Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение позвоночно-спинальной травмы. В различных регионах российской федерации
Резюме
Травма спинного мозга представляет собой одну из наиболее сложно решаемых проблем здоровья населения, с которой сталкивается общество. Данная проблема является актуальной как в самых развитых, так и в развивающихся странах мира, в которых зачастую не оказывается должная медицинская помощь. В данной статье проанализированы современные методики диагностики, лечения и реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также приведены новые исследования, направленные на совершенствование существующих методов лечения.
Травма спинного мозку являє собою одну з найбільш складно вирішуваних проблем здоров’я населення, з якими стикається суспільство. Дана проблема є актуальною як у найбільш розвинених, так і в тих країнах світу, що розвиваються, у яких часто не надається належна медична допомога. У даній статті проаналізовані сучасні методики діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із хребетно-спинномозковою травмою, а також наведені нові дослідження, спрямовані на вдосконалення існуючих методів лікування.
Spinal cord injury is one of the most difficult to solve health problems faced by society. This problem is topical both in most developed and developing countries, which often do not have enough of medical care. This article analyzes the modern methods of diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with spinal cord injury, as well new research aimed at improving existing treatment techniques.
Ключевые слова
позвоночно-спинномозговая травма, лечение, хирургическое лечение.
хребетно-спинномозкова травма, лікування, хірургічне лікування.
spinal cord injury, treatment, surgery.
Актуальность
Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ)понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Наличие спинномозговой травмы может привести к пожизненной потере функций и уменьшению качества жизни, а также к повышению уровня смертности среди данной группы больных. Изучение причин возникновения, частоты и клинических проявлений ПСМТ необходимо для своевременного оказания первой медицинской помощи, правильной транспортировки и дальнейшего планирования лечебных и реабилитационных мероприятий. Изучение механизмов формирования ПСМТ необходимо для принятия мер, направленных на предотвращение возникновения этой группы травм среди представителей населения.
Ежегодно в Украине более 2500 пострадавших получают травмы спинного мозга. 87 % из них — лица трудоспособного возраста, 80-85 % из них становятся инвалидами I и II группы .
ПСМТ является распространенной причиной смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет в развивающихся странах. Уровень смертности среди данной группы пациентов составляет 17 %. Ежегодно фиксируется от 19 до 88 случаев переломов позвоночника на 100 000 человек и от 14 до 53 случаев травм спинного мозга на миллион .
По данным европейского когортного исследования 250 584 пациентов из базы Trauma Audit and Reserch Network (TRAN) в период с 1988 по 2009 г., средний возраст которых составил 44,5 года, отмечено, что 24 000 пациентов (9,6 %) имели переломы позвоночника и/или смещение позвонков, у 4489 (1,8 %) обнаружено повреждение спинного мозга с переломами/смещениями или без них. Уровень заболеваемости ПСМТ в США на 2005 год составил 77,0 случая на миллион, в Восточной Европе в период с 1989 по 1996 г. — от 29,7 до 44,0 на миллион. На сегодняшний день основными причинами возникновения ПСМТ остаются дорожно-транспортные происшествия (около 40 % всех случаев) и падения с высоты .
Больше половины серьезных травм позвоночника остаются недиагностированными на догоспитальном этапе (ввиду бессознательного состояния пациента и/или введения наркотических анальгетиков). Сложность диагностики спинальной травмы при сочетанной травме приводит к потере времени для постановки диагноза и своевременного начала лечения .
Состояние вопроса
В настоящее время нельзя с уверенностью сказать, хирургический или консервативный метод лечения является более эффективным, так как положительный результат возможен только в случае правильного выбора тактики лечения, которая нередко включает в себя оба этих метода. Однозначно можно утверждать, что лечение травмы спинного мозга должно начинаться незамедлительно после ее обнаружения. Множество исследований продемонстрировали критическую роль догоспитального начала терапии при ПСМТ, которая направлена на предотвращение распространения участков поражения по спинному мозгу и способствует улучшению циркуляции и доставки кислорода в область повреждения, что увеличивает шансы неврологического выздоровления.
Догоспитальный этап
Тактика лечения пациентов с ПСМТ в остром периоде вдобавок к первостепенной цели сохранения жизни подразумевает под собой три основных пункта: уменьшение неврологического дефицита, немедленную иммобилизацию пациента и обеспечение адекватного объема реабилитационных мероприятий. Поддержание жизненно важных функций организма, таких как дыхание и кровообращение, наряду с контролем уровня кровопотери (кровопотеря из переломов, грудное или абдоминальное кровотечение) всегда имеет высший приоритет. Большинство врачей используют протокол ATLS (Advanced Trauma Life Support) для оказания первой медицинской помощи на месте происшествия . Данный протокол ставит перед врачом пять первоочередных задач.
1. Оценка состояния пострадавшего включает в себя осмотр и, в случае необходимости, следующее:
— освобождение дыхательных путей и защиту шейного отдела позвоночника;
— искусственное дыхание и вентиляцию легких;
— контроль за уровнем циркулирующей крови и кровопотерей;
— оценку неврологического статуса пациента;
— осмотр области позвоночника (для определения порезов, ссадин, открытых ран, пальпация паравертебральной ткани), оценку обстановки на месте происшествия.
2. Реанимационные мероприятия.
3. Иммобилизация: наложение жесткого воротника, размещение на спинальной доске.
4. Эвакуация пациента с места происшествия.
5. Транспортировка.
Применение этого протокола позволило уменьшить число пациентов, у которых возникло ухудшение неврологического статуса во время транспортировки .
Принципы ведения больных с ПСМТ в стационаре
Пациентам с ПСМТ чаще всего оказывается такой же объем помощи, как и пациентам с множественными травмами. Однако у пациентов с подтвержденной травмой спинного мозга, особенно в шейном отделе, могут отмечаться признаки гипотензии, гипоксии и легочной дисфункции. Все эти факторы могут способствовать нестабильности гемодинамики и недостатку вентиляции, которые, в свою очередь, приводят к ухудшению неврологического состояния пациента.
В современной практике имеется шесть основных принципов лечения травмы спинного мозга: лечение дыхательной недостаточности, поддержание нормальных функций сердечно-сосудистой системы, неврологическое исследование, радиологическое обследование, медикаментозное лечение и выбор тактики хирургического лечения.
Лечение дыхательной недостаточности
Обеспечение адекватного количества поступающего кислорода в организм пациента с ПСМТ является задачей первостепенной важности. Дыхательная недостаточность встречается очень часто, особенно среди пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника. Паралич диафрагмы и дыхательной мускулатуры приводит к недостаточности дыхательной функции, что ведет к резкому уменьшению количества кислорода, поступающего к спинному мозгу, и является механизмом его вторичного повреждения .
Сердечно-сосудистая система
Кровеносная система спинного мозга подвергается влиянию не только со стороны травматических факторов, но и со стороны кровоизлияний в других системах и органах. Механическое влияние наряду со спазмом сосудов вызывает местные изменения в системе кровоснабжения спинного мозга. Эти процессы приводят к ишемии спинного мозга и повреждению нервных структур .
Неврологическое исследование
Детальное неврологическое обследование пациента является необходимой процедурой на всех этапах его лечения. Оно должно проводиться на протяжении всего раннего посттравматического периода для определения изменений в неврологическом статусе. С целью определения уровня поражения спинного мозга используют шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) :
— ранг «А» (полное нарушение проводимости) — отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;
— ранг «В» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;
— ранг «С» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов;
— ранг «D» (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;
— ранг «Е» (норма) — полная сохранность чувствительных и двигательных функций.
Данные неврологического исследования необходимы для определения уровня поражения и выбора правильной тактики ведения пациента .
Радиологическое обследование
Применение радиологических методов исследования необходимо в первую очередь для того, чтобы убедиться в правильности выбора тактики лечения. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лучевой диагностики являются рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Рентгенологическая диагностика является самым быстрым способом обнаружить наличие перелома и обозначить уровень повреждения. Недостатком этого метода является то, что только 60-80 % переломов шейного отдела позвоночника могут быть визуализированы, остальные же повреждения остаются не обнаруженными даже при проведении рентгенограммы в трех проекциях.
Компьютерная томография, в особенности мультиспиральная компьютерная томография, играет критическую роль в максимально быстрой оценке травмированных пациентов. КТ-исследование является более чувствительным и специфичным в диагностике поражения позвоночника, чем рентген-исследование. Методом КТ-диагностики фиксируются от 97 до 100 % переломов позвонков. Однако она не может обеспечить визуализацию травм связочного аппарата и очагов повреждения спинного мозга.
МРТ-диагностика является идеальной для обнаружения повреждений мягких тканей. Данный метод диагностики используется в основном для исключения скрытых травм и идентификации очага поражения спинного мозга. Этот метод исследования чувствителен при травме межпозвоночного диска (93 %), задней продольной связки (93 %) и мягких тканей позвоночного канала (100 %), но менее чувствителен при травме передней продольной связки (71 %) и желтой связки (67 %) .
На основании данных рентгенологических и патоморфологических критериев была создана классификация Arbeitsgemeinschaft fьr Osteosynthesefragen (AO), которая выделяет три типа переломов (в зависимости от механизма и особенности травмы) .
А. Компрессионные переломы.
А1. Сдавленные переломы:
А1.1. Сдавленный перелом замыкательной пластинки.
А1.2. Клиновидный сдавленный перелом.
А1.3. Коллабирование тела позвонка.
А2. Переломы с раскалыванием:
А2.1. Сагиттальные переломы с раскалыванием.
А2.2. Переломы фронтальной плоскости с раскалыванием.
А2.3. Раздробленный перелом.
А3. Взрывные переломы:
А3.1. Неполный взрывной перелом.
А3.2. Взрывной перелом с раскалыванием.
А3.3. Полный взрывной перелом.
В. Повреждение передних и задних элементов с дистракцией.
В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения):
В1.1. С поперечным разрывом диска.
В1.2. С переломом типа А тела позвонка.
В2. Задний костный разрыв (флексия — дистракция):
В2.1. Поперечный перелом обеих опор.
В2.2. С поперечным разрывом диска.
В2.3. С переломом типа А тела позвонка.
В3. Внешний разрыв диска:
В3.1. Гиперэкстензия — подвывих.
В3.2. Гиперэкстензия — спондилолиз.
В3.3. Задний вывих.
С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией:
С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения с ротацией).
С1.1. Ротационный клинообразный перелом.
С1.2. Ротационный перелом с расколом.
С1.3. Взрывной перелом с ротацией.
С2. Повреждения типа В с ротацией:
С2.1. Повреждения В1 с ротацией.
С2.2. Повреждения В2 с ротацией.
С2.3. Повреждения В3 с ротацией.
С3. Ротационные скручивающие повреждения:
С3.1. Перелом в виде поперечного среза.
С3.2. Косой перелом.
Медикаментозное лечение
Фармакологический аспект лечения ПСМТ направлен на уменьшение неврологических нарушений, вызванных первичными факторами повреждения спинного мозга, и предотвращение дальнейших повреждений спинного мозга посредством гипоперфузии, ишемии, биохимических и воспалительных изменений .
Кортикостероиды демонстрируют способность стабилизировать мембраны, ингибировать перекисное окисление липидов, оказывать супрессорное действие на вазогенные отеки, восстанавливать гематоэнцефалический барьер, улучшать крово-снабжение спинного мозга, ингибировать высвобождение гипофизарных эндорфинов и снижать воспалительный ответ. На основании данных исследования NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) было установлено, что внутривенная инъекция метилпреднизолона в дозировке 30 мг/кг в промежутке от 3 до 8 часов после травмы и последующее продолжение терапии в течение 48 часов улучшают дальнейшую реабилитацию двигательной и чувствительной функции у пациентов . Протокол введения: 30 мг/кг внутривенно болюсно в первые 15 минут, пауза 45 минут, затем введение дозы 5,4 мг/кг в час в течение 48 часов.
21-аминостероиды. Препараты данной группы имеют менее выраженный эффект, чем минерало- или глюкокортикоиды, однако обладают более выраженным эффектом ингибирования железозависимого перекисного окисления липидов .
GM1-ганглиозиды. Ганглиозиды — это гликолипиды, которые состоят из сиаловой кислоты и находятся в клеточных мембранах. Эти гликолипиды провоцируют прорастание нервных волокон и улучшают синаптическую передачу .
Антагонисты опиатов. Эндогенные опиоиды высвобождаются в ответ на шок, изменяют автономные ритмы, ингибируют допаминергическую систему и подавляют сердечно-сосудистую систему. Антагонисты опиатов могут предотвращать системную гипотензию, улучшая таким образом микроциркуляцию в спинном мозге .
Миноциклин. Производный второго поколения тетрациклинов, демонстрирующий свойства ингибиции эксайтотоксичности, окислительного стресса, активации клеток микроглии, каспаза-зависимого и каспаза-независимого пути нейронной смерти .
Fampridine. Специфический вольтаж-зависимый блокатор калиевых каналов. Демонстрирует восстановление проведения потенциала действия и улучшает синаптическую передачу в поврежденной демиелинизированной нервной ткани посредством блокады калиевых каналов внутри интраузловой мембраны поврежденных аксонов .
HP-184. Антагонист натриевых каналов и вольтаж-зависимый блокатор калиевых каналов, имеет меньше побочных эффектов, чем Fampridine .
Cethrin. Rhо-антагонист, предназначающийся для введения непосредственно в поврежденный участок спинного мозга в комбинации с фибриновой пломбой для улучшения доставки лекарства, с целью обратного развития патологических Rhо-активаций в нейронах и клетках глии и усиления нейропротекции и нейрорегенерации после ПСМТ .
Anti-Nogo-A-моноклональные антитела. Моноклональные антитела, нацеленные на Nogo-A, для нейтрализации ингибиции, возникшей вследствие разрастания неврита. Позволяют увеличить скорость регенерации, компенсаторного прорастания нервных волокон, структурной реорганизации, пластичности и функционального восстановления, которые сопровождают ПСМТ .
Procord. Аутогенные макрофаги, активизированные по средствам коинкубации с регенеративной аутогенной тканью кожи, имплантируются в поврежденный участок спинного мозга, для увеличения секреции защитных цитокинов, интерлейкинов-1 бета, интерлейкинов-6, факторов трофики, факторов трофики, производных от ткани мозга, и хемокина интерлейкина-8. Параллельно уменьшают секрецию провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа; все эти процессы помогают сделать среду травмированного участка спинного мозга более пригодной для аксональной регенерации, уменьшить риск формирования кист и улучшить восстановление двигательных функций .
Тиреотропин-рилизинговый гормон
По данным исследований, терапевтическое окно для введения тиреотропин-рилизингового гормона составляет 24 часа. Основными свойствами этой группы препаратов являются угнетение вторичных механизмов и факторов при ПСМТ, включая ухудшение кровотока, продуктов расщепления липидов, таких как пептидные лейкотриены и фактор активации тромбоцитов, дисгомеостаз метаболитов, эндогенных опиоидов и экситотоксинов .
Таким образом, основными группами препаратов для лечения ПСМТ являются нейропротекторы : метилпреднизолон, ганглиозиды, тиреотропин-рилизинговые гормоны, блокаторы кальциевых каналов.
Xiao-Ming Xu предлагает следующие виды регенераторной терапии : активированные макрофаги, Rhо-антагонисты, Anti-Nogo-антитела, трансплантация периферических нервов и шванновских клеток, трансплантация обонятельных клеток.
A. Holtz, R. Levi в первые три месяца после ПСМТ предлагают назначать пациенту следующую терапию:
— период интенсивного ухода — актрапид, альбумин, альведон (тайленол), артонил, тайленол с кодеином, диприван, дормикум, эфедрин, эсмерон, фентанил, глюкозу, клексан, лактулозу, морфин, меронем, мовикол, норэпинефрин, октостим, пентотал натрия, регидрекс, рингера ацетат, рифадин, робинул, солумедрол, тракриум, трандат, зантак;
— период реабилитации — дуроферон, дорлакс, омепразол, дропаван (ларгон), зопиклон.
Клиническая фармакотерапия при ПСМТ в основном направлена на симптоматическое лечение, профилактику осложнений и/или лечение осложнений, возникших в результате манифестной ПСМТ.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется у большинства пациентов с неврологическим дефицитом и при нестабильных переломах. Основными целями хирургического лечения являются декомпрессия нервных структур, уменьшение количества отломков и правильное их расположение, стабилизация позвоночника. Долгосрочной целью проведения хирургического лечения является максимальное уменьшение срока неврологической реабилитации, обеспечение стабилизации, обезболивание и восстановление функций позвоночника и спинного мозга. H. Pakzad в своем исследовании показал, что хирургическое лечение должно быть произведено в самые сжатые сроки после ПСМТ (если нет противопоказаний) и должно затрагивать как можно меньше отделов, использующихся при синтезе. Данные исследования M. Reinhold (2010) демонстрируют важность проведения декомпрессии спинного мозга в ранние сроки после травмы .
По данным авторов M. Aebi (2008) и H. Herkowitz (2011), проводивших исследование спинномозговой травмы, были выделены следующие типы, подтипы и методы лечения травм различных отделов позвоночника (табл. 1 ) .
/015/015_2.jpg)
V. Patel (2010) в своей книге описал методики лечения травм спинного мозга и позвоночника, B. Marre (2011) в своей статье исследовал методы хирургического лечения травм грудного отдела позвоночника . На основании этой информации можно составить следующий список используемых технических средств.
Технические средства для применения на шейном отделе позвоночника
Верхний отдел:
— винты для фиксации отростка второго шейного позвонка.
Нижний отдел:
— пластины для внешней фиксации;
— запирающая пластина;
— пластины с меняющимися углами:
а) функциональные пластины;
б) рассасывающиеся имплантаты;
в) кейджи для внешней фиксации;
г) интеркорпоральные нарезные кейджи;
д) вертикальные волокнистые кейджи;
е) система для артропластики шейных дисков.
Верхний отдел:
— шейно-затылочная система:
а) фиксация костных отломков при помощи проволоки;
б) фиксация костных отломков при помощи пластин;
в) Magerl (C1-С2 чрессуставные винты);
г) винты Harms (для фиксации боковой массы С1 и дужки позвонка С2).
Нижний отдел:
— фиксация боковых масс при помощи пластин и штифтов;
— винты для фиксации дужек шейных позвонков и стержневые конструкции;
— системы для ламинопластики:
а) мини-пластинки;
б) анкерные швы;
— проволочные системы:
а) внутриостистые проволоки;
б) суставные проволоки;
в) больмановские тройные проволоки.
Технические средства для применения на тораколюмбальном отделе позвоночника
Технические средства для передней фиксации
Пластины для передней фиксации:
— тугоподвижные системы;
— полужесткие системы;
— ALIF-трансплантационные системы.
Кейджи для передней фиксации:
— волокнистые кейджи для установки внутри тела позвонка;
— вертикальные сетчатые кейджи;
— прямоугольные кейджи;
— система для артропластики поясничных дисков.
Технические средства для задней фиксации
Проволочные системы:
— система Люке;
— система Доюмонд/Висконсин;
Система крючков:
— для дужки позвонка, поперечных отростков, пластинок;
— для сегмента или не для сегмента.
Система винтов для дужки позвонка:
— система пластинок.
Система штифтов:
— моноосевые;
— полиосевые;
— динамическая установка штифтов;
— трансламинарные винты для суставной поверхности.
Исследования N. Shmelzer-Schmied (2009) и Y. Robin-son (2011) продемонстрировали, что при переломах типа А1-А3 возможно проведение кифопластики с применением цемента на основе кальция фосфата .
Реабилитация
Основной целью реабилитации является восстановление функций пациента во всех сферах жизнедеятельности, включая медицинские, социальные, эмоциональные, и в области профессиональной деятельности. Важной задачей, которая стоит перед реабилитационной программой, является уменьшение болевых ощущений и восстановление оптимальных функций, необходимых в повседневной жизни пациента, включая уход за домом и социальные навыки. Мероприятия должны быть распланированы с учетом этапов заживления раны (воспаление, пролиферация, адаптация). В первую неделю после операции программа направлена на восстановление независимости пациента от посторонней помощи настолько, насколько это возможно. Реабилитация необходима пациенту на протяжении всей его жизни. Основные упражнения направлены на укрепление и растяжение мышц пациента. Через 4-6 месяцев после оперативного лечения пациент должен максимально восстановить утраченные функции.
На протяжении всего периода реабилитации пациент ведет работу не с одним врачом, а с группой специалистов, которая состоит из психиатра, врача-реабилитолога, специалиста по трудотерапии, социального работника, логопеда, ортопеда, консультанта по профессиональным вопросам. Работа этих специалистов направлена на скорейшее восстановление функций пациента и его возврат к нормальной жизни.
Помимо реабилитации врач не должен забывать и о проблемах, которые сопутствуют повреждениям спинного мозга: нейрогенной кишечной дисфункции, нейрогенном мочевом пузыре, спастике, осложнениях со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пролежнях, гетеротопических оссификациях, боли.
H. Herkowitz (2011) предлагает следующие принципы лечения .
Нейрогенная кишечная дисфункция. Лечение включает в себя следующие мероприятия.
При нарушении функции верхнего мотонейрона:
— увеличение количества потребляемой клетчатки и повышенное потребление жидкости;
— пероральные препараты (лубриканты и слабительные);
— ректальная химическая стимуляция (суппозитории или клизмы);
— механическая стимуляция.
При нарушении функции нижнего мотонейрона:
— диета с ограничением потребления клетчатки и жидкости;
— пероральные препараты (формирующие содержимое кишечника);
— механическое удаление стула.
Нейрогенный мочевой пузырь:
— ограничение в приеме жидкости для достижения суточного объема мочи 1,5-2 литра;
— катетеризация;
— постоянные катетеры для пациентов, у которых нарушена двигательная функция рук или которым не оказывается должный уход;
— постановка надлобкового катетера;
— хирургическое лечение применяется в случаях, если у пациента нарушена функция удержания мочи или опорожнения мочевого пузыря.
Спастика. Медикаментозное лечение показано при сложных или хронических спастиках и включает в себя следующие препараты: 1) баклофен; 2) бензодиазепины; 3) тизанидин; 4) дантролен; 5) диспорт.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Самыми частыми проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности при ПСМТ являются ортостатическая гипотензия (68 %) и брадикардия (71 %).
У пациентов с ПСМТ выше сегмента Тh6 спинного мозга развивается дисрефлексия.
Ортостатическая гипотензия после ПСМТ вызывается пассивной вазодилатацией ниже уровня поражения, в свою очередь причиной брадикардии является наличие патологического парасимпатического тонуса.
В период реабилитации используют эластические чулки, абдоминальные бандажи.
В раннем периоде после ПСМТ применяются два препарата для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы: мидодрин (агонист рецепторов альфа-1) и флудрокортизон (минералокортикоид).
Автономная дисрефлексия является серьезным осложнением, возникающим после ПСМТ. Характеризуется острым началом (головная боль, повышение артериального давления, брадикардия). Автономная дисрефлексия возникает у пациентов, имеющих травму спинного мозга выше уровня сегмента Т6. Ее возникновению предшествует множество причин, но основным фактором является вздутие мочевого пузыря и кишечника. Лечение начинается с приведения пациента в сидячее положение, обеспечения притока крови к нижним конечностям. Необходимо установить катетер, так как одной из причин возникновения данного осложнения является гипотензия мочевого пузыря. Если после постановки катетера давление не снижается, прибегают к применению антигипертензивных средств (нитраты или нифедипин).
Тромбоэмболия. Данная патология часто встречается в остром периоде ПСМТ. Для предотвращения тромбоза глубоких вен применяют механические (компрессионные чулки, сапоги, пневматические устройства) и фармакологические (нефракционный гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин) методы предотвращения развития тромбоэмболии.
Осложнения со стороны дыхательной системы. Эти осложнения являются самыми частыми причинами смерти на ранних и поздних этапах после ПСМТ. Существует несколько факторов, которые провоцируют нарушение вентиляции после ПСМТ:
— рестриктивное нарушение вентиляции ввиду паралича мускулатуры;
— отсутствие у пациента возможности кашлять ввиду паралича абдоминальной и межреберной мускулатуры;
— гиперсекреция слизи.
При ПСМТ на уровне С1-С3 пациентам часто необходима искусственная вентиляция легких. При травмах на уровне С4-С7 и травмах верхних грудных отделов применяется следующее медикаментозное лечение легочных осложнений:
— бронходилататоры (бета-агонисты и/или антихолинергические средства);
— муколитики.
Пролежни. ПСМТ вызывают изменения в структуре и физиологической функции кожи, что приводит к образованию пролежней. Пролежни возникают у 50 % пациентов с ПСМТ. Из них пролежни крестца составляют 26 %, седалищных бугров — 23 %, голени — 12 %, области вертела бедренной кости — 10 %. Основными принципами профилактики пролежней являются ежедневный осмотр кожных покровов, изменение положения тела, специальные поддерживающие поверхности (кушетки и матрацы). Используются два типа матрацев: статические (пенные, на основе геля, воздушные или водные), динамические (воздушный насос с изменением давления) для уменьшения давления на пролежни. Медикаментозное лечение включает в себя очистку и увлажнение раны (гидрогелями, пенами). Хирургическое лечение рекомендуется в случае больших размеров пролежня и неэффективности медикаментозного лечения.
Гетеротопическая оссификация (ГО) является еще одним ранним осложнением ПСМТ. Во время начального этапа реабилитации ГО может вызывать лихорадку неясного генеза. Возникновение ГО после ПСМТ наблюдается в 50 % всех случаев. Предотвращение развития ГО при помощи индометацина у пациентов с ПСМТ эффективно только в случае его раннего введения (от 3-4 недель после травмы). Этидронат часто применяется для лечения ГО в острой стадии. Хирургическое лечение применяется только после окончательного формирования гетеротопической кости.
Боль. Наличие болевого синдрома у пациентов с ПСМТ остается практически без изменений и составляет 81 % (первый год после травмы) и 83 % (двадцать пять лет после травмы). Практически у 90 % пациентов с ПСМТ наблюдается позднее возникновение болевого синдрома. Стратегия лечения следующая:
— без медикаментозной терапии (чрескожная электростимуляция нервов, аэробные и анаэробные упражнения, рекреационные упражнения, массаж, акупунктура, применение холода и тепла);
— медикаментозная терапия:
а) нестероидные противовоспалительные средства, ацетаминофен ± адъювантная терапия (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы серотонинового захвата, антиконвульсанты);
б) опиоиды, применяемые при умеренно выраженном болевом синдроме (оксикодон, кодеин, гидрокодон), ± ненаркотические анальгетики ± адъювантные;
в) опиоиды, применяемые при сильно выраженном болевом синдроме (гидроморфон, морфин, фентанил), ± ненаркотические анальгетики ± адъювантные;
— психологическая помощь;
— хирургическое лечение (блок нервов, мест выхода задних корешков спинного мозга, стимуляция заднего отдела спинного мозга).
Боль скелетной мускулатуры может лечиться при помощи ненаркотических анальгетиков, НПВС, инъекций в триггерные точки.
По данным Andres Holtz, для лечения болевого синдрома среди пациентов с ПСМТ можно использовать нижеперечисленные хирургические методики .
Субдуральное введение морфина (спинномозговой морфиновый насос). Катетер устанавливается в пространство между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками, после чего он присоединяется к инфузионному насосу, который устанавливается под слоем абдоминальной жировой клетчатки.
Стимуляция спинного мозга. Этот метод применяется у пациентов с неполным разрывом спинного мозга, которые страдают от центральной и периферической боли, локализующейся ниже уровня разрыва. Имплантация электростимулятора происходит в два этапа. Во время первого этапа четырехстержневой стимулятор устанавливается на задней поверхности эпидурального пространства, после чего он соединяется проводом с внешним генератором. Если стимулятор эффективно купирует боль и не нуждается в изменении частоты и силы импульсов, пациенту предлагают перейти ко второму этапу — вшиванию генератора в подкожно-жировой слой.
Повреждение зоны входа задних корешков под контролем компьютера (Computer-assisted dorsal root entry zone (CA-DREZ) lesion). Техника CA-DREZ повреждения является процедурой микрокоагуляции в месте входа задних корешков спинного мозга с целью отсечения нейронов, которые могут демонстрировать пароксизмальную гиперактивность после травмы.
Хирургическое лечение спастики
Субдуральное введение баклофена (спинномозговой баклофеновый насос). Установка происходит в два этапа. Первый этап заключается в назначении пробной дозы баклофена субдурально (через катетер или люмбальной инъекцией). Начальная доза — 25 мг, за которой следует введение 50 мг. После проведенных манипуляций отмечаются изменения в силе спастики, разгибательном автоматизме, ригидности, восстановление функций мочевого пузыря. Пик действия лекарственного средства наступает через 2-4 часа после введения, эффект исчезает через 6 часов. Этап второй. Имплантируются подкожные резервуары с баклофеном. Спинномозговой катетер вводится в субдуральное пространство на уровне L3-L4 или L4-L5, затем катетер продвигают до уровня Th10-Th12. После постановки катетер подключают к насосу, который устанавливают в фасциальном кармане.
Чрескожная радиочастотная термальная ризотомия. Показанием к проведению данной манипуляции является усиление тонуса абдоминальной мускулатуры и мышц нижних конечностей. Выполняется эта операция обычно билатерально между периферическими спинномозговыми нервами в области T12 и L5. Последними пересекаются корешки на уровне S1. Эффект сохраняется до года.
Несмотря на различные виды терапии, многие пациенты с ПСМТ не могут в полном объеме восстановить все свои функции. Это приводит к тому, что они становятся зависимыми от окружающих их людей. Для того, чтобы улучшить качество жизни таких пациентов, были разработаны индивидуальные вспомогательные средства. Vernon W. Lin (2003) предлагает разделить эти средства на следующие категории :
— кресла-каталки:
а) кресло-каталка с ручным приводом;
б) легковесные кресла-каталки;
в) электрические кресла-каталки;
г) гибридные кресла-каталки;
д) роботизированные кресла-каталки;
— позвоночные ортезы:
а) мягкий шейный воротник;
б) пластиковый шейный воротник;
в) шейный воротник «Филадельфия»;
г) шейно-грудные ортезы типа SOMI и SOMI Jr;
е) система Halo;
ж) тораколюмбальные ортезы типа Jewett, CASH, TLSO body jacket;
з) поясничные ортезы типа LSO;
— ортезы для верхних конечностей:
а) ортез системы «запястье — рука» (WHO);
б) запястный ортез;
в) лонгета для отдыха руки;
г) мобильная поддержка руки (MAS);
д) WHO, позволяющий совершать активные движения запястья;
е) перчатка Моберга;
— ортезы для нижних конечностей:
а) голеностопные ортезы;
б) гибридные ортезы типа «голень — колено — нога»;
в) изоцентрические подвижные ортезы.
Несмотря на определенные успехи в лечении и реабилитации больных с ПСМТ, результаты часто остаются неудовлетворительными.
— исследование миграции стволовых клеток при помощи изотопных меток и МРТ в организме мышей. Это исследование направлено на обнаружение пути миграции клеток в область поражения спинного мозга, обнаружение оптимальной дозы стволовых клеток и сроков введения в место повреждения для лучшего лечения, наблюдение за ростом клеток и возможными побочными эффектами (малигнизация);
— исследование новых стратегий безопасного внутриоболочечного введения лекарств в спинной мозг. Исследование показывает, что введение гидрогеля и смеси гиалуроновой кислоты и метилцеллюлозы в область повреждения спинного мозга способствует более быстрому высвобождению нейропротекторных и нейрорегенераторных факторов;
— ремиелинизация поврежденного спинного мозга. Исследование пересадки обонятельных клеток в участки поврежденного спинного мозга для ремиелинизации аксонов и улучшения нервного проведения;
— стратегии трансплантации клеток для ускорения аксонального роста. Исследование влияния трансплантации периферических нервов, спинного мозга или мозга плода, шванновских клеток, стволовых клеток, предшественников олигодендроцитов, стромальных клеток костного мозга на ускорение аксонального роста.
Позвоночно-спинномозговая травма является одной из распространенных форм травматизма на сегодняшний день. Несмотря на все исследования, направленные на изучение патогенеза, новых методов лечения, как хирургических, так и консервативных, протоколов помощи на догоспитальном периоде, вопрос касательно оптимального объема лечебных мероприятий остается открытым.
Повышение уровня знаний медицинских работников в области диагностики и лечения ПСМТ на всех этапах оказания помощи поможет уменьшить промежуток времени, необходимый для постановки диагноза, скорейшего назначения адекватной терапии и проведения нужного объема мероприятий по уходу за пациентом и его реабилитации как в условиях стационара, так и после выписки из лечебного учреждения.
Необходимо создавать специализированные реабилитационные учреждения, которые будут не только заниматься физической и психологической реабилитацией пациентов с ПСМТ, но и принимать активное участие в восстановлении социальных и профессиональных аспектов их жизни.
Организация единой информационной сети по вопросам ПСМТ позволит лучше проанализировать эпидемиологию и прогностические факторы возникновения травм, что в перспективе позволит уменьшить количество новых эпизодов травм и количество ошибок, допущенных во время лечения.
Работа над новыми методами хирургического лечения, в частности применение новых материалов для остеосинтеза, кифопластики, разработка малоинвазивных методов лечения, позволит уменьшить риск возникновения вторичных повреждений при ПСМТ, стоимость лечения и сократить время пребывания пациента на стационарном лечении.
Разработка методик лечения при помощи трансплантации стволовых клеток в пораженные участки спинного мозга даст возможность уменьшить применение инвазивных методов лечения ПСМТ, ускорить восстановление пораженной ткани и уменьшить время, необходимое для возвращения пациента к привычному образу жизни.
Список литературы
1. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Под ред. Н.Е. Полищука, Н.А. Коржа, В.Я. Фищенко, Е.И. Слынько. — К.: Книга плюс, 2001. — 387 с.
2. Vernon W.L. Spinal Cord Medicine: Principles and Practice / Ed. by W.L. Vernon . — 2003. — Р. 107-153.
3. Hasler R.M. Epidemiology and Predictors of Spinal Injury in Adult and Major Trauma Patients: European Cohort Study / R.M. Hasler, A.K. Exadaktylos, O. Bouamra, L.M. Benneker // European Spine J. — 2011. — Dec. 20(12). — P. 2174-2180.
4. Arun Paul Amar. Surgical Management of Spinal Cord Injury: Controversies and Consensus. — Wiley-Blackwell, 2007. — 272 p.
5. Boos N. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment / N. Boos, M. Aebi. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2008. — Р. 825-923.
6. Shmidt O.I. ATLS and Damage Control in Spine Trauma / O.I. Schmidt, R.H. Gahr, A. Gosses, C.E. Heyde // World J. Emerg. Surg. — 2009. — Mar, 3. — P. 4-9.
7. Holtz A. Spinal Cord Injury / A. Holtz, R. Levi. — Oxford university press, 2010. — Р. 9-162, 175-186, 253-302.
8. Saab C.Y. The Spinal Cord / C.Y. Saab // Chelsea House Publishers, 2006. — Р. 54-62.
9. Parizel P.M. Trauma of The Spine and Spinal Cord: Imaging Strategies / P.M. Pariezel, T. Van der Zijden, S. Gaudino, M. Spaepen // European Spine J. — 2010. — Vol. 19, Suppl. 1. — P. 8-17.
10. Bozzo A. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute Spinal Cord Injury / A. Bozzo, J. Marcoux, M. Radhakrishna, J. Pelletier, B. Goulet // Journal of Neurotrauma. — 2011. — Vol. 28 (August). — P. 1401-1411.
11. Peloso P. Medicinal and Injection Therapies for Mechanical Neck Disorders (Review) / P. Peloso, A. Gross, T. Haines, K. Trinh // The Cochrane Library. — 2012. — Issue 10. — P. 1-22.
12. Bracken M.B. Steroids for Acute Spinal Cord Injury (Review) / M.B. Bracken // The Cochrane Library. — 2012. — Issue 10. — P. 1-51.
13. Bhardwaj Anish. Acute Brain and Spinal Cord Injury: Evolving Paradigms and Management / Anish Bhardwaj, B.E. Dilantha, R.J. Kirsch. — Informa Healthcare, 2008. — Р. 357-381.
14. Hall E.D. Antioxidant Therapies for Acute Spinal Cord Injury / E.D. Hall // The Journal of the American Society for Experimental Neurotherapeutics. — 2011. — Vol. 8. — P. 152-167.
15. Herkowitz H.N. The Spine / H.N. Herkowitz, S.R. Garfin, F.J. Eismont, G.R. Bell, R.A. Balderston . — Sixth Edition. — Elsevier Saunders, 2011. — Р. 1298-1475.
16. Weber J.T. Neurotrauma: new insights into pathology and treatment / J.T. Weber, Andrew I.K. Maas. — Elsevier, 2007. — Vol. 161. — P. 1-161, 217-234, 367-434.
17. Stoica B. Multifunctional Brug Treatment in Neurotrauma / B. Stoica, K. Byrnes, A. Faden // Neurotherapeutics. — 2009. — Jan; 6(1). — P. 14-27.
18. Xu X.M. Transplantation-mediated strategies to promote axonal regeneration following spinal cord injury / X.M. Xu, S.U. Onifer // Respir. Physiol. Neurobiol. — 2009. — Nov 30; 169(2). — P. 171-182.
19. Pakzad H. Delay in Operative Stabilization of Spine Fractures in Multitrauma Patients Without Neurologic Injuties: Effects on Outcomes / H. Pakzad, D.M. Roffey, H. Knight, S. Dagenais, J.-D. Yelle // Can. J. Surg. — 2011. — August; 54(4). — P. 270-276.
20. Reinhold M. Operative Treatment of 733 Patients With Acute Thoracolumbar Spinal Injuries: Comprehensive Results From the Second, Prospective, Internet-based Multi-center Study of the Spine Study Group of the German Association of Trauma Surgery / M. Reinhold, C. Knop, R. Beisse, L. Audige, F. Kandziora // European Spine J. — 2010. — Vol. 19(10). — P. 1657-1676.
21. Aebi M. Surgical Tratment of Upper, Middle and Lower Cervical Injuries and Non-unions by Anterior Procedures / M. Aebi // European Spine J. — 2010. — Vol. 19 (Suppl. 1). — P. 33-39.
22. Patel V.V. Spine Trauma: Surgical Techniques / V.V. Patel, E. Burger, C.W. Brown. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. — Р. 95-162, 185-211, 213-242, 263-320.
23. Marre B. Thoracic Spine Fractures: Injury Profile and Outcomes of a Surgically Treated Cohort / B. Marre, V. Ballesteros, C. Martinez, J. Zamorano, F. Ilabaca // European Spine J. — 2011. — September, 20(9). — P. 1427-1433.
24. Schmelzer-Schmied N. Comparison of Kyphoplasty with Use of A Calcium Phosphate Cement and non-operative Therapy in Patients With Traumatic Non-osteoporotic Vertebral Fractures / N. Schmelzer-Schmied, C. Cartens, P. Meeder, K. DaFonseca // European Spine J. — 2009. — Vol. 18(5). — P. 624-629.
25. Robinson Y. Kyphoplasty in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures — Guidelines and Technical Consideration / Y. Robinson, C.E. Heyde, P. Fцrsth, C. Olerud // J. Orthop. Surg. Res. — 2011. — Vol. 6. — P. 43-50.
26. Freund P. Disability, Atrophy and Cotical Reorganization Following Spinal Cord Injury / P. Freund, N. Weiskopf, N.S. Ward, C. Hutton, A. Gall // Brain. — 2011. — Vol. 134(6). — P. 1610-1622.
27. Oudega M. Corticospinal reorganization After Spinal Cord Injury / M. Oudega, M.A. Perez // J. Physiol. — 2012. — Vol. 15.590 (Pt. 16). — P. 3647-63.
28. www.ASIA-spinalinjury.org/elearning/SNCSCI_Exam_Sheet_r4.pdf.
29. Magerl F. A Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar Injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein, S. Harms, S. Nosarian // European Spine J. — 1994. — Vol. 3(4). — P. 184-201.
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах спинного мозгаОпределение
Травма спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма - ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и (или) содержимого спинномозгового канала (спинного мозга, оболочек, сосудов, спинномозговых нервов), проявляющееся спинальной и корешковой симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем патофизиологическими и патоморфологическими процессами.
Эпидемиология
Травматические поражения спинного мозга - один из наиболее тяжелых видов травм, серьезнейшая медико-социальная проблема. Частота ПСМТ составляет 2,6-14,5 на 100 000 населения; в общей структуре травматизма от 0,7 до 4 %, а среди пострадавших с травмой ЦНС - до 10%. В 3-4 раза чаще встречается среди мужчин.
Социальное значение ПСМТ определяется высокой летальностью (17-23 % в остром периоде травмы), тяжелыми и стойкими последствиями, резко изменяющими социальный статус пострадавших. 70-80 % из них становятся инвалидами, при этом преобладают I и II группы инвалидности. В структуре всей первичной неврологической инвалидности на спинальную травму приходится 5,7-5,9 %. Более чем в половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет, т. е. наиболее активные в социально-трудовом и военном отношении.
Наиболее частыми причинами спинальных травм мирного времени являются ДТП (35 %) и падение с высоты (32 %). Спортивные травмы составляют около 10% (ныряние, прыжки, борьба), травмы на производстве (сдавление, завалы, удар по позвоночнику) - около 20 %.
Сложность проблемы ПСМТ заключается в том, что пострадавшие нуждаются в помощи специалистов разных профилей - травматолога, нейрохирурга, невролога, уролога и др. Доля осложненных травм позвоночника в структуре всех костных повреждений достигает 17,7%. Неврологическая патология почти всегда имеет место при травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и у 30-70 % больных с повреждением поясничных и нижнегрудных позвонков (Лившиц А. В., 1990). Костные повреждения отсутствуют лишь у 6,1 % пострадавших (Ручкин Б. Ф., 1989).
I. Периоды в течении травматической болезни спинного мозга
1. Острый продолжительностью от нескольких дней до 3-
4 месяцев в зависимости от тяжести и характера травмы.
2. Промежуточный (восстановительный). Продолжительность 1-2 года.
3. Поздний. Может продолжаться неопределенно долго.
II. Классификация острого периода ПСМТ
:
1. Открытая - с нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения позвоночника, спинного мозга или корешков конского хвоста: а) в зависимости от повреждения стенки позвоночного канала - проникающие и непроникающие; б) огнестрельные и колото-резаные.
2. Закрытая - без нарушения целости кожных покровов:
а) с повреждением позвоночника (связочного аппарата, дисков, костных структур, множественные); стабильные и нестабильные;
б) без повреждения позвоночника; в) по клинической форме: сотрясение спинного мозга; ушиб спинного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); сдавление спинного мозга.
3. По локализации поражения (закрытая и открытая травма):
а) спинного мозга (шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов); б) корешков конского хвоста.
III. Классификация (клинико-морфологическая) позднего периода закрытой ПСМТ
(Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1992):
1. Без компрессии спинного мозга: а) с обратимыми морфологическими и функциональными изменениями; б) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями.
2. С компрессией спинного мозга: а) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями;
б) с прогрессирующими морфологическими изменениями (миело- патия, арахноидит.
Патогенез, патоморфология
В настоящее время рассматриваются на основании прижизненно выявляемых методом МРТ морфологических изменений спинного мозга, прилежащих костных структур и мягких тканей: переломы позвонков, разрыв связочного аппарата, посттравматическая грыжа диска, а также врожденной патологии, в первую очередь стеноза шейного отдела позвоночного канала (Maravilla, Cohen, 1991; Холин А. В., 1992, и др.).
1. В остром периоде ПСМТ.
Возможность повреждения спинного мозга и корешков: крайняя степень сгибания, разгибания, компрессия вследствие перелома как тела, так и дужек позвонков. Некоторые патогенетические механизмы: 1) сосудистая недостаточность вследствие сужения или компрессии действенных радикуло-медуллярных артерий, особенно при нарушении общей
гемодинамики (с очагом размягчения); 2) гематомиелия (точечная или сливная). В 5 раз чаще наблюдается у пациентов с компрессией спинного мозга, чем без нее, и типична для открытых травм, например, ножевых ранений. По данным МРТ регресс морфологических изменений в течение нескольких недель, в позднем периоде - кистозные изменения либо атрофия спинного мозга;
3) ушиб спинного мозга. В зависимости от тяжести и наличия сопутствующей компрессии: отек ниже уровня компрессии может держаться до 2 месяцев, при ее отсутствии исчезает в течение нескольких дней, что сопровождается восстановлением нарушенных функций; первичный травматический некроз спинного мозга с большой распространенностью по его поперечнику и относительно меньшей по длиннику; 4) полное поперечное поражение с неровными краями мозговой ткани и поздним образованием рубцов.
2. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ
основными патогенетическими факторами, приводящими к прогрессирующему течению заболевания с усугублением имевшегося неврологического дефицита или появлением новых симптомов, являются (Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1994):
1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга (нарушение проходимости субарахноидального пространства, сдавление мозга, его деформация);
2) прогрессирующий спаечный оболочечный процесс (облитерация, субарахноидального пространства, кисты), являющийся одним из факторов дисциркуляторной миелопатии;
3) прогрессирующая миелопатия. Варианты клинико-морфо- логических проявлений:
а) атрофия спинного мозга (локальная или диффузная);
б) миеломаляция (очаги некроза, отека, глиоза, микрокисты), чаще после тяжелого ушиба с синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга;
в) кистозная дегенерация: микрокистозная и макрокистозная (сирингомиелитический синдром);
г) дисциркуляторная миелопатия;
д) сочетание указанных проявлений.
Клиника и критерии диагностики
I. В остром периоде ПСМТ:
1. Сопутствующие повреждения позвоночника:
а) стабильные переломы. Нет повреждения «заднего опорного комплекса», т. е. межпозвонковых суставов, надостистой и желтой связок, обеспечивающих статическую функцию позвоночника. Восстановление его функций происходит в сроки от 7 до 8, самое большее - до 12 месяцев. В позднем периоде травмы она компенсирована;
б) нестабильные переломы. Наблюдаются в различных сочетаниях обширные повреждения тел позвонков, оскольчатые переломы с клином Урбана, компрессионные переломы тел позвонков (чаще C5-С6 и Th12-L1) со снижением высоты тел на 1/2 и больше, элементы вывиха с повреждением связочного аппарата и нарушением анатомических соотношений в сегменте, которые в ряде случаев могут прогрессировать и вызывать неврологические расстройства наряду с декомпенсацией функции позвоночника. Четкого параллелизма между тяжестью повреждения позвоночника и спинного мозга нет, хотя травма спинного мозга сопровождается повреждением различных структур позвоночника в 30- 40 % случаев. Клинический и трудовой прогноз обычно неблагоприятны. Показаны операции, стабилизирующие позвоночник, иногда с декомпрессивной ламинэктомией и последующим кор- породезом, сроки восстановления функции позвоночника нередко затягиваются до 2 лет.
В 40 % случаев ПСМТ сочетается с другими костными повреждениями - конечностей, костей таза, переломами ребер, закрытой ЧМТ, повреждением внутренних органов. Локализация и характер сочетанной патологии учитываются при суждении о прогнозе и степени ограничения жизнедеятельности пострадавших.
2. Клинические формы острой травмы спинного мозга. Повреждение спинного мозга, как правило, приводит к развитию спинномозгового шока с синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц дистальнее участка повреждения, атония парализованных мышц, выпадение рефлексов и всех видов чувствительности по проводниковому типу. Характерна обратимость неврологических нарушений, обычная их продолжительность - от 2-4 до 5-7 недель в зависимости от тяжести травмы. Шок может поддерживаться и усугубляться при наличии сдавления спинного мозга, расстройствах кровообращения и ликворо- обращения. В дальнейшем клиническая картина зависит от уровня, степени и характера повреждения спинного мозга:
а) сотрясение спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными нарушениями в виде кратковременной слабости мышц, снижением рефлексов, утратой чувствительности, иногда в сочетании с легкими проводниковыми расстройствами в виде задержки мочи, пирамидными знаками. Указанные симптомы почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток;
б) ушиб спинного мозга. Характеризуется сочетанием функциональных и морфологических изменений в виде очагов контузии и размягчения. При ушибе легкой степени сегментарные неврологические симптомы сочетаются с синдромом частичного нарушения проводимости. Они сохраняются более 7 суток, восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца. Ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев. Ушиб тяжелой степени возникает при значительном анатомическом или аксональном (когда целость спинного мозга внешне сохранена) повреждении мозга. Истинная степень частичного повреждения может быть выявлена лишь по истечении нескольких месяцев после травмы. Возможно незначительное улучшение или сохранение синдрома полного нарушения проводимости.
При ушибах спинного мозга в ликворе нередко обнаруживается примесь крови. В связи с вовлечением в процесс сосудов (ангиоспазм, компрессия) легкие травмы могут сопровождаться тяжелым поражением спинного мозга, иногда уровень травмы не соответствует границе неврологических расстройств или выявляются два очага поражения.
Травматическая гематомиелия в 90% случаев встречается на уровне шейного и лишь в 10% - поясничного утолщения. Как правило, проявляется резкой опоясывающей болью в соответствующих сегментах, нарушением поверхностной чувствительности, сегментарными парезами, иногда нарушением тазовых функций. Кровоизлияние обычно захватывает серое вещество на протяжении 3-4 сегментов, излившаяся кровь не попадает в белое вещество, но сдавливает его изнутри, в результате клиническая картина включает наряду с сегментарными и проводниковые симптомы. По мере рассасывания крови исчезают проводниковые расстройства, формируется полость или глиальный рубец, чаще с характерным сирингомиелитическим синдромом. На восстановление функций требуется от нескольких недель до 4 и более месяцев;
в) сдавление спинного мозга всегда сопровождается его ушибом средней или тяжелой степени с очагами первичного и вторичного размягчения. Различают сдавление отломками или телами позвонков, дисками, поврежденными связками, эпи- или суб- дуральной гематомой. Неврологическая симптоматика, как правило, тяжелая, с частичным или полным нарушением проводимости. Прогноз зависит от своевременно проведенного оперативного лечения;
г) особенности открытой спинномозговой травмы; отсутствие травматического повреждения позвоночника (за исключением огнестрельных ранений); возможность частичного повреждения спинного мозга, чаще всего проявляющегося синдромом Броун- Секара.
II. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ:
1. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (у 30 % больных).
2. Нарушения, возникшие в остром периоде и в различной степени регрессирующие в дальнейшем. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня поражения:
а) на шейном уровне при синдроме частичного нарушения проводимости формируется смешанный верхний и спастический нижний парапарез, возникают расстройства чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения, с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях с иррадиацией в затылок, шею. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярное головокружение, иногда расстройство поверхностной чувствительности на лице по луковичному типу;
б) на грудном уровне: спастический нижний парапарез или параплегия, проводниковая гипо- или анастезия, расстройства тазовых функций центрального типа;
в) на уровне поясничного утолщения спинного мозга: вялый паралич нижних конечностей, выпадение сухожильных и поверхностных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, задержка мочи и стула с периодическим недержанием;
г) при синдроме поражения конуса спинного мозга отсутствуют парезы, наблюдаются анестезия в аногенитальной зоне, истинное недержание мочи и кала;
д) повреждение корешков конского хвоста: вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей, как правило, асимметричные, сопровождающиеся атрофией соответствующих групп мышц. В зависимости от степени повреждения корешков наблюдаются расстройства чувствительности в виде гипо-, анестезии, а чаще гиперестезии с выраженным болевым синдромом. Угнетение сухожильных рефлексов асимметрично, тазовые нарушения по периферическому типу.
3. Клинические синдромы, обусловленные прогрессирующим течением травматической болезни:
а) прогрессирующая посттравматическая миелопатия (у 28 % больных). Синдромы:
- сирингомиелитический;
- бокового амиотрофического склероза;
- спастической нижней параплегии;
- дисциркуляторной миелопатии, редко - острого нарушения спинномозгового кровообращения в нижнем артериальном бассейне.
Факторы, способствующие развитию посттравматической миелопатии: врожденный стеноз позвоночного канала, оболочеч- ный спаечный процесс, реактивная гиперплазия задней продольной связки позвоночника, травматическая грыжа диска с прола- бированием в просвет позвоночного канала, а также деформация позвоночных сегментов и спинного мозга;
б) спинальный арахноидит с облитерацией субарахноидального пространства, кистами (в 7 % случаев). Чаще локальный в зоне ушиба, компрессии спинного мозга. Однако возможен распространенный спаечный процесс, клинически проявляющийся чувствительно-двигательными нарушениями, возникающими через 1,5-10 лет после ПСМТ, усугубляющими выраженность прямых ее последствий. Клинически: полирадикулярный болевой синдром, проводниковые чувствительные расстройства (на отдалении от места травмы), усугубление имевшихся пирамидных и вялых парезов. Типичны неустойчивость симптомов, ремиссии, обострения;
в) дегенеративно-дистрофический процесс в виде деформации тел позвонков, остеохондроза в области пораженных сегментов со стойким корешковым болевым синдромом; деформирующий спондилез.
III. Данные дополнительных исследований:
1. Спондилография. В зависимости от локализации поражения в передне-задней, боковой и косой проекциях, при необходимости- томография. Отчетливо выявляются переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков.
2. КТ - визуализирует костные структуры, позвоночный канал, мелкие костные фрагменты, переломы дужки.
3. МРТ - позволяет получить многоплановое изображение спинного мозга, выявить морфологические изменения других мяг- котканных структур позвоночника (травматические грыжи дисков, гематомиелия, эпидуральная гематома и др.). Морфологические изменения спинного мозга отчетливо визуализируются в остром периоде ПСМТ, прослеживаются в промежуточном и фиксируются при прогредиентном течении травматической болезни спинного мозга, что позволяет объективизировать морфологическую основу клинического синдрома, описанную выше (Макаров А. Ю. и др., 1995). Возможность оценки состояния позвоночного канала, характера и степени компрессии спинного мозга определяет показания, объем и тактику нейрохирургического вмешательства.
4. Люмбальная пункция с определением проходимости субарахноидального пространства, исследованием ликвора (примесь крови в остром периоде, увеличение содержания белка).
5. Миелография с водорастворимыми контрастами (при невозможности произвести МРТ и КТ).
6. Осмотр хирурга, травматолога, терапевта (сопутствующее поражение внутренних органов, других костных структур).
7. ЭМГ для объективизации синдромов прогрессирующей миелопатии, корешкового поражения.
8. Тепловизиография (уточнение уровня поражения спинного мозга, сосудистых нарушений).
9. Урологическое обследование: цистометрия, цистоскопия, ЭМГ-оценка иннервации поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (объективизация характера и степени нарушения его функции).
Дифференциальный диагноз
1. В остром периоде ПСМТ (при отсутствии данных о сопутствующей спинномозговой травме, в случае контузии взрывной волной и в других ситуациях): а) с острым нарушением спинномозгового кровообращения, в частности острой радикуломиелоишемией; б) гематомиелией при сосудистой мальформации.
2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга (преимущественно при прогрессирующем течении) дифференциальный диагноз проводится:
а) с миелопатией спондилогенного, сосудистого и смешанного генеза;
б) с опухолью спинного мозга;
в) с боковым амиотрофическим склерозом;
г) с сирингомиелией;
д) со спинальной амиотрофией и некоторыми прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями спинного мозга.
Необходимо учитывать, что указанные заболевания, например сосудистые поражения, могут впервые проявиться или отчетливо прогрессировать под влиянием ПСМТ как в остром периоде, так и впоследствии.
Течение и прогноз
1. Основные факторы, определяющие клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности при ПСМТ: вид травмы (открытая, закрытая); локализация, клиническая форма и тяжесть повреждения; наличие осложнений (выраженные тазовые, трофические нарушения), сочетанный характер травмы, эффективность лечебно-восстановительных мероприятий, социально-трудовой реабилитации.
2. В общем плане целесообразно выделять (Угрюмов В. М., 1973) три группы больных: а) с обратимыми изменениями - полным или почти полным восстановлением функций спинного мозга; б) с сочетанием обратимых и необратимых изменений - частичным восстановлением функций спинного мозга; в) с необратимыми изменениями (анатомический или аксональный перерыв спинного мозга или корешков конского хвоста) - восстановление отсутствует, а в отношении некоторых функций может быть за счет компенсаторных приспособлений, регенерации после сшивания корешков конского хвоста.
По данным литературы, выздоровление после ПСМТ наблюдается у 17-32%, улучшение - у 32-42%, состояние без изменений - у 7-50 % больных.
3. Наибольшие изменения неврологической картины происходят в течение первого и второго года после травмы, причем у 70 % пострадавших отмечается частичное или полное восстановление функций, у 21 % состояние существенно не меняется, и лишь у 9 % происходит ухудшение. В последующие годы (от 2 до 45 лет после травмы) у 50 % больных неврологический дефицит стабильно сохраняется, у 30 % продолжается медленное улучшение и приспособление к дефекту, а у 20 % неврологическая картина ухудшается (Амелина О. А., 1992). Основные причины про- гредиентного течения изложены выше.
4. Трудовой прогноз благоприятнее в случае раннего восстановления и стабилизации анатомо-физиологических взаимоотношений сегментов позвоночника хирургическим или (лучше) консервативным путем.
Принципы лечения в остром и промежуточном периодах ПСМТ
1. Этапность и преемственность лечебных мероприятий:
а) первая помощь на месте происшествия - иммобилизация, щадящая транспортировка, противошоковые мероприятия, катетеризация и др.; б) госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое, специализированное отделение; в) дальнейшее лечение в отделении восстановительной терапии, реабилитационном центре (специализированном отделении нейрореабилитации), санатории соответствующего профиля, в амбулаторных условиях.
2. Консервативная терапия в остром периоде: коррекция витальных дисфункций, предотвращение дальнейшего повреждения спинного мозга - налоксон, метилпреднизолон; препараты, улучшающие микроциркуляцию, процессы тканевого обмена (це- ребролизин, анаболические гормоны, ноотропы и др.); лечение пролежней, мочевой инфекции, предупреждение и лечение спаечного оболочечного процесса (пирогенал, лидаза) и др. При повышении мышечного тонуса - баклофен, сирдалуд и другие миорелаксанты; точечный массаж, в дальнейшем-лечебная физкультура, физиотерапия.
3. Хирургическое лечение больных с осложненными повреждениями позвоночника. Функционально-консервативный метод - вытяжение. При нестабильных переломах, компрессии спинного мозга - оперативное лечение. Основная задача - декомпрессия нервно-сосудистых образований (спинной мозг, корешки) с последующим спондилодезом поврежденных двигательных сегментов. Применяются фиксация или резекция тел позвонков с аутотрансплантацией и другие современные методы. В дальнейшем, по показаниям, - ортопедическое лечение.
При огнестрельных ранениях объем и характер оперативного вмешательства определяются особенностями травмы, состоянием пострадавшего. В случае проникающего ранения позвоночника и спинного мозга обычно необходима ранняя операция.
4. Соблюдение сроков пребывания в стационаре. Они сугубо ориентировочны, зависят от особенностей костных повреждений, необходимости повторных оперативных вмешательств, ранений, осложнений, сочетанного характера травмы. Если учитывать лишь поражение спинного мозга, то при его сотрясении продолжительность стационарного лечения должна быть не менее 1,5-2 недель; при легком ушибе - 3-4 недели, ушибе средней тяжести- 1,5-2 месяца, тяжелом ушибе 3-4 месяца.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. В остром и промежуточном периодах ПСМТ:
а) при одновременном повреждении костных структур:
- в случае стабильного перелома (без нарушения «заднего опорного комплекса») ВН до 4 месяцев, у лиц физического труда продолжение лечения по больничному листу до 8-10 месяцев;
- в случае нестабильного перелома ВН до 8-12 месяцев.
При решении вопроса о необходимости направления на
БМСЭ и продолжения лечения по больничному листу обязательно учитывается и прогноз в отношении восстановления функций спинного мозга;
б) без повреждения костных структур:
- при сотрясении и легком ушибе спинного мозга - ВН не менее 1-1,5 месяцев. Больным, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, должно быть предоставлено временное облегчение условий труда по заключению КЭК;
- при ушибе средней тяжести, в частности сопровождающемся гематомиелией, ВН обычно 3-4 месяца. Если к 4-му месяцу продолжается восстановление нарушенных функций и можно ожидать дальнейшего улучшения, что позволит больному вернуться к труду или определить III группу инвалидности вместо
II группы, то целесообразно продолжение ВН еще на 2-3 месяца. Многие больные, приступившие к работе, также нуждаются в создании облегченных условий труда по решению ВК;
- при тяжелом ушибе, полном или частичном поперечном повреждении спинного мозга в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продолжение ВН свыше 3 месяцев обычно нецелесообразно. Они должны быть освидетельствованы в БМСЭ;
- при травме конского хвоста, особенно сопровождающейся кровоизлиянием в этой области, сроки ВН зависят от результатов оперативного лечения, обычно они составляют не менее 2-3 месяцев. При сохраняющемся болевом синдроме, двигательных и тазовых нарушениях больные должны быть направлены на БМСЭ;
- при открытой спинномозговой травме продолжительность ВН определяется в основном тяжестью ранения спинного мозга (частичный, полный перерыв), объемом и результатами проводившегося оперативного лечения. Обычно ВН - не менее 2- 3 месяцев.
2. В позднем периоде ПСМТ:
а) в случае декомпенсации в течение травматической болезни, необходимости повторного стационарного обследования, лечения ВН - 1-2 месяца, в том числе и у работающих инвалидов;
б) при выявившейся функциональной недостаточности позвоночника, в частности после оперативного лечения; необходимости ортопедической помощи; обострении радикулопатии вследствие развившегося остеохондроза позвоночника (продолжительность ВН в зависимости от степени дисфункции, эффективности терапии);
в) при прогрессирующей посттравматической миелопатии, обострении спинального арахноидита (на время диагностики, стационарного и амбулаторного лечения). В случае неблагоприятного прогноза больные направляются на БМСЭ с целью определения или усиления группы инвалидности.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем периоде ПСМТ
1. Двигательные нарушения: центральные, реже вялые моно-, пара-, тетрапарезы, степень которых усугубляется изменениями мышечного тонуса (спастичность, атония), вторичными мышечными контрактурами, сухожильными ретракциями. Характеристику ограничения жизнедеятельности в зависимости от локализации и степени двигательного дефекта. Сопутствующие вегетативные и трофические нарушения, наблюдающиеся у 24 % больных, также сказываются на их жизнедеятельности, однако они обычно сочетаются с парезами, которые являются ведущими при оценке трудоспособности.
2. Тазовые нарушения встречаются у 86 % больных. Выделяют три степени тяжести тазовой дисфункции (компенсированную, декомпенсированную, выраженную). В зависимости от уровня травмы и степени повреждения спинного мозга возможны различные типы расстройств мочеиспускания: рефлекторный, гипорефлекторный, гиперрефлекторный, атоничный и смешанный (Лившиц А. В., Вишневский А. В., 1974). Тазовые и двигательные нарушения обычно комбинируются, поэтому в комплексе влияют на жизнедеятельность и трудоспособность больных, однако они могут быть и ведущими. Умеренная задержка мочеиспускания, редкие императивные позывы обычно в меньшей степени сказываются на качестве жизни, чем недержание. Необходимость контроля за мочеиспусканием, дефекацией, пользование мочеприемником исключают физическое напряжение, постоянное пребывание на рабочем месте, осложняют постоянное нахождение в коллективе. Все это ограничивает возможности труда в обычных производственных условиях.
3. Нарушения чувствительности в ряде случаев существенно усугубляют си пень ограничения жизнедеятельности вследствие корешкового болевого синдрома и особенно после травмы конского хвоста. В зависимости от стойкости и выраженности болевой синдром в различной степени влияет на трудоспособность. Она в основном ограничивается или утрачивается в профессиях, предполагающих необходимость нагрузки на позвоночник, вынужденного положения туловища и конечностей, длительного стояния, ходьбы. Одновременно существенное значение может иметь нарушение статико-динамической функции позвоночника, обусловленное последствиями переломов. В редких случаях к ограничению жизнедеятельности приводит сенситивная атаксия.
- закрытая травма позвоночника с компрессионным переломом Th6. Ушиб спинного мозга средней тяжести с умеренно выраженным нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов. Острая стадия;
- ПСМТ с компрессионным переломом тел C5-С6-позвонков, тяжелым ушибом спинного мозга, умеренным верхним вялым парапарезом и выраженным спастическим парапарезом нижних конечностей, умеренными тазовыми нарушениями, легким корешковым болевым синдромом. Поздний период;
- последствия закрытой спинномозговой травмы (ушиба мозга на уровне Th4-Th5). Прогрессирующая миелопатия (микрокистозная дегенерация) с умеренным нижним спастическим парапарезом, легкими тазовыми нарушениями центрального типа.
Противопоказанные виды и условия труда
1. Связанные со статической нагрузкой, резкими и постоянными движениями верхних конечностей, в различных отделах позвоночника, с вынужденным положением туловища и т. п.
2. Связанные с физическим напряжением (особенности в зависимости от локализации и распространенности парезов). Например, при умеренном атрофическом парезе дистального отдела верхних конечностей необходимость тонких координированных движений пальцами.
3. При нарушении функции тазовых органов: требующие постоянного нахождения на рабочем месте (оператор, сборщик на конвейере и т. п.).
4. Общие - воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (особенно охлаждения), токсических веществ.
Трудоспособные больные
1. Перенесшие сотрясение, легкий ушиб спинного мозга с полным восстановлением функций, не осложненный переломом позвоночника, либо со стабильным переломом, рационально трудоустроенные (иногда после длительной ВН).
2. После легкого или средней тяжести ушиба спинного мозга в значительной степени компенсировавшие двигательный дефект, без других осложнений травмы, если необходимые облегченные условия труда могут быть предоставлены по заключению ВК.
Показания для направления на БМСЭ
1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи со значительным нарушением функций и социальной недостаточностью вследствие тяжелой ПСМТ и медленным восстановлением, несмотря на активное лечение.
2. Невозможность вернуться к труду по специальности из-за особенностей двигательного дефекта, других нарушений функций.
3. Прогрессирующее течение травматической болезни спинного мозга, поздняя функциональная недостаточность и остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, другие осложнения (при сочетанной травме).
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Данные спондилографии, миелография.
2. Результаты люмбальной пункции.
3. КТ, МРТ (при возможности).
4. ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости).
5. Результаты урологического обследования.
6. ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (для объективизации тазовых нарушений).
7. Данные осмотра травматолога, нейрохирурга.
8. Общие клинические анализы крови, мочи.
Критерии инвалидности
I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности - неспособность к передвижению, выраженное нарушение функций верхних конечностей (по критериям нарушения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).
II группа:
выраженное ограничение жизнедеятельности: а) выраженный верхний или нижний парапарез, реже гемипарез, а также умеренные, но распространенные двигательные нарушения (три-, тетрапарезы); значительные расстройства функции тазовых органов, стойкий выраженный корешковый болевой синдром (по критериям нарушения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени, к трудовой деятельности второй и третьей степени); б) прогрессирующее течение травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии;
в) сложные-оскольчатые и компрессионные переломы позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; г) неясный клинический прогноз в случае планируемого оперативного лечения, длительный срок репарации и перестройки трансплантата; д) тяжелая сочетанная травма с комбинированными дефектами (используются критерии ограничения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени).
III группа:
умеренное ограничение жизнедеятельности: а) двигательные нарушения частично ограничивающие возможность передвижения, выполнение прикладных действий (умеренные, реже легкие моно-, пара-, три-, тетрапарезы); умеренно выраженный болевой синдром и расстройство функции тазовых органов, если они препятствуют работе по основной профессии, а также при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
Динамика инвалидности в зависимости от тяжести травмы и характера нарушения функций: у 15% больных - утяжеление группы инвалидности, у 54% инвалидность остается стабильной длительное время, а в 31 % случаев осуществляется частичная или полная реабилитация.
В случае выраженного нарушения функций спинного мозга, при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности определяется бессрочно (после 5 лет наблюдения).
Причины инвалидности:
1) общее заболевание; 2) травма, полученная в период военной службы; 3) трудовое увечье. В этом случае БМСЭ определяет степень утраты профессиональной трудоспособности; 4) инвалидность с детства.
Основанием для признания инвалидом ребенка, перенесшего спинномозговую травму, является: а) на два года - необходимость длительного лечения и реабилитации; б) до достижения 18-летнего возраста - паралич или глубокий парез одной или более конечностей.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: предотвращение ПСМТ, в частности производственных, спортивных.
2. Вторичная профилактика: а) соблюдение сроков стационарного лечения, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая ортопедическое, хирургическое лечение; б) диспансерное наблюдение после стационара: у перенесших тяжелую ПСМТ кратность осмотров не реже 2 раз в месяц, затем не реже 3-4 раз в год; после легкой травмы - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца; с выраженным стойким нарушением функций - 1 раз в год; в) соблюдение сроков ВН; г) продление лечения по больничному листу для долечивания пострадавших с продолжающимся восстановлением функций; д) создание облегченных условий труда по заключению ВК.
3. Третичная профилактика: а) своевременное выявление и лечение больных с прогрессирующей посттравматической миелопа- тией, арахноидитом, декомпенсацией функции позвоночника; б) рациональное трудоустройство инвалидов III группы; в) обоснованное и своевременное определение инвалидности.
Реабилитация
Основные принципы те же, что при ЧМТ.
Индивидуальная программа реабилитации пострадавшего с ПСМТ - непрерывный продолжительный процесс, направленный на максимальное восстановление и компенсацию нарушенных функций, а следовательно, степени ограничения жизнедеятельности и социальных последствий травмы. Программа составляется с учетом прогнозируемого уровня реабилитации: полной, частичной, бытовой.
Реабилитационный потенциал больных с частичным нарушением проводимости спинного мозга в целом неплохой. При этом следует учитывать сохранность интеллекта и возможность активного участия больного. Реабилитационные мероприятия помимо медицинского должны включать социальный, профессиональный и психологический аспекты (Коган О. Г., Найдин В. JL, 1983). Однако эффективность восстановительного лечения недостаточна. Неудовлетворительные результаты по разным источникам наблюдаются у 16-47% больных, хотя оптимальная и удовлетворительная компенсация возможна в 30-60 % случаев.
1. Медицинская реабилитация
включает восстановительные мероприятия, которые должны проводиться поэтапно в стационаре, специализированном реабилитационном центре, санатории соответствующего профиля, а также в амбулаторных условиях (в поликлинике, дома, на работе). Комплекс лечебно-восстано- вительного лечения помимо медикаментозной терапии предполагает стимуляцию спинного мозга с помощью вживленных электродов, гипербарическую оксигенацию.
Одним из важнейших условий медицинской реабилитации пострадавших является восстановление самостоятельной функции мочеиспускания и дефекации. Применяются различные способы электростимуляции мочевого пузыря с целью восстановления активного мочеиспускания. Разработан способ лечения больных с недержанием мочи путем трансуретральной электростимуляции поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря, сочетающийся с тренировкой сокращения сфинктера путем биологической обратной связи в виде регистрирующейся электромиограммы (Амелина О. А., Павлов В. С., 1992). Метод эффективен у 30% больных с недержанием мочи при частичной денервации сфинктера.
На заключительном этапе восстановительного лечения особое внимание должно уделяться укреплению компенсаторных механизмов. Используются комплексы лечебной гимнастики, массажа, иглорефлексотерапия, направленные на увеличение мышечной силы, профилактику атрофий, контрактур. Специальные методы применяются для восстановления способности к самостоятельному передвижению, выработки навыков бытового самообслуживания.
2. Профессиональная реабилитация
включает психологический аспект, профессиональное обучение (переобучение), рациональное трудоустройство. Важнейшим этапом комплексной системы реабилитации является обучение инвалидов доступным профессиям. Используются возможности приобретения новой профессии непосредственно на производстве или в специализированных учебных заведениях (техникумы-интернаты, профессионально-технические училища).
Инвалидам III группы доступны легкие виды труда, не связанные с вынужденным положением туловища и длительным пребыванием на ногах. Трудовая рекомендация должна учитывать характер и степень двигательного дефекта и других нарушений, профессиональную подготовку, личные пожелания и объективные возможности для трудоустройства инвалида. Возможны все виды административно-хозяйственного труда, работа слесаря-сборщика малогабаритной аппаратуры, оператора ЭВМ, закройщика, фотографа, лаборанта, библиотекаря, архивариуса и др. Оптимальный характер труда должен соответствовать легкой и средней степени тяжести. Для инвалидов I и II групп может быть рекомендован труд в специально созданных условиях на производстве, а также надомный. Для них доступны все виды умственного труда при соответствующем образовании или после обучения (научный работник, переводчик, юрист и др.), а также широкий круг профессий легкого ручного физического труда (вязальщик, чертежник, часовщик, радиомонтажник, переплетчик и т. д.). Вовлечение в трудовую деятельность инвалидов вследствие ПСМТ, особенно I и II групп, способствует улучшению их общего состояния, является ощутимым психологическим фактором, положительно сказывающемся на качестве жизни. В этом отношении весьма значимы и занятия спортом.
3. Социальная реабилитация. Одной из важных мер социальной помощи, способствующей реабилитации инвалидов, является снабжение их велоколясками, кресло-колясками (параличи и парезы обеих нижних конечностей с отсутствием или значительным ограничением активных движений в проксимальных отделах; паралич или выраженный парез одной нижней конечности; заболевания, деформации позвоночника, значительно затрудняющие стояние и ходьбу), рабочими и бытовыми приспособлениями, в частности мочеприемниками, обеспечение техническими средствами реабилитации, например тренажерами, адаптация квартиры к потребностям инвалида также во многом способствуют уменьшению степени социальной недостаточности больных с последствиями ПСМТ.
«ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В РАЗЛИЧНЫХ...»
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Щедренок В.В., Орлов С.В., Аникеев Н.В., Красношлык П.В., Соваков И.А., Могучая О.В.
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт
им. проф. А.Л. Поленова, 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, тел. 8-921-656-14-48, e-mail ovm55@ yandex.ru Резюме Проведено изучение распространенности и анализ качества медицинской помощи на различных ее этапах у 830 пострадавших с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в Санкт-Петербурге, Калининграде, Калуге и Сыктывкаре на протяжении одного года. Частота этих повреждений среди политравмы в различных городах составила 9-13%.
В ходе работы использована методика интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированная к данной проблеме. Большинству пострадавших с сочетанной травмой первая помощь была оказана службой скорой медицинской помощи, сотрудники которой испытывали значительные трудности при диагностике травмы позвоночника, которая не была установлена в 45-55%. Причины дефектов диагностики на госпитальном этапе заключались в недостаточном и несвоевременном обследовании пациентов (12-15%).
ИОК хирургического лечения составил 0,87. Основными дефектами были неправильный выбор сроков и объема операции (39,0%) и неадекватная техника (10,2%). Больничная летальность при этих повреждения составила 21,6%.
Ключевые слова: сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, эпидемиология, качество медицинской помощи.
EPIDEMIOLOGY AND QUALITY OF MEDICAL AID IN COMBINED
COLUMN-SPINAL CORD TRAUMA IN SOME REGIONS OF RUSSION
FEDERATION
Shchedrenok V.V., Orlov S.V., Anikeev N.V., Krasnoshlyk P.V., Sovakov I.A., Moguchaya O.V.Russian A.L. Polenov Neurosurgical Institute, St. Petersburg WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010 Summary Epidemiology and quality evaluation of medical aid at its different stages were analyzed in a series of 830 patients with combined column-spinal cord trauma in St.
Petersburg, Kaliningrad, Kaluga and Syktyvkar for the one year. Frequency of combined column-spinal cord trauma among polytrauma in some regions was about 9-13%. A method of integrated quality evaluation (IQE) adapted to the given problem was used. The majority of the patients with combined injury were primarily cured by emergency service, the staff of which experienced considerable difficulties in diagnose-making (45-55%). The causes of hospitalstage diagnostic defects were insufficient and delayed patient’s examination (12-15%).
Surgical treatment IQE made 0.87. The main defects were improper timing and surgical volume chosen (39.0%), undue technique of performing surgery (10.2%). Hospital lethality in these injuries was 21.6%.
Key words: combined column-spinal cord trauma, epidemiology, quality of medical aid.
Введение. Травматизм в XXI веке в связи с нарастающей урбанизацией и механизацией жизни стал важной социально-экономической проблемой. Политравма, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в срезе нозологических форм, приводящих к гибели и инвалидизации пострадавших и снижению трудовых ресурсов страны. Хотя сочетанная травма позвоночника имеет небольшой удельный вес среди политравмы в целом, она является одним из наиболее тяжелых видов повреждений .
Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами.
Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование . У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования, в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений. Это, в свою очередь, определило значимость и
актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности.
Цель – для возможной экстраполяции выводов работы на контингенты пострадавших с политравмой, особенно при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), и использования результатов в масштабах страны было проведено комплексное исследование клинико-статистических параметров, организации и качества медицинской помощи в разных регионах РФ, в городах с различной численностью населения.
Материалы и методы. Предприняты эпидемиологические исследования и оценка качества оказанной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах 830 пострадавшим с сочетанной ПСМТ в 4 городах Российской Федерации (Санкт-Петербург, Калининград, Сыктывкар и Калуга), которые имеют и различия, и общие черты.
Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн. 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и РФ.
Калининград – самый западный областной центр страны, население на 01 января 2009 г. 420,5 тыс. человек. Это крупный транспортный узел (имеются железнодорожные и шоссейные дороги, морской и речной порты, международный аэропорт), один из центров машиностроения, развиты металлургия, легкая, полиграфическая и рыбная промышленность.
составило 233 тыс. человек. Он является промышленным центром на севере России, в городе расположено около 40 крупных промышленных предприятий, треть которых имеет всероссийское значение. Для Сыктывкара характерны значительный удельный вес лиц молодого возраста и наличие развитого промышленного комплекса, в том числе деревообрабатывающего производства.
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
человек. Основным сектором производства является машиностроение. По окраине города и в области проходит федеральная трасса и автомагистраль Москва-Киев, а в расположенном рядом областном городе Обнинске функционирует первая в мире АЭС.
Изучена распространенность и другие клинико-статистические показатели сочетанной ПСМТ. Проанализирован архивный материал 28 стационаров и 24 подстанций скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга, 3 больниц и 2 подстанций СМП Сыктывкара, 3 больниц и станции СМП Калуги, 2 больниц и подстанций СМП Калининграда, а также бюро судебно-медицинской экспертизы этих городов (5027 случаев сочетанной черепно-мозговой травмы). В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированной к нейрохирургии . Схема ИОК медицинской помощи пациенту с сочетанной черепно-мозговой травмой включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности.
Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1).
Результаты и их обсуждение. Травма позвоночника в Санкт-Петербурге отмечена у 741 (13,0%) пациента среди всех пострадавших с сочетанной черепномозговой травмой (ЧМТ), в Калининграде – у 41 (9,3%), в Калуге – у 21 (12,3%), в Сыктывкаре – у 27 (9,2%). Среди пострадавших преобладали мужчины (65,8-79,3%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 18 до 30 лет составил от 29,7 до 37,6%. По обстоятельствам повреждений чаще всего наблюдалась кататравма (46,8-67,3%) и ДТП (34,4-56,2%), при которых среди пациентов в подавляющем большинстве были пешеходы.
Почти у каждого четвертого пострадавшего обнаружено сочетание ПСМТ и черепномозговой травмы различной тяжести (в среднем 25,9%). Общепризнанно в настоящее время при сочетанных повреждениях выделение 7 анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности и позвоночник). Кроме травмы головы и позвоночника имели место повреждения и других анатомических областей, в том числе трех (26,3%), четырех (18,1%), пяти (15,8%) и шести (13,8%) областей. Доминирующей чаще всего
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
оказывалась ПСМТ (в среднем 36,6%) и ЧМТ (34,4%), далее следовали закрытая травма груди (17,0%), живота (5,4%), повреждения таза (3,5%) и конечностей (3,1%).
В подавляющем большинстве случаев был поврежден один из отделов позвоночника (76,2%-88,7%). Преобладали повреждения грудного (32,1-39,2%) и поясничного отделов (30,4-43,9%) позвоночника, несколько меньше была доля пострадавших с травмой шейного отдела (12,2-26,5%). Повреждения нескольких отделов позвоночника составили 11%, в том числе грудного и поясничного (5,5%), шейного и грудного (5,1%), шейного и поясничного (0,3%) и всех отделов (0,1%). В крупном городе повреждения носили более обширный характер, были зафиксированы случаи с переломом до 10 позвонков.
Среди госпитализированных больных доля неосложненных повреждений в СанктПетербурге составила 73,5%, в Калининграде – 58,5%, в Сыктывкаре – 61,9%, в Калуге – 40,0%. Большинству пострадавших с сочетанной ПСМТ (87%) первая помощь была оказана службой СМП. В системе службы СМП выделены специализированные и линейные (врачебные и фельдшерские) бригады. Следует отметить, что персонал всех бригад испытывал трудности при диагностике повреждений позвоночника.
Специализированные бригады оказали помощь наиболее тяжелым пострадавшим с сочетанной ПСМТ, при этом повреждение позвоночника не было диагностировано более чем у половины (45,0-55,0%; в среднем у 51,9%). Это объясняется, в первую очередь, тяжестью общего состояния пострадавших и недооценкой обстоятельств травмы. Среди пострадавших, у которых было заподозрено повреждение шейного отдела позвоночника, у 15% пациентов не была выполнена иммобилизация, что было связано с организационными проблемами (в частности, отсутствием в стационарах обменного фонда шейных отрезов). ИОК диагностики был невысок и составил 0,76. ИОК лечения оказался несколько выше за счет синдромального подхода к лечению и достигал 0,87.
Подавляющее большинство пострадавших доставили в травмоцентры 1 уровня – хорошо оснащенные многопрофильные стационары, где пострадавшему специализированная медицинская помощь может быть оказана в любое время суток.
ИОК диагностики и ИОК лечения у линейных бригад были ниже, чем у специализированных бригад и составили соответственно 0,72 и 0,73. Линейные бригады доставляли пострадавших в травмоцентры как 1, так и 2 уровня – стационары, где дежурят лишь хирург, травматолог и анестезиолог. Исследование показало, что на догоспитальном
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
этапе имеется возможность повышения качества медицинской помощи за счет обучения персонала вопросам диагностики и лечения сочетанной ПСМТ, а также решения организационных вопросов, в частности, оснащения стационаров обменным фондом шейных ортезов.
Показатель ИОК диагностики во всех стационарах был невысок и колебался в пределах 0,80-0,84. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном обследовании пациентов (9,7-12,5%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (12,1-16,8%). Это было обусловлено, прежде всего, поздним либо отсутствием применения нейровизуализационных методов. Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 63,4% пострадавших.
Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 41,5% пациентам, среди которых в 36,6% наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника.
Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,89-0,92. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (37,0-41,0%) и неадекватная техника его выполнения (10,2Осуществляли в основном транспедикулярную фиксацию позвоночника или фиксацию компрессионно-дистракционными крючками, реже использовали наложение пластины на переднюю поверхность позвонков, сочетание передней и задней фиксации, конструкции из никелида титана и кейджи.
В травмоцентрах 1 уровня контингент пострадавших был значительно тяжелее, травматический шок зафиксирован более чем у половины поступивших (57,9%). В травмоцентрах 2 уровня лишь у каждого пятого больного диагностирован шок (20,5%).
Тяжесть пациентов определялась также числом поврежденных анатомических областей. У поступивших в травмоцентры 1 уровня в 69,2% имело место повреждение более двух анатомических областей, а у госпитализированных в травмоцентры 2 уровня такие травмы отмечались лишь в 32,7% случаев. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили в травмоцентры I уровня 34,9% пациентов, и у 40,9% из них имело место нарушение сознания. В травмоцентры 2 уровня поступило только 27,4% пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, и нарушение сознания было зафиксировано у 11,0% больных.
Больничная летальность в травмоцентрах 1 уровня составила 24,5%, в травмоцентрах 2 уровня – 5,5%. В целом больничная летальность среди пострадавших с сочетанной ПСМТ была равна 21,6%.
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при сочетанной ПСМТ должны проводиться с учетом клиникоэпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов. Наиболее частыми причинами сочетанной ПСМТ являются ДТП и кататравма.
В случаях выявления при осмотре и пальпации смещения остистых отростков, их патологической подвижности, болезненности, а также при обнаружении проводниковых неврологических расстройств, нужно заподозрить ПСМТ. Таких больных следует транспортировать в стационар на жестких ровных носилках с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника с помощью ортеза. На всех этапах транспортировки действует правило: «голова, шея, грудная клетка – единое целое». Все пациенты с политравмой, находящиеся в коматозном состоянии, должны расцениваться как имеющие ПСМТ до полного исключения таковой.
Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться специализированными бригадами, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи, увеличить число госпитализированных пациентов с сочетанной ПСМТ. Госпитализация этой категории пациентов должна проводиться в травмоцентры I уровня. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в противошоковую палату. В территориальной близости следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа.
Диагностический этап не должен превышать 1 часа. Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать как обязательный метод обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ.
1. Частота сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы в различных городах РФ составляет от 9 до 13%. Больничная летальность среди пострадавших с этими повреждениями достигает в среднем 21,6%.
2. Показатели качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в различных городах России на догоспитальном и госпитальном этапах невысоки, и некоторые аспекты ее организации нуждаются в совершенствовании.
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010
3. Несвоевременная и недостаточная по объему медицинская помощь пострадавшим с повреждением позвоночника и спинного мозга в травмоцентрах различного уровня предопределяет ближайшие и отдаленные результаты лечения этой наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанной травмой.
– – –
Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. – СПб., 2004. – 80 с.
Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в 4.
лечении / Е.К. Гуманенко. – Материалы международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. – СПб., 2006. – С.
5. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.:
Геотар-медиа, 2001. – 512 с.
6. Фраерман, А.П. Проблема черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе /А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, В.А. Арефьев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии. – Нижний Новгород, 2003. – С. 23 – 46.
7. Щедренок, В.В. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.
Поленова, 2008. – 328 с.
8. Щедренок, В.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепномозговой травмы / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая. – СПб.: РНХИ им. проф.
А.Л. Поленова, 2010. – 435 с.
9. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2002. – 156 с.
Поляков, И.В. Документирование процедур и процессов в системах 10.
менеджмента качества медицинской помощи / И.В. Поляков, В.П. Милосердов, А.В.
Максимов // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. – 2005. – № 2. – С. 170 – 172.
– – –
11. Филатов, В.Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования / В.Б. Филатов. – М., 1999. – 176 с.
12. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова.
– М.: Медицина, 2002. – 176 с.
13. Health 21: the health for all policy frameworks for the WHO European Region / European Health for All Series. – № 6. – Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. – 1999. – 224 p.
14. National Health Research Systems. Report on international workshop. – WHO:
Geneva, 2002. – 34 p.
15. Word Report on Knowledge for Better Health. Strengthening Health Systems. – WHO: Geneva, 2004. – 146 p.
Могучая, О.В. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний / О.В.
Могучая, И.В. Поляков, В.П. Берснев, В.В. Буров. – СПб., 2002. – 163 с.
Похожие работы:
« Издание 2-е, дополненное Санкт–Петербург 2012 ISBN 978-5-94668-108-7 УДК 619(082) ББК 48.73я43 Г85 Редакционная коллегия: президент РАМН, академик РАМН В. И. Покровский (главный редактор); академик РАН [Л. С. Сандахгиев]; академик РАМН, главный инфекционист Минздравсоцразвития РФ В. В. Малеев; академик РАМН, директор ГУ НИИ гриппа РАМН О. И....»
«Сводная таблица тизерных сетей. Основные характеристики, необходимые для работы. Название тизерной Краткая характеристика Контакты Примечание сети (ссылка) Если хотите воспользоваться помощью Минимальная стоимость клика руб 0,03$, укр 0,02$ нашего супер-менеджера, Основные тематики не выделяют регистрируйтесь через наш кабинет. У меня лично 90% трафика приходит из Установка различной цены по регионам. Анимация Для этого высылайте следующие МаркетГида. С менеджером Сергеем работаем доступна при...»
«\ql Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ Документ предоставлен КонсультантПлюс (ред. от 01.12.2014) Дата сохранения: 27.08.2015 Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде. 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ...»
«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ «ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ» Май 2013 года САМАРА Книги 1. Болезнь Паркинсона [Текст] : этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Г. Н. Крыжановский [и др.]. М. : Медицина, 2002. 336 с. : ил. Библиогр.: с. 286-335. В монографии отражено современное состояние проблем изучения и...»
«Министерство здравоохранения Республики Тыва Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Требования к написанию и оформлению курсовой работы Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» НАЗВАНИЕ ТЕМЫ КУРСОВАЯ РАБОТА Специальность.. ПМ.. МДК.. Работу выполнил (а).. (фамилия)... (имя)......»
«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Библиотека. Информационно-библиографический отдел ХОРОВ Олег Генрихович БИОБИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ (К 50-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) Гродно ГрГМУ УДК 016:616.21(476.6)(092Хоров) ББК 91.9:5(4Беи)Хоров Х 79 Составители: Климко Л.А., Макарчик Л.А. Общая редакция: Лукашевич Л.С. Хоров Олег Генрихович: биобиблиографический указатель: (к Х 79 50-летию со дня рождения) / сост....»
«Опубликовано на сайте сетевого издания «Новости Саратовской Губернии» www.sarnovosti.ru 13 февраля 2015 года Правительство саратовской области МИНИСТЕРСТВО фИНаНСОВ ПРИказ 6 февраля 2015 года № 30 г. саратов О порядке составления и сроках представления в 2015 году в министерство финансов Саратовской области месячной бюджетной отчетности об исполнении бюджета (консолидированного бюджета) городского округа (муниципального района) Саратовской области и бюджета Территориального фонда обязательного...»
«3. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: Фолиант, 2005.4. Кедров Б.М. Предмет и взаимосвязь естественных наук. – М., 1962.5. Медков В.М. Демография. – М.: ИНФРА-М, 2003.6. Прохоров Б.Б. Экология человека. – М.: Изд-во МНЭПУ, 2000.7. Райх Е.Л. Моделирование в медицинской географии. – М.: Наука, 1984.8. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М.: Медицина, 2001. Доклад представлен к публикации членом редколлегии Ю.М. Перельманом. E-mail: [email protected]. УДК 576.89:616.9...»
2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.