Вывихи 

Сравнительная и топографическая перкуссия легких: методика, диагностическое значение. Сравнительная перкуссия Сравнительная перкуссия при пневмонии

В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнительной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

  • установление характера перкуторного тона над легкими;
  • выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

  • у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
  • справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
  • слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе - по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении - тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс). Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса - Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

  • При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
  • При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.
    Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземе
    легкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки - VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

  • посередине грудины условно располагается I. medians,
  • соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
  • середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
  • середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
  • место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
  • вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media",
  • место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.

У крупных здоровых животных звук, получаемый на грудной клетке, называется атимпаническим, или легочным. Этот звук продолжительный, громкий и низкий, высоту которого наше ухо уловить не в состоянии. У мелких животных при перкуссии грудной клетки получается звук с характерным тоном, высота которого может быть определена по камертону. Этот звук называется тимпаническим.

Область распространения атимпанического звука на трудной клетке крупных животных получила название поля перкуссии легкого. Поле перкуссии дает представление только о части легкого, доступного для исследования, и совершенно не соответствует топографическим границам легкого. Дело втом, что в передней части грудной клетки поле перкуссии значительно сокращается мощным слоем мускулатуры, которая покрывает грудную клетку до четвертого ребра и линии анконеусов. Все, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки, недоступно для исследования. Правда, отведением ноги вперед это поле можно несколько увеличить, особенно у крупного рогатого скота, у которого обнажается при отведении четвертое и отчасти третье межреберье. Поле перкуссии у животных уменьшено по сравнению с размерами легкого по крайней мере на одну треть.

У лошади поле перкуссии имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница проходит параллельно остистым отросткам на расстоянии приблизительно ширины ладони в сторону грудной клетки. Задняя граница начинается от места соединения 17-го ребра с позвоночником, идет вниз и вперед, пересекая линию маклока по 16-му межреберью, линию седалищного бугра по 14-му, линию лопатко-плечевого сустава по 10-му межреберью и заканчивается в пятом меж-реберье-области относительного сердечного притупления.

У крупного рогатого скота поле перкуссии значительно меньше, соответственно меньшему количеству ребер. Передняя и верхняя границы определяются так же, как и у лошади, задняя граница начинается от 12-го ребра, идет вниз и вперед, пересекает линию лопатко-плечевого сустава по восьмому межреберью и заканчивается в четвертом межреберье, в области относительного притупления сердца.

У нежирного крупного рогатого скота, кроме того, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, имеется возможность исследовать посредством перкуссии область первых трех реберных промежутков. Это поле перкуссии имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков пред-лопаточное поле перкуссии располагается непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки, шириной в 2-3 пальца. Звук, получаемый при перкуссии, атимпанический с значительным притуплением. У тощих и плохо сложенных коров поле это имеет форму клюва птицы и значительно шире, охватывая первый, второй и третий межреберья. Это дополнительная область спереди охватывает плечевой сустав, острой вершиной опускается до яремного желоба, а широким основанием поднимается почти до гребня лопатки. В узкой части впереди и снизу плечевого сустава эта область не больше 2-3 см ширины, а в верхней достигает 6-8 см. Перкуссия этой области у рогатого скота, особенно тощего, дает довольно громкий атимпанический звук.

У мелких жвачных нормальное перкуссионное поле такое же, как и крупного рогатого скота. Отличие состоит лишь в том, что даже у умеренно откормленных животных торокальное пале перкуссии сливается с предлопаточным. У мелких жвачных представляется возможным производить перкуссию в области лопатки, за исключением ее самой верхней части. В этой области получается значительное притупление. С целью устранения этого притупления лучше перкутировать по грудной клетке с отведением ноги назад и вперед.

У свиньи поле перкуссии грудной клетки во многом зависит от состояния упитанности животного. У хорошо упитанных животных поле перкуссии меньше за счет опускания верхней и смещения назад передней границы, а перкуссионный звук становится притупленным.

Задняя граница перкуссионного поля у свиньи начинается от 11-го ребра, пересекает межреберье на линии подвздошной кости, девятое на линии седалищного бугра и седьмое на линии плечевого сустава, переходит затем в четвертом межреберье в нижнюю границу легких.

Верхняя граница легких у взрослых свиней проходит приблизительно на 3-4 пальца от позвоночника.

У хорошо упитанных свиней перкуссионный звук более притуплённый, чем у животных малоупитанных и истощенных. У поросят звук при перкуссии получается тимпанический со значительным притуплением, а у взрослых свиней, напротив,-атимпанический.

У собак задняя граница легких лежит сбоку от позвоночника в 12-м, а на линии угла подвздошной кости в 11-м межреберье, затем идет наклонно вперед и вниз и на линии бугра седалищной кости пересекает 10-е, а на линии плечевого сустава восьмое межреберье, достигая нижней границы в шестом межреберье. Передняя граница идет параллельно гребню лопатки и у самого позвоночника переходит в верхнюю границу.

Оттенок перкуссионного звука меняется в зависимости от величины тела, строения грудной клетки и возраста животного.

С целью определения границ легких, с помощью перкуссии находят те точки, где атимпанический звук легкого, содержащего воздух, граничит с тупым или притуплённым звуком безвоздушной ткани. Затем эти точки соединяются линией, которая и является границей легкого. С одной стороны этой линии будет атимпанический звук легкого, а с другой-притупленный или тупой звук органов, не содержащих воздуха. Значительную трудность представляет определение границ между органами, содержащими воздух, один из которых дает атимпанический звук, а второй-тимпанический или звуки, однородные по характеру. При известном навыке можно, однако, получить достаточно точные данные, сравнивая силу звука и его оттенки.

Для определения границ легкого применяется слабая перкуссия с задержкой молоточка на плессиметре.

Перкуссия начинается от середины грудной клетки и проводится спереди назад до тех пор, пока не обнаружатся качественные изменения звука атимпа-нического в притуплённый или тупой за счет органов брюшной полости. Отме-тив место изменения звука, замечают его и приступают к определению границы в другом месте. Границы, определенные на линии маклока, седалищного бугра в лопатко-плечевого сустава, соединяются вместе, давая представление о задней границе легкого. Полученные результаты проверяют сравнением звука вдоль границы и, сопоставляя с нормальными показателями того или иного животного, судят о том, нормальная граница или же имеются какие-либо отклонения.

Отклонения могут быть двух видов. В одном случае топографическая пер-куссия дает указания на увеличение перкуссионного поля за счет смещения границ кзади и в другом-уменьшение поля перкуссии, когда задняя граница смещена кпереди. Смещение в том и другом направлении определяется подсчетом количества межреберий. Расширение поля перкуссии является следствием увеличения объема легкого или скопления воздуха в грудной полости (пневмоторакс).

При альвеолярной и интерстициальной эмфиземе легких отмечается смещение задней границы и уменьшения зоны абсолютной тупости сердца. Легкое при этих заболеваниях, увеличиваясь в объеме, смещается кзади, отодвигая диафрагму в брюшную полость, а спереди острая верхушка легкого вклинивается между сердцем и грудной стенкой.

Особенно значительные смещения задней границы отмечаются при острой альвеолярной эмфиземе. Задняя граница при этом заболевании нередко идет по ходу реберной дуги, а абсолютная тупость сердца или уменьшается, или исчезает совсем.

Хроническая альвеолярная эмфизема дает незначительное смещение границ-сантиметров на 5-7. Зона абсолютной тупости или остается неизменной, или же изменяется незначительно. Это объясняется гипертрофией правого желудочка сердца.

При обострении картина меняется, в этом случае границы могут смещаться очень значительно, как и при острой эмфиземе. Пневмоторакс увеличивает зону атимпанического звука на больной стороне. Степень смещения границы атим-панического звука в этом случае зависит от величины поражения и формы заболевания. Наиболее значительное смещение границ отмечается при клапанном пневмотораксе. Задняя граница проходит вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже дальше назад. Здоровое легкое вследствие развития альвеолярной эмфиземы увеличивается в объеме и также увеличивает поле перкуссии.

Уменьшение поля перкуссии может быть в случаях, когда задняя граница смещается вперед, а в области сердца оттесняется назад и вверх.

Смещение легкого в области сердца возможно при гипертрофии и расширении сердца, а также при перикардитах и околосердечных водянках. Смещение задней границы легкого вперед встречается особенно часто. У различных, животных степень выраженности смещения неодинакова и зависит от характера заболевания и степени его выраженности.

Быстро исчезающие смещения отмечаются при метеоризме органов, расположенных в брюшной полости; у крупного рогатого скота-при метеоризме рубца, у лошади-при метеоризме желудка и кишечника. Одностороннее смещение наблюдается при заболевании печени, при условии увеличения ее в объеме. Смещение границ в этом случае будет стойким и обнаруживается на протяжении длительного времени. Значительное смещение границ легкого отмечаются при потере воздушности края легкого и может быть односторонним и двусторонним.

Патологические изменения перкуссионного звука. При патологических процессах перкуссионный звук качественно значительно изменяется. Большое практическое значение имеет появление на грудной клетке тимпанического, тупого и притуплённого звука и металлического оттенка.

Звуки тупой и притуплённый появляются в тех случаях, когда легкое теряет свою воздушность, или когда количество заключенного в альвеолах воздуха уменьшается. Такое изменение степени воздушности зависит как от причин, лежащих в самом легком, так и от экстрапульмональных причин.

По Мареку, притуплённый звук возникает в результате значительного ослабления второго и третьего компонентов атимпанического звука. Они содержат некоторые элементы звука резонанса и звука грудной клетки. Выпадение того и другого элемента при перкуссии делает звук тупым.

К причинам, лежащим в самом легком, относится инфильтрация легкого: а) при крупозном воспалении легких в стадии гепатизации, когда воздух вытесняется из альвеол экссудатом; б) при катарральной пневмонии, где воспаление идет маленькими очажками в отличие от крупозной пневмонии; в) при туберкулезе и сапе в виде очагов различной величины; г) при абсцессах легкого;

Д) при новообразованиях легкого, когда они достигают известной величины;

Е) при отеке нижних долей легкого.

Наиболее частой причиной появления тупого и притуплённого звука является воспаление легких, которое встречается сравнительно часто у всех видов животных. В зависимости от фазы развития процесса при крупозной пневмонии можно отметить последовательное изменение перкуссионного звука на грудной клетке. В фазе активной гиперемии легкого атимпанический звук здорового легкого сменяется тимпаническим, который затем сменяется притуплением, переходящим в абсолютную тупость в стадии гепатизации. По мере рассасывания экссудата и появления воздуха в альвеолах перкуссионный звук становится сначала притуплённым, а затем тимпаническим, переходящим при выздоровлении в атимпанический.

Изменение перкуссионного звука имеет практическое значение, так как дает возможность следить за течением воспалительного процесса. Чаще приходится наблюдать односторонний процесс в легких, но не исключена возможность появления и двусторонней пневмонии. При одностороннем процессе изменение перкуссионного звука отмечается на стороне поражения и может быть то справа, то слева. При двустороннем поражении звук изменяется с обеих сторон грудной клетки, но неравномерно. Сравнение по межреберьям и ребрам может дать совпадение в виде исключения. Это находит объяснение в том, что процесс развивается неодинаково. В то время как в одном легком процесс в стадии прилива, в другом в это время имеется стадия гепатизации. Соответственно имеется не только разница в перкуссионном звуке, но и неодинаковые границы. В то время как на одной стороне притупление только лишь намечается, соответственно локализации процесса, в нижнезадних отрезках легкого, в области нижнего треугольника, на другой стороне, при разлитой пневмонии (лобарной) абсолютная тупость охватывает значительные отделы легочной ткани.

Таким образом, при крупозном воспалении легкого отмечаются смена перкуссионного звука в зависимости от стадии развития процесса, и неодинаковые по форме и величине области распространения притуплённого и тупого звука на грудной клетке животных.

В одних случаях область притуплённого и тупого звука при крупозной пневмонии имеет сверху дугообразную линию, в других-ломаную с выпуклостью, обращенной к периферии. В ряде случаев граница притупления имеет направление снизу и спереди-кверху и назад.

Кроме спорадических фэрм развития крупозной пневмонии у всех видов животных, можно отметить появление крупозного воспаления легких на почве специфических инфекций, таких, как кантагиозная плевропневмония лошадей, чума свиней.

Пневмонии, возникающие вследствие неудачного проглатывания, попадания инородных тел в легкие, метастатические и гипостатические распространяются, как правило, на большие участки легкого и создают обширные зоны притупления. Что касается отека легких, то значительная зона притупления отмечается только в случаях, когда альвеолы значительного участка легкого заполнены транссудатом. Умеренное заполнение альвеол транссудатом незначительно понижает воздушность легкого или совершенно не отражается на перкуссионном звуке или же изменяет его в сторону тимпаничности.

При катаральной пневмонии отмечаются фокусные притупления различной степени выраженности. Фокусы выявляются только в том случае, если они располагаются поверхностно и когда они достигают известной величины. Это объясняется тем, что перкуссионный звук, в направлении удара, проникает в грудную клетку на глубину не больше чем 5-7 см. Если у собаки, имеющей узкую грудную клетку, при помощи перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех, то у лошади распознаются только такие фокусы, которые имеют величины не менее кулака взрослого человека, а у крупного рогатого скота-ладони.

При наличии небольших сравнительно очажков перкуссионный удар создает резонанс в здоровой ткани, окружающей фокус, и незначительное притупление поглощается сильным атимпаническим звуком здорового легкого. При выявлении фокусов имеет значение сила удара перкуссионным молоточком. При слабой перкуссии колебательные движения возникают только в поверхностных слоях легкого, содержащих воздух, и дают атимпанический звук. При сильной перкуссии колебательные движения возникают в частях легкого, лежащих в глубине, и, если встречают на своем пути воспалительный фокус, то возникающий звук становится притуплённым. Меняя силу удара, можно выявлять фокусы, лежащие в глубине легкого.

При катаральной пневмонии, кроме фокусных поражений, можно иногда встретить значительные инфильтраты, которые образуются путем слияния отдельных фокусов. Такого рода пневмонии, захватывающие от четверти до всей доли легкого, можно встретить при гриппе лошадей, паратифе телят, энзоотической пневмонии поросят и чуме собак.

Туберкулезные, сапные поражения и опухоли легкого распознаются перкуссией только при условии их поверхностного расположения и значительной величины. Незначительные поражения легкого и малая величина опухолей не распознаются совершенно, так же как не выявляются поражения и более значительные, но расположенные в глубине легочной ткани. Из опухолей легкого у животных встречаются карциномы, саркомы и меляно-саркомы.

Следствием легочно-глистной болезни, туберкулеза крупного рогатого скота, легочного сапа или кантагиозной плевропневмонии лошадей, чумы и энзоотической пневмонии у свиней является развитие хронических индура-тивных процессов в паренхиме легкого, для которых характерно разрастание соединительной ткани и сдавливание ею легочных альвеол, с последующей атрофией легочной ткани. Хронические индурации дают стойкие притупления, которые сохраняются на протяжении всей жизни животного.

Экстрапульмональные причины притупления:

1. Плевритический выпот, который скапливается в свободных плевральных полостях.

2. Гидро-и гемоторакс, появление транссудата или крови в плевральной полости.

3. Опухоли с локализацией на плевре.

Характерным для экстрапульмональных процессов является то, что притупление сверху вниз переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху от притупления-в зону тимпанического звука, который образуется вследствие сдавливания легкого жидкостью.

При скоплении жидкости в плевральной полости легкое сокращается благодаря эластичности и выходит из слоя экссудата. При тяжелых поражениях, когда количество экссудата поднимается выше линии лопатко-плечевого сустава, нижние отделы легкого остаются погруженными в жидкости. Вследствие сдавливания участков, погруженных в жидкость, легкое спадается и альвеолы становятся безвоздушными, что приводит впоследствии к спленизации легкого.

Большая емкость грудной клетки у крупных животных и ладьеобразная форма грудной кости позволяют скапливаться значительным массам экссудата и делают недоступным для выявления его перкуссией. Если учесть массивность грудной кости, которая создает значительную полосу абсолютной тупости, то станет понятным, что перкуссией могут выявляться только громадные скопления экссудата. Поднимаясь над линией реберных скреплений, постепенно скапливающийся экссудат создает притупление звука, переходящего в абсолютную тупость. Скопление жидкости в грудной полости животных, по закону тяжести, располагается в нижних отделах, в силу чего область распространения абсолютного тупого звука ограничивается горизонтальной линией. У лошади верхняя граница тупости при экссудативном плеврите может идти не горизонтально, а назад и вверх в направлении расположения диафрагмы.

Большая подвижность плевритических экссудатов широко используется для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний. Для этой цели практически изменяют положение тела в пространстве и отмечают положение горизонтальной линии притупления по отношению грудной клетки. Если у стоящего животного тупость обнаруживается внизу и имеет горизонтальную линию, то при исследовании на боку у лежащего животного тупость распространяется на всю грудную клетку. При поворачивании мелких животных на спину тупость перемещается на верхнюю треть грудной клетки. Приподнимание переда или зада крупных животных соответственно изменяет положение горизонтальной линии притупления, которая в том и другом случае остается параллельной плоскости пола.

Жидкость при экссудативном плеврите рассасывается очень медленно, а потому условия для возникновения тупого звука остаются все время неизменными. Этим и можно объяснить то, что при экссудативном плеврите тупой звук при перкуссии представляет исключительно стойкий признак. Абсолютная тупость может обнаруживаться у животных в течение нескольких недель и даже месяцев, и только по верхней границе притупления представляется возможным судить о том, уменьшается количество экссудата или оно остается неизменным.

Наличие экссудата в грудной полости создает повышенное сопротивление тканей перкуссионному удару. Это сопротивление лучше определяется пальпацией, а потому легче распознается при дигитальной перкуссии. Сопротивление тканей при экссудативном плеврите, абсолютная тупость с горизонтальной линией притупления, изменение горизонтальной линии в связи с положением животного и стойкость притупления на определенном отрезке времени дают возможность дифференцировать экссудативный плеврит от пневмонии, которая имеет много общего по клинической картине с плевритом.

Кроме воспалительной жидкости, в плевральную полость может выпотевать серозная жидкость-транссудат и чистая кровь. В первом случае говорят о грудной водянке, а во втором-о гемотораксе. Кровь может изливаться в грудную полость при разрыве аневризмы, повреждении крупного кровеносного сосуда. Гидро-и гемоторакс у животных выявляется только в случаях, когда жидкость собирается в значительном количестве. Чаще это отмечается при болезнях сердца у собак. При гемотораксе горизонтальная линия притупления остается неизменной при любом положении тела больного.

Форма и величина притупления при опухолях плевры зависит от конфигурации опухолей, ее величины, иногда и от экссудата, который сопутствует опухоли.

При диагносцировании заболеваний плевры и легких необходимо учитывать патологические изменения грудной стенки. Они не только уменьшают звукопроводность грудной стенки, но и затрудняют возникновение колебательных движений. Это может быть при воспалительных и застойных отеках, а также утолщениях костальной плевры.

Тимпанический звук (Tympan-барабан) получается при перкуссии легкого, потерявшего свою эластичность, а также при наличии в легком полостей с гладкими стенками и содержащих воздух. Следовательно обнаружение тимпанического звука на грудной клетке крупных животных является показателем, во всех без исключения случаях, какого-либо патологического процесса.

Тимпанический звук состоит из основного тона и известного количества обертонов. Он настолько приближается к музыкальному тону, что его можно повторить голосом и обозначить его высоту. Звук дает тем большую высоту, чем короче воздушный столб, приводимый перкуссией в сотрясение.

На характер перкуссионного звука нормального легкого оказывает влияние не только напряжение легочной ткани, но и влияние на легкое грудной клетки. В пользу этого говорит факт появления звука, близкого к тимпаниче-скому, при недоразвитии грудной клетки, когда легкое покрыто тонким слоем наружных покровов, в то время как на симметричной, правильно развитой стороне имеется нормальный атимпанический звук. В этом случае выпадает или ослабляется звук, даваемый грудной клеткой.

При нарушении эластичности легочной ткани тимпанический звук будет превалировать над звуком, который получается при колебании грудной стенки. Это условие создается при следующих патологических процессах:

А. Крупозной пневмонии в стадии гиперемии, когда легочные альвеолы наполнены одновременно воздухом и жидкостью. Вытеснение воздуха приво дит к появлению тупого звука, а вытеснение жидкости-к переходу тимпаниче ского звука в атимпанический.

У мелких животных пневмоторакс всегда сопровождается появлением при перкуссии тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает лишь при закрытых пневмотораксах. Появление тимпанического звука при открытых пневмотораксах возможно только в том случае, если грудная полость сообщается с внешним воздухом при помощи широкого отверстия.

Б. Тимпанический звук появляется при сдавливании легкого нетолстым слоем плевритического экссудата и в случае скопления жидкости в плевральной полости с приподниманием легкого несколько выше экссудата. В том и другом случае эластичность легочной ткани несколько понижается и создаются условия для возникновения тимпанического звука.

В. Тимпанический звук отмечается при наличии в легком бронхоэктазий и каверн. У лошади бронхоэктазий являются следствием бронхопневмонии и диффузных бронхитов, у крупного рогатого скота они возникают при перилневмонии и диктиокаулезе. Каверны появляются при распаде легочной ткани при механической и крупозной пневмонии, абсцессах, а у крупного рогатого скота при туберкулезе и перипневмонии. Тимпанический звук при перкуссии выявляется только в случаях, если каверны и бронхоэктазий располагаются
не дальше 3-5 см от поверхности грудной стенки, имеют достаточную величину и содержат воздух.

Над гладкостенными кавернами механизм возникновения тимпанического звука несколько другой. При наличии полостей, имеющих гладкие стенки, тимпанический звук возникает вследствие вибрации из стенок. Для этого необходимо, чтобы они были достаточно эластичны и чтобы полость была не меньше грецкого ореха.

Г. Такие же условия для возникновения тимпанического звука имеются при диафрагмальных грыжах, когда кишечные петли выпадают в грудную полость. Это возможно в случаях разрыва диафрагмы. У лошадей спонтанный разрыв возможен при сильном физическом напряжении и во время прыжков через препятствия. Для случаев диафрагмальных грыж характерно периодическое изменение силы и высоты тимпанического звука.

Коробочный звук напоминает по своему характеру звук, который получается при поколачивании по пустой коробке. Коробочный звук на грудной клетке животных встречается при значительном уменьшении напряжения легких, например при эмфиземе легких. Коробочный звук является переходным между тимпаническим и атимпаническим.

Металлический звук, напоминающий звон металлической пластинки, выявляется перкуссией при некоторых патологических состояниях. Разница в происхождении тимпанического, атимпанического и металлического звука, по Р. Гейгелю, заключается в том, что непрерывные колебания обусловливают возникновение тимпанического звука, прерывистые-атимпанического, а еще большая степень прерывистости колебаний-металлический звук.

По мнению Марека, для образования металлического звука необходимо иметь замкнутую или с незначительным отверстием шаровидную полость с с гладкими стенками. Полость должна лежать вблизи грудной клетки и иметь диаметр не меньше 4-5 см и значительное напряжение стенок. Кроме того, металлический звук может возникнуть при скоплении воздуха в плевральной полости или в полости перикарда при условии известного напряжения.

Металлический звук является всегда показателем патологии, если он не обязан своим происхождением погрешностям техники перкуссии. Металлический оттенок получается в случаях, если перкуссионный молоточек падает на плессиметр не отвесно, а косо. Причиной возникновения металлического звука может быть и неплотно привернутая головка молоточка. Эти факторы должны быть учтены и устранены с тем, чтобы не сделать ошибочного вывода в отношении полученных результатов.

Звук треснувшего горшка по характеру напоминает звук, который получается при постукивании по стенке треснувшего горшка. Шум этот возникает вследствие толчкообразного вытеснения воздуха через щелевидное отверстие.

При патологических условиях шум треснувшего горшка отмечается при кавернах, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхом, а иногда при расслаблении и частичной инфильтрации легочной ткани. Сила и ясность-шума зависят от величины щели, через которую проходит воздух, и силы, с которой производится перкуссия. У животных частой причиной возникновения шума треснувшего горшка является неплотное прижатие плессиметра, когда между плессиметром и кожей образуется щелевидное отверстие, заполненное шерстью с прослойками воздуха.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

1. Исследование нужно проводить в ортостатическом положении 2. Перемещаются только руки. 3. Начинают перкуссию со здоровой стороны 4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и дли­тельности. 5. Для сравнения вначале используют громкую перкуссию Над передними отделами легких. 1-я точка - над ключицами. 2-я точка - под ключицей, 3-я точка- II межреберье 4-я точка - III межреберье 5-я точка - моренгеймовская ямка Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. 1 -я точка - высота подмышечной ямки; 2-я точка - V межреберье Над задними отделами легких. 1 -я точка - над лопатками; 2-я точка- между лопатками; 3-я точка - под лопатками; 4-я точка - на лопатке; Изменения перкуторного в сторону притупления 1. уплотнение (экссудат, деструкция, опухоль, фиброз, коллапс, компрессия) 2. Отдаление легкого от грудной стенки (скоплением экссудата, опухолью плевры)3. Изменения в грудной стенке (воспалительный про­цесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей). Изменения перкуторного в сторону тимпанического 1) из повышении их воздушности(эмфизема, полости в легких) 2) пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом); 3) появление газа(при ранениях грудной клетки). Сложные изменения перкуторного звука над легкими Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких: 1. Начальная стадия инфильтрации легких. 2. Неполный ателектаз легких. 3. при гангрене легкого. 4. Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. 5. Клапанный пневмоторакс. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющи­ми гладкие стенки, и при пневмотораксе. "шум треснувшего горшка". Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Топографическая перкуссия проводится и для определения лока­лизации патологического очага в легких или плевральной полости. Определение высоты верхушки легких спереди -Палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары, Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3-4см. Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости ло­патки по направлению к точке, расположенной на 2-4 см латеральное от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1-2 см. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука над верхушка­ми. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее пе­реднего края в центре. Перкутируя, плессиметр передвигают кнару­жи, затем кнутри до тупого звука. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (5-6 см.) Нижняя граница легких. Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плесси­метр ставят параллельно ребрам. Границы: Линии у обоих легких (Передняя подмышечная - VII ребро, Средняя - VIII ребро, Задняя - IX ребро, Лопаточная - Х ребро, Около позвоночная - XI грудного позвонка). У правого легкого есть еще две линии(Окологрудинная - V межреберье, Срединно-ключичная - VI ребро).Подвижность нижнего края легких Первый метод при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатичес­ком, и ортостатическом положении пациента: определяют нижнюю границу легкого по средней ак-силлярной линии и отмечают точкой, затем тоже самое при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Получают три точки. Второй метод больным, которые не могут совершать дыхательные маневры, 1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка от­водят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. 2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2-3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так глубоко, как он может без задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в наме­ченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальца-плессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная.

Изменения границ легких при патологии Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диаф­рагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких. Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе лег­ких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях.


Введение

Перкуссия, как метод физического исследования больного, была известна еще со времен Гиппократа. Однако долгие годы, вплоть до середины XVIII века, этот метод исследования был основательно забыт и во врачебной практике не использовался. В 1761 году метод перкуссии был вновь разработан Ауенбруггером, что расценивалось его современниками как новое открытие.

Ауенбруггер разработал метод непосредственной перкуссии, суть которого заключается в постукивании концами сложенных пальцев по грудной клетке больного. В 20-х годах XIX столетия профессор парижского университета Корвизар стал обучать этому методу своих учеников. В 1827 г. Пиорри ввел плессиметр и разработал метод посредственной перкуссии – постукивание пальцем по плессиметру. В 1839 г. Шкода дал теоретическое обоснование методу. В 1841 году Винтрих, а несколько ранее Барри, предложили особые перкуторные молоточки, после чего метод посредственной перкуссии с помощью плессиметра и молоточка стал очень популярным. В последующем велась разработка и модификация методов непосредственной и посредственной перкуссии. В 1835 г. Сокольский ввел метод перкуссии в отечественную медицину, предложив использовать вместо плессиметра средний палец левой руки, а вместо молоточка – верхушки 2-го и 3-го сложенных вместе пальцев правой руки (бимануальный метод), Герхардт предложил использовать в качестве плессиметра и молоточка средние пальцы, В.П. Образцов разработал метод однопальцевой перкуссии, Котовщиков – методику топографической перкуссии, Курлов определил перкуторные размеры внутренних органов, Яновский разработал метод перкуссии верхушек легких.

Физиологическое обоснование метода

Постукивание по поверхности тела человека или по плотно прижатой к нему металлической пластинке вызывает локальное колебание органов и тканей в перкуторной зоне. Волна колебаний распространяются вглубь тела приблизительно на 7–8 см., что вызывает отраженную волну колебаний, которую мы воспринимаем ухом в виде перкуторного звука.

Перкуторный звук имеет свои физические характеристики, которые определяются характером подлежащих тканей: их плотностью, эластичностью, количеством воздуха или газа в их составе, величиной и напряженностью полостей, содержащих воздух. В зависимости от этого изменяются и основные характеристики перкуторного звука, такие как:

– громкость (сила, интенсивность звука), зависящая от амплитуды звуковых колебаний,

– длительность перкуторного звука, зависящая от продолжительности звуковой волны,

– высота звука, зависящая от частоты колебаний,

– тембр звука, зависящий от гармоничности звуковых колебали, количества и характера обертонов в их составе.

По интенсивности перкуторный звук может быть громким (или ясным) и тихим (или тупым), что зависит от количества воздуха и объема плотных тканей в перкутируемой зоне.

Громкий (ясный) перкуторный звук возникает при перкуссии лёгких, трахеи, области газового пузыря желудка и петель кишечника, содержащих воздух, тупой (тихий) – при перкуссии безвоздушной ткани – мышц, печени, селезенки, сердца.

По длительности перкуторный звук может быть продолжительным и коротким, что зависит от массы звучащего тела (колебания небольших тел затухают быстрее) и количества воздуха в его составе (колебания тканей, не содержащих воздух, также быстро затухают). Длительный звук – полный, например, легочной, короткий – пустой, например, бедренный.

По высоте перкуторный звук может быть высоким и низким: высота звука обратно пропорциональна его силе – ясный легочный звук – сильный и низкий, тупой звук – тихий и высокий.

По тембру перкуторный звук может быть тимпаническим (созвучным) и нетимпаническим (несозвучным). Тимпанический звук выявляется над полостями, содержащими воздух, что создает условия для резонанса полости и появления гармонических колебаний, напоминает звук барабана (полость рта, трахея, гортань, желудок, кишечник). Нетимпанический звук возникает при перкуссии грудной клетки над легочной тканью и перкуссии тканей, не содержащих воздух.

Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела:

– бедренный, возникает при перкуссии безвоздушных тканей (мышцы, сердце, печень, селезенка), по своим характеристикам – это тихий, короткий, высокий, нетимпанический звук,

– легочный, выявляется при перкуссии легких – это громкий, продолжительный, низкий, Нетимпанический звук

– тимпанический, возникает при перкуссии трахеи, газового пузыря желудка, петель кишечника, содержащих воздух – это громкий, продолжительный, гармонический (тимпанический) звук.

При исследовании легких используется сравнительная и топографическая перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких дает возможность провести детальную оценку характера изменений перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки, получить ясное представление о состоянии легочной ткани у здорового человека и при патологии органов дыхания

При этом применяйся попеременно то сильная, то слабая перкуссия, что позволяет определить характер изменения легочной ткани на разной глубине грудной клетки: поверхностные изменения при сильной перкуссии могут быть не обнаружены, также как и более глубоко расположенные – при слабой.

Сравнительная перкуссия проводится в следующей последовательности: верхушки, передняя поверхность грудной клетки по среднеключичным линиям на уровне I, II и III межреберья, подмышечные области, задняя поверхность грудной клетки в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток по лопаточным линиям.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук. Однако в силу некоторых анатомических особенностей сравниваемых перкуторных зон перкуторный звук может иметь различную интенсивность и тембр:

– над правой верхушкой легких перкуторный звук короче, чем над левой, так как справа лучше развит мышечный слой,

– слева во II–III межреберьях он несколько короче, чем справа (близость сердца),

– справа в подмышечной области короче, чем слева (рядом печень),

– в левой подмышечной области может иметь тимпанический оттенок (рядом газовый пузырь желудка).

Изменение перкуторного звука в патологии

Уменьшение силы (ясности) и длительности легочного звука с увеличением его высоты может привести к укорочению и притуплению перкуторного звука или трансформация ясного легочного звука в тупой, что наблюдается при:

– уплотнении легочной ткани,

– снижении воздушности легких,

– накоплении жидкости в плевральной полости.

Степень вышеперечисленных изменений перкуторного звука зависит от степени уплотнения легочной ткани, степени снижения ее воздушности, объема патологических изменений в легком, глубины залегания патологического очага, объема плеврального выпота.

Например, при очаговой пневмонии над областью воспалительной инфильтрации легких выявляется участок укорочения или притупления перкуторного звука, в то время как при крупозной пневмонии над безвоздушной и уплотненной долей легкого определяется тупой перкуторный звук.

Изменение тембра легочного звука

Тимпанический звук над легкими появляется при полостном синдроме и пневмотораксе при условии, что диаметр воздушной полости не менее 3–4 см и полость расположена близко к грудной стенке. Большие напряженные полости (больше 6 см в диаметре) и накопление большого количества воздуха в плевре при напряженном пневмотораксе дают тимпанический звук с металлическим оттенком (высокий тимпанит). Полости, сообщающиеся с бронхом узким отверстием, издают звук, напоминающий звук треснувшего горшка.

Притупленно-тимпанический звук возникает при уменьшении упругоэластических свойств легочной ткани, что имеет место в начальной стадии крупозной пневмонии, в зоне неполного компрессионного и обтурационного ателектаза легких.

Одним из вариантов тимпанического звука является коробочный звук, напоминающий звук, который получается при постукивании по поверхности пустой коробки или стола. Он выявляется при эмфиземе (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) и остром вздутии легких (тяжелый приступ удушья) в результате ее гипервоздушности и изменения структуры легочной ткани.

Топографическая перкуссия, при которой используется тихая перкуссия, проводится с целью определения границ легких.

Положение границ легких у здорового человека зависит от типа конституции и высоты стояния диафрагмы, что определяется количеством жировой клетчатки в брюшной полости.

Верхняя граница правого легкого расположена примерно на 2–3 см, левого – на 3–4 см выше ключицы. У лиц астенической конституции с пониженной массой тела и низким стоянием диафрагмы верхняя граница легких располагается ниже, у гиперстеников с избыточной массой тела и высоким стоянием диафрагмы – выше, чем у нормостеников с нормальной массой тела. При беременности верхняя граница легких смещается вверх.

Смещение верхней границы наблюдается при экстрапульмональной патологии и патологии бронхолегочного аппарата.

Смещение верхней границы вверх наблюдается при накоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при опухолях средостения, значительном увеличении размеров печени и селезенки, вниз –при выраженном истощении больных, которое возникает при хронических истощающих заболеваниях (например, при бактериальном эндокардите, хроническом энтерите, миелопролеферативных заболеваниях и т.д.).

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.

Опознавательные линии грудной клетки:

    передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

    правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;

    правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;

    правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

    правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;

    правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

    задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;

    околопозвоночные линии (правая и левая) — вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач — стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы — естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).

Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы — до 4-5 см, а громкой перкуссии — до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания