Алгоритм действий при предполагаемой трудной интубации в зависимости от значений индекса трудной интубации (ИТИ). Основные правила интубации трахеи Способы интубации
08.05.2011 30028
Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.
Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.
На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время транспортировки пациента.
Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.
- Абсолютные:
- Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
- Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
- Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
- Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.
- Относительные:
- Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
- Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
- Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
- Эклампсия
- Эпилептический статус
- Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
- Странгуляционная асфиксия.
Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.
Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:
- ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
- эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
- проводник (стилет);
- оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
- хирургический зажим и несколько средних салфеток;
- дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.
Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания (проверить лично до выхода на линию!). Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры.
Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом.
Проводник (стилет) весьма желателен для использования при интубации в условиях СМП. Выпускаются стандартные проводники, имеющие оптимальную жесткость и деформируемость. Использование проводника повышает вероятность травматических осложнений интубации, об этом следует помнить. Наиболее удобная на мой взгляд форма проводника с насаженной на него эндотрахеальной трубкой – форма «хоккейной клюшки» (ЭТТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет удобно манипулировать трубкой в полости рта. Кончик проводника не должен выступать за конец трубки!
Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки.
Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки.
Дыхательный мешок Ambu требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима!
Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход.
Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный мной опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина.
Ниже я приведу переведенную и несколько модифицированную мной (под отечественные условия) таблицу из учебника анестезиологии Миллера (7-е издание), в которой отражены рекомендации по проведению вводной анестезии для интубации трахеи в зависимости от исходного состояния гемодинамики пациента (для взрослых).
|
СОСТОЯНИЕ |
Гипнотик |
Релаксант |
Анальгетик |
Амнестик |
|
Кома 3 балла по шкале Глазго | ||||
|
Остановка сердца | ||||
|
Шок, сист. АД менее 80 мм рт. ст. |
Сукцинилхолин 1,5 мг/кг |
Фентанил 0,5 – 1 мкг/кг |
Диазепам
|
|
|
Гипотензия, сист АД 80-100 мм рт. ст. |
Тиопентал 0,3-1 мг/кг (титровать до эффекта) либо кетамин
|
Сукцинилхолин 1,5 мг/кг |
Фентанил 1-2 мкг/кг |
Диазепам
|
|
Травма головы, уровень сознания по шкале Глазго 4-8 баллов, гипертензия |
Тиопентал 2-5 мг/кг |
Сукцинилхолин
|
Фентанил 1-2 мг/кг |
Диазепам
|
|
Нормальное или повышенное АД |
Тиопентал 2-5 мг/кг |
Сукцинилхолин
|
Фентанил 1-2 мг/кг |
Диазепам
|
Следует всегда помнить, что:
- все пациенты СМП относятся к категории пациентов с полным желудком, что диктует проведение быстрой последовательной индукции с приемом Селлика;
- отказ от введения наркотического анальгетика при интубации пациента с ЧМТ и относительно стабильной гемодинамикой является грубой ошибкой;
- применять миорелаксанты имеет право только врач-анестезиолог-реаниматолог; следует понимать, что после их введения врач обязан обеспечить проходимость дыхательных путей пациента и адекватную вентиляцию всеми доступными ему способами.
Техника оротрахеальной интубации многократно описана, я остановлюсь здесь на наиболее существенных моментах.
Положение пациента имеет очень большое значение. Используется классическое положение (голова и туловище на одной плоскости, голова пациента запрокинута) – наиболее удобно при использовании прямого клинка, и улучшенное джексоновское положение (голова пациента лежит на подушке высотой 8-10 см, слегка запрокинута, «положение человека вдыхающего утренний морозный воздух») – оптимально при использовании изогнутого клинка. Под голову пациента можно положить его свернутую одежду или же использовать подушку носилок. Распространенная ошибка – слишком сильное разгибание головы, что ухудшает обзор гортани.
Положение интубирующего – за головой пациента. Идеальным считается расположение головы пациента на уровне мечевидного отростка интубирующего, что позволяет избежать напряжения мышц спины, но это далеко не всегда возможно в условиях догоспитального этапа. Интубирующему необходим хотя бы один опытный помощник. Эндотрахеальную трубку проверяют, манжетку желательно смазать чем-либо для облегчения проведения трубки (я использую для этой цели преднизолоновую мазь). В шприц набирают воздух и шприц одевают на коннектор контрольного баллончика эндотрахеальной трубки.
Проводят вводный наркоз (если он требуется) после преоксигенации 100% кислородом (около 3-минут спокойного дыхания или 3-4 форсированных вдоха), после утраты сознания помощник начинает выполнять прием Селлика. Вслед за гипнотиком сразу водят релаксант (если он используется). Никогда не интубируйте цианотичного пациента – раздуйте его легкие несколько раз хотя бы воздухом. Длительность каждой попытки интубации не более 30 секунд, при неудаче в перерывах между попытками проводится аккуратная вспомогательная вентиляция маской.
Ларингоскоп берут в левую руку, рот пациента открывают путем надавливания на подбородок или ножницеобразным движением пальцев и вводят клинок в правую часть рта с небольшим отклонением рукоятки ларингоскопа влево. Отодвигая язык влево продвигаются в полость рта и выводят клинок по средней линии, ориентируясь на язычок. Дальнейшие действия зависят от вида клинка. При использовании ларингоскопа с прямым клинком надгортанник приподнимают им непосредственно; изогнутый же клинок заводят в язычно-надгортанную ямку и приподнимают надгортанник строго кверху. Грубой ошибкой является использование клинка как рычага, когда им надавливают на верхние зубы. Улучшению обзора структур гортани может способствовать применение приема BURP – смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми складками (на некоторых трубках имеется специальная отметка). Если используется стилет, он извлекается как только кончик трубки будет введен в голосовую щель. Ларингоскоп извлекают. Манжетку раздувают до герметизации.
Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается капнография, но использование одноразовых капнографических тестов на сегодняшний день не везде возможно виду их резкого дефицита на отечественной СМП. Таким образом, в условиях СМП актуальны прежде всего клинические признаки правильного расположения трубки:
- визуализация прохождения трубки через голосовую щель;
- конденсат на стенках трубки при выдохе;
- при аускультации легких – равномерное проведение дыхания; необходимо выслушать каждое легкое не менее чем в двух точках (под ключицей и в подмышечной области) с обеих сторон;
- отсутствие посторонних шумов при аускультации эпигастрия;
- отсутствие признаков стремительно нарастающей гипоксии.
При любых сомнениях в корректном положении трубки показана немедленная переинтубация.
Ошибочное введение (миграция) трубки в бронх (чаще правый) встречается часто. Для ее исключения внимательно выслушивают грудную клетку с обеих сторон. Коррекцию положения эндотрахеальной трубки проводят только после спускания воздуха из манжетки.
Фиксацию трубки можно проводить либо лейкопластырем, либо при помощи кляпа с марлевой тесьмой. Для условий догоспитального этапа второй вариант представляется мне более предпочтительным – трубка более надежно фиксируется, исключается ее закусывание. В месте контакта марлевой тесьмы и трубки желательно сделать небольшую манжетку на трубке из лейкопластыря на уровне зубов пациента, там самым исключается ее скольжение. При использовании лейкопластыря следует помнить, что он держит длиной, а не шириной и фиксировать трубку к верхней челюсти пациента, так как она неподвижна.
Часто встречающиеся ошибки:
- неправильная укладка пациента и чрезмерное переразгибание головы (ухудшение обзора);
- проведение манипуляции до наступления адекватного наркоза и релаксации (чревато развитием ларинго- и бронхоспазма);
- отказ от преоксигенации (грозит развитием гипосксии во время попытки интубации со всеми вытекающими последствиями);
- отказ от проведения приема Селлика (может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого);
- использование слишком большого клинка и его чрезмерное введение (затрудняется обзор, так как виден только вход в пищевод);
- опора клинка на верхние зубы пациента (повреждение зубов с возможным последующим их попаданием в дыхательные пути);
- зацикливание на бесконечных попытках интубации в ущерб оксигенации пациента (может привести к фатальной гипоксии);
- недостаточно скрупулезное определение положения эндотрахеальной трубки (чревато нераспознанной интубацией пищевода или правого бронха);
- плохая фиксация трубки с ее последующим смещением в процессе транспортировки.
Трудная интубация трахеи – термин, подразумевающий ситуацию, когда для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки потребовалось проведение манипуляции опытным специалистом три и более раз. Учитывая тот факт, что интубация на догоспитальном этапе заведомо связана с более худшими условиями проведения манипуляции, нежели в операционной, можно ожидать более частую встречаемость проблем.
Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации:
- лица с ожирением;
- беременные;
- лица с врожденными дефектами развития, заболеваниями или травмами челюстно-лицевой области (скошенный подбородок, готическое небо, выступающее верхние резцы, микрогнатия, опухоли, воспалительные заболевания и т.д.);
- пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом;
- пострадавшие с ожогами лица и верхних дыхательных путей;
- лица, носящие бороду – под ней может скрываться недоразвитая нижняя челюсть, плюс ко всему наличие бороды затрудняет проведение масочной вентиляции.
Общая тактика работника СМП при встрече с трудной интубацией:
- оценить вентиляцию пациента маской (если она адекватная – допустимо продолжать попытки интубации, изменив для этого условия (не более трех попыток), если она неадекватная – прекратить всяческие попытки интубации и сосредоточиться на оксигенации пациента);
- не впадать в панику, действовать решительно;
- помнить, что пациенты умирают не от неудавшейся интубации, а от гипоксии, поэтому все свое внимание направить на оксигенацию пациента любым доступным способом вплоть до коникотомии;
- для оксигенации пациента при неудачной масочной вентиляции можно использовать орофарингеальный воздуховод, ларингеальную маску или комбитьюб.
Осложнения интубации трахеи:
- Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка (возможен разрыв). Диагностика: 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область. В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.
- Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик эндотрахеальной трубки проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. Диагностика: не прослушивается дыхание легкого. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком.
- Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.
- При грубой интубации, применении трубки большего диаметра, возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи, перфорация слизистой ротоглотки со всеми вытекающими последствиями. Довольно часто в экстренной ситуации встречаются повреждения зубов.
Особенности интубации трахеи в отдельных группах пациентов
Интубация трахеи у детей
имеет ряд нюансов. Анатомические особенности расположения гортани у детей младшего возраста (более высокое и более переднее) и более длинный (свисающий) надгортанник делают выбор прямого клинка более предпочтительным. У детей школьного возраста применяется стандартный клинок Макинтоша (обычно второго размера). У детей младше пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей является подсвязочное пространство, поэтому у них используются безманжеточные трубки (при отсутствии специальных показаний). У детей более старшего возраста затруднять визуализацию структур гортани могут выступающие аденоиды и миндалины. Большая голова совместно с выступающим затылком могут потребовать несколько модифицированного положения ребенка при проведении интубации трахеи – под плечи ребенка кладут свернутую простынку, а под голову бублик из свернутого полотенца. В целом же трудности при интубации у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.
Размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле:
Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 4
Также широко используется практический прием определения размера ЭТТ по диаметру мизинца кисти ребенка. Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси при превышении давления в дыхательном контуре выше 10-20 см вод. ст. Расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле:
Длина ЭТТ (см) = 12 + Возраст/2
Податливость мягких тканей у ребенка, их большая подверженность травматизации требует особенно бережного проведения интубации трахеи у лиц этой возрастной группы.
Интубация у лиц с повреждением (подозрением на повреждение) шейного отдела позвоночника также имеет ряд особенностей. Шею таких пациентов не разгибают, одновременно поддерживая легкую тракцию за голову дополнительным помощником, который для этого становится либо за спиной, либо сбоку от интубирующего. Само собой разумеется, что подобное положение способствует ухудшению условий для интубации, поэтому при возникновении сложностей целесообразно от нее отказаться и воспользоваться такими надгортанными девайсами, как ларингеальная маска или комбитьюб. Последние можно установить даже при наличии на пострадавшем иммобилизирующего шейного воротника.
Несколько слов в заключение
Согласно информации, исходящей от западных коллег-анестезиологов, в следующей редакции ALS планируется оставить для парамедиков в качестве средств обеспечения проходимости верхних дхательных путей только ларингеальную маску и комбитьюб. По-видимому, речь идет об исключении интубации трахеи из арсенала службы СМП западных стран. Связано это с большим числом осложнений, возникающих при проведении интубации на догоспитальном этапе. Поэтому я хочу еще раз обратить внимание уважаемых коллег на тщательное соблюдение всех показаний, условий и правил проведения этой манипуляции с тем, чтобы риск этих осложнений был сведен до минимума.
Наиболее частым показанием к срочному проведению интубации трахеи является остановка сердца. Интубацию трахеи может выполнять только опытный специалист: представленное ниже описание техники выполнения интубации трахеи не заменяет собой обучение под присмотром опытного анестезиолога.
Эндотрахеальная интубация: оборудование
- Ларингоскоп, обычно с изогнутым клинком (клинок Макинтоша).
- Эндотрахеальные трубки и соответствующие переходники.
- Шприц для раздувания манжеты и зажим для предотвращения утечки воздуха после раздувания манжеты эндотрахеальной трубки.
- Ножницы и лента или лейкопластырь для фиксации трубки.
- Гель для смазывания дистального конца интубационной трубки.
- Отсос с ригидным (Янкаера) и длинными гибкими катетерами для санации.
Эндотрахеальная интубация: возможные проблемы
Определенные анатомические особенности (например, западающая нижняя челюсть, короткая шея, выступающие резцы, высокое нёбо), а также ригидная шея или тризм жевательных мышц затрудняют проведение интубации. Требуется помощь более опытного специалиста.
Рвота: при необходимости выполняется аспирация. Может оказаться полезным применение приема Селлика.
Травма шейного отдела позвоночника: придают голове и шее строго срединное положение и стараются не разгибать голову при проведении интубации.
При ожогах и травмах лица оротрахеальная интубация может оказаться неосуществимой. Рассматривают возможность проведения крикотиреотомии.
Эндотрахеальная интубация: методика
Придают пациенту положение с несколько согнутой шеей и запрокинутой назад головой. Следует быть осторожным при выполнении движений в шейном отделе при подозрении на травму позвоночника.
Обеспечивают преоксигенацию пациента с помощью гипервентиляции. Открывают рот пациента и аспирируют слизь из ротовой полости.
Берут ларингоскоп в левую руку и вводят клинок в ротовую полость с правой стороны рта. Продвигают его к основанию языка, стараясь увидеть тонзиллярную ямку и малый язычок. Перемещают клинок в левую половину рта, одновременно смещая язык. Продвигают клинок, пока не визуализируется надгортанник.
Помещают кончик клинка между основанием языка и надгортанником (в грушевидный синус) и приподнимают весь клинок (и гортань) вверх и несколько вперед вдоль линии рукоятки ларингоскопа для того, чтобы визуализировать голосовые связки. Кратковременная аспирация слизи позволит улучшить видимость.
Интубация не должна занимать более 30 с; если есть какие-либо сомнения в правильности расположения интубационной трубки, удаляют трубку, реоксигенируют пациента и повторяют попытку интубации.
После введения интубационной трубки проводят аускультацию грудной клетки, чтобы удостовериться в симметричности вентиляции легких. Если трубка попала в пищевод, движения грудной клетки будут минимальными, при этом эпигастральная область начнет растягиваться; поступление воздуха в легкие минимальное.
Надежно закрепляют интубационную трубку для предотвращения экстубации или смещения вниз в один из бронхов. Вентилируют пациента воздушно-кислородной смесью с высоким содержанием кислорода.
Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.
Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или ).
А. Показания к интубации трахеи
Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше). В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей. Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной , стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции () или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.
Б. Планирование интубации трахеи
Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость. Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок. Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.
В. Определение риска трудной интубации трахеи
Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой .
Интубация - это введение в просвет любого органа (чаще - трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.
Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения - в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.
Что такое интубация трахеи?
Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без
Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:
- Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
- Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
- Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) - Hartmann или Magill.
- Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
- Кислород.
- Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.
Ларингоскоп с различными разновидностями клинков
Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.
Ларингоскоп с клинком Маккоя
Различают 2 вида ИТ - через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.
Методики ИТ:
- вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за голосовую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
- по пальцу;
- под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа - используется чаще всего);
- с помощью бронхоскопа;
- ретроградная интубация трахеи.
Противопоказания
Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:
- Для любой разновидности интубации - разрыв трахеи.
- Для назотрахеальной:
- беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
- патология со стороны свертывающей системы крови;
- окклюзия полости носа;
- переломы костей носа;
- искривление носовой перегородки;
- истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
- транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
- использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.
Техника выполнения
Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.
ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.
| Этап | Действия |
| 1 | Подготовка - проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок) |
| 2 | Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за голосовыми складками (ни в коем случае не перед или между ними) |
| 7 | Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора голосовую щель.
Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи
Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.
Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).
Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:
- Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
- По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
- Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
- Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
- Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
- Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.
Экстубация
Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:
- компенсированное состояние дыхательной системы;
- наличие:
- устойчивого самостоятельного дыхания;
- сознания;
- защитных рефлексов (кашлевого и др.).
- стабильное общее состояние.
Последовательность действий при экстубации:
- если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
- провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
- сдуть манжетку;
- плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).
Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.
Незапланированная процедура
Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:
- Достоверные:
- низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
- голос пациента;
- выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
- Недостоверные:
- небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
- резкое беспокойство пациента;
- резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).
Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.
Последовательность действий при незапланированной экстубации:
- При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
- Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно - вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.
Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут. После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет. Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.
Осложнения
Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.
Возможные осложнения представлены в таблице ниже.
| Периоды | Осложнения |
| Во время интубации |
|
| После интубации |
|
| При экстубации |
|
| В раннем (до 24 часов) послеэкстубационном периоде |
|
| В среднем (24–72 часа) послеэкстубационном периоде | Инфекции |
| В позднем (72 часа и позже) послеэкстубационном периоде |
|
Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.
Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.
Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.
На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.
Показания и противопоказания
Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.
Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.
К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:
1. Абсолютные:
- аспирационный синдром;
- непроходимость воздухоносных путей;
- черепно-мозговые травмы;
- легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
- глубокая кома различного генеза.
2. Относительные:
- эклампсия;
- термоингаляционные травмы;
- отек легких;
- шок различного генеза;
- странгуляционная асфиксия;
- воспаление легких;
- легочная недостаточность;
- эпилептический статус.
При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.
Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.
Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.
Интубационный инструментарий
Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:
- ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
- троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
- хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
- вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
- эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
- инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.
Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.
Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.
При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.
Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.
Техника интубации
В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.
Какова техника интубации трахеи?
- посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
- на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
- правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
- клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
- после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.
Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.
Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.
Интубация новорожденных
Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.
Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:
- при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
- с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
- чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
- во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.
Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).
Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.
Трудная интубация
«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.
К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.
К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:
- женщины в период гестации;
- лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
- пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
- больные, страдающие сахарным диабетом;
- лица с термоингаляционными травмами.
Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.
Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.
Возможные осложнения
Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:
- остановку кровообращения;
- аспирацию желудочного сока;
- разрушение зубов или зубных протезов;
- интубацию пищеварительного тракта;
- ателектаз (спадение легкого);
- перфорацию слизистой ротоглотки;
- повреждение связок горла.
В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.
Важные нюансы
Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:
- гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
- капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
- аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.
Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.