Растяжения 

Сравнительная перкуссия легких пропедевтика. Перкуссия легких

В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.

Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.

При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.

Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.

Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.

В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнительной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

  • установление характера перкуторного тона над легкими;
  • выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

  • у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
  • справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
  • слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе - по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении - тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс). Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса - Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

  • При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
  • При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.
    Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземе
    легкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки - VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

  • посередине грудины условно располагается I. medians,
  • соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
  • середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
  • середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
  • место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
  • вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media",
  • место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1 «Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК_________________

«___»________________2014г

Области компетенций Модули Всего уч. часов Должен освоить Должен знать Ресурсы
Модуль В 2 Перкуссия, сравнительная и топографическая Перкуссия легких. 1. Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический). 2. Топографическая перкуссия: А) Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Б) Определение нижних границ легких В) Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений. Перкуссия легких. Правила перкуссии. Виды перкуссии (сравнительная и топографическая). Диагностическое значение. Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 134-168 стр

ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК

«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ

ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»

«Талғар медициналық колледжі» МКК

УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ

По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

Тема: «Перкуссия сравнительная и топографическая».

Составила: преподаватель специальных дисциплин

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1«Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК _______________

«___»__________2014 г

План лекции

1. Перкуссия легких.

2. Виды перкуссии.

3. Сравнительная перкуссия: характер перкутанного звука на симметрии- участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический).

4. Топографическая перкуссия.

5. Определение границ легких: высота стояния верхушечки спереди и с сзади, ширина полей Кренига.

6. Определение нижних границ легких.

7. Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений.

8. Правила перкуссии.

9. Диагностическое значение.

Перкуссия сравнительная и топографическая

Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов :

1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову;

2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому . При этом левая рука накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды перкуторного звука : ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии : сравнительная и топографическая.

Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края . Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования", приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае

заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной.

При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6-7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастерналы-юй, среднеключичнои, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберыо, а по срединноключичной соответствует VI ребру. Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка.

Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4-8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Контрольные вопросы:

1.Понятие и правила выполнения сравнительной перкуссии легких.

2.Диагностическое значение топографической перкуссии. Верхнии и нижние границы легких.

3.Определение подвижности нижнего края легких.

Список используемой литературы

1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012

2. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика. Внутренние болезни – интерология. Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМУМЗРФ, 2001.

3. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1999.

4. Казначеев В. П., Куимов А. Д. Клинический диагноз. Новосибирск: изд. Новосибирского университета, 1992


Тесты для контроля знаний:

Вариант

1.Какой перкуторный звук появляется при сухом плеврите?

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Д) коробочный звук.

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

3. При эмфиземе легких перкуторный звук

А) ясный легочный

Б) тимпанический

В) коробочный

Г) притупленный

4.Какой перкуторный звук появляется при пневмотораксе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

5. При помощи перкуссии органа врач не может получить сведения о

А) болезненности органа

Б) размерах органа

В) границах органа

Г) объеме органа

Д) подвижности органа.

6. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:

А)вертикально

Б)горизонтально

Г)на область межреберий

Д)на позвоночный столб

7. К основным свойствам перкуторного звука не относится

А) громкость

Б) продолжительность

В) высота

Д) все перечисленное верно.

8. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:

Д)бронхоспазмом

9. При наличии полости в легком при перкуссии характерен

А) тимпанический звук

Б) коробочный звук

В) тупой звук

Д) ничто из перечисленного.

10. При скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости при перкуссии характерен

А) тимпанический звук

Б) коробочный звук

В) тупой звук

Г) притупление перкуторного звука

Д) ничто из перечисленного.

Тесты для контроля знаний:

Вариант

1.Какой перкуторный звук появляется при эмфиземе легких?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

2. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках

3. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:

А)вертикально

Б)горизонтально

Г)на область межреберий

Д)на позвоночный столб

4. В норме высота положения верхушек легких сзади определяется:

А)выше ости лопатки на 1-2 см

Б)выше ости лопатки на 2-3 см

В)на уровне остистых отростков VII шейного позвонка

Г)на уровне остистых отростков VI шейного позвонка

Д)на уровне остистых отростков I грудного позвонка

5. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:

А)уменьшением содержания воздуха в части легкого

Б)наличием большой гладкостенной полости

В)заполнением плевральной полости воздухом

Г)повышением воздушности легочной ткани

Д)бронхоспазмом

6. Какой перкуторный звук появляется при гидротораксе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

7.Какой перкуторный звук появляется при обтурационном ателектазе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

8. Целью топографической перкуссии легких является:

А)определение эластичности грудной клетки

В)определение нижних границ легких

Г)выявление болезненности

Д)определение формы грудной клетки

9. Смещение нижних границ легких вниз определяется при:

А)обтурационном ателектазе

Б)эмфиземе легких

В)наличия воздуха в полости плевры

Г)воспалительной инфильтрации легких

Д)расширения бронхов

10. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках

Эталоны ответов:

Вариант 2-вариант


Похожая информация.


Перкуссия - метод исследования посредством выстукивания поверхности тела больного с оценкой возникающих при этом звуков.

Оценка перкуторного звука

Оцениваются следующие свойства перкуторного тона: громкий или тихий (ясный или тупой) - по амплитуде звуковой волны; длительный или короткий - по количеству волн; высокий
или низкий - по частоте колебаний; тимпанический или нетимпанический.

Тимпаническим перкуторным тоном называют звук, возникающий при перкуссии больших воздухосодержащих полостей с гладкими плотными стенками, напоминающий по своему характеру звук барабана. В нормальных условиях тимпанический звук обнаруживается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником. Тимпанический звук более громкий и более
продолжительный, чем ясный легочный звук. От нетимпанического он отличается более правильными гармоническими колебаниями,
когда основной тон доминирует над другими, негармоническими, обертонами.

Можно выделить: а) высокий и б) низкий тимпанит. Варианты высокого и низкого тимпанита зависят от напряжения стенок, в которые заключено пространство, заполненное воздухом. Если эластичность и тонус стенок слабые, то при перкуссии звук будет низким, при выраженных эластичности, тонусе (“натянутости” и напряжении) стенок звук будет высоким. Это можно продемонстрировать, проводя перкуссию в области щеки. Ротовая полость содержит воздух, поэтому там в норме тимпанический тон. Если мы будем постепенно надувать щеку и перкутировать ее, то при слабом надувании услышим низкий тимпанит, а при сильном надувании - высокий. Из сказанного становится ясно, что лучше всего низкий тимпанит слышен при перкуссии больших полостей со слабо напряженными стенками - желудка, кишечника, пневмоторакса, каверны. Но если пневмоторакс становится напряженным, т. е. давление в плевральной полости повышается значительно, тимпанит становится высоким.

Переходная форма между ясным легочным и абсолютно тупым тоном - притупление перкуторного тона.

При патологии ясный легочный звук может измениться: 1) в сторону притупления и абсолютной тупости; 2) в сторону тимпанита (при полостях); 3) стать коробочным (более громкий, продолжительный и низкий, чем в норме, но не тимпанический за счет снижения эластичности) - при эмфиземе.

Техника перкуссии

Положение больного должно быть удобным, т. е. таким, когда мышцы расслаблены. Напряжение мышц искажает перкуторный звУк. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной находится в положении стоя, руки опущены вниз. При перкуссии задней поверхности - руки сложены на груди. В положении сидя больной должен положить руки на колени, а голову на-
рионить книзу.
Положение врача должно быть удобным, обеспечивающим свободный доступ к перкутируемой поверхности тела.

Положение плессиметра. Палец-плессиметр (III, или средний, палец левой руки) должен быть теплым. Его плотно прижимают к перкутируемой поверхности по всему длиннику, но без
давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от плессиметра.
Положение перкуссионного молоточка. В качестве перкуссионного молоточка обычно используют средний палец правой руки.
Его нужно согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на плессиметр под прямым углом.
Техника нанесения перкуторного удара. Перкуторный удар должен быть кистевым, т. е. наносится только движением кисти в лучезапястном суставе, быть коротким и отрывистым. Необходимо
наносить удары одной и той же силы, чтобы более точно выявить патологический процесс или границы органа.
Сила удара может быть различной в зависимости от цели исследования.
Принято различать глубокую (сильную, громкую) перкуссию, поверхностную (слабую, тихую) и пороговую.
Глубокая перкуссия выполняется нанесением сильного перкуторного удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок легкого глубиной 6-7 см и шириной 4-6 см. Этот вид перкуссии
позволяет обнаружить патологический процесс, например пневмонию или абсцесс легкого, который находится глубоко и имеет крупные размеры.
Поверхностная (слабая, тихая) перкуссия выполняется при нанесении слабого удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок ткани глубиной до 4 см и шириной 2-3 см. Этот вид
перкуссии позволяет обнаружить инфильтрат, располагающийся близко к поверхности грудной клетки, небольшое скопление жидкости в плевральной полости. В этих случаях тихая перкуссия дает более точные результаты.
Следовательно, выбор метода глубокой или поверхностной перкуссии диктуется задачей исследования, глубиной расположения патологического процесса. Но поскольку чаще всего перед врачом находится больной с невыясненным характером процесса, необходимо пользоваться одновременно обоими видами перкуссии.
При сопоставлении данных врач получает убедительные результаты.
В практической деятельности чаще используют тихую перкуссию.
Пороговая (тишайшая) перкуссия - нанесение очень тихих перкуторных ударов, на уровне порога слухового восприятия.
Перкуторная зона не превышает обычно 1 см и не выходит за пределы площади, прикрываемой мякотью кончика пальца- молоточка. Этот метод используется для выявления минимальных
о ч а г о в воспаления в верхушках легких, а также при определении г р а н и ц абсолютной тупости сердца.

Техника перкуссии по Гольдшайдеру.

Палец-плессиметр левой руки сгибают во II фаланге и ставят перпендикулярно к перку т и р у е м о й поверхности. Перкуторный удар наносится по месту сгиба (между I и II фалангами) пальца-плессиметра. В этом случае вызывается звучание в строго ограниченном объеме 1-1,5 см3, звук не рассеивается. Используют для определения границ абсол ю т н о й тупости сердца.
Для точной диагностики локализации патологического процесса в грудной клетке необходимо знать ее наружную клиническую топографию, а также сегментарное строение легких.
Деление легких на сегменты, знание их проекции на грудную клетку позволяют врачу точно диагностировать локализацию патологического
процесса.

НАРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выделяют 10 вертикальных опознавательных линий’. 7 - на передней поверхности грудной клетки и 3 - на задней.
На передней поверхности грудной клетки:
1) передняя срединная линия проходит спереди по середине грудины;
2) грудинные линии проходят по краям грудины (правая и левая);
3) окологрудинные (парастернальные) линии (правая и левая) находятся между грудинными и срединно-ключичными линиями;
4) срединно-ключичные (правая и левая) проходят через середину ключицы;
5) передние подмышечные (правая и левая) линии проходят от переднего края подмышечной ямки;
6) средние подмышечные (правая и левая) линии начинаются 01 вершины подмышечной ямки;
7) задние подмышечные (правая и левая) линии проходят по заднему краю подмышечной ямки.
На задней поверхности грудной клетки:
-лопаточные (правая и левая) линии - от угла каждой лопатки вниз до реберной дуги;
-околопозвоночные (правая и левая) линии
— задняя срединная линия проходит по остистым отросткам
позвонков.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI —
Среднеключичная VI —
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6 —
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Вопрос 9. Правила перкуссии легких

Перкуссию легких удобнее всœего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.

Опознавательные линии грудной клетки:

а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посœерединœе между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краям, серединœе и заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

ж) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;

з) околопозвоночные линии (правая и левая) - вертикальные линии, проходящие на серединœе расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование крайне важно со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях - по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач - стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определœенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Далее пальцем-молоточком наносят той же силы удары по серединœе ключиц (в данном случае ключицы - естественные плессиметры). Далее продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадинœе. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Далее проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).

Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Далее перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а громкой перкуссии - до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает всœе 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются исходя из возраста͵ формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селœезенка. В патологических условиях он определяется во всœех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке - слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определœения голосового дрожания

Сравнительная перкуссия - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сравнительная перкуссия" 2017, 2018.