Растяжения 

Классификация острых кровопотерь. Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии Классификация определения степени кровопотери

Кровопотеря – патологический процесс, возникающий вследствие кровотечения и характеризующийся сложным комплексом патологических нарушений и компенсаторных реакций на уменьшение объема циркулирующей крови и гипоксию, обусловленную снижением дыхательной функции крови.

Этиологические факторы кровопотери:

    Нарушение целостности сосудов (ранение, поражение патологическим процессом).

    Повышение проницаемости сосудистой стенки (ОЛБ).

    Понижение свертывания крови (геморрагический синдром).

В патогенезе кровопотери выделяют 3 стадии: начальную, компенсаторную, терминальную.

    Начальная. Уменьшается ОЦК – простая гиповолемия, снижается сердечный выброс, падает АД, развивается гипоксия циркуляторного типа.

    Компенсаторная. Включается комплекс защитно-приспособительных реакций, направленных на восстановление ОЦК, нормализацию гемодинамики, кислородное обеспечение организма.

    Терминальная стадия кровопотери может наступить при недостаточности приспособительных реакций, связанной с тяжелыми заболеваниями, при действии неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, обширной травме, острой массивной кровопотере, превышающей 50–60 % ОЦК и отсутствии лечебных мероприятий.

В компенсаторной стадии выделяют следующие фазы: сосудисто-рефлекторную, гидремическую, белковую, костномозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8–12 ч от начала кровопотери и характеризуется спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что приво­дит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах. Вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1–2-й день после кровопотери. Проявляется мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к восстановлению объема плазмы. «Разбавление» крови сопровождается прогрессирующим снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер.

Костномозговая фаза развивается на 4–5-й день после кровопотери. Определяется усилением процессов эритропоэза в костном мозгу в результате гиперпродукции клетками юкстагломерулярного аппарата почек, в ответ на гипоксию, эритропоэтина, стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшественницы эритропоэза - КОЕ-Э. Критерием достаточной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением размеров эритроцитов (макроцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом). Возможно появление эритроцитов с базофильной зернистостью, иногда - единичных нормобластов в крови. Вследствие усиления гемопоэтической функции костного мозга развивается умеренный лейкоцитоз (до 12×10 9 /л) со сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество тромбоцитов (до 500×10 9 /л и более).

Белковая компенсация реализуется благодаря активации протеосинтеза в печени и выявляется уже через несколько часов после кровотечения. В последующем признаки повышенного синтеза белков регистрируются в течение 1,5-3 нед.

Виды кровопотери:

По виду поврежденного сосуда или камеры сердца:

артериальная, венозная, смешанная.

По объему потерянной крови (от ОЦК) :

легкая (до 20-25%), средняя (25-35%), тяжелая (более 35-40%).

По времени начала кровотечения после травмы сердца или сосуда:

Первичная – кровотечение начинается сразу после травмы.

Вторичная – кровотечение отставлено во времени от момента травмы.

По месту излияния крови:

Наружная – кровоизлияние во внешнюю среду.

Внутренняя – кровоизлияние в полости тела или в органы.

Исход кровотечений определяется также состоянием реактивности организма - совершенством систем адаптации, полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смертельной. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови менее опасна для жизни, поскольку компенсируется механизмами адаптации. Острые кровопотери до 25–50% ОЦК рассматриваются как угрожающие для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны кровотечения из артерий.

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1–2 месяцев в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной дефицита железа. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере представлены на рис. 1

Рисунок 1.– Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере (по В.Н. Шабалину, Н.И. Кочетыгову)

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению адаптационных систем организма, участвующих в борьбе с гиповолемией, - развивается геморрагический шок. Защитные рефлексы системы макроциркуляции при этом оказываются уже недостаточными для обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическое давление быстро падает до критических цифр (50-40 мм рт.ст.). Нарушается кровоснабжение органов и систем организма, развивается кислородное голодание и наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы микроциркуляции имеет место уже на ранних стадиях развития гиповолемии. Длительный спазм емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального давления при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке микроциркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери уменьшение и замедление кровотока сопровождаются повышением концентрации фибриногена и глобулинов плазмы крови, что увеличивает ее вязкость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает уровень токсических продуктов метаболизма, который становится анаэробным. Метаболический ацидоз в известной степени компенсируется дыхательным алкалозом, развивающимся вследствие рефлекторно возникающей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой микроциркуляции и поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена могут привести к необратимым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании сердечной мышцы даже в период компенсируемой гиповолемии.

Мероприятия при кровопотере

Лечение при кровопотере базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Анемии

Анемия (дословно – бескровие, или общее малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в единице объема крови. В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем 4,0-5,0×10 12 /л, у женщин - 3,7- 4,7×10 12 /л; уровень гемоглобина соответственно 130-160 г/л и 120-140 г/л.

Этиология: острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общие симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Классификация. В основу существующих классификаций анемий положены их патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина и эритроцитов в крови, морфологии эритроцитов, типе эритропоэза и способности костного мозга к регенерации.

Таблица 1 . Классификация анемий

Критерии

Виды анемий

I. По причине

    Первичные

    Вторичные

II. По патогенезу

    Постгеморрагические

    Гемолитические

    Дизэритропоэтические

III. По типу кроветворения

    Эритробластические

    Мегалобластические

IV. По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов)

    Регенераторные 0,2-1 % ретикулоцитов

    Арегенераторные (апластические) 0 % ретикулоцитов

    Гипорегенераторные < 0,2 % ретикулоцитов

    Гиперрегенераторные > 1 % ретикулоцитов

V. По цветовому показателю

    нормохромные 0,85-1,05

    гиперхромные >1,05

    гипохромные < 0,85

VI. По размеру эритроцитов

    Нормоцитарные 7,2 - 8,3 мкм

    Микроцитарные: < 7,2 мкм

    Макроцитарные: > 8,3 - 12 мкм

    Мегалоцитарные: > 12-15 мкм

VII. По остроте развития

  1. хронические

Синдром острой массивной кровопотери представляет собой Реакцию организма на значительное снижение количества (объема) крови в сосудистом русле, в системе микроциркуляции, в органах возникает вследствие травм, непосредственных ранений крупныхсосудов или капилляров, образующих систему микроциркуляции,

травмированных паренхиматозных органов - с истечением кро­ви по всей раневой поверхности.

Различаются наружная (открытая) и внутренняя (закрытая) острая массивная кровопотеря. Возможна так называемая хрони­ческая кровопотеря, относящаяся к числу закрытых.

Внутренняя кровопотеря возникает, в частности, при пере­ломах костей скелета (рис.76). Наибольшая внутренняя кровопо­теря отмечается при переломах костей таза (2 л), бедренной кости (1,5 л), костей голени (0,6 л).

Массивная кровопотеря может возникнуть при тупых травмах живота, реже груди. Распознавание ее часто затруднено - ориенти­роваться приходится на общие клинические проявления и анамнез.

Возможно также внутреннее кровотечение при заболевани­ях органов живота, груди - например, при язвенной болезни же­лудка, луковицы двенадцатиперстной кишки (кишечное кровоте­чение), при туберкулезе легких, при брюшном тифе и др. Как пра­вило, кровопотеря в этих случаях относительно невелика, само же кровотечение происходит преимущественно не остро, но в те­чение длительного времени.

Рис. 76. Ориентировочный объем кровопотери при закрытых пере­ломах костей скелета. 1 - пере­лом плечевой кости (400 мл). 2 -перелом локтевой (или лучевой) костей (300мл). 3 - перелом кос­тей таза (2000 мл). 4 - перелом бедренной кости (1500 мл). 5 -перелом болыиеберцовой кости (800 мл).

Исключением служит огромное, бесспорно смертельное кро­вотечение при разрыве аневризмы аорты или сердца.

Значительные кровопотери возникают при ранениях холодным или огнестрельным оружием с повреждением крупных или маги­стральных сосудов, аорты. Особо опасны ранения живота с повреж-

дениями брюшной аорты, крупных сосудов печени, ранения груди с проникающими повреждениями сердца, грудной аорты, других крупных сосудов - во всех этих случаях кровопотеря в условиях первого периода догоспитального этапа практически смертельна. Частыми причинами открытых кровопотерь служат открытые переломы костей конечностей, тяжелые травмы (особенно множе­ственные, сочетанные), кровотечения у беременных, рожениц; зак­рытые - при переломах крупных костей скелета (см. рис. 76), профузные (очень сильные, огромные) кровотечения из расширен­ных вен пищевода, при прободных гастродуоденальных язвах. Открытые и закрытые кровотечения отмечаются при гемофилии (могут быть смертельными).

При неостановленном массивном кровотечении пострадавший буквально истекает кровью - происходит резкое падение артери­ального давления, мозгового и коронарного кровотока, развива­ются тяжелый шок, терминальные состояния, наступает смерть.

Выделяют первичные и вторичные (ранние, поздние) крово­течения.

По объему дефицита циркулирующей крови кровопотеря может быть: легкой - 15-25%; средней - до 35%; тяжелой - до 50%. Критический уровень объема кровопотери составляет 20% от объема циркулирующей крови - то есть, 1-1,2 литра.

В результате массивной кровопотери минутный объем крово­обращения сокращается в 2 раза и не может обеспечить полноцен­ное снабжение тканей, органов кислородом, выведение продуктов обмена веществ. Вследствие этого в органах и системах развива­ются вначале функциональные нарушения, затем происходят ак­тивно прогрессирующие структурные изменения в клетках.

Массивная кровопотеря является своего рода пусковым механизмом: с огромной быстротой лавинообразно, развертыва­ется тягчайшая трагедия гибели организма.

Возникают и прогрессируют, сменяют друг друга, вехи добра и зла -> компенсация и декомпенсация. Ступенчато, но неуклонно про­грессируют глубокие поражения практически всех органов, систем обеспечения кислородом. Кровопотеря приводит к снижению объе­ма циркулирующей крови, производительности сердца, нарушению тонуса сосудов. Развивается гиповолемия - острое несоответствие емкости сосудистого ложа объему циркулирующей крови. В то же время, потребность тканей в кислороде существенно возрастает.

Организм борется за жизнь - в качестве компенсации увеличи­вается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, возрастают сердечный выброс, центральный объем крови, увеличивается транспорт кислорода. Однако при снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. нарушаются функции почек и закладываются основы для последующей почечной недостаточности.

В борьбу за жизнь включаются также другие механизмы ком­пенсации; ведущим из них является перестройка системы микро­циркуляции; в результате ее происходит частичная компенсация кровопотери -> 10-15% объема циркулирующей крови - при этом без особых нарушений гемодинамики. Определенный резерв ком­пенсации сохраняется и при кровопотере от 20 до 30% объема циркулирующей крови.

В то же время, прогрессирующие нарушения микроциркуляции формируют ишемическую гипоксию (кислородное голодание), -> затем капиллярный стаз с депонированием крови.

Происходит срыв относительной компенсации сердечной дея­тельности, углубление дефицита кислорода, возникают и прогрес­сируют глубокие поражения органов и систем, гомеостаза. Гиб­нут клеточные структуры. Развивается гиповолемический шок.

Что такое кровопотеря лучше всего знают в хирургии и акушерстве, поскольку они наиболее часто встречаются с подобной проблемой, которая осложняется тем, что единой тактики в лечении этих состояний как не было, так и нет. Каждый больной требует индивидуального подбора оптимальных комбинаций лечебных средств, потому что гемотрансфузионная терапия основана на переливании компонентов крови донора, совместимых с кровью пациента. Иной раз добиться восстановления гомеостаза бывает весьма сложно, так как организм на острую кровопотерю реагирует нарушением реологических свойств крови, гипоксией и коагулопатией. Эти расстройства могут привести к возникновению неуправляемых реакций, грозящих закончиться летальным исходом.

Кровопотеря острая и хроническая

Количество крови взрослого человека составляет приблизительно 7% от его веса, у новорожденных и грудных детей этот показатель вдвое выше (14-15%). Довольно значительно (в среднем на 30-35%) повышается он и при беременности. Приблизительно 80-82% принимает участие в кровообращении и называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), а 18-20% находится в резерве в депонирующих органах. Объем циркулирующей крови заметно выше у людей с развитой мускулатурой и не обремененных лишним весом. У полных, как ни странно, этот показатель снижается, поэтому зависимость ОЦК от веса можно считать условной. Снижается ОЦК и с возрастом (после 60 лет) на 1-2 % в год, при месячных у женщин и, конечно, при родах, но эти изменения считаются физиологическими и, в общем-то, не влияют на общее состояние человека. Другой вопрос, если объем циркулирующей крови снижается в результате патологических процессов:

  • Острая кровопотеря, вызванная травматическим воздействием и повреждением сосуда большого диаметра (или нескольких с меньшим просветом);
  • Острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с имеющимися у человека заболеваниями язвенной этиологии и являющееся их осложнением;
  • Потеря крови при операциях (даже плановых), возникающая в результате ошибки хирурга;
  • Кровотечение при родах, влекущее массивную кровопотерю – одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, приводящее к материнской смертности;
  • Гинекологические кровотечения (разрыв матки, внематочная беременность и др.).

Потерю крови организмом можно разделить на два вида: острую и хроническую , причем хроническая переносится больными лучше и не несет такой опасности для жизни человека.

Хроническая (скрытая ) кровопотеря обычно вызвана постоянным, но незначительным кровотечением (опухоли, геморроидальные узлы), при котором успевают включиться компенсаторные, защищающие организм механизмы, чего не происходит при острой кровопотере. При скрытой регулярной потере крови, как правило, ОЦК не страдает, а вот количество кровяных клеток и уровень гемоглобина заметно падает. Это связано с тем, что пополнить объем крови не так уж и сложно, достаточно выпить определенное количество жидкости, а вот произвести новые форменные элементы и синтезировать гемоглобин организм не успевает.

Физиология и не очень

Потеря крови, связанная с месячными, является для женщины процессом физиологическим, негативного воздействия на организм не оказывает и на здоровье ее не влияет, если не превышает допустимых значений. Средняя кровопотеря при месячных колеблется в пределах 50-80 мл, но может доходить до 100-110 мл, что тоже еще считается нормой. Если женщина теряет кровь свыше этого, то следует задуматься, ибо ежемесячная потеря крови приблизительно 150 мл считается обильной и так или иначе повлечет и вообще может быть признаком многих гинекологических заболеваний.

Роды – процесс естественный и физиологическая потеря крови будет иметь место обязательно, где допустимой нормой считаются значения около 400 мл. Однако в акушерстве все бывает и, следует сказать, что акушерские кровотечения являются достаточно сложными и очень быстро могут стать неуправляемыми.

В этой стадии ярко и четко проявляются все классические признаки геморрагического шока:

  • Похолодание конечностей;
  • Бледность кожных покровов;
  • Акроцианоз;
  • Одышка;
  • Глухие тоны сердца (недостаточное диастолическое наполнение камер сердца и ухудшение сократительной функции миокарда);
  • Развитие острой почечной недостаточности;
  • Ацидоз.

Отличить декомпенсированный геморрагический шок от необратимого сложно, поскольку они очень схожи. Необратимость – вопрос времени и, если декомпенсация, несмотря на лечение, продолжается более полусуток, то прогноз весьма неблагоприятный. Прогрессирующая органная недостаточность, когда страдает функция главных органов (печень, сердце, почки, легкие) приводит к необратимости шока.

Что такое инфузионная терапия?

Инфузионная терапия не значит замена потерянной крови кровью донорской. Уже давно ушел в небытие лозунг «капля – за каплю», предусматривающий полное замещение, а иногда даже с лихвой. – серьезная операция, предполагающая трансплантацию чужеродной ткани, которую организм больного может и не принять. С гемотрансфузионными реакциями и осложнениями бороться еще сложнее, чем с острой кровопотерей, поэтому цельную кровь и не переливают. В современной трансфузиологии вопрос инфузионной терапии решается по-другому: переливаются компоненты крови, преимущественно свежезамороженная плазма, и ее препараты (альбумин) . Остальное лечение дополняется добавлением коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидов.

Задача инфузионной терапии при острой кровопотере:

  1. Восстановление нормального объема циркулирующей крови;
  2. Восполнение количества эритроцитов, так как они переносят кислород;
  3. Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.

Нам нет смысла останавливаться на том, какой должна быть тактика врача, поскольку для этого нужно иметь определенные знания и квалификацию. Однако в заключение еще хочется заметить, что инфузионная терапия предусматривает различные способы ее осуществления. Пункционная катетеризация требует особого ухода за пациентом, поэтому нужно очень внимательно относиться к малейшим жалобам больного, поскольку здесь тоже могут иметь место свои осложнения.

Острая кровопотеря. Что делать?

Как правило, первую помощь в случае кровотечений, вызванных травмами, оказывают люди, находящиеся в этот момент рядом. Бывает, что это просто прохожие. А иногда человеку приходится это делать самому, если беда застигла вдали от дома: на рыбалке или на охоте, например. Самое первое, что нужно сделать – попытаться с помощью имеющихся подручных средств или пальцевым прижатием сосуда. Однако используя жгут, следует помнить, что он не должен быть наложен более чем на 2 часа, поэтому под него подкладывается записка с указанием времени наложения.

Помимо остановки кровотечения, доврачебная помощь состоит и в том, чтобы провести транспортную иммобилизацию, если имеют место переломы, и сделать так, чтобы больной как можно раньше попал в руки профессионалов, то есть, необходимо вызвать бригаду медиков и дождаться ее приезда.

Неотложную помощь оказывают медицинские работники, и она состоит в том, чтобы:

  • Остановить кровотечение;
  • Оценить степень геморрагического шока, если он имеет место;
  • Возместить объем циркулирующей крови путем вливания кровезаменителей и коллоидных растворов;
  • Провести реанимационные мероприятия в случае остановки сердца и дыхания;
  • Транспортировать больного в стационар.

Чем быстрее пациент попадает в больницу, тем больше шансов у него на жизнь, хотя даже в стационарных условиях лечить острую кровопотерю сложно, так как она никогда не оставляет время на размышления, а требует быстрых и четких действий. И, к сожалению, никогда не предупреждает о своем приходе.

Видео: острая массивная кровопотеря – лекция А.И.Воробьева

ФГАОУ ВО»КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. ВЕРНАДСКОГО «МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ

НА ТЕМУ: ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ.

СИМФЕРОПОЛЬ 2016

Введение. 3

1 Классификация и клиническая картина острой кровопотери 3 2. Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с острой кровопоте рей 8.

3. Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе. 13

4 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях периодв на госпитальном этапе 14

Литература 26


Введение

Под кровопотерей понимают состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока.

Острая кровопотеря – это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов. Кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и паренхиматозным. В зависимости от локализации оно бывает легочным, желудочно-кишечным, печеночным и т.п. Различают наружное и внутреннее кровотечение. Одномоментная потеря 30-50% объема циркулирующей крови (ОЦК) сама по себе обычно не является непосредственной угрозой для жизни, но предвещает начало тяжелых осложнений, с которыми организм самостоятельно справиться не может. Лишь потеря не более 25% ОЦК может быть компенсирована организмом самостоятельно за счет защитно-приспособительных механизмов (реакций). Среди причин смерти от механических травм острая кровопотеря находится на третьем месте, после травматического шока и травмы, не совместимой с жизнью.



Классификация и клиническая картина острой кровопотери

Различают 3 степени кровопотери:

Умеренную – не более 25 % исходного ОЦК (1-1,25 л крови);

Большую, равную в среднем 30–40 % ОЦК (1,5-2,0 л крови);

Массивную – более 40 % исходного ОЦК (2 л крови).

Острая кровопотеря 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом в результате включения механизмов саморегуляции: гемодилюции, перераспределения крови и других факторов.

Острая кровопотеря 30% ОЦК приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые при своевременном оказании помощи, заключающейся в остановке кровотечения и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяют нормализовать состояние больного.

Острая кровопотеря 40% ОЦК и более приводит к глубоким нарушениям кровообращения и характеризуются клинической картиной геморрагического шока:

1-я степень шока – характеризуется бледностью слизистых и кожных покровов, психомоторным возбуждением, холодными конечностями, незначительно повышенным или нормальным артериальным давлением, учащенными пульсом и дыханием, повышенным ЦВД, сохранением нормального диуреза.

2-я степень шока– проявляется заторможенностью, бледно-серой кожей, покрытой холодным липким потом, жаждой, одышкой, снижением АД и ЦВД, тахикардией, гипотермией, олигурией.

3-я степень шока – характеризуется адинамией, переходящей в кому, бледной кожей с землистым оттенком и мраморным рисунком, прогрессирующими дыхательной недостаточностью, гипотензией, тахикардией, анурией.

Каждый человек реагирует на потерю одного и того же объема крови по-разному. Если кровопотеря у здорового взрослого человека достигает 10% ОЦК, что составляет в среднем 500 мл, она не приводит к выраженным изменениям гемодинамики. Через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива. Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло.

При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом процессе поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери - разжижение крови наступает позднее.

В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма – 54-58% объема крови. Определение объема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного веса крови при кровопотере наступают быстро. Через 4-6 ч после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов, причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.

Характер и динамика клинических проявлений острой кровопотери зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, возраста, исходного состояния организма, наличия хронического заболевания, времени года (в жаркое время года кровопотеря переносится хуже) и др. Тяжелее переносят острую кровопотерю дети и лица пожилого возраста, а также беременные, страдающие токсикозами. Реакция организма на острую кровопотерю определяется в каждом отдельном случае степенью саморегуляции функциональных систем на основе сформулированного академиком П.К. Анохиным «золотого правила нормы», по которому всякое отклонение какого-либо показателя от жизненно важного уровня служит толчком к немедленной мобилизации многочисленных аппаратов соответствующей функциональной системы, восстанавливающих нарушенные функции.

Оценивая общее состояние пострадавших с острой кровопотерей, следует принять во внимание анатомическую локализацию повреждения. Степень и характер клинических проявлений зависят от того, какие именно ткани и органы повреждены. Тяжелые закрытые повреждения конечностей, грудной стенки, спины и поясничной области могут сопровождаться обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку. Повреждения внутренних органов сопряжены с кровотечениями в серозные полости и просвет полых органов.

Следствием травм груди может быть гемоторакс, нередко достигающий объема 1–2 л.

Закрытые повреждения печени, селезенки, как правило, сопровождаются массивной внутренней кровопотерей.

При переломах длинных трубчатых костей, при ушибах спины и переломах костей таза в мышцах, в подкожной жировой клетчатке, в забрюшинном пространстве образуются гематомы.

Симптомы триады острой массивной кровопотери - низкое АД, частый нитевидный пульс и холодная влажная кожа – являются главными, но не единственными признаками критического состояния. Нередко наблюдаются спутанность сознания, сухость во рту и жажда, расширение зрачков, учащение дыхания. Однако следует учитывать, что при оценке тяжести состояния пострадавшего с массивной кровопотерей клинические признаки ее могут проявляться в разной степени, а некоторые даже отсутствовать.

Определение клинической картины при острой кровопотере должно быть комплексным и включать оценку состояния центральной нервной системы (ЦНС), кожи и слизистых, определение АД, частоты пульса, объема кровопотери, величины гематокрита, содержания гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, свертываемости крови, часового (минутного) диуреза.

Изменения ЦНС зависят от исходного состояния пострадавшего и величины кровопотери. При умеренной кровопотере у практически здорового человека, не страдающего хроническим соматическим заболеванием, сознание может быть ясным. В ряде случаев пострадавшие возбуждены. При большой кровопотере сознание сохранено, у ряда пострадавших наблюдаются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Наиболее часто они жалуются на жажду. Массивная кровопотеря сопровождается значительной депрессией ЦНС: адинамия, апатия, возможно развитие гипоксической комы. Если у больных сознание сохранено, то они сонливы и постоянно просят пить.

Цвет, влажность и температура кожи – это простые, но важные показатели состояния пострадавшего и, в частности, характера периферического кровотока. Теплая розовая кожа свидетельствует о нормальном периферическом кровообращении, даже если АД низкое. Холодная бледная кожа, бледные ногти позволяют говорить о выраженном спазме периферических артерий и вен. Такое нарушение или частичное прекращение кровоснабжения кожи, подкожной жировой клетчатки в ответ на снижение ОЦК является следствием перестройки кровообращения с целью поддержания кровотока в жизненно важных органах – «централизация» кровообращения. Кожа на ощупь холодная, может быть влажной или сухой. Периферические вены на руках и ногах сужены. После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа медленно наполняются кровью, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции. При глубоких расстройствах кровообращения – геморрагическом шоке и «децентрализации» кровообращения – кожа приобретает мраморный оттенок или серовато-синюшную окраску. Температура ее снижается. После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа заполняются очень медленно.

Снижение ОЦК и уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводят к возбуждению симпатико-адреналовой системы и одновременно к торможению вагусного центра, что сопровождается тахикардией. При массивной кровопотере частота пульса обычно возрастает до 120-130 уд./мин, а иногда и до больших величин вследствие стимуляции симпатической нервной системы. Это обеспечивает поддержание сердечного выброса при сниженном объеме крови. Однако если частота сердечных сокращений превышает 150 уд./мин, сердечный выброс снижается, уменьшается длительность диастолы, снижаются коронарный кровоток и наполнение желудочков. Учитывая АД и ЦВД, окраску и температуру кожи, часовой диурез следует предположить наличие кровотечения. Следовательно, изменение частоты сердечных сокращений при острой кровопотере является важным клиническим признаком.

Артериальное давление – интегральный показатель системного кровотока. Его уровень зависит от ОЦК, периферического сосудистого сопротивления и работы сердца. При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса могут компенсировать уменьшение ОЦК и АД может быть нормальным или даже повышенным, т.е. нормальная величина АД поддерживается сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением. АД может оставаться нормальным до тех пор, пока адаптационные механизмы гомеостаза не смогут больше компенсировать сниженный ОЦК. Правильнее считать уровень АД при острой кровопотере показателем компенсаторных возможностей организма. Вводить наркотические анальгетики (особенно морфин) пострадавшим с острой кровопотерей для устранения болевого синдрома необходимо с осторожностью, так как из-за имеющейся гиповолемии АД может внезапно снизиться. Уровень АД и частота пульса отражают величину дефицита ОЦК. 0тношение частоты пульса к систолическому АД позволяет рассчитать шоковый индекс Альговера (табл. 1).Таблица 1

Шоковый индекс Альговера

Определение величины кровопотери:

Индекс Альговера

(соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):

0,8 – объем кровопотери 10%

0,9-1,2 – объем кровопотери 20%

1,3-1,4 – объем кровопотери 30%

1,5 – объем кровопотери 40%

(объем крови у мужчин 5200 мл, у женщин 3900 мл)

Кровотечение всегда представляет серьезную угрозу жизни пострадавшего. Это связано с тем, что достаточный объем циркулирующей крови (ОЦК) является необходимым условием кровообращения. В свою очередь, адекватность кровообращения является необходимым условием поддержания жизнедеятельности организма человека, так как его нарушение приводит к выпадению всех тех многообразных и сложных функций, которые выполняет кровь.

В кровеносном русле человека в зависимости от массы тела человека и возраста циркулирует определенное количество крови (в среднем от 2,5 до 5 литров). Одной из основных задач хирургии является остановка кровотечения.

Кровотечение - это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности или проницаемости.

Кровоизлияние - это истечение крови из поврежденных сосудов в ткани или полости организма.

Кровотечение любого происхождения требует принятие экстренных мер к его остановке.

шоковый кровотечение сосуд перевязка

Классификация кровотечений

I. По причине возникновения:

  • 1. Травматические - возникают при механическом повреждении кровеносного сосуда в результате травмы.
  • 2. Патологические - возникают в следствии какого либо заболевания (нетравматические).
  • а) аррозинные кровотечения - возникают в следствии разъедания сосудистой стенки какого - либо патологического процесса.

Например: язва, нагноение, распад опухоли.

б) нейротрофические кровотечения - развиваются в результате нарушения питания сосудистой стенки или нарушении обменных процессов в ней.

Например: пролежни, корь, краснуха, скарлатина, цинга - авитаминоз витамина С и другие.

в) гипокоагуляционные кровотечения - обусловлены нарушением процессов свертывания крови.

Например: гемофилия, болезнь Верльгофа, цирроз печени, ДВС - синдром, передозировка антикоагулянтами.

II. По виду кровоточащего сосуда:

  • 1. Артериальное кровотечение - истечение крови из поврежденной артерии - характеризуется массивным выбросом ярко - красной крови в виде фонтанчика, вытекает быстро, пульсирующей струей. Цвет крови ярко - красный благодаря насыщению кислородом. При повреждении крупных артерий или аорты в течение нескольких минут может излиться большая часть циркулирующей крови, произойдет кровопотеря несовместимая с жизнью.
  • 2. Венозное кровотечение - истечение крови из поврежденной вены - характеризуется медленным поступлением крови темно - вишневого цвета. Характеризуется непрерывным вытеканием струи крови из поврежденного сосуда в связи с невысоким давлением в венах и не носит угрожающего характера для жизни пострадавшего. Исключение составляют крупные вены грудной и брюшной полости. Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны из-за возможности воздушной эмболии.
  • 3. Капилярное кровотечение - истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов - капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах и ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Такое кровотечение как правило прекращается самостоятельно. Его продолжительность значительно увеличивается при пониженном свертывании крови.
  • 4. Паренхиматозное - истечение крови при повреждении паренхиматозных органов - печени, селезенки, почек и легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды указанных органов не спадаются вследствие анатомического строения стромы органа, возникает обильное кровотечение, при котором необходима неотложная помощь.
  • 5. Смешанное кровотечение - это кровотечение объединяет в себе признаки двух или более перечисленных выше.

III. По связи с внешней средой.

  • 1. Наружные кровотечения - кровь изливается непосредственно во внешнюю среду, на поверхность тела человека через дефект его кожных покровов.
  • 2. Внутренние кровотечения - наиболее разнообразные по своему характеру и сложные в диагностическом и тактическом отношении. Кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Они опасны сдавлением жизненно важных органов. Внутренние кровотечения делятся на:
    • а) явные внутренние кровотечения - кровь изливается во внутренние полости и затем выходят во внешнюю среду. Например: кровотечение в просвет ЖКТ, легочное, маточное, урологическое кровотечение.
    • б) скрытые внутренние кровотечения - кровь изливается в замкнутые полости, не имеющие сообщения с внешней средой. Кровотечения в некоторые полости получили специальные названия:
      • - в плевральную полость - гемоторакс (hemotoraks);
      • - в брюшную полость - гемоперитонеум (hemoperitoneum);
      • - в полость перикарда - гемоперикардиум (hemopericardium);
      • - в полость сустава - гемартроз (hemartrosis).

Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин осаждается на серозном покрове, поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

Скрытые кровотечения характеризуются отсутствием явных признаков кровотечения. Они могут быть внутритканевыми, интестинальными, внутрикостными, или кровоизлияния могут пропитывать ткани (имеет место геморрагическая инфильтрация), или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Они могут быть выявлены специальными методами исследования.

Скопившаяся между тканями кровь образует искусственные полости, которые получили название - гематомы - межмышечные гематомы, забрюшинные гематомы, гематомы средостения. Очень часто в клинической практике встречаются подкожные гематомы - кровоподтеки, не влекущие за собой никаких тяжелых последствий.

IV.По времени возникновения:

  • 1. Первичные кровотечения - начинаются сразу после воздействия травмирующего фактора.
  • 2. Вторичные кровотечения - возникают через некоторый промежуток времени после остановки первичного кровотечения и делятся на:
    • а) вторичные ранние кровотечения - возникают от нескольких часов до 4-5 суток после остановки первичного кровотечения, в результате соскальзывания лигатуры с сосуда либо вымывания тромба в связи с повышением артериального давления.
    • б) поздние вторичные кровотечения - развиваются в гной ной ране в следствии разъедания (аррозии) гноем тромба или сосудистой стенки спустя более пяти суток.

V.По длительности:

  • 1. Острые кровотечения - истечение крови наблюдается короткий промежуток времени.
  • 2. Хронической кровотечение - длительные, постоянные кровотечения, обычно малыми порциями.

VI.По клиническому проявлению и локализации:

  • - кровохарканье - гемопное;
  • - кровавая рвота - гематемезис;
  • - маточное кровотечение - метроррагия;
  • - кровотечение в мочевыделительную полостную систему - гематурия;
  • - кровотечение в брюшную полость - гемоперитонеум;
  • - кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта - дегтеобразный стул -мелена;
  • - носовое кровотечение - эпистоксис.

VII.По степени тяжести кровопотери:

  • 1. I степень - легкая - кровопотеря составляет 500 - 700 мл. крови (ОЦК снижается на 10-12%);
  • 2. II степень - средняя - кровопотеря составляет 1000-1500мл. крови (ОЦК снижается на 15-20%);
  • 3. III степень - тяжелая - кровопотеря составляет 1500-2000 мл. крови (ОЦК снижается на 20-30%);
  • 4. IV степень - кровопотеря составляет более 2000 мл. крови (ОЦК снижается более чем на 30%).
  • 3. Клинические проявления кровотечений

Проявление симптомов и их выраженность зависят от интенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери.

Субъективные симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро, одномоментно.

Пострадавшие жалуются на: нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажду, удушье, тошноту.

Такие жалобы пострадавшего являются результатом нарушения кровообращения головного мозга и внутренних органов.

Объективные симптомы можно выявить при осмотре пострадавшего: сонливость и заторможенность, иногда наблюдается некоторая возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения, учащенное дыхание (одышка), в тяжелых случаях дыхание Чейн - Стокса, снижение артериального и венозного давления, потеря сознания. Местные симптомы различны. При наружном кровотечении местные симптомы яркие и легко определяются. При внутреннем кровотечении они менее выражены и иногда определяются с трудом.

Выделяют три степени кровопотери:

Легкая степень кровопотери - частота сердечных сокращений - 90-100 ударов в минуту, артериальное давление - 110/70 мм. рт. ст., показатели гемоглабина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20%.

Средняя степень кровопотери - пульс до 120 - 130 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст., Ht-0,23.

Тяжелая степень кровопотери - отмечается резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений - 140-160 ударов в минуту, уровень гемоглобина снижается до 60 г/л и более, показатель гемотакрита до 20%, ОЦК снижается на 30-40 %.

Организм может самостоятельно компенсировать потерю крови не более 25% ОЦК за счет защитных реакций, но при условии, что кровотечение остановлено.

Для оценки тяжести состояния пострадавшего и количества кровопотери используют шоковый индекс Альтговера - отношение пульса к величине систолического давления (PS/АД). В норме он равен - 0,5.

Например:

I степень - PS/АД = 100/100=1=1л. (дефицит ОЦК 20%).

II степень - PS/АД=120/80=1,5=1,5л. (дефицит ОЦК 30%).

III степень - PS/АД=140/70=2=2л. (дефицит ОЦК 40%).

Кроме степени тяжести кровопотери, клинические проявления зависят от:

  • - пола (женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины);
  • - возраста (клиника менее выражена у людей среднего возраста, чем у детей и пожилых людей);
  • - от исходного состояния пострадавшего (состояние ухудшается при исходной анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматических длительных операциях).
  • 4. Возможные осложнения кровотечений

Самыми частыми осложнениями кровотечений являются:

  • 1. Острое малокровие, которое развивается при потере крови от 1 до 1,5 л.
  • 2. Геморрагический шок, при котором возникают тяжелые нарушения микроциркуляции, дыхания и развивается полиорганная недостаточность. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
  • 3. Сдавление органов и тканей излившейся кровью - сдавление головного мозга, тампонада сердца.
  • 4. Воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни пострадавшего.
  • 5. Коагулопатические осложнения - нарушение в системе свертывания крови.

Исход кровотечения тем благоприятней, чем раньше оно остановлено.

5. Понятие гемостаз. Способы временной и окончательной остановки кровотечений

Остановка кровотечения - гемостаз.

Для остановки кровотечений используют временные (предварительные) и окончательные методы.

I. Способы временной остановки кровотечений.

Временная остановка кровотечений проводится в порядке оказания неотложной помощи пострадавшему на догоспитальном этапе и проводится в срок, необходимый для принятия мер окончательной остановки кровотечения.

Проводится она при кровотечениях из артерий и крупных вен. При кровотечениях из небольших артерий, вен и капилляров мероприятия по временной остановке кровотечения могут привести к окончательной.

Временная остановка наружного кровотечения возможна следующими способами:

  • 1. Придание поврежденной части тела возвышенного положения;
  • 2. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцем;
  • 3. Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения (на протяжении);
  • 4. Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки;
  • 5. Пережатие артерии фиксированием конечности в положении максимального сгибания или переразгибания ее в суставе;
  • 6. Пережатие артерии наложением жгута;
  • 7. Наложение кровоостанавливающего зажима в ране;
  • 8. Тугая тампонада раны или полости перевязочным материалом.

II. Способы окончательной остановки кровотечений.

Окончательная остановка кровотечения осуществляется врачом в стационаре. Практически все пострадавшие с ранениями подлежат оперативному лечению. При наружном кровотечении чаще выполняется первичная хирургическая обработка раны.

При внутренних и скрытых наружных кровотечениях проводятся более сложные операции: торакотомия - вскрытие плевральной полости, лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

Методы окончательной остановки кровотечения:

При наружном кровотечении применяют в основном механические методы остановки, при внутренних кровотечениях - если не производится оперативное вмешательство, - физические, химические, биологические и комбинированные.

Механические методы:

  • 1. Перевязка сосуда в ране. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают.
  • 2. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозионный сосуд находится в воспалительном инфильтрате. Для этой цели выше места повреждения производят разрез, исходя из топографоанатомических данных, обнаруживают и перевязывают артерию.
  • 3. Закручивание сосуда, предварительно захваченного кровоостанавливающим зажимом затем прошивание и перевязка вместе с окружающими тканями.
  • 4. Клипирование кровоточащих сосудов металлическими скобками. Применяется в тех случаях, когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко используется при лапаро- и торакоскопических операциях, нейрохирургии.
  • 5. Искусственная эмболизация сосудов. Применяется при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и кровотечениях сосудов головного мозга.
  • 6. Сосудитый шов может быть выполнен ручным и механическим способом.
  • 7. Пломбировка сосудов. Этот метод гемостаза применяется при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кости. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 части вазелина.

Физические методы:

  • 1. Применение горячего физиологического раствора. При диффузном кровотечении из костной раны, паренхиматозного органа прикладывают салфетки, смоченные горячим (750С) изотоническим раствором хлорида натрия.
  • 2. Местное применение холода. Под действием холода происходит спазм мелких кровеносных сосудов, уменьшается приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Пузыри со льдом прикладывают к послеоперационной ране, подкожным гематомам, области живота при желудочно - кишечном кровотечении и дают больному для глотагия кусочки льда.
  • 3. Диатермокоагуляция. Применяется для остановки кровотечений из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов, паренхиматозных органов.
  • 4. Лазерная фотокоагуляция. Сфокусированное в виде пучка квантовых волн электронов излучение лазера рассекает ткани и одновременно коагулирует мелкие сосуды паренхиматозных органов.
  • 5. Криохирургия. Используется при операциях с обширным кровообращением. Метод заключается в локальном замораживании тканей и способствует гемостазу.

Химические методы:

Метод основан на применении сосудосуживающих и повышающих свертывание крови средств.

  • - Сосудосуживающие препараты - адреналин, допанин, питуитрин.
  • - Средства, повышающие свертывание крови, относятся: кальция хлорид 10%-10 мл., эпсилон - аминокапроновая кислота, кальция глюконат, перекись водорода 3%.
  • - Средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: рутин, аскорбиновая кислота, аскорутин, дицинон, этамзилат.

Биологические методы:

  • 1. Томпонада кровоточащей раны собственными тканями больного.
  • 2. Внутривенное применение гемостатических средств биологического происхождения.

Используется: переливание цельной крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, антигемофильной плазмы, использование ингибиторов фибринолиза (контрикал, викасол).