Подвывихи 

Доступ при опухолях средостения. Операция при образованиях средостения

15213 0

Ведение послеоперационного периода связано с определенными трудностями.

После операции больные получают увлажненный кислород, ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, строфантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокращений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В внутривенно, обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствительности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении послеоперационного периода лечебные мероприятия ограничиваются профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, инфекции, борьбой с болями.

При нарушении водноэлектролитного баланса, щелочного резерва соответственно назначают препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и выведенной жидкости позволяет своевременно производить коррекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови. Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с витаминами B, С, маннитола, гидрокортизона.

Основное внимание уделяется состоянию легких после операции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966). С этой целью в плевральной полости создается эффективное разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевральной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие сутки начинают в зависимости от общего состояния больного, данных аускультации. При наличии в плевральной полости воздуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого и введением антибиотиков.

У некоторых больных в послеоперационном периоде усиливается секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.

При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дерева производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не было достигнуто полное расправление легких и не восстановилось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очищение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помощью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата «Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха. Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхиального секрета.

Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому переливание крови обычно применяем для стимуляции в послеоперационном периоде. Повышение температуры в первые трое суток — обычное явление, однако если температура становится выше, чем в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в последующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэтому мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или проводили анестезию.

При исключении экстраторакальных причин повышения температуры основное внимание уделялось лечению начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса, состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как осложнение после операции по поводу новообразований средостения, имела место у 9 больных.

Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы наблюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техническими погрешностями при укладке больных на операционном столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколько задерживает выздоровление больных несмотря на полный благополучный исход хирургического лечения основного заболевания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина, витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона, реопирина), массажа, ЛФК. В среднем лечение плексита занимает 3—4 недели.

У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, подавленное настроение и другие проявления психогенного дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы, применении гормональных анаболитов (метиландростендиол), препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, витаминов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.

После заживления раны у 7 больных имела место длительная экссудация в плевральную полость на стороне операции (реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоцитов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10% раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевральную полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.

Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незамеченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично швы и производили обкалывание краев раны раствором антибиотиков.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.

У одной больной во время операции имело место повреждение безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреждением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.

Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на 6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.

У третьего больного во время операции была повреждена верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопотерей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного вмешательства. На секции установлено наличие огромной двусторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в легкие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества мозга.

У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.

На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с некрозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит, зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся летальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 больных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й, 5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, двусторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргических кризов.

Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших во время операции и на секции были выявлены злокачественные медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожалению, до операции не было выявлено, а оперативное вмешательство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется, в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся операционной травмой, явились теми отягощающими моментами, которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой смертельный исход.

Таким образом, ведение послеоперационного периода после удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевременного распознавания тех или иных осложнений и своевременной их ликвидации.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Оперативные вмешательства при различных повреждениях и заболеваниях средостения часто являются весьма сложными и ответственными ввиду глубины залегания и наличия в нем большого количества жизненно важных органов, сосудов, нервов. Поэтому каждой такой операции должно предшествовать тщательное обследование больного, обсуждение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению и необходимая предоперационная подготовка.
При травматических повреждениях и различных заболеваниях средостения показания к хирургическому лечению устанавливаются индивидуально.

При травме средостения и ее последствиях могут встретиться весьма срочные показания к операции: нарастающая медиастинальная эмфизема, гематома, сдавление органов средостения осколком или пулей, двусторонний пневмоторакс. Менее срочные показания имеются при большинстве слепых ранений средостения, наличии не-инфицированного инородного тела в клетчатке средостения, повреждении грудного лимфатического протока и т. д. Так же различны по срочности показания к операции при воспалительных процессах в средостении. Острый гнойный и в особенности гнилостный медиастинит требует неотложного вмешательства, тогда как подострые и хронические медиастиниты обычно заканчиваются благополучно при консервативном лечении.

Злокачественные опухоли средостения оперируют редко ввиду быстрого роста опухоли и прорастания ею окружающих жизненно важных органов. Так, из 26 больных с первичными злокачественными опухолями средостения нам удалось оперировать только 9, причем радикальная операция была выполнена у 7 больных. Примерно такие же данные приведены в работах других авторов [Зейболд (Seybold, 1949); Б. К. Осипов, 1953, и др.].
Чаще удается выполнить операцию при начальных фазах малигнизации доброкачественных опухолей и кист средостения.

В литературе приводятся многочисленные истории болезни, при анализе которых можно сделать вывод о часто встречающихся осложнениях, наблюдающихся при доброкачественных медиастинальных опухолях и кистах. Они прежде всего зависят от роста опухоли и сдавления его сосудов, трахеи, сердца, а также от инфицирования содержимого кисты [Ю. Ю. Джанелидзе, 1929; Гойер и Эндрас (Goyer, Andrus, 1940); Кей (Key, 1954) и др.]. По данным Г. Б. Быховского (1899), при дермоидных кистах средостения, леченных консервативно, прогноз плохой в 100% случаев (наблюдалось 24 больных).

Аналогичные данные о фибромах средостения сообщают Гойер и Эндрас (1940). Следует отметить высокий процент малигнизации доброкачественных кист и опухолей. Так, по Кенту (Kent, 1944), она составляет 37-41%.

Таким образом, опыт большинства хирургов говорит о наличии прямых показаний к операции у всех больных, имеющих доброкачественные опухоли и кисты средостения.

Аналогичные показания приняты и при загрудинном зобе, опасности которого особенно отчетливо выявляются в верхней апертуре грудной клетки, где опухоль ущемляется. В таких случаях трахея, как правило, смещается в сторону или сдвигается растущим новообразованием.

Вместе с тем успехи хирургии последних лет в значительной степени уменьшают риск оперативного вмешательства при инородных телах, опухолях и кистах средостения. Летальность после подобных операций составляла к 1956 г. 7-10%, а в настоящее время еще больше снизилась.
Все сказанное также подтверждает необходимость расширения показаний к хирургическому лечению заболеваний средостения.

Средостение, которое является центральной частью грудной клетки, находится между правой и левой плев­ральной полостью и простирается от грудины спереди до позвоночного столба сзади. Это про­странство содержит все органы грудной полости, за ис­ключением легких. Поскольку многие опухоли и кисты средостения имеют характерную локализацию, средо­стение можно искусственно разделить на различные отделы, чтобы облегчить локализацию специфических патологических образований. Большинство авторов подразделяют средостение на 3 отдела: переднее, сред­нее и заднее. Передним отделом средостения называют область, которая находится сзади от грудины, спереди от сердца и крупных сосудов и содержит тимус, лим­фатические узлы средостения и жировую клетчатку. В среднем отделе средостения находятся сердце, пе­рикард, легочная артерия и вены, восходящии отдел и дуга аорты, брахиоцефальные сосуды, полая вена, трахея, бронхи и лимфатические узлы. Задний отдел средостения находится сзади от сердца и содержит пи­щевод, нисходящий отдел аорты, непарную вену, ган­глии и нервы автономной нервной системы, грудной проток, лимфатические узлы и жировую ткань.

Образования средостения имеют различную при­роду: от медленно растущих доброкачественных обра­зований, имеющих минимальные симптомы, до агрес­сивных инвазивных опухолей, которые могут активно метастазировать. Образования средостения наибо­лее часто отмечаются в переднем средостении (56%), реже - в заднем (25%) и еще реже - в среднем (19%) средостении. Хотя в некоторых сериях приведены различия в относительной распространенности опухо­лей и кист средостения, чаще всего встречаются опухо­ли из нервной ткани (20%), тимомы (19%), первичные кисты (18%), лимфомы (13%) и герминальноклеточные опухоли (10%).

Пациенты с опухолями средостения могут не иметь каких-либо клинических симптомов заболевания, и диагноз устанавливают случайно, при обычной рент­генографии грудной клетки. И наоборот, у пациентов могут отмечаться системные симптомы или связанные с механическими эффектами инвазии или компрессии. К наиболее распространенным симптомам относятся в грудной клетке, лихорадка, кашель и диспноэ. Симптомы, связанные с компрессией или инвазией ор­ганов средостения, например синдром верхней полой вены, синдром Горнера, охриплость голоса или силь­ные боли, обычно более характерны для злокачествен­ной патологии, хотя могут отмечаться и у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

Основная цель диагностической оценки пациентов с образованиями средостения - постановка точного гистологического диагноза, что позволит подобрать оптимальную терапию. Для гистологической диагно­стики можно провести чрескожную игольную биоп­сию, особенно пациентам с образованиями переднего средостения. Однако низкодифференцированные зло­качественные опухоли переднего средостения, в част­ности тимомы, лимфомы, герминогенные опухоли и первичный рак, могут иметь в значительной мере схожие цитологические и морфологические признаки. Если игольная биопсия противопоказана или не дала достаточного количества ткани для установления ги­стологического диагноза, нередко может возникнуть необходимость в более инвазивных процедурах - и торакоскопии. Медиастиноскопия - полезная методика для оценки и проведения биопсий при образованиях среднего отдела средосте­ния. Для биопсии и резекции разных образований средостения у тщательно отобранных пациентов исполь­зуют торакоскопические . Хотя большинству пациентов можно безопасно проводить хирургические операции, больные с образованиями средостения сред­них и крупных размеров, в частности дети, имеют по­вышенный риск развития тяжелых кардиореспираторных осложнений во время общей анестезии. Пациенты с постуральным диспноэ и синдромом верхней полой вены относятся к группе повышенного риска. У паци­ентов с обструкцией дыхательных путей или верхней полой вены риск общей анестезии значительно возрас­тает, и попытки верифицировать диагноз гистологиче­ски должны быть ограничены игольными биопсиями или открытыми операциями под местной анестезией. Большая часть этих образований - злокачественные и нерезектабельные.

Переднее средостение

Видеоторакоскопия - полезный диагностический и терапевтический метод, применяемый при рабо­те с образованиями переднего средостения. Диф­ференциальную диагностику при лимфоме, тимоме или герминально-клеточной опухоли трудно про­вести на основании одного только цитологического исследования. В связи с тем что тонкоигольная аспи- рационная биопсия образований переднего отдела средостения часто неинформативна, видеоторако­скопия может играть важнейшую роль в получении адекватного количества ткани для постановки точ­ного гистологического диагноза. Более того, видео­торакоскопия позволяет диагностировать опухоле­вую инвазию или метастатическое распространение, которое не было обнаружено при предоперационном обследовании, и позволяет провести непосредствен­ное удаление опухолей, имеющих выраженную капсу­лу. У пациентов с инвазивными опухолями, требую­щими резекции, видеоторакоскопия помогает выяс­нить, какой из доступов будет наиболее оптимальным при конверсии: торако- или стернотомия.

Для большинства пациентов с опухолями передне­го отдела средостения видеоторакоскопию применяют в первую очередь для диагностики. Хотя с ее по­мощью возможно проведение резекции некоторых опухолей (например, мелких тимом) переднего отде­ла средостения, стандарт лечения в таких ситуациях в настоящее время - открытая резекция. У пациентов с кистами переднего средостения или ге­нерализованной миастенией без тимомы с помощью видеоторакоскопии можно проводить полную резек­цию образования.

Видео: Торакоскопическое удаление невриномы средостения (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Техника торакоскопической операции на средостении

Оперативное лечение пациентам с образованиями переднего отдела средостения обычно проводят в ла­теральном положении. Общую анестезию осущест­вляют через двухпросветную эндотрахеальную труб­ку для коллабирования легкого на стороне пораже­ния. Первый 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберье. Плевральную полость исследуют с помощью 30-градусной оптики. Остальные порты используют в зависимости от того, какие инструменты необходимы для ретракции и диссекции. Эти порты устанавливают несколько ближе кпереди, чтобы об­разовалась фигура треугольника с портом для камеры. После рассечения плевры над опухолью делают биоп­сию или удаляют образование. Если предполагается, что образование имеет сосудистое происхождение, можно провести его аспирационную биопсию. По­сле тщательного гемостаза вводят дренажную трубку для кратковременного контроля выделений.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

Видео: Торакоскопия после операции на сердце. Thoracoscopy for bleeding after cardiac surgery.

У пациентов с нетимоматозной генерализованной миа­стенией видеоторакоскопию используют все чаще в ка­честве эффективной терапевтической опции. Этот до­ступ приносит симптоматическое улучшение большин­ству пациентов с минимальными периоперационной смертностью и частотой послеоперационных ослож­нений. Видеоторакоскопическую тимэктомию можно провести из лево-, право- и двустороннего до­ступа. Левосторонний видеоторакоскопический доступ обеспечивает превосходный обзор левого диафрагмального нерва, который повреждают чаще, чем правый, и позволяет провести обширное удаление перитимоидной ткани в аортолегочном окне и левом перикардио-диафрагмальном углу. Приверженцы правостороннего доступа при видеоторакоскопии утверждают, что важ­ное преимущество этого метода - увеличенное опера­ционное поле в более широкой плевральной полости. Кроме того, слияние двух брахиоцефальных вен, фор­мирующих верхнюю полую вену, четче визуализируется справа. Право- и левосторонний доступы имеют очень сходные результаты вмешательства.

Правостороннюю видеоторакоскопическую тим­эктомию осуществляют в по­ложении пациента лежа на боку, под углом 45° к го­ризонтальной плоскости, с валиком или подушкой из пенорезины, подложенными под правую полови­ну грудной клетки. Первичный 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-ключичной линии
в седьмом межреберье. Два других порта используют для введения рабочих инструментов. Эти 5-миллиме­тровые порты устанавливают в третьем и пятом меж­реберном промежутке по передней подмышечной ли­нии. Затем мобилизуют правый нижний полюс тимуса в краниальном направлении с помощью электрокоагу­лятора и диссекции острым и тупым путямм. С помо­щью осторожной тракции можно обнажить и рассечь ножницами ткани, соединяющие тимус с щитовидной железой. Артерии тимуса, входящие в верхние по­люса, - это ветви внутренних маммарных артерий, которые клипируют и пересекают. Безымянная вена четко идентифицируется, и венозные притоки от ти­муса также клипируют и пересекают. Затем проводят диссекцию правого цервикального рога вместе с перитимической тканью вблизи безымянной и верхней полой вен. После этого идентифицируют левый край тимуса от задней поверхности железы и отделяют его от париетальной плевры слева. Необходимо действо­вать с осторожностью, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Теперь левый нижний полюс полностью мобилизован, и грудинная диссекция за­вершена. Тимус помещают в защитный контейнер и извлекают через отверстие переднего порта. После этого проверяют гемостаз в средостении и оставшей­ся жировой ткани переднего средостения. Для крат­ковременного дренирования устанавливают один плевральный дренаж.

Среднее средостение

Образования среднего средостения - чаще всего до­брокачественные кисты и лимфаденопатия. Биопсию лимфатических узлов для исключения злокачественной опухоли обычно удается провести с помощью шейной или передней медиастиноскопии, однако при более сложных случаях может понадобиться видеоторако­скопия. К кистам средостения относятся бронхогенные, кишечные (дупликационные) и перикардиальные ки­сты, которые могут вызывать такие симптомы, как боли в грудной клетке, диспноэ, кашель и стридор. Бронхо­генные кисты выглядят, как гладкие плот­ные узлы на уровне карины, которые могут сдавливать пищевод, что можно определить при исследовании с глотанием бария. Дупликационные кисты средостения происходят из заднего отдела первичной кишки, из ко­торой образуется верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Эти кисты встречаются реже, чем бронхогенные или перикардиальные, и обычно имеют связь с пищево­дом. Для профилактики возможных осложнений брон­хогенные и дупликационные кисты необходимо уда­лять. Перикардиальные кисты, для которых характерно расположение в переднем реберно-диафрагмальном углу, резецируют при симптомах, вызывающих подо­зрение на их малигнизацию, или при рецидивировании кист после аспирации.

Техника операции

Торакоскопические операции при образованиях средне­го отдела средостения проводят в положении пациента латерально. Общую анестезию проводят с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для односто­роннего коллабирования легкого. По средней подмы­шечной линии в восьмом межреберном промежутке устанавливают 10-миллиметровый порт и осматривают грудную клетку с помощью 30-градусной оптики. Вто­рой разрез (длиной примерно 3 см) делают в четвертом или пятом межреберном промежутке спереди. Легкое отводят в сторону от кисты, которая наиболее часто имеет паратрахеальную или субкаринальную локализа­цию. Кисту мобилизуют от окружающих структур с по­мощью тупой и острой диссекций. Аспирация кисты может облегчить ее мобилизацию. Иногда плотное при­легание кисты к жизненно важным органам может пре­пятствовать ее полному иссечению. В этих трудных слу­чаях электрокоагуляция слизистой оболочки остатков стенки кисты должна снизить риск рецидивирования.

Заднее средостение

Наиболее распространенные внелегочные патологиче­ские образования заднего средостения - нейрогенные опухоли [нейролеммомы или нейрофибромы симпа­тической нервной цепочки либо межреберного нерва]. Эти опухоли могут характеризоваться корешковыми болями или просто патологическими из­менениями на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что видеоторакоскопия - эффективный хи­рургический метод удаления доброкачественных нейрогенных опухолей, который отличает более быстрое вы­здоровление пациента после операции (по сравнению с открытой резекцией). Обычно торакоскопически можно резецировать опухоли диаметром менее 5 см.

Техника операции

Операции при опухолях заднего средостения прово­дят в латеральном положении пациента. Общую ане­стезию осуществляют с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллаби­рования легкого. Десятимиллиметровый порт вводят по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберном промежутке в зависимости от рас­положения опухоли. Грудную клетку осматривают с помощью 30-градусной оптики. Передний разрез де­лают в четвертом межреберном промежутке. Диссекцию начинают с рассечения плевры вокруг опухоли. Опухоль мобилизуют, ее сосуды находят, клипируют и пересекают. Нервы, выходящие из опухоли, также находят, клипируют и пересекают. Затем опухоль по­мещают в эндоскопический контейнер и извлекают через торакотомию. Проверяют надежность гемостаза и устанавливают плевральный дренаж через отверстие порта для кратковременного дренирования.

(Курс лекций но оперативной хирургии и топографической анатомии Л.В.Цецохо, Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

Верхнее;

Переднее;

Среднее;

Заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);

Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Пищевод;

Грудной лимфатический проток;

Симпатические стволы;

Блуждающие нервы;

Нервные сплетения органов и сосудов;

Фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

Верхнюю (до дуги аорты);

Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

Па уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

Слизистой оболочки;

Подслизистого слоя;

Мышечной оболочки;

Адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную - в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.