренировку. Врач подбирает нужные словесные формулы, и в дальнейшем (через 2- 3 сеанса) больной уже самостоятельно повторяет их про себя в течение 15-20 мин.
Аутотренинг лучше проводить 2 раза в день - утром и вечером в отдельной комнате. Больной должен лечь на кушетку или сесть на стул и полностью расслабиться. Сеанс самовнушения начинают чаще с таких формул: "Я спокоен, я отдыхаю, я совершенно спокоен. Все мои мышцы расслаблены, я чувствую тяжесть и тепло в конечностях, они тяжелеют и тяжелеют все быстрее и больше. Моя нервная система находится в состоянии глубокого лечебного отдыха и покоя" и т. д. Далее следуют формулы, направленные на различные неполадки - раздражительность, головную боль, плохой сон, потливость, ощущение сдавления в грудной клетке, одышку и т. п. Завершить сеанс следует расширенной формулой спокойствия: "Я становлюсь все спокойнее и спокойнее, увереннее в себе. Я спокоен и впредь буду спокоен, выдержан, уверен в себе" и т. д. Большинство неврозов можно лечить амбулаторно (лучше с последующим отдыхом в санаторно-курортных условиях).
Определяя срок больничного листа, следует учитывать, что для многих больных участие в труде является одним из основных методов лечения. Тяжелые формы истерии, двигательных неврозов требуют стационарного лечения.
Прогноз зависит от формы невроза и возраста больных. Он наиболее благоприятен в отношении неврастении, вегетативного невроза и неврозоподобных состояний (если последние не вызваны тяжелым и продолжительным соматическим заболеванием). Труднее поддаются лечению истерия, психастения и двигательные неврозы. Однако с возрастом многие истерические и психастенические симптомы обычно сглаживаются.
Уменьшению заболеваемости неврозами способствует ряд условий: правильное трудовое воспитание в семье и школе, нормальные отношения в производственном коллективе, регулирование нервно-психической физической нагрузки, своевременное лечение соматических болезней, широкое распространение спорта и туризма, а также борьба с алкоголизмом и курением.
Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации жилищных и бытовых условий и т. п., способствуют ликвидации некоторых источников травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов. Поддержание мира между народами является лучшим средством профилактики "военных неврозов".
Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов, поэтому в их профилактике большую роль играют борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний.

Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка: развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам.
Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые делают его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных ему раздражителей.
У ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений. Вредно также прививать ребенку представление о его неполноценности, чрезмерно фиксировать внимание на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавлять его инициативу и требовать от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать к неврозу навязчивых состояний.
Для предотвращения нервности важно с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни прямых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений.
Особого внимания заслуживает профилактика неврозов ятрогенной этиологии (обусловленных неосторожным высказыванием врача). Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также не описывать болезненные симптомы, которых у больного нет, но которые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто ятрогении вызывают такие заболевания, как атеросклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психастения и др., особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом.
К ятрогении могут привести и такие реплики врача: "Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не замечали у себя одышки?"
Говоря больному об обнаруженном у него заболевании, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызвала бы у него представления о чрезвычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечимости болезни. Целесообразнее начать беседу с заявления, что у него не обнаружено сколько-нибудь тяжелого заболевания, что со стороны здоровья ему ничего не угрожает и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить трудоспособность. При этом следует указать на выявленные у него расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соответствующих мер, для того чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.
В лечебном учреждении желательно по возможности изолировать тяжелобольных от больных с легким течением того же заболевания, что особенно относится к больным в онкологических стационарах. Приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с попытками самоубийства у больных в онкологическом отделении нейрохирургии, когда они видели послеоперационных больных с рецидивом опухоли.
Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмирующим событиям, повлиять на те характерологические особенности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным. С успехом с этой целью могут быть использованы внушение и самовнушение.
Для предупреждения развития тяжелых и затяжных форм заболевания имеют значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть психоневрологические диспансеры.
Семейные конфликты и половая дисгармония (дисгамия) являются частыми причинами неврозов.
Предупреждению их может способствовать добрачная подготовка молодоженов как в психологическом, так и в сексологическом плане, а также консультативная помощь семье в разрешении конфликтов.

Не совсем то? Сделайте поиск по сайту!

Психогенез истинных неврозов никоим образом не означает, что соответствующие неврозы, как это довольно часто полагают, обусловлены психической травмой или психологическим конфликтом. Всё это вряд ли когда-либо бывает конечной и подлинной причиной подобных заболеваний. То, насколько велик вред, наносимый человеку душевными травмами и тягостными переживаниями и насколько они выбивают человека из колеи, целиком зависит от самого человека, от структуры его характера, а не от переживаний как таковых.

Ещё основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер имел обыкновение говорить: «Опыт творит человека», - подразумевая, тем самым, что этот опыт зависит от самого человека, от того, позволяет ли он обстоятельствам влиять на себя и в какой мере.

Далеко не каждый конфликт обязательно бывает патогенным и приводит к психическому заболеванию. Вообще нужно ещё доказать, что вскрытый конфликт является патогенным, ибо только тогда можно считать соответствующее заболевание психогенным.

В нашем отделении имел место случай, который где-либо в другом месте (при проведении наркоанализа) потребовал бы многих месяцев обследования и лечения, и в итоге был бы сделан вывод о наличии психогенного заболевания вследствие конфликта между супругами. Ещё было бы непременно высказано утверждение, что конфликт этот неустраним. В действительности речь шла, как у нас было вскоре установлено, не о психогенном, а просто о функциональном заболевании, а именно о том, что мы у себя называем псевдоневрозом. После нескольких инъекций дигидроэрготамина пациентка почувствовала себя абсолютно нормально, так что она, в конце концов, после полного выздоровления сумела преодолеть и свой семейный конфликт во всех его аспектах. Этот конфликт неоспоримо имел место, но он не был патогенным, и поэтому заболевание нашей пациентки нельзя считать психогенным. Если бы все семейные конфликты были патогенными сами по себе, то примерно 90 процентов состоящих в браке давно бы уже превратилось в невротиков.

Против патогенности большинства конфликтов свидетельствует и их распространённость. Относительно психических травм Клоос утверждает, что, «проявив некоторую находчивость и искусство толкования, их можно обнаружить в жизни каждого человека». Я считаю, что здесь даже не нужно особой находчивости. Чтобы проверить это утверждение для самого себя, я провёл соответствующее исследование, поручив своей сотруднице проанализировать из картотеки нашего психотерапевтического амбулаторного отделения десять историй болезни на предмет того, какие конфликты, проблемы и психические травмы там зафиксированы в анамнезе. Получилось 20 конфликтов и т. п., затем они были разделены на категории, а затем был выбран также случайный ряд из 10 больных нашего неврологического стационара, у которых не было никаких жалоб, заслуживающих названия психологических. Эти случаи подверглись такому же изучению, то есть у этих соматических больных были обнаружены те же самые проблемы и т. п. Причём численный результат равнялся 51. Эти люди, не страдающие неврозами, пережили даже больше психических травм и т. п., но оказались способны, если воспользоваться выражением Шпеера (Speer), их «переработать». Учитывая всё это, не приходится удивляться, что каждое соматическое заболевание обязательно имеет своим следствием кучу проблем. Подобные и не менее тяжёлые переживания в одной группе стали причиной душевных расстройств, а в другой - нет. Таким образом, эти расстройства обусловлены не переживаниями, не окружающей обстановкой, а каждым отдельным человеком и его отношением к тому, что приходится пережить.

Нет никакого смысла заниматься профилактикой неврозов, надеясь предохранить людей от этого душевного заболевания, избавив их от всех конфликтов и устранив с их пути все трудности. Напротив, было бы уместно и целесообразно людей заранее, так сказать, душевно закалить. Особенно было бы неправильно переоценивать душевную нагрузку, обусловленную проблемами в их патогенном значении, ибо из практики давно известен тот факт, что ситуации крайней нужды и кризиса сопровождаются уменьшением количества невротических заболеваний, и в жизни многих людей достаточно часто бывает так, что нагрузка в виде серьёзных требований действует на душу оздоровляюще. Я обычно сравниваю это с тем фактом, что ветхое здание может держаться и опираться на то, чем оно забито. И наоборот, бывает так, что ситуации резкого избавления от напряжения, скажем, освобождения от длительного и тягостного психологического давления представляют опасность с точки зрения психогигиены. Вспомним, например, о ситуации освобождения из плена. Очень многие люди пережили подлинный душевный кризис сразу после освобождения, тогда как во время плена, вынужденно испытывая внешнее и внутреннее давление, они были в состоянии проявлять свои лучшие качества и выдерживать тяжелейшие физические и моральные нагрузки. Однако, как только давление ослабевает, особенно если это происходит внезапно, неожиданное исчезновение давления подвергает человека опасности. Это в какой-то степени напоминает кессонную болезнь, опасное для жизни заболевание, которое развивается вследствие резкого снижения внешнего давления, например, в случае, если водолаз слишком быстро поднялся с глубины.

Мы сами, и позже другие исследователи 111 Шульте (W.Schulte) смогли показать, что, по крайней мере, внезапное исчезновение нагрузки может быть не менее патогенным, чем сама нагрузка, то есть стресс.

Наследственная отягощённость в большей степени имеет отношение к этиологии невротических заболеваний, чем психологическая нагрузка, и представители школы Кречмеров не устают твердить, что все комплексы проявляют свою патогенность на соответствующей конституциональной почве. С полным правом Эрнст Кречмер указывает на то, что именно конституция играет решающую роль в том, станет ли некоторый комплекс патогенным или нет, и что нередко сама конституция «создаёт собственные конфликты», причём не в последнюю очередь, как сумел показать Вольфганг Кречмер, в результате «потенцирующего влияния конституциональных взаимодействий внутри семьи». По мнению других авторов, неврозы развиваются на основе психопатической личности. Одним словом, оказывается, что даже подлинные, так называемые психогенные, неврозы не являются всецело психогенными.

Всё это должно бы удержать нас от слишком буквального признания психогенеза даже этой категории (не психосоматических, функциональных или реактивных) невротических в узком смысле слова, то есть психогенных, заболеваний. Эту оговорку позиции по поводу этиологии не следует принимать как оскорбление или повод для возмущения, поскольку мы из неё не собираемся делать выводов о каких-то фатальных последствиях. Скорее, мы считаем, что всегда возможна своего рода психологическая ортопедия. Ибо даже там, где мы сами склонны перед лицом «психогенного» заболевания, и в этом смысле перед лицом невроза констатировать психопатически-конституциональную основу, мы никогда не говорим, что там не остаётся места для нашего психотерапевтического вмешательства.

И даже более того. Именно тогда, когда мы констатируем наличие судьбоносного ядра психопатической конституции, например, при ананкастической психопатии как таковой, как определяющей судьбу, именно тогда мы корригируем ошибочный настрой на эту судьбу и уже тем добиваемся терапевтического успеха, что сводим заболевание до неизбежного минимума. Однако в отношении неврозов навязчивых состояний мы знаем, в какой степени тщетная борьба пациента против симптома делает этот симптом ещё более мучительным, если не она-то и фиксирует этот симптом вообще.

Психопатически-конституциональная основа неврозов может быть компенсирована педагогическими и терапевтическими средствами. Поскольку сами неврозы, вероятно, являются ничем иным, как «проявлением декомпенсации» - декомпенсации «конституциональной недостаточности» (Эрнст Кречмер). При известных обстоятельствах речь может идти о том, чтобы средствами логотерапии сформировать у больного ту прочную духовную опору, в которой обычный здоровый человек нуждается в меньшей степени, а психологически неустойчивый - в большей, как раз ввиду необходимости компенсации этой неустойчивости. Один раз в жизни каждый психопат оказывается на распутье, когда он должен принять решение между предрасположенностью, с одной стороны, и её реализацией в собственно психопатию, с другой. До принятия этого решения его, собственно говоря, ещё нельзя назвать психопатом. То, что ещё только будет его психопатией, из чего она может (но не обязательно) развиться, хорошо было бы назвать «психолабильностью» в противоположность психопатии.

После такой оговорки по поводу этиологии, по поводу reservatiomentalisв отношении психогенеза психогенных неврозов в данном узком смысле слова обратимся к случаям из клинической практики.

Мария... страдает ситуационно обусловленными тиками. Всякий раз, когда ей, как киноактрисе, приходится фотографироваться, она непроизвольно начинает качать головой. Она совершает эти движения, несмотря ни на что, сопротивляется этому и всё-таки двигается. Фактически её тики представляют собой - в смысле «символической репрезентации» (Е. Штраус) - жест несогласия. Но кому она его адресует? Наркоанализ не дал никакого результата, но на следующий день во время приёма пациентка неожиданно вспомнила (безо всякого наркоанализа) о том, что впервые тик появился, когда во время фотографирования присутствовал коллега, с которым она в предшествующую ночь изменила своему супругу. В конце концов, ей пришло в голову, что в самый первый раз тик, должно быть, появился, когда во время фотографирования напротив неё стояла мать; при последующем расспросе пациентка вспомнила: «Отец сказал: "Мария, иди ко мне на колени". Мать сказала: "Оставайся сидеть". Отец сказал: "Встань и поцелуй меня!" Мать сказала: "Нет, оставайся сидеть". С разных сторон "оставайся сидеть" и "подойди сюда" - я слышу это всю свою жизнь, так было всегда. Уже ребёнком я так делала, в школе и дома, или топала ногой». Можно предположить, что не будь пациентка киноактрисой, а манекенщицей, которая должна демонстрировать нейлоновые чулки, у неё был бы тик в виде топания ногой. В совокупности анализ дал следующее: фотограф, рядом с которым стояла мать, заместил мать в смысле образа матери, тогда как актёр, который во время фотографирования стоял рядом с пациенткой, в этом противопоставлении матери или образу матери занял место отца, то есть принял образ отца. В непринуждённом разговоре пациентка подтвердила, что коллега напомнил ей отца. То, что фотограф репрезентирует мать или, по крайней мере, ту инстанцию, которая запрещает сесть на колени к отцу или будущему заместителю его образа, позволяет понять, почему реакцией именно на его функцию стал тик и почему впервые это случилось как раз в тот момент, когда рядом с пациенткой оказался образ отца, замкнув таким образом полярное силовое поле между образами отца и матери. Данное стечение обстоятельств оказалось патогенным, поскольку совпало с реальным конфликтным материалом из детства. На вопрос о супруге пациентка ответила, что он её безмерно тиранизирует.

Иго, которое тик был призван сбросить, - это ещё и брак. Однако, даже в этом случае страх ожидания сыграл свою роль, ибо, как добавляет пациентка, после того первого случая она не только с каждым разом всё сильнее ожидала возвращения тика, но и боялась его. Терапия была направлена на то, чтобы вместо освобождения от скрытой злости, обиды и т. п. в виде тиков, сделать возможной разрядку при помощи терапевтической комбинации, состоящей из чего-то, похожего на просматривание диафильма и логотерапии, или, как это предложил Бетц (Betz ), назвав «логотерапией в символах». В этом смысле пациентке было рекомендовано в рамках релаксационных упражнений заместить свой неосознанный протест осознанным решением, которое нужно было сформулировать и принять его, на основе её личной ответственности и ответственности перед ребёнком, который для неё «превыше всего». Само собой разумеется, релаксационные упражнения использовались и в том смысле, что они играют не последнюю роль при лечении тиков.

Мы использовали также классическое толкование снов на основании того метода свободных ассоциаций, который ввёл в науку Фрейд. Правда, при помощи этого метода мы поднимали до уровня осознания и ответственности не только неосознанные инстинкты, но и неосознанную духовность. В снах, этих подлинных произведениях бессознательного, появляются как элементы инстинктивного бессознательного, так и элементы духовного бессознательного. И если мы для того, чтобы их понять, используем тот же самый метод, при помощи которого Фрейд прослеживал только инстинктивное бессознательное, то мы сможем на этом пути прийти совсем к другой цели - к открытию духовного бессознательного - и сказать о психоанализе: мы шли вместе, но бились врозь. В отношении эмпирического состава духовного бессознательного мы руководствуемся большим достижением психоанализа - целесообразностью, но требуем этой целесообразности не только со стороны анализируемого, но и со стороны аналитика. Мы требуем не только безусловной честности (в том, что касается продуцируемых идей) от исследуемого объекта, но и той безусловной непредвзятости от исследующего субъекта, которая не позволит ему закрыть глаза при виде содержаний, обусловленных неосознанной духовностью.

Психоанализ прекрасно разглядел, что может дать конфликт отдельных стремлений в человеке. Освящённое психоанализом учение об объяснимости так называемых оговорок, описок и других ошибок показало, как могут проявляться конфликты стремлений в рамках так называемой «Психопатологии повседневности». По этому поводу хочется привести несколько казуистических примеров.

1. Коллега, говоря о психиатрических больницах, о которых однажды зашла речь в связи с эвтаназией, сказал: «Там пациентов убивают по-человечески - убирают в заведение...».

2. Один коллега, выступая за предупреждение беременности, многократно оговаривается и использует вместо этого слово, означающее предупреждение судьбы.

3. Коллега, настаивая на необходимости народной инициативы, которая была бы направлена против абортов, оговаривается и произносит: «Если даже это не подвигнет депутатов государственного совета к изменению позиции, мы организуем народные роды».

Случай с Марией... был истолкован психоаналитически, поскольку удалось выявить причину тиков. В следующих примерах можно в толковании соединить причины и следствия, поэтому к ним мы подошли с точки зрения индивидуальной психологии.

Лео X . утверждает, что является гомосексуалистом, но в действительности бисексуален. Причины: в 17-летнем возрасте его совратил солдат-гомосексуалист. С 17 лет юноша был влюблён в девочку и испытывал в её присутствии половое возбуждение, вёл себя в сексуальном отношении нормально, хотя имеет место eiaculatio praecox . Впоследствии наблюдаются гомосексуальные реакции и фантазии, например, случайные поллюции. Финал: как только пациента спросили прямо, испытывает ли он страх перед браком или принуждают ли его к браку, он ответил: «Да, я должен жениться на одной, которая нравится матери и годится для хозяйства, и не могу жениться на той, которая нравится мне».

Роза С., три года назад пациентка потеряла сознание (АД в тот момент было 110) и испытала сильное сердцебиение. Жалуется на головные боли, парестезии и ощущение, как будто сердце останавливается. Как видно, складывается кардиоваскулярная и ангионевротическая или вазовегетативная картина, в которой к вегетативному компоненту присоединяется эндокринный: уже два года, как у пациентки начался климакс. Оба компонента дают функциональную сторону невроза страха, которым пациентка страдает, и реактивная сторона которого проявляется в страхе ожидания, свойственном пациентке по поводу того, что она «может снова потерять сознание», то есть в коллапсофобии, которой пациентка реагировала на первичный страх, сконцентрировавшийся вокруг коллапса, как вокруг «центра конденсации». Вследствие этого сформировался вторичный страх, представляющий собой, скорее, не собственно страх, а боязнь. В ответ на возникновение фобии муж пациентки, с которым у неё прежде были конфликты, изменил свой образ жизни и стал «самым честным мужчиной»; и в этом заключается третья, психогенная сторона данного случая, то есть сторона, связанная с «вторичным мотивом болезни» (Фрейд), являющимся вторичным постольку, поскольку он лишь фиксирует первичное заболевание, тогда как «приспособление» (Адлер) в некотором первичном смысле было патогенным 112 . Представим себе область феноменологии психогенных неврозов, ограниченной эллипсом, тогда страх и навязчивость представляют собой как бы два фокуса этого эллипса. И являются, так сказать, двумя клиническими протофеноменами. И это неслучайно, ибо страху и навязчивости соответствуют две базовых возможности человеческого бытия -«страх» и «долг» (чувство долга играет в психологии неврозов навязчивых состояний очень большую роль). Но онтологические условия проявления этих двух возможностей, тех самых, из которых возникают страх и долг, суть свобода человека и его ответственность. Только то существо, которое свободно, может испытывать страх. Как сказал Кьеркегор: «Страх - это головокружение от свободы». И только то существо, которое несёт ответственность, может испытывать чувство долга. Отсюда следует, что существо, облагодетельствованное в своём бытии свободой и ответственностью, приговорено жить в страхе и обязанностях 113 . Само собой разумеется, страх и долг играют определенную роль и при психозах. Ну, например, если в случаях эндогенной депрессии, в настоящее время в противоположность прежнему чувству страха преобладает чувство долга, то можно сказать: долг принадлежит к роду, который не делает то, что должен, а страх принадлежит к роду, который не знает, что должен.

Оглавление темы "Синдромы. Неврозы.":

Невроз - это психогенное заболевание. Современная цивилизация, с ее урбанизацией, интенсивным темпом жизни, информационными перегрузками, гиподинамией и другими факторами, привела к резкому увеличению распространенности неврозов. Социальное и медицинское значение психогенных заболеваний становится очевидным, если учесть, что примерно половина всех интернистских заболеваний - неврозы и психосоматические заболевания являются психогенными.

Многие неврозы могут имитировать органические заболевания, и не только неврологические, но и всевозможные другие, включая, например, «острый живот» (медицина знает немало фактов ошибочной диагностики и ошибочных действий врачей у больных с неврозами, в том числе неоправданные хирургические вмешательства). Кроме того, нередки сочетания органических заболеваний и неврозов. Органические заболевания также могут быть пусковым фактором невроза.

Развитие невроза определяет личностно значимый конфликт. Невроз - это болезнь личности.

Психогенная реакция на тяжелый стресс потенциально возможна у любого человека. Такая реакция обычно обратима (психофизиологическая реакция). В отличие от этого невроз является хроническим состоянием. Психосоматические заболевания, как правило, возникают в результате хронического стресса.

Предрасполагающие к неврозам факторы являются биологическими и психологическими.

Биологические факторы могут быть общими для человека и животных. Так, еще И. П. Павлов в исследованиях на собаках выделил «крайние типы» нервной деятельности, совпадающие у человека и животных и соответствующие известным типам темпераментов - меланхолическому и холерическому. Позже, работая в клинике, И. П. Павлов установил, что лица с преобладанием подкорки над корой и первой сигнальной системы над второй («художественный тип») склонны к истерическому неврозу, а с противоположными взаимоотношениями между ними («мыслительный тип»)- к психастеническому.

В настоящее время это положение дополнено представлением о преобладающем функциональном значении в первом случае правого полушария, а во втором - левого; установлена роль и возрастного фактора.

Так, биологической предпосылкой развития истерического невроза является детский возраст. В раннем детстве все мы являем собой преимущественно «художественный» правополушарный тип. Вот почему дети так склонны к эмоциональным реакциям вообще и к демонстративным в частности.

При неправильном воспитании ребенка, выражающемся в гиперопеке и вседозволенности, у него формируются неадекватные представления о значимости его личности - часто эгоцентризм и эгоизм, что в дальнейшем ведет к необоснованно повышенным или даже чрезмерным претензиям к окружающим, из-за этого возникают конфликтные ситуации, способствующие развитию невроза . Кроме того, дети очень впечатлительны, и психогении детства оставляют скрытую рану в душе ребенка, часто на всю жизнь. Это при определенной ситуации тоже может сыграть важную роль в развитии невроза .

К биологическим предпосылкам невроза следует причислить и последствия негрубых поражений, особенно перинатальных и раннедетских, ограничивающих возможности церебрального гомеостаза.