Острый аппендицит. Острый аппендицит у детей Общий анализ мочи
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки и одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости в детском возрасте, требующих срочного хирургического вмешательства. У детей течение острого аппендицита несколько отличается от взрослых, что связано с возрастными особенностями.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее и чаще приводит к перитониту (тяжелому осложнению заболевания), чем у взрослых, особенно у детей первых лет жизни. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается после 7 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Симптомы острого аппендицита
У детей старше 3 лет острый аппендицит обычно начинается постепенно. Основным симптомом является , чаще около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. , как правило, бывает однократной, у некоторых детей отмечается задержка стула. Температура тела в первые часы бывает нормальной или незначительно повышенной при неосложненных формах острого аппендицита. Как правило, нарушается сон, снижается или совсем отсутствует аппетит.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38 – 39 о С, возникает многократная рвота и часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут присутствовать примеси крови или слизь.
Если родители замечают у ребенка все или несколько из вышеперечисленных симптомов, следует срочно обратиться к врачу, для принятия неотложных мер или исключения необходимости хирургического вмешательства. До приезда врача важно вспомнить, что и когда ребенок ел в последний раз, когда и сколько раз были стул и рвота. Обязательно измерить температуру и обратить внимание, как ребенок предпочитает лежать.
Диагностика острого аппендицита
В большинстве случаев диагноз может быть установлен врачом при осмотре, без применения дополнительных исследований. Несмотря на это обязательным является выполнение клинического анализа крови, в котором видны изменения, характерные для воспалительного процесса. И больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет выявить изменения, характерные для острого аппендицита, и определить изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом картину. Для получения достоверной информации УЗИ должен проводить детский специалист, хорошо знающий особенности органов брюшной полости у детей.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение наблюдения в течение 24 часов. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением хирурга. В некоторых случаях показано выполнение диагностической лапароскопии, которая является единственным способом дооперационной визуальной оценки состояния аппендикса, а при исключении острого аппендицита позволяет провести щадящую ревизию органов брюшной полости для выявления причины болей в животе.
Острые боли в животе у детей могут быть вызваны и другими заболеваниями, такими как плевропневмония, кишечные инфекции, вирусные респираторные заболевания, почечная колика и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые бывает трудно дифференцировать с острым аппендицитом.
Хирургическое лечение острого аппендицита
В Детской клинике ЕМС предпочтение при оперативном вмешательстве отдается лапароскопической аппендэктомии, которая сопряжена с меньшим риском развития осложнений и возникновения раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью для ребенка и прекрасным косметическим эффектом. Однако традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения и в ряде случаев может быть более предпочтительно.
Для хирургического лечения аппендицита в Детской клиники ЕМС обеспечены все необходимые условия:
высококвалифицированные хирурги клиники владеют всеми современными методами лапароскопических вмешательств и имеют соответствующие сертификаты;
применяется необходимое высокотехнологичное оборудование и специальные инструменты для малоинвазивных вмешательств;
операцию сопровождает опытный врач-анестезиолог, и используется современная и безопасная для детей анестезия для лапароскопических вмешательств.
Послеоперационный период
Не менее важен послеоперационный период. В клинике созданы все условия для комфортного пребывания детей в палате интенсивной терапии, где они могут находиться вместе с мамой. Палата оснащена высокотехнологичным оборудованием, установлены системы круглосуточного мониторирования, а медицинская сестра неотрывно наблюдает за состоянием маленьких пациентов.
Детям после операционного вмешательства всегда проводят антибактериальную терапию. После традиционной аппендэктомии обезболивание обычно требуется на протяжении 2–3 суток, а после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток. На 4–5е сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование и клинические анализы.
Уже через неделю после выписки из стационара ребенок может посещать детское дошкольное учреждение или школу. Первые две недели после выписки ребенка рекомендуется кормить небольшими порциями несколько раз в день, чтобы исключить возможность переедания. Как правило от занятий физкультурой ребенок освобождается на 1 месяц.
Острый аппендицит (K35)
Хирургия детская
Общая информация
Краткое описание
Российская Ассоциация детских хирургов
Острый аппендицит у детей (Москва, 2013)
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (классифицируется по МКБ-10 в К.35).
Острый аппендицит
- одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 - 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый аппендицит - наиболее частая причина развития перитонита у детей старше одного года.
Классификация
Классификация
Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.
Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).
Морфологическая классификация видов острого аппендицита
Недеструктивный (простой, катаральный);
Деструктивный:
Флегмонозный,
Гангренозный.
Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.
Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.
Этиология и патогенез
А НАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника - наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.
Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.
При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
К
Л
ИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3 лет.
У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.
Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.
Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.
Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.
При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота. Пальпацию живот проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.
Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 - 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 - 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 - 7 лет и не являются постоянными (55 - 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.
Особенности клинической картины у детей младшего возраста
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 - 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.
Диагностика
ДИАГНОЗ
Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинств случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований.
Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 - 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.
На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.
Диагностическая лапароскопия - единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе.
Плевропневмония
, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.
Кишечные инфекции
сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако, в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.
Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.
Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха
сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.
Почечная колика
, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
(пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом.
Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию.
Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
Лечение острого аппендицита только оперативное.
Показания к экстренному хирургическому лечению
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:
При установлении диагноза острого аппендицита;
Невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.
П
редоперационная
подготовка
и
обезболивание.
Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ.
Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I - II поколения: цефазолин 20 - 30 мг/кг, цефуроксим 20 - 30 мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.
Оперативное лечение
Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.
В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет произвести полную ревизию органов брюшной полости, сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту. Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения.
Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.
Т
радиционная
аппендэктомия
Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 - 3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 - 4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.
Операционную рану послойно ушивают наглухо.
Лапароскопическая
аппендэктомия
Для проведения лапароскопической аппендэктомии необходимо соблюдение ряда условий.
- Наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
- Наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
- Наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.
Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.
Для проведения вмешательства используют трехмиллиметровые инструменты у детей до трех-четырех лет и пяти- и десятимиллиметровые у детей старшего возраста.
Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и надо лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривается полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.
При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.
При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.
Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.
На расстоянии 5 - 6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости и троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.
П
о
слеоперационное
лечение
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I - II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Возможно использование только цефалоспоринов III поколения. Обязательно в схему
антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4 - 5 суток.
Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2 - 3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.
На 4 - 5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картины периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4 - 5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.
Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.
Информация
Источники и литература
- Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
- 1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980. 2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974. 3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. – Санкт-Петербург, 1997. – 323 с. 4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 6. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с. 7. Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндосокпическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, – 440 с. 8. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 690 с. 1. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis. J Chir 2009 Oct; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis. BMC Pediatr. 2013 Oct 1; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54. 10.Quigley AJ, Stafrace S.Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging. 2013 Aug 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atypical acute appendicitis. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. Sep; 27 (9): 981 – 4.
Информация
РАЗРАБОТЧИКИ
ИЗДАНИЯ
Главный редактор РОЗИНОВ
Владимир
Михайлович
, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России
МЕТОДОЛОГИЯ
С
ОЗДАНИЯ
И
ПРОГРАММА
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
КАЧЕСТВА
КЛИНИЧЕСКИХ
РЕКОМЕНДАЦИЙ
И
нформационные
ресурсы,
использованные
для
разработки
клинических
рекомендаций:
· Электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED);
· Консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы;
· Тематические монографии, опубликованные в период 1952 - 2012.
Методы,
использованные
для
оценки
качества
и
достоверности
клинических
рекомендаций:
· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).
|
Уровень
А
|
Высокая достоверность |
Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор - системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа. |
|
Уровень
В
|
Умеренная достоверность |
Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний |
|
Уровень
С
|
Ограниченная достоверность |
Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль» |
|
Уровень
D
|
Неопределенная достоверность |
Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев |
И ндикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Э кономический анализ: не проводился
О
писание
метода
валидизации
рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.
О
т
крытое
обсуждение
клинических
рекомендаций:
· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Острый аппендицит у детей» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012);
· Российский симпозиум детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013);
· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
· Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»
Рабочая
группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
С
о
держание
Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.
Гарантии
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.
О
б
новление
По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000 - 2013 годах.
С
а
модостаточность
Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.
А
у
дитория
Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
15744 0
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.
Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста.
До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается почти у 2/3 больных.
Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.
Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.
Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.
Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.
При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.
Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.
Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.
При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.
Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки.
В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.
Рисунок 5. Направление движения руки при пальпаторном исследовании брюшной полости
Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой перкуссии (поколачивания) одним - двумя пальцами правой руки по передней брюшной стенке (симптом Менделя). При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и беспокойство.
Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.).
Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить "симптом отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года - 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.
Рисунок 6. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку
Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.
Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать.
Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х10 9 /л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х10 9 /л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.
Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют большое значение.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.
Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.
Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.
У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).
Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).
В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.
Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.
При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.
При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.
В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.
Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще.
Эмбриология и анатомия.
Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса.
Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% - ретроцекально, в 5% - истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации.
Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение - а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни.
Патофизиология.
Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.
Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем. По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.
В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.
Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания, такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность.
Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга.
Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.
|
Классификация острого аппендицита |
Классификация морфологическая: 1. Простой (катаральный аппендицит); а). Деструктивный: без перфорации, с перфорацией); б). Гангренозный: без перфорации, с перфорацией); в). Эмпиема червеобразного отростка. |
|
Классификация перитонитов |
По этиологии 1. Асептический 2.Инфекционный По путям заноса: 1. Перфоративний 2. Септический 3. Криптогенный По степени распространения: 1. Местный (ограниченный) 1.1 Апепндикулярный инфильтрат 1.2 Аппендикулярный абсцесс 2.1 Диффузный 2.2 Разлитой По характеру протекания : 2. Хронический |
Клиника аппедицита.
Основным и первым симптомом является боль в животе. Боль сначала постоянная, ноющая, без определенной локализации. Рефлекторная, не приносящая облегчение рвота. Температура субфебрильная, тахикардия.
Затем боль локализуется над местом расположения аппендикса: при обычном расположении – в правой подвздошной области, причем будут симптомы раздражения париетальной брюшины; при расположении в тазу – боль отдает в яичко, учащается мочеиспускание, разжиженый стул; при ретроцекальном расположении боль отдает в спину, симптомов раздражения брюшины передней брюшной стенки в последних двух случаях может не быть. Важный признак аппендицита – анорексия. После перфорации степень распространения процесса можно оценивать по напряжению мышц передней брюшной стенки – сначала локальному, а затем и генерализованному (развивается осложнение острого аппендицита - перитонит).
Диагностика.
Основана на клиническом осмотре одним и тем же хирургом в динамике. Сравнительная дозированная перкуссия по А.Р.Шуринку (легкая перкуссия кистью, начиная с левого бедра через эпигастральную область в направлении правой подздошной области) помогает локализовать аппендикс.Симптом Щеткина-Блюмберга у детей не достоверен, поскольку требует активного участия пациента. Лейкоцитоз, тахикардия и лихорадка являются вспомагательными косвенными признаками воспаления.
При подозрении на тазовый аппендицит можно применять ректальное обследование для выявления локальной болезненности и нависания стенки (инфильтрат, абсцесс). Однако исследование у детей применяется в последнюю очередь, поскольку у 50% детей будет отмечаться довольно резкая болезненность и при отсутствии тазового аппендицита. Возможна также УЗИ диагностика аппендицита, когда передне-задний его размер составляет не менее 7 мм, причем диаметр не изменяется при надавливании; в отростке можно обнаружить каловый камень.
Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
у детей раннего возраста. "
Во-первых, в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).
Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.
В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. Причиной более частых осложнений аппендицита у детей до 3 лет, в том числе и летальности в этом возрасте, является низкая настороженность врача. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.
"Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой "подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у 1/3 больных.
"Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95 %). Нередко температура достигает 38 - 39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3 - 5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.
"Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул . Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающим с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. "При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.
"Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левого бедра, левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. " Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). "Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна . Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом "отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.
Дифференциальная диагностика.
Боль появляется первой при аппендиците, а затем появляются симптомы расстройства ЖКТ. Если сначала появляется расстройство, а затем боль, то диагноз острого аппендицита отходит на второй план. Рвота может быть, однако частая, тем более неукротимая рвота наведет на мысль о пищевом отравлении. Жидкий стул может наблюдаться при раздражении отростком прямой кишки, однако понос с патологическими примесями также наведет на мысль об инфекционной природе заболевания. У новорожденного наличие острого аппендицита должно навести на мысль о болезни Гиршпрунга.Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических с локализацией в брюшной полости и вне ее, "маскируются" под острый аппендицит.
У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2 - 6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.
"Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха).
"В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. "Ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста. "Использование объективных методов исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить число неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.
Лечение. Только хирургическое. Имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.
"Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Дренировать брюшную полость необходимо только в крайнем случае, поскольку частота спаечной непроходимости удваивается с постановкой дренажа.
У детей младшего возраста обращает на себя внимание быстрая генерализация процесса в связи с небольшим размером сальника, не способным отграничивать инфицированный выпот в брюшной полости. Поэтому при аппендикулярном инфильтрате у детей до 3 лет рекомендуется оперативное лечение, а после 3 лет – консервативное, состоящее в строгом постельном режиме, внутривенных антибиотиках и внутривенной интенсивной терапии. При абсцедировании инфильтрата рекомендуется лишь дренировать его, а собственно аппендикс удалять в холодном периоде через 2 месяца.
Предоперационное и послеоперационное ведение больных опирается на знания принципов инфузионной терапии, умение в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равен физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:
2 сутки от рождения – 25
3 сутки – 40
4 сутки – 60
5 сутки – 90
6 сутки – 115
7-14 сутки – 150-140
до 1 года жизни – 150
до 5 лет жизни – 100
до 10 лет жизни – 70
14-15 лет жизни – 40
К объему физиологической потребности добавляется объем на патологические потери (из расчета на 1 кг массы):
гипертермия на 1С выше 37 (больше 6 часов) - 10 мл,
одышка - (на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл,
рвота - 20 мл
парез кишок – 20-40 мл
выделение из кишечной стомы - 20 мл
Для борьбы с парезом кишок в послеоперационном периоде надо применять:
промывание желудка,
введение прозерина, церукала в возрастных дозах с интервалом 10-15 минут,
очистительная клизма с гипертоническим раствором, (через 15-20 минут после инъекции прозерина или церукала),
епидуральная анестезия,
коррекция уровня калия плазмы крови,
паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада.