Общие противопоказания для проведения реанимационных мероприятий. Сердечно-легочная реанимация

Реанимация (оживление организма) (от лат. re - приставка, выражающая: возобновление, повторность + лат. animator - дающий жизнь, термин введен В.А. Неговским), совокупность мероприятий по оживлению человека, находящегося в состоянии клинической смерти, восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма

Показания к проведению реанимационных мероприятий: Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин При этом многими подчеркивается, если клиническая смерть обнаружена у неизвестного человека. Почему именно у неизвестного,становится ясным при обсуждении противопоказаний к реанимации

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий : Противопоказаниями к реанимации,по общепризнанным в настоящее время правилам,считаются все случаи, когда заранее известно,что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна.К таким случаям относятся:

1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания,когда у больного уже были использованы все современные методы лечения.Например, при сепсисе,циррозе печени и некоторых инфекционных заболеваниях.Обычно и у таких больных при применении всего комплекса СЛР удается добиться кратковременного (в течение нескольких минут или даже часов) востановления сердечной деятельности,но это будет уже не продление жизни, а продление процесса умирания или, как говорят теперь многие,продление смерти

2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время заболеваниями и состояниями -запущенные формы злокачественных новообразований,травмы и пороки развития, несовместимые с жизнью,терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения (инсульты)Однако в этих ситуациях желательно, чтобы в случае смерти больного отказ от проведения реанимационных мероприятий был заранее зафиксирован в истории болезни в виде решения консилиума врачей

3. Первичную СЛР не следует проводить и она будет абсолютно бесполезна,если точно известно,что с момента смерти прошло более 15-20 мин (при обычных температурных условиях),если у пострадавшего имеются признаки трупного окоченения или даже разложения

Реанимационные мероприятия, согласно законам РФ, оказывать может любой человек. Но прежде следует поставить диагноз - остановка сердца.

Для этого требуется проверить ВСЕ следующие симптомы.

1. Цвет кожных покровов бледный. Как проверить: проще всего проверить это на обратной стороне век. В нормальном состоянии она розовая, при остановке сердца - белая.

2. Отсутствие реакции у зрачков на свет (они перестают сокращаться). Как проверить: закрываем человеку глаза, прикрываем глаза своими ладонями, после чего глаза резко открываем. При работе сердца зрачки хоть чуть-чуть, но сократятся.

3. Зрачки расширены.

4. Отсутствие пульса на сонной артери

Клини́ческая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и биологической смертью.

Признаки клинической смерти

К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, асистолия. Данная триада касается раннего периода клинической смерти (когда с момента асистолии прошло несколько минут), и не распространяется на те случаи, когда уже имеются отчётливые признаки биологической смерти. Чем короче период между констатацией клинической смерти и началом проведения реанимационных мероприятий, тем больше шансов на жизнь у больного, поэтому диагностика и лечение проводится параллельно.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам, не реагирующим на свет.

Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки.

Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на двух сонных артериях. Перед определением пульса рекомендуется провести пострадавшему искусственную вентиляцию лёгких.

Все известные на сегодняшний день методы и схемы оживления обязательно включают знание трех приемов (правило ABC):

I. Air way open - восстановить проходимость дыхательных путей;

II. Breathe for victim - начать ИВЛ; (искусственная вентиляция легких, ИВЛ)

III. Circulation his blood - приступить к массажу сердца.

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета

Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия, по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни.

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ-контроль и дефибрилляцию. Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни, поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни. Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма. На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности. Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Существует два основных способа проведения ИВЛ : наружный способ и способ при помощи вдувания воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути.

Наружный способ заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки, что приводит к пассивному ее наполнению воздухом. В настоящее время наружный способ ИВЛ не проводится, поскольку адекватного насыщения крови кислородом, которое необходимо для купирования признаков острой дыхательной недостаточности, при его использовании не происходит.

Вдувание воздуха в легкие осуществляется способом «рот в рот» или «рот в нос». Оказывающий помощь, вдувает воздух в легкие пострадавшего через его рот или нос. Количество кислорода во вдуваемом воздухе составляет около 16%, чего вполне достаточно, чтобы поддерживать жизнь пострадавшего.

Наиболее эффективным способом является «рот в рот», однако этот способ сопряжен с высоким риском инфицирования.

Чтобы избежать этого вдувание воздуха следует осуществлять через специальный S-образный воздуховод, если таковой имеется под рукой. В случае его отсутствия можно использовать кусок марли, сложенный в 2 слоя, но не более. Марлю можно заменить другим более-менее чистым материалом, например, носовым платком.

После проведения всей процедуры, лицо, проводившее ИВЛ, должно хорошо прокашляться и прополоскать свою ротовую полость любым видом антисептика или хотя бы водой.

Правила проведения непрямого массажа сердца.

Правило первое

Если пострадавший лежит на земле, следует обязательно встать перед ним на колени. При этом неважно с какой стороны ты к нему подойдешь. Однако для правшей, будет сподручнее наносить прекардиальный удар, если пострадавший окажется со стороны их правой руки.

Правило второе

Чтобы непрямой массаж сердца был эффективным, его необходимо проводить на ровной жесткой поверхности.

Правило третье

Расположить основание правой ладони выше мечевидного отростка так, чтобы большой палец был направлен на подбородок или живот пострадавшей. Левую ладонь расположить на ладони правой руки.

Правило четвертое

Переместить центр тяжести на грудину пострадавшей и проводить непрямой массаж сердца прямыми руками. Это позволит сохранить силы на максимально длительное время. Сгибать руки в локтях при проведении непрямого массажа сердца равносильно выполнению физического упражнения «отжимание от пола». Если учесть, что при ритме 60–100 надавливаний в минуту требуется проводить реанимацию не менее 30 минут даже в случае ее неэффективности (именно по истечении этого времени отчетливо проявятся признаки биологической смерти), то сделать 2000 отжиманий от пола не по силам даже олимпийскому чемпиону по гимнастике.

Запомни! Детям непрямой массаж сердца можно проводить одной рукой, а новорожденному - двумя пальцами.

Правило пятое

Продавливать грудную клетку не менее чем на 3-5 см с частотой 60-100 раз в минуту, в зависимости от упругости грудной клетки.

Запомни! Твоя ладонь не должна расставаться с грудиной пострадавшего.

Правило шестое

Начинать очередное надавливание на грудную клетку можно только после её полного возвращения в исходное положение. Если не дождаться, пока грудина вернется в исходное положение, и оторвать от нее руки, то следующий толчок превратится в чудовищный удар.

Запомни! В случаях перелома ребер, ни в коем случае нельзя прекращать непрямой массаж сердца. Следует лишь уредить частоту нажатий, чтобы дать возможность грудной клетке вернуться в исходное положение, но обязательно сохранить прежнюю глубину нажатий.

Правило седьмое

Оптимальное соотношение надавливаний на грудную клетку и вдохов искусственной вентиляции легких - 30:2, независимо от количества участников. При каждом надавливании на грудную клетку происходит активный выдох, а при ее возвращении в исходное положение - пассивный вдох. Таким образом в легкие поступают новые порции воздуха, достаточные для насыщения крови кислородом.

Запомни! При проведении реанимации приоритет следует отдавать непрямому массажу сердца, а не вдохам ИВЛ.

Недопустимо!

Прекращать непрямой массаж сердца даже при отсутствии признаков его эффективности до появления признаков биологической смерти.

Интенсивная терапия - это лечение больного, находящегося в терминальном состоянии, т.е. искусственное поддержание жизненно важных функций организма.

Реанимация - это интенсивная терапия при остановке дыхания и кровообращения. Различают 2 вида (этапа) реанимации: базовая (ее осуществляют любой обученный этому человек) и специализированная (ее осуществляют профессионалы-реаниматологи с использованием специальных средств).

Терминальные состояния

Это 4 последовательно сменяющие друг друга состояния, заканчивающиеся в итоге смертью больного: предагональное состояние, агония, клиническая смерть и биологическая смерть.

1). Предагональное состояние

Характеризуется резким снижением АД, прогрессирующим угнетением сознания, тахикардией и тахипноэ, которые затем сменяются брадикардией и брадипноэ.

2). Агония

Характеризуется “последней вспышкой жизнедеятельности”, при которой регуляция жизненно важных функций организма переходит от высших нервных центров к бульбарным. Происходит некоторое повышение АД и учащением дыхания, которое приобретает патологических характер (дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

3). Клиническая смерть

Наступает через несколько минут после агонии и характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Однако обменные процессы в организме угасают в течение нескольких часов. Первыми начинают погибать нервные клетки коры больших полушарий (КБП) головного мозга (через 5-6 минут). В течение этого времени изменения в КБП еще обратимы.

Признаки клинической смерти:

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие пульса на центральных артериях (обычно определяют пульс на сонных артериях).
• Отсутствие дыхания.
• Расширение зрачков, реакция на свет слабая.
• Бледность, а затем и цианоз кожи.

После установки диагноза клинической смерти нужно срочно начать базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и вызвать специалистов - реаниматологов.

На длительность клинической смерти влияют :

• Температура окружающей среды - чем ниже она, тем дольше длится клиническая смерть.
• Характер умирания - чем внезапнее наступает клиническая смерть, тем дольше по времени она может быть.
• Сопутствующие заболевания.

4). Биологическая смерть

Наступает через несколько минут после клинической и является необратимым состоянием, когда полноценное оживление организма невозможно.

Достоверные признаки биологической смерти:

• Трупные пятна - фиолетовые пятна в нижележащих участках тела. Образуется через 2-3 часа после остановки сердца и вызваны выходом крови из сосудов. В первые 12 часов пятна временно исчезают при надавливании, позже - перестают исчезать.
• Трупное окоченение - развивается через 2-4 часа после остановки сердца, достигает максимума через сутки и исчезает через 3-4 дня.
• Трупное разложение.
• Высыхание и помутнение роговицы.
• “Щелевидный” зрачок.

Относительные признаки биологической смерти :

• Достоверное отсутствие дыхания и кровообращения более 25 минут (если реанимация не проводилась).
• Стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
• Отсутствие роговичного рефлекса.

Констатацию биологической смерти осуществляет врач или фельдшер, учитывая наличие хотя бы одного из достоверных признаков, а до их появления - по совокупности относительных признаков.

Понятие о смерти головного мозга

В большинстве стран, в том числе и в России, смерть головного мозга юридически приравнивается к биологической смерти.

Такое состояние возможно при некоторых заболеваниях головного мозга и после запоздалой реанимации (когда оживляют человека, находящегося в состоянии биологической смерти). В этих случаях функции высших отделов головного мозга необратимо утеряны, а сердечная деятельность и дыхание поддерживаются специальной аппаратурой или медикаментозно.

Критерии смерти головного мозга :

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие самостоятельного дыхания (оно поддерживается лишь при ИВЛ).
• Исчезновение всех рефлексов.
• Полная атония скелетных мышц.
• Отсутствие терморегуляции.
• По данным электроэнцефалографии - полное отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
• По данным ангиографии - отсутствие кровотока в головном мозгу или снижение его уровня ниже критического.

Для констатации смерти головного мозга необходимо заключение консилиума с участием невропатолога, реаниматолога, судмедэксперта и официального представителя стационара.

После констатации смерти мозга возможно изъятие органов для трансплантации.

Базовая сердечно-легочная реанимация

проводится на месте обнаружения пациента любым медицинским работником, а при их отсутствии - любым обученным человеком.

Основные принципы СЛР предложил Сафар (АВСDE - принципы Сафара):

А - Airways open - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП).

В - Breathing - искусственная вентиляция легких.

С - Cardiac massage - непрямой массаж или прямой массаж сердца.

D - Drug therapy - лекарственная терапия.

E - Electrotherapy - дефибрилляция сердца.

Последние 2 принципа применяются на этапе специализированной реанимации.

1). Обеспечение проходимости ВДП:

• Больного укладывают на горизонтальную жесткую поверхность.
• При необходимости освобождают ротовую полость пациента: голову поворачивают в сторону и пальцами, обернутыми платком, очищают рот от рвотных масс, слизи или инородных тел.
• Затем выполняют тройной прием Сафара : разогнуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот. Это предупреждает западение языка, которое происходит из-за расслабления мышц.

2). Искусственная вентиляция легких

осуществляется методами “изо рта-в-рот”, “изо рта-в-нос”, а у детей - “изо рта - в рот и нос”:

• На рот пациенту кладут носовой платок. При возможности вводят воздуховод (S-образную трубку) - сначала вогнутостью вверх, а дойдя до зева, ее разворачивают вниз и трубку вводят в глотку. При использовании шпателя воздуховод вводится сразу вогнутостью вниз, без разворота.
• Начинают делать вдувания длительностью 2 секунды, с частотой примерно 12-16 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть 800-1200 мл. Лучше использовать специальный дыхательный мешок Амбу с маской или аппараты РПА-1 или -2.

Критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки. Раздувание эпигастрия говорит о том, что дыхательные пути непроходимы и воздух идет в желудок. В этом случае необходимо устранить препятствие.

3). Закрытый (непрямой) массаж сердца :

оказывается эффективным за счет “выдавливания” крови из сердца и легких. А.Никитин в 1846 г. впервые предложил при остановке сердца наносить удары по грудине. Современный метод непрямого массажа предложили Кениг и Маас в 1883-1892 гг. В 1947 г. Бекк впервые применил прямой массаж сердца.

• Больной должен лежать на жесткой поверхности с приподнятым ножным и опущенным головным концом.
• Обычно массаж начинают с прекардиального удара кулаком с высоты 20-30 см в область нижней трети грудины пациента. Удар можно повторить 1-2 раза.
• При отсутствии эффекта приступают к сдавлению грудной клетки в этой точке прямыми руками с частотой 80-100 раз в минуту, причем грудина должная смещаться на 4-5 см по направлению к позвоночнику. Фаза компресии должна равняться по длительности фазе декомпресии.

В последние годы на Западе применяется аппарат “Кардиопамп”, имеющий вид присоски и осуществляющий активную компрессию и декомпрессию грудной клетки.

Открытый массаж сердца производится хирургами только к условиях операционной.

4). Внутрисердечные инъекции

в настоящее время практически не применяются из-за возможных осложнений (повреждение легкого и т.д.). Введение препаратов эндобронхиально или в подключичную вену полностью заменяют внутрисердечную инъекцию. Произвести ее можно только в самом крайнем случае: игла вводится на 1 см слева от грудины в 4 межреберьи (т.е. в зоне абсолютной сердечной тупости).

Техника базовой СЛР:

Если реаниматор один :

Он производит 4 вдувания, после чего - 15 сдавлений грудной клетки, 2 вдувания, 15 сдавлений и т.д.

Если реаниматоров двое:

Один делает 1 вдувание, а второй после этого - 5 сдавлений, и т.д.

Следует различать 2 понятия :

Эффективность реанимации - выражается в полноценном оживлении организма: появление самостоятельного сердцебиения и дыхания, повышение АД более 70 мм рт. ст., сужение зрачков и т.д.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения - выражается в поддержании обмена веществ в организме, хотя оживление еще не произошло. Признаками эффективности являются сужение зрачков, передаточная пульсация на центральных артериях, нормализация цвета кожи.

При наличии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения СЛР нужно продолжать сколь угодно долго до появления реаниматологов.

Специализированная СРЛ

проводится специалистами - реаниматологами и хирургами.

1). Открытый (прямой) массаж сердца осуществляют следующих случаях:

• Остановка сердца при полостных операциях.
• Тампонада сердца, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс.
• Травма грудной клетки, делающий невозможным непрямой массаж сердца.
• Относительное показание: иногда открытый массаж сердца применяется как мера отчаяния при неэффективности закрытого массажа, но только в условиях операционной.

Техника:

Производят торакотомию в 4 межреберьи слева от грудины. Между ребрами вводят руку: большой палец располагают на сердце, а остальные 4 пальца - под ним, и начинают ритмичное сжатие сердца 80-100 раз в минуту. Другой способ - пальцы вводят под сердце и прижимают его к внутренней поверхности грудины. При операциях на грудной полости открытый массаж можно проводить двумя руками. Систола должна занимать 1/3 времени, диастола - 2/3. При проведении открытого массажа сердца рекомендуется прижать брюшную аорту к позвоночнику.

2). Катетеризация подключичной или (за границей) яремной вены - для проведения инфузионной терапии.

Техника:

• Головной конец опускают для профилактики воздушной эмболии. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Под грудную клетку подкладывают подушку.
• Углу вводят в одной из специальных точек:

Точка Обаньяка - на 1 см ниже ключицы по границе внутренней и средней ее трети;

Точка Вильсона - на 1 см ниже грудине по ее середине;

Точка Джилса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Точка Йоффа - в углу между наружным краем кивательной мышцы и верхним краем ключицы.

Точка Килихана - в яремной вырезке над грудинным концом ключицы.

• По каналу иглы вводят проводник и удаляют иглу.
• По проводнику в вену вводят подключичный катетер и приклеивают (или подшивают) его к коже.

Используется и способ введения катетера через иглу.

На западе в настоящее время более распространена катетеризация внутренней яремной вены, т.к. при ней встречается меньше осложнений.

3). Дефибрилляция сердца проводится при остановке сердца или при фибрилляции желудочков. Используется специальный прибор - дефибриллятор, один электрод которого располагают в V межреберьи слева от грудины, а второй - в I-II межреберьи справа от нее. Электроды перед наложением нужно смазать специальным гелем. Напряжение разрядов составляет 5000 Вольт, при неудаче разряд каждый раз повышают на 500 вольт.

4). Интубация трахеи в максимально ранние сроки .

Интубацию трахеи впервые предложил в 1858 г. француз Бушу. В России впервые ее осуществил К.А. Раухфус (1890 г.). В настоящее время проводят оротрахеальную и назотрахеальную интубацию.

Предназначение интубации :

• Обеспечение свободной проходимости ВДП.
• Профилактика аспирации рвотных масс, ларингоспазма, западания языка.
• Возможность одновременного проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ.
• Возможность интратрахеального введения лекарственных веществ (например, адреналина) после чего делают 1-2 вдувания. При этом концентрация препарата в крови бывает в 2 раза выше, чем при внутривенном введении.

Техника интубации :

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

• Производят максимальное разгибание головы пациента и приподнимают ее на 10 см от стола, нижнюю челюсть выводят вперед (улучшенное положение по Джексону).
• В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком и лампочкой на конце), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.
• Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею (во время вдоха) вводится пластмассовая интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое - нарушит герметичность. При трудностях интубации в трубку вставляют специальный проводник (мандрен), который не дает трубке перекручиваться. Можно использовать также специальные анестезиологические щипцы (щипцы Мажила).
• После введения трубки необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее и функционирует.
• Затем трубку присоединяют с помощью специального переходника к аппарату ИВЛ.

Аппараты для ИВЛ бывают следующих типов: РО-6 (работает по объему), ДП-8 (работает по частоте), ГС-5 (работает по давлению, что считается самым прогрессивным).

Если интубация трахеи через рот невозможна, осуществляют интубацию через нос, а при невозможности это сделать накладывают трахеостому (см. ниже)

5). Медикаментозная терапия :

• Защита головного мозга :

Гипотермия.

Нейровегетативная блокада: аминазин + дроперидол.

Антигипоксанты (оксибутират натрия).

Препараты, снижающие проницаемость гематоэнцефалического барьера: преднизолон, витамин С, атропин.

• Коррекция водно-солевого баланса: физраствор, дисоль, трисоль и т.д.
• Коррекция ацидоза: 4% раствор гидрокарбоната натрия.
• По показаниям - антиаритмические средства, препараты кальция, восполнение ОЦК.
• Адреналин в/в (по1 мг каждые 5 минут) - поддерживает АД.
• Хлорид кальция - повышает тонус миокарда.

Прогноз эффективности реанимации основан на длительности отсутствия дыхания и кровообращения: чем дольше этот период, тем больше вероятность необратимого поражения коры больших полушарий.

Комплекс нарушений в организме (поражение сердца, почек, печени, легких, головного мозга), развивающихся после реанимации, называется постреанимационной болезнью .

Интубация трахеи через трахеостому

Показания :

• Травма лица, препятствующая ларингоскопии.
• Тяжелая черепно-мозговая травма.
• Бульбарная форма полиомиелита.
• Рак гортани.

Техника:

1). Обработка операционного поля по всем правилам (метод Гроссиха-Филончикова).

2). На шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране и производят поперечный разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции.

3). Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают после наложения лигатур.

4). Грудинно-щитовидные мышцы разводят крючками в стороны и вскрывают претрахеальное клетчаточное пространство.

5). Обнажают перешеек щитовидной железы и отодвигают его. Если он широкий, можно его пересечь и перевязать культи. Становятся видны кольца трахеи.

6). Трахею фиксируют однозубыми крючками и продольным разрезом рассекают 2-3 кольца трахеи. Рану расширяют трахеорасширителем Труссо и вводят трахеостомическую канюлю, а через нее - эндотрахеальную трубку, которую присоединяют к аппарату ИВЛ и начинают вентиляцию чистым кислородом.

Реанимация не проводится в следующих случаях:

1). Травмы, несовместимые с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки).

2). Достоверные признаки биологической смерти.

3). Наступление смерти за 25 минут до прихода врача.

4). Если смерть наступает постепенно от прогрессирования неизлечимого заболевания, на фоне интенсивной терапии.

5). Если смерть наступила от хронического заболевания в терминальной стадии. При этом бесперспективность реанимации должная быть зафиксирована в истории болезни.

6). Если больной заранее написал письменный отказ от реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

1). В случае, когда помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут при проведении СЛР.

2). В случае, если помощь оказывают реаниматологи:

• Если выяснилось, что реанимация больному не показана (см. выше).
• Если СЛР неэффективная в течении 30 минут.
• Если происходят многократные остановки сердца, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Понятие об эвтаназии

1). Активная эвтаназия - это умышленное умерщвление неизлечимо больного пациента из сострадания.

2). Пассивная эвтаназия - это отказ от применения сложных лечебных методов, которые хотя и продлили бы жизнь пациента ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее.

Все виды эвтаназии в России и большинстве цивилизованных стран запрещены (кроме Голландии), независимо от желания пациента, и преследуются в уголовным законодательством: активная эвтаназия - как преднамеренное убийство, пассивная - как преступное бездействие, приведшее к смерти.

Описан алгоритм действий при остановке сердца и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – это комплекс неотложных мероприятий при остановке сердца и дыхания, с помощью которого пытаются искусственно поддержать жизнедеятельность головного мозга до восстановления спонтанного кровообращения и дыхания. Состав этих мероприятий напрямую зависит от умений оказывающего помощь человека, условий их проведения и наличия определенного оборудования.

В идеале реанимация, проводимая человеком, не имеющим медицинского образования, состоит из закрытого массажа сердца, искусственного дыхания, применения автоматического наружного дефибриллятора. В реальности же такой комплекс практически никогда не выполняется, так как люди не умеют правильно проводить реанимационные мероприятия, а наружные внешние дефибрилляторы просто отсутствуют.

Определение признаков жизнедеятельности

В 2012 году были опубликованы результаты огромного японского исследования, в котором было зарегистрировано болеелюдей с остановкой сердца, возникшей за пределами лечебного учреждения. Примерно у 18% из тех пострадавших, которым проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить спонтанное кровообращение. Но только 5% пациентов оставались живыми через месяц, а с сохраненным функционированием центральной нервной системы – около 2%.

Следует учитывать, что без проведения СЛР эти 2% пациентов с хорошим неврологическим прогнозом не имели бы никаких шансов на жизнь. 2% отпотерпевших – этоспасенных жизней. Но даже в странах с часто проводимыми курсами по реанимации помощь при остановке сердца за пределами больницы оказывается менее чем в половине случаев.

Считается, что реанимационные мероприятия, правильно проведенные человеком, находящимся вблизи от потерпевшего, увеличивают его шансы на оживление в 2–3 раза.

Реанимацию обязаны уметь проводить медики любой специальности, включая медицинских сестер и врачей. Желательно, чтобы ее умели делать и люди без медицинского образования. Наибольшими профессионалами в восстановлении спонтанного кровообращения считаются анестезиологи-реаниматологи.

Показания

Реанимация должна быть начата сразу же после обнаружения потерпевшего человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это промежуток времени, длящийся от остановки сердца и дыхания до возникновения необратимых нарушений в организме. Основные признаки этого состояния включают отсутствие пульса, дыхания и сознания.

Необходимо признать, что далеко не все люди без медицинского образования (да и с ним тоже) могут быстро и верно определить наличие этих признаков. Это может привести к неоправданной отсрочке начала реанимационных мероприятий, что очень сильно ухудшает прогноз. Поэтому современные европейские и американские рекомендации по СЛР учитывают только отсутствие сознания и дыхания.

Приемы реанимации

Перед началом реанимации проверьте следующее:

• Окружающая среда безопасна для вас и потерпевшего?
• Пострадавший в сознании или в бессознательном состоянии?
• Если вам кажется, что больной без сознания, коснитесь его и спросите громко: «С вами все в порядке?»
• Если пострадавший не ответил, а около него, кроме вас, есть еще кто-то, один из вас должен вызвать скорую помощь, а второй – начать проводить реанимацию. Если вы один и у вас есть мобильный телефон – перед началом реанимации позвоните на скорую.

Чтобы запомнить порядок и методику проведения сердечно-легочной реанимации, нужно выучить аббревиатуру «CAB», в которой:

1. C (compressions) – закрытый массаж сердца (ЗМС).
2. A (airway) –открытие дыхательных путей (ОДП).
3. B (breathing) – искусственное дыхание (ИД).

1. Закрытый массаж сердца

Проведение ЗМС позволяет обеспечить кровоснабжение головного мозга и сердца на минимальном – но критически важном – уровне, который поддерживает жизнедеятельность их клеток до восстановления спонтанного кровообращения. При компрессиях изменяется объем грудной клетки, благодаря чему происходит минимальный газообмен в легких даже при отсутствии искусственного дыхания.

Головной мозг – это орган, наиболее чувствительный к сниженному кровоснабжению. Необратимые повреждения в его тканях развиваются уже через 5 минут после прекращения поступления крови. Вторым наиболее чувствительным органом является миокард. Поэтому успешная реанимация с хорошим неврологическим прогнозом и восстановлением спонтанного кровообращения напрямую зависит от качественного выполнения ЗМС.

Потерпевшего с остановкой сердца нужно расположить в положении лежа на спине на твердой поверхности, оказывающий помощь человек должен разместиться сбоку от него.

Поместите ладонь доминантной руки (в зависимости от того, правша вы или левша) в центре грудной клетки, между сосками. Основание ладони должно размещаться точно на грудине, ее положение должно отвечать продольной оси тела. Это сосредотачивает силу компрессий на грудине и снижает риск перелома ребер.

Поместите вторую ладонь поверх первой и переплетите их пальцы. Проследите, чтобы никакая часть ладоней не касалась ребер, чтобы минимизировать давление на них.

Для максимально эффективной передачи механической силы держите руки выпрямленными в локтях. Положение вашего тела должно быть таким, чтобы плечи располагались вертикально над грудиной потерпевшего.

Кровоток, созданный закрытым массажем сердца, зависит от частоты компрессий и эффективности каждой из них. Научные доказательства продемонстрировали существование связи между частотой компрессий, длительностью пауз в выполнении ЗМС и восстановлением спонтанного кровообращения. Поэтому любые перерывы в компрессиях должны быть минимизированы. Прекращать ЗМС можно только в момент осуществления искусственного дыхания (если оно проводится), оценки восстановления сердечной деятельности и для дефибрилляции. Необходимая частота компрессий составляет 100–120 раз в минуту. Чтобы примерно представить, в каком темпе проводится ЗМС, можно послушать ритм в песне британской поп-группы BeeGees «Stayin’ Alive». Примечательно, что само название песни соответствует цели экстренной реанимации – «Оставаться в живых».

Глубина прогиба грудной клетки при ЗМС должна составлять у взрослых 5–6 см. После каждого нажатия нужно позволить грудной клетке полностью выпрямиться, так как неполное восстановление ее формы ухудшает показатели кровотока. Однако не следует снимать ладони с грудины, так как это может привести к снижению частоты и глубины компрессий.

Качество проводимого ЗМС резко снижается со временем, что связано с усталостью оказывающего помощь человека. Если же реанимационные мероприятия проводят два человека, им следует меняться каждые 2 минуты. Более частые смены могут привести к ненужным перерывам в ЗМС.

2. Открытие дыхательных путей

В состоянии клинической смерти все мышцы человека пребывают в расслабленном состоянии, из-за чего в положении лежа на спине дыхательные пути потерпевшего могут быть перекрыты сместившимся к гортани языком.

Для того чтобы открыть дыхательные пути:

• Поместите ладонь своей руки на лбу потерпевшего.
• Запрокиньте его голову назад, разогнув ее в шейном отделе позвоночника (этот прием нельзя делать, если есть подозрение на повреждение позвоночника).
• Разместите пальцы другой руки под подбородком и выдвиньте нижнюю челюсть вверх.

3. Искусственное дыхание

Современные рекомендации по СЛР разрешают людям, не прошедшим специального обучения, не проводить ИД, так как они не умеют этого делать и лишь тратят драгоценное время, которое лучше полностью посвятить закрытому массажу сердца.

Людям, которые прошли специальное обучение и уверены в своих способностях качественно выполнять ИД, рекомендуют реанимационные мероприятия проводить в соотношении «30 компрессий – 2 вдоха».

Правила проведения ИД:

• Откройте дыхательные пути потерпевшего.
• Зажмите ноздри больного пальцами своей руки, находящейся на его лбу.
• Плотно прижмитесь своим ртом ко рту потерпевшего и сделайте свой обычный выдох. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, следя за подъемом грудной клетки.
• После 2 вдохов немедленно начните ЗМС.
• Повторяйте циклы «30 компрессий – 2 вдоха» до окончания реанимационных мероприятий.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у взрослых

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) – это комплекс действий, который может осуществить оказывающий помощь человек без применения лекарственных средств и специального медицинского оборудования.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации зависит от умений и знаний человека, оказывающего помощь. Он состоит из следующей последовательности действий:

1. Убедитесь в отсутствии опасности в месте оказания помощи.
2. Определите наличие сознания у потерпевшего. Для этого прикоснитесь к нему и громко спросите, все ли с ним в порядке.
3. Если пациент как-то реагирует на обращение, вызовите скорую помощь.
4. Если пациент без сознания, поверните его на спину, откройте его дыхательные пути и оцените наличие нормального дыхания.
5. При отсутствии нормального дыхания (не нужно путать его с редкими агональными вздохами) начните ЗМС с частотой 100–120 компрессий в минуту.
6. Если вы умеете делать ИД, проводите реанимационные мероприятия в сочетании «30 компрессий – 2 вдоха».

Особенности реанимационных мероприятий у детей

Последовательность данной реанимации у детей имеет небольшие отличия, которые объясняются особенностями причин развития остановки сердца у этой возрастной группы.

В отличие от взрослых, у которых внезапная остановка сердца чаще всего связана с сердечной патологией, у детей самыми распространенными причинами клинической смерти являются проблемы с дыханием.

Основные отличия детской реанимации от взрослой:

• После выявления ребенка с признаками клинической смерти (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях) реанимационные мероприятия нужно начинать с 5 искусственных вдохов.
• Соотношение компрессий к искусственным вдохам при проведении реанимации у детей составляет 15 к 2.
• Если помощь оказывает 1 человек, скорую помощь нужно вызывать после выполнения реанимационных мероприятий в течение 1 минуты.

Использование автоматического наружного дефибриллятора

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) – это небольшое, портативное устройство, которое способно наносить электрический разряд (дефибрилляция) сердцу через грудную клетку.

Автоматический наружный дефибриллятор

Этот разряд потенциально может восстановить нормальную сердечную активность и возобновить спонтанное кровообращение. Так как не все остановки сердца нуждаются в выполнении дефибрилляции, АНД обладает способностью оценивать сердечный ритм потерпевшего и определять наличие необходимости в нанесении электрического разряда.

Большинство современных аппаратов способны воспроизводить голосовые команды, дающие указания людям, оказывающим помощь.

Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.

Последовательность действий по использованию АНД:

• Включите питание прибора, который после этого начинает давать голосовые инструкции.
• Оголите грудную клетку. Если кожа на ней влажная, вытрите кожу. АНД имеет липкие электроды, которые нужно прикрепить к грудной клетке так, как нарисовано на приборе. Один электрод прикрепите выше соска, справа от грудины, второй – ниже и левее от второго соска.
• Убедитесь, что электроды плотно прикрепились к коже. Провода от них присоедините к прибору.
• Убедитесь, что никто не касается потерпевшего, и нажмите кнопку «Анализ» («Analyze»).
• После того, как АНД проанализирует сердечный ритм, он даст указание о дальнейших действиях. Если аппарат решит, что нужна дефибрилляция, он предупредит вас об этом. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к потерпевшему. Некоторые приборы выполняют дефибрилляцию самостоятельно, на некоторых нужно нажать кнопку «Разряд» («Shock»).
• Сразу же после нанесения разряда возобновите проведение реанимационных действий.

Прекращение реанимации

Прекращать проведение СЛР нужно в следующих ситуациях:

1. Приехала скорая помощь, и ее персонал продолжил оказание помощи.
2. У потерпевшего появились признаки возобновления спонтанного кровообращения (он начал дышать, кашлять, двигаться или пришел в сознание).
3. Вы полностью истощились физически.

Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека аб­солютно бесполезна и бесперспективна:

1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения и смерть не является внезапной (в данном случае проведение реанимации будет не продлением жизни, а лишь продлением процесса умирания, что является не этичным).

2. Наступление смерти у больных с инкурабельными заболеваниями (онко­патология в терминальной стадии, травмы, не совместимые с жизнью, терми­нальные стадии нарушений мозгового кровообращения - инсультов).

3. Наступление смерти у больных с исходно тяжелой старческой демен­цией.

4. Больные, заранее юридически оформившие свой обоснованный отказ от проведения СЛЦР.

5. Если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин. в условиях нормотермии.

6. Если имеются признаки биологической смерти:

Высыхание роговицы - "тусклый селедочный блеск";

Трупные (гипостатические) пятна - возникают через 1 час после останов­ки кровообращения прежде всего по задней поверхности шеи и полностью проявляются через 6-12 часов;

Трупное окоченение - в области нижней челюсти возникает через 1 час (максимум через 3 часа после наступления смерти, за тем оно распростра­няется по всему телу;

Трупный запах - появляется в зависимости от температуры окружающей среды, влажности воздуха, приблизительно через 2 дня после наступления смерти.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

Американской кардиологической ассоциацией (АН А) был предложен алго­ритм организации оказания первой медицинской помощи, названный "цепоч-

Рис. 7 "Цепочка выживания"

1. Ранняя активация службы скорой медицинской помощи.

2. Раннее начало элементарного поддержания жизни (этапы А-В-С).

3. Ранняя дефибрилляция с использованием автоматических наружных де­фибрилляторов (Аи1ота1ес1 ех1егпа1

Показания для прекращения сердечно-легочной реанимации.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых за­болеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не­совместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии

злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Показания для прекращения сердечно-легочной реанимации.

При неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после по­явления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара

пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

Если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдаю­щиеся никаким медицинским воздействиям;

Если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяс­нилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации

выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была по­казана, ее прекращают).

1.Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.

Удаление инородных тел

При обструкции ВДП инородным телом необходимо его удалить (кто бы сомневался?!). Метод удаления зависит от локализации инородного тела и, в некоторых случаях, от «вооружённости» оказывающего помощь врача. При локализации тела в глотке проще всего удалить его с помощью ларингоскопа и какого-то надёжного зажима. Наиболее подходящим для этого считается корнцанг. Если же этих инструментов нет, рекомендуют применить приём Хеймлича – сначала поднять руки больного вверх (в надежде, что частичная проходимость дыхательных путей сохранена и таким образом можно обеспечить больному хотя бы небольшой вдох), затем уложить свой кулак в подложечную область больного, вторую руку поместить поверх первой. После этого резким движением вдавить кулак в живот больному, а обоими предплечьями сжать нижний отдел грудной клетки. Такое движение обеспечит больному резкий выдох, и поток выдыхаемого воздуха вышибет из глотки кусок пищи. Если этот приём окажется неэффективным, следует двумя пальцами рабочей руки войти в глотку, захватить инородное тело и удалить его. На выполнение этой работы, как правило, уходит менее минуты, но этот краткий промежуток времени спасает жизнь больного.

Удаление инородного тела из гортани (это, правда, уже не верхние дыхательные пути) – достаточно сложная манипуляция с использованием бронхоскопа, требующая соответствующей подготовки и опыта врача.

Воздуховоды в поддержании проходимости ВДП

Приём, направленный на восстановление проходимости ВДП, не блокированных инородным телом, и называемый в настоящее время тройным приёмом Сафара, включает разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, выдвижение вперёд нижней челюсти и открывание рта. Если у больного травмирован шейный отдел позвоночника, разгибание головы исключается, и тройной приём превращается в двойной. Выполнять приём лучше всего, стоя за головой лежащего больного. Четырьмя пальцами (II-V) захватывают нижнюю челюсть снизу-сзади за углы её, а первыми – сверху-сбоку за тело её с каждой стороны. Челюсть после этого разгибают, увлекая её вперёд и вниз. Рот при этом открывается, язык отходит от задней стенки глотки, ВДП становятся проходимыми. Длительное время удерживать нижнюю челюсть в таком положении невозможно – это энергозатратная работа. Поэтому следующим шагом будет введение воздуховода.

По месту введения различают орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальные воздуховоды – плоскоизогнутые. Для введения их нужен изогнутый шпадель, которым подхватывают и поднимают корень языка, освобождая тем самым место для воздуховода. Воздуховод вводят выпуклой стороной к нёбу, внутренний конец его должен располагаться в глотке над входом в гортань. При отсутствии шпаделя необходимо выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести в ротовую полость воздуховод выпуклой стороной к языку, затем, вращая воздуховод вокруг продольной оси на 180 о, провести его в глотку. Такая методика чревата надрывом уздечки языка.

Орофарингеальный воздуховод не избавляет врача от необходимости поддерживать выдвинутую вперёд нижнюю челюсть больного. Назофарингеальный, т.е. введенный в глотку через нос воздуховод несколько надёжнее орофарингеального.

Назофарингеальные воздуховоды круглые в поперечном сечении и изогнуты по длине. Вводят их через нижний носовой ход так, чтобы внутренний конец расположился в глотке над входом в гортань. При этой манипуляции возможны два осложнения разной степени опасности.

Во-первых, травма сосудов слизистой носа с последующим кровотечением, чреватым аспирацией крови. Для профилактики этой неприятности следует обработать слизистую носа каким-нибудь α-адреномиметиком (например, нафтизином), а сам воздуховод смазать вазелиновым маслом.

Во-вторых, травма воздуховодом слизистой задней стенки глотки с проникновением его в подслизистый слой глотки. Образуется так называемый ложный позадиглоточный ход. При фарингоскопии воздуховод виден не будет – он закрыт слизистой глотки. Это осложнение более опасное, чем предыдущее, т.к. развившееся здесь воспаление может распространиться вниз, в средостение. Чтобы избежать этой неприятности, следует воздуховод из современного материала опустить на несколько секунд в горячую воду. Ставший мягким воздуховод повторит все особенности нижнего носового хода и не повредит слизистую. Если же осложнение всё-таки развилось, то ингаляционная терапия нужна обязательно, а при подозрении на воспаление антибиотикотерапия не будет лишней.

Более надёжно проходимость ВДП стабилизируется с помощью так называемой ларингеальной маски, или ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ). Конструктивно это круглый в поперечном сечении воздуховод, у дистального конца которого расположена специальная манжетка, предназначенная для охватывания снаружи гортани. В настоящее время уже созданы воздуховоды с встроенным дренажным каналом, воздуховоды, армированные проволокой, а также ларингеальная маска, снабжённая жидкокристаллическим монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации.

Введение ЛМВ требует определённого навыка (впрочем, как и любая манипуляция по поддержанию проходимости ВДП). Больного рекомендуют уложить с приподнятой головой и слегка согнутой шеей. Манжетку маски освободить от воздуха. Открыть рот больному, ввести маску в рот и, скользя ею по нёбу и задней стенке глотки, достичь сопротивления, которое свидетельствует о том, что маска достигла входа в пищевод. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку. Правильно установленный ЛМВ не только изолирует систему дыхания от аспирации желудочного содержимого во время спонтанного дыхания, но и позволяет проводить ИВЛ под давлением до 20 см вод.ст., а некоторые виды – до 60 см.

И всё же наиболее надёжным методом поддержания проходимости ВДП и изоляции системы дыхания от системы пищеварения является интубация трахеи. Выполняется она, за очень редким исключением, под ларингоскопическим контролем.

В настоящее время сконструировано немало разновидностей ларингоскопов, отличающихся друг от друга не только внешним видом, но и элементами питания, системами освещения, типами клинков, способом визуализации гортани.

В качестве элементов питания могут быть обычные бытовые батарейки разных размеров, аккумуляторные батареи, а также системы подключения к электросети. Каждый тип имеет свои положительные и отрицательные стороны. В качестве системы освещения в настоящее время отдаётся предпочтение оптиковолоконной системе со светодиодными лампами.

Клинки различают по внешнему виду – прямые и изогнутые – и по размеру. Внешний вид клинка имеет значение для методики интубации трахеи, о чём речь впереди. Прямые клинки довольно однообразны – лишь небольшой участок дистального конца его изогнут кверху для удобства подхватывания надгортанника. Изогнутые клинки более разнообразны.

Самый распространенный и достаточно старый («по возрасту») – клинок Макинтоша имеет изменяющийся радиус кривизны с увеличением его в дистальной части. Этот клинок с успехом используется до сих пор. Практически не используется клинок с постоянным радиусом кривизны из-за неудобства визуализации гортани. В последние годы предложен клинок с уменьшающимся радиусом кривизны в дистальной части (клинок D-BLADE). Этот клинок, кроме всего прочего, имеет боковой направляющий канал для введения катетера для отсасывания из глотки нежелательного содержимого.

Несколько отличается от всех клинок MакКой. Он имеет подвижную дистальную часть, положение которой изменяется интубирующим врачом с помощью специального рычага. Таким образом, кривизну дистального отдела клинка можно произвольно изменять.

В последние годы изменился способ визуализации гортани – появились видеоларингоскопы, снабжённые видеокамерой и позволяющие видеть гортань на экране монитора. Современные приборы имеют вынесенные (т.е. размещённые не на корпусе ларингоскопа) мониторы с программой записи манипуляции.

2.Местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивикаин). Краткая фармакологическая характеристика групп.

НОВОКАИН (фармакологические синонимы: прокаина гидрохлорид) - местный анастетик. Новокаин применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также для усиления обезболивающего эф­фекта при общей анестезии, для снятия болей при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Новокаин малотоксичен, вызывает небольшое сниже­ние артериального давления. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25- 0,5 % раствор новокаина, для проводниковой- 1-2 % растворы, для спинномозговой - 5 % раствор. Побочные действия новокаина: головокружение, гипотензия, иногда - аллергические реакции. Перекрестной сенсибилизации с лидокаином и тримекаином не имеется. Противопоказания для применения новокаина: индивидуальная непереносимость пре­парата, нецелесообразно сочетать новокаин с введением сульфаниламидных препаратов, так как их эффективность резко снижается. Форма выпуска: порошок; ампу­лы по 20 мл 0,25 % и 0,5 % растворов; по 10 мл 1 % и 2 % растворов; по 5 мл 0,5 % и 2 % растворов; по 1 мл 2 % раствора; флаконы по 200 мл и 400 мл 0,25 % и 0,5 % растворов; свечи по 0,1 г. Список Б.

ЛИДОКАИН (фармакологические синонимы: ксикаин, ксилокаин) - местный анестетик. Лидокаин используют для терминальной, ин­фильтрационной и проводниковой анестезии. Лидокаин действует более продолжительно, чем новокаин. Лидокаин оказывает антиаритмическое действие. Форма выпуска: ам­пулы по 2 мл 10 % раствора. Список Б.

БУПИВАКАИНА ГИДРОХЛОРИД (фармакологические синонимы: маркаин) - по структуре близок к лидокаину. Высокоактивный длительно действующий местный анестетик. Бупивакаина гидрохлорид применяется для инфильтрационной анестезии - 0,25 % раствор; для проводниковой анестезии - 0,25-0,5 %, в акушерско-гинекологической практи­ке - 0,25-0,5 % растворы. При превышении доз бупивакаина гидрохлорида могут быть судороги, учащение сердечных сокращений (вплоть до остановки сердца). Форма выпуска: ампулы, флаконы 0,25 % и 0,5 % растворов.

* [Основным противопоказанием к применению местных анестетиков является наличие к ним аллергической реакции. Наиболее часто аллергия возникает при применении такого местного анестетика, как новокаин, это обусловлено особенностями его химического строения. С осторожностью рекомендуют применять местные анестетики при тяжелой хронической сердечной недостаточности, блокадах сердца и артериальной гипотензии.

В настоящее время существует большое количество современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин и др), отличающихся от своих предшественников (лидокаин, новокаин) гораздо большей продолжительностью действия, а также некоторыми другими полезными свойствам. Однако при случайном введение этих местных анестетиков в сосудистое русло возможно развитие серьезного осложнения анестезии - выраженного токсического эффекта на сердце и головной мозг, проявляющегося потерей сознания, судорогами, а также нарушением работы сердца вплоть до его полной остановки. Следует отметить, что последнее время эта точка зрения активно дискутируется и уже существуют некоторые исследования, стремящиеся доказать безопасность и новых местных анестетиков, в сравнении с таким традиционно применяемым анестетиком, как лидокаин. Однако как бы там ни было на сегодняшний день такой «старый» и проверенный временем местный анестетик, как лидокаин, продолжает оставаться самым безопасным препаратом.]

5. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

При наличии признаков биологической смерти;

При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

Если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

Если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

До появления признаков жизни;

До прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995 г.).

6. Клиническая картина

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий – преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

Отсутствие самостоятельного дыхания

Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления

Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

Максимальное расширение зрачков

Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов

Снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Показания и противопоказания к СЛР

Показанием к началу СЛР является остановка кровообращения (при отсутствии противопоказаний). Таким образом, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, то СЛР начинают немедленно, а затем выясняют, показана ли она была.

Противопоказания к СЛР (СЛР не показана):

Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии

У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии и несовместимыми с жизнью травмами (безнадёжность и бесперспективность должна быть определена консилиумом и зафиксирована в истории болезни)

Если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут

У больных, заранее зафиксировавших отказ от СЛР (принято в некоторых странах).

Методика проведения СЛР, оборудование, ошибки

Основные правила СЛР.

Больного укладывают на ровную твёрдую основу, с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями

Руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка

Смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4-5 см, массой проводящего массаж, без сгибания рук

Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, частота - 90 в 1 минуту, в паузах руки оставляют на грудине больного

Для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперёд его нижнюю челюсть

Воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем - по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)

По возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)

По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей

При наличии во рту съёмных зубных пртезов или других инородных предметов их извлекают пальцами

При регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона

Каждые 5 минут внутривенно вводят по 1 мг адреналина

Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца можно с помощью метода активной компрессии - декомпрессии, для чего требуется специальное приспособление (кардиопамп). Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частотав 1 минуту, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляеткг, для декомпрессиикг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии - декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты, но требует больших усилий.

Существует также метод вставленной абдоминальной компрессии, когда после сжатия грудной клетки производится сжатие живота, что также улучшает искусственный кровоток.

Следует упомянуть, что описаны случае успешной реанимации при массаже сердца со спины (во время операции пациенты лежали на животе).

Дефибрилляция электрическим разрядом или ударом кулака по грудине поводится при наличии подтверждённой по ЭКГ фибрилляции (или когда можно её предположить по клиническим признакам). При асистолии дефибрилляция бесполезна.

Основные ошибки при проведении СЛР.

Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры

Отсутствие единого руководителя

Отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ

Ослабление контроля за больным после успешной реанимации

Нахождение пациента на мягком, пружинящем основании

Неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)

Реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины

Допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд

Не обеспечена проходимость дыхательных путей

Не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска

Недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)

Вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

Пришёл черёд второй части статьи о методах оживления. Здесь мы расскажем о восстановлении сердечной деятельности при помощи подручных средств, кратко отметим медикаментозную помощь и укажем на показания, противопоказания, сроки для реанимации.

Методы восстановления сердечной деятельности

Первым из них будет непрямой массаж сердца, который можно провести практически в любых условиях, главное знать, как это делается. Необходимо сказать несколько вводных слов о том, что для осуществления непрямого массажа сердца (НМС) нужно затратить очень много собственных физических сил, не говоря уже о моральных. Не стоит думать, что проведение реанимационных мероприятий, а именно НМС осуществить просто и легко. Это совсем не так, как выглядит со стороны. Вы должны будете приложить серьёзные усилия, чтобы помочь человеку вернуться в наш мир. Не всегда это получается, но пытаться спасти пострадавшего долг каждого порядочного человека.

Непрямой массаж сердца всегда начинается вместе с искусственной вентиляцией лёгких. По отдельности каждый из методов бесполезен. Если реаниматоров двое, соотношение вдохов и нажатий на грудную клетку в области проекции сердца должно быть 1:5. Ежели реаниматор один, это соотношение имеет вид 2:16.

Перед проведением НМС первое, что стоит сделать, это нанести стремительный и резкий удар кулаком в область проекции сердца (нижняя треть грудины). Данное действие может помочь запустить рефлекторное вагусное воздействие на сердечную мышцу, и сердце может завестись. Однако так получается далеко не во всех случаях. Чаще начинается собственно НМС.

Исходное положение кистей рук на грудине крест накрест. Руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах и располагаться перпендикулярно грудине пострадавшего. После правильной установки проводят ритмичные и отрывистые толчки. Толчок должен быть такой силы, чтобы грудная клетка прогибалась примерно на 5-6 см, но при этом желательно избежать травмирования рёбер, так как это может повлечь ятрогенные последствия и смерть от неправильно проведённой.

Смысл этих действий заключается в том, чтобы изгонять порции крови из желудочков и предсердий сердца. ИВЛ поможет процедуры. Только при правильном прогибании грудной клетки НМС будет максимально эффективен. Насытить кровь кислородом и таким образом, можно спасти человеку головной мозг, который начинает необратимо умирать спустя 7-8 минут, а головной мозг для человека это сама жизнь.

Есть особенности если осуществлять у маленьких детей. Толчки должны смещать грудную клетку на 2-3 см, а если это ребёнок до года НМС проводится посредством указательного и среднего пальца, причём количество толчков должно быть в несколько раз больше (у детей первого года жизни частота сердечных сокращений в норме намного больше, чем у взрослых). Грудную клетку новорожденных берут в руки так, чтобы большие пальцы располагались на её передней поверхности и проводят большими же пальцами толчкообразные движения согласно физиологической норме данного возраста.

Не нужно отрывать руки от грудной клетки во время НМС. Если во время ваших действий появляется пульс на сонных артериях и других крупных периферических сосудах артериального типа, будьте уверены, что вы делаете всё верно.

Данный метод мобилизует всего 40% минутного объёма крови, однако этого вполне достаточно, чтобы помочь пациенту.

Ошибки проведения непрямого массажа сердца:

1. Недостаточная сила и интенсивность сжатия грудной клетки. Это может возникать при проведении НМС на упругой подвижной поверхности, а также собственно при слабом нажатии. Неэффективность определяется по отсутствию синхронной пульсации сосудов.
2. Нельзя останавливать НМС на время более 5-10 секунд, так как все осуществлённые мероприятия станут бесполезными.
3. Слишком сильное нажатие на грудную клетку. Такая ошибка приводит к переломам рёбер. Если повреждение всё же случилось, не останавливайтесь и продолжайте проводить НМС.

Открытый массаж сердца проводится в условиях операционной, когда хирург берёт в руку сердце пациента и начинает ритмично сжимать его до восстановления сердцебиения.

Несколько слов о медикаментозной помощи

Вопрос о внутрисердечном введении препаратов уже не стоит, так как этот способ травматичен для сердца и эффективность его не больше, чем при введении препаратов внутривенно. Также препараты можно вводить в трахею, при условии, если установлена интубационная или треахеостомическая трубка.Лекарственные препараты должны вводиться через каждые 3-5 минут. В первую очередь при остановке сердца применяется адреналин и атропин. Адреналин суживает сосуды, чем уменьшает объём сосудистого русла, а атропин запускает сердце, увеличивая число сердечных сокращений. Данные препараты вводятся несколько раз один за одним через вышеописанные промежутки времени. При возникновении фибрилляции желудочков сердца применяется лидокаин. На фоне этой помощи должно быть проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

При отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии и помощи прибегают к помощи электроимпульсной терапии. Сразу хочется предупредить, что никакие два провода под напряжением, выдранные из распределительной коробки не сделают с пациентом ничего хорошего. Для того, чтобы добиться положительного эффекта необходимы особые параметры тока, которые осуществлены в дефибрилляторе. Данный метод используется только в специализированных учреждениях и бригадами скорой медицинской помощи, так как требуется особых знаний и навыков. Хотя за рубежом имеются дефибрилляторы, которые пошагово разъясняют реаниматору алгоритм действия, поэтому такими аппаратами могут пользоваться и люди далёкие от медицины. В наших же условиях на первом доквалифицированном этапе оказания неотложной помощи возможно проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Показания к реанимационному пособию, противопоказания и сроки его проведения

Проведение реанимационных мероприятий осуществляется при агональном и предагональном состояниях, а также состоянии клинической смерти.

Противопоказаниями являются:

1. Травмы несовместимые с жизнью.
2. Терминальные состояния хронических неизлечимых болезней.
3. Онкологические пациенты с метастазами.

Длительность проведения реанимации зависит от причин наступления смерти, продолжительности клинической смерти, эффективности реанимационных действий. Существует понятие реанимационного цикла, который включает в себя последовательность действий в течение 4-5 минут. При неэффективности реанимации за 4-5 реанимационных циклов можно мероприятия прекращать. В литературе описывались случаи, когда после 50 дефибрилляций и 2-часовых реанимационных действий пациенты оказывались живы и полностью выздоравливали без каких-либо отрицательных и нежелательных последствий. Поэтому нужно верить в успех и делать всё возможное, чтобы подарить человеку ещё немного времени жизни.

1. Место проведения: кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи (корпус №7 Клинической больницы им. Миротворцева СГМУ).

2. Продолжительность: 3,5 часа. Из них самостоятельная аудиторная работа – 1 час

3. Цель занятия: ознакомить студента с различными видами остановки сердца, методами восстановления сердечной деятельности, осложнениями массажа в качестве основы для последующего овладения практическими навыками проведения реанимационных

мероприятий; продолжительностью реанимации, показаниями и противопоказаниями к ней.

В настоящее время во всем мире общепризнанно, что реанимационные мероприятия, начатые на месте происшествия, выгодны и клинически, и экономически, поскольку сокращают смертность, ускоряют сроки лечения. Во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа различных транспортных средств, созданию высокотехнологичных предприятий в различных областях производства, постоянно возникают локальные военные конфликты, что часто приводит к развитию техногенных катастроф, получению травм и ранений, которые могут привести к развитию клинической смерти. Исходя из выше изложенного, становится ясно, что студентам медицинского университета необходимо уметь правильно выполнять реанимационные мероприятия.

В результате занятия

Студент должен знать :

Основы анатомии сердца;

Причины и механизмы нарушения кровообращения при критическом состоянии;

Физиологию непрямого массажа сердца;

Показания и противопоказания к проведению реанимации.

Студент должен уметь :

Проводить непрямой массаж сердца;

Оценивать эффективность непрямого массажа сердца.

Студент должен ознакомиться:

С оснащением для проведения непрямого массажа сердца специализированными реанимационными бригадами (кардиопамп, LUCAS).

РЕАНИМАЦИЯ(лат. REANIMACIO – ОЖИВЛЕНИЕ)

Комплекс терапевтических и хирургических мероприятий построенный по определенному плану, направленный на восстановление и поддержание утраченных организмом функций.

Показания и противопоказания к реанимации

Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин.

Противопоказаниями к реанимации считаются все случаи, когда она бесполезна и бесперспективна:

1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания.

2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время

заболеваниями.

3. Первичную СЛР не следует проводить, если с момента смерти прошло более 15-20 мин.

Прекращение реанимации

На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:

Если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта.

Если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, неподдающиеся терапии и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации.

Если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана.

Если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.

Схема 1.
Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.

• отсутствия сознания;
• отсутствия дыхания;
• отсутствия пульсации на сонных артериях;
• расширение зрачков без реакции их на свет.

Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.
Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.
Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Поддержание кровообращения. Если у пострадавшего отсутствует пульсация на крупных сосудах (сонная или бедренная артерия), не слышно сердцебиение, наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой (закрытый) массаж сердца (рис. 27.10 и 27.11).

А Б

Рис. 1. Непрямой массаж сердца: положение рук (А) и проведение массажа сердца (Б)

Рис. 2. Проведение реанимации двумя спасателями

Пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой поверхности. В области грудины (между средней и нижней частью ее или на 3 поперечных пальцев вверх от мечевидного отростка) скрещенными ладонями и с выпрямленными в локтях руками ритмично с частотой 100 уд/мин надавливают с использованием не только силы рук, но и тяжести тела (плечи должны нависать над грудиной пострадавшего). При этом грудина должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 4-5 см, у детей - на 2-3 см. Компрессия грудной клетки должна быть равномерной и по продолжительности равной декомпрессии.

Соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных циклов согласно международным рекомендациям составляет 15:2, независимо от того, один или два человека проводят СЛМР. Если помощь оказывает один человек, то после двух дыхательных циклов он также делает 15 компрессий грудной клетки. При наличии двух спасателей, один проводит вдувания, а второй – компрессию грудной клетки. При отсутствии интубации трахеи вдувания и компрессии не следует делать одновременно, так как имеется опасность попадания воздуха в желудок и желудочного содержимого в легкие. Если остановка кровообращения произошла в присутствии спасателя и есть подозрение на фибрилляцию желудочков (желудочковую тахикардию), то предварительно сразу после выявления остановки сердца наносят в нижней трети грудины прекардиальный удар.

Кровообращение поддерживается благодаря компрессии между грудиной и позвоночником не только камер сердца, но и сосудов малого круга, из которых кровь поступает в большой круг кровообращения. Для повышения эффективности массажа сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата (типа «Кардиопампа») (рис. 27.12), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу. Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на 5 с и убедиться в адекватности работы сердца.

Рис. 3. Непрямой массаж сердца с помощью «Кардиопампа» (а) и сам аппарат (б)

Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца в условиях операционной являются: остановка сердца во время грудных операций при вскрытой грудной клетке, наличие перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.

Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ: АД=60-70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов); сужение зрачков и появление глазных рефлексов; нормализация окраски кожных покровов; восстановление дыхания; восстановление сознания.

Не прерывая СЛМР, как можно раньше необходимо произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 % кислородом, поставить систему для внутривенных вливаний. Непрерывный массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах сердца на высоких цифрах. Во время паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах и его восстановление до исходного значения при возобновлении массажа происходит с задержкой.

Ошибки при проведении непрямого массажа сердца:

а) пациент уложен на пружинящую поверхность;

б) руки реаниматора смещены вверх, вниз, либо в сторону от стандартного положения;

в) резкое надавливание на грудину - перелом ребер и даже грудины;

г) нарушается частота движений (80 в 1 мин.), их соотношение с вдуванием воздуха.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1.Что такое реанимация.

2.Показания к проведению реанимации.

3.Противопоказания к проведению реанимации.

4.Назовите ошибки реанимации

5.Назовите осложнения реанимации

6.Назовите причины остановки сердечной деятельности.

7.Опишите оценку кровообращения.

8.Техника выполнения непрямого массажа сердца.

9.Какие Вы знаете механизмы остановки сердца.

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) отработка практических навыков на учебном манекене: комплекс СЛР.

5) выполнение тестовых заданий.

9. Методическое и наглядное обеспечение занятий:

Учебно-методическое пособие: Жданов Г.Г. Реанимация Москва 2005 г.

Учебный манекен фирмы Ambu.

10. Литература:

А)Основная:

1. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезилогия и реанимация М. 1984 г.

2. Долина О.А. Анестезиология и реанимация М. 1999 г.

3. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия М. 2007.г.

Б) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:

Практическое занятие №4

Тема: Общие принципы работы с больными в критическом состоянии: основы ухода за больными при постельном режиме. Безопасность больного и персонала. Психологические аспекты работы в реанимационных отделениях

1. Место проведения: кафедра СНиАРП

2. Продолжительность: __часов (из них самостоятельная аудиторная работа ____часов)

3. Цель занятия: изучить основные принципы работы с больными в критическом состоянии.

4. Мотивационная характеристика занятия: уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др.

В результате занятия

Студент должен знать : принципы соблюдения режима лечения, понятие о постуральных реакциях кровообращения, дыхания, технику безопасности работы в реанимационных отделениях

Студент должен уметь: оценивать состояние жизненно важных функций организма, проводить перестилание постели у больного в критическом состоянии, соблюдать технику безопасности

Студент должен ознакомиться: критическое состояние как качественно новое состояние, особенности изменения психологии у сотрудников и больных реанимационных отделений

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы

Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в стационаре лечебно- охранительного и санитарно-гигиенического режимов. Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входит в обязанности всего медицинского персонала. Он включает в себя следующие элементы.

Обеспечение режима щажения психики больного.

Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.

Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил.

Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.

Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.

Соблюдение основных принципов медицинской этики.

Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах. Режим дня создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.

Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень).