Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. Механизм и ведение родов при затылочных предлежаниях
П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.
Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих,
но повторнобеременных к началу родов головка 
может быть лишь прижата ко
входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в
течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный
шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере
плоскости входа
в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего-
ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний
родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается
по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса),
говорят о синклитигеском
вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво-
родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается
кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза
приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению
головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза
(ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от
проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав-
ление головки.
Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).
Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).
III
степень
— стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.
II и III степени асинклитизма являются патологическими.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.
2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.
3-й момент —
крестцовая ротация
(rotatio
sacralis
). Головка плода оста-
ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая
ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен-
ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По-
добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на
мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения
изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с
мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис-
ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не
пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость.
Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и
затылочную кости и головка целиком (in
toto
) опускается в широкую часть
полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе-
редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание
передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной
кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент —
внутренний поворот головки
(rotatio
capitis
interna
). Про-
исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в
узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж-
ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют-
ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой
впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами
родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен-
ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в
направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные
бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила-
ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более
широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри-
ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое
большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо-
вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про-
ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на
разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне
спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит
к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про-
дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен-
ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости
выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент
— разгибание головки
(deflexio
capitis
) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего
поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной
ямкой, которая является точкой фиксации (punctum
fixum
,
s
.
hypomochlion
).
Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со-
гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в).
Разгибание головки
происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с
другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером,
равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, пос-
ледовательно переходя из поперечного в косой, а
затем в прямой размер плоскостей малого таза.
Внутренний поворот плечиков передается родив-
шейся головке, которая совершает наружный по-
ворот. Наружный поворот головки соответствует
позиции плода. При первой позиции поворот
осуществляется затылком влево, личиком впра-
во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент
—
выхождение туловища и
всего тела плода
(expulsio
trunciet
corporis
totales
). Под симфизом устанавливается перед-
нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на
границе верхней и средней третей плечевой
кости) образуются точки фиксации. Тулови-
ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе,
и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико
и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую
форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль
на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого
пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое
действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном —
выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке
ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению
можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому
родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.
Совершает поступательные и вращательные движения. Совокупность всех движений плода при прохождении через родовой канал называется механизмом родов. Движение плода (головки) начинается одновременно с появлением регулярной родовой деятельности. К моменту полного раскрытия маточного зева головка уже находится в полости малого таза, заканчивая внутренний поворот (рис. 13).
В период раскрытия при нормальном механизме родов головка плода вступает в малый таким образом, что ее стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестцового мыса промонтория - синклитическое вставление. Однако иногда и при нормальном механизме родов (у первородящих с упругими стенками живота, у повторнородящих с вялыми стенками) стреловидный шов находится ближе к промонторию. Такое внеосевое асинклитическое вставление обычно носит преходящий характер и скоро исчезает. Наоборот, сильные степени асинклитического вставления, особенно задний асинклитизм (стреловидный шов ближе к симфизу), наблюдаются при (см.).
При переднем виде затылочного предлежания головка при прохождении через родовые пути проделывает последовательно определенные движения (рис. 14).
Механизм и ведение родов при затылочных предлежаниях: рис. 13-головка на дне таза заканчивает ротацию, ее проводная точка (малый родничок) стоит слева кпереди; рис. 14 - движение головки при прохождении через родовые пути (левое затылочное предлежание): сверху вниз - вход головки в таз, начало ротации, ротация закончена; рис. 15 -сгибание головки; рис. 16 -головка закончила ротацию, стреловидный шов в прямом размере выхода таза; рис. 17 - начало разгибания головки, головка «врезывается»; рис. 18 - головка «прорезывается»; рис. 19 - наружный поворот головки к правому бедру матери, переднее плечико устанавливается под лонным сочленением; рис. 20 - рождение переднего плечика; рис. 21 - рождение заднего плечика.
1. Сгибание (флексия) - вращение около поперечной (фронтальной) оси (рис. 15). Благодаря сгибанию один полюс головки (малый родничок)становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Эту точку называют проводной точкой: она первой опускается во вход таза, во время ротации идет все время впереди и в конце ротации находится под лонным сочленением (первой показывается в половой щели).
2. Второе вращение головки происходит вокруг продольной оси - внутренний поворот головки затылком кпереди (ротация). Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок поворачивается кпереди, а передняя область большого родничка - кзади. Совершая второе вращение, головка переходит стреловидным швом из поперечного размера таза в прямой. Это важно отметить (с диагностической целью); при внутреннем исследовании по направлению стреловидного шва можно определять местонахождение головки: во входе в таз стреловидный шов стоит в поперечном размере, слегка в косом; в полости таза - в косом размере; на дне таза - в прямом (рис. 14 и 16).
3. Третье вращательное движение головки вокруг фронтальной оси - переход в состояние разгибания (дефлексия). Малый родничок (проводная точка) от входа в таз до тазового дна двигается по прямой линии, но отсюда и дальше, чтобы дойти до вульгарного кольца, должен двигаться соответственно проводной оси таза - по параболе. При этом головка плода должна перейти из согнутого состояния в разогнутое (рис. 17 и 18).
При прохождении через вульву разгибание головки достигает максимума. Под лонной дугой область подзатылочной ямки находит себе точку опоры, вокруг которой головка проделывает разгибание; она как бы перекатывается через , причем вначале прорезывается лобик, затем личико и, наконец, подбородок. Эту точку опоры (в данном случае подзатылочная ямка) принято называть точкой вращения (гипомохлион), или точкой фиксации.
Когда головка вышла целиком из вульвы (прорезалась), она проделывает еще одно вращение вокруг продольной оси (на 90°): кзади обращенное при прорезывании личико поворачивается в сторону материнского бедра, при первой позиции - в сторону правого, при второй - в сторону левого бедра. Это будет наружный поворот головки (некоторые считают его четвертым моментом механизма родов, рис. 19).
Рождение плечиков и туловища плода происходит по тому же механизму: плечики входят в таз в поперечном или косом размере и, дойдя в таком положении до тазового дна, становятся здесь в прямой размер таза. После рождения головки под лонным сочленением устанавливается переднее плечико (рис. 19 и 20), образуя как бы гипомохлион, вокруг которого рождается, прорезываясь, весь плечевой пояс (рис. 21). При прорезывании плечиков значительно растягивается Бульварное кольцо, что надо учитывать при защите промежности.
При родах плод проходит к выходу из родовых путей, выполняя поступательные и вращательные движения. Комплекс таких движений представляет собой Предлежание плода во многом определяет сложность родов. Более 90 % случаев составляет затылочное предлежание плода.
Биомеханизм у первородящих
По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых - уже в расширенной части полости Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала.
В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.
В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.
Деление на моменты
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания условно делится на четыре момента:
- сгибание головки;
- внутренний ее поворот;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища в сочетании с наружным поворотом головки.
Момент первый
Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.
Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, - 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.
Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.
Момент второй
Внутренний поворот головки - это комбинация ее поступательного движения с внутренним поворотом. Он начинается, когда головка согнулась и установилась во входе в малый таз.
Головка плода, двигаясь поступательно в полости малого таза, наталкивается на сопротивление дальнейшему движению и начинает поворот вокруг продольной оси. Происходит как бы ввинчивание головки в таз. Это происходит чаще всего при ее прохождении из широкого в узкий отдел полости малого таза. Затылок скользит по стенке таза, приближаясь к Этот момент можно зафиксировать, следя за тем, как меняется положение стреловидного шва. Этот шов до поворота находится в малом тазу в поперечном или косом размере, а после поворота располагается в прямом размере. Конец поворота головки отмечается при установлении стреловидного шва в прямом размере, а подзатылочная ямка принимает положение под лонной дугой.
Момент третий
Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности.
Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.
В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.
Момент четвертый
Наружный поворот головки с внутренним поворотом туловища. В то время как головка следует вдоль мягких тканей тазового выхода, плечики ввинчиваются в тазовый канал. Энергию этого поворота получает родившаяся головка. В этот момент затылок поворачивается к одному из бедер матери. Переднее плечико выходит первым, за ним с небольшой задержкой из-за отгибания копчика рождается и заднее плечико.
Рождение головки и плечиков в достаточной степени готовит родовые пути для появления остальной части туловища. Поэтому этот этап происходит достаточно легко.
Рассмотренный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания для первородящих полностью верен и для повторнородящих. Единственное отличие состоит в том, что у рожающих повторно начало биомеханизма приходится на период изгнания, когда отошли воды.
Действия акушеров
Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.
Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.
- Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
- Второй момент - в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.
Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.
Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.
Третий момент - максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.
Четвертый момент - регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.
Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.
Пятый момент - появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.
Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.
В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.
Осложнения
Хотя роды при переднем виде затылочного предлежания штатно демонстрируют биомеханизм, могут случиться и осложнения. Сильно влияет на возможность благополучного родоразрешения Сложные роды встречаются, если у роженицы узкий таз. Эта патология довольно редка. Она служит поводом для решения провести плановое кесарево сечение. Бывают и другие неблагоприятные факторы, способные осложнить роды: большой или переношенный плод. В этих случаях нередко выбирается В ряде случаев нужда в окончании родов посредством операции кесарева сечения появляется уже только в их ходе.
У некоторых беременных женщин, особенно у первородящих, некоторое продвижение головки специалисты в вопросах гинекологии наблюдают при беременности. Основываясь на ряде всевозможных причин, но главным образом именно от соответствия размеров таза беременной женщины и головки плода, продвижение это заканчивается во входе или же в широкой части женского малого таза. При возникновении родовой деятельности в процессе появления первых схваток снова возобновляется поступательные движения головки плода. Тогда, когда родовые пути будущей матери оказывают препятствие такому продвижению, то биомеханизм родов начинает происходить в той плоскости женского таза, где это препятствие встретилось. В условиях нормальных родов обычно это происходит переходе головки плода в узкую часть из широкой части малого таза рожающей женщины. Для преодоления головкой плода встретившегося в этом месте препятствия недостаточно уже только лишь одних сокращений матки. Поэтому у беременной женщины возникают потуги, которые значительно давят на плод именно по направлению к его выходу из родового канала будущей матери.
Учитывая вышеперечисленное, биомеханизм родов у тех женщин, которые рожают впервые, начаться может в периоде раскрытия, т.е. тогда, когда головка плода еще стоит во входе. Тем не менее, чаще всего происходит это в периоде изгнания, т.е. в процессе перехода головки плода из широкой части малого таза будущей мамы в его узкую часть.
На протяжении всего периода изгнания, и сам плод, и его вместилище постоянно друг на друга оказывают воздействие. Притом, плод старается растянуть по собственной форме родовые пути и матку. В это время родовые пути стремятся максимально плотно охватить не только сам плод, но и задние воды, окружающие его и таким образом приспособив плод соответственно своей форме. Благодаря взаимодействию такого рода форма плодного яйца (послед, сам плод и задние воды), а также форма родового канала приходят постепенно в максимально возможное полное соответствие друг другу. В это время стенки родового канала достаточно плотно охватывают плодное яйцо, кроме самого нижнего сегмента (отрезка) головки, который выполняет просвет маточного раскрывшегося зева. В результате всего этого, создаются такие условия, которые оптимально благоприятны для изгнания из родового канала плода.
Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода
В случае такого вида предлежания плода гинекологи и акушеры весь биомеханизм родов условно делят на основных четыре момента.
Момент №1 – «flexio capitis», то есть, сгибание головки. Он проявляется в том, что позвоночник в шейной части плода сгибается, к грудной клетке приближается его подбородок, лоб задерживается, а затылок плода опускается вниз. Постепенно по мере опускания затылка будущего ребенка малый родничок располагается ниже по отношению к большому, приближаясь постепенно к проводной (срединной) линии таза, а затем, наконец, становится, так называемой, ведущей частью - т.е. той частью головки, которая расположена ниже всего.
Выгода сгибания такого рода проявляется в том, что как раз такое сгибание предоставляет головке возможность пройти уменьшенным размером через малый таз женщины: ее вместо прямого размера, равного двенадцати сантиметрам - малым косым размером, который составляет только лишь девять с половиной сантиметров. Впрочем, необходимо отметить то, что в условиях физиологического течения родов абсолютно никакой необходимости в таком максимальном сгибании головки плода не бывает: она сгибается настолько, насколько нужно для прохождения в узкую часть из широкой части женского таза в егоузкую часть. Необходимость в сгибании головки плода по максимуму, т.е. в ее установлении косым-малым размером в узкой части таза рожающей женщины возникает исключительно тогда, когда ее родовой канал чрезвычайно узок для головки плода. Это характерно не только в случае заднего затылочного предлежания, а также и при узком тазе будущей матери и др.
Момент №2 – «rotatio capitis internum», т.е. внутренний поворот головки будущего ребенка. Головка плода, в условиях продолжения своего поступательного движения по полости таза рожающей женщины, встречая противодействие ее дальнейшему продвижению, начинает проворачиваться вокруг продольной оси, образно говоря, как бы ввинчиваясь в таз роженицы. Поворот головки плода обычно начинается в процессе ее перехода из самой широкой части женского малого таза в ее узкую часть. Притом затылок, который скользит вдоль боковой стенке таза женщины, приближаясь к лонному сочленению. При этом, передний отдел головки плода отходит к крестцу. Движение такого плана достаточно легко обнаружить – для этого следует просто наблюдать изменения в положении стреловидного шва. Этот шов, который расположен до вышеописанного поворота в малом тазе рожающей женщины в поперечном или же в 1-ом из косых размеров, в последующем переходит в прямой размер. Заканчивается поворот головки тогда, когда этот шов установлен в прямом размере выхода, а вот подзатылочная ямка, которая находится под малым родничком, установлена под лонным сочленением.
Такой поворот головки есть подготовительным к следующему, т.е. 3-ему, моменту биомеханизма родов - без первых двух моментов он свершился бы с огромным трудом или же не произошел вовсе.
Момент №3 – «deflexio capitis», т.е. разгибание головки плода. В этот период родов головка продолжает постепенно продвигаться по области родового канала, но в процессе этого начинает одновременно разгибаться. Разгибание в условиях физиологического течения родов осуществляется в выходе таза женщины. Затылок плода, который становится под лонную дугу, постепенно из-под нее выходит, при этом лоб плода выходит за копчик и выпячивает куполообразно сначала заднюю часть промежности, а потом и переднюю. Подзатылочная ямка в процессе этого упирается в низ лонного сочленения. Разгибание головки будущего ребенка, которое до этого момента происходило медленно, на этом этапе усиливается: своей поперечной осью головка плода вращается вокруг, так называемой, точки фиксации – (т.е. нижнего края лонного сочленения), а через несколько потуг разгибается практически полностью. Рождение головки ребенка через вульварное кольцо осуществляется малым косым размером ее.
Момент №4 носит название «rotatio trunci internum et capitis externum», т.е. внутренний поворот туловища будущего ребенка и наружный поворот его головки. Во время того, как происходит разгибание головки плода, его плечики уже расположились в поперечном размере входа, а также может быть и в одном из косых размеров его. По мере следования головки будущего ребенка по мягким тканям выхода женского таза, его плечики продвигаются винтообразно по тазовому каналу - т.е. они вращаются и, одновременно с этим, двигаются вперед. Притом плечики своим поперечным ракурсом переходят в косой размер из поперечного размера, а при выходе – тоже в прямой размер женского таза. Поворот такого рода передается и родившейся головке ребенка. Затылок его в процессе этого при 1-ой позиции поворачивается к левому или же при 2-ой позиции к правому бедру будущей матери. Теперь переднее плечико ребенка заходит под лонную дугу - оно рождается первым. При этом, заднее немного задерживается копчиком, а потом отгибает его и, выпячиваясь в промежность, рождается в условиях бокового сгибания туловища над задней спайкой.
После рождения плечиков младенца остальная часть его туловища в связи с достаточной подготовленностью родовых путей ранее родившейся головкой освобождается достаточно легко.
Все выше перечисленные моменты (от 1-го до 4-го) биомеханизма родов обязательно совершаются в точной последовательности. Но это не нужно понимать механически грубо, например, то, что головка плода сначала только лишь сгибается, потом лишь вращается, позднее лишь разгибается и совершает, наконец, лишь наружный поворот. На практике абсолютно каждое движение плода, совершающееся им в процессе родов, намного сложнее.
Момент №1 биомеханизма родов, например, не ограничивается лишь только сгибанием головки плода. Он также сопровождается еще и поступательным движением для продвижения по родовому каналу, позднее тогда, когда сгибание заканчивается, начинается еще внутренний поворот головки ребенка. Следовательно, момент №1 биомеханизма родов включает в себя комбинацию нескольких видов движений: сгибательных, поступательных и вращательных, а более всего выраженного, определяющего в этот период времени главный характер движения головки плода, является сгибание ее. Поэтому момент №1 биомеханизма родов специалисты обозначают таким термином, как «сгибание головки».
Момент №2 биомеханизма родов представляет собой некую совокупность движений поступательного и вращательного характера. В самом начале внутреннего поворота головка будущего ребенка, наряду с этим, сгибание заканчивает, а к концу поворота начинает она разгибаться. В этот период времени из всех движений такого рода самым выраженным является именно поворот головки. Соответственно, момент №2 биомеханизма родов носит название «внутренний поворот головки плода».
Момент №3 биомеханизма родов состоит из движений головки плода поступательного характера и ее разгибания. Но одновременно с этим головка плода практически до самого рождения ее все еще продолжает выполнять также внутренний поворот. В данный момент биомеханизма родов самым выраженным выступает именно разгибание головки плода, из-за чего этот момент акушеры и врачи-гинекологи называют «разгибание головки».
Момент №4 биомеханизма родов составляют движения головки плода поступательного характера, внутренний поворот его плечиков, а еще наружный поворот головки плода, связанного с этим. В этот момент определяющим движением есть наружный поворот головки будущего ребенка, который легче всего обнаруживается – поэтому момент №4 носит одноименное название.
Одновременно с вышеперечисленными движениями головки, а в некоторых ситуациях даже предшествуя этим движениям, совершаются также движения туловища плода.
Каждый из поворотов головки, которые были перечисленных выше, легко обнаружить, если при родах в процессе раскрытия маточного зева ориентировочно на два-три пальца несколько раз выполнить влагалищное исследование рожающей женщины. Относительно движений головки плода (поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных) возможно судить по взаиморасположению малого и большого родничков, в зависимости от смещения стреловидного шва из 1-го размера в какой-то другой размер женского таза, а также по другим фактам, которые обнаруживаются в процессе проведения исследования роженицы.
При этом, достаточно ценную информацию можно получить с помощью метода наружного исследования рожающей женщины. Систематически (т.е. через каждые пятнадцать минут) производимая максимально внимательно пальпация частей плода (его спинки, лба, затылка, переднего плечика и подбородка), а также аускультация фокуса сердечных тонов будущего ребенка предоставляют возможность определить изменения в их взаиморасположении по отношению друг к другу и по отношению к родовому каналу роженицы - с плоскостью входа частей плода в ее таз, с правой/левой, передней/задней стенкой матки и др.
Следует добавить тот факт, что у тех повторнородящих женщин, которые несмотря на ранее перенесенные роды, сохранили хорошее функциональное и морфологическое состояние мускулатуры полости матки и брюшного пресса (т.е. диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна) биомеханизм родов вполне может начаться во время раскрытия или же в конце беременности.
Praesentatio occipitalis visus anterior.
(Первый вариант)
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов.
Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.
1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставлениеВедущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor) .
Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки закончен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion ), которой является подзатылочная ямка . В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.
Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.
Рис. 6. Долихоцефалическая