Подвывихи 

Хронический панкреатит классификация современная. Билиарнозависимый билиарный панкреатит Билиарный острый панкреатит классификация

Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.

Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.

Этиология

Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.

Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:

  • Желчнокаменная болезнь (хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз).
  • Дискинезии желчевыводящих путей.
  • Врождённые стриктуры и другие аномалии желчевыводящих путей и желчного пузыря.
  • Функциональные или органические расстройства двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сфинктера (между главным желчным протоком и полостью кишечника).
  • Заболевания печени (гепатиты, циррозы).

Патогенез

Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:

  1. Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
  2. Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
  3. Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.

Клинические формы билиарного панкреатита

Заболевание протекает в несколько стадий:

  • Лёгкая форма (отёчная).
  • Стерильный панкреонекроз.
  • Инфицированный панкреонекроз.

Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.

Клиническая картина заболевания

Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.

  • Боль – первый симптом, который заставляет пациентов обратиться к врачу. Она может носить опоясывающий характер или иррадиировать в спину или в подреберье. При билиарном панкреатите боль возникает после приёма жареной, жирной пищи, так как такие блюда являются желчегонными. Боли возникают через пару часов после последнего приёма пищи, но могут наблюдаться и по ночам на голодный желудок. В связи с длительным перевариванием жиров боли могут наблюдаться на протяжении нескольких часов.
  • Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке, отрыжка горьким, задержка или отсутствие кала). Чаще пациенты замечают многократную рвоту едой, которая возникает на высоте болей. Рвота облегчения не приносит, а новые позывы возникают уже через несколько минут.
  • Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита.
  • Желтуха: желтушное окрашивание склер, слизистой полости рта, ногтевых пластин, кожи.

Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Читайте также: Хронический панкреатит – современный взгляд на проблему

Диагностика и лабораторные методы исследования

Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.

При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.

Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

  • Общий клинический анализ крови (вне обострения билиарного панкреатита наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов, при обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
  • Биохимический анализ крови. Здесь смотрят количество печёночных ферментов: амилазы (при обострении билиарного панкреатита превышение значения может быть в 10 раз и выше), трансфераз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, липазы.
  • Анализ кала на присутствие в нём жира.
  • Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. При этом обнаруживают объёмные плотные образования в желчном пузыре или в его протоках, застой желчи, утолщенную стенку желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы (неоднородная структура, неровные контуры, отёк, кальцификаты и петрификаты в ткани органа).
  • Динамическая холецистография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогут определить, есть ли изменения в большом дуоденальном сосочке и в терминальных отелах поджелудочных протоков. В ходе ЭРХПГ зачастую делают папиллосфинктеротомию для удаления конкремента и снятия гипертензии в желчных протоках.
  • ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) проводится всем пациентам с подозрением на билиарный панкреатит. В ходе обследования полностью осматривается пищеварительный тракт. Особое внимание уделяют области большого дуоденального сосочка, осматривая его на наличие фиброзных изменений, стриктур и других патологических процессов.

Читайте также: Стеатоз поджелудочной железы: особенности течения и диагностики

Лечение билиарнозависимого панкреатита

При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.

При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.

Диета

При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.

При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.

Консервантивное лечение

Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

  • Борьба с болью. При наличии боли назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.) Может быть такое, что боль обусловлена атонией желчного пузыря. В этом случае, напротив, применяются вещества, спазмирующие гладкую мускулатуру (домперидон, церукал и др.) Последние улучшают моторику кишечника, благодаря чему налаживается работа пищеварения.
  • Антисекреторная терапия. При обострении билиарнозависимого панкреатита важно подавить ферментообразующую функцию поджелудочной железы. Для этого назначают Фамотидин, Ранитидин или препарат последнего поколения – Октреотид. Одновременно с этим блокируют желудочную секрецию Омепразолом, что способствует восстановлению поджелудочной.
  • Антикоагулянтная терапия. Проводится низкомолекулярными гепаринами, которые препятствуют образованию тромбов в сосудах железы, улучшают микроциркуляцию, увеличивают приток крови к органу.

Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.

При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

Хронический панкреатит – самое распространенное и тяжелое заболевание пищеварительной системы организма, характеризующееся необратимыми патологическими изменениями в функционировании поджелудочной железы и сопровождающееся постоянными или периодически возникающими болями. В процессе диагностики и лечения болезни важно знать, какая классификация хронического панкреатита учитывается в этом случае.

Это заболевание вызывает огромное количество патологических осложнений, развивающихся на фоне обострения процессов, нарушающих нормальное функционирование поджелудочной железы. В поджелудочной железе вырабатываются особые пищеварительные ферменты, которые через проток попадают в кишечник. При панкреатите орган воспаляется, что вызывает закупоривание выводящего протока. Когда пища попадает в желудок, а затем в кишечник, поджелудочная железа начинает вырабатывать пищеварительные ферменты. Они не могут пройти через проток и накапливаются, что приводит к перевариванию изнутри самой поджелудочной железы и возникновению болевых ощущений. В результате этого процесса может возникнуть такое осложнение, как панкреонекроз. Он представляет собой отмирание тканей части органа или всей поджелудочной железы вследствие самопереваривания собственными ферментами.

В связи с особенностями расположения поджелудочной железы в организме человека при диагностике этого заболевания и проведении медицинского обследования часто возникают трудности. Поэтому своевременное выявление клинической картины болезни может существенно облегчить процесс лечения.

Острый и хронический панкреатит: симптомы и лечение у взрослых

Острый панкреатит представляет собой воспаление, локализующееся в поджелудочной железе. При этом нарушается работа других тканей и систем органов.

Симптомы острого панкреатита: боль; тошнота и икота; бледность кожи лица; повышение температуры; низкое или высокое артериальное давление; нестабильный стул, сопровождающийся запором или диареей; одышка и вздутие живота.

Согласно этиологической характеристике хронический панкреатит, классификация которого учитывает многие признаки, бывает первичный и вторичный. Именно это деление является определяющим при назначении курса лечения и лежит в основе любой классификации панкреатита.

При первичном панкреатите воспаление возникает сразу в самой поджелудочной железе,и проявляемые симптомы являются признаками именно этого недуга. Иногда сопровождаются другими заболеваниями, обычно связанными с органами пищеварительной системы. Если болезнь по природе своей является вторичным фактором, то симптоматика может быть слабо выражена или не выражена совсем. Это обусловлено тем, что хронический панкреатит в данном случае является сопутствующим заболеванием на фоне другой болезни, признаки которой могут проявляться в полной мере.

Подобное разделение имеет огромное значение в медицинской практике при определении методов терапии. При вторичном панкреатите важно начать лечение основного заболевания, без которого невозможно добиться улучшения сопутствующего недуга. Обострение хронического панкреатита, симптомы которого могут не проявляться, также требует терапевтического вмешательства.

Классификации острого панкреатита


Существуют различные варианты классификаций панкреатитов. Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что такое разнообразие в попытке структурировать признаки и симптоматику данного заболевания приводит лишь к трудностям в становлении представлений об этиологии, симптоматике, клинических особенностях, методах выявления и способах лечения болезни.

В современной терапевтической практике отсутствует единая общепризнанная классификация данного заболевания. В 1980 году была выведена классификация А.С.Логинова, которая долгое время пользовалась огромной популярностью. В современной практике в научно-исследовательских кругах используется Марсельско-Римская классификация, принятая в 1989 году европейскими странами. Однако эта модель ограничена в использовании в медицине, так как требуется детальное изучение функциональной морфологии поджелудочной железы.

В качестве альтернативы была рассмотрена другая классификационная модель панкреатита, созданная в 1987 году врачом А.И. Хазановым, на основании которой выделяется пять клинических типов недуга. Эта модель является практико-ориентированной и наиболее подходящей для медицинской практики. В ее структуре – попытка учесть морфологический тип хронического панкреатита после УЗИ.

В зарубежной медицине в качестве рабочей версии принята Кембриджская классификация. Большой популярностью пользуется Международная классификация острого панкреатита.

Особое внимание следует обратить на классификационные схемы, предложенные отечественными учеными Я.С. Циммерманом, В.Т. Ивашкиным в соавторстве с другими

специалистами. Также интересной представляется Цюрихская классификация, рассматриваемая особенности возникновения болезни на фоне алкогольной зависимости.

Классификация Я.С. Циммермана (1995)

Согласно классификации, предложенной одним из ведущих отечественных гастроэнтерологов Я.С. Циммерманом, панкреатит можно охарактеризовать с разных сторон – ориентируясь на тот критерий, который берется за основу.

С точки зрения этиологии панкреатит бывает:

  • первичный:

– алкогольный (на фоне алкогольной зависимости);

– идиопатический (жировая дистрофия поджелудочной железы или прекращение работы выделительной функции);

– при квашиоркоре (сильная дистрофия вследствие острой белковой недостаточности);

– наследственный или «семейный» (генная мутация панкреатических ферментов);

– лекарственный (употребление определенных лекарственных средств в течение длительного времени);

– ишемический (недостаточность кровоснабжения поджелудочной железы);· вторичный, который возникает на фоне различных заболеваний:

– цирроза печени и хронического гепатита в активной форме;

– гастро-дуоденальной патологии (язвенная болезнь органов пищеварительной системы);

– билиарной патологии (холепанкреатит);

– эпидемического паротита (свинки) во всех клинических проявлениях;

– муковисцидоза (наследственное заболевание органов дыхания и желез внешней секреции);

– гиперпаратиреодизма (поражение околощитовидных желез);

– гемохроматоза (нарушение обмена железа в организме);

– болезни Крона (воспаление желудочно-кишечного тракта);

– язвенного колита (осложнение, связанное с воспалительным заболеванием слизистой оболочки толстой кишки).

Учитывая клинические проявления заболевания, профессор Циммерман отмечает:

  • болевой вариант течения болезни, характеризующийся:

– рецидивирующей болью (возникает периодически, в моменты обострения);

– постоянной умеренной болью (монотонный характер боли);

  • латентный (безболевое, бессимптомное протекание заболевания, диагоностируемое только при медицинском обследовании);
  • псевдотуморозный (опухоль головки поджелудочной железы), сопровождающийся:

– холестазом (застой желчи);

– хронической дуоденальной непроходимостью (нарушение функций двенадцатиперстной кишки);

  • сочетанный (выраженная симптоматика по нескольким признакам заболевания).

По морфологической природе панкреатит подразделяется на:

  • кальцифицирующий (появление камней в протоках поджелудочной железы);
  • обструктивный (закупорка главного панкреатичекого потока и уменьшение размера поджелудочной железы);
  • инфильтративно-фиброзный (воспалительный);
  • индуративный, фиброзно-склеротический (возникновение фиброза органа –замещение паренхимы соединительной тканью).

По функциональной картине протекания заболевания панкреатит бывает нескольких типов:

  • когда нарушена внешняя секреция поджелудочной железы:

– гиперсекреторный тип (поверхностный, диагностируемый на ранних стадиях болезни);

– гипосекреторный тип (снижение количества панкреатических ферментов):

компенсированный или декомпенсированный

– обтурационный тип (затруднение при оттоке панкреатического сока);

– дуктулярный тип (уменьшение объёма панкреатического сока при обычном количестве панкреатических ферментов);

  • когда нарушена инкреторная функция поджелудочной железы:

– гиперинсулинизм (излишняя выработка гормона инсулина в островковых клеткахподжелудочной железы);

– гипофункция инсулярного аппарата (возникновение сахарного диабета).

В зависимости от тяжести течения и степени сложности клинической картины ученый предлагает классифицировать заболевания, как:

  • легкие;
  • средней тяжести;
  • тяжелые.

Клинико-морфологическая классификация панкреатита В.Т. Ивашкина и соавт. (1990)


Предложенная академиком РАМН, профессором В.Т. Ивашкиным классификационная модель хронического панкреатита основывается на таких критериях, как:

– этиология хронического панкреатита (алкогольный, билиарнозависимый, дисметаболический) ;

– морфологические признаки (паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный, интерстициально-отечный);

– клинические проявления хронического панкреатита (болевой, астеноневротический, гипосекреторный, латентный, сочетанный);

– характер клинического течения панкреатита (редко или часто рецидивирующий, персистирующий).

Цюрихская классификация хронического панкреатита

Цюрихская классификация, характеризующая преимущественно особенности протекания заболевания на фоне алкогольной зависимости, может быть применима и по отношению

к другим формам заболевания. Эта классификация панкреатита не получила широкого распространения ввиду своей сложности. А тот факт, что она не акцентирует внимание на многих этиологических факторах возникновения хронического панкреатита, ограничивает ее применение в медицинской практике. Алкогольный панкреатит диагностируется по одному или нескольким признакам:

  • кальцификация поджелудочной железы;
  • ясные повреждения ее протоков;
  • экзокринная недостаточность;
  • типичность гистологического фона поджелудочной железы при изучении материала в послеоперационный период.

Диагноз «Хронический панкреатит» вероятен, если проявляются следующие диагностические симптомы:

  • изменения протоков поджелудочной железы;
  • образование псевдокисты в ее ткани;
  • выявление патологии при проведении секретин-панкреозиминового теста;
  • экзокринная недостаточность.

Среди этиологических факторов выделяются прежде всего алкогольный и не алкогольный хронический панкреатит. В случае не алкогольной природы заболевания можно говорить о таких типах панкреатита, как:

  • наследственный;
  • тропический;
  • идиопатический;· метаболический;
  • аутоиммунный.

Обострения, связанные с изменениями в функционировании поджелудочной железы, можно диагностировать на разных клинических стадиях. На раннем этапе заболевание выражается в форме повторяющихся атак острого панкреатита без каких-либо явных признаков осложнений в работе поджелудочной железы. Поздняя стадия развития панкреатита имеет ярко выраженную симптоматику вероятного или определённого типа.

Любая классификация панкреатита, созданная учеными, практикующими врачами, характеризует особенности протекания хронического панкреатита, рассматривая данный

процесс с разных сторон. Однако в каждой из них за основу берутся различные критерии. Отсюда при достаточно подробной и детально разработанной системе анализа заболевания может возникнуть невозможность ее практического применения. Создатели самых разных классификаций стремились учесть все разнообразие морфологических критериев и этиологических признаков проявления болезни, значительно усложняя классификационные схемы.

В современной медицинской практике из всего многообразия классификационных моделей выбраны именно те, которые позволяют не только наглядно диагностировать клиническую картину болезни, но и учитывают этапы развития острого панкреатита и возможность изменения морфологической картины заболевания.

В помощь практическому врачу

© С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко, 2015 УДК 616.37-002.005

С. Ф. Багненко1, В. Р. Гольцов1, В. Е. Савелло2, Р. В. Вашетко2

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор - академик РАН С. Ф. Багненко); 2 ГБУ «Санкт-Петербургский

научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (дир. - проф. В. Е. Парфёнов)

Ключевые слова:

тит, фазы

классификация, острый панкреа-

Введение. В начале ХХ в. острый панкреатит (ОП) был довольно экзотическим заболеванием. Исследования, посвященные изучению диагностики и лечению его, часто строились на малой статистической выборке, не превышающей несколько десятков больных . За последние несколько десятилетий ОП вошел в тройку наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отечественных мегаполисах и составляет в структуре «острого живота» 28-45% . Летальность от тяжелых форм ОП, а именно от панкреонекроза, остается приблизительно на одном и том же уровне за последние 30 лет и составляет 18-25% . Неутешительные результаты лечения заставляют исследователей не прекращать научный поиск, искать новые, более информативные методы диагностики ОП, более эффективные методы лечения этого грозного заболевания. По нашему мнению, все сложности начинаются с путаницы в терминологии. Вопрос классификации ОП является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии .

Цель настоящей работы - проведение анализа общепринятых международных классификаций ОП и предложение адаптированной к современ-

ности модифицированной классификации ОП с учетом международного опыта.

Классификация «Атланта-92». В результате соглашения ведущих хирургов-панкреатологов из 15 стран мира в 1992 г. на Международном симпозиуме в г. Атланте (США) была рекомендована к использованию классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного и деструктивного процессов, а также степени тяжести заболевания . Было дано определение ОП как острого воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) с переменным вовлечением в патологический процесс других региональных тканей или отдаленных систем и органов.

В соответствии с этой классификацией различают:

1. Острый панкреатит:

а) легкий;

б) тяжелый.

2. Острое скопление жидкости.

3. Панкреонекроз:

а) стерильный;

б) инфицированный.

4. Острая псевдокиста.

5. Панкреатический абсцесс.

Согласно данной классификации, ОП делится на 2 клинические формы: легкий и тяжелый, но каждой его форме соответствуют определенные

Багненко Сергей Фёдорович, Гольцов Валерий Ремирович (e-mail: [email protected]), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;

Савелло Виктор Евгеньевич (e-mail: [email protected]), Вашетко Ростислав Вадимович, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3/5

клинические («общие») и патоморфологические («местные») проявления. Для легкого ОП характерны минимальная органная дисфункция и интерстициальный отек ПЖ. При тяжелом ОП подразумевается появление «общих» клинических признаков и(или) «местных» признаков. Под «общими» клиническими проявлениями подразумевается появление признаков тяжести по данным многопараметрических шкал (Ran-son>2 или APACHE-П>8) или манифестация органной дисфункции - одной из четырех: шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 ммоль/л после реги-дратации), желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/ч). Под «местными» проявлениями подразумеваются панкреонекроз, абсцесс или псевдокиста. Панкреонекрозом считаются диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки (очаги некроза более 3 см или более 30% ткани ПЖ, выявленные по данным компьютерной томографии). Под инфицированным панкреонекрозом подразумевается подвергающийся колликвации или нагноению бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки. Панкреатическим абсцессом является ограниченное интраабдоминальное скопление гноя, обычно в области ПЖ, возникающее вследствие ОП (с панкреонекрозом или без него) или травмы ПЖ. Под острыми скоплениями жидкости подразумеваются возникающие на ранних стадиях развития ОП скопления жидкости, располагающиеся внутри и около ПЖ и не имеющие стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Скопления жидкости, ограниченные фиброзной или грануляционной тканью, возникающие после приступа ОП, определяются как острые псевдокисты .

Достоинством данной классификации служит выделение из клинического массива тяжелого панкреатита - заболевания, требующего принципиально иного подхода, чем случаи ОП легкой степени. Другое достоинство классификации заключается в выделении таких морфологических форм, как панкреонекроз (стерильный и инфицированный), панкреатический абсцесс, острая псевдокиста. При стерильном панкреонекрозе (первые 2 нед заболевания) показано консервативное лечение, тогда как при инфицированном панкреонекрозе необходимо хирургическое вмешательство.

Недостатками классификации «Атлан-та-92» являются: нечеткая градация

фазового течения панкреонекроза и отсутствие промежуточных форм заболевания (среднетяже-лого острого панкреатита). В этой классификации приведена слишком обобщенная характеристика инфицированного панкреонекроза, не учитывающая распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке. Нет четкой рубрикации: классификация представляет собой список клинических ситуаций, требующих дифференцированного подхода, протоколы этих ситуаций не сформулированы и др.

Модификации классификации «Атлан-та-92». Классификация «Атланта-92» была предложена на 10 лет, по истечению данного срока подразумевался ее пересмотр. Прошло 22 года, в течение этого времени были получены новые данные, касающиеся патогенеза, патофизиологии, особенностей клинического течения заболевания, значительно усовершенствовались и стали активно использоваться новые методы диагностики, особенно большой прорыв произошел в области лучевой диагностики: мультиспираль-ная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) стала рутинным методом исследования при ОП. Это позволило выявлять местные морфологические признаки гораздо чаще, дифференцировать различные виды деструктивных изменений в ПЖ и забрюшинной клетчатке четче, прогнозировать возможные варианты течения патофизиологических процессов и, конечно же, формировать репрезентативные группы для исследований на основании полученных новых научных данных . Появились новые методы хирургического лечения, накопился опыт применения минимально инвазивных технологий под контролем лучевой навигации . Получение новых знаний в неотложной панкреатологии требовало проведения коррекции используемой классификации «Атланта-92». За последние годы были предложены 2 варианта модификации этой классификации, над каждым из которых работали большое число экспертов из различных стран. В 2007 г. была создана международная рабочая группа по классификации ОП («Acute Pancreatitis Classification Working Group», APCWG), в состав которой вошли члены 11 национальных и международных панкреатоло-гических сообществ. Эта группа работала 5 лет и в 2012 г. предложила свой вариант модификации классификации ОП «Атланта-92» . Практически одновременно с этой работой параллельно проводилась работа Международной Ассоциации панкреатологии («International Association of Pan-creatology», IAP), в составе которой трудились 240 экспертов из 49 стран, представляющих все насе-

ленные континенты. В результате на очередном съезде IAP, который проходил в 2011 г. в Кочине (Индия), был предложен очередной вариант классификации ОП . Следует отметить, что обе предложенные классификации имели сходство по принципиальным вопросам, но, однако, имели и некоторые отличия.

Споров относительно легкого ОП не было, все респонденты согласились с трактовкой его в классификации «Атланта-92». Прежде всего, пересмотру подверглись положения о тяжелом ОП. Для оценки общих проявлений при тяжелом ОП было решено отказаться от многопараметрических шкал, таких как APACHE-II и Ranson, из-за высокой трудоемкости последних и невысокой их информативности в ранние сроки заболевания. Согласительные комиссии предложили проводить оценку органной дисфункции по трем системам: сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной, исключив желудочно-кишечные кровотечения (более 500 мл/сут), как редко встречающиеся и малоинформативные. Дисфункцию каждой из систем было предложено верифицировать при выявлении 2 баллов и выше по соответствующим критериям шкал SOFA или MODS. При анализе тяжелого ОП обе рабочие группы пришли к выводу, что существует необходимость выделения промежуточной формы тяжести между тяжелым и легким ОП - ОП средней степени. Например, органная недостаточность (ОН), которую удается купировать в течение 2 сут, кардинальным образом отличается от длительной стойкой ОН. По нашему мнению, было бы неправильно объединить эти две группы больных с разными сроками проявления ОН в одну группу, например, тяжелого ОП, так как они были бы неравнозначными. Поэтому первый вывод, который здесь логично напрашивается, подразумевает выделение из группы тяжелого ОП, минимум, двух групп больных: собственно тяжелого ОП, для которого характерна стойкая ОН (более 48 ч), и ОП средней степени, который сопровождается преходящей ОН (менее 48 ч) .

В дальнейшем критике подверглись местные проявления тяжелого ОП по критериям «Атлан-та-92». Обе согласительные комиссии пришли к одинаковому выводу по определению панкреоне-кроза. Было решено отказаться от использования в клинической практике количественной оценки панкреонекроза по данным МСКТА по нескольким причинам. Во-первых, оценка объема панкреоне-кроза с помощью лучевых методов диагностики носит довольно относительный характер, при этом, далеко не всегда можно точно определить объем некротических тканей: 30, 50, 70% от всей ПЖ или

3,0 см, так как неизвестен исходный объем ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, да и информативность МСКТА имеет свои пределы, например, из-за физических свойств контрастного вещества (вязкости, степени растворимости в биологических средах и возможности перфузии тканей) и др. Во-вторых, выявление по данным МСКТА девитализированных тканей вполне достаточно для диагностики собственно панкреонекроза, под которым подразумевается некроз не только ПЖ, но и забрюшинной клетчатки - рабочей группой IAP даже предложен видоизмененный термин «(peri)pancreatic necrosis» . Следует отметить, что наше мнение полностью совпадает с мнением зарубежных коллег, тем более что в разработке классификации согласительной комиссии IAP мы принимали участие. Нам думается, что гораздо важнее здесь использовать принцип междисциплинарного подхода к диагностике панкреонекроза, для этого должно быть тесное взаимодействие между лучевым диагностом и лечащим врачом-хирургом. Эти два специалиста должны вместе анализировать результаты МСКТ-граммы. При этом лучевой диагност сможет полученные изображения трансполировать на клиническую картину заболевания и дать важный совет клиницисту по тактике лечения, а клиницист, в свою очередь, своими глазами увидит объем поражения ПЖ, степень распространенности деструкции ее тканей, а при необходимости вместе с лучевым диагностом наметит виртуальное планирование хирургического вмешательства.

В определении стерильного и инфицированного панкреонекроза мнения рабочей группы IAP и APCWG совпадают. Но вот в дальнейшем у них начинаются разногласия. Рабочая группа IAP считает, что необходимости в дифференциров-ке других местных проявлений ОП, таких как киста, абсцесс, острое скопление жидкости, нет . В то же время, APCWG предлагает совсем наоборот - разделить местные проявления ОП (так называемые местные осложнения) на четыре вида: острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC), острое некротическое скопление (ANC), панкреатическая псевдокиста (РС), отграниченный некроз (WON) . По нашему мнению, APFC и ANC по патоморфологическим признакам и данным лучевой диагностики соответствуют широко применяемому в отечественной клинической практике термину «перипанкреатический инфильтрат» (ПИ), который может содержать или не содержать, по данным МСКТА, некротические ткани и(или) скопления жидкости. С точки зрения патофизиологического течения заболевания, это также «укладывается» в сроки течения

ПИ - до 4 нед от начала заболевания. С другой стороны - РС и WON, очевидно, можно объединить в понятие псевдокиста ПЖ: она имеет стенку, которая начинает формироваться после 4-й недели от начала заболевания и может содержать в полости, помимо жидкостного компонента, некротические ткани или не содержать их.

Основываясь на определениях местных проявлений ОП по классификации «Атланта-92» и учитывая замечания и предложения последних международных комиссий, можно сделать следующие выводы:

1. Термины «панкреонекроз», «псевдокиста», «абсцесс» не могут применяться к одной группе больных, а именно к тяжелому ОП, потому что группа не является однородной по степени тяжести. Для «псевдокисты» и «абсцесса» характерно среднетяжелое течение заболевания. «Стерильный панкреонекроз» без органной дисфункции также протекает, как правило, нетяжело. «Инфицированный панкреонекроз», не имеющий отграничения от окружающих тканей и представляющий собой гнойно-секвестральную флегмону (гнойно-некротический парапанкреатит, ГНПП), довольно часто имеет тенденцию к генерализации гнойного процесса и протекает тяжело.

2. В термин «острое скопление жидкости» (ОЖС) заложен больше патофизиологический, чем диагностический смысл: ОЖС может редуцироваться с полным разрешением пери-панкреатического инфильтрата, но может при сформировании стенок трансформироваться в кисту, а также может инфицироваться с развитием ГНПП. Для легкого ОП ОЖС не характерно.

Таким образом, все исследователи закономерно приходят к мнению, что ОП необходимо подразделять на несколько клинических форм - минимум, на три: легкий, средний и тяжелый.

Одним из важных положений, которые были продекларированы APCWG, было признание фазового течения ОП и выделение двух фаз заболевания.

I фаза (ранняя), протекающая в течение 1-2-й недели заболевания, характеризуется появлением локальных осложнений (признаков) ОП, которые не влияют на степень тяжести заболевания. Тяжесть заболевания обусловливает продолжительность ОН. В первые 2-3 сут заболевания панкреонекроз по результатам лучевой диагностики может не определяться . Этот факт является косвенным подтверждением тезиса нашей «панкреатологической школы» о том, что максимальные сроки формирования панкреоне-кроза составляют первые 3 сут заболевания : пока некроз в ПЖ не сформировался, его

визуализировать по данным МСКТА (МРТ) не представляется возможным. Из этих положений следует важный тактический вывод: если локальные проявления не влияют на тяжесть ОП, то они не должны являться предметом хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания. В I фазе заболевания лечение должно быть консервативным, а у тяжелых больных лечащим врачом должен быть реаниматолог, чтобы проводить многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию органной (полиорганной) недостаточности.

II фаза (поздняя) длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Она характерна только для больных со средним и тяжелым ОП, при легком ОП II фаза не развивается. Локальные проявления (особенно распространенное инфицированное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки) в данном случае могут иметь влияние на течение заболевания, хотя главным показателем тяжести заболевания является персистирующая ОН .

Наша «панкреатологическая школа» в течение последних 30 лет пропагандирует теорию о фазовом течении ОП. Признание зарубежными коллегами данной теории подтверждает правоту наших ученых, тех, кто 30 лет назад стоял у истоков теоретического обоснования патофизиологии ОП.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов - 2014 г. 30 октября 2014 г. в Первом СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова прошло совместное заседание Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОП.

В заседании круглого стола приняли участие ведущие эксперты России: главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского, академик РАН проф. В. А. Кубышкин; президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, академик РАН проф. И. И. Затевахин; главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, ректор ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, академик РАН проф. С. Ф. Багненко; заведующий кафедрой факультетской хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, академик РАН Н. А. Майстренко; главный

хирург Уральского федерального округа, проф. М. И. Прудков; профессор кафедры факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского университета им. Н. И. Пиро-гова М. И. Филимонов; профессор кафедры хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова М. В. Данилов; президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. В. А. Вишневский; Почетный президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Э. И. Гальперин; главный хирург-эксперт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проф. П. К. Яблонский; президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, проф. М. П. Королев; генеральный секретарь Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Т. Г. Дюжева; руководитель отделения панкре-атологии Городского панкреатологического центра СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе В. Р. Гольцов. В заседании приняли также участие более 70 преподавателей хирургических кафедр, научных сотрудников и врачей-хирургов, гастроэнтерологов, панкреатологов, гепатологов из Санкт-Петербурга, Северо-Западного федерального округа и других регионов России.

Самая оживленная дискуссия велась вокруг вопросов терминологии и классификации ОП. В результате дискуссии в рамках клинических рекомендаций были приняты терминология и классификация ОП, которые приводятся ниже.

Фазы острого панкреатита. Отечный (интер-стициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания, характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых 2 нед, следует II или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до нескольких месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма и, следовательно, определенный лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

1А фаза, как правило, - 1-я неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в ПЖ обычно составляет 3 сут, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 ч). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапан-креатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

1Б фаза, как правило, - 2-я неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в ПЖ и забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани ПЖ может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной паренхимы ПЖ зависят: количество, масштабы и скорость распространенности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможны 2 варианта этой фазы:

Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических псевдокист ПЖ;

Септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфи-

цированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграничен-ным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, арро-зионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Терминология. Отечный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением ПЖ из-за воспалительного отека.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз («infect-ed pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшин-ной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей, называется гнойно-некротический парапанкреа-тит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать как панкреатический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в ПЖ и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около ПЖ и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в 1Б фазе ОП, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-й неделе заболевания), образование псевдокисты ПЖ, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа ОП. Возникает в сроки после 4 нед от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата.

Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии, минимум, одного из следующих признаков:

Пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

Положительный бактериальный посев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

Положительный посев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

Сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов;

Почечная недостаточность: креатинин >171 ммоль/л (>2,0 мг/дл);

Дыхательная недостаточность: Pa0^Fi0 <300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение 48 ч или более.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение менее 48 ч.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») - недостаточность двух органных систем и более.

Классификация острого панкреатита

1. Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме ОП не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреати-ческий инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный ПН (абсцесс), и(или) развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

3. Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченно-го инфицированного ПН (гнойно-некротического парапанкреатита), и(или) развитием персистирую-щей органной недостаточности (более 48 ч).

Диагноз ОП легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г. И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савелло В. Е., Гольцов В. Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый // Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г. Г. Кармазановский). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 349365.

3. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечение) // Анналы хир. гепатол. 2006. № 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапан-креатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб.: Речь, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Красногоров В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб.: Гиппократ, 1999. 128 с.

7. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Филин В. И., Вашетко Р. В., Ковальчук В. И., Толстой А. Д. О фазах и периодах развития острого панкреатита в клинико-морфологическом освещении // Вопросы острого холецистита: Сб. трудов СПбНИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, № 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3nd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international mul-tidisciplinary consultation // ann. Surg. 2012. Vol. 254, № 6. P. 875-880.

13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. № 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-567.

Поступила в редакцию 08.04.2015 г.

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol"tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS: CURRENT STATE OF THE ISSUE

1 I. P. Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

2 I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

The article analyzed disadvantages of «Atlanta-92» classification of acute pancreatitis and its two modifications: APCWG-2012 and IAP-2011. The school of Saint-Petersburg pancreatologists suggested the classification AP of Russian Surgical Society (2014), which represented the concept of disease staging.

Key words: classification, acute pancreatitis, staging

В лечении любого заболевания очень важным элементом является постановка правильного диагноза. От этого момента во многом зависит последующий подбор медикаментов и лечебных мер. На протяжении многих столетий врачи старались наиболее точно охарактеризовать такую непростую болезнь, как панкреатит. С течением времени, по мере развития медицинской науки и открытия новых возможностей диагностики, классификация панкреатита изменялась. Рассмотрим основные ее подходы.

Для чего нужно классифицировать воспаление поджелудочной

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, представляет собой целую группу заболеваний и симптомов. Классификация острого панкреатита, как и хронического, основывается на таких данных:

  • этиология (происхождение) болезни
  • степень поражения органа;
  • Характер течения болезни;
  • влияние, оказанное патологией на другие системы организма.

Такая конкретизация помогает специалисту в постановке точного диагноза, что немаловажно для разработки эффективного плана борьбы с патологией.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения.
Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

  • латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений;
  • болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей;
  • безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

  • воспалительный панкреатит;
  • индуративный, или фиброзно-склеротический;
  • обструктивный;
  • кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

После сбора несчетного количества информации, сообщество врачей пришло к последнему варианту классификации. Последние изменения были сделаны учеными из Германии в 2007 году.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Другие подходы

Основная классификация панкреатита проходит по развитию заболевания:

  • острый;
  • острый рецидивирующий;
  • хронический;
  • обострение хронического.

Часто бывает сложно провести черту, разграничивающую острый рецидивирующий панкреатит с обострением хронического.

Виды панкреатита поджелудочной железы характеризуют также по присоединившимся патологическим процессам или состояниям.

Местные осложнения:

  • перитонит;
  • псевдокиста;
  • кровоизлияния внутрь брюшины;
  • панкреатогенный абсцесс;
  • свищи.

Системные:

  • панкреатогенный шок;
  • инфекционно-токсический шок;
  • полиорганная недостаточность.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году доктор медицинских наук В. Т. Ивашкин вместе со своими коллегами предложил систематизировать виды панкреатита в согласии с разными факторами, благодаря чему при постановке диагноза патология описывается максимально точно.


 В. Т. Ивашкин — справа

По причине возникновения:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

По протеканию болезни:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • с постоянно имеющейся симптоматикой.

По морфологии:

  • интерстициально-отечный;
  • паренхиматозный;
  • фиброзно-склеротический (индуративный);
  • псевдотуморозный (ложноопухолевый, гиперпластический);
  • кистозный.

По симптомам болезни:

  • болевой;
  • гипосекреторный;
  • астеноневротический;
  • скрытый;
  • сочетанный.

Интерстициально-отечный

Воспалительный процесс продолжается больше 6 месяцев. Исследования тканей поджелудочной показывают разнородность структуры и эхогенности, увеличение объема железы. У трети пациентов появляются осложнения.

Рецидивирующий хронический

Характеризуется частыми обострениями, однако изменений морфологической картины и осложнений практически не наблюдается. Пациента часто беспокоит диарея, достаточно быстро устраняемая после приема ферментов.


Индуративный хронический

Наблюдается расстройство пищеварения и усиление болевых ощущений. У половины пациентов появляются вторичные патологические процессы. Ультразвуковое исследование показывает увеличение ширины протока и уплотнение железы.

Псевдотуморозный хронический

7 из 10 пациентов жалуются на ухудшение самочувствия, быстро теряют вес, появляются другие осложнения. Исследования показывают значительные изменения органа в размере и расширение протоков.

Кистозный вариант хронического

Исследования показывают увеличение органа, разрастание соединительной ткани, вызванное длительным воспалением, протоки расширены. Болевые ощущения вполне терпимые, однако у более 50% пациентов наблюдается присоединение других патологий.

Подтипы в зависимости от факторов возникновения

Так как понятие панкреатит обобщает в себе различные формы заболевания и их симптомы, немаловажным аспектом классификации становится этиология (происхождение) заболевания и связанные с ней первые клинические проявления.

Билиарный

Билиарный панкреатит, или холецистопанкреатит, возникает на фоне поражения печени и желчевыводящих протоков.

Клинические проявления: желчные колики, желтуха, нарушения пищеварения, снижение веса, сахарный диабет.

Алкогольный

Считается одним из самых тяжелых. Возникает по причине хронической зависимости, а иногда – после разового употребления спиртного.

Клинические проявления: сильные боли в верхней части живота, рвота, повышение температуры тела, понос.

Деструктивный

В результате деструктивного панкреатита, или панкреонекроза, разрушаются ткани поджелудочной железы, что приводит к недостаточности всех органов.

Клиническая картина: острая боль, рвота, учащение пульса, нарушение функции головного мозга, изменения показателей анализов крови и мочи.

Лекарственный

Лекарственный панкреатит возникает после приема некоторых медикаментозных препаратов.

Клинические проявления: боль, расстройство пищеварения.

Паренхиматозный

Паренхиматозный панкреатит относят к хроническим видам. При этом заболевании воспаляется железистая ткань поджелудочной.

Клинические проявления: боль, тошнота, рвота, понос или запор, избыточное слюноотделение.

Псевдотуморозный

Характеризуется увеличением объема органа, что заставляет заподозрить онкологическую опухоль. На самом деле это не онкологическое заболевание.

Симптоматика: механическая желтуха, боль, расстройство пищеварения.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе. Он опасен необратимыми изменениями тканей органа с их отмиранием (некрозом). Некроз, как правило, сопровождается гнойной инфекцией.

По формам

Современная классификация по форме патологии выделяет такие виды панкреатита:

  • отечный панкреатит;
  • стерильный панкреонекроз;
  • диффузный панкреонекроз;
  • тотально-субтотальный панкреонекроз.

По причине

Этиологическая классификация выделяет:

  • алиментарный, или пищевой, развивается из-за питания слишком жирной, острой, жареной пищей;
  • алкогольный - разновидность пищевого или отдельный вид заболевания, возникающий по причине употребления спиртных напитков;
  • билиарный появляется как последствие патологии печени, желчного пузыря и его протоков;
  • лекарственный, или токсико-аллергический, настает из-за воздействия аллергенов или отравления лекарственными препаратами;
  • инфекционный - патология вызвана воздействием вирусов, бактерий;
  • травматический развивается после травмы брюшины;
  • врожденный вызван генетическими нарушениями или патологиями внутриутробного развития.

По степени тяжести заболевания различают легкий, средний и тяжелый панкреатит.

  1. Легкий вариант предполагает не более двух обострений в год, небольшие изменения функции и структуры железы. Вес пациента остается в норме.
  2. Средний обостряется до четырех раз в год. Снижается вес тела пациента, усиливаются боли, наблюдаются признаки гиперферментемии, изменяются показатели анализов крови и кала. Ультразвуковое исследование показывает деформацию ткани поджелудочной.
  3. Тяжелый панкреатит обостряется более пяти раз в год с сильными болями. Снижается вес больного, нарушается процесс пищеварения и другие жизненно важные функции организма. Возможна смерть пациента.

Хронический панкреатит и его классификация

В большинстве случаев встречается хронический панкреатит, который считается результатом перенесенного острого заболевания и делится на две фазы: ремиссия и обострение.

Основываясь на частоте обострений, выделили такие разновидности:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • персистирующий.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

Еще одна разновидность классификации разделяет изменения по степени тяжести и их влияние на организм:

  • фиброз - разрастание соединительной ткани и замещение ею тканей поджелудочной;
  • фиброзно-индуративный панкреатит видоизменение ткани органа и ухудшение оттока панкреатического сока;
  • обструктивный панкреатит появляется в итоге закупорки протоков железы из-за желчных камней или опухоли поджелудочной;
  • кальцифицирующий панкреатит - кальцификация участков железы с закупоркой протоков.

По формам

По степени поражения органа и изменениям анализов крови и мочи выделяют такие виды панкреатита:

  1. Отечный панкреатит. Легкая форма, структура органа не меняется. Анализ крови показывает наличие воспаления. Клинические проявления: эпигастральные боли, тошнота, повышение температуры, желтуха.
  2. Мелкоочаговый панкреонекроз. Одна из частей органа воспалена и подвержена разрушению. Клиническая картина: более сильные боли, рвота, вздутие живота, температура, запор, повышается уровень сахара в крови, падает гемоглобин.
  3. Среднеочаговый панкреонекроз. Отличается большей площадью поражения тканей. Клинические проявления дополняются уменьшением количества мочи, интоксикацией, внутренними кровотечениями. Анализ крови показывает уменьшение уровня кальция. Требует неотложной медицинской помощи.
  4. Тотально-субтотальный панкреонекроз. Поражен весь орган, что оказывает влияние на нарушение функционирования других органов. Большая вероятность летального исхода.

По причине

По причине возникновения классификации хронического и острого панкреатита схожи:

  • лекарственный;
  • инфекционный;
  • билиарный;
  • алкогольный;
  • дисметаболический.

Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др.

Разработанная в 1987 году врачом А. И. Хазановым классификация хронического панкреатита предполагает разделение заболевания следующим образом:

  1. Подострый. Является обострением хронического панкреатита, клиническая картина схожа с острым панкреатитом, только длительностью более 6 месяцев. Боль и интоксикация не сильно выражены.
  2. Рецидивирующий. В свою очередь разделяется на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий. Боли несильные, форма и размер органа не изменены. Наблюдается только небольшое уплотнение структуры железы.
  3. Псевдотуморозный. Часть органа увеличивается и уплотняется. Заболевание сопровождается желтухой из-за нарушения оттока желчи в результате обструктивного воспаления органа.
  4. Индуративный. Орган уменьшается и уплотняется, теряет обычную форму. Предполагает скопление кальцинатов в протоках поджелудочной железы, желтуху, сильную боль.
  5. Кистозный. Обнаруживаются кисты или абсцесс чаще всего небольшого размера. Боль непостоянная.

Другие нюансы классификации

В меру разнообразия проявлений и течения заболевания многие виды панкреатита в каждой классификации могут быть дополнительно разделены на подтипы.

Например, кисты могут быть определены как осложнения заболевания или его разновидность:

Различают такие формы панкреонекроза:

  • геморрагический;
  • жировой;
  • смешанный.

Создавая каждый вариант классификации болезни, врачи учитывали такие характеристики, как причины ее появления, системные осложнения, недостаточность других органов. В некоторых случаях классификация становится слишком сложной и непрактичной, однако благодаря использованию множественных критериев открывается возможность поставить максимально объективный диагноз.

3

1 ГБОУ ВПО «Челябинский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»

3 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1»

Острый панкреатит является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся высоким уровнем летальности. Однако единая классификационная схема, позволяющая корректно унифицировать подходы к лечению этих больных в России, до сих пор не получила широкого распространения. В работе приведена современная классификационная система, включающая пункты международной классификации Atlanta-92 третьего пересмотра (2012), критерии постановки диагноза «острый панкреатит», модифицированную шкалу Marshall для острого панкреатита, морфологические критерии тяжести острого панкреатита по шкале Baltazar, клинические критерии тяжести небилиарного панкреатита по шкале Ranson и границы зон панкреатогенной агрессии забрюшинной клетчатки. Данная классификационная система, диагностические критерии и рекомендованные прогностические интегральные шкалы призваны унифицировать постановку диагноза и подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации и тактики лечения пациентов с данной патологией.

классификация

острый тяжелый панкреатит

острый панкреатит

1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, М.Д. Дибиров, М.И. Прудков, М.И. Филимонов, А.В. Чжао [Электронный ресурс] – М. – 2014. – Режим доступа http://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/ Дата обращения 12.10.2014.

2. Бухвалов А.Г. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита/ А.Г. Бухвалов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1 (часть 1). - С. 41–45.

3. Бухвалов А.Г. Экономическая эффективность минимально инвазивных методик при остром тяжелом небилиарном панкреатите / А.Г. Бухвалов, Ю.В. Лебедева, Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, С.А. Бухвалова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - № 6. - С. 1177.

4. Воробей А.В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) - современные тенденции в пересмотре / А.В. Воробей, А.А. Литвин, В.М. Хоха // Новости хирургии. - 2010. - Том 18, № 10. - С. 149–159.

5. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами / Г.В. Динерман, В.Н. Бордуновский, М.А. Дрожжилов, Ю.И. Токарев, Н.М. Грекова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 11. - С. 44–45.

6. Ермолов А.С. / Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев –М.: Изд. Дом Видар,2013. - 384 с.

7. Криворучко И.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. / И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, М.С. Повеличенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сент., 2013 г. – Донецк, 2013. - С. 189–190

8. Крохин А. А. Оценка риска формирования наружных панкреатических свищей после хирургического лечения деструктивных панкреатитов / А.А. Крохин, А.Г. Бухвалов, Д.М. Смирнов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Региональная дирекция мед. обеспечения на ЮУЖД, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ. - Челябинск, 2014. - С. 52.

9. Мизгирёв Д.В. Осложнения и летальность при миниинвазивном лечении острого некротического панкреатита/ Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.М. Эпштейн, В.В. Кремлёв, С.В. Бобовник, В.Н. Поздеев, Е.В. Прудиёва //Анналы хирургической гепатологии. - 2014. -Т. 19, № 2 . - С. 66–71.

11. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. / E.J. Balthazar // Radiology .- 2002. – V. 223.- Р. 603–613

12. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. Gut. - 2013. - 62. – Р. 102–111

13. Bollen T.L. Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2008) The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G Besselink, M.S. van Leeuwen, K.D. Horvath, P.C. Freeny, H.G. Gooszen // Br. J Surg.- 1995. – Р. 6–21.

14. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome /J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou.//Crit. Care Med.– 1995.-V23.-Р. 1638–1652.

15. Ranson J.H. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. / J.H. Ranson, B.S. Pasternack //J Surg. Res. - 1977. - V. 22 - P. 79–91.

16. Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt, S. Swaroop // Am J Gastroenterol. - 2013. - V. 108. - Р. 1400–1415

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. . В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость ОП составляет 20-80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии . Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20-30% . Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита — аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ . При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. .

Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации. Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта — 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .

В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11-13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП . В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП - 2012 .

Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.

Диагностические критерии

Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:

1) характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;

2) повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;

3) обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.

Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли.

Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики) .

Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012)

Раздел А. По типу острого панкреатита

1. Интерстициальный отечный острый панкреатит

2. Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

Средней степени тяжести
  • Без органной недостаточности (менее 2 баллов по шкале Marshall)
  • Без локальных или системных осложнений
  • Транзиторная органная недостаточность, (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется не более 48 ч)
  • и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита без персистирующей органной недостаточности
  • Персистирующая органная недостаточность (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется более 48 ч)
  • Смерть в раннем периоде
  • и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита

Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита

Системы органов

Дыхательная система (PaO2/FiO2)

(креатинин плазмы, μmol/l)

(креатинин плазмы mg/dl)

Сердечно-сосудистая система

(АД мм/ Hg) без инотропной поддержки

возрастает на фоне инфузии

не возрастает на фоне инфузии

Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3-7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота — 80-85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч. Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15-20% пациентов.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

1. Ранняя фаза - 1-2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.

2. Поздняя фаза — позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита

Местные осложнения острого панкреатита

Внепанкреатические проявления и системные осложнения

1. Острые жидкостные скопления

2. Острый панкреонекроз неотграниченный - стерильный / инфицированный

3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный — стерильный или

инфицированный

4. Острый, отграниченный панкреонекроз - стерильный или инфицированный.

5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз

(экстрапанкреонекроз) — стерильный или инфицированный

6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная)

1. Холецистолитиаз.

2. Холедохолитиаз.

3. Расширение внепеченочных желчных протоков.

4. Тромбоз портальной вены.

5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

6. Артериальная псевдоаневризма.

7. Гидроторакс.

9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку.

10. Некроз стенки ободочной кишки

Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара

Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная — 0 баллов.

Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита

по шкале Ranson

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие - 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов - летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов - летальность до 40% и 9 и более баллов — летальность до 100% (6 и более баллов — тяжелый панкреатит).

Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.

S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.

Рецензенты:

Гарбузенко Д.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск;

Плоткин Л.Л., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Грекова Н.М., Бухвалов А.Г., Лебедева Ю.В., Бухвалова С.А. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СИСТЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=18133 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»