Переломы 

Практическое проведение контроля за гемодинамикой при шоке. Манипуляция

я

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени О.О.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________________

“______” _____________ 2008 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина Уход за больными (практика)
Модуль № 1 Уход за больными, его роль в лечебном процессе и организация в условиях профильного стационара
Содержательный модуль № 1 Структура и основные задачи ухода за больными в общей системе лечения больных терапевтического профиля
Тема занятия Определение основных показателей гемодинамики и дыхани я
Курс ІІ
Факультеты ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2008

1. Актуальность темы:

Общеизвестно, что умение оценивать состояние сознания, жизненных функций больных имеют часто решающее значение в успешном лечении больных и, во всем процессе их выздоровления. Создание благоприятных условий для наблюдения за динамикой основных параметров жизнедеятельности больных медперсоналом, своевременное предоставление первой медпомощи – не только обязательное условие успешного лечения, но часто эти мероприятия играют не меньшую роль, чем любая сложная медицинская манипуляция или процедура. Умение быстро оценить состояние тяжести, состояние нарушеной сердечной деятельности и дыхательной функции сохраняют драгоценные минуты и оказывают содействие предоставлению своевременной первой помощи больным, тем самым возвращать человека к здоровью.

Такие простые диагностические процедуры, как определение пульса, измерение артериального давления, исследование дыхания могут успешно выполняться не только медицинскими работниками, но и парамедиками (водителями, проводниками, учителями, милиционерами и др.)

2. Конкретные цели:

– ознакомиться с методикой оценки сердечной деятельности;

– демонстрировать владение подсчетом частоты сердечных сокращений и количества пульсовых ударов;

– определять пальпаторно наличие пульса на магистральных артериях;

– определять аускультативно по сердечным тонам сердечную деятельность;

– демонстрировать владение навычками оценки деятельности системы дыхания: глубины, частоты и типа дыхания;

– демонстрировать владение навычками обеспечения первой помощи при сердцебиении, одышке, снижении-повышении артериального давления;

– ознакомиться с нормами правовой ответственности молодого специалиста;

– сформировать представление об основных психотерапевтических подходах к больным в предоставлении им помощи при трудных состояниях.

– демонстрировать владение основными морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста, сочувствием при резком ухудшении состояния здоровья пациента;

– выяснить функциональные обязанности младшего и среднего медицинского персонала в стационарах при состояниях разной тяжести больных;

– демонстрировать владением основных параметров, которые определяют состояние сознания, тяжести больного.

Базовые знания, умения, навычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки
1. Деонтология в медицине Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении с больным
2. Основы психологии Анализировать межличностные отношения медицинского персонала с больными при выполнении своих обязанностей
3. Анатомия человека Владеть знаниями строения сердечно-сосудистой, бронхо-легочной и нервной систем
4. Физиология Демонстрировать знание о функции органов и систем жизнеобеспечения человека

Трактовать основные механизмы развития обморока, потери сознания, одышки, сердцебиения, кашля, повышение/снижение АД

Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

1.Какие виды нарушений сознания бывают в больных?

2. Что такое пульс? Назвать основные свойства пульса.

3. Указать точки для пальпации и изучение свойств пульса.

4. Что такое систолическое и диастолическое артериальное давление?

5.Назвать особенности изменения АД при разных патологических состояниях.

6. При каких патологических состояниях наблюдается нарушение дыхания?

7. Что такое степень тяжести больного?

8. Провести исследование для определения состояния жизненных функций человека?

9. Научиться измерять АД на верхних и нижних конечностях, подсчитывать ЧСС и количество дыхательных движений за 1 минуту.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок

Определение

Pulsus differens Разный по наполнению пульс на симметричных одноименных сосудах
P. synchronicus Одинаковый по наполнению пульс на симметричных одноименных сосудах
P. irregularis Нерегулярный неритмичный пульс
P. frequens (tachysphygmia) Частый пульс, тахисфигмия
P. rarus (bradysphygmia) Редкий пуль, брадисфигмия
P. deficiens Дефицит пульса, уменьшение количества пульсовых волн в сравнении с частотой сердечных сокращений
Intentio pulsus Напряжение пульса
P. mollis Мягкий, уменьшенного напряжения пульс
P. durus Твердый, увеличенного напряжения пульс
Repletio pulsus Наполнение пульса
P. plenus Полный, хорошего наполнения пульс
P. vacuus Пустой, слабого наполнения пульс

4.2. Теоретические вопросы к занятию

  1. Какие нарушения сознания развиваются в больных при патологических состояниях внутренних органов?

2. Что такое артериальный пульс? Назвать точки для исследования пульса.

3. Какие свойства пульса определяются при его пальпации?

4. При каких патологических состояниях возникает нитевидный пульс?

5.Что такое дефицит пульса? При каких патологических состояниях развивается дефицит пульса?

7.Назвать критерии определения оптимального, нормального, высокого нормального АД.

8. Какой АД на нижних конечностях у здорового человека?

9. Назвать патологические типы дыхания и причины их возникновения.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии

1. Овладеть методикой исследования пульса на лучевой артерии.

2. Научиться трактовать пальпаторные признаки пульса с разным наполнением (редкого на обеих лучевых артериях, нитевидного, удовлетворительного наполнения, полного и пустого).

3. Овладеть методикой измерения АД на верхних и нижних конечностях.

4. Дать характеристику АД согласно классификации АД.

5. Выучить состояние сосудистой стенки лучевой артерии, височной артерии.

6. Определить дефицит пульса и указать его диагностическое значение.

7. Уметь проводить пальпаторную оценку напряжения пульса.

8. Оценить параметры дыхания: частоту дыхательных движений, ритм и глубину дыхания.

9. На основании параметров сердечно-сосудистой деятельности, состояния сознания, параметров дыхания определить состояние степени тяжести больного.

Сознание ясное, не нарушенное, когда пациент хорошо ориентирован в пространстве и в собственной личности, правильно и быстро отвечает на поставленный вопрос. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Качественные проявляются в изменении эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галюцинациями, бредом, навязчивыми мыслями. Количественные же нарушения проявляются разными степенями угнетения сознания. Легкое оглушение – когда больной отвечает на вопрос верно, но для осмысления ответа на вопрос нужно больше времени. Умеренное оглушение – ступор , когда больной сонливый, заторможенный. Ориентированный только в собственной личности, в месте, времени и пространстве – дезориентированный. Глубокое оглушение – сопор – большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путем громкого обращения, тормошения, болевого раздражителя больной может среагировать, но не способный правильно отвечать на вопрос, иногда проговаривает отдельные слова не связанные между собой. Глубокое угнетение сознания с потерей всех признаков психической деятельности – кома, развивается в терминальных стадиях заболевания при разных патологических процессах (уремии, тяжёлом отравлении, терминальной стадии сердечной, легочной, почечной или печеночной недостаточности).

Исследование витальных функций – функций жизнеобеспечения включает в себя исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследование сердечно-сосудистой системы включает исследование пульса и сердечной деятельности, определение артериального давления.

Пульс – это периодическое, синхронное с деятельностью сердца колебания стенок артерий, которые вызвано сокращением сердца, изгнанием крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение периода систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны обусловлено способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с, т.е. значительно превышает линейную скорость течения крови, которая даже в больших артериях не превышает 0,5 м/мин.

Пульс различают артериальный, капиллярный и венозный. Наибольшее практическое значение для диагностики разных патологических состояний имеет артериальный пульс. Исследование артериального пульса дает возможность оценить деятельность сердца, свойства артериальной стенки, высоту артериального давления, в некоторых случаях судить об изменениях клапанного аппарата, температуры тела и состояния нервной системы.

Основным методом исследования пульса есть пальпация. Лучше всего исследовать пульс на лучевой артерии, поскольку она расположена поверхностно, под кожей и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для исследования пульса кисть исследуемого охватывают в участке луче-запястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а другие пальцы – над артерией. Ощутив артерию, ее прижимают к близлежащей кости, которая облегчает определение свойств пульса. Пульс исследуют на сонной, височной, подколенной, задней большеберцовой артериях, тыльной артерии стопы. Большого значения приобретает исследование пульса на артериях нижних конечностей, поскольку его ослабление, а иногда и исчезновение наблюдается в больных на облитерирующий эндартериит, атеросклероз.

Исследование пульса на лучевой артерии необходимо начинать одновременно на обеих руках, так как в патологических случаях может наблюдаться заметная разность в наполнении пульса, других его характеристик. Разный пульс наблюдается при наличии аномалии расположения артерий или возникает вследствие сжатия одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий или их сужение.

При наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия резко увеличенное левое предсердие сжимает левую подключичную артерию и пульс на левой руке становится худшего (меньшего) наполнения.

Пульс может отсутствовать в случае развития непроходимости артерии, обусловленной эмболией.

Разный пульс бывает при наличии аномалии расположения артерии или возникает вследствие сжатия одной из лучевых или подключичных артерий, их сужение. Причиной сжатия артерии могут быть рубцы, увеличенные лимфоузлов, опухоли средостения, загрудинный зоб, аневризма аорты. Разный пульс наблюдается в случае облитерации дуги аорты в месте отходження больших сосудов с втягиванием в патологический процесс (неспецифический аортоартериит), вследствие чего уменьшается кровенаполнение, чаще левой подключичной артерии, и уменьшается или исчезает пульс на левой лучевой артерии.

Отставание во времени (запаздывание) пульса на одной руке иногда может быть обусловлено развитием большой аневризмы на пути потоку крови. При наличии аневризмы дуги аорты опаздывает течение на левой руке.

При исследовании пульса определяют такие его свойства

1. Одинаковость – или одинакового наполнение лучевая артерия на обеих руках. В норме величина пульса на обеих руках одинакова.

  1. 2. Ритм (правильный – p. regularis, неправильный – p. irregularis);
  2. 3. Частота – количество пульсовых волн за 1 минуту (частый – p. frequens, редкий – p. rarus);
  3. 4. Наполнение – свойство, которое зависит от ударного объема, общего количества крови и ее распределения. Для определения сосуд полностью передавливают «проксимальным» пальпирующим пальцем. После снятия сжатия «дистальный» палец ощущает наполнение первой пульсовой волны (полный – p. plenus, пустой – p. vacuus);
  4. 5. Напряжение определяется силой, необходимой для полного пережатия исследуемого сосуда. Зависит от величины артериального давления и тонуса сосудистой стенки (твердый – p. durus, мягкий – p. mollis);
  5. 6. Свойства артериальной стенки – изучают на лучевой артерии и на других. После вытеснения крови из сосуда изучают свойства самой артерии. Для этого под пальпирующими пальцами “перекатывают” сосуд, причем пальцы должны скользить по нему как в поперечном, так и в продольном направлении.

Исследование артериального давления.

Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно изменяется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у абсолютно здоровых людей уровень АД изменяется на протяжении дня.

Методика измерения артериального давления.

Пациент во время измерения АД должен спокойно сидеть, непосредственно перед измерением – на протяжении не меньше 3-5 мин. Измерение всегда проводится на одной и той же руке, чаще – правой, которая удобно лежит на столе, ладонью кверху, приблизительно на уровне сердца, свободная от сжимаемой одежды. При диаметре плеча меньше 42 см используют стандартную манжетку, при диаметре больше 42 см – специальную манжетку. Манжетку накладывают на плечо так, чтобы ее нижний край был приблизительно на 2-3 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен находиться над плечевой артерией. Резиновая трубка, которая соединяет манжетку с аппаратом и грушей, должна размещаться латерально относительно обследуемого. Нагнетая воздух в манжетку, тот кто измеряет, пальпирует пульс обследуемого на радиальной артерии и следит за столбиком ртути. При соответствующем давлении в манжетке пульс исчезает. После этого давление в манжетке повышают еще на 20 мм. Дальше, легенько открыв винт и поддерживая одинаковую скорость выпускания воздуха (приблизительно 2 мм/с), выслушивают артерию, пока столбик ртути в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического давления.

Классификация АГ за уровнем артериального давления

Артериальное давление

Систолическое, мт.ст.

Диастолическое мм.рт.ст.

нормальный
оптимальный
высокий нормальный
Артериальная гипертензия І степень
ІІ степень
ІІІ степень
изолированная систолическая АГ

Давление ниже 100 на 60 мм. рт. ст. называется гипотензией. А давление выше 139 на 89 называется гипертензией. Причем, от 130 до 139 и от 85 до 89 мм. рт. ст. давление называется «высоким нормальным» Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при эссенциальной гипертензии или симптоматичных гипертониях, гипотонии при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физических нагрузок, гипотензия во время сна.

Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые под внешним влиянием могут сокращаться, вызывая спазм артерий, особенно у молодых людей, с сохраненной эластичностью артериальной стенки. Измерение АД в условиях спровоцированного спазма не дает возможности определить истинные значения АД. Поэтому АД нужно измерять трижды и к вниманию принять наименьшие значения АД.

Есть наблюдения, которые указывают на смену АД в зависимости от поры года, дня недели, времени суток. Даже у людей, которые не имеют проблем с АД, зимой на 5мм АД выше, чем летом. У здоровых людей утром САД на 3 мм. выше, чем в вечерние часы, уровень ДАД не изменяется. Есть наблюдения, что для молодых людей характерным есть повышение ЧСС, снижение ДАД и незначительное повышение САД в первые три часа после принятия пищи. У людей преклонного возраста после приема пищи отмечается выраженное снижение как систолического так и диастолического АД.

Естественные колебания АД характерные для всех людей, но иногда наблюдаются случаи повышенной вариабельности. Очень резкие перепады АД как всторону повышения, так и в сторону снижения являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и /или патологические изменения сердечно-сосудистой системы.

Относительно исследования дыхания , то изучают следующие его параметры, как частота дыхательных движений, ритм и глубина дыхания. Исследовательские приемы такие же, как и приемы исследования сердечно-сосудистой системы. Подсчет частоты дыхательных движений: можно считать визуально вдох-выдох, а можно положив руку на грудную клетку, не сообщив больному о том, что будет вестись подсчет частоты дыхания, можно считать ЧД с помощью стето-фонендоскопа. В норме частота дыхания у здорового человека в состоянии покоя составляет 16-20 за 1 минуту. Увеличение частоты дыхательных движений — тахипное, уменьшение — брадипное, отсутствие дыхательных движений -апное. Апное может быть непроизвольным, когда сам больной задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае выполняется искусственная вентиляция легких. В норме дыхание должно быть ритмическим. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречается при разных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как, правило проявляется разными патологическими типами дыхания из которых чаще всего встречаются:

— дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, достигает максимума, потом постепенно снижается и переходит в паузу).

— дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, громкий шумный вдох и усиленный выдох).

— дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз длительностью до 1 минуты при обычном нормальном типе дыхания).

Определение степени тяжести состояния больного.

Определение степени тяжести больного ведут в зависимости от наличия и степени виражености нарушений жизненноважных органов и систем.

Удовлетворительное состояние – функции жизненноважных органов относительно компенсированные.

Состояние средней тяжести – имеющаяся декомпенсация жизненноважных органов, но не является непосредственной опасностью для жизни. Выраженные объективный и субъективный признаки болезни: частота сердечных сокращений больше 100 или меньше 40 за 1 минуту, аритмия, повышенный или сниженный уровень АД, частота дыхательных движений больше 20.

Тяжелое состояние — декомпенсация жизненноважных функций представляет опасность для жизни и может приводить к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальные отеки), резкое обезвоживание, судороги. Признаки: бледность кожи, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретическая лихорадка или гипотермия, беспрерывная рвота, профузний пронос.

Крайне тяжелое состояние – декомпенсация функций насколько выражена, что без неотложной помощи больной может погибнуть на протяжении часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, артериальное давление не определяется, частота дыхания больше 40 .

Терминальный – терминальная кома. АД, пульс, дыхания отсутствуют. На ЕКГ- минимальная электрическая активность.

Клиническая смерть – отсутствие сознания, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Материалы для самоконтроля:

А. Задачи для самоконтроля:

1. Нарисовать схему-план исследования артериального давления;

2. По каким критериями определяется нормальное давление?

  1. Указать классификацию повышенного артериального давления.
  2. Составить таблицу определения основных параметров жизнедеятельности больного.
  3. Нарисовать схему изменения сознания: от удовлетворительное вплоть до клинической смерти.

Б. Тесты:

1. Какие цифры АД отвечают понятию “оптимальное АД”?

1. (140/90 мм.рт.ст.

  1. (130/85 мм.рт.ст.
  2. (120/80 мм.рт.ст.
  3. (150/100 мм.рт.ст.
  4. (160/90 мм.рт.ст.

2.Что такое “нормальное артериальное давление”?

1.(140/(90 мм.рт.ст.

2.150/95 мм.рт.ст

3.(130/(85 мм.рт.ст

4. (160/(100 мм.рт.ст

5.(150/(95 мм.рт.ст.

3.Каким значением отвечает “высокое нормальное давление”?

1.160-180-/100 -120 мм.рт.ст.

2.120/80 мм.рт.ст.

3. 110-140/70-90 мм.рт.ст.

4.135-139/ 85-89 мм.рт.ст.

5.140/90 мм.рт.ст.

4. Какое давление отвечает мягкой (І стадии) АГ?

1.130-140 /90-100 мм.рт.ст.

2.100-130 /60-80 мм.рт.ст.

3.120-140 /80-90 мм.рт.ст.

4.160-180 / 100-110 мм.рт.ст.

5.140-159 / 90-99 мм.рт.ст.

5.Какое давление отвечает умеренной (ІІ стадии) АГ?

1.160-179/ 100-109 мм.рт.ст.

2. 190-200/ 140-150 мм.рт.ст.

3.140-160 / 80-90 мм.рт.ст.

4. 110-140 / 70-90 мм.рт.ст.

5.130-140 / 90-99 мм.рт.ст

  1. 5. Какое давление отвечает тяжелой (ІІІ стадии) АГ?

1.130-139 / 90-99 мм.рт.ст

2.(180/ (110 мм.рт.ст.

3.(120/ (80 мм.рт.ст.

4. 140-150 / 90-100 мм.рт.ст.

5.(150/ (100 мм.рт.ст.

7. Какое давление отвечает понятию “изолированной систолической” АГ?

1. (160/ (110 мм.рт.ст.

2. (140/ (90 мм.рт.ст.

3. (160/(90 мм.рт.ст.

4.(120/ (80 мм.рт.ст.

5. (100/ (60 мм.рт.ст.

8. С какого параметра вы начинаете изучать свойства пульса?

  1. ритмичности
  2. частоты
  3. наполнение
  4. напряжение
  5. одинаковый по наполнению на обеих лучевых артериях

9.В норме частота пульса равняется ударам за минуту:

10. Дефицит пульса наблюдается при:

1.Недостаточность митрального клапана

2.стеноз митрального клапана

3.сердечная недостаточность

4.мигающая аритмия

5.атеросклеротичний кардиосклероз

11. Ускоренный пульс наблюдается при:

1.сужении устья аорты

2.голодании

3.сердечных блокадах

4.повышенной температуре тела

5.при желтухе

12. .Замедление пульса наблюдается при:

1.повышенной температуре тела

2.сердечной недостаточности

3.полной атриовентрикулярной блокаде

4.миокардитах

5.тиреотоксикозе

13.Эквивалентом какого гемодинамического параметра может служить напряжение пульса?

1.минутного объема

2.общего сосудистого периферического сопротивления

3.объединение минутного объема крови и общего сосудистого сопротивления

4.вязкости крови

5.ударного выброса крови

14.При каком заболевании наблюдается напряженный пульс?:

1.миокардит

2.перикардит

3.митральные пороки сердца

4.гипертоническая болезнь

5.сердечная недостаточность

15.Отображением какого гемодинамического феномена является наполнения пульса?:

1.минутного объема сердца

2.общего периферического сосудистого сопротивления

3.показание минутного объема крови и общего периферического сосудистого сопротивления

4.ударного объема сердца

5.вязкости крови

16.Скорый пульс наблюдается при:

2.стенозе митрального клапана

3.недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.симптоматичных артериальных гипертензиях

17.Медленный пульс наблюдается при:

3. недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.артериальных гипертензиях

18.Полный пульс наблюдается при:

1. недостаточности митрального клапана

2. стенозе митрального клапана

3. артериальная гипотония

4. стенозе устья аорты

19.Пульс слабого наполнения наблюдается при:

1.гипертонической болезни

2.злоупотреблении кофе

3. симптоматичных артериальных гипертензиях

4.артериальной гипотонии

5. недостаточности клапанов аорты

20.Неравномерный пульс, который чаще всего наблюдается при:

1. стенозе митрального клапана

2.миокардите

3.мерцательной аритмии

4.ексудативном перикардите

5.аортальных пороках сердца

21.Какому периоду Короткова соответствует величина систоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

22.Какому периода Короткова соответствует величина диастоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

23.Какая в норме верхняя граница АД у здорового человека (по данным ВОЗ)?

1.120/80 мм рт ст.

2.130/90 мм рт ст.

3.145/95 мм рт ст.

4.155/100 мм рт ст.

5.160/95 мм рт ст.

24. Длительный большой пульс на яремных венах наблюдается при:

1.недостаточности митрального клапана

2.стенозе устья аорты

3.недостаточности клапнов аорты

4.стенозе митрального отверстия

5.недостаточности трикуспидального клапана

25.Шум «волчка» наблюдается при:

1. недостаточности трикуспидального клапана

2.анемии (гидремии)

3.митральних пороках

4.аортальных пороках

5.тиреотоксикозе

26.Увеличение частоты пульса называется:

1.Тахикардией

2. Тахисфигмией

  1. Брадикардией
  2. Асистолией
  3. Брадисфигмией

27.Ритм пульса изменяется при:

1. Экстрасистолии

2. Заболеваниях эндокринной системы

3. Анемии (гидремии)

4. При поражении миокарда

5.Во время сна.

В. Задачи для самоконтроля:

1. В больной 27 лет отсутствует пульс на левой лучевой артерии. Чем может быть обусловлено такое патологическое состояние? На каких артериях еще можно исследовать пульс?

2. У больного при первом измерении АД определен уровень 90/40 мм. рт. ст. Какую тактику нужно избрать с таким больным? Сколько раз нужно проводить тонометрию?

3. При исследовании АД на верхней конечности — 140/100 мм. рт. ст., а на нижней — 155/110 мм. рт. ст. Как объяснить такие значения АД? Какая разница АД в физиологических условиях у здорового человека?

4. При исследовании пульса на a. tibialis и a. plantalis пульс отсутствует на левой нижней конечности, а при исследовании на a. poplitea — ослабленный. О каком патологическом состоянии нужно думать?

5. У больного при исследовании частоты пульса – 98 уд/мин., а при измерении температуры тела оказывается повышение до 38,4° С. Чем может быть обусловленная такая частота пульса, связанное ли это с повышением температуры тела?

Литература.

Основная:

  1. Нетяженко В.З., Сёмина А.Г., Присяжнюк М.С. Общий и специальный уход за больными, К., 1993. — С. 5-21.
  2. Щулипенко И.М. Общий и специальный уход за больными с основами валеологии, К., 1998.
  3. Туркина Н. В., Филенко А. Б. Общий уход за больными. Учебник. Товарищество научных изданий КМК. Москва 2007.

Дополнительная:

  1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. — М.: Медицина, 1999.
  2. Общий уход в терапевтической клинике / под ред. Ослопова В.Н. — М.: Медпресс-Информ, 2002.
  3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. — К: Здоровье, 1994.

Во время сокращения сердца в сосудистую систему выталкивается очередная порция крови. Удар ее в стенку артерии создает колебания, которые, распространяясь по сосудам, к периферии постепенно затухают. Они-то и получили название пульса.

Какой бывает пульс?

В организме человека существует три разновидности вены и капилляры. Выброс крови из сердца так или иначе затрагивает каждый из них, заставляя их стенки колебаться. Конечно, артерии как наиболее близко расположенные к сердцу сосуды больше подвержены влиянию сердечного выброса. Колебания их стенок хорошо определяются пальпаторно, а в крупных сосудах даже заметны невооруженным глазом. Именно поэтому артериальный пульс наиболее значим для диагностики.

Капилляры - самые мелкие сосуды в организме человека, но даже на них отражается работа сердца. Их стенки колеблются в такт сердечным сокращениям, однако в норме это можно определить только с помощью специальных приборов. Заметный невооруженным глазом капиллярный пульс - признак патологии.

Вены удалены от сердца настолько, что их стенки не колеблются. Так называемый венный пульс - это передаточные колебания с близко расположенных крупных артерий.

Зачем определять пульс?

Какое значение для диагностики имеют колебания сосудистых стенок? Почему это так важно?

Пульс позволяет судить о гемодинамике, о том, насколько эффективно сокращается о наполненности сосудистого русла, о ритмичности ударов сердца.

При многих патологических процессах изменяется пульс, характеристика пульса перестает соответствовать норме. Это позволяет заподозрить, что в сердечно-сосудистой системе не все в порядке.

Какие параметры определяют пульс? Характеристика пульса

  1. Ритм. В норме сердце сокращается через равные промежутки времени, а значит, и пульс должен быть ритмичным.
  2. Частота. Пульсовых волн в норме столько же, сколько ударов сердца в минуту.
  3. Напряжение. Этот показатель зависит от величины систолического артериального давления. Чем оно выше, тем сложнее сжать пальцами артерию, т.е. напряжение пульса велико.
  4. Наполнение. Зависит от объема крови, выбрасываемого сердцем в систолу.
  5. Величина. Данное понятие объединяет наполнение и напряжение.
  6. Форма - еще один параметр, определяющий пульс. Характеристика пульса в данном случае зависит от изменения артериального давления в сосудах во время систолы (сокращения) и диастолы (расслабления) сердца.

Нарушения ритма

При нарушениях генерации или проведения импульса по сердечной мышце ритмичность сокращений сердца меняется, а вместе с ним изменяется и пульс. Отдельные колебания сосудистых стенок начинают выпадать, или появляться преждевременно, или следовать друг за другом через неравные промежутки времени.

Какие бывают нарушения ритма?

Аритмии при изменении работы синусового узла (участка миокарда, который генерирует импульсы, приводящие к сокращению сердечной мышцы):

  1. Синусовая тахикардия - увеличение частоты сокращений.
  2. Синусовая брадикардия - уменьшение частоты сокращений.
  3. Синусовая аритмия - сокращения сердца через неравные промежутки времени.

Эктопические аритмии. Их возникновение становится возможным при появлении в миокарде очага с активностью выше, чем у синусового узла. В такой ситуации новый водитель ритма будет подавлять деятельность последнего и навязывать сердцу свой ритм сокращений.

  1. Экстрасистолия - появление внеочередного сердечного сокращения. В зависимости от локализации эктопического очага возбуждения экстрасистолы бывают предсердными, атриовентрикулярными и желудочковыми.
  2. Пароксизмальная тахикардия - внезапное учащение ритма (до 180-240 ударов сердца в минуту). Как и экстрасистолы, может быть предсердной, атриовентрикулярной и желудочковой.

Нарушение проведения импульса по миокарду (блокады). В зависимости от локализации проблемы, препятствующей нормальному продвижению от синусового узла, блокады разделяют на группы:

  1. (импульс не идет дальше синусового узла).
  2. (импульс не переходит с предсердий на желудочки). При полной атриовентрикулярной блокаде (III степень) становится возможна ситуация, когда существуют два водителя ритма (синусовый узел и очаг возбуждения в желудочках сердца).
  3. Внутрижелудочковая блокада.

Отдельно следует остановиться на мерцании и трепетании предсердий и желудочков. Эти состояния называют также абсолютной аритмией. Синусовый узел в данном случае перестает быть водителем ритма, а в миокарде предсердий или желудочков формируются множественные эктопические очаги возбуждения, задающие сердцу ритм с огромной частотой сокращения. Естественно, в таких условиях сердечная мышца не способна адекватно сокращаться. Поэтому данная патология (особенно со стороны желудочков) представляет угрозу для жизни.

Частота сердечных сокращений

Пульс в состоянии покоя у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту. Конечно, этот показатель в течение жизни меняется. Пульс по возрастам существенно отличается.

Возможно расхождение между количеством сокращений сердца и числом пульсовых волн. Это происходит, если в сосудистое русло выбрасывается малый объем крови (сердечная недостаточность, уменьшение количества циркулирующей крови). В таком случае колебания стенок сосудов могут и не возникнуть.

Таким образом, пульс человека (норма по возрасту указана выше) не всегда определяется на периферических артериях. Это, однако, не означает, что и сердце тоже не сокращается. Возможно, причина в снижении фракции выброса.

Напряжение

В зависимости от изменений этого показателя меняется и пульс. Характеристика пульса по его напряжению предусматривает деление на следующие разновидности:

  1. Твердый пульс. Обусловлен высоким артериальным давлением (АД), прежде всего систолическим. Пережать артерию пальцами в этом случае очень трудно. Появление данной разновидности пульса указывает на необходимость срочной коррекции АД гипотензивными препаратами.
  2. Мягкий пульс. Артерия сжимается легко, и это не очень хорошо, потому что данный вид пульса свидетельствует о слишком низком АД. Оно может быть обусловлено разными причинами: уменьшение объема циркулирующей крови, снижение тонуса сосудов, неэффективность сердечных сокращений.

Наполнение

В зависимости от изменений этого показателя различают следующие виды пульса:

  1. Полный. Это означает, что кровенаполнение артерий достаточное.
  2. Пустой. Такой пульс возникает при малом объеме крови, выбрасываемой сердцем в систолу. Причинами такого состояния могут стать патология сердца (сердечная недостаточность, аритмии со слишком большой частотой сердечных сокращений) или уменьшение объема крови в организме (кровопотеря, обезвоживание).

Величина пульса

Данный показатель сочетает в себе наполнение и напряжение пульса. Он зависит прежде всего от расширения артерии во время сокращения сердца и спадания ее при расслаблении миокарда. По величине различают следующие виды пульса:

  1. Большой (высокий). Он возникает в ситуации, когда происходит увеличение фракции выброса, а тонус артериальной стенки снижен. При этом величина давления в систолу и диастолу различна (за один цикл работы сердца оно резко возрастает, а потом значительно снижается). Причинами, приводящими к возникновению большого пульса, могут быть аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, лихорадка.
  2. Малый пульс. Крови в сосудистое русло выбрасывается немного, тонус артериальных стенок высок, колебания давления в систолу и диастолу минимальны. Причины данного состояния: стеноз устья аорты, сердечная недостаточность, кровопотеря, шок. В особенно тяжелых случаях величина пульса может стать незначительной (такой пульс называется нитевидным).
  3. Равномерный пульс. Именно так характеризуется величина пульса в норме.

Форма пульсовых колебаний

По этому параметру пульс подразделяется на две основные категории:

  1. Скорый. В данной случае во время систолы давление в аорте значительно повышается, а в диастолу быстро падает. Скорый пульс является характерным признаком аортальной недостаточности.
  2. Медленный. Противоположная ситуация, в которой нет места значительным перепадам давления в систолу и диастолу. Такой пульс обычно указывает на наличие стеноза устья аорты.

Как правильно исследовать пульс?

Наверное, все знают, что нужно сделать, чтобы определить, какой пульс у человека. Однако даже такая простая манипуляция имеет особенности, знать которые необходимо.

Пульс исследуют на периферических (лучевая) и магистральных (сонная) артериях. Важно знать, что при слабом сердечном выбросе на периферии пульсовые волны могут не определяться.

Рассмотрим, как пальпировать пульс на руке. Лучевая артерия доступна для исследования на запястье сразу под основанием большого пальца. При определении пульса пальпируют обе артерии (левую и правую), т.к. возможны ситуации, когда пульсовые колебания будут неодинаковыми на обеих руках. Это может быть обусловлено сдавливанием сосуда извне (например, опухолью) или закупоркой его просвета (тромбом, атеросклеротической бляшкой). После сравнения пульс оценивается на той руке, где лучше пальпируется. Важно, чтобы при исследовании пульсовых колебаний на артерии находился не один палец, а несколько (эффективнее всего обхватить запястье так, чтобы 4 пальца, кроме большого, оказались на лучевой артерии).

Как определяется пульс на сонной артерии? В случае если на периферии пульсовые волны слишком слабые, можно исследовать пульс на магистральных сосудах. Проще всего попытаться найти его на сонной артерии. Для этого два пальца (указательный и средний) необходимо положить на область, где проецируется указанная артерия (у переднего края кивательной мышцы повыше кадыка). Важно помнить, что исследовать пульс сразу с обеих сторон нельзя. Прижатие двух сонных артерий может стать причиной нарушения кровообращения в головном мозге.

Пульс в состоянии покоя и при нормальных показателях гемодинамики легко определяется как на периферических, так и на центральных сосудах.

Несколько слов в заключение

(норма по возрасту обязательно должна учитываться при исследовании) позволяет сделать выводы о состоянии гемодинамики. Те или иные изменения параметров пульсовых колебаний нередко являются характерными признаками определенных патологических состояний. Именно поэтому исследование пульса имеет важное диагностическое значение.

В этом разделе описываются важнейшие величины измерений, значение которых дает возможность окончательно дифференцировать формы шока и обеспечить проведение целенаправленной терапии. К ним относятся:

  • - измерение центрального венозного давления (ЦВД);
  • - измерение артериального давления кровавым способом (АОД);
  • - измерение давления в легочной артерии (ДЛА);
  • - определение минутного объема сердца (МОС).

Измерение центрального венозного давления

Данные об информативности и достоверности центрального венозного давления (ЦВД) подробно изложены в предыдущих разделах. Здесь опишем определение ЦВД в клинике.

Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2-3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной (рис. 3.15). Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из измерительного колена, соединенного через трехходовой кран с прибором для инфузии. Для заполнения измерительной системы не следует использовать гиперосмолярные инфузионные растворы, так как они не дают точных величин измерения. После заполнения измерительного колена трехходовой кран устанавливают так, что возможен свободный проток жидкости от измерительной системы к катетеру. Высота столба жидкости уменьшается до уровня давления в центральной венозной системе. Правильность подключения прибора определяют по колебаниям столба жидкости в измерительном колене, синхронными с дыханием. Ошибки при измерении ЦВД касаются чаще всего одного или нескольких следующих моментов:

  • - по сосудистому катетеру нет обратного тока;
  • - неправильное положение больного (точка нуля не совпадает с уровнем предсердия);
  • - больной кашляет или напрягается;
  • - внутригрудное давление повышено из-за дыхания под избыточным давлением;
  • - в измерительную систему попали пузырьки воздуха.

Измерение артериального давления кровавым способом

При шоке с централизацией кровообращения измерения артериального давления при помощи манжетки на плече по методу Рива-Роччи неточно, поэтому предпочтение должно быть отдано кровавому способу измерения артериального давления. Для этого в a. radialis , a. brachialis или a. femoralis вводят металлическую или пластиковую канюлю. Для кратковременных измерений лучше подходят металлические или пластиковые канюли. При необходимости измерения и регистрации артериального давления в течение длительного времени рекомендуется проведение тефлонового катетера через a. femoralis в аорту.

Подготовка больного:

  • - горизонтальное положение;
  • - бритье паховой области;
  • - двукратная обработка (дезинфекция) паховой области.

Подготовка рабочего стола со стерильной укладкой.

На столе находятся подготовленные к работе:

  • - тефлоновые катетеры,
  • - направляющий проводник,
  • - катетер или пластиковая муфта для расширения сосуда,
  • - набор для пункции по Сельдингеру,
  • - соединительные элементы,
  • - трехходовые краны,
  • - раствор для промывания (0,9% NaCl),
  • - шприцы одноразового пользования,
  • - подготовленные к измерению элементы Статама, заполненные 0,9% раствором NaCl, не содержащие пузырьков воздуха.

Элементы Статама (рис. 3.16) - это преобразователи давления, преобразующие механические волны давления в электрические сигналы. В результате появляется возможность записать уровень давления и отобразить кривые давления в записи на экране или на бумажной ленте. Для передачи волны давления без затухания (рис. 3.17) преобразователь должен быть полностью свободен от воздуха и заполнен изотоническим раствором хлорида натрия. Так как мембрана восприятия давления высокочувствительна, заполнять элемент Статама следует с чрезвычайной осторожностью.

Пункция и введение катетера : после обработки операционного поля, местной анестезии и повторной обработки поля в стерильных условиях пунктируют a. femoralis иглой Сельдингера, из иглы удаляют мандрен и через просвет ее проводят проволочный проводник в аорту. Иглу Сельдингера удаляют и после расширения сосуда в месте пункции тефлоновый катетер по проводнику проводят в аорту. После извлечения проводника катетер необходимо промыть и проверить его свободную проходимость. С помощью соединительной трубки катетер подсоединяют к элементу Статама; одновременно с этим на экране появляется изображение кривой давления. Перед началом измерения у больного находят точку нуля. Она находится как раз на уровне правого предсердия как при измерении ЦВД (см. рис. 3.14). Затем элемент Статама фиксируют в нулевой позиции и проводят уравновешивание с нулем измерительного прибора. С этой целью трехходовый кран на элементе Статама устанавливают так, что на мембрану может воздействовать давление воздуха. После градуировки (поверки) прибора волна давления проводится из артерии на элемент Статама и таким образом измеряется и регистрируется систолическое и диастолическое давление в аорте.

Измерения с помощью термистора-катетера Сван-Ганца

Проведение катетера и измерение давления . Другие показатели гемоциркуляции, учет которых важен при-лечении шока, могут быть измерены с помощью термистора-катетера Сван-Ганца (рис. 3.18). Он представляет собой трехпросветный катетер с вмонтированным на конце термоизмерительным зондом. При помощи такого катетера можно производить измерения ЦВД, давления в легочной артерии и МОС. Для введения термистора-катетера Сван-Ганца необходима венесекция. Следует выполнить все требования подготовки к венесекции. Дополнительно должны быть подготовлены:

  • - термистор-катетер Сван-Ганца, термоизмерительный зонд (должно быть проверено нормальное их функционирование) ;
  • - соединительные устройства;
  • - трехходовые краны;
  • - жидкость для промывания (0,9% NaCl);
  • - 10-миллилитровый шприц, одноразового пользования;
  • - элемент Статама, свободный от воздуха, заполненный 0,9% раствором NaCl.

Работу термистора можно проверить простым способом: согревают термоизмерительный зонд в руке и отмечают на измерительной шкале подъем температуры. Для введения катетера производят венесекцию и через с. basilica проводят катетер в v. cava superior . После подсоединения катетера к элементу Статама по кривой давления на осциллоскопе можно установить позицию конца катетера и таким образом контролировать дальнейшее продвижение катетера (рис. 3.19).

По достижении cava superior баллончик на конце катетера заполняется воздухом и покрывает кончик катетера. Благодаря этому удается избежать нарушений сердечного ритма и катетер в большинстве случаев довольно легко проводится через правое предсердие и правый желудочек в a. pulmonalis . Баллончик на конце мягко-то катетера уносится током крови и, минуя клапаны сердца, попадает в легочную артерию. При правильном положении катетера (рис. 3.20) один его просвет приходится на правое предсердие, а отверстие на конце, как и термисторная часть, находится в легочной артерии. Необходимо провести градуировку (поверку) указателя давления и приступить к измерению и регистрации давления в легочной артерии. Давление в правом предсердии соответствует ЦВД. Оно может быть измерено с помощью другого элемента Статама или через обычную систему гибкой пластиковой трубки с вено-тонометром.

Измерение минутного объема сердца (МОС). В этом разделе описывается методика определения МОС по принципу холодового разведения. Термоизмерительный зонд, находящийся на конце катетера Сван-Ганца, посредством провода соединяют с прибором для измерения МОС. С этой целью употребляют 10 мл 5% раствора левулезы или 0,9% раствора хлорида натрия температуры от 1 до 5° С при комнатной температуре. В зависимости от конструкции прибора температуру инъецируемого раствора измеряют отдельным термоизмерительным зондом. Холодный раствор быстро и равномерно вводят в правое предсердие, где он смешивается с протекающей кровью.

Вызванное тем самым снижение температуры крови фиксируется термоизмерительным зондом на конце катетера в легочной артерии и На измерительный прибор передается разница температур, необходимая для расчета МОС. Проще говоря, метод холодового разведения заключается в следующем. Если регистрируемое снижение температуры в легочной артерии велико, то количество крови, протекавшее через правое сердце во время инъекции, было малым и МОС соответственно был низким. Если, напротив, падение температуры незначительно, то количество протекавшей крови - велико и МОС больше. Чтобы достигнуть удовлетворительной точности измерения, следует всегда производить одним и тем же лицом троекратные, следующие друг за другом измерения и по полученным данным рассчитывать среднюю величину.

Контроль в течение длительного времени

Термистор-катетер Сван-Ганца и находящийся в аорте тефлоновый катетер можно при надлежащем уходе оставить на несколько дней.

Для обеспечения безупречной проходимости катетеров их следует постоянно промывать по принципу противотока. Для этой цели больше всего подходят перфузоры многократного использования. Они оснащены тремя перфузорными шприцами, смонтированными на одном креплении. Это делает возможным все три просвета катетера держать открытыми (рис. 3.21). К промывной жидкости добавляют гепарин (50 мл 0,9% раствора NaCl и 1000 ED гепарина на период перфузии 10 ч). С помощью одной системы таким способом можно промыть все отверстия катетеров. Однопросветный катетер может быть промыт под давлением из флакона для инфузии (рис. 3.22). Для получения точных данных измерения необходимы промывание катетеров 5-10 мл 0,9% раствором хлорида натрия с промежутками 2-4 ч и корректировка нуля на приборе измерения давления.

Место пункции и область раны после венесекции следует осматривать ежедневно и в стерильных условиях менять повязки. Катетер фиксируют полосками липкого пластыря или швами для предотвращения его выскальзывания. При надежной фиксации катетера и при достаточной длине соединительных трубок с элементом Статмана весь уход за больным можно осуществлять без особых затруднений. Для безопасности катетер должен быть снабжен надписью: «Никаких инъекций!».

Методическая разработка лекции

«ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ПУЛЬС»

    Кровяное давление как основной показатель гемодинамики. Факторы, обуславливающие величину артериального и венозного давления. Методы исследования.

    Артериальный и венный пульс, их происхождение. Анализ сфигмограммы и флебограммы.

Кровяное давление – это давление, производимое кровью на стенки кровеносных сосудов и полости сердца – является основным показателем гемодинамики.

1-й фактор движения крови по артериальным сосудам. Центральным органом всей кровеносной системы является сердце. Благодаря его насосной деятельности создается давление крови, которое способствует её продвижению по сосудам: во время систолы желудочков сердца порции крови выбрасываются в аорту и легочные артерии под определенным давлением. Это приводит к увеличению давления и растяжению эластических стенок сосудистого бассейна. Во время диастолы растянутые кровью артериальные сосуды сокращаются и проталкивают кровь к капиллярам, поддерживая тем самым необходимое давление крови. Количество крови, нагнетаемой в сосудистую систему в единицу времени – Q.

2-й фактор движения крови по артериальным сосудам. Уровень капиллярного давления (КД) от аорты к периферии постепенно уменьшается : разность давлений, имеющаяся в начале и в конце сосудистой системы ,обеспечивает продвижение крови по артериальным сосудам и способствует непрерывному кровотоку.

Изменению уровня КД вдоль сосудистой системы способствует трение крови о стенки кровеносных сосудов – периферическое сопротивление , которое препятствует движению крови.

Таким образом, артериальное давление зависит от количества крови, которое нагнетается сердцем в артериальную систему в единицу времени, и сопротивления, которое кровоток встречает в сосудах. Эти факторы взаимосвязаны и могут быть выражены уравнением:

Эта формула вытекает из основного уравнения гидродинамики:

Факторы, обеспечивающие величину кровяного давления.

I фактор – работа сердца . Сердечная деятельность обеспечивает количество крови, поступающее в течение 1 минуты в сосудистую систему, т.е. минутный объем кровообращения. Он составляет у человека 4-5 л (Q=МОК). Этого количества крови вполне достаточно, чтобы в состоянии покоя обеспечить все потребности организма: транспорт к тканям кислорода и удаление углекислоты, обмен веществ в тканях, определенный уровень деятельности органов выделения, благодаря которому поддерживается постоянство минерального состава внутренней среды, терморегуляция. Величина минутного объема кровообращения в покое отличается большим постоянством и является одной из биологических констант организма. Изменение минутного объема кровообращения может наблюдаться при переливании крови, вследствте которого кровяное давление повышается. При кровопотере, кровопускании происходит уменьшение объема циркулирующей крови, в результате чего артериальное давление падает.

С другой стороны, при выполнении большой физической нагрузке минутный объем кровообращения достигает 30-40 л, так как мышечная работа ведет к опорожнению кровяных депо и сосудов лимфатической системы (В.В. Петровский, 1960), что значительно увеличивает массу циркулирующей крови, ударный объем сердца и частоту сердечных сокращений. В результате минутный объем кровообращения возрастает в 8-10 раз. Однако у здорового организма артериальное давление при этом повышается незначительно, всего на 20-40 мм рт.ст.

Отсутствие выраженного повышения артериального давления при значительном росте минутного объема объясняется снижением периферического сопротивления кровеносных сосудов и деятельностью депо крови.

II фактор – вязкость крови. Согласно основным законам гемодинамики, сопротивление току жидкости тем больше, чем больше ее вязкость (вязкость крови в 5 раз выше, чем воды, вязкость которой принято считать за 1), чем длиннее трубка, по которой течет жидкость, и чем меньше ее просвет. Известно, что кровь движется в кровеносных сосудах благодаря энергии, которую сообщает ей сердце при своем сокращении. Во время систолы желудочков приток крови в аорту и в легочную артерию становится больше, чем ее отток из них и давление крови в этих сосудах повышается. Часть этого давления затрачивается на преодоление трения. Различают внешнее трение – это трение форменных элементов крови, например, эритроцитов, о стенки кровеносных сосудов (особенно оно велико в прекапиллярах и капиллярах), и внутреннее трение частиц друг о друга. В случае повышения вязкости крови возрастает трение крови о стенки сосудов и взаимное трение форменных элементов друг о друга. Сгущение крови увеличивает внешнее и внутреннее трение, повышает сопротивление кровотоку и приводит в подъему кровяного давления.

III фактор – периферическое сопротивление сосудов. Так как вязкость крови не подвержена быстрым изменениям, то основное значение в регуляции кровообращения принадлежит показателю периферического сопротивления, обусловленному трением крови о стенки сосудов. Трение крови будет тем больше, чем больше общая площадь соприкосновения ее со стенками сосудов. Наибольшая площадь соприкосновения между кровью и сосудами приходится на тонкие кровеносные сосуды – артериолы и капилляры. Наибольшим периферическим сопротивлением обладают артериолы, что связано с наличием гладкомышечных жомов, поэтому артериальное давление при переходе крови из артерий в артериолы падает с 120 до 70 мм рт. ст. В капиллярах давление снижается до 30-40 мм рт. ст., что объясняется значительным увеличением их суммарного просвета, а следовательно – сопротивления

Изменение кровяного давления вдоль сосудистого русла (по Фолькову Б., 1967)

Из приведенных данных видно, что первое значительное падение кровяного давления отмечается на участке артериол, т.е. прекапиллярном отделе сосудистой системы. Согласно функциональной классификации Б. Фолькова, сосуды, оказывающие сопротивление току крови, обозначаются как резистивные, или сосуды сопротивления. Артериолы являются наиболее активными в вазомоторном (лат. vas – сосуды, motor – двигатель) отношении. Наиболее существенные изменения периферического сопротивления сосудистого русла обуславливаются:

    изменениями просвета артериол – при значительном повышении их тонуса, сопротивление току крови возрастает, кровяное давление повышается выше нормы во всей сосудистой системе. Возникает гипертония. Повышение давления в отдельных участках сосудистой системы, например, в сосудах малого круга кровообращения или сосудах брюшной полости, называется гипертензией. Гипертензия, как правило, возникает в результате местных повышений сопротивления кровотоку. Значительные и стойкие гипертензии могут возникать только вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса.

    Скорость течения крови по сосудам – чем больше скорость, тем больше сопротивление. При повышении сопротивления сохранение минутного объема крови возможно только при условии повышения в них линейной скорости течения крови. Это же дополнительно увеличивает сопротивление кровеносных сосудов. При понижении сосудистого тонуса линейная скорость кровотока уменьшается, трение струи крови о стенки сосудов становится меньше. Снижается периферическое сопротивление сосудистой системы, и поддержание минутного объема кровообращения обеспечивается при более низком артериальном давлении.

    В организме благодаря регуляции сосудистого тонуса обеспечивается относительное постоянство артериального давления . Например, при уменьшении минутного объема кровообращения (при ослаблении сердечной деятельности или в результате кровопотери) падение артериального давления не происходит, так как повышается сосудистый тонус, R возрастает, а Р, как произведение Q на R, остается постоянным. Наоборот, при физической или умственной работе, которые сопровождаются увеличением минутного объема крови (за счет увеличения ЧСС), происходит регуляторное снижение сосудистого тонуса, в основном в прекапиллярном отделе, благодаря чему суммарный просвет артериол увеличивается и периферическое сопротивление сосудистого бассейна падает. Таким образом, колебания сосудистого тонуса активно изменяют сопротивление сосудистого русла и, тем самым, обеспечивают относительное постоянство артериального давления.

4 фактор – эластичность сосудистой стенки : чем более эластична сосудистая стенка, тем давление крови ниже, и наоборот.

5 фактор – объем циркулирующей крови (ОЦК) – так, кровопотеря снижает кровяное давление, наоборот, переливание больших количеств крови повышает кровяное давление.

Таким образом, артериальное давление зависит от многих факторов, которые могут быть сгруппированы следующим образом:

    Факторы, связанные с работой самого сердца (сила и частота сердечных сокращений), что обеспечивает приток крови в артериальную систему.

    Факторы, связанные с состоянием сосудистой системы – тонус стенки сосуда, эластичность стенки сосуда, состояние поверхности сосудистой стенки.

    Факторы, связанные с состоянием крови, циркулирующей по сосудистой системе – её вязкость, количество (ОЦК).

КОЛЕБАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОГО, ДИАСТОЛИЧЕСКОГО И ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЙ.

Кровяное давление в артериях совершает постоянные непрерывные колебания от некоторого среднего уровня. При прямой регистрации артериального давления на кимограмме различают 3 рода волн: 1) систолические волны I порядка, 2) дыхательные волны II порядка, 3) сосудистые волны III порядка.

Волны I порядка – обусловлены систолой желудочков сердца. Во время изгнания крови из желудочков давление в аорте и легочной артерии повышается и достигает максимума соответственно 140 и 40 мм рт. ст. Это максимальное систолическое давление (СД). Во время диастолы, когда кровь в артериальную систему из сердца не поступает, а проходит лишь отток крови из крупных артерий к капиллярам – давление в них падает до минимума, и это давление называют минимальным, или диастолическим (ДД). Его величина в значительной мере зависит от просвета (тонуса) кровеносных сосудов и равна 60-80 мм рт. ст. Разность между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым (ПД), и обеспечивает на кимограмме появление ситолической волны, - равно 30-40 мм рт. ст. Пульсовое давление прямо пропорционально ударному объему сердца и говорит о силе сердечных сокращений: чем больше крови выбросит сердце в систолу, тем больше будет величина пульсового давления. Между систолическим и диастолическим давлениями существует определенное количественное соотношение: максимальному давлению соответствует минимальное давление. Оно определяется делением максимального давления пополам и прибавлением 10 (например, СД=120 мм рт. ст., тогда ДД=120:2+10=70 мм рт. ст.).

Наибольшее значение пульсового давления отмечается в сосудах, расположенных ближе к сердцу – в аорте, и крупных артериях. В мелких артериях разница между систолическим и диастолическим давлениями сглаживается, а в артериолах и капиллярах давление постоянно и не изменяется во время систолы и диастолы. Это важно для стабилизации обменных процессов, происходящих между кровью, протекающей через капилляры, и тканями, их окружающими. Количество волн I порядка соответствует ЧСС.

Волны II порядка – дыхательные, отражают изменение артериального давления, связанное с дыхательными движениями. Их число соответствует количеству дыхательных движений. Каждая волна II порядка включает несколько волн I порядка. Механизм их возникновения сложен: при вдохе создаются условия для поступления крови из большого круга кровообращения – в малый, благодаря увеличению емкости легочных сосудов и некоторому снижению их сопротивления кровотоку, увеличению поступления крови из правого желудочка в легкие. Этому также способствует разница давлений между сосудами брюшной полости и грудной клетки, которое возникает в результате повышения отрицательного давления в плевральной полости, с одной стороны, и опускания диафрагмы и «вдавливания» ею крови из венозных сосудов кишечника и печени – с другой. Все это создает условия для депонирования крови в сосудах легких и уменьшения ее выхода из легких в левую половину сердца. Поэтому на высоте вдоха приток крови к сердцу уменьшается и кровяное давление понижается. К концу вдоха кровяное давление повышается.

Описанные факторы относятся к механическим. Однако, в формировании волн II порядка имеют значение нервные факторы: при изменении активности дыхательного центра, наступающем при вдохе, происходит повышение активности сосудодвигательного центра, повышая тонус сосудов большого круга кровообращения. Колебания объема кровотока могут также вторично вызвать изменение кровяного давления, активизируя сосудистые рефлексогенные зоны. Например, рефлекс Бейнбриджа при изменении кровотока в правом предсердии.

Волны III порядка (воны Геринга-Траубе) – это еще более медленные повышения и понижения давления, каждое из которых охватывает несколько дыхательных волн II порядка. Они обусловлены периодическими изменениями тонуса сосудодвигательных центров. Наблюдаются чаще всего при недостаточном снабжении мозга кислородом (высотная гипоксия), после кровопотери или отравления некоторыми ядами.

МЕТОДЫ И МЕТОДОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ

Впервые кровяное давления было измерено Стефаном Хелсом (1733 г.). Он определял кровяное давление по высоте столба, на которую поднялась кровь в стеклянной трубке, вставленной в артерию лошади.

В настоящее время существует 2 способа измерения кровяного давления: первый – прямой, или кровавый, применяемый в основном на животных; второй – непрямой, бескровный – на человеке.

Кровавый, или прямой метод исследования . В артерию вводят канюлю или уплощенную иглу, соединенную с заполненным ртутью манометром – стеклянной изогнутой трубкой, по форме похожей на латинскую букву U. Колебания давления крови передаются на столб ртути с поплавком, к которому крепится самописец, скользящий по бумажной ленте. В результате получают запись изменений кровяного давления.

В клинике используют непрямой, бескровный метод (без вскрытия кровеносных сосудов) с использованием сфигмоманометра Д. Рива-Роччи. В 1905 г. И.С, Коротков предложил метод звукового аускультативного определения давления, основанный на выслушивании с помощью фонендоскопа звукового феномена, или сосудистых тонов, на плечевой артерии. Данные, полученные методом Короткова, превышают действительные (полученные прямым методом) для СД – на 7-10 %, для ДД – на 28 %.

Для более точного определения кровяного давления целесообразно применять осциллографический метод, основанный на регистрации колебаний артериальной стенки, дистальнее места сдавления конечности. Сфигмограмму (кривая записи кровяного давления, полученная в условиях применения этой методики) можно записать с предплечья, плеча, голени, бедра.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Значительное число методов исследования деятельности сердца и системы кровообращения в целом основано на определении систолического и диастолического давлений крови с одновременным учетом частоты сердечных сокращений.

СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ – или максимальное (СД) давление крови в норме колеблется от 105 до 120 мм рт. ст. При выполнении физической работы оно увеличивается на 20-80 мм рт. ст. и зависит от её тяжести. После прекращения работы СД восстанавливается в течение 2-3 мин.

Более медленное восстановление исходных значений СД рассматриваются как свидетельство недостаточности сердечно-сосудистой системы.

СД изменяется с возрастом . У пожилых людей оно повышается, существует половая разница – у мужчин оно несколько ниже, чем у женщин того же возраста. СД зависит от конституциональных особенностей человека: рост и вес имеют прямую коррелятивную положительную связь с СД. У новорожденных максимальное давление крови равно 50 мм рт. ст., а к концу 1-го месяца жизни оно возрастает уже до 80 мм рт. ст.

Возрастные соотношения артериального давления и пульса.

Возраст, лет

Артериальное давление

Частота сердечных сокращений (пульс)

Систолическое давление и пульс несколько меняются в течение суток, достигая наибольших значений в 18-20 часов и наименьших в 2-4 часа ночи (суточный ритм).

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ (ДД) – 60-80 мм рт. ст. После физической нагрузки и различно рода воздействий (например, эмоций) оно обычно не изменяется или несколько понижается (на 10 мм рт. ст.). Резкое снижение уровня диастолического давления во время работы или его повышение и медленный (в течение 2-3 мин) возврат к исходным значениям расценивается как неблагоприятный симптом, говорящий о недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Важная роль в лечебно-восстановительном процессе у больных с осложненной травмой спинного мозга отводится ортостатической устойчивости, которая нарушается при гиподинамии, обусловленной длительным постельным режимом. У этих больных при переводе из горизонтального положения в вертикальное возникают гемодинамические реакции, обуславливающие коллаптоидное состояние. Почти у всех больных с поражением спинного мозга при переходе из горизонтального положения в вертикальное повышается частота пульса и изменяется систолическое и диасто-лическое артериальное давление. Это вызывает у ряда больных расстройство мозгового кровообращения, что и приводит к развитию коллаптоид-ного состояния. Руководствуясь определенной словесной инструкцией, человек может осуществлять регулирование частоты сердечных сокращений (ЧСС), используя сигналы обратной связи (А.Н. Тимофеев, 1978; А.Н. Боргест, 1981; С П. Кучкин, 1998; R. Gatchel 1974; D. Carrol et al., 1979; J. Hatch, 1980). Биологическая обратная связь - по ЧСС может способствовать изменению периферического кровообращения (G.E. Schwartz, 1972). Показано, что в процессе биоуправления происходит нормализация тонуса сосудов головного мозга параллельно с нормализацией артериального давления (П.В. Волошин и др., 1986).

Для лечения гемодинамических расстройств при травме спинного мозга были использованы ортостатические тренировки по параметрам ЧСС и АД.

Тренировки проводили на ортостатическом столе. Пациента укладывали на стол и в горизонтальном положении определяли гемодинамиче-ские показатели ЧСС и АД. Во время ортостатических проб изменяли угол подъема ортостола на 75° в течение 2 минут и измеряли частоту пульса и артериальное давление.

Сеанс ортостатической тренировки длился в течение 7-10 минут. Тренировку начинали при подъеме больного на 45°. Через 10 дней пациентов переводили в горизонтальное положение под углом 75°. Манжету прибора для измерения гемодинамических показателей надевали на правую руку пациента, а сам прибор устанавливали рядом, таким образом, чтобы обследуемый мог наблюдать за изменением частоты сердечных сокращений и артериального давления. Больных информировали об оптимальном уровне повышения частоты пульса и снижении артериального давления в момент ортостаза. После этого пациенты осуществляли коррекцию их состояния путем произвольного управления ЧСС и АД со стабилизацией их величины в пределах, соответствующих хорошему самочувствию больного за определенный промежуток времени. Тактика выработки навыков произвольного управления ЧСС и АД для каждого больного была индивидуальна и зависела от его текущего функционального состояния. В случае превышения оптимального уровня ЧСС и снижения АД проводилась регуляция и выработка навыка на уменьшение ЧСС и повышение уровня АД. Оперативный контроль за динамикой ЧСС и АД осуществлялся с помощью мониторинга.

В исследовании принимали участие 11 пациентов, не применявших методику биологической обратной связи, и 12 человек, обучавшихся биоуправлению по параметрам ЧСС и АД. Было установлено, что у больных в горизонтальном положении частота пульса была в пределах нормы (75,3 уд/мин). Систолическое и диастолическое артериальное давление несколько снижено, при травматическом повреждении спинного мозга в шейномотделе позвоночника в обеих группах (90/60 мм рт. ст.), и в пределах нормы при травме в грудном отделе позвоночника (120/80 мм рт. ст.), не зависимо от тяжести патологии. Во время ортостатической пробы на второй минуте у всех больных частота пульса резко возрастала (в контрольной группе на 33,3 уд/мин и на 34,9 уд/мин - в основной группе; рис. 14), показатели АД однонаправленно снижались (в контрольной группе на 36,73 мм рт. ст. - систолическое и на 11,28 мм рт. ст. - диастолическое; в основной группе систолическое снизилось на 35,09 мм рт. ст. и 10,0 мм рт. ст. диастолическое; рис. 15-16). При возвращении пациентов в горизонтальное положение через 8-10 минут показатели гемодинамики возвращались к исходным величинам.

После ортостатических проб начинали проводить ортостатическую тренировку с увеличением подъема ортостола до 45° в течение 10 дней. В таком положении пациенты обучались корригировать свое состояние в сторону улучшения путем произвольного управления ЧСС и АД со стабилизацией ее величины в течение 10 минут.

В зависимости от самочувствия больного, подъем ортостола увеличивали до 75°. В начале ортостатической пробы частота пульса возрастала на 42,4 % от исходной величины (75,25 уд/мин) у группы пациентов использовавших метод БОС и на 44,1 % у пациентов в контрольной группе, которые не использовали методику биологической обратной связи. В конце тренировки частота пульса оказалась повышенной лишь на 4,5 % у больных, использующих метод БОС по ЧСС, и на 16,9 % соответственно в контрольной группе (рис. 14).

Рис. 14. Анализ динамики показателей ЧСС при ортостатических нагрузках в основной и контрольной группах

Артериальное систолическое давление в начальной стадии ортостаза снижалось на 48,1 %, а диастолическое - на 16,0 % от исходной величины у всех пациентов в обследуемой группе (рис. 15-16). После проведения лечебной ортостатической тренировки в вертикальном положении с использованием элементов биоуправления по параметрам АД систолическое артериальное давление снизилось только на 10,6 %, а диастолическое практически не изменилось (исходная величина - 72,5 мм рт. ст., после нагрузки - 70,1 мм рт. ст.), т. е. величины диастолического артериального давления оставались такими же, как и при измерении в горизонтальном положении.


Рис. 15. Анализ динамики показателей АД сист. при ортостатических нагрузках в основной и контрольной группах


Рис. 16. Анализ динамики показателей АД диаст. при ортостатических нагрузках в основной и контрольной группах

У пациентов в контрольной группе показатели АД систолического и диастолического оказались хуже относительно фоновых показателей - на 22,7 % после завершения ортостатических тренировок снизилось систолическое АД, и на 7,4 % - диастолическое АД (рис. 15-16).

Полученные в ходе исследования данные показали, что использование метода биологической обратной связи по параметрам частоты сердечных сокращений и артериального давления при ортостатических тренировках у больных с травматическим повреждением спинного мозга способствует восстановлению гемодинамических показателей в более короткие сроки.

Следует отметить, что при высоком уровне повреждения спинного мозга (шейный отдел) для восстановления гемодинамических показателей потребовалось провести большее количество тренировок, чем при травме в грудном отделе позвоночника. По-видимому, это можно объяснить тем, что функция сердечно - сосудистой системы у больных с низким поражением спинного мозга была компенсирована в большей степени, чем у больных с высоким поражением СМ, а также обусловлено разной двигательной активностью этих групп больных.

Таким образом, ортостатические тренировки, проводимые с использованием метода БОС по ЧСС и АД, у больных с высоким поражением спинного мозга, относящиеся к тяжелым больным с нарушенной регуляцией гемодинамики, позволили улучшить гемодинамические показатели сердечно - сосудистой системы при переходе из горизонтального положения в вертикальное и при удержании вертикальной позы. У больных с поражением спинного мозга в грудном отделе позвоночника при переводе из горизонтального положения в вертикальное наблюдались незначительные сдвиги гемодинамических процессов по сравнению с пациентами, имеющими повреждение в шейном отделе позвоночника.

Ахундова Р.Е. Физиологическое обоснование программ реабилитации после травм спинного мозга методами лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с использованием биологических обратных связей

Похожие материалы: