Интубация - это введение трубки в трахею. Интубация трахеи: когда время идет на секунды… Проведение интубации
Выполняется при прямой ларингоскопии. Перед интубацией проверить работоспособность аппаратуры (респиратор, мешок Амбу, отсос, дефибриллятор), наличие вспомогательных инструментов (ларингоскоп, шприц для раздувания манжеты, проводник, щипцы Магилла (или другой подручные средства похожий на это))), эндотрахеальная трубка, целостность манжеты), медикаментов для реанимационных мероприятии и анестезистки))).
В условиях больницы интубацию производят после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. В терминальных состояниях можно проводить без обезболивания (пациент без сознания) и без миорелаксантов.
Будем рассматривать при плановой, спокойной обстановке, интубацию подготовленного пациента (пустой желудок), без отягощающих сопутствующих патологии.
Положение пациента на спине. Голова в нейтральном (не приподнят, не опушен, не ротирован и т.д.) положении без подушки. Все пациенты в бессознательном состоянии должны лежать без подушки (профилактика обструкции верхних дыхательных путей). «Улучшенное положение Джексона» (положение как при нюхании табака) не будем рассматривать.
Перед выключением сознания и введением миорелаксанта обязательно преоксигенация. Преоксигенация – установить большой поток чистого кислорода 5-10 л/мин и в течение 5 минут (если время позволяет) дать дышать пациенту через маску. Это позволяет вымыть газ азот (78% атмосферного воздуха) из дыхательных путей и заполнение просвета верхних и нижних дыхательных путей кислородом. Этим создается некоторый запас кислорода в организме на момент апноэ во время интубации.
При введении снотворных и обезболивающих препаратов в вену, они могут вызвать апноэ, поэтому необходимо вентилировать пациента через маску. Перед вентиляцией провести тройной приём Сафара:
- запрокинуть голову (положить одну руку на лоб, другую под шею);
- Выдвинуть нижнюю челюсть;
- Открыть рот (если проходимость носовых ходов нарушена).
и заранее рассчитанными параметрами ИВЛ в принудительном режиме произвести несколько вдохов пациенту с помощью аппарата (можно вентилировать и ручным методом). Выдох можно осуществить разгермитизацией дыхательного контура (поднять маску с лица). Следить за экскурсией грудной клетки. Область эпигастрия не должна увеличиваться в объеме (желудок вентилировать нельзя).
После введения деполяризующего релаксанта (фасцикуляция мышц нижних конечностей) открывают рот правой рукой. Есть несколько методов открытия рта: давления на нижнию челюсть в области подбородочного выступа; с помощью первого и второго пальца правой руки в виде ножницы или просто без выкрутасов))); низведение нижней челюсти правой рукой и т.д кому как удобно. В норме рот у взрослых должен открываться более 4 см (проверить при осмотре пациента).
Затем: левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп (первое движение) с изогнутым клинком. Язык ложится в предусмотренный для него желоб на клинке при поворачивании рукоятки ларингоскопа влево по оси (против часовой стрелки — второе движение) и этим обеспечивается визуализация ротовой полости. Язык не должен висеть с правой стороны клинка и закрывать обзор. Должны увидеть (когда смотрите в ротовую полость пациента сверху вниз) последовательно правый угол рта, при повороте рукоятки влево: внизу твердое небо, мягкое небо и язычек, впереди заднюю стенку глотки, вверху корень языка. При продвижении клинка вперед и глубже верхушка надгортанника, одновременно со вторым движением необходимо поднять ларингоскоп вверх и вперед (третье движение) в направлении дна полости рта. Кончик клинка установить в область корня (валлекула) надгортанника. При движении ларингоскопом как рычаг в сагиттальной плоскости без опоры на верхние резцы открывается голосовые связки (вход в гортань). В «идеальных» случаях он полностью виден вместе с прилегающим к клинку наргортанником.
Можно вдохнуть анестезиологу один раз))).
После этого эндотрахеальную трубку проводят с правой стороны ко входу в гортань и далее через голосовую щель в трахею.
При введении трубки нужно видеть голосовую щель, чтобы быть уверенным в том, что трубка прошла в трахею (интубация под контролем зрения). При правильном положении эндотрахеальной трубки проксимальный край ее манжеты должен находится на 1 см ниже голосовых связок. Часто в эндотрахеальной трубке уровень соответствия голосовых связок помечен снаружи цветовым кольцом. После этого при фиксированном положении трубки правой рукой вынимаем клинок с ротовой полости, запоминаем уровень(цифру) в области угла рта до экстубации (обычно 20-24 см). Затем фиксируем эндотрахеальную трубку в таком положении кляпом или лейкопластырем или другими современными приспособлениями. После наполнения манжеты воздухом подсоединяем дыхательный контур к трубке. Аускультация правого легкого, потом левого легкого — дыхание проводится — ПАЦИЕНТ ЗАИНТУБИРОВАН. Тут бурные опладисменты, цветы, поздравления и вручения денежной премии и медалий))), но у вы))) не ту профессию выбрали.
Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:
- Обструкция верхних дыхательных путей.
- Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
- Обеспечение искусственной вентиляции легких.
- Проведение ингаляционной анестезии.
Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.
Оценка дыхательных путей
Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.
Рутинная интубация
Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.
Техника интубации
1- надгортанник,
2- верхняя челюсть,
3- язык,
4- мягкое небо
Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.
1- надгортанник,
2- черпаловидные хрящи,
3- мягкое небо,
4- язык
5- верхняя челюсть
Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.
Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.
Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает. В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет. Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.
После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.
При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. (Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)
Осложненная интубация
Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).
В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.
При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.
Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.
Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.
Экстренная трахеотомия
Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.
Техника:
- Седация пациента.
- Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
- Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
- Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
- Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
- Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
- Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
- В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
- Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму.
Уход за трахеотомической трубкой
После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.
Здоровье - наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании необходима интубация - это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.
Цель проведения интубации
Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.
Интубация способна обеспечить:
- проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
- нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
- отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
- возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
- возможность расправления участков легких;
- улучшение условия для устранения отека легких.
Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.
Инструменты для интубации
Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:
- различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
- ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
- анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
- проводник - тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
- распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация - это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).
Виды интубации
В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:
- оротрахеальная - трубка в трахею вводится через рот;
- назотрахеальная - введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).
Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же - обеспечение проходимости дыхательных путей.
Технология проведения интубации легких
Интубация - это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через голосовую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.
При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.
Интубация кишечника
Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:
- назогастральная;
- ретроградная через прямую кишку;
- ретроградная через кишечный свищ.
Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.
Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.
Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.
Интубация - это введение в просвет любого органа (чаще - трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.
Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения - в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.
Что такое интубация трахеи?
Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без
Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:
- Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
- Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
- Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) - Hartmann или Magill.
- Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
- Кислород.
- Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.
Ларингоскоп с различными разновидностями клинков
Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.
Ларингоскоп с клинком Маккоя
Различают 2 вида ИТ - через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.
Методики ИТ:
- вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за голосовую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
- по пальцу;
- под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа - используется чаще всего);
- с помощью бронхоскопа;
- ретроградная интубация трахеи.
Противопоказания
Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:
- Для любой разновидности интубации - разрыв трахеи.
- Для назотрахеальной:
- беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
- патология со стороны свертывающей системы крови;
- окклюзия полости носа;
- переломы костей носа;
- искривление носовой перегородки;
- истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
- транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
- использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.
Техника выполнения
Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.
ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.
| Этап | Действия |
| 1 | Подготовка - проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок) |
| 2 | Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за голосовыми складками (ни в коем случае не перед или между ними) |
| 7 | Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора голосовую щель.
Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи
Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.
Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).
Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:
- Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
- По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
- Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
- Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
- Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
- Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.
Экстубация
Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:
- компенсированное состояние дыхательной системы;
- наличие:
- устойчивого самостоятельного дыхания;
- сознания;
- защитных рефлексов (кашлевого и др.).
- стабильное общее состояние.
Последовательность действий при экстубации:
- если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
- провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
- сдуть манжетку;
- плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).
Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.
Незапланированная процедура
Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:
- Достоверные:
- низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
- голос пациента;
- выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
- Недостоверные:
- небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
- резкое беспокойство пациента;
- резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).
Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.
Последовательность действий при незапланированной экстубации:
- При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
- Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно - вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.
Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут. После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет. Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.
Осложнения
Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.
Возможные осложнения представлены в таблице ниже.
| Периоды | Осложнения |
| Во время интубации |
|
| После интубации |
|
| При экстубации |
|
| В раннем (до 24 часов) послеэкстубационном периоде |
|
| В среднем (24–72 часа) послеэкстубационном периоде | Инфекции |
| В позднем (72 часа и позже) послеэкстубационном периоде |
|
0
Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.
Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").
Основные моменты этого алгоритма включают:
♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");
♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;
♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").
В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.
Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии
После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.
При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:
♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.
Предупреждение механической обструкции дыхательных путей
Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:
♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)
Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)
В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.
♦ Ларингеальная маска (ЛМА)
Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.
♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)
Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.
♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)
Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".
При необходимости интубации следует приготовить:
♦ Подушку или надувное кольцо
С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.
♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками
♦ Надежную систему отсасывания
♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
♦ Два зажима Мэйджилла
♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
♦ Средства мониторинга
♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации
Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).
Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии
♦ Неправильное положение пациента
Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.
♦ Недостаточная миорелаксация
♦ Положение клинка ларингоскопа
Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.
♦ Идентификация анатомических структур
Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.
♦ Положение кончика клинка
Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.
♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.
♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию
Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.
Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации
♦ Рукоятки для ларингоскопов
Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.
♦ Клинки
Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.
♦ Адаптеры
Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.
♦ Специальные ларингоскопы
Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").
Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"
Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.
♦ Стилет
Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").
Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."
Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.
♦ Интродюсер
Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.
Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:
◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?
◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?
Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.
◊ Гортань расположена слишком высоко?
В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.
◊ Достаточна ли миорелаксация?
◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра
Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.
◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?
Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.
Прогнозирование трудной интубации
Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.
| Классификация Маллампати (при осмотре) | |
| Класс 1 | Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок |
| Класс 2 | Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо |
| Классификация Кормака-Лихана (при прямой ларингоскопии) | |
| Степень 1 | Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет. |
| Степень 2 | Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации. |
| Степень 3 | Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации. |
| Степень 4 | Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной. |
Смена эндотрахеальной трубки
При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:
♦ Проверьте надежность внутривенного доступа
Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).
♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.
♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация
Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.
♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.
♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте
♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .
Вентиляция и интубация невозможны
♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции
Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.
♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь
Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).
♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля
Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).
♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон
Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").
Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"
Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.
♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).
♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).
♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки
Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.
♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой
Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".
♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.
Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии
♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).
♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.
♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.
♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.
Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"
Экстренная интубация трахеи
♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция
Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).
♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика
Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.
♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта
В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.
♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.
Интубация трахеи в сознании
Показания к проведению интубации в сознании
♦ Обструкция верхних дыхательных путей;
♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;
♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;
♦ Полный желудок (данный подход принят в США);
♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.
Анестезии дыхательных путей
Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:
♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)
Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.
♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.
♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры
Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.
Местная анестезия дыхательных путей
Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:
♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).
Рисунок "Транстрахеальная инъекция"
Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.
♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).
♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.
Непрямая ларингоскопия
♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп
Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.
♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)
Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.
Слепые методики интубации трахеи
Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.
Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска
В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA)
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").
Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"
Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.
Проводник Августина (Augustine)
Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.
Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.
Ретроградная интубация трахеи
Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.
Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.
♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).
Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.
♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.
Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.
♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.
Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.
♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.
Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.
♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.
Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.
Светящиеся стилеты или зонды
Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.
Интубация трахеи "вслепую"
Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.
Назотрахеальная интубация трахеи "вслепую"
Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.
Тактильная оротрахеальная интубация ("вслепую")
Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.
Заключение статьи"Методы интубации трахеи"
В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.
Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории