Топография молочной железы. Пути лимфооттока от молочной железы в норме и при метастазировании
С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, по которой в первую очередь распространяются опухолевые клетки. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода вмешательства и его радикальности.
Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова, кожи и подкожной жировой клетчатки.
Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярный лимфатический коллектор. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение.
Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети: поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев капилляров связаны анастомозами. Отток лимфы от кожи идет в двух направлениях. Из кожи центральных отделов железы лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в подареолярное лимфатическое сплетение. Из периферических отделов кожи отток лимфы осуществляется частично в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой молочной железы. О возможности метастазирования рака по кожной и подкожной лимфатической сети следует помнить при расположении опухоли близко к коже и по краю молочной железы.
Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами.
Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
1. Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы. Обычно он представлен 1 - 2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов может быть от 8 до 75 (в среднем 18 - 30). В подмышечные узлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и задней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. Этот факт имеет значение при дифференциальной диагностике рака молочной железы (когда есть метастатический подмышечный лимфоузел, но нет четкого узла в молочной железе).
2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов железы. Этот путь подразделяется на транспекторальный (сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным) и интерпекторальный (сосуды огибают большую, иногда и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.
3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I - V межреберья.
При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.
Из парастернальных лимфатических узлов лимфа впадает чаще в подключичные лимфоузлы, но может попадать и в надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узла (сторожевой узел Труазье). Метастатическое поражение его проявляется наличием плотного узла в медиальном углу надключичной области.
4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.
5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).
6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.
7. Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.
Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы – факторы, способствующие весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению рака молочной железы.
Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы.
К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.
1. Подмышечные(на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются по уровням:
а) первый уровень - нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
б) второй уровень - средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей, то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера;
в) третий уровень - подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.
2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.
Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными.
Соответственно
метастазы в регионарных лимфоузлах
относятся к местным (регионарным), в
отдаленных лимфоузлах - к отдаленным.
1
– околоареолярная сеть лимфатических
сосудов (сплетение Саппея); 2 – парамаммарные
лимфатические узлы: а – узел Бартельса;
б – узел Зоргиуса; 3 – латеральные
подмышечные лимфатические узлы; 4 –
центральные подмышечные лимфатические
узлы; 5 – подлопаточные лимфатические
узлы; 6 – подключичные лимфатические
узлы; 7 – надключичные лимфатические
узлы; 8 – парастернальные лимфатические
узлы; 9 – позадигрудные лимфатические
узлы; 10 – межгрудные лимфатические узлы
(узел Роттера); 11 – лимфатические сосуды,
направляющиеся в эпигастральную
область.
1
– парамаммарные лимфатические узлы; 2
– центральные подмышечные лимфатические
узлы; 3 – подключичные лимфатические
узлы; 4 – надключичные лимфатические
узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические
узлы; 6 – парастернальные лимфатические
узлы; 7 – перекрестные лимфатические
узлы; 8 – лимфатические сосуды, идущие
в брюшную полость; 9 – поверхностные
паховые лимфатические узлы.
2. Второе направление лимфооттока
- окологрудинные лимфатические узлы
грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока лимфы
по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
3. Часть лимфатических сосудов
проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа
попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы
, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.
5. От нижнемедиальных отделов молочных желез
возможен отток лимфы
в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
Иннервация молочной железы
осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и совсех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окужена жировой клетчаткой.
Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда образуется синовиальная сумка.
От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаются по ходу млечных протоков, отграничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные или мфатические сосуды и нервы. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой клетчатке,а в самой железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имеются сети лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды проходят по направлению от околососкового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудовпри метастазировании злокачественных опухолей - «кожная дорожка» метастазов).
Из сплетений образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Они связаны многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки, противоположной молочной железы, с сосудами межреберных промежутков.
Основным путем оттока лимфы от молочнойжелезы является подмышечный путь - по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дре-нируется около4/б лимфы).
Подмышечнаягруппа состоит из 20-40 лимфатических узлов, которые по топографоанатомическому признаку можно разделить на 5 групп (см. «Подмышечная область»). Строгой последовательности впадения в узлы отводящих лимфатических сосудов нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных на 2-3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить и к узлам других групп. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) возникает окольное лимфообращение, при котором усиливается отток лимфы по дополнительным путям:
· подключичному - в подключичные узлы,
· транспекторально - через большую грудную мышцу и
· интерпекторально - пососудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,
· парастернально - в лимфатические узлы по ходу внутренних грудных артерий и вен через межреберья (чаще второе - третье), в надключичные и шейные и аналогичные лимфатические узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами подложечной области - в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.
Грудь
Молочная железа
Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа.
Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение. Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикожно и идет на противоположную сторону.
Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение.
Еще глубже расположено глубокое околокружковое сплетение.
Группы лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы - основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные).
- Латеральные (наружные) подмышечные лимфатические узлы расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.
- Средние (центральные) подмышечные узлы располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной ее поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.
- Задние (подлопаточные) подмышечные узлы располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы.
- Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы, локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвертом зубце, -лимфатический узел Бартельса.
- Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы - общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы, являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа.
- Парастернальные лимфатические узлы располагаются загрудинно в первом-седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвертом межреберьях, - лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межреберья - узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.
От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы, откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы.
Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы, получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.
Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы можетпроисходить в нескольких направлениях.
К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60-70% случаев).
К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20-30% случаев.
К парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев.
В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев.
К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2 % случаев.
Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.
Легкие
Лимфатические сосуды легких подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под легочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узлы. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолегочных лимфатических узлов, представляющих первый барьер на пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер - правые и левые трахеальные лимфатические узлы. Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы.
Перикард
Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух направлениях: вперед в грудинные лимфатические узлы, а также в передние средостенные лимфатические узлы.
Окологрудинные лимфатические узлы расположены сбоку от грудины по ходу внутренних грудных сосудов. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от молочной железы, переднего отдела перикарда и межреберий.
Передние средостенные лимфатические узлы залегают на передней поверхности дуги аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным лимфатическим сосудам направляется в сосковый лимфатический проток с обеих сторон.
Верхние диафрагмальные лимфатические узлы расположены на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
Задние средостенные лимфатические узлы подразделяют на верхние и наддиафрагмальные (расположенные в заднем отделе диафрагмы над ее верхней поверхностью). Сюда оттекает и лимфа от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды первых трех групп - грудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные - по сосковому лимфатическому протоку впадают слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.
Лимфатические сосуды от задних средостенных узлов впадают в бронхосредостенный ствол, по которому лимфа слева достигает грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.
Сердце
Лимфатические сосуды сердца подразделяют на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер - сердечные лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным сосудам поступает в сосковый лимфатический проток с обеих сторон.
Грудная часть шищевода
Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном - в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном - в левые желудочные лимфатические узлы.
Лимфатические узлы полости груди
В полости груди различают пристеночные и висцеральные лимфатические узлы.
Пристеночные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. К задней группе относят межреберные лимфатические узлы и предпозвоночные узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночника. К передней группе относят окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии.
Висцеральные внутригрудинные лимфатические узлы подразделяют на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких проходят в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началом главных бронхов и легочными венами.
Пищевод
Отток лимфа от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоартальные и предпозвоничные узлы.
Молочная железа - парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединительной и жировой ткани
Молочная железа располагается на уровне от III до IV ребра, на фасции, покрывающей большую грудную мышцу, На середине железы находится сосок молочной железы, papilla mammaria, с точечными отверстиями на его вершине, которыми открываются выводные млечные потоки, ductus lactiferi. Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной пучками рыхлой волокнистой соединительной ткани. Доли, имеющие строение сложных альвеолярно-трубчатых желез, своими выводными протоками открываются на вершине соска молочной железы. На пути к соску каждый проток имеет расширение - млечный синус, sinus lactiferi.
Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном а.thoracica lateralis (из a.axillaris), а.thoracica interna (из a.subclavia) и a.intercostales.
Ветви внутренней грудной артерии, подходя с медиальной стороны, снабжают кровью дольки железы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя поверхность железы кровоснабжается ветвями межреберных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные - образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.
Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внутриорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки. Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы.
Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:
Подмышечный путь (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субареолярного лимфатического сплетения и впадают в подмышечные лимфатические узлы.
Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.
Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочных желез к парастернальным лимфатическим узлам.
Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молочной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы.
Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично - в парастерналь-ные узлы, частично - в паравертебральные лимфатические узлы.
Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.
Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшин-ную клетчатку и оттуда - в средостение и через венечную связку - в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатические узлы той же стороны.
Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными.
Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения - через передние грудные нервы, а также 4-6-м межреберными нервами.
Сосудистый шов (каррель, донецкий, соловьев)
Циркулярный (круговой) шов. Он может быть непрерывным, узловым, матрацным (рис. 2.).
Рис. 2. Схемы циркулярного сосудистого шва: а - шов Карреля; б - методика А.И.Морозовой; в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра; г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы.
Методика наложения непрерывного (обвивного) шва разработана английским хирургом Каррелем (1902).
Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов - держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один - со стороны адвентициальной оболочки, другой - интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.
Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля. а - наложение швов-держалок, б - сближение краев сосудов; в-ушивание отдельных граней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.
В настоящее время шов Карреля используется лишь в микрохирургии (шов сосудов малого диаметра). В хирургии средних и крупных сосудов применяется его модификация - способ А.И. Морозовой (1909).
Способ Донецкого.
Для соединения любых видов сосудистого анастомоза применяют тонкостенные металлические кольца, снабженные 4 шипами для фиксации краев сосуда. Диаметр колец различный. Величина шипов меняется в соответствии с изменением диаметра колец. I этап - подбор кольца. Внутренний диаметр кольца должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда. II этап - разбортовка и фиксация манжетки. На центральный отрезок сосуда надевают кольцо. Поочередно, начиная с задней стенки, выворачивают стенку сосуда и фиксируют ее на шипах. III этап - инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Стенку периферического отрезка сосуда нанизывают вначале на задний, потом на боковые и в последнюю очередь на передние шипы.
Шов Соловьева - инвагинационный шов с двойной манжеткой. Для выполнения шва мобилизируют центральный и периферический отрезки сшиваемого сосуда. I этап - наложение 4 инвагинирующих швов. Начинают шить на центральном конце сосуда. Первый укол производят на расстоянии, соответствующем 1,5 диаметра сосуда. На небольшом участке дважды прошивают его наружную оболочку. Затем в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда на расстоянии 1 мм от края. На таком же расстоянии периферический отрезок сосуда прошивают изнутри наружу. По окружности сосуда накладывают четыре таких шва (рис. 16.11). Рис. 16.11 Инвагинационный сосудистый шов Соловьева. Наложение инвагинирующих швов II этап - формирование манжетки. Нити-держалки захватывают зажимами по два и, подтягивая в направлении центрального отрезка, сближают концы артерии. При этом стенки центрального сосуда выворачиваются и формируется манжетка (рис. 16.12). Рис. 16.12 Инвагинационный сосудистый шов Соловьева. Формирование манжетки III этап - инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сближают. Удерживая центральный конец, его инвагинируют в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее производят анатомическим пинцетом, заводя его браншу под манжетку (рис. 16.13). Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда. При восстановлении кровотока по сосуду зажим вначале снимают с центрального, а затем с периферического отрезков. Проверяют герметичность шва и проходимость сосуда. При недостаточной герметичности накладывают дополнительные отдельные узловые швы, захватывая все слои стенки периферического и наружную оболочку центрального отрезков сосуда.