Подвывихи 

Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости. Стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ) Аппарат для фиксации

Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.

Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 1926 г. Л.А. Розен. Он считал, что данная система не только позволяет хорошо фиксировать костные отломки, но и стимулировать регенерацию твердой ткани (Девятов, 1990). В 1934 г. Anderson разработал рамку с прокалывающими стержнями, которую использовали вместе с гипсовой повязкой. Это устройство было доработано для использования в качестве первичного средства без шин. В 1937 г. Stader усовершенствовал аппарат Anderson"a, введя штанги с резьбовым регулированием, которые позволяли осуществлять дистракцию или компрессию через место перелома.

Бурное развитие аппаратов внешней фиксации произошло в годы Второй Мировой Войны (Coates, 1957). В это время выдвинулся ряд конструкторов, среди которых одним из самых эффективных был Hoffmann (Hoffmann, 1938). Он спроектировал ряд универсальных стержневых АВФ, использующихся до настоящего времени. Впоследствии этот врач активно работал со своим учеником и соратником Vidal, совместно с которым разработал ряд АВФ. Эти аппараты позволяют осуществлять закрытую репозицию отломков, создавать и удерживать их в состоянии компрессии, что ускоряет процесс заживления перелома (Vidal, 1968).

Некоторые основные конструктивные типы стержневых аппаратов внешней фиксации представлены на рисунке.

Схематическое изображение базовых конструкций стержневых и спицевых (спицестержневых) аппаратов внешней фиксации . А - односторонний стержневой аппарат внешней фиксации; В - двусторонний стержневой аппарат внешней фиксации; С - триангулярный двухрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; D - трехрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; Е - полукольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации; F - кольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации

Принципиальным конструктивным недостатком аппаратов Hoffman-Vidal является наличие жесткой статической рамки, которая создает элементы дистракции костных отломков и препятствует процессам консолидации перелома (Danis, 1949; Nepola, 1996). Для устранения этого недостатка в конструкцию был введен телескопический элемент. Телескопическая часть рамки при проведении «динамической» компрессии позволяет устранить дистракцию костных отломков (De Bastiani, 1984, 1989).

После Л.A. Розена развитие стержневых аппаратов внешней фиксации в России связывают с именем А.Н. Костюка (Девятов, 1990; Костюк и др., 1985, 1996, 1999). Он разработал ряд оригинальных конструкций рамочных аппаратов, активно используемых при лечении переломов костей. Они просты в применении, быстро накладываются, стабильно фиксируют переломы, расположены с одной стороны сегмента, не нарушают физиологического положения конечности, не ограничивают движений. Однако существенным недостатком стержневых аппаратов является то, что они практически лишены возможности устранять все виды смещения костных отломков (Шапошников, 1997; Костюк и др., 1999).

В конце 80-х годов А.А. Фурдюком был предложен стержневой рамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорной площадкой на расстоянии 5-7 см от конца стержня, а также компрессирующей (спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Дистракция в аппарате осуществляется за счет дугообразно натянутой спицы. Репозиция костных отломков проводится путем перемещения кронштейнов по ползунам с закрепленными в них стержнями и спицами (Фурдюк и др., 1999). Для лечения оскольчатых переломов был разработан универсальный стержневой однорамочный аппарат с «плавающими» фиксаторами. Он позволяет осуществлять многоплоскостное введение стержней и показывает неплохие результаты лечения переломов костей голени (Городниченко, Усков, 2000).

Современные стержневые аппараты внешней фиксации обеспечивают высокую стабильность фиксации костных отломков. Положительным моментом применения стержней является то, что их введение часто позволяет сохранить движения в суставах травмированной конечности практически в полном объеме. Как правило, стержневые аппараты внешней фиксации применяют при лечении диафизарных переломов костей. Тем не менее, в последнее время появились работы об успешном использовании данных систем при лечении внутри- и околосуставных переломов. Однако их репозиционные возможности достаточно ограничены. Неудачи при сопоставлении костных отломков составляют 7-23% (Шевцов и др., 1995; Костюк и др., 1999).

А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики

Полезная модель относится к области медицины, в частности к медицинской технике, а именно предназначена для остеосинтеза любых переломов пяточной кости с помощью устройства наружной чрескостной фиксации, оснащенного спицами. Результатом является создания напряженно-упругой системы аппарат - костные отломки, выдерживающей нагрузки на стопу и удерживающей осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении. Кроме того, в виду своей простоты и небольшой себестоимости экономящей затраты на лечение. Указанный результат достигается тем, что в аппарате для аксиальной фиксации пяточной кости рама (1) выполнена из расположенных друг напротив друга пластин (2, 3) и соединенных направляющими (8, 9), которые выполнены в виде цилиндрического стержня, оснащенного резьбой. На пластинах рамы (1) консольно закреплены пучки (18, 19, 20) спиц, посредством спицезажимов (4, 5, 6, 7) и регулирующих элементов.

Полезная модель относится к области медицины, в частности к медицинской технике, а именно предназначена для остеосинтеза любых переломов пяточной кости с помощью устройства наружной чрескостной фиксации, оснащенного спицами.

Известен способ репозиции и фиксации пяточной кости, в котором используют полукольцо аппарата Илизарова, спицефиксаторы и спицы (Пат.2 211000 RU. Опубл. 27.08.2003 г.).

Однако известная конструкция не смотря на то, что позволяет проводить спицы аксиально, не предусмотрена для создания напряженно-упругой фиксации отломков из-за того, что оба концы спицы зафиксированы в спицефиксаторах, расположенных на концах дуги аппарата Илизарова, кроме того, известная конструкция обладает большими размерами, не удобна при ходьбе и ношении обуви, не может удерживать осколки при многооскольчатых переломах.

Известен регулируемый внешний фиксатор, состоящий из резьбового стержня (1) с длинным позиционируемым отверстием (12), позиционирующим устройством (6), гайкой (3) и элементов фиксации (2, 11, 9) (Пат. 2496409 CN. Опубл. 26.06.2002 г.).

Однако известный регулируемый внешний фиксатор не позволяет осуществить напряженно-упругую фиксацию отломков пяточной кости и осколков ее суставной поверхности.

Известен внутренний фиксатор пяточной кости, содержащий две иглы (1), двусторонне регулируемый винт, состоящий из двух удлиняющихся винтов (2, 4), двусторонне регулируемого винтового колпачка (3), присоединенного к удлиняющимся винтам (2, 4) (Пат. 2560310 CN. Опубл. 16.07.2003 г.).

Однако известный внутренний фиксатор не смотря на то, что иглы проводят аксиально, не позволяет удержать все осколки, из-за минимального количества (2-е иглы) игл, кроме того они за счет своей жесткости будут прорезывать осколки при динамической нагрузке и не позволят создать напряженно-упругую систему аппарат - костные отломки, выдерживающую нагрузки на стопу и удерживающую осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении.

Известно зажимное приспособление для восстановления перелома пяточной кости, содержащее базу (4), оборудованную зафиксированными головками/выступами (5), в которых закреплены концы костных стержней/штырей (1, 2, 3) (Пат. 2678583 CN. Опубл. 16.02.2005 г.).

Однако известное зажимное приспособление для восстановления перелома пяточной кости не позволяет осуществить напряженно-упругую фиксацию ее отломков и осколков суставной поверхности. Кроме того имеет громоздкую конструкцию.

Задачей настоящей полезной модели является возможность создания напряженно-упругой системы аппарат - костные отломки, выдерживающей нагрузки на стопу и удерживающей осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении. Кроме того, в виду своей простоты, небольших размеров, компактности и небольшой себестоимости экономящей затраты на лечение.

Поставленная задача решается тем, что в аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости, содержащий раму с установленными на ней спицезажимами и регулирующими элементами, в которых закреплены концы спиц, рама выполнена замкнутой в виде прямоугольника и образована, расположенными друг напротив друга пластинами, концы которых соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими, кроме того на каждой из пластин закреплены консольно пучки спиц.

Для простоты использования аппарата направляющие могут быть выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент выполнен в виде двух пар шайб и гаек, каждый спицезажим выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек. Гайки оснащены пазом под спицу.

При необходимости для предупреждения прорезывания пучков спиц и дополнительной фиксации осколков при многооскольчатом характере перелома, аппарат может быть оснащен дополнительными фиксирующими спицами.

Настоящую полезную модель поясняют подробным описанием и схемами, на которых:

Фиг.1 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц, свободные концы которых расположены под углом друг к другу;

Фиг.2 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц, свободные концы которых находятся в напряженно-упругом состоянии по типу «рессоры»;

Фиг.3 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц и оснащенный дополнительными фиксирующими спицами.

Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости, содержит раму 1 выполненную замкнутой в виде прямоугольника, образованную расположенными друг напротив друга пластинами 2 и 3 (Фиг.1, 2). На пластине 2 расположены спицезажимы 4 и 5. На пластине 3 расположены спицезажимы 6 и 7. Концы пластин 2 и 3 соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими 4 и 5 и парами регулирующих элементов, соответственно 10 и 11, 12 и 13, 14 и 15, 16 и 17. Концы пучка спиц 18 консольно закреплены, соответственно: в спицезажимах 4, 5 и регулирующих элементах 10 и 11, 12 и 13. Концы пучка спиц 19, направляющие 4 и 5 консольно закреплены, соответственно: в спицезажимах 6, 7 и регулирующих элементах 14 и 15, 16 и 17.

Для простоты использования аппарата направляющие 4 и 5 выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 выполнен в виде двух пар шайб и гаек. Кроме того, каждый спицезажим 4, 5, 6, 7 выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек.

Кроме того каждая из направляющих 8 и 9, выполненных в виде резьбовых стержней, оснащена гайкой и шайбой с прорезью для фиксации концов пучка спиц 18 или 19 или 20. Такая фиксация уменьшает значительно размеры аппарата.

При необходимости для предупреждения прорезывания спиц и дополнительной фиксации осколков при многооскольчатом характере перелома аппарат может быть оснащен дополнительными спицами 20 (Фиг.3).

Аппарат для аксиальной фиксации переломов пяточной кости используют следующим образом.

Для компоновки аппарата используют пластины 2 и 3, которые оснащены равномерно расположенными сквозными отверстиями.

Для фиксации отломков пяточной кости используют пучки из спиц диаметром 1,5 мм.

Первый пучок 18 состоит из четырех спиц, которые проводят субхондрально сзади-вперед и сверху-вниз рядом с точкой прикрепления ахиллова сухожилия в направлении передненижних отделов пяточной кости (Фиг.1, 2). Пучок 18 спиц фиксирует осколки передненижнего отдела пяточной кости. Второй пучок 19, состоящий из четырех спиц, проводят сзади на перед через пяточный бугор в тело пяточной кости. Таким образом, формируют дистально перекрест двух пучков 18 и 19 спиц.

Одни концы двух средних спиц пучка 18 фиксируют в спицезажимах соответственно 4 и 5, каждый из которых компонуют из пары шайб, болта и гайки. Один конец двух крайних спиц пучка 18 закрепляют парами регулирующих элементов, соответственно 10 и 11, 12 и 13. Последние закрепляют направляющие 8 и 9 в отверстиях пластины 2.

Одни концы двух средних спиц пучка 19 фиксируют в спицезажимах соответственно 6 и 7, каждый из которых компонуют из пары шайб, болта и гайки. Один конец двух крайних спиц пучка 19 закрепляют парами регулирующих элементов, соответственно 14 и 15, 16 и 17. Последние закрепляют направляющие 8 и 9 в отверстиях пластины 3.

Каждый регулирующий элемент 10 и 11, 12 и 13, 14 и 15, 16 и 17 компонуют из пары шайб и гаек.

Пластины 2 и 3 соединенные направляющими 8 и 9 образуют замкнутую раму 1 в виде прямоугольника.

Кроме того, при необходимости проводят дополнительные фиксирующие спицы 20. В этом случае один из концов этих спиц закрепляют в регулирующих элементах соответственно 14, 15 и 16, 17. Направляющие 8 и 9 выполнены в виде цилиндрических стержней, оснащенных наружной резьбой. Кроме того каждая из направляющих 8 и 9, выполненных в виде резьбовых стержней оснащена гайкой и шайбой с прорезью для фиксации концов пучка спиц 19 или 18, или 20. Такая фиксация уменьшает значительно размеры аппарата.

Введенные в отломки пяточной кости пучки 18 и 19 образуют острый угол.

После компоновки конструкции аппарата осуществляют путем раскручивания и накручивания гаек, соответственно, 10, 11 и 12, 13 и 14, 15 и 16, 17 перемещение пластин 2 и 3 навстречу друг другу. Такое перемещение создает напряженно-упругую систему аппарат костные отломки. Пучки спиц 18 и 19, соединенные таким образом, действуют по принципу «рессоры», создающей условия для фиксации осколков пяточной кости пучками спиц 18, 19, 20 с сохранением между ними незначительной динамической подвижности. Такая фиксация костных отломков пяточной кости стимулирует образование ее костного регенерата.

Предлагаемый аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости имеем небольшие размеры, фиксирует только одну пяточную кость без смежных костей и суставов. Кроме того использование предлагаемой конструкции аппарата позволяет достичь стабильной прочности фиксации с сочетанием незначительной динамической подвижности осколков.

Предлагаемый аппарат, позволяет осуществить раннее восстановление функции суставов стопы и голеностопного сустава.

Кроме того, его использование позволяет пациентам пройти курс лечения с минимальными финансовыми затратами.

Предлагаемый аппарат обладает малой травматичностью и относительной лекгостыо его наложения. После операции пациенты могут ходить с нагрузкой на передний и средний отделы стопы в обуви, разгружающей паточную кость.

Предлагаемый аппарат используется в Муниципальном учреждении здравоохранения городской больнице (МУЗ ГБ) 3 г. Магнитогорска.

1. Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости содержит раму с установленными на ней спицезажимами и регулирующими элементами, в которых закреплены концы спиц, отличающийся тем, что рама выполнена замкнутой в виде прямоугольника и образована расположенными друг напротив друга пластинами, концы которых соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими, кроме того, на каждой из пластин закреплены консольно пучки спиц.

2. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что направляющие выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент выполнен в виде двух пар шайб и гаек, каждый спицезажим выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек.

3. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что он оснащен дополнительными фиксирующими спицами.

Использование: в медицине, а именно для лечения переломов костей. Технический результат: уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшение жесткости фиксации костных отломков. Сущность изобретения: аппарат внешней фиксации состоит из двух видов - для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг, которые соединены репонирующим узлом, состоящим из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой. На одной резьбовой штанге попарно расположены, с помощью установочных колец скобы, на браншах которых установлены резьбовые втулки со стержнем. Стержень имеет заостренный конец снабженный резьбой. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой, поверхность которой выполнена соответствующей резьбе штанги. На другую резьбовую штангу надета трубка, на ней также расположены попарно установленные кольца со скобами. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей состоит из резьбовой штанги, на одном конце которой попарно расположены кольца со скобами. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой. На другой конец резьбовой штанги надета трубка с возможностью вращения и перемещения вдоль оси штанги. На ней также расположены скобы с помощью установочных колец. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей содержит две резьбовые штанги, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной, на одной из полос с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой 3 с.п. ф-лы., 10 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам для лечения переломов костей. Известен компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей, содержащий направляющие скобы, репонирующее устройство, выполненное в виде стяжных клемм, попарно установленных в цилиндрических направляющих поворотных стойках, закрепленных на скобах, а также элементы крепления и фиксации Наиболее близким и принятым нами за прототип является аппарат для репозиции и фиксации костных отломков, который содержит скобы, спицы, спиценатягиватель в виде цилиндрического штуцера с наружной резьбой, дистракторы, фиксирующие элементы и поршневые репонирующие устройства, выполненные в виде цилиндров, поршней и винтов, установленные в корпусах с возможностью независимого поворота вокруг продольной оси корпусов Однако, известные аппараты внешней фиксации имеют следующие недостатки: нестабильность аппарата при недостаточном натяжении спиц, приводящая к нагноению тканей вокруг спиц, замедленному сращению или несращению перелома кости; сквозное проведение спиц через мягкие ткани сегмента конечности увеличивает процент повреждений сосудисто-нервных образований и ограничивает объем движений в суставах за счет прошивания противоположных групп мышц; при просверливании кости спицами дополнительно вскрывается костно-мозговой канал и происходит изменение внутрикостного давления; при нагноении мягких тканей вокруг спиц инфекция легко проникает в костно-мозговой канал, что приводит к развитию остеомиелита. Техническим результатом предлагаемого устройства является уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшается жесткость фиксации костных отломков. Новым в достижении технического результата является то, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o . Новым является также то, что на одной резьбовой штанге попарно расположены скобы с помощью элементов крепления, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги. Новым является и то, что каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой. Новым является также и то, что каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. Наличие двух резьбовых штанг в аппарате позволяет работать двумя подсистемами одновременно, что повышает точность репозиции отломков. Выполнение корпуса репонирующего узла в виде двух кожухов прямоугольной формы позволяет исключить качательные движения резьбовых штанг, что повышает стабильность фиксации отломков. Установка чрескостного элемента фиксации скобы посредством резьбовой втулки и выполнение в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, позволяет войти в кортикальный слой и одновременно жестко фиксировать отломки, не проникая в костно-мозговой канал, что уменьшает травматичность операции. Наличие стопорного болта элемента крепления, выполненного в виде установочного кольца, позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, а выполнение опоры стопорного болта с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге, также позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, что, в свою очередь, увеличивает жесткость и стабильность фиксации отломков. Наличие трубки на резьбовой штанге, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, позволяет манипулировать дистальным отломком в разных направлениях для точного и быстрого сопоставления с проксимальным отломком и их жесткой фиксации. Новым является также то, что одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, что позволяет накладывать аппарат при заднем подвывихе голени, когда расслаблены мышцы-сгибатели голени и ослаблено натяжение сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Новым является и то, что другая резьбовая штанга выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, которая поддерживает диастаз между суставными поверхностями, не травмируя их, при этом сохраняется жесткая фиксация бедра и голени. Из вышеизложенного следует, что заявленный аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей (варианты) имеет отличительные существенные признаки, заключающиеся в том, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге; также в том, одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, что соответствует критерию "новизна". Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в уменьшении травматичности операции, за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышении жесткости фиксации отломков, а также позволяет использовать предлагаемый аппарат для репозиции и стабилизации отломков, при переломах надколенника, для устранения заднего подвывиха голени, при переломе локтевого отростка, для артродезирования суставов, что соответствует критерию "промышленная применимость". При анализе уровня техники не было выявлено решений, имеющих признаки, совпадающие с отличительными признаками рассматриваемого решения, что соответствует "изобретательскому уровню". Предлагаемый аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей поясняется следующими рисунками, где на фиг. 1 изображен общий вид аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 2 репонирующий узел; на фиг. 3 скоба с установочным кольцом аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 4 стержень внутри резьбовой втулки скобы; на фиг. 5 общий вид аппарата внешней фиксации для стабилизации отломков; на фиг. 6 наложение стабилизирующего аппарата при переломе надколенника; на фиг. 7 разгрузочный аппарат после сшивания собственной связки надколенника; на фиг. 8 наложение стабилизирующего аппарата при переломе локтевого отростка; на фиг. 9 наложение репонирующего аппарата для устранения заднего подвывиха голени; на фиг. 10 стабилизирующий аппарат для артродезирования коленного сустава. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей служит для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2 (фиг. 1 и 2), которые соединены репонирующим узлом, корпус репонирующего узла выполнен из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой под углом 90. Внутри кожуха 3 размещен сердечник 4, с наружной винтовой резьбой, на который надета муфта 5 с внутренней резьбой. Муфта 5 каждого кожуха 3 жестко, например сваркой, соединена с резьбовыми стержнями 1 и 2. Сердечник 4 заканчивается шестигранной головкой 6, которая выступает над кожухом 3 (фиг. 2). Муфты 5 передвигаются вместе с резьбовыми штангами 1 и 2 в двух плоскостях, при этом исключаются качательные движения резьбовых штанг. Для их передвижения в кожухах 3 выполнены прорези 7 по всей длине кожуха, с шириной прорези не менее диаметра резьбовой штанги. На резьбовой штанге 1 (фиг. 1) попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнем 11, имеющим резьбу на 2/3 его длины. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец конусовидной формы 12, который также снабжен резьбой (фиг. 3 и 4), а на другом конце стержня расположен перпендикулярно к оси стержня вороток 13, с помощью которого вращают стержень 11 для введения острого конца 12 в кость. Между резьбовой втулкой 10 и воротком 13 расположена гайка 14 для жесткой фиксации стержня внутри резьбовой втулки (фиг. 4). Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16 (фиг. 3). Установочное кольцо 8 зафиксировано на резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Болт 17 заканчивается головкой в виде крестовины 19. Установочное кольцо 8 со скобами 9 перемещается вдоль резьбовой штанги 1 и фиксируется к ней с помощью двух гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). На резьбовую штангу 2 свободно надета трубка 21, с возможностью перемещения по резьбовой штанге 2 с помощью гаек 22, которые расположены по обе стороны трубки 21. На трубке 21 помещены также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются по резьбовой штанге 2 единым блоком вместе с трубкой 21 (фиг. 1). Резьбовые штанги 1 и 2 передвигаются по прорезям 7 кожухов 3 при ослаблении гаек 23, которые плотно фиксируют штанги 1 и 2 к кожухам 3. Между гайками 23 и кожухами 3 расположены шайбы 24 (фиг. 1). Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков работает следующим образом. Бранши двух скоб 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острого конца стержня 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скобы 9 сводят стяжным винтом 15. Через установочные кольца 8 проводят резьбовую штангу 1, с которой соединена резьбовая штанга 2 посредством репонирующего узла. Скобы 9 закрепляют на резьбовой штанге 1 болтом 17 с опорной 18 и фиксируют гайками 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). Далее на резьбовую штангу 2 надевают трубку 21. На эту трубку 21 устанавливают также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые закрепляют на ней болтами 17. После сведения браншей скоб стяжным винтом 15, начинают сводить стержни 11 в кортикальный слой посредством продвижения острого конца стержня 12. Стержень при этом продвигается по резьбе втулки 10 путем вращения воротка 13. После этого трубку 21 закрепляют на резьбовой штанге 2 двумя гайками 22. Репозицию отломков при ротационном смешении проводят путем вращения трубки 21 со скобами 9 на резьбовой штанге 2. При смещении отломков по длине репозицию проводят смещением трубки 21 с закрепленными на ней попарно скобами 9 с помощью гаек 22. При смещении отломков по ширине и под углом с помощью репонирующего устройства. При этом ослабляют гайку 23, далее вращают головку 6 сердечника 4, при этом муфта 5 смещается по резьбе сердечника 4 вместе с жестко закрепленными на ней резьбовой штанге 1 или 2 по прорези кожуха 3 (фиг. 1). При передвижении муфты 5 с резьбовой штангой 1 или 2 гайка 23 с шайбой 24 скользит по плоской поверхности кожуха 3, поэтому исключаются качательные движения резьбовых штанг 1 и 2, что в значительной мере повышает точность репозиции и жесткость фиксации отломков кости. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков состоит из одной резьбовой штанги 1. На одной половине резьбовой штанги 1 попарно установлены кольца 8 со скобами 9. Установочные кольца 8 на резьбовой штанге 1 фиксируют стопорным болтом 17 с опорой 18 с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочные кольца 8 фиксируются к резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца (фиг. 5). На вторую половину резьбовой штанги 1 свободно надета трубка 21 с возможностью перемещения по штанге 1 с помощью гаек 22. На трубке 21 также попарно расположены установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются вдоль оси штанги единым блоком вместе с трубой 21. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков работает следующим образом. Две скобы 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острых концов 12 стержней 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скоб 9 фиксированы стяжным винтом 15. Установочные кольца 8 фиксируют к резьбовой штанге 1 стопорным болтом 17 с опорой 18 и двумя гайками 20 с двух сторон от кольца. После наложения скоб 9 на проксимальный отломок кости, проводят репозицию дистального отломка кости (под контролем электронно-оптического преобразователя) и фиксацию двумя скобами 9, установленными на трубке 21, которая, в свою очередь, надета на другой конец резьбовой штанги 1. Трубку 21 фиксируют к штанге двумя гайками 22. Компрессию или дистракцию отломков проводят смещением трубки 21 на резьбовой штанге 1 вместе со скобами 9 единым блоком устраняют смещение дистального отломка по ширине. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков при переломах надколенника состоит из тех скоб 9, которые с помощью установочных колец 8 крепят непосредственно на резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20. Контакт с костью осуществляют с помощью острых концов 12 стержней 11, которые расположены внутри резьбовых втулок 10 (фиг. 6). Одновременно проводят репозицию отломков и разгрузку собственно связки надколенника. Компрессию отломков осуществляют сведением верхней и средней скобы 9 с помощью гаек 20, а разгрузку собственной связки надколенника сведением средней и нижней скобы 9 также с помощью гаек 20. Аппарат внешней фиксации после сшивания собственно связки надколенника состоит из одной резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнями 11. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец 12 и также снабжен резьбой. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочное кольцо 8 фиксируется к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой 18 и гаек 20 (фиг. 7). Стержни 11 скоб 9 устанавливают в надколенник и бугристость большеберцовой кости. На резьбовой штанге 1 скобы 9 сближают посредством гаек 20 для разгрузки швов, наложенных на собственную связку надколенника. Эта конструкция заявляемого аппарата выполняет разгрузочную функцию и выключает собственную связку надколенника из нагрузки, поэтому с первого дня после операции можно начинать качательные движения в суставе, что благоприятно для питания хряща и предотвращает развитие контрактуры коленного сустава. Аппарат внешней фиксации при переломе локтевого отростка (фиг. 8) состоит из резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге посредством стопорного болта 17 и гаек 20. Стержни 11 в скобах 9 вводят в диафиз локтевой кости и отломок локтевого отростка. Репозицию отломка осуществляют поворотом установочного кольца 8 вокруг резьбовой штанги 1 вместе со скобой 9, установленной в отломок локтевого отростка. После репозиции проводят компрессию отломков с помощью гаек 20. Больным рекомендуют дозированные движения в локтевом суставе, тем самым проводят профилактику развития контрактуры сустава. Аппарат внешней фиксации для устранения застарелого подвывиха голени состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2, одна из которых (1) имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а на конце штанги 2 выполнена полка 25 с прорезью 26. На полке 25 имеются отверстия 27 со стопорной шпилькой 28. На резьбовых штангах 1 и 2 с помощью установочных колец 8 попарно расположены скобы 9, которые сведены стяжным винтом 15. Две скобы 9 фиксируют на мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11, две скобы накладывают на верхнюю треть большеберцовой кости аналогичным образом. После этого проводим через установочные кольца 9 на бедре резьбовую штангу 2 с пластиной 25. Далее проводим штангу 1 через установочные кольца 8 на голени. Соединяем резьбовую штангу 2 со штангой 1 так, чтобы концы штанги 1 вошли в прорезь 26 полки 25, далее закрепляем гайками 29. Сдвигаем удвоенную Г-образную штангу вниз для разгрузки суставных поверхностей бедра и голени и закрепляем диастаз между суставными поверхностями шпилькой 28. Если необходимо выдвинуть голень кпереди из состояния заднего подвывиха, то вращением гайки 29, при этом штанга 1 выдвигается вперед и увлекает за собой скобы, которые крепятся к большеберцовой кости. После устранения заднего подвывиха голени, аппарат внешней фиксации с успехом удерживает голень во вправленном состоянии, аппарат внешней фиксации для артродеза коленного сустава (фиг. 10) состоит из резьбовой штанги 1, на одной половине которой попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 и гаек 20. На другую половину стержня 1 надета трубка 21, на которую фиксируются скобы 9 с помощью установочных колец 8. Установочное кольцо 8 фиксируют к трубке 21 посредством стопорного болта 17. Трубка 21 перемещается и фиксируется на стержне 1 с помощью гаек 22. Аппарат внешней фиксации накладывают на коленный сустав для артродезирования после открытого удаления суставных поверхностей бедра, наколенника и большеберцовой кости. Две скобы 9 фиксируют в нижней трети и мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11. Вторую пару скоб 9, фиксированных на трубке 21, накладывают на верхнюю треть и мыщелки большеберцовой кости также введением стержней 11. После наложения аппарата внешней фиксации на коленный сустав проводят компрессию суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости за счет перемещения трубки 21 вместе со скобами 9 единым блоком в проксимальном направлении с помощью гаек 22. После этого жестко закрепляют трубку 21 на стержне 1 посредством затягивания гаек 22. Эффективность аппарата (его варианты) подтверждается следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной И. 22 лет. Диагноз: косой диафизарный перелом костей правой голени со смещением отломков. Давность травмы 1 месяц. Имеется смещение отломков большеберцовой кости по длине, ширине и под углом. На голень наложен аппарат внешней фиксации, за 10 дней устранено смещение отломков. Больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, тем самым проводил компрессию отломков. Фиксация прекращена через 60 дней. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается сращение перелома. Период лечения составил 3,5 месяцев. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для репозиции отломков (фиг. 1). Пример 2. Больная З. 34 лет. Диагноз: поперечный открытый диафизарный перелом 2Б степени (по Каплану-Марковой, 1968) костей левой голени со смещением отломков по длине, ширине, под углом и с ротацией кнаружи дистального отломка большеберцовой и малоберцовой кости. Больная оперирована через 2 часа после полученной травмы. Выполнена первичная хирургическая обработка раны левой голени, на ортопедическом столе произведена репозиция отломков под контролем электронно-оптического преобразователя, наложен аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков, осуществлена компрессия в зоне стыка отломков большеберцовой кости. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. После снятия швов больная стала ходить с полной нагрузкой на левую ногу. Фиксация прекращена через 3 месяц. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается костная мозоль на месте перелома. Подвижности в зоне перелома не определяется. Период лечения составил 3 месяца. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для стабилизации отломков (фиг. 5). Пример 3. Больной Б. 40 лет. Диагноз: открытый поперечный перелом левого надколенника со смещением отломков. Операция проведена через 3 часа после полученной травмы: первичная хирургическая обработка раны, дренирование левого коленного сустава, произведена репозиция отломков, на отломки надколенника и бугристость большеберцовой кости наложен аппарат внешней фиксации, осуществлена компрессия отломков надколенника. С первого дня операции начаты качательные движения в левом коленном суставе. Заживление раны первичным натяжением. Через 1,5 мес. после операции снята скоба, фиксированная на бугристости большеберцовой кости. Аппарат демонтирован через 2 месяца после операции. Через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает сварщиком). Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе надколенника (фиг. 6). Пример 4. Больной З. 43 лет. Диагноз: свежий разрыв собственной связки наколенника правого коленного сустава. Больной оперирован через 6 часов после полученной травмы. Выполнен шов собственной связки наколенника и наложен аппарат внешней фиксации. С первого дня после операции начаты качательные движения в правом коленном суставе. Через 1,5 мес. аппарат внешней фиксации демонтирован. Анатомо-фукциональный результат хороший, через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90 щ. Через 4 мес. амплитуда движений полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает грузчиком). Данный пример иллюстрирует лечение разгрузочным аппаратом после сшивания собственной связки надколенника (фиг. 7). Пример 5. Больной Б. 42 лет. Диагноз: поперечный закрытый перелом локтевого отростка левого локтевого сустава. Больной оперирован через 3 суток после травмы, наложен аппарат внешней фиксации на отломки локтевого отростка, дана компрессия. Начаты качательные движения в левом локтевом суставе. Фиксация прекращена через 2 мес. после операции. Анатомо-функциональный результат хороший. Через 4 мес. амплитуда движений в левом локтевом суставе в полном объеме. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе локтевого отростка (фиг. 8). Пример 6. Больной П. 34 лет. Диагноз: Застарелый задний подвывих правой голени с разрывом связочного аппарата правого коленного сустава. Давность травмы 3 мес. Подвывих правой голени не устраняется в ручную и на скелетном вытяжении. Наложен репонирующий аппарат с фиксацией на правой бедренной и большеберцевой кости. Через 10 дней подвывих голени устранен. Произведена пластика связочного аппарата правого коленного сустава (передней и задней крестообразных, внутренней и наружной коллатеральных связок). В послеоперационном периоде проводилась иммобилизаця правого коленного сустава гипсовым тутором в течение 1,5 мес. После снятия гипсовой повязки разработка движений в правом коленном суставе. Через 3 мес. движения в суставе 180-100. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Данный пример иллюстрирует лечение репонирующим аппаратом для устранения заднего подвывиха голени (фиг. 9). Пример 7. Больной Б. 50 лет. Диагноз: деформирующий артроз 3 ст. левого коленного сустава. Больного беспокоил выраженный болевой синдром, хруст в левом коленном суставе, неопорность левой нижней конечности. После артротомии левого коленного сустава резецированы суставные поверхности бедренной большеберцовой кости и надколенника. Наложен аппарат внешней фиксации на бедренную и большеберцовую кость с углом сгибания в коленном суставе 5. Дана компрессия между мыщелками бедра и большеберцовой костью. Фиксация аппаратом прекращена через 3 мес. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная, подвижности между бедром и большеберцовой костью не определяется. На контрольных рентгенограммах - артродез в левом коленном суставе состоялся. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом для артродезирования коленного сустава (фиг. 10).

Формула изобретения

1. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления, репонирующий узел, имеющий корпус и связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовых штанг, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 2. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде резьбовой штанги, скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одном конце резьбовой штанги, а на другом - посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен на скобе посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 3. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой.

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации не вызывает существенных нарушений кровоснабжения кости , обеспечи­вает стабильную фиксацию перелома .

Внешний фиксатор применяют для стабилизации откры­тых переломов голени, закрытых переломов с тяжелым по­вреждением мягких тканей, при сочетанных травмах . Из мно­жества монтажных форм чаще используют односторонний одноплоскостной фиксатор.

Одностороннее применение аппарата - наименее трудо­емкая и сложная операция , рекомендуемая при переломах плечевой, лучевой, локтевой и большеберцовой костей. Од­носторонняя фиксация наиболее удобна для остеосинтеза большеберцовой кости (рис. 14.5).

Операцию обычно проводят под общей или регионарной анестезией, лучше с применением ионно-оптического преобразователя. Репозицию перелома выполняют на опера­ционном столе методом скелетного вытяжения.

На 3 см выше линии голеностопного сустава по передне-внутренней поверхности голени перпендикулярно больше­берцовой кости производят разрез-укол. С помощью защит­ной втулки 3,5-миллиметровым сверлом рассверливают от­верстие через оба кортикальных слоя. В ближнем кортикаль­ном слое отверстие расширяют 4,5-миллиметровым сверлом и вводят винт Шанца. Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по

Передне-внутренней поверхности делают разрез-укол, вводят троакар до кости, рассверливают отверстие сверлами диамет­ром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт. Вновь контролируют стояние отломков и с помощью зажимов фиксируют винты Шанца к штанге. При правильном стоянии отломков на 2-3 см выше и ниже линии перелома таким же образом рассвер­ливают этими же сверлами отверстия в кости, вводят винты Шанца и закрепляют их на штанге. При поперечных перело­мах зажимы на штанге сближают между собой с помощью контрактора. При односторонней внешней фиксации комп­рессия отломков создается преимущественно на стороне ап­парата. Для равномерного распределения компрессии по все­му диаметру кости необходим изгиб штанги под углом 175 0 "ли веерообразное введение стержней.

При односторонней внешней фиксации может быть исполь­зована модульная рама, причем применение ее является пред­почтительным, так как позволяет выполнить репозицию в трех измерениях. Техника выполнения модульной системы следу­ющая: в каждый из основных фрагментов вводят по два винта Шанца, которые с помощью держателей крепят к коротким штангам. Две короткие штанги соединяют между собой с по­мощью промежуточной штанги и универсальных замков "штан­га-штанга". Репозицию перелома можно выполнить после ос­лабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежу­точная штанга может быть снята и вновь поставлена и закреп­лена после репозиции. Если наружная фиксация выбрана как окончательный метод лечения , то модульная рама может быть заменена 1-2 сплошными штангами. При переломах с клино­видным отломком последний может быть отрепоннрован с по­мощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты можно фиксировать пластиной или винтом, а вне­шний фиксатор использовать как нейтрализующую раму.

При раздробленных переломах или дефектах кости необ­ходима более жесткая фиксация , которая достигается при од­носторонней фиксации с применением еще одной штанги. В этих случаях винты Шанца лучше ввести в нескольких плос­костях. Для уменьшения объема устройства и лучшей рота­ционной устойчивости зажимы на штангах должны касаться друг друга.

Альтернативой для более жесткой фиксации является односторонняя двухплоскостная конфигурация и рама У-об-разной формы. После наложения первой рамы вторую укреп­ляют под углом 600 и 1000 по отношению к первой. Обе рамы соединяют между собой с помощью обычных держателей стержнями Штейнмана. Если пациент не удерхивает стопу, то для профилактики эквинусной контрактуры ее выводят в физиологическое положение винтом Шанца, который вводят в плюсневую кость и фиксируют к основной раме.

Двусторонняя внешняя фиксация применяется, как пра­вило, при открытых и закрытых переломах костей голени, ар-тродезе коленного и голеностопного суставов (рис. 14.6).

При поперечных переломах аппарат применяют как ком­прессирующий, при оскольчатых - как нейтрализующий.

Техника применения двустороннего аппарата такая: после ре­позиции перелома на операционном столе методом скелет­ного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости и на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производят разрез-укол и вводят тро­акар. Стилет троакара удаляют, 5-миллиметровым сверлом рассверливают сквозное отверстие в кости и с помощью ру­коятки или ручной дрели вводят гвоздь Штейнмана.

Второй гвоздь вводят таким же образом параллельно пер­вому и на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом важ­но сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксируют на штангах, при неблагоприятном положении фрагментов вновь репонируют их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводят тре­тий и четвертый гвозди Штейнмана. При поперечных пере­ломах создают компрессию между отломками, при косых пе­реломах - встречно-боковую компрессию.

Стабильность при двусторонней внешней фиксации пря­мо зависит от места введения винтов и стержней: оптималь-110 Для стабильности, если крайние стержни введены на рас­стоянии 3 см от линии проксимального и дистального суста-п°в, а средние - не более чем на 2-3 см от линии перелома .

Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоя­нии между штангами. Стабильность фиксации и предупреж. дение скольжения кости по стержню достигается дугообраз. ным искривлением стержней и применением стержней с цен-тральной резьбой. Двустороннее двухплоскостное примене­ние аппарата целесообразно при коротких дистальном и. щ проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплос-костного внешнего остеосинтеза аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конеч­ности вводят 2 винта, которые фиксируют к штанге. После­днюю с помощью зажимов соединяют с другими штангами.

К минусам внешней фиксации относят воспаление в об­ласти введенных стержней, наблюдающееся в 9-36 %. Де­монтаж внешнего аппарата производят постепенно, позтап-но динамизируя его, обеспечивая скольжение телескопичес­ких штанг, что ведет к динамично)! нагрузке и к ускоренно­му заживлению перелома.

И. И. Панов применяет капповый аппарат со шарнир по Шредеру . скользящим шарниром Шредера, но улучшает его действие тем, что к обоим шинам припаивает крючки, дающие возможность привязать отломки нижней челюсти к верхней. Мы считаем целесообразным применение следующего аппарата при остеопластике нижней челюсти, представляющего собой некоторую модификацию уже существующих аппаратов на нижнюю и верхнюю челюсти надевают стержневые (паяные) шины на кольцах или коронковые шины.

С вестибулярной стороны верхней и нижней шин припаивают горизонтальные четырехгранные трубки, параллельно расположенные при закрытой полости рта. Затем изгибают из стальной проволоки вилкообразное приспособление - замок, входящий в обе трубки и закрывающий рот. Проволоке следует придать четырехгранную форму. Описанные аппараты применяются для фиксации фрагментов нижней челюсти при остеопластике у больных первой группы, они дают весьма удовлетворительные результаты.

У больных второй группы задача осложняется, так как возможность создать аппараты, прочно фиксирующие отломки, имеется только на одной стороне нижней челюсти, снабженной зубами. Такая фиксация одного отломка не создает нужной неподвижности, так как один конец трансплантата лежит на подвижном отломке; тем более неблагоприятны условия для получения неподвижности фрагментов нижней челюсти у больных третьей группы, у которых не может быть и речи о скреплении отломков нижней челюсти с верхними зубными рядами ввиду отсутствия зубов на обоих отломках.

Для этой цели И. И. Панов предлагает изготовить капповый аппарат для верхних жевательных зубов с одной или двух сторон, в зависимости от клинических условий. К этому аппарату приваривают отросток из пластмассы (пелот), упирающийся в отломок с оральной стороны. Аппарат надевают на 10 дней до операции без цемента, и в течение этого времени больной привыкает к нему. Кроме того, путем корригирования аппарат приспосабливают к тканям полости рта, что позволяет предотвратить образование пролежней. Когда аппарат полностью подогнан в полости рта, его укрепляют на цементе.

Мы предлагаем несколько модифицировать шину , применяемую И. И. Пановым, следующим образом. Опорная часть шины должна быть не из капп, а из коронок, спаянных вместе, или из стержневой (паяной) шины на кольцах. Замена капповой шины стержневой (паяной) делает аппарат более устойчивым. Что касается пелота, то к шине на верхней челюсти прикрепляют отросток (пелот) из пластмассы, прилегающий к отломку нижней челюсти с язычной стороны и легко снимающийся.

Для того чтобы сделать пелот съемным , приваривают одну четырехгранную горизонтальную трубку с вестибулярной стороны верхнечелюстной шины, а другую горизонтальную трубку - с вестибулярной стороны пелота. Затем изготовляют.вилку из прочной стальной проволоки, повторяющей форму четырехгранных трубок. Путем введения вилки спереди назад в обе трубки укрепляют пелот. Съемный пелот имеет преимущество перед несъемным, ибо в случае возникновения воспалительных явлений в месте прилегания пелота к слизистой оболочке он может быть легко удален и могут быть приняты меры к лечению декубитальной язвы. Все описанные шины несъемные; следовательно, они обладают недостатками, свойственными этим видам ортопедических аппаратов. Кроме того, они могут применяться только при наличии большого количества зубов.

М. М. Ванкевич предложила для фиксации фрагментов поломанной кости съемную шину, укрепляющуюся на верхней челюсти и уже описанную нами. Эта шина имеет ряд преимуществ перед другими шинами.

1. Изготовляется из пластмассы и ввиду ее абсолютной проницаемости для рентгеновых лучей возможен рентгенологический контроль за положением отломков. В случае надобности можно путем наложения на наружную поверхность вертикальных отростков гуттаперчи или стенса развести отломки.
2. Расположена на верхней челюсти, которая не подвергается оперативному вмешательству ; нижняя челюсть свободна от нагрузки.

3. Является почти универсальной , может применяться при любом количестве зубов на обеих челюстях и при любой клинической картине в полости рта, даже при смещении ветвей и боковых беззубых отломков нижней челюсти.
4. Допускает некоторые незначительные движения отломков в вертикальном направлении, что сказывается благоприятно на регенерации костной ткани.

Однако и эта шина имеет недостатки . Она громоздка, требует длительной и кропотливой работы врача-ортопеда для ее изготовления и припасовки, а иногда вызывает образование пролежней и декубитальных язв.

Для фиксации отломков при остеопластике применяется теперь главным образом аппарат Рудько. Автор коренным образом переработал аппарат Пени-Брауна и создал самостоятельную конструкцию аппарата для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти, Аппарат состоит из следующих частей: крючков с двумя острыми шипами и зажимного винта, двух шарниров и соединительного стержня. Шипы охватывают края нижней челюсти снутри, а при помощи винта кость ущемляется между ним и шипами крючка. Крючки с зажимами закрепляют на отломках, отступя на 1,5-2 см от концов трансплантата.

Отломки устанавливают в нужное положение, затем надевают шарниры на выступающие стержни зажимов и соединительным стержнем соединяют обе части аппарата, фиксируя таким образом отломки.

Аппарат имеет следующие достоинства: позволяет сохранить подвижность нижней челюсти; следовательно, не лишает больного возможности нормального выполнения функции полости рта, изготовляется фабричным путем, не требует приспособления, применяется при любом количестве и расположении зубов.

Недостатками его является необходимость оперативного вмешательства для фиксации аппарата на обоих отломках нижней челюсти. В. П. Панчоха модифицировал аппарат В. П. Рудько. Модифицированный аппарат обладает более надежно захватывающим зажимом, изготовленным по принципу параллельных тисков. Кроме того, благодаря включению в конструкцию шарнира двух винтов, расположенных в горизонтальной и вертикальной плоскости, имеется возможность не только для фиксации, но и для репозиции отломков при помощи винтовой тяги. Имеются еще накостные аппараты Ю. О. Вернадского, Я. М. Збаржа и др.