Тромбоз цвс глаза лечение. Тромб в глазу симптомы и лечение Тромбоз глазной вены

Тромбоз центральной вены сетчатки с развитием посттромботической ретинопатии второе по распространенности нарушение микрососудистого русло. Чаще встречаются только изменения сосудов сетчатки при. Посттромботическая ретинопатия может возникнуть практически в любом возрасте (хотя, чаще после достижения 50 лет). Тяжесть падения зрения варьируется от бессимптомного течения до значительного ухудшения зрения.

Посттромботическая ретинопатия является самой распространенной причиной резкого одностороннего поражения зрения. Потеря зрения, как правило, возникает вторично из-за развития макулярного отека. Окклюзия вены сетчатки может затрагивать как центральную вену сетчатки, так и одну из ветвей центральной вены сетчатки.

Тромбоз центральной вены сетчатки. Патогенез

Окклюзия вен сетчатки в основном происходит из-за образования тромба в просвете сосуда, однако причинами могут быть и системные васкулиты или внешнее сдавление стенки вены артериальным сосудом. Считается, что утолщение стенки артериолы приводит к сдавлению венулы, в результате чего в конечном итоге развивается окклюзии.

Выход крови из сосудистого русла в сочетание с гипоксией приводит к дальнейшему нарушению проницаемости стенки венозного сосуда, вызывая все больший застой крови, приводя к формированию «порочного круга». Ишемическое повреждение сетчатки стимулирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что приводит к росту новообразованных сосудов по поверхности сетчатки. Посттромботическая ретинопатия может выражаться кровоизлияниями в полость глаза, формированием макулярного отека и развитием неоваскулярной глаукомы. Факторы, способствующие развитию посттромботической ретинопатии:

Преклонный возраст
Соматические заболевания (гипертоническая болезнь сердца, повешение уровня липидов крови, диабет)
Высокое давление внутри глаза
Системные воспалительные заболевания (например, саркоидоз, синдром Бехчета)
Нарушение коагулограммы крови

Тромбоз ветви вены сетчатки глаза встречается гораздо чаще, чем тромбоз центральной вены сетчатки. В зависимости от локализации тромба: центральная вена, макулярная ветвь или периферическая ветвь центральной вены сетчатки различается и прогноз заболевания.

Посттромботическая ретинопатия. Симптомы и жалобы

Симптомы тромбоза вены сетчатки зависят от площади поражения и наличия коллатерального кровотока (то есть дополнительных малых веточек кровеносных сосудов, по которым кровь могла бы оттекать). Наиболее распространенным проявлениями окклюзии вен сетчатки являются: одностороннее, безболезненное размытость зрения, снижение остроты зрения, искажения предметов (метаморфопсии), дефекты периферического зрения. Симптомы могут появиться в любой период времени, однако, часто возникают ночью, человек обнаруживает их только когда просыпается. Острота зрения зависит от степени вовлечения в патологический процесс макулы. Глазное дно приобретает вид «раздавленного помидора», множественные штрихообразные кровоизлияния в сочетании с отеком сетчатки дают такую картину.

Тромбоз центральной вены сетчатки. Диагностика

Основным в диагностики тромбоза центральной вены сетчатки является сбор жалоб, анамнеза и осмотр за щелевой лампой глаза пациента. При офтальмологическом обследовании можно выявить не только наличие окклюзии венозного русла сетчатки, но и выявить осложнения данного состояния.

Однако после рутинного осмотра офтальмолога крайне важно определить наличие и выраженность отека макулы, характер окклюзии центральной вены сетчатки (ишемический или неишемический). Ишемический тромбоз центральной вены сетчатки или тромбоз ветви центральной вены сетчатки характеризуется значительно более плохим прогнозом со стороны зрительных функций, более длительным и многоплановым лечением и наличием вторичных осложнений со стороны других структур глаза.

Для определения выраженности и наличия макулярного отека применяется методика оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ). Оптическая когерентная томография сетчатки построена на принципе послойного сканирования задних структур глаза, что позволяет с точностью посчитать высоту отека макулы и контролировать рассасывание жидкости после лечения или в промежутках между процедурами.

Вторым диагностическим и крайне важным обследованием является флуоресцентная ангиография сетчатки. Флюоресцентная ангиография сетчатки глаза основана на внутривенном введении йод содержащего контрастного вещества, которое окрашивает сосуды, находящиеся на сетчатки глаза. Площадь нарушенного кровоснабжения и является критерием для определения характера тромбоза (ишемический тип или неишемический). Все обследования выполняются в амбулаторных условиях с расширенным зрачком.

Окклюзии вены сетчатки. Дифференциальная диагностика

Диабетическая ретинопатия.
Другими заболеваниями, вызывающими внезапную одностороннюю потерю зрения, например: отслоение сетчатки, окклюзия артерии сетчатки
Возрастной макулярной дистрофией
Передней ишемической нейрооптикопатией

Тромбоз центральной вены сетчатки. Лечение

Лечение посттромботической ретинопатии должно начинаться, как можно раньше. Успех терапии зависит от площади и степени окклюзии, а так же от характера тромбоза (ишемический или неишемический) и наличия вторичных осложнений.

Первичная помощь пациенту с тромбозом центральной вены сетчатки осуществляется в виде консервативного лечения. В такую терапию входят парабульбарные инъекции препаратов расширяющих сосуды, снимающих отек и разжижающих тромб. Такая терапия направлена на снижение площади поражения сетчатки, снижение выраженности ишемических изменений сетчатки. При вовремя проведенном лечении кровоток может полностью восстановиться, кровоизлияния рассасываются и зрение возвращается в норму.

Однако, если лечение выполнено не вовремя или площадь поражения венозного русла обширная в макулярной зоне формируется отек. Макулярный отек при тромбозе центральной вены сетчатки имеет кистовидный характер. Макулярный отек приводит к гибели клеток (фоторецепторов) сетчаткой оболочки глаза, по этой причине крайне важно как можно скорее добиться выхода жидкости из слоев сетчатки.

В первую очередь тромбоз центральной вены сетчатки глаза лечиться с помощью интравитреального введения (в полость стекловидного тела) кортикостероидных препаратов (Кеналог) и ингибиторов ангиогенеза (Луцентис или Авастин). После интравитреального введения жидкость рассасывается, что позволяет добиться улучшение, как в анатомии сетчатки, так и в ее функциях. В некоторых клинических случаях лазерная коагуляция парацентральной зоны сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция сетчатки) позволяет добиться схожих результатов.

Осложнения тромбоза центральной вены сетчатки

Основной причиной развития вторичных осложнений, то есть посттромботической ретинопатии является хроническая ишемия заднего полюса глаза. Такие изменении более характерны для тромбоз всей центральной вены сетчатки по ишемическому типу. Ишемическая посттромботическая ретинопатия встречается в 10% случаев.

Посттромботическая ретинопатия связана с ростом патологических новообразованных сосудов по поверхности сетчатки. Их рост связан с выработкой факторов роста сосудов в ответ на недостаточное кровоснабжение.

Самыми частыми осложнениями являются:

Неоваскулярная вторичная глаукома
Гемофтальм
Атрофия зрительного нерва
Рецидивирующий макулярный отек
Эпиретинальный фиброз
Атрофия зрительного нерва

Лечение осложнений. Посттромботическая ретинопатия

Лечение посттромботической ретинопатии будет направлено в двух основных направлениям: снизить вероятность развития осложнений и компенсировать уже имеющиеся изменения. Например, после выполнения флуоресцентный ангиографии установлена ишемическая природа окклюзии, в таких случаях профилактически необходимо выполнить панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки. Или в случае снижения зрения вследствие вторичной неоваскулярной глаукомы, целью лечения будет компенсация давления внутри глаза.

Осмотр глазного дна с контрольным выполнением оптической когерентной томографии сетчатки необходимо выполнять каждые 3 месяца. Такая кратность продиктована контролем над отсутствием новообразованных сосудов на заднем и переднем полюсе глаза. При появление первых признаков неоваскуляризации необходимо выполнение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки и интравитреальное введение Луцентиса.

При рецидивирующем характере макулярного отека в современной практики используют препарат Озурдекс, интравитреальное введение Озурдекса позволяет добиться длительной и стойкой ремиссии. При отсутствии Озурдекса выполняют необходимое количество интравитреальных уколов глюкокортикостероидов.

Гемофтальм глаза требует операции на стекловидном теле. Кровь вышедшая из сосудистого русла в полость стекловидного тела необходимо удалить, заполнив витреальную полость временным тампонирующим агентом, такая операция называется – витрэктомия.

Прогноз посттромботической ретинопатии

В большинстве случаев на фоне лечения зрение полностью или практически полностью восстанавливается. Однако, в 10 процентах случаев, когда тромбоз носит ишемический характер, зрение остается низким. Несмотря на анатомическое восстановление глазного дна.

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) – второе по частоте встречаемости грозное заболевание сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии. Тромбозы ЦВС можно разделить на две основные категории – тромбоз ЦВС и ветвей ЦВС, в зависимости от места окклюзии, причем тромбоз ветвей ЦВС наблюдается чаще.

Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae ) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus ), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.oplithalmica superior ).

Окклюзия центральной вены сетчатки - это полное нарушение ее проходимости, при этом наблюдаются диффузные кровоизлияния во всех квадрантах сетчатки, расширение и извитость вен, ватообразные очаги, отек диска зрительного нерва, образование оптикоцилиарних шунтов на диске, неоваскуляризация диска, радужки и сетчатки. Жалобы на одностороннюю потерю зрения (не сопровождающуюся болью).

Ишемический тип - множественные ватообразные очаги, обширное кровоизлияние в сетчатку, при флуоресцентной ангиографии обнаруживают обширную зону отсутствия капиллярной перфузии. Острота зрения снижается до 0,1 или меньше.
Неишемической тип - умеренные изменения глазного дна, острота зрения выше 0,1.

Согласно исследованиям Cugati один из пяти пациентов (26%) с тромбозами вен сетчатки умирает от острого инфаркта миокарда в течение следующих 12 лет, и один из восемнадцати (5,3%) – от цереброваскулярных заболеваний. Согласно The Blue Mountains Eye Study, распространенность тромбоза ЦВС составляет 1,6% среди тех, кто младше 49 лет. Таким образом, примерно 16,4 млн. взрослого населения во всем мире страдает тромбозами ретинальных вен. Тромбоз ЦВС является серьезной патологией, ведущей к стойкой потере зрения.

Этиология

Патогенез тромбоза вен сетчатки определяется совокупностью процессов, протекающих в организме. Этиологические факторы можно разделить на системные и местные.

К основным системным факторам следует отнести атеросклероз (атеросклероз прилегающей центральной артерии, которая давит на центральную вену сетчатки в месте решетчатой пластинки, вызывая вторичное образование тромба в вене) и артериальную гипертонию . Эти две причины стоят на первом месте у больных с тромбозами пожилого и старческого возраста. Среди других системных этиологических факторов необходимо отметить изменения в системе кроветворения (анемия, полицитемия, гемоглобинопатии, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), нарушение белкового состава крови (макроглобулинемия, пара- и диспротеинемия, криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия и др.), врожденное или приобретенное снижение активности фибринолитической системы , например, при дефиците плазминогена и высоких уровнях липопротеина.

Венозный тромбоз может быть следствием таких заболеваний как: синдромы Рейтера и Бехчета, болезнь Бехтерева, склеродермия и системная красная волчанка, саркоидоз, рассеянный склероз, сахарный диабет, а также - болезней Хортона, Крона, неспецифического язвенного колита, панкреатита, стеноза или недостаточности митрального клапана. К окклюзиям вен могут приводить инфекционные поражения (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, лепра, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекция).

Также имеются данные, что при длительном использовании пероральных контрацептивов молодыми женщинами в ряде случаев развиваются тромбозы вен сетчатки. Известны примеры, когда вакцинация провоцировала венозный тромбоз.

Среди местных причин тромбоза у лиц пожилого и старческого возраста первое место занимает повышение внутриглазного давления (офтальмогипертензия и первичная глаукома). К другим местным причинам, приводящим к тромбозам, можно отнести: опухоли головного мозга, субдуральные церебральные геморрагии, наличие каротидно-кавернозного соустья и его лечение, тромбоз кавернозного синуса, травму органа зрения (например, при контузии), опухолевые поражения зрительного нерва, друзы диска и его отек, неврит зрительного нерва, гиперплазию ткани, формирующей решетчатую пластинку зрительного нерва, воспалительные заболевания сетчатки и ее сосудов (болезнь Илза, острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия и др.).

Отдельную группу составляют венозные окклюзии, развившиеся в результате врачебных манипуляций, например, при ретробульбарной анестезии, субконъюнктивальном введении препаратов (митомицин В) и хирургических вмешательствах (экстракция катаракты или трабекулоэктомия).

Диагностика

Обязательный список анализов:

Дополнительный список анализов (по показаниям):

клинический анализ крови;
определение уровня сахара в крови;
определение липидного спектра крови;
коагулограмма;
электрокардиограмма;
общий анализ мочи;
кал на яйца глистов;
консультация терапевта;
консультация эндокринолога (по необходимости).

иммунологическое обследование;
определение концентрации в крови протеинов С и S;
определение концентрации антитромбина III;
определение маркеров дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда, тромбомодулин, число циркулирующих в крови эндотелиоцитов, концентрация тканевого активатора плазминогена и его ингибиторов и др.);
определение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ);
полное молекулярно-генетическое типирование системы гемостаза;
определение уровня антифосфолипидных антител;
определение уровня гомоцистеина в плазме крови;
консультация гематолога (по показаниям);
допплерография сосудов головного мозга;
флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна;
электрофизиологическое обследование;
МРТ головного мозга.

Обычно больные жалуются на безболезненное резкое ухудшение зрения, возникшее на фоне повышенного артериального давления, после физической или эмоциональной нагрузки, после перегревания, приема алкоголя и других факторов, влияющих на гемостаз (курение, злоупотребление кофе, употребление наркотиков).

В зависимости от локализации процесса могут быть жалобы на появление "пятна перед глазом", небольших выпадений в поле зрения, искажение предметов. Иногда больные отмечают наличие предвестников заболевания: кратковременное снижение и "затуманивание" зрения накануне. Как правило, пациенты могут четко указать, когда снизилось зрение и даже в какое время суток это произошло.

Необходимо выявить сопутствующие заболевания - как уже упоминалось ранее, способствовать развитию тромбоза вен сетчатки могут: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, офтальмогипертензия. Важно выяснить, не было ли у пациента других острых сосудистых "катастроф", таких как острый инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и др.

Указания на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников, особенно в молодом возрасте, могут свидетельствовать о врожденной тромбофилии.

Следует уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной - пероральные контрацептивы, длительный прием мочегонных средств, препараты, влияющие на свертывающую систему крови могут провоцировать развитие тромбоза.

Оценка общего состояния больного

Возникновение тромбоза вен сетчатки очень часто происходит на фоне декомпенсации хронических сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим необходимо проконсультировать больного у терапевта или кардиолога, а при отсутствии такой возможности самому измерить артериальное давление, определить характеристики пульса и т. д.

Офтальмологическое обследование

Визометрия - при неишемическом тромбозе центральной вены сетчатки острота зрения, как правило, выше 0,1. При ишемическом тромбозе ЦВС острота зрения ниже 0,1 и может снижаться до сотых и тысячных. При этом из-за наличия центральной скотомы зрение может быть эксцентричным.

Тонометрия - в свежем случае (первые сутки от начала заболевания) ВГД на глазу с тромбозом может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном органе. По-видимому, это связано с нарушением кровообращения в артериальном русле. Следует помнить, что тромбоз вен сетчатки часто сочетается с первичной глаукомой. В сомнительных случаях лучше назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в динамике на обоих глазах. Если пациент обследуется спустя несколько месяцев от момента развития венозной окклюзии, повышенное внутриглазное давление может свидетельствовать о развитии посттромботической неоваскулярной глаукомы.

Периметрия - как правило, при обследовании больных с тромбозом ЦВС определяется центральная или парацентральная скотома. По характеру она может быть как относительной, так и абсолютной. Реже наблюдается концентрическое сужение поля зрения. При тромбозе ветвей ЦВС скотомы локализуются в квадрантах соответствующих пораженной сетчатки. При этом плотность скотомы напрямую зависит от массивности кровоизлияний и наличия ишемических фокусов. Если методом кинетической периметрии выявить скотому не удается, целесообразно провести исследование поля зрения на компьютерном анализаторе поля зрения. Этот метод исследования поля зрения является наиболее чувствительным и позволяет проследить восстановление (или угнетение) зрительных функций в динамике. Стандартное исследование поля зрения имеет большие ограничения при обследовании пациентов с низкой остротой зрения. В этих случаях традиционная периметрия нечувствительна к небольшим скотомам (< 5°). Она не дает возможности точно оценить размер, форму и интенсивность скотом, а также не позволяет определить точку экстрафовеальной фиксации.

Микропериметрия (т. н. периметрия глазного дна) позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать в реальном времени за сетчаткой в процессе исследования и проецировать определенный световой стимул на отдельную выбранную точку. Так как проекция света непосредственно связана с выбранным заранее анатомическим ориентиром на глазном дне и не зависит от фиксации или движения глаза, то врач получает функциональный ответ этой выбранной зоны.

В начале исследования делается инфракрасная фотография глазного дна. Программное обеспечение позволяет оператору выбрать анатомический ориентир на глазном дне, который обладает большой отражающей способностью в инфракрасном свете - например, ветвь сосуда сетчатки. После этого изображение регистрируется цифровым способом и сопоставляется с соответствующей зоной на видео сетчатки пациента в реальном времени. Все стимулы проецируются непосредственно на сетчатку, сообразуясь с этим ориентиром. Все это в то же время проецируется на экран компьютера. Подстройка для компенсации движений глаза производится 25 раз в секунду. Такое активное слежение за положением глаза пациента позволяет получить достоверные периметрические данные даже в случае отсутствия фиксации взора. После окончания исследования делается цветная фотография глазного дна. Для наложения данных поля зрения на фотографию глазного дна используется сходная методика регистрации. Таким образом, легко удается выявить корреляцию скотомы с патологией на глазном дне.

Биомикроскопия - в первые сутки после возникновения тромбоза может наблюдаться измельчание передней камеры глаза (вероятно, это связано с ухудшением венозного оттока). При биомикроскопии радужной оболочки большое внимание следует уделять осмотру зрачкового пояса. Тяжелые ишемические окклюзии довольно рано осложняются неоваскуляризацией радужки. Чаще всего первые новообразованные сосуды локализуются в зоне зрачковой каймы. Однако бывают случаи, когда неоваскуляризация начинает развиваться в прикорневой части радужки и в углу передней камеры глаза.

При выраженной ишемии сетчатки, как правило, имеется относительный афферентный зрачковый дефект (симптом Маркуса-Гунна). Он встречается в 85 % случаев ишемических тромбозов и является важным диагностическим критерием.

В стекловидном теле можно увидеть взвесь и плавающие сгустки крови, а при воспалительной этиологии тромбоза - выпот экссудата (чаще в задних слоях стекловидного тела).

ОКТ сетчатки

Оптическая когерентная томография - ОКТ (optical coherence tomography, OCT) - новый неинвазивный метод, позволяющий получать изображение оптических срезов сетчатки с помощью сканирующего лазерного луча. Исследование осуществляется транспупиллярно; источником света является инфракрасный лазер. Разрешающая способность метода в зависимости от типа используемого аппарата достигает от 10-15 до 1-3 мкм, что позволяет получать оптические срезы, сравнимые по информативности с гистологическими.

Режим "картирования" позволяет оценить толщину нейросенсорной сетчатки макулярной зоны. Метод используется для диагностики, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения заболеваний сетчатки. При окклюзии вен сетчатки ОКТ позволяет:

определить высоту и площадь макулярного отека;
определить структурные характеристики отека (кистозные изменения, отслойка нейроэпителия);
выявить наличие витреоретинальных тракций;
выявить наличие эпиретинального фиброза;
определить положение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела;
наблюдать за эффективностью лечения макулярного отека.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) - это основной метод обследования больного с поражением сосудистого русла сетчатки. Именно данные, полученные при ФАГ, помогают офтальмологу определить тип тромбоза вен сетчатки и дифференцировать его в сомнительных случаях от других заболеваний.

С помощью ФАГ можно получить сведения о:

давности окклюзии ретинальных вен;
локализации места окклюзии;
степени окклюзии (полная или частичная);
состоянии венозной стенки;
состоянии капиллярной перфузии;
патологических изменениях артериального русла;
наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артериовенозных, артерио-артериальных);
наличии неоваскуляризации;
состоянии макулярной зоны (оценка степени сохранности перифовеолярной капиллярной сети);
состоянии ДЗН;
кровообращении в сосудах хориоидеи.

ФАГ желательно выполнить при первом обращении пациента. Исключением могут быть случаи, когда флюоресцентная ангиография не может быть выполнена из-за непрозрачности оптических сред или множественных интраретинальных геморрагий, затрудняющих интерпретацию ангиографического исследования.

Повторную ангиографию целесообразно выполнять спустя три месяца. При этом у врача появится возможность объективно оценить эффективность лечения, выявить данные, свидетельствующие о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки.

Данные ФАГ при неишемическом тромбозе ЦВС

запаздывание времени артериовенозного транзита, т. е. времени с момента, когда флюоресцеин впервые выявлен в артериолах сетчатки, до времени, когда он впервые появляется в венах сетчатки.
удлинение времени венозной перфузии (промежуток от пристеночного контрастирования вены до полного ее заполнения контрастом).
Венулы и капилляры сетчатки расширены, калибр их неравномерный.
При наличии дефекта в эндотелии стенки венозных сосудов прокрашиваются флюоресцеином.

Интраретинальные кровоизлияния блокируют флюоресценцию, поэтому на ангиограмме выглядят как черные поля неправильной формы. В поздние фазы ФАГ часто определяется диффузное пропотевание из капилляров сетчатки и гиперфлюоресценция в области диска зрительного нерва. При данном виде тромбоза капиллярная перфузия, как правило, сохранена. Могут выявляться небольшие по величине зоны нарушения капиллярной перфузии в местах локализации «мягких» экссудатов.

Данные ФАГ при ишемическом тромбозе ЦВС и гемицентральном тромбозе

Время артериовенозного транзита и венозной перфузии удлиняется.
Вены заполняются контрастом неравномерно, появляется зернистый вид кровотока.
Вены расширены, калибр их неравномерный.
Возможно прокрашивание сосудистой стенки (особенно в зонах патологических артериовенозных перекрестов).
На большой площади (10 диаметров ДЗН и более) отмечается отсутствие капиллярной перфузии - черные зоны.

На границах зон ишемии капилляры сетчатки резко расширены и выглядят "обрубленными". В этой же зоне видны капиллярные аневризмы. Возможен выход флюоресцеина за пределы сосуда, свидетельствующий о нарушении целостности эндотелия капилляров.

Артерии сужены, отсутствует их нормальное ветвление, часто имеются окклюзии отдельных веточек (в т. ч. цилиоретинальной артерии). Часто перфузия нарушается в области макулы. Необходимо оценить, насколько пострадала перифовеолярная капиллярная сеть (количество квадрантов), так как от этого зависит прогноз зрительных функций. В зависимости от площади повреждения выделяют нарушения перфузии макулярной области I, II, III и IV степени.

В поздние фазы ФАГ наблюдается гиперфлюоресценция в области ДЗН и в области отека сетчатки. Обширные интраретинальные кровоизлияния экранируют флюоресцеин и иногда затрудняют оценку капиллярной перфузии. В сомнительных случаях ФАГ нужно повторить после рассасывания геморрагий.

Электрофизиологические методы регистрируют электрическую активность сетчатки или затылочных отделов коры головного мозга в ответ на зрительную стимуляцию. При окклюзиях вен сетчатки чаще всего применяются электроретинографические (ЭРГ) исследования. Под этим термином в настоящее время понимают целый комплекс методов регистрации электрических потенциалов, возникающих в сетчатке в ответ на световое раздражение.

Общая ЭРГ позволяет получить представление о биоэлектрической активности всей сетчатки в целом. В ответ на стимуляцию вспышкой света происходит перемещение ионов из клеток в межклеточное пространство. Основную роль при этом играют ионы натрия и калия. В выработке электрических потенциалов участвуют как нейроны сетчатки, так и клетки глии. При оценке кривой ЭРГ в ней обращают внимание, как правило, на два основных элемента, волны "a" и "b". Отрицательную волну "a" считают отражением ответа фоторецепторов. Положительная волна "b" генерируется в основном потоком ионов калия через клеточные мембраны клеток Мюллера в межклеточное пространство.

Поскольку амплитуда а-волны отражает функциональное состояние фоторецепторов, получающих питание из хориоидальных сосудов, то в условиях нарушения проходимости даже наиболее крупного сосуда, центральной вены сетчатки, при скотопической ЭРГ снижения амплитуды а-волны может не быть.

Волна "b" отражает активность клеток Мюллера и, соответственно, внутренних слоев сетчатки. Поэтому любой патологический процесс, затрагивающий элементы этих слоев, в том числе и тромбоз вен сетчатки, приведет к уменьшению амплитуды b-волны. При этом изменяется и соотношение b/a. Чем ниже волна "b", тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения и неоваскулярных осложнений. При этом отмечают также и увеличение латентности волны. Могут отсутствовать осцилляторные потенциалы.

При наличии макулярного отека особое значение приобретают исследования ритмической ЭРГ (особенно при использовании красного стимула с частотой 30 Гц). Таким образом оценивается ответ колбочковой системы.

Последние годы в клинической практике все чаще используется мультифокальное топографическое исследование биоэлектрической активности зрительных путей. Мультифокальная ЭРГ (мфЭРГ) позволяет оценить плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки в каждой стимулируемой
области. ЭРГ представляется в виде цветных карт и трехмерных графиков. Пространственное распределение патологических биоэлектрических ответов на диаграмме соответствует локализации очаговых изменений сетчатки (отеку, зонам ишемии и т. д.). Использование мфЭРГ при тромбозах ЦВС позволяет дифференцировать ишемическую макулопатию от неишемической, следить за эффективностью как консервативного, так и хирургического лечения.

Для оценки состояния пигментного эпителия сетчатки при тромбозах вен применяют электроокулографию - измерение потенциала покоя, существующего между роговицей и задними отделами глазного яблока. При тромбозах вен сетчатки выраженность изменений ЭОГ зависит от степени ишемии. При поражении отдельных ветвей ЦВС результаты ЭОГ могут оставаться нормальными. Необходимо отметить, что значительные изменения ЭРГ и ЭОГ отмечаются чаще всего лишь при ишемических формах окклюзий вен сетчатки. Поэтому применять их следует лишь как дополнение к основному протоколу обследования - для подтверждения выраженности ишемии, определения возможного прогноза и для оценки процесса в динамике.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то, что тромбозы вен сетчатки имеют типичную клиническую картину, тем не менее, иногда это заболевание приходится дифференцировать с такими поражениями как:

хроническая ишемическая ретинопатия,
радиационная ретинопатия,
диабетическая ретинопатия,
а в редких случаях - с невритом зрительного нерва, застойным диском и наружным экссудативным ретинитом Коатса.

При дифференцировании ишемического и неишемического типа тромбоза центральной вены сетчатки (в остром раннем периоде) необходимо использовать комплексный подход, так как ни один из отдельно применяемых методов исследования (офтальмоскопия, элекроретинография, флюоресцентная ангиография и др.) не позволяет точно установить тот или иной тип окклюзии.

Клиника

По классификации тромбоз центральной вены сетчатки делится на неишемический (неполный) тип и ишемический (полный) тип.

Неишемический тромбоз представляет собой поражение, при котором капиллярная перфузия сохранена или ишемические зоны занимают менее 50% площади, а ишемический тромбоз имеет площадь неперфузируемых зон 50% и более.

Неишемический тип тромбоза ЦВС

Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки имеет более разнообразную клиническую картину и протекает доброкачественнее, чем ишемический тип тромбоза.

Пациенты с неишемическим тромбозом центральной ретинальной вены в среднем на 5 лет моложе (средний возраст 63 года), чем при ишемическом типе. Начальная острота зрения у большинства больных 0,4 и выше, редко - счет пальцев или сотые доли.

Офтальмоскопические изменения на глазном дне при неишемическом тромбозе подобны изменениям у больных с ишемическим типом, но носят менее выраженный характер. В венозной системе, включая капилляры, выражены явления застоя: вены извиты. расширены, кровь в них темная. Ретинальные кровоизлияния носят полиморфный характер (от мелких точечных до значительных полосчатых), причем они быстро изменяют свой цвет и величину, что легко заметить. Геморрагии в основном располагаются на периферии, но в тяжелых случаях - также могут локализоваться и в заднем полюсе.

"Мягкий экссудат" в виде комков ваты встречается редко и в небольшом количестве. Острота зрения, как правило, снижена из-за макулярного отека и геморрагии, расположенных в области желтого пятна. При неишемическом типе тромбоза нередко встречается отек диска зрительного нерва.

При ангиографическом исследовании регистрируется удлинение времени венозной перфузии (промежуток времени от пристеночного контрастирования до полного заполнения вены контрастом, в норме составляет 6-10 сек.). Кроме этого отмечается расширение капилляров и венул, прокрашивание стенок венозных сосудов, экстравазальный выход флюоресцеина, а также - гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, сетчатки, макулярной области в результате отека. Обширные неперфузируемые зоны и ретинальная неоваскуляризация как правило отсутствуют. Однако флюоресцентная ангиограмма может быть и мало информативной.

Электроретинограмма зачастую нормальная, что свидетельствует о недостаточных ишемических изменениях сетчатки.

При естественном течении кровоизлияния, ретинальный отек, застойные явления в венозной системе постепенно, в течение нескольких месяцев, уменьшаются. Нередко кистовидный макулярный отек резорбируется, тогда в этой области может офтальмоскопироваться преретинальный фиброз и/или пигментные отложения, складки сетчатки. У некоторых пациентов кистовидный отек переходит в кистозную дистрофию с отложением пигмента в фовеальной зоне. Из других остаточных явлений могут сохраняться микроаневризмы, патологическая извитость сосудов. Новообразованные сосуды обычно не встречаются. В исходе процесса умеренное снижение остроты зрения (0,5, иногда выше) и относительная центральная скотома.

Ишемический тип тромбоза центральной вены сетчатки

Больные с ишемическим типом тромбоза обычно старше лиц с неишемической окклюзией, их средний возраст составляет 68,5 лет. При осмотре острота зрения 0,05 и ниже, что зависит от степени вовлечения в процесс желтого пятна.

При офтальмоскопии обращают на себя внимание интраретинальные полиморфные сливные кровоизлияния, преимущественно располагающиеся в заднем полюсе. Значительное количество геморрагии формируется в поверхностных слоях сетчатки, имея форму пламени, подчеркивают ход нервных волокон. Если кровоизлияния находятся непосредственно под внутренней пограничной мембраной, то они прикрывают не только подлежащую сетчатку, но и ретинальные сосуды. Обширные кровоизлияния могут прорывать внутреннюю пограничную мембрану, тогда появляются преретинальные или интравитреальные геморрагии. Множественные точечные кровоизлияния указывают на поражение глубоких слоев сетчатки. Мелкие геморрагии могут быть единичными и располагаться изолированно, но чаще они группируются вокруг венул.

Все венозные сосуды переполнены темной кровью, расширены, извиты, в то же время артериолы сужены. Ретинальный отек наиболее выражен в заднем полюсе, причем участки отечной сетчатки могут прикрывать сосуды. Длительное существование отека сетчатки, особенно в области желтого пятна, в конечном счете, приводит к его постоянным структурным изменениям. При ишемическом типе тромбоза также часто офтальмоскопируется значительное количество мягкого экссудата. Диск отечен, границы его стушеваны или не определяются, перипапиллярная сетчатка также отечна. Физиологическая экскавация на диске не определяется, так как заполнена отечной тканью, венный пульс отсутствует. Нередко на отечном диске с расширенными капиллярами локализуются кровоизлияния, которые переходят и на окружающую сетчатку. Следует заметить, что ретинальные микроаневризмы, как правило, обнаруживаются не сразу, а по истечении острого периода тромбоза.

При флюоресцентной ангиографии выявляется медленное заполнение венозной системы сетчатки. На поздних фазах регистрируется гиперфлюоресценция диска зрительного нерва и макулярной области, экстравазальный выход контраста. Основной признак тромбоза ишемического типа - обширные гипо- и нефлюоресцирующие участки сетчатки , которые объясняются развитием неперфузируемых (ишемических) зон.

Показатели электроретинограммы снижены, что свидетельствует об ишемических изменениях сетчатки.

При естественном течении геморрагии и ретинальный отек постепенно резорбируются, однако в макулярной области последний может сохраняться в течение многих месяцев или трансформироваться в кистозную дистрофию с уменьшением количества фоторецепторов и реактивным изменением ретинального пигментного эпителия. Иногда в фовеальной зоне помимо кист формируются разрывы, эпиретинальная мембрана.

Можно выделить три типа поражений макулярной области при венозной окклюзии:

Отёк в результате патологической проницаемости ретинальных микрососудов
Ишемия - при окклюзии перифовеальных капилляров
Смешанный - при одновременном существовании отёка и ишемии.

Вокруг желтого пятна отложения твердого экссудата часто образуют неправильную кольцевидную фигуру, которая становится четко видимой через месяцы после тромбоза. Низкий визус связан с макулярными изменениями (отек, кистозная дистрофия, ишемия или разрыв), а иногда с организацией преретинальных или интравитреальных геморрагий в заднем полюсе (над желтым пятном). Диск зрительного нерва нередко бледный с неоваскуляризацией и папиллохориоидальными шунтами.

Прогноз при ишемическом типе тромбоза центральной вены сетчатки серьезный, часто формируется ретинальная, папиллярная неоваскуляризация и рубеоз радужки. Острота зрения обычно остается низкой.

Неопределенный тип тромбоза центральной вены сетчатки

В большинстве случаев этот тип тромбоза бывает временным, к нему относят закупорки, которые нельзя расценить как ишемические или неишемические. Это часто связано с наличием обширных кровоизлияний, которые могут полностью прикрывать неперфузируемые области или же неповрежденную сетчатку. Такие больные требуют пристального наблюдения и неоднократного проведения флюоресцеинангиографических исследований. Для своевременного обнаружения ишемических зон и их устранения, что часто предотвращает более серьезные осложнения.

Осложнения

Посттромботическая ретинопатия - ишемическая ретинопатия, которая характеризуется зонами отсутствия капиллярной перфузии и развитием внутриглазной неоваскуляризации. Ишемия и гипоксия индуцируют образование ангиогенных факторов, в том числе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), активирующего эндотелиоциты и стимулирующего их миграцию и пролиферацию.

Неоваскуляризация сетчатки часто появляется на границе перфузируемой и неперфузируемой зон и всегда сочетается с повышенной сосудистой проницаемостью. Площадь отсутствия капиллярной перфузии коррелирует с риском ретинальной неоваскуляризации. Пролиферативные процессы при посттромботической ретинопатии (как и при любой ишемической ретинопатии) обычно имеют четкую стадийность:

рост новообразованных сосудов по поверхности задней гиалоидной мембраны стекловидного тела;
задняя отслойка стекловидного тела;
тракции новообразованных сосудов приводят к преретинальным и витреальным геморрагиям;
прогрессирование задней отслойки стекловидного тела и пролиферация глиальных клеток по задней гиалоидной мембране в зонах плотных витреоретинальных сращений (по сосудистым аркадам);
тракционная отслойка сетчатки;
дальнейшие вазопролиферативные процессы могут привести к появлению новообразованных сосудов в радужной оболочке и в углу передней камеры.

Рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело

Причиной этих осложнений является вазопролиферативный процесс с формированием фиброваскулярной мембраны, которая распространяется по задней гиалоидной мембране стекловидного тела. При инерционных колебаниях стекловидного тела новообразованные сосуды повреждаются и вызывают повторные геморрагии, что, в свою очередь, ведет к развитию витреоретинальных тракций с формированием тракционной отслойки сетчатки.

Консервативная терапия, как правило, дает только временный положительный эффект, т. к. не устраняет причины повторяющихся кровотечений. В связи с этим методом выбора является именно хирургическое лечение. Операция включает в себя стандартную трехпортовую витрэктомию, устранение витреоваскулоретинальной тракции и диатермокоагуляцию кровоточащих новообразованных сосудов. Зоны ишемии, места, где удалялась пролиферативная ткань, а также единичные, ятрогенные разрывы сетчатки подлежат коагуляции эндолазером.

Формирование эпиретинальной мембраны - это неспецифическое состояние, характеризующееся сокращением тонкой фиброзной мембраны на поверхности сетчатки, на уровне внутренней пограничной пластинки.

Это осложнение может сопровождаться развитием кистозного макулярного отека и появлением дырчатого дефекта в области желтого пятна. При снижении остроты зрения до 0,1–0,2 возможно хирургическое лечение - задняя витрэктомия с частичным или полным удалением эпиретинальной мембраны.

Неоваскулярная глаукома - это вторичная глаукома, возникающая под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Характерным симптомом является рост и развитие новообразованных сосудов в радужке, сетчатке, трабекулярной сети, УПК. Прогрессия неоваскуляризации, появление признаков аутоиммунного воспаления ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка и, главное, к блокаде УПК и подъему ВГД.

Деление вторичной неоваскулярной глаукомы на стадии достаточно условно, но в то же время целесообразно, поскольку определяет тактику лечения.

Стадия преглаукомы (рубеоз радужки). Протекает на фоне нормального внутриглазного давления. Биомикроскопия в начальной стадии выявляет расширенные ветви капилляров и тонкие беспорядочно ориентированные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Затем неоваскуляризация распространяется к УПК. Гистологические исследования показали, что новообразованные сосуды появляются из нормальных артерий радужки. Кровь по ним оттекает в вены радужной оболочки и цилиарного тела. Новообразованные сосуды в УПК происходят из артерий радужки и цилиарного тела и соединяются с периферической неоваскулярной сетью на радужной оболочке. Для новообразованных сосудов характерен извитый ход и вариабельность размеров. В отличие от собственных сосудов радужки, которые располагаются кзади от склеральной шпоры, новообразованные - пересекают и ее и цилиарное тело. УПК открыт.
Стадия вторичной глаукомы с открытым УПК. Новообразованные сосуды расположены более плотно на поверхности радужки и в УПК, который все еще открыт. Внутриглазное давление повышено, часто имеется гифема (данная клиническая картина описывалась ранее как геморрагическая глаукома), возможно выявление признаков воспаления (опалесценция водянистой влаги). На этой стадии наличие фиброваскулярной мембраны, покрывающей радужку и УПК, мешает оттоку внутриглазной жидкости и объясняет повышение внутриглазного давления.
Стадия вторичной глаукомы с закрытым УПК. На этой стадии происходит сокращение фиброваскулярной мембраны, что ведет к изменениям на поверхности радужки и в УПК. Радужка смещена кпереди, строма ее уплощена, имеется выворот пигментного листка и механическое расширение зрачка. При гониоскопии выявляется смещение периферической части радужки кпереди, локальные или тотальные гониосинехии, которые затрудняют отток внутриглазной жидкости. Эта стадия может сопровождаться выраженным болевым синдромом.

Лечение неоваскулярной глаукомы

На стадии рубеоза:

ПРЛК (при возможности расширения зрачка и достаточно прозрачных оптических средах);
интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (авастин, люцентис) с последующей ПРЛК
транссклеральная криоретинопексия (если среды недостаточно прозрачны);
их сочетание.

На стадии вторичной глаукомы с открытым углом:

ПРЛК и/или транссклеральная криоретинопексия (если не были выполнены ранее);
медикаментозное (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды);
фистулизирующие операции, как правило, не очень эффективны из-за окклюзии зоны оттока фиброваскулярной тканью (в то же время возможно выполнение шунтирования передней камеры с помощью ниппельных устройств типа клапана Achmad’a). Имеется положительный опыт комбинированного лечения, включающего интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза люцентис с имплантацией клапана Achmad´a.

На стадии вторичной глаукомы с закрытым углом:

медикаментозное (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды, атропин);
циклодеструктивные вмешательства (криодеструкция или диод-лазерная циклодеструкция);
интравитреальное введение кристаллических кортикостероидов.

Назначение пилокарпина при неоваскулярной глаукоме противопоказано!

Лечение

Восстановление кровотока в системе ЦВС и ранняя диагностика являются критическими для сохранения зрительных функций и уменьшение риска необратимых осложнений. Это стало отправной точкой для исследования нового подхода к комплексной терапии тромбоза ЦВС – использование блокатора кальциевых каналов (БКК) Нимодипина, который является вазодилятатором и может значительно улучшить мозговое кровообращение. Он был предложен для лечения ишемических состояний сетчатки из-за его положительных эффектов на функции зрения (такие как расширение полей зрения, повышение цветового зрения и его контрастности и т.д.), а также нейропротекторных функций. Кроме того Нимодипин оказывает благотворное влияние на церебральный вазоспазм, значительно улучшает когнитивные функции и снижает интенсивность депрессии.

Для выбора оптимальной терапии венозных окклюзий и достижения максимального эффекта офтальмолог должен: определить стадию тромбоза, его тип, наличие осложнений, выявить, устранить или ослабить действие этиологических факторов (например, компенсировать кровяное давление при артериальной гипертонии, внутриглазное давление - при глаукоме), подобрать метод лечения, соответствующий стадии и типу тромбоза, совместно с врачом общего профиля осуществлять лечение основного заболевания.

При лечении окклюзий ретинальных вен применяется:

консервативная терапия (с местным или системным введением фибринолитических средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов и др.);
хирургическое лечение, причем среди хирургических методов необходимо отдельно выделить лазерную коагуляцию сетчатки:
экстракорпоральная терапия (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови);
прочие способы (гипербарическая оксигенация и др.). В клинике эти методы, как правило, дополняют друг друга.

В основу лечения больных с закупорками вен сетчатки можно положить следующие принципы:

Восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области
Снижение интраваскулярного давления в пораженной вене
Устранение или ослабление действия этиологического фактора
Нормализация местных и общих гематологических показателей
Ограничение метаболических нарушений
Блокирование осложнений тромбоза ретинальных вен
Предупреждение повторного тромбоза и окклюзивных заболеваний как в парном глазу, так и в других органах

Среди основных лекарственных веществ, применяемых при лечении больных с закупорками вен сетчатки, выделяют: тромбо- или фибринолитики, дезагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды.

Терапию больных с тромбозами вен сетчатки логично начинать с введения фибринолитических препаратов, глюкокортикоидов, при необходимости, сочетая со средствами, тормозящими агрегацию тромбоцитов, уменьшающими вязкость крови, а также прямыми антикоагулянтами. Тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания.

В настоящее время в основном используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена ("Актилизе"), урокиназа и проурокиназа ("Гемаза"). Преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза. Перечисленные препараты имеют сродство к фибрину и активизируют процесс фибринолиза только на поверхности сгустка. Они относятся к группе прямых активаторов плазминогена.

К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу и препараты, являющиеся ее производными - "Стрептодеказу" и "Целиазу". При местном использовании этих лекарств могут наблюдаться как местные, так и общие аллергические реакции. В связи с этим в последние годы частота их использования в офтальмологии сократилась.

При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них и интравитреально. Такие способы введения являются наиболее эффективными и безопасными.

Все перечисленные выше тромболитики противопоказаны при геморрагических диатезах, свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эррозивно-язвенном поражении ЖКТ в фазе обострения, тяжелых заболеваниях печени и почек, геморрагическом инсульте в анамнезе, активном туберкулезе легких, лучевой болезни, фибриногенопении, высоком артериальном давлении, свежих травмах, индивидуальной непереносимости.

Быстрое растворение фибриновой основы тромба дает возможность в кратчайшие сроки восстановить проходимость окклюзированной вены. Однако следует помнить, что первопричиной появления тромба является нарушение целостности и функциональной способности эндотелия сосуда. Поэтому тромболитическую терапию необходимо сочетать с использованием препаратов, обладающих эндотелиопротективным действием, а также воздействующих на агрегацию тромбоцитов. В противном случае тромб может появиться снова и, увеличиваясь в размере вызвать, реокклюзию.

При тромбозе сосудов сетчатки ухудшается кровоснабжение фоточувствительных клеток вследствие закупорки артериального или венозного кровотока кровяным сгустком. Последний формируют тромбоциты на фоне повышенной свертываемости крови. Патологический процесс чаще развивается у мужчин старше 40 лет, предрасположенных к развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Тромбоз сосудов глаз характеризуется нарушением кровообращения в органах зрения из-за закупорки хориокапилляров или центральной вены, которые обеспечивают питание нейрочувствительных клеток на сетчатке. Тромбообразование характерно для людей старше 30-40 лет, когда начинают появляться проблемы с сосудами .

Патологический процесс по классификации МКБ-10 попадает под код H34.

Причины и механизм развития

Ишемическое поражение органов зрения на фоне тромбоза в большинстве случаев развивается вследствие сердечно-сосудистых патологий. К факторам, способным спровоцировать формирование тромба, относятся:

атеросклероз;
длительный прием препаратов, влияющих на свертываемость крови;
гипертоническая болезнь;
сахарный диабет;
глаукома;
системный васкулит;
злокачественное заболевание кроветворной системы.

Основной тромб обычно формируется в другой части тела . При высоком АД увеличивается скорость кровотока. Из-за этого кровяной сгусток раскалывается на более мелкие части, которые могут закупорить сосуды глаз. При воспалительных заболеваниях тромб может сформироваться самостоятельно из-за повышенной агрегации тромбоцитов.

Виды и различия

Тромбоз глазных сосудов подразделяется на 2 вида:

Неишемический . Данная форма патологического процесса не вызывает дистрофических изменений. Ткани продолжают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ. Острота зрения практически не снижается. Врачи дают благоприятный прогноз на выздоровление.
Ишемический . Тромбоз приводит к сильному нарушению кровотока и резкому падению остроты зрения. При осмотре глазного дна четко видны кровоизлияния и отечность тканей. Стойкая ишемия требует немедленной диагностики и лечения. Существует высокий риск развития осложнений и рецидива заболевания. Пациент должен находится под постоянным наблюдением врача.

Симптомы заболевания

Если произошел отек или кровоизлияние в центре сетчатой оболочки - точке наилучшего видения или макуле, происходит необратимое ухудшение остроты зрения. При закрытии век пациент может видеть разрезы в виде молний, которые появляются вследствие разрыва или расслоения сетчатки. Это обусловлено тяжелой дистрофией мягких тканей.

Справка! Повреждение макулы часто появляется при тромбозе центральной вены сетчатки.

Если рассматривать клиническую картину в зависимости от вида заболевания, для неишемического тромбоза характерны следующие симптомы:

постепенное ухудшение остроты зрения;
кровоизлияния на периферии сетчатки;
артерии становятся бледными и не видны при офтальмоскопии.

Ишемический тромбоз сопровождается следующими признаками:

на сетчатке появляются очаги кровоизлияний ярко-красного цвета - синдром раздавленного помидора;
наблюдается обширный отек;
резкое ухудшение видения;
замедленные реакции зрачка на световой раздражитель;
стеноз артерий.

Первые признаки и клиника по мере прогрессирования

Болезнь прогрессирует постепенно, поэтому патологический процесс подразделяют на несколько этапов. Каждая стадия заболевания характеризуется отличительными симптомами:

Претромбоз . Пациент не ощущает дискомфорта. Зрение остается в норме. Выявить заболевание можно только в ходе профилактического осмотра: наблюдается расширение вен извилистой формы. Патология может развиваться в течение нескольких месяцев.
Тромбоз . Зрение резко ухудшается. Перед глазами появляется пелена. Границы видимых объектов расплываются. Деформация вен и множество кровоизлияний приводят к тому, что человек не может нормально сфокусировать зрение. Осложнения развиваются в течение 3-4 недель.
Посттромбический этап . Через 3 месяца после полного тромбоза происходит медленное восстановление зрения. При исследовании глазного дна виднеются серые пятна, которые свидетельствуют о произошедших кровоизлияниях. Формируются новые сосуды, снижается отечность.

Посттромботический этап наступает только при правильном лечении.

При отсутствии терапии развивается посттравматическая ретинопатия. Данный этап часто протекает при закупорке центральной вены. В этот период зрение может ненадолго проясниться. В ходе осмотра наблюдается кистовидное воспаление на макуле или периферии сетчатки. Начинают формироваться новые сосуды, которые легко разрываются.

Отличия по локализации

Тромбоз центральных вен сетчатки (ЦВС)

Патология развивается при сахарном диабете, атеросклерозе и артериальной гипертензии. Снижение остроты зрения проходит безболезненно, но пациенты отмечают появление слепых зон на периферии поля зрения . При поражении ЦВС проводят лазерное лечение для удаления тромба и участков ишемии. Чтобы остановить образование новых сосудов, назначают инъекции Луцентиса.

Ветви ЦВС

При нарушении мелких ветвей ЦВС нарушается отток крови, из-за чего плазма начинает выходить наружу. В результате жидкость скапливается под сетчаткой. Нередко такая ситуация приводит к расслоению сетчатой оболочки. Кроме того, повышается ВГД и появляется риск развития глаукомы .

Помимо лечения тромболитиками пациент должен принимать препараты, снижающие ВГД. Необходимо изменить образ жизни, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на пораженный глаз.

Центральная артерия (ЦА)

Тромб может поступать не только из другой части тела, но и образовываться при системном васкулите или гигантоклеточном артериите. Патология характеризуется развитием острой ишемии - сетчатка не получает кислород и питательные вещества. Отличительной особенностью диагностики окклюзии ЦА сетчатой оболочки является синдром вишневой косточки: глазное дно приобретает серый цвет, в области центральной ямки появляется пятно красного цвета. Пациент чувствует острую боль в пораженном глазе, острота зрения резко падает .

Лечение состоит из приема антиагрегантных и гипотензивных средств. Тромб расщепляют, после чего снижают кровяное давление. Такая терапия позволяет расширить пораженные сосуды, благодаря чему кровяной сгусток выйдет из зоны сетчатки самостоятельно.

Ветви ЦА

При поражении нескольких артерий ишемия сетчатки быстро перерастает в инфаркт тканей . Возникают точечные области воспаления. Пациента необходимо госпитализировать. Лечение проводится с помощью тромболитиков. Дополнительно вводятся витамины и минералы, необходимые для восстановления работы фоточувствительных клеток. Для снятия воспаления проводят лечение кортикостероидами.

Височные вены

При поражении височной ветви наблюдается появление головных болей. Лечение проводят антиангиогенными и стероидными средствами. При тяжелой клинической ситуации требуется лечение лазером Аргона.

Тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки глаза наблюдается в 66% случаев тромбоза сетчатки. Патологию диагностируют после развития массовых кровоизлияний в стекловидное тело.

Развитие тромбофлебита

Тромбофлебит сосудов глаз возникает не только из-за закупорки кровотока кровяным сгустком. В отличие от классического тромбоза данное состояние сопровождается воспалительным процессом, охватывающим стенки пораженного сосуда . Отечность эпителиальной ткани может возникнуть при переохлаждении, инфекционном заболеваний или проблемах с почками.

При тромбофлебите зрение ухудшается за 1-2 месяца. Эпителий сосуда впитывает лишнюю жидкость и расширяется. В результате формируется продолжительный застой крови, область ишемии увеличивается.

Диагностика

Тромбоз сосудов глаз диагностирует офтальмолог. Врач назначает лабораторные и инструментальные методы исследования, собирает анамнез. Существует несколько основных способов диагностики:

Визометрия . На стадии претромбоза или при неишемическом типе патологии острота зрения практически не меняется. Поэтому ухудшение зрительной функции свидетельствует о развитии ишемического тромбоза на прогрессирующей стадии. При этом у пациента сужается поле зрения, появляются слепые зоны.
Офтальмоскопия . Используется для диагностики основных симптомов тромбообразования: показывает очаги воспаления, состояние макулы, точки кровоизлияний, формы и степенью расширения венозных сосудов.
Флуоресцентная ангиография . В ходе процедуры измеряется скорость кровотока, оценивается состояние сосудов благодаря введению контрастного вещества. Ангиография позволяет выявить время возникновения болезни, локализацию патологии и стадию тромбоза.
Электроретинография . В ходе процедуры определяют площадь ишемического поражения, динамику заболевания. Электроретинография помогает сделать дальнейший прогноз на выздоровление.

В лабораторные исследования входит сдача общего и биохимического анализа крови. Определяется концентрация сахара и холестерина в крови, фиксируется уровень липопротеидов,оценивается свертываемость крови.

При наличии тромбофлебита в крови должны присутствовать белки острой фазы, реактивные белки. Для дифференциальной диагностики при подозрении на тромбофлебит назначают СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Если воспаление возникло на фоне инфекционного заболевания, в крови присутствуют лейкоциты. При классическом тромбозе такой проблемы не появляется.

Лечение

При тромбозе глаз часто назначают амбулаторное лечение. Госпитализацию пациента проводят при ишемическом типе заболевания. Лечение ориентировано на восстановление зрительной функции, нормализацию кровоснабжения сетчатки и устранение причины тромбообразования .

Медикаментозное

В зависимости от клинической картины заболевания врач может назначить следующие препараты:

Лекарства, стабилизирующие кровяное давление. Нормализация АД необходима для снижения риска развития глаукомы. При высоком артериальном давлении на фоне тромбоза сосуды глаз разрываются, что становится причиной множественных кровоизлияний. Обеспечить стабильное АД необходимо во время претромбоза, чтобы сократить число геморрагий.
Препараты для улучшения циркуляции крови. Медикаменты назначаются на стадии полного тромбоза для восстановления питания тканей.
Противовоспалительные препараты. Назначают при тромбофлебите для снятия отека и нормализации кровотока.
Фибринолитические средства. Препараты снижают агрегацию тромбоцитов и расщепляют кровяной сгусток.

Важно! Дозу и длительность лечения должен устанавливать лечащий врач.

Хирургическое

Операцию проводят в том случае, если лечение препаратами не дает нужного эффекта. Для разрушения тромба используют лазерную коагуляцию.

Лечение тромбоза глаз лазером проходит безболезненно для пациента, длится около 30 минут. Противопоказанием к проведению операции являются геморрагии стекловидного тела, помутнение прозрачных сред глаза .

Процедура не требует от пациента специальной подготовки. После проведения оперативного вмешательства в течение недели нужно посещать офтальмолога. В период реабилитации нельзя подвергать глаза высокой нагрузке и носить солнцезащитные очки.

Разрешены ли народные средства?

Народные методы лечения не помогут полностью восстановить зрения или устранить тромб. Отвары и настои помогают ускорить процесс заживления тканей. Целесообразнее принимать народные средства в послеоперационный период или после полного растворения тромба с помощью препаратов. Лекарственные травы помогут предупредить рецидив заболевания.

Офтальмологи разрешают делать компрессы : марлевую повязку пропитывают отваром подорожника, шалфея или мелиссы. Ежедневно можно принимать по 1 ч. л. сока лугового клевера.

Массаж и гимнастика

Для улучшения циркуляции крови при неишемическом типе патологии можно использовать массаж век. Легкие надавливания и растирания помогут устранить застой крови и улучшить скорость кровотока. Методика не применяется при ишемическом тромбозе, потому как в такой ситуации повышается риск получения травмы.

Разрешается проведение гимнастики для глазных мышц. Комплекс упражнений подбирается самостоятельно. Ежедневная 15-минутная гимнастика поможет увеличить остроту зрения.

Что запрещено делать при тромбозе сосудов глаз?

При тромбозе сосудов глаз следует избегать поднятие тяжестей и перенапряжения глаз. Груз весом более 3 кг, длительная концентрация на работе, чтение в темноте может вызвать повышение ВГД. В таких условиях патология прогрессирует быстрее, при дополнительной нагрузке сосуды часто разрываются. В результате появляются множественные геморрагии.

Необходимо ограничить физическую активность . Во время движений повышается АД, которое может вызвать разрыв закупоренных сосудов.

Возможные последствия

При своевременном лечении прогноз благоприятный. При отказе от приема препаратов или проведения операции существует риск развития осложнений:

дистрофии зрительного нерва;
возникновения глаукомы;
дистрофия и дегенерация тканей сетчатки;
разрывы, отслоение сетчатой оболочки;
гибель фоточувствительных клеток;
образование новых тромбов;
массивные кровоизлияния;
отек макулы.

При поражении центральной зоны сетчатки существует риск полной потери зрения. Медикаменты помогают остановить дальнейшее развитие патологии, но не помогают восстановить зрение.

Что делать, чтобы не потерять зрение?

Чтобы снизить риск потери зрения нужно придерживаться следующих рекомендаций:

принимать препараты для нормализации кровяного давления, выписанные кардиологом;
контролировать уровень глюкозы при сахарном диабете;
своевременно лечить офтальмологические заболевания;
при повышенной свертываемости крови следует принимать антиагрегантные средства;
контролировать уровень гормонов;
отказаться от длительного приема пероральных контрацептивов.

Тромбоз артерии сетчатки. Как не потерять зрение - в программе «Жить здорово!»:

Профилактика

В группу мер первичной профилактики тромбоза входит своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать образование кровяного сгустка. Для этого нужно посещать врача и не пытаться лечить болезнь самостоятельно.

В качестве вторичной профилактики нужно много двигаться и контролировать вес. Рекомендуется отказаться от вредных привычек.

В рацион следует включить продукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, витамина A и E. Нужно употреблять орехи, нежирную морскую рыбу, яблоки, молочные продукты и говяжью печень.

Тромбоз сосудов глаз относится к категории опасных заболеваний органов зрения. Нарушение кровоснабжения приводит к развитию глаукомы и атрофии зрительного нерва. Предотвратить возникновение осложнений помогает медикаментозная терапия. На поздних этапах патологий требуется проведение операции. Хирургическое вмешательство проходит безболезненно, пациент быстро восстанавливается и возвращается к нормальному ритму жизни.

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза – это нарушение проходимости сустава, приводящее к прогрессирующему снижению зрения. Часто возникает как осложнение других патологий. Рассмотрим основные причины данного заболевания, его разновидности, признаки, способы лечения и профилактики.

Что это за болезнь, чем опасна

Тромбоз вен сетчатой оболочки глаза развивается по причине закупорки кровеносного сосуда кровяным сгустком. При этом происходит обратный заброс крови в сосуды-капилляры указанного участка глаза. Из-за этого в капиллярах повышается кровяное давление, способствующее кровоизлиянию в сетчатую оболочку и значительному отеку.

Если не заниматься лечением тромбоза, неизбежно развитие глаукомы – болезни, приводящей к потере зрения.

Тромбоз может сопровождаться снижением зрения, иногда вплоть до слепоты. Степень зрительных нарушений зависит от того, какая часть вены поражена патологическим процессом.

Исход болезни наиболее благоприятен, если поражена боковая вена: в таком случае зрение будет медленно восстанавливаться. При закупорке в центральной вене ситуация не настолько благополучна, так как зрение восстанавливается хуже . При запущенной патологии восстановление зрения происходит лишь в редких случаях.

Причины недуга

Главная причина возникновения болезни – тромбоз (закупорка) центральной вены сетчатой оболочки, нижней ветви или верхневисочной ветви ЦВС (центральной вены сетчатки).

Закупорка возникает по следующим причинам:

Атеросклероз артерий. Он часто приводит к тому, что у больного развивается тромбоз центральной артерии сетчатки. Такое нарушение неизбежно приводит к окклюзии вен.
Артериальная гипертензия.
Сахарный диабет инсулинозависимого или инсулиннезависимого типа. Особенно опасны резкие скачки гликемии, плохая компенсация сахарного диабета.
Грипп.
Заражение крови.
Распространение инфекций из ротовой полости и пазух носа.
Стойкое повышение давления крови внутри глаза (возникает в результате глаукомы и некоторых других заболеваний.
Отечность зрительного нерва.
Опухоли.

К факторам, способствующим возникновению тромбоза вены сетчатой оболочки, относят:

гиподинамию (малоподвижный образ жизни);
повышение массы тела;
сердечно-сосудистые болезни;
нарушения работы желез внутренней секреции;
неправильное лечение гипертонии, диабета и прочих болезней.

Такая патология очень опасна тем, что при позднем обращении к специалисту может вызвать абсолютную потерю зрения.

Главные признаки заболевания

Для этой патологии характерно то, что ее проявления становятся заметными только на стадии, когда процессы разрушения сетчатки достигают определенного уровня.

Вначале больные не жалуются на ухудшение зрения, хотя это самый главный симптом болезни. Иногда больные отмечают искажение видимости предметов, некоторое затуманивание зрения. Но если область макулы не вовлечена в патологический процесс, пациентов не беспокоят и эти признаки.

Процесс постепенного ухудшения зрения может длиться очень долго – от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако и на протяжении этого длительного времени зрение у человека может оставаться относительно высоким.

Опасность патологии в том, что человек не уделяет внимания опасным признакам понижения зрения. Ведь часто неполный тромбоз может не беспокоить человека и не проявляться заметными нарушениями зрительной функции.

Стадии болезни

Тромбоз ЦВС развивается у человека постепенно. Если лечение начато слишком поздно, то у человека может развиться потеря зрения. Иногда абсолютный или частичный тромбоз может быть обнаружен случайно во время профилактического осмотра.

Закупорка бывает неишемического типа (в этом случае острота зрения сохраняется на уровне выше 0,1). При ишемическом тромбозе развиваются массивные кровоизлияния, отмечаются признаки нарушения функций капилляров.

Существует несколько стадий тромбоза вен сетчатой оболочки глаза:

Претромбоз. При этом наблюдается наличие извитых, расширенных, патологически измененных вен, имеющих неравномерный диаметр. Иногда отмечается отек макулы. Обычно больные на этой стадии не предъявляют никаких симптомов. В ряде случаев несущественно снижается острота зрения. Нередко могут затуманиваться видимые предметы.
На стадии окклюзии вен или ее ветвей часто заметны кровоизлияния различного размера. Если разрушается центральная вена, то они есть на всей сетчатке. Отмечаются и случаи, когда очаги кровоизлияний появляются только в области одной ветви вены. На осмотре обычно границы нерва не различаются или же нечеткие. В области макулы развивается отек. Характерные симптомы – значительное снижение остроты зрения, скотома (потеря части зрительного поля). Нередко больной отмечает характерную пелену в зрительном поле.
Через некоторое время после тромбоза развивается посттромботическая ретинопатия. Зрение пациента возобновляется очень медленно. На дне глаза заметны экссудаты, сгустки крови. Отмечается васкуляризация, то есть неестественные образования капилляров (в норме они вовсе не визуализируются).

Наконец, возможен и рецидивирующий тромбоз, когда окклюзия вен происходит повторно .

Особенности диагностики

Определение диагноза не представляет сложности для опытного офтальмолога. Иногда бывает вполне достаточно провести офтальмоскопию глазного дна. Для более точного определения степени поражения глаза применяется ангиография. Особенно внимательно следует продиагностировать передние участки глаз.

Осмотр дна глаза проводится, как правило, с использованием линзы Гольдмана. Дополнительно проводятся:

измерение кровяного давления;
определение степени свертываемости крови;
общие клинические обследования – анализы урины и крови (плюс биохимия);
дополнительно назначаются обследования у невропатолога, эндокринолога, кардиолога.

Общие принципы терапии болезни

Лечение тромбоза сетчатки глаза должно начинаться немедленно после того, как врач поставит диагноз. Обязательна медикаментозная терапия окклюзии вен. Пациенту назначаются средства нескольких фармакологических групп:

Препараты, понижающие кровяное давление. Для этого больному назначается Нифедипин, Фенигидин (сублингвально). Внутривенно вводится Дибазол, внутримышечно – Лазикс. Последний препарат не только понижает артериальное давление, но и уменьшает отек, что при тромбозе очень важно. Тимолол закапывается в глаз для снижения внутриглазного давления.
Для восстановления нормального кровотока в пораженном сосуде назначаются средства из группы фибринолитиков. В течение одной–двух недель под глаз вводится инъекционно Плазминоген. Кроме того, предпочтительно введение прямых антикоагулянтов (также под глаз).
Антиагреганты показаны для профилактики рецидивов болезни. Наиболее часто из этой группы лекарств назначается Ацетилсалициловая кислота или Плавикс. Лекарства указанной группы вводятся обязательно под контролем системы свертывания крови.
Для уменьшения отеков и воспаления назначаются гормональные препараты (в виде инъекций и таблеток). Дексон вводится под глаз. Возможно использование указанного препарата в виде внутривенных капельниц.
Реополиглюкин и Трентал применяются для улучшения кровообращения в капиллярах глаза.
Назначаются и ангиопротекторы, такие как Дицинон, Эмоксипин.
Из спазмолитиков предпочтительно применение Но-шпы, Папаверина.
Наконец, показано использование витаминов – аскорбиновой кислоты, группы В.

После медикаментозной терапии желательно провести лазерную коагуляцию сетчатой оболочки глаза.

А вот лечение народными средствами в большинстве случаев не приносит пользы, так как для достижения необходимого терапевтического эффекта необходим комплекс высокоэффективных медицинских препаратов.

Последствия тромбоза

В некоторых случаях могут появляться побочные явления в результате проводимых терапевтических мер.

Некоторые пациенты могут очень плохо переносить определенные лекарственные препараты.

При применении средств тромболитического действия существует высокий риск развития кровотечения.
В результате лазеротерапии может возобновиться отек макулярного отдела.
Редчайшие осложнения лечения тромбоза вен – отслоение сетчатой оболочки, кровоизлияния (такие состояния грозят человеку полной слепотой).

Прогноз заболевания благоприятный, но при условии рано начатого лечения. В большинстве случаев удается сохранить высокую остроту зрения и работоспособность. В запущенных случаях последствия такой болезни чаще неблагоприятные, однако течение каждого конкретного случая индивидуально. Хорошее зрение удается сохранить и при условии отсутствия осложнений .

Профилактика заболевания

Тромбоз вен сетчатой оболочки глаза можно предупредить. Для этого следует выполнять такие рекомендации:

Ведение здорового образа жизни – отказ от курения и употребления алкоголя.
Коррекция питания с целью ограничения потребления продуктов, повышающих артериальное давление.
Предупреждение низкой двигательной активности (для этого желательно заниматься спортом).
Необходимо выполнять упражнения для развития цилиарной мышцы.
Крайне важно проходить регулярные осмотры у офтальмолога.
Необходимо качественно и полноценно лечить заболевания сердечно-сосудистой системы, контролировать артериальное давление.

Предупредить тромбоз вен сетчатой оболочки намного легче, чем лечить его. Помните об этом, ведь глаза являются важнейшими органами чувств организма, и часто только от самого человека зависит сохранение зрения.

Тромбоз вен и артерий сетчатки глаза

Тромбоз сосудов глаза – состояние, для которого характерно формирование закупорки центрального сосуда сетчатки или его ветвей. В результате нарушается кровообращение, начинаются застойные процессы. Тромбоз сетчатки глаза в настоящее время является одной из причин прогрессирующей потери зрения. В большинстве случаев болезнь поражает пожилых людей, однако возможно развитие патологии в любом возрасте.

Тромбоз глаза. Что это?

Тромбоз центральной артерии сетчатки – острое нарушение кровотока по ретинальной артерии или ее ветвям, приводящее к развитию ишемии. Именно это состояние имеет стремительное развитие и представляет опасность для зрительной функции.

При закупорке центральной вены сетчатки и ее ответвлений нарушается отток крови . Переполненность сосудов избыточным количеством крови провоцирует их перерастяжение и деформацию. Стенка утолщается, становится плотнее. Кровоток замедляется, в сосуде формируется тромб.

В результате застоя крови повышается проницаемость сосудистой стенки, это способствует формированию обратного тока крови в капилляры и дальнейший выход ее в ткани, окружающие сосуд. Внутриглазное давление повышается, в результате может произойти кровоизлияние, формируется отек. Более чем в 80% случаев закупорка происходит в верхневисочной ветви центральной вены сетчатки.

Тромбоз вен сетчатки подразделяется на:

ишемическая - отмечается значительное нарушение кровообращения, зрительная функция нарушена, на сетчатке обнаруживаются кровоизлияния, ткань отечна, требуется незамедлительное лечение;
неишемический – поражение сетчатки менее выражено, острота зрения снижена или остается на прежнем уровне.

Причины развития

Тромбоз глаза редко формируется как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием развития сопутствующей патологии. Среди основных причин развития заболевания:

атеросклероз;
сахарный диабет;
системный васкулит;
нарушение свертывающей системы крови;
гипертоническая болезнь;
тиреотоксикоз;
инфекционные процессы в полости рта и пазухах носа;
повышенное внутриглазное давление;
внутриглазные новообразования.

Особенно часто тромбоз ЦВС формируется при резких изменениях концентрации глюкозы, а также при перепадах артериального давления. Кроме того, можно выделить факторы, наличие которых создает предрасположенность к патологии:

лишний вес;
возраст;
эндокринные болезни, прием гормональных препаратов;
неактивный образ жизни.

Стадии развития

Тромбоз ЦВС и ее ветвей проходит несколько стадий в своем развитии:

1 стадия (претромбоз): начинаются застойные процессы, вены становятся темными, расширенными, формируются артериовенозные перекресты и извитости, отмечается замедление кровотока, возникают небольшие кровоизлияния, периодически затуманивается зрение;
2 стадия (тромбоз): сосудистые стенки напряжены, формируются обширные кровоизлияния в сетчатке, стекловидном тело, проницаемость повышена, отмечается отечность по ходу вены, формируется тромбоз, пациент жалуется на ухудшение зрения, пропадание поля видимости в местах поражения;
3 стадия (посттромботическая ретинопатия): наступает через 1-2 месяца после тромбоза, кровоизлияния рассасываются, начинается атрофия и дегенеративные изменения в сетчатке, зрение восстанавливается, но не до начального уровня, новые сосуды разрастаются, причем даже в тех местах, где их не должно быть, это создает повышенный риск повторного тромбоза вен сетчатки.

На ранних этапах развития болезни большинство пациентов не отмечает выраженного нарушения зрительной функции. Редко могут появляться затуманенность и небольшое снижение остроты зрения. Наибольшая выраженность симптомов наблюдается в утренние часы, после пробуждения. Это связано с тем, что во время сна усиливаются все застойные процессы. Интенсивные симптомы начинаются при закупорке более 70% просвета сосуда.

Симптоматика определяется расположением тромба и степенью стеноза сосуда. При закупорке центральной вены повреждается не менее 75 % сетчатки. Возникают множественные кровоизлияния, зрение ухудшается, нарушается цветоощущение. При закупорке ответвления центральной вены функции нарушаются медленно, зачастую такие изменения не взывают тревоги у пациента. В поле зрения обнаруживаются расплывчатые темные пятна, зрение затуманено. Выраженной симптоматикой отличается полная окклюзия центральной вены, при таком состоянии просвет сосуда перекрывается не менее чем на 95%, однако подобное встречается редко.

Диагностика

При появлении малейших признаков тромбоза нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Если произошла полная закупорка центральной вены, помощь должна быть оказана в течение часа. Если кровоток за это время восстановлен, можно избежать нарушения зрительной функции.

Для диагностики этого состояния врач уточняет жалобы пациента, анамнез и проводит осмотр. Также используются инструментальные методы исследования:

визометрия – проверка остроты зрения с использованием таблицы или счета количества пальцев;
периметрия - определение скотом в поле зрения;
биомикросокпия - выявление помутнений в стекловидном теле;
офтальмоскопия – исследование, которое позволяет оценить состояние глазного дна, определить наличие кровоизлияний, при тромбозе обнаруживается характерная картина «раздавленного томата»;
флюоресцентная ангиография (ФАГ) – исследование сосудов сетчатки, которое дает возможность выявить степень тромбоза, размер зоны поражения и состояние сосудов;
томография сетчатки отображает наличие тромбов в сосуде, позволяет диагностировать отслоение сетчатки, обнаружить кровоизлияния в сетчатку, воспалительные процессы.

Лабораторные исследования включают проведение общего и биохимического анализа крови. Также всем пациентам проводится электрокардиография и изменяется артериальное давление.

Терапевтические мероприятия проводятся в несколько этапов:

восстановление кровообращения;
снижение отечности сетчатки;
ликвидация кровоизлияний при их небольшой площади;
восстановление микроциркуляции.

Консервативная терапия

Если тромбоз сетчатки диагностирован на начальных стадиях, хороший эффект оказывает медикаментозная терапия:

фибринолитики (Фибринолизин) растворяют тромботические массы, вводятся парабульбарно (под глазное яблоко) с помощью шприца, но их использование возможно не позднее чем через 2 часа после начала симптоматики;
гормоны (Дексаметазон) снижают отечность, воспаление и болевой синдром, вводятся в область вокруг глаза;
антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) используются для профилактики повторного тромбоза;
антиагреганты (Аспирин) снижают свертываемость крови;
ангиопротекторы (Эмоксипин) восстанавливают структуру и функцию сосудов;
гипотензивные средства (Нефидипин) снижают артериальное давление;
витаминные комплексы.

В острой фазе тромбоза ЦВС глаза лечение проводится в офтальмологическом стационаре, далее – в условиях поликлиники, под контролем врача.

Лечение закупорки центральной артерии сетчатки должно быть начато в первые часы развития патологии, в противном случае восстановление зрения будет невозможно. Неотложная помощь заключается в проведении массажа глазного яблока, это способствует восстановлению кровотока. Для понижения внутриглазного давления используются глазные капли и диуретики.

Хирургическое лечение

После проведения курса консервативной терапии проводится лазерная коагуляция сетчатки – прижигание. Цель этой процедуры – разрушение тромба и восстановление нормального кровообращения. Эта операция проводится амбулаторно – госпитализация в стационар не требуется. Процедура безболезненна, она выполняется под местной анестезией и является высокоэффективной. Однако существуют противопоказания:

катаракта;
отслойка сетчатки;
кровоизлияния в глазном дне;
низкая прозрачность сред глаза.

После операции пациент должен ограничить физическую нагрузку, избегать резких движений, носить солнцезащите очки, контролировать давление. Смотреть телевизор и работать за компьютером запрещено.

Осложнения и прогноз

Ишемический тромбоз ЦВС может осложняться неоваскулярной глаукомой, рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, устойчивым понижением остроты зрения. Неишемическая форма патологии в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз: постепенно улучшается состояние и восстанавливается зрение. Однако после выздоровления остается риск рецидива, поэтому людям, перенесшим тромбоз вены сетчатки, следует наблюдаться у офтальмолога в течение 6 месяцев. Периодически они должны проходить обследование.

При тромбоэмболии ЦАС сетчатки прогноз зависит от своевременности начала лечения. Зрение восстанавливается через 2-3 месяца после лечения, отек снижается, кровоизлияния рассасываются. При несвоевременной терапии или не соблюдения рекомендации возможно развитие осложнений:

вторичная глаукома;
атрофия зрительного нерва;
гемофтальм;
дистрофические процессы в сетчатке;
рецидивирующие кровоизлияния;
оптическая нейорпатия

Профилактика

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза можно предотвратить. Для этого нужно следить за своим здоровьем и ежегодно проходить обследование. Снижает риск развития болезни исключение патогенетического фактора:

при гипертонической болезни следует принимать средства для нормализации артериального давления;
при сахарном диабете контролировать уровень глюкозы: соблюдать диету, нормализовать вес и принимать рекомендованные эндокринные препараты;
при наличии ретинопатия пациенты должны раз в 6 месяцев посещать офтальмолога;
эндокринологические заболевания, особенно патология щитовидной железы, также требует коррекции, женщинам следует помнить, что пероральные контрацептивы повышают риск тромбообразования – ими не стоит увлекаться;
людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, следует принимать антикоагулянты: например, Аспирин ежедневно.

В настоящее время разработано большое количество специальные упражнений, которые не только профилактируют ухудшение состояния глаз, но и повышают остроту зрения.

Тренировка для зрения:

5 раз резко открыть и закрыть глаза, по очереди направлять взгляд влево и вправо, затем вверх и вниз;
в течение 2 минут быстро моргать;
легко надавливать на закрытое веко в течение пары секунд, повторить 10 раз.

Помимо выполнения упражнений, важно вести здоровый образ жизни. Умеренная физическая нагрузка, исключение стрессов необходимы для здоровья организма, в том числе и глаз. Соблюдение диеты является важным компонентом профилактики тромбообразования любой локализации. Хороший эффект дает употребление черники: это могут быть свежие ягоды, замороженные или аптечные препараты.

Пациентам с предрасполагающими факторами следует понимать, что тромбоз глаза способен привести к необратимым последствиям, которые не сможет ликвидировать никакие препараты и операции. Именно поэтому необходимо проводить профилактику тромбообразования постоянно, вести здоровый образ жизни, при первых симптомах болезни обращаться к врачу.

Тромбоз артерии сетчатки. Как не потерять зрение

Тромбоз сетчатки - методы диагностики и борьбы

Увы, сейчас офтальмологи нередко констатируют тромбоз сетчатки глаза. Причем данное явление за последние 5 лет значительно помолодело - сосуды глаз находятся в «плачевном» состоянии не только у пожилых людей. В первую очередь этого состояния следует опасаться страдающим сахарным диабетом и гипертонией, а также людям с глаукомой (повышенным внутриглазным давлением).

Причины возникновения

Тромбоз сосудов сетчатки - всегда последствие давно имеющейся хронической патологии глаза и/или системных терапевтических заболеваний.

Факторы риска и заболевания-предшественники тромбоза сетчатки:

Атеросклероз . Отложение «вредных» липидов во внутренней оболочке (интиме) сосудов приводит к повреждению их стенки. В ответ на это возникает воспаление, которое провоцирует миграцию факторов свертывания к очагу повреждения и повышенное тромбообразование.
Сахарный диабет. Это заболевание не только усугубляет течение атеросклероза, но и способствует ломкости и патологической извитости сосудов. Есть даже термин «диабетическая ретинопатия» - патологические изменения сосудов сетчатки в результате повреждения структурно измененными гликозилированными (насыщенными сахарами) белками.
Артериальная гипертензия . Людям с высоким давлением следует особенно опасаться тромбоза сосудов сетчатки. Из-за гипертонии повреждаются мельчайшие сосуды, нарушается кровоснабжение и ускоряется образование тромбов.
Васкулиты - с латинского языка термин буквально переводится как «воспаление сосудов». Возникает как аллергическая реакция или в результате заболеваний соединительной ткани и крови (геморрагический васкулит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.).
Пучеглазие вследствие длительного и стойкого тиреотоксикоза . Избыток гормонов щитовидной железы влияет на окологлазничную клетчатку - она начинает расти. Глазное яблоко буквально «выпирает» наружу. Сосуды не успевают за ним - лопаются и тромбируются.
Опухоли . Они могут произрастать как из ткани глаза, так и метастазировать из других органов. Иногда частичка опухоли, попавшая в сосуд, перекрывает его просвет. Подробнее о новообразованиях век и глазного яблока →

Стадии и разновидности тромбоза сетчатки

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) может быть двух разновидностей:

тромбоз именно центральной вены, по-научному - центральная окклюзия;
тромбоз одной или нескольких ветвей центральной вены - периферическая окклюзия.

Такое деление необходимо для оценки следующих параметров:

Площади поражения . При тромбозе ЦВС повреждается большая часть сетчатки, а при наличии тромба в небольшой венуле может пострадать лишь незначительный участок.
Тяжести возможных последствий и срочности госпитализации . Тромбоз центральной вены опасен значительной потерей зрения и требует немедленной госпитализации. Тромбоз же периферических вен сетчатки при ранней диагностике и маленькой площади поражения может лечиться даже в амбулаторных условиях.
Объема офтальмологической помощи . Лечение при центральной окклюзии будет более оперативным и объемным, нежели при периферической.

Стадии тромботического процесса в сетчатке

Развитие заболевания протекает в несколько стадий:

Претромбоз . Характеризуется расширением и извитостью вен, единичными точечными кровоизлияниями. На этой стадии клинических проявлений еще нет, но может появляться периодическое затуманивание перед глазами.
Непосредственно тромбоз . На глазном дне видны многочисленные линейные кровоизлияния, отек желтого пятна на сетчатке глаза, отвечающего за цветовосприятие, нечеткие границы диска зрительного нерва. Отмечается резкое паление остроты зрения и стойкая «пелена» перед глазами.
Посттромботические изменения . На глазном дне видны следы произошедших кровоизлияний и вновь образованные сосуды с тонкими стенками. Острота зрения восстанавливается медленно.

Клиническая симптоматика и диагностика тромбоза сетчатки

Симптомы во многом зависят от локализации тромба и степени сужения сосуда (окклюзии).

Если имеется тромбоз центральной вены сетчатки глаза, повреждается минимум 3/4 сетчатки: будут большие множественные кровоизлияния, быстрое ухудшение зрения и искажение цветовосприятия.

Если наступил тромбоз ветви центральной вены сетчатки (мелкого ответвляющегося сосуда), острота зрения падает медленно и зачастую не расценивается как тревожный симптом. В поле зрения могут появляться расплывчатые черные пятна или «туман» перед взором.

Полная окклюзия (перекрытие просвета вены на 95% и более) имеет выраженную клиническую симптоматику. К счастью, встречается редко. Частичная же окклюзия может ярко не проявляться. Манифестация признаков тромбоза начинается при сужении просвета сосуда на 70 и более процентов.

Тромбоз центральной артерии сетчатки - это всегда ургентное (экстренное) состояние, требующее скорейшей квалифицированной помощи! Если при венозной окклюзии есть шанс сохранить зрение, то при окклюзии ЦАС грозит полная слепота.

Диагностика

100%-ый специфический признак тромботических изменений сетчатки глаза во время осмотра глазного дна в увеличительное стекло - вид «раздавленного помидора».

Также при визометрии диагностируется сниженная острота зрения - человек не может разглядеть строчки букв и отмечает, что стал видеть хуже, чем днем ранее.

Ангиография с флюоресцирующим контрастным веществом поможет поставить окончательный диагноз и точно укажет место локализации тромба.

Лечение проводится в 4 этапа:

Восстановление кровотока в тромбированном сосуде.
Уменьшение отека сетчатки.
Растворение и ликвидация образовавшихся кровоизлияний (если они небольшие по площади).
Улучшение микроциркуляции в сетчатке.

Методы терапии

Для лечения тромбоза сетчатки используется комплексный подход:

Тромб могут растворить Фибринолизин или Плазминоген. Их вводят с помощью шприца под глаз. Единственная оговорка: должно пройти не более 2-х часов от начала клинических проявлений тромбоза.
Гепарин в виде инъекций, Варфарин или Клопидогрель - применяются для профилактики дальнейшего тромбообразования и снижения свертываемости крови в мелких сосудах.
Улучшить циркуляцию крови и защитить стенки сосудов от возникшей гипоксии способен Трентал. Он вводится внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Отек сетчатки лечится введением в клетчатку вокруг глаза растворов глюкокортикостеройдов (Преднизолон, Гидрокортизон). При сильной болезненности в глазу противовоспалительные препараты назначают внутривенно.

Народная терапия

Помимо традиционной терапии, есть много средств народной медицины. Но они применяются только с профилактической целью. Для поддержания упругости стенки сосудов подойдет отвар крапивы, настойка шалфея, мята во всех разновидностях (настойка, чай, сок). Способствует улучшению зрения лесной мед.

Отлично помогают в профилактике болезней глаз капли, сделанные из свежевыжатого сока клевера или василька. Берется 1 столовая ложка измельченной травы на стакан кипятка. Смесь настаивается 2 дня, затем процеживается. Капать нужно по 2 капли в каждый глаз минимум 4 раза в день.

Природные средства, конечно, хороши, но не для экстренной помощи. Они могут притормозить скорость развития патологических изменений. Но при наличии осложнений или сильной запущенности процесса могут спасти только традиционные, подтвержденные наукой методы.

Поскольку осложнениями тромба в сетчатке это минимум снижение зрения, максимум - атрофия зрительного нерва и полная слепота, важно вовремя распознать симптомы и оказать квалифицированную помощь. Но проще предупредить негативные последствия.

Меры профилактики

Тромбоз сетчатки реально предотвратить. Нужно только ежегодно проходить обследования и соблюдать назначения врача. Способы предотвращения тромбоза вен сетчатки зависят от наличия конкретного фактора риска и сопутствующей патологии.

При гипертонической болезни нужны средства для нормализации АД. Их много, каждому пациенту подбирается индивидуальная комбинация. Относительно действия конкретных препаратов следует проконсультироваться у кардиолога.
При всех видах сахарного диабета основная задача - достижение постоянного нормального уровня глюкозы крови. Это может достигаться диетой, адекватными физическими нагрузками и тщательно подобранными медикаментозными средствами. При диабете 1 типа нужно установить дозировку инсулина, при сахарном диабете 2 типа - разновидность и частоту применения сахароснижающих препаратов.
Любые заболевания глаз требуют повышенного внимания. Ни в коем случае нельзя запускать глаукому. Мало того, что она грозит тромбозом сосудов глаза, она же приводит к полному отсутствию бокового зрения. Людям с различного рода ретинопатиями (диабетической или гипертензивной) один раз в полгода необходимо проверяться у офтальмолога.
Коррекция уровня гормонов. При избыточной работе щитовидной железы нужны препараты, снижающие уровень тироксина. Женщинам не рекомендуется «увлекаться» оральными контрацептивами - они повышают степень риска образования тромбов.
Профилактика повышенной агрегации («слипания») тромбоцитов - ежедневно по 1 таблетке в день принимать Аспирин (ТромбоАСС или Плавикс). Особенно это нужно тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Зрение - особый орган чувств, без которого человек теряет способность к самообслуживанию и нормальной социальной жизни. Пациентам с глазными болезнями следует понимать, что тромбоз сосудов глаз приводит к необратимым изменениям. Никакая операция не вернет и не «воскресит» погибшие в результате кислородного голодания нейроны сетчатки. Лучше начать профилактику тромбоза сетчатки прямо сейчас.

Что же такое тромбоз сетчатки глаза? Данное заболевание характеризуется нарушением хода крови в ЦВС глаза, то есть центральной вене сетчатки. Данное заболевание может подразделяться на два вида, это зависит от местоположения закупорки сосудов тромбом, в центральной, основной вене или при возникновении тромбоза в ветвях центральной вены. Чаще всего поражается один глаз, намного реже оба глаза. Данная болезнь считается болезнью пожилых людей, у молодой части населения данное заболевание встречается намного реже. Как бы страшно не звучало данное заболевание тромбоз вен сетчатки глаза, лечение весьма действенное при своевременном обращении к специалисту, в большинстве случаев острота зрения полностью восстанавливается. Давайте рассмотрим тромбоз ЦВС чуть ближе.

Причины развития тромбоза сетчатки глаза

Обычно тромбоз глаза не возникает как первичная болезнь, чаще всего она идёт как осложнение другого заболевания, к таким заболеваниям можно отнести сахарный диабет, васкулит (чаще всего системный), атеросклероз и тому подобное.

Помимо этих заболеваний, есть также и факторы, из-за которых развитие риск развития тромбоза центральной артерии сетчатки увеличивается, давайте рассмотри более подробно:

Офтальмогипертензия. Это повышение внутриглазное давление, проходящее бессимптомно, что делает данный симптом тяжело диагностируемым.
Отёк зрительного нерва.
Опухоли. Тромбоз центральной вены сетчатки будет развиваться стремительней, если имеются опухоли в области зрительного нерва.
Орбитопатия.
Вес. Вероятность развития данного заболевания повышается, если у вас есть излишняя масса тела.
Сбои в работе эндокринной системы.
Вредные привычки. Регулярное употребление алкогольной продукции, курение повышает риск возникновения тромбоза глаз.

Классификация тромбоза вены сетчатки

Для начала тромбоз центральной вены сетчатки разделяется на два вида это ишемический (полная окклюзия) и не ишемический (неполная окклюзия). Во время полной окклюзии поражается очень большая часть сосудов, также отмечается обширное кровоизлияние в сетчатку и соответственно качество зрения сильно ухудшается, и риск возникновения осложнения повышается. При не полной окклюзии поражается небольшая часть кровотока, кровоизлияние отсутствует, зрение ухудшается, но пациент вероятно даже не заметит этого.

Также тромбоз центральной вены в сетчатке глаза, разделяется на три этапа, рассмотрим же их ближе:

1 этап. Претромбоз. На данном этапе отмечается небольшой застой в венах, что вызывает постепенное расширение вен, через некоторое время оттенок вен меняется.
2 этап. На данной стадии можно отметить уже явное нарушение кровообращения, за этим идёт напряжение стенок сосудов, в следствии которого идёт достаточно сильное кровоизлияние в сетчатку.
3 этап. Полностью развивается тромбоз ишемический или не ишемический.

Симптомы тромбоза сетчатки глаза

Главная особенность данного заболевания, как писалось выше, она проходит практически бессимптомно, единственный признак это медленное ухудшение остроты, но за ним тяжело следить. На последних стадиях болезнь начинает быстро прогрессировать в течении пары часов, у пациента ухудшается общее состояние, появляются болезненные ощущения в области глаза, в редких случаях возникает мгновенная потеря остроты зрения.

У больных могут быть жалобы на некий «туман» или тёмные пятна в глазу, некоторое искажение предметов. Это всё можно отнести к симптомам тромбозу ЦАС (центральная артерия сетчатки). Специалисты говорят, что выше перечисленные симптомы чаще всего начинают формироваться в ночное время, в то время когда человек спит, соответственно больной замечает данные особенности, он замечает уже утром.

Диагностирование тромбоза

На самом деле для высококвалифицированного специалиста выявление данного заболевания не затруднит, обычно используют такие способы, давайте рассмотрим их:

Периметрия. При данном исследовании утверждают границы поле зрения, то есть пространство, которое видит глаз при неподвижной голове.
Визометрия. Диагностический метод определения остроты зрения.
Биомикроскопия. Данное исследование нужно для определения состояние стекловидного тела.
Офтальмоскопия. С помощью этого исследования определяется состояние глазного дна. Также определяется изменения сосудов, отёки или если есть кровоизлияния.

Помимо выше перечисленных узких методов исследования, применяют различные лабораторные исследования, такие как ЭКГ (электрокардиография), измеряют артериальное давление.

Лечение тромбоза ЦВС

Лечение должно начать незамедлительно, ведь результаты лечения напрямую связанны с распространением тромбоза центральной вены сетчатки глаза, лечение обязательно должно быть комплексным, самой важной целью в лечении данного заболевании это остановку прогрессирования и развития болезни, как писалось выше при своевременном обнаружении и соответственно обращении к специалисту, кровообращение полностью восстанавливается и зрение проходит в норму.

Терапевтическое лечение

В самом начале пациенту нужно перераспределить свой образ жизни, уменьшить нагрузки, пересмотреть питание, исключить солёное, острое, жирное и тому подобное, не стоит употреблять те продукты питания, которые могут поднять уровень артериального давления.

Медикаментозное лечение

Самым важным лечением являться медикаментозным. В этом лечении самым важным, и самым нужным является растворение сгустка в центральной вене сетчатки, который вызвал данное заболевание посредством закупоривания вены.

Также нужно рассосать образовавшиеся кровоизлияния.

Для полного лечения используют следующие группы препаратов:

Фибринолитики. Данная группа препаратов помогает восстановить повреждённые участки сосудов.
Гипотензивные препараты. Частый случай развития тромбоза из-за нарушенного хода артериального давления. Именно по этой причине применение данной группы медикаментов обязательно. Также некоторые препараты из этой группы обладают положительный эффект, как снижение отёка.
Витамины. При данном заболевании большое внимание уделяется двум витаминам, а именно B и C.
Гормональные препараты. Данная группа используется только по назначению специалиста, помогает снять воспаление и отёчность.
Антиагреганты. Это группа препаратов помогает ликвидировать развитие повторного тромбоза.
Ангиопротекторы. Данная группа препаратов направлена на лечение и укрепления сердечно-сосудистой системы.
Спазмолитики. Помогает устранить боль спастического характера, для облегчения состояния больного.

Если стадия заболевания последняя, то медикаментозное лечение может не помочь, поэтому прибегают к хирургическому вмешательству. На данный момент очень популярна лазерная операция, данная операция очень важна.

Возможные осложнения

Осложнения у данного заболевания достаточно редки, но давайте перечислим основные, которые могут появиться:

Глукома. Это осложнение, при котором не регулярно повышается внутриглазное давление, выше норм.
Атрофия нервов, вблизи глазного нерва или сам глазной нерв.
Рецедив макулярного отёка.
Фиброз эпимакулярной мембраны. При данном осложнении скапливается коллаген, из-за этого на внутренней части образовывается своеобразная мембрана, которая влияет на остроту зрения.

Как итог, вероятность благоприятного исхода очень велика, всё зависит от вашей бдительности, от того, регулярно ли вы проходите плановые медицинские осмотры и тому подобное. Самое главное в тромбозе центральной вены сетчатки глаза это лечение. Также стоит отметить что появление осложнений это в первую очередь вина плохого, некачественного лечения.

Вконтакте