Растяжения 

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей. Болезни органов пищеварения у детей старшего возраста

Подростковый возраст охватывает период жизни от 14 до 18 лет. Оценивая клиническую симптоматику у подростков с патологией органов пищеварения, врач должен помнить, что подросток вступает в период полового созревания, который характеризуется выраженными изменениями психических, морфологических и физиологических процессов, связанных с перестройкой нейроэндокринных регуляторных механизмов.
В клинической картине при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у подростков наиболее частым симптомом является боль. Большинство больных этого возраста обращаются к врачу только в тех случаях, когда боль в животе становится достаточно интенсивной и частой. Болевые ощущения обычно чередуются с периодами клинического благополучия. Это характерно для заболеваний органов пищеварения в любом возрасте, но у подростков это прослеживается более четко.
Наряду с болевым синдромом значительное место в клинической картине занимают диспепсические явления. Понижение аппетита (анорексия) редко наблюдается в подростковом возрасте (преимущественно у девочек). Необходимо помнить, что девочки нередко воздерживаются от приема пищи не из-за отсутствия аппетита, а вследствие эстетических соображений, боясь пополнеть. Тем не менее, у ряда подростков встречается довольно длительное отсутствие аппетита, и как результат этого значительное похудание. Иногда отмечается извращение вкуса в виде пристрастия к несъедобным веществам (уголь, мел). Общеизвестно, что пристрастие к углю и мелу наблюдается при ахлоргидрии. Помимо ахлоргидрии, у таких подростков диагностируется в ряде случаев и гипохромная анемия. Безразличие к мясной, молочной, жирной пище вероятнее всего связано с привычками и характером питания в данной семье, а не обусловлены ее непереносимостью или какой-либо патологией.
Следует помнить, что подростки, преимущественно девочки, склонные к полноте, внимательно следят за новыми и модными веяниями, касающимися применения тех или иных диет, приводящих к похуданию. Самостоятельное и бесконтрольное их применение нередко приводит не только к общему нарушению обмена веществ у таких подростков, но и к дискомфорту желудочно-кишечного тракта.
Подобные состояния вполне могут быть отнесены к психоневрозам желудка. Но наличие нервной анорексии не исключает возможности развития болезней органов пищеварения.
Симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта:
Обложенность языка и неприятный запах изо рта могут быть связаны с перееданием, особенно на ночь при выраженном атрофическом гастрите, патологии желчных путей. Нельзя забывать и о кариозных зубах у подростков.
Отрыжка воздухом или съеденной пищей может быть следствием, как аэрофагии, так и недостаточности кардии. При гиперсекреции желудочного сока или забросе кишечного содержимого с примесью желчи в пищевод нередко наблюдаются кислая отрыжка и горький вкус во рту.
Изжога у подростков наблюдается довольно часто. Это связано не только с тем, что у большинства из них кислотообразующая функция желудка повышена (или сохранена), но и с часто выявляемой при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании недостаточностью кардии. Иногда изжога бывает единственным симптомом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эзофагите.
Тошнота предшествует рвоте, но встречается значительно чаще ее. Причем тошнота у подростков далеко не всегда свидетельствует о поражении органов пищеварения у них. У подростков редко встречается выраженная очаговая патология желудка (язвы, рубцово-язвенная деформация выходного отдела, рак желудка и др.), приводящая к стенозу выходного отдела, поэтому рвота обычно обусловлена гиперсекрецией и нарушенной моторно-эвакуаторной функцией желудка. Иногда рвота возникает на высоте боли и больные сами вызывают ее, чтобы снять болевой синдром.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (множественный кариес, хронические гастриты, бульбиты, эзофаниты, язвы) ежегодно выявляются при проведении профосмотров у школьников. Только за 2013 год в Шебалинском районе выявлено 57 случаев заболевания ЖКТ, из них впервые в жизни - 32 случая.
За январь 2014 года впервые поставлено на диспансерный учет в подростковом кабинете 4 подростка с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, 2 - с предъязвенными изменениями.
Эта статья в первую очередь адресована родителям. Обратите внимание на своих детей, что они едят, как едят, возможно, курят, употребляют спиртные напитки. Если вы знаете о наличии заболевания у своего ребенка, или подозреваете, что он болен, приведите его в подростковый кабинет № 10 районной поликлиники и мы вместе с вами постараемся помочь ему.
Л. Кудрявцева, врач подросткового кабинета БУЗ РА «Шебалинская ЦРБ»

Органы пищеварения - система органов, которые участвуют в транспортировке всех необходимых веществ, их переваривании и расщеплении, а также выведении не переработанных остатков.

Наиболее распространенные заболевания
Гастрит - болезнь, связанная с воспалением и разрушением слизистой оболочки желудка. Обусловлена такая болезнь разными факторами: инфекцией, химическими веществами, высокими и низкими температурами.

Панкреатит. Данная болезнь представляет собой острое воспаление поджелудочной железы. Для лечения разных стадий данной болезни предлагаются различные методы. При тяжёлой форме заболевания ребёнку необходимо лежать в постели и держать на животе что-то холодное. Он также должен соблюдать диету.

Синдром раздражения толстой кишки. Ребёнок ощущает колики в животе, но не знает конкретно, где они, также их сопровождает диарея или запор. Лечение заключается в том, чтобы наложить на живот что-то тёплое и принять таблетку, облегчающую спазм в животе.

Эзофагит - воспаление пищевого тракта, имеет несколько стадий развития. Способов лечения может быть множество, но самое главное - соблюдать определённую диету. Причём последний приём пищи должен быть за 1-2 часа до сна.

Врождённая патология короткого кишечного тракта. Детки с такой болезнью часто не могут кушать в нормальном положении, только стоя. Чтобы вылечить данную болезнь, потребуется только вмешательство хирурга.

Синдром нарушенного всасывания. Стенки кишечника не в состоянии всосать все вещества. Причины могут быть как приобретёнными (к примеру, ребёнок плохо кушал), так и врождёнными (он генетически так создан).

Основные причины заболеваний пищеварительной системы

Плохой режим питания. Родители разрешают употреблять в пищу продукты, содержащие в себе вредные или не очень полезные вещества. К тому же, режим может быть плохо организованным.
Размножение бактерий на стенках кишечника и желудка. Это может произойти из-за плохой гигиены или плохо промытых продуктов.
Интоксикация. Отравление плохо обработанными продуктами.
Опухоль или другое раковое заболевание. От этого, к сожалению, предохраниться нельзя, но по мере возможностей необходимо соблюдать диеты.
Врождённые дефекты, например, такие как короткий пищевод. Предотвратить такую патологию можно только, если тщательно следить за протеканием беременности.
Стрессы. Чрезмерное эмоциональное перенапряжение, которое может вызвать различные расстройства желудка.
Плохая экологическая обстановка.
Профилактика болезней пищеварения у детей
Чтобы болезни органов пищеварения у детей не появлялись, первое, что необходимо - следить за питанием ребёнка.
Не разрешать ему употреблять вредные продукты, такие как газированная вода, жвачка, чипсы.
Следить за тем, как он пережёвывает пищу, развить привычку кушать медленно, тщательно пережёвывая каждый кусочек.
У ребёнка не должно быть больших эмоциональных нагрузок, так как этот фактор также влияет на процесс пищеварения.
Необходимо тщательно следить за тем, чтобы малыш следил за правилами гигиены: мыл руки всегда перед едой, а также фрукты и овощи.
Старайтесь не готовить ребёнку чересчур жирную пищу, хотя бы раз в неделю соблюдайте диету.

В случае возникновения боли в области живота необходимо немедленно обращаться к доктору. Пищеварительная система является одной из наиболее важных систем в организме. Поэтому к её нормальному функционированию необходимо подойти серьёзно.

К сожалению, современные дети становятся жертвами пищевой индустрии. Фастфуд, чипсы, сухарики и газированные напитки становятся привычной едой для дошкольников и школьников. Обычные блюда для детей ( , супы и пюре) уходят на второй план. Всё это приводит к срыву в пищеварительной системе и возникновению уже в раннем возрасте. Для предупреждения вредного воздействия неправильной еды необходима профилактика.

Сейчас патология желудочно-кишечного тракта нередко встречается среди детей. При этом хронические формы заболеваний преобладают над острыми процессами. За последние 10–15 лет гастриты и гастродуодениты стали выявляться в 2 раза чаще. По данным медицинской статистики, каждый 4-й ребёнок имеет заболевание органов пищеварения. К сожалению, увеличился процент тяжёлых и инвалидизирующих форм.

Вероятность появления патологии желудочно-кишечного тракта возрастает в процессе взросления ребёнка. Это связано с большим количеством факторов риска. Но и в ранние возраста возможны высокие пики заболеваемости.

Патология органов пищеварения может отрицательно сказываться и на развитии других систем организма. Таким образом, нервные заболевания встречаются у 80–90 % детей с поражением желудочно-кишечного тракта, в 40 % случаев страдает носоглотка (хронический тонзиллит), а в 50 % – .

Чтобы избежать неприятных последствий, родители должны уделять внимание профилактике. Предотвратить заболевание всегда легче, чем его лечить.

Основные виды профилактики патологии пищеварительной системы

Главный вид профилактики — первичная. То есть, предупреждение развития болезней. Здесь наиболее важное значение имеет формирование у ребенка привычки питаться правильно.

  1. Первичная.

Данный вид профилактики направлен на формирование здорового образа жизни и предупреждение появления факторов риска.

  1. Вторичная.

Этот вид профилактики направлен на выделение детей в группы риска по патологии желудочно-кишечного тракта для исключения развития заболевания. Здесь осуществляется коррекция питания и образа жизни.

  1. Третичная.

Профилактика направлена на предупреждение обострений заболеваний органов пищеварения у хронических больных.

Главные задачи профилактических мероприятий

  1. Предупреждение и борьба с факторами риска.
  2. Активная и здорового образа жизни.
  3. Своевременное выявление начальных симптомов заболевания, пока патология не перешла в хронический необратимый процесс.
  4. Диспансеризация (наблюдение под врачебным контролем) и реабилитация (восстановление после болезни) детей с диагностируемым заболеванием желудочно-кишечного тракта.
  5. Своевременное лечение обострений (рецидивов) заболеваний пищеварительной системы.

Факторы риска по развитию патологии пищеварительной системы

Фактор риска не является непосредственной причиной заболевания, но увеличивает вероятность его возникновения.

Классификация факторов риска:

  1. Управляемые факторы, т. е. поддающиеся контролю:

Особенности питания:

  • Снижение качества традиционных продуктов детского питания приводит к повышению в рационе удельного веса «загрязненной пищи», т. е. содержащей . Также и могут попадать на прилавки магазинов из экологически неблагоприятных районов.
  • Дефицит и , витаминов и микроэлементов сопровождается истощением пищеварительной системы.
  • Неоптимальный режим питания, особенно в школьном возрасте (еда всухомятку, большие промежутки между приёмами пищи, употребление газированных напитков, сухариков, чипсов во время ).
  • Преобладание рафинированных продуктов, подвергнутых промышленной обработке и теряющих полезные вещества (растительное масло, мука высшего сорта, белый рис и т. д.). Недостаток в рационе (овощи, фрукты, зелень) приводит к нарушению нормальной работы кишечника и его биоценоза (начинает преобладать условно-патогенная и патогенная флора).
  • на первом году жизни, в особенности низкоадаптированными смесями, нарушает физиологичную работу пищеварительной системы.

Экологические факторы риска:

  • Химическое загрязнение пищевых продуктов (сельскохозяйственные яды – пестициды, ионы тяжёлых металлов – ртуть, свинец, олово, цинк, железо и т. д., радиоактивные изотопы, нитраты и др.) и питьевой воды (фенолы, хлор и его соединения, железо и т. д.). Все эти факторы подавляют активность пищеварительных ферментов и ухудшают процессы переваривания. Нарушается нормальная перистальтика. Вследствие угнетения местного иммунитета бактерии и вирусы свободно проникают через желудочно-кишечный барьер.

Инфекционный фактор:

Психосоматический фактор:

  • У 40–50 % детей заболевания пищеварительной системы развиваются вследствие умственных перегрузок, эмоциональных стрессов и т. д.

Провоцирующие факторы со стороны нервной системы:

  1. Перинатальная энцефалопатия – поражение головного мозга ребёнка во внутриутробном периоде или во время родов.
  2. Гипоксия – кислородное голодание головного мозга и всех систем организма новорожденного во внутриутробном или послеродовом периоде.
  3. Вегетативная дисфункция – нарушение нервно-гуморальной регуляции органов;
  4. Травмы центральной нервной системы и позвоночника.
  5. Раннее искусственное вскармливание после рождения ребёнка.

Социальные факторы:

  • Материальная обеспеченность семьи (низкий достаток – плохое питание).
  • (как правило, приёмы пищи неадекватны по временным промежуткам).
  • Условия жизни ребёнка (несоблюдение порядка, чистоты и гигиены способствуют распространению инфекционных заболеваний).
  • Морально-психологический климат семьи (неблагополучие провоцирует стрессовую обстановку).

Медикаментозный фактор:

  • Салициловая кислота (аспирин), большие дозы аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды, препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (анальгин, Нурофен, Найз, индометацин и др.) вызывают раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта и при длительном применении провоцируют появление эрозивно-язвенных процессов.
  • Ограничение двигательной активности (гиподинамия) приводит к ослаблению мускулатуры и ухудшению моторно-эвакуаторной функции желудка.

Сенсибилизирующий фактор:

  • , сопровождающаяся поражением желудочно-кишечного тракта, увеличивает вероятность инфицирования Helicobacter pilori в 100 раз.

Медико-организационный фактор:

  • Ориентация врачей на острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта с яркой симптоматикой (пропускаются легкие формы патологии с незначительными проявлениями).
  • Отсутствие регулярного медицинского наблюдения за детьми из групп риска по заболеваниям органов пищеварения.
  • Ограничение доступности для современного врача функциональных методов диагностики (длительные сроки ожидания).
  • Отсутствие контроля за учебной, психоэмоциональной и физической нагрузкой школьников.
  1. Неуправляемые факторы, т. е. неконтролируемые:

Наследственный фактор (коэффициент наследования по заболеваниям желудочно-кишечного тракта составляет 30 %):

  • Чаще всего семейная предрасположенность распространяется на гастроэзофагеальные рефлюксы у детей (заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие несостоятельности сфинктера) и на избыточную продукцию соляной кислоты (повышенную кислотообразующую функцию желудка).

Психологический фактор (тип личности):

  • Лабильная психика, впечатлительность, обидчивость, раздражительность и т. д. способствуют развитию патологии пищеварительной системы.

Половой фактор:

  • Чаще болеют девочки, чем мальчики.

Возрастной фактор:

  • Основные пики заболеваемости приходятся на 4–5 лет, 6–7 лет и .
  1. Специфические факторы (повышают вероятность инфицирования Helicobacter pylori):
  • Дети, имеющие наследственную отягощённость по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциноме желудка.
  • Дети с синдромом мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания).
  • Дети с социальной отягощённостью (тяжёлые материально-бытовые условия, алкоголизм или наркомания родителей и т. д.).
  • Часто болеющие дети с .
  • Наличие гастроэзофагеального рефлюкса у детей после 3-месячного возраста провоцирует развитие стойкой патологии пищеварения в старшем возрасте: изжога, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту, по утрам, ощущение комка за грудиной.

Профилактические мероприятия


Инфекционный фактор, в частности, бактерия Хеликобактер пилори — один из ведущих факторов риска развития болезней пищеварительной системы и у взрослых, и у детей.

Для детей из группы риска по формированию заболеваний желудочно-кишечного тракта – анализ питания в семье.

  • регулярные и своевременные приёмы пищи не менее 4–5 раз в день;
  • увеличение доли животного белка (не менее 50 % от общего рациона), растительный белок – не более 50 %;
  • употребление легкоперевариваемых продуктов (), исключение жирной и тяжёлой для усвоения пищи (мясо утки, гуся, баранина, жирная свинина);
  • сыр только с 4 лет;
  • фрукты и овощи ежедневно (выводят соли тяжёлых металлов, бактериальные токсины, улучшают перистальтику кишечника, снижают кислотность желудка).

Профилактика школьного гастрита:

  • (по белкам, жирам, углеводам и килокалориям);
  • чередование физической нагрузки и приёмов пищи (физкультура должна быть до начала второго завтрака, 2–3-м уроком в зависимости от класса);
  • на ужин легкоусваиваемые продукты (овощи, фрукты, кисломолочная пища);
  • нельзя жирные, жареные, солёные и острые блюда;
  • исключение психотравмирующих ситуаций в школе – использование перед стрессовым напряжением (экзамен, контрольная работа и т. д.) безопасных успокаивающих (настойки пустырника, валерианы, «Тенотен детский») и улучшающих работу мозга («Глицин») средств, работа с психологом по управлению эмоциями;

Защита слизистой желудка при назначении лекарственной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и др.) с помощью применения обволакивающих средств («Фосфалюгель», «Маалокс», «Гевискон», «Алмагель» и т. д.).

Для детей из группы риска по инфицированию Helicobacter pylori:

  • улучшение биоценоза кишечника с помощью биопрепаратов, нормализующих микрофлору и улучшающих перистальтику («Линекс», «Бифиформ», «Аципол», «Бифидумбактерин» и др.);
  • очищение организма от шлаков, токсинов, аллергенов, назначается щадящее дезинтоксикационное средство («Смекта» – 2–3 курса в год по 3 недели);
  • разделение предметов быта в семье с риском заражения Helicobacter pylori (у родственников язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома желудка и т. д.) – у ребёнка должна быть индивидуальная посуда, полотенце, средства гигиены.

Для детей из группы риска по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):

  • Особенности питания:
  1. Во время приёмов пищи необходимо запивать её водой (снижается кислотность желудка), а вот после еды не рекомендуется.
  2. После завтрака, обеда и ужина нельзя лежать, бегать и прыгать – ребёнок должен посидеть за столом в течение 10 минут (во избежание рефлюкса).
  3. За 2 часа до сна рекомендуется использовать в питании следующие продукты и блюда: творог, кисломолочная еда, каши, омлет, овощи.
  • Особенности сна: при укладывании ребёнка спать необходимо приподнять головной конец кровати на 10–15 см.

Реабилитация детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта

Основные задачи:

  1. Предупреждение прогрессирования болезни.
  2. Увеличение длительности ремиссии (отсутствие обострений), профилактика рецидивов (снижение количества острых клинических периодов).
  3. Психолого-педагогическая работа по снижению заболеваемости: изменение образа жизни ребёнка, беседы с родителями, улучшение (по возможности) семейных условий, позитивный настрой на здоровье.

Все дети по состоянию здоровья делятся на группы диспансерного учёта:

I группа – здоровые дети (заболевания отсутствуют, нет функциональных отклонений, нормальное физическое и нервно-психическое развитие);

II группа – здоровые дети с какими-либо функциональными отклонениями в развитии органов или систем организма, часто болеющие дети, хроническая патология отсутствует;

III группа – дети, имеющие хронические заболевания в стадии компенсации (нет жалоб, изменения самочувствия, лабораторная ремиссия), обострения редкие (1–2 раза в год в лёгкой форме);

IV группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации (незначительно нарушено самочувствие, могут быть жалобы и морфофункциональные изменения со стороны внутренних органов и систем организма), обострения более частые (3–4 раза в год в среднетяжёлой и тяжёлой форме);

V группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации (постоянные рецидивы, прогрессирующее течение с выраженными изменениями со стороны внутренних органов и систем организма).

Особенности диспансерного наблюдения детей с патологией пищеварительной системы


Дети, страдающие хроническими болезнями пищеварительного тракта, подлежат диспансерному учету. Периодически им необходимо приходить к педиатру на прием и проходить ряд обследований.

Дети с V группой лечатся до улучшения состояния (переход заболевания из стадии декомпенсации в субкомпенсацию), далее наблюдаются в IV группе.

IV группа диспансерного учёта:

  • 1 раз в квартал осмотр педиатром и гастроэнтерологом;
  • при гастродуодените, связанном с Helicobacter pylori (при нормальной и повышенной кислотности желудка), обследование на инфекцию проводится через 6–8 недель после лечения;
  • фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС – эндоскопическая процедура по исследованию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) – 2 раза в год, при гастрите с секреторной недостаточностью – 1 раз в год;
  • pH-метрия (метод определения кислотности желудка) – 1 раз в год;
  • общий анализ крови по показаниям.

III группа диспансерного учёта:

  • 2 раза в год осмотр педиатром и гастроэнтерологом;
  • ФЭГДС и рН-метрия – 1 раз в год по показаниям, при гастрите с секреторной недостаточностью – 1 раз в год обязательно.

II группа диспансерного учёта:

  • 1 раз в год осмотр педиатром и гастроэнтерологом;
  • при гастродуодените, связанном с Helicobacter pylori (при нормальной и повышенной кислотности желудка), обследование на инфекцию проводится 1 раз в год;
  • ФЭГДС и рН-метрия – 1 раз в год только по медицинским показаниям.

Реабилитационные мероприятия

ичЛечебно-охранительный режим:

  • консультация психолога по управлению эмоциями, мотивация на выздоровление;
  • ограничение физических нагрузок: дети с IV группой занимаются лечебной физкультурой, а в школе – в специальной медицинской группе; детей с III группой распределяют в подготовительную физкультурную группу, а со II группой – в основную.
  • частое дробное питание (5–6 раз в сутки);
  • дети с IV группой – при нормальной и повышенной кислотности стол № 1 по Певзнеру, при пониженной кислотности – стол № 2;
  • дети с III группой – при нормальной и повышенной кислотности стол № 2 по Певзнеру, при гастрите с секреторной недостаточностью – стол № 15;
  • дети со II группой – стол № 15 по Певзнеру;
  • длительная диета не рекомендуется.

Медикаментозная терапия:

  • дети с IV группой – противорецидивное лечение 1–2 раза в год по 1,5–2 месяца; при нормальной и повышенной кислотности назначаются антациды («Фосфалюгель», «Маалокс», «Гевискон», «Алмагель» и др.) и антисекреторные препараты («Ранитидин», «Фамотидин», «Омепразол» и др.); при гастрите с секреторной недостаточностью назначаются ферменты («Фестал», «Абомин» и т. д.) и стимуляторы желудочной секреции (натуральный желудочный сок, «Плантаглюцид»);
  • дети с III группой – противорецидивное лечение 1 раз в год в течение 3–4 недель;
  • дети с II группой – лечение только по медицинским показаниям.

Фитотерапия:

  • детям с IV группой при нормальной и повышенной кислотности разрешены к применению успокаивающие травы (валериана и пустырник);
  • при гастрите с секреторной недостаточностью независимо от группы используют тысячелистник, полынь и листья трилистника.
  • используется малой и средней минерализации;
  • детям с IV группой при нормальной и повышенной кислотности применяют в подогретом дегазированном (выпустить газы перед употреблением) виде 3 раза в сутки, необходимый объём – 2–3 мл на 1 кг веса ребёнка. Минеральную воду используют за 1–1,5 часа до еды курсами 2–3 раза в год, при гастрите с секреторной недостаточностью – за 20–30 минут до еды на 1–1,5 месяца;
  • детям с III–II группой при нормальной и повышенной кислотности назначают 1 раз в год (боржоми, «Славяновская», «Смирновская», «Арзни» и т. д.), при гастрите с секреторной недостаточностью – 1–2 раза в год («Арзни», «Ижевская», «Миргородская», «Минская» и т. д.).

Санаторно-курортное лечение:

  • рекомендуется через 3–6 месяцев после обострения (стойкая ремиссия);
  • санатории: «Большие соли» (поселок Некрасовское Ярославской области), «Анапа» (Краснодарский край), «Белокуриха» (Алтайский край), «Сестрорецкий курорт» (Санкт-Петербург), «Старая Русса» (Новгородская область), «Озеро Шира» (Красноярский край), санатории Пятигорска (Карелия).

Заключение

Таким образом, профилактика заболеваний органов пищеварения играет значительную роль в предупреждении патологии желудочно-кишечного тракта. Важно, чтобы дети уже с раннего возраста понимали необходимость соблюдения правил гигиены и . Это поможет защитить их от многих проблем, связанных с пищеварением. Конечно, наследственность никто не отменял. Семья, в которой родители (или один из родителей) имеет язвенную болезнь желудка или хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, может стать источником инфицирования ребёнка, вследствие которого возникнет заболевание. Несмотря на это, мамам и папам не стоит расстраиваться раньше времени. При правильном поведении родителей (соблюдение ежедневных гигиенических процедур, разделение предметов быта на индивидуальные для каждого члена семьи, дробное качественное питание) и исключении вредного воздействия факторов риска патологии желудочно-кишечного тракта у ребёнка можно избежать.

Если же этого не случилось и ребенок всё же заболел, то необходимо своевременно обратиться к педиатру или гастроэнтерологу. Ранняя диагностика и лечение помогают полностью купировать острый период и предотвратить хронизацию процесса. При позднем обращении родителей (ребёнок длительное время жалуется на тошноту, изжогу, отрыжку, периодические боли в животе и т. д.) патология переходит в необратимую форму. В таких ситуациях помогают реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции поражённого органа и профилактику рецидивов.

Родители должны всегда заботиться о здоровье своего ребёнка и никогда не заниматься самолечением. Пусть на первом месте будет профилактика!


Детские болезни. Глава 10.

Н.П. Шабалов

В детском возрасте Язвенная болезнь (ЯБ) перестала считаться редким заболеванием и встречается с частотой 3,4% среди городских жителей и 1,9% - в сельской местности. За последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2,5 раза, болезнь встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В структуре ЯБ у детей значительно превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), она составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) составляет 13%, сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка встречается в 6% случаев.

Этиология


ЯБ относится к полиэтиологическим заболеваниям. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственная отягощенность, которая выявляется у больных с ЯБДК в 30–40%.

В настоящее время выделен ряд конкретных генетических факторов, обуславливающих наследственное предрасположение к ЯБ. В первую очередь, это генетически обусловленная повышенная агрессивность желудочного сока, которая проявляется в следующих показателях:

  • высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
  • повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови, моче;
  • избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию.
Особую ценность имеет выявление повышенного содержания в крови и моче пепсиногена I. Этот фактор наследуется аутосомно-доминантно и обнаруживается у 50% больных дуоденальной язвой. Наличие его повышает риск язвообразования в 8 раз.
  • принадлежность к 0 (I) группе крови. Обладающие ею лица заболевают язвенной болезнью в 1,5 раза чаще других, причем заболевание у детей отличается большей тяжестью течения;
  • отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы АВН, ответственные за выработку гликопротеинов слизистой оболочкой. Эти пациенты ("несекреторы") заболевают дуоденальной язвой в 1,5 раза чаще, чем "секреторы". Если несекреторный статус сочетается с групповой принадлежностью крови 0 (I), то вероятность ЯБДК возрастает в 2,5 раза;
  • более часто выявляются у больных HLA-антигены В5, В15, В35.
Неоднородность приводимых факторов позволяет предположить и генетическую гетерогенность ЯБ. Сочетание нескольких отягощающих факторов повышает риск заболевания. Однако ни одна из генетических стигм не предопределяет неизбежности возникновения ЯБ, они лишь создают предрасположенность, которая реализуется в болезнь под влиянием внешних факторов.

Среди внешних этиологических факторов ведущая роль принадлежит Helicobacter pylori (Hр), так как он обнаруживается при ЯБ в 99,9% случаев, а после его эрадикации рецидивы дуоденальных язв наблюдаются лишь в 5%. Однако ЯБ нельзя считать прямым следствием Нр-инфекции, так как ЯБ не имеет эпидемиологических характеристик инфекции, а в эксперименте с заражением Нр воспроизводится хронический гастрит, но не язва; язва локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсемененность Нр более выражена. Вероятно, вызванный Нр активный антральный гастрит способствует развитию ЯБ у лиц, генетически предрасположенных к данному заболеванию.

Другие экзогенные факторы: алиментарные, нервно-психические, вредные привычки и т. д. могут иметь в возникновении ЯБ лишь дополнительное значение, тем не менее, они способны провоцировать обострение и утяжелять течение уже имеющегося заболевания.

Патогенез


Патогенез ЯБ можно представить в виде весов Шиайа (см. рис. 38), в которых на одной чаше находятся агрессивные факторы, на другой - защитные, последние в норме перевешивают. Нарушение равновесия возможно как при условии агрессивных, так и при ослаблении защитных факторов.

Агрессивные факторы.

1. Кислотно-пептический - основной агрессивный фактор. С начала века известен постулат: "нет кислоты - нет язвы". Действительно, при ЯБ базальная кислотная продукция (БКП) в среднем в 3 раза превышает нормальные значения, а максимальная кислотная продукция (МКП) - в 1,5 раза. У половины больных повышена выработка пепсиногена I и II. Язвы возникают лишь на участках непосредственного контакта слизистой оболочки с активным желудочным соком.

Повышение секреторной функции желудка у большинства больных обусловлено генетически и зависит от индивидуального строения слизистой оболочки и общей массы обкладочных и главных клеток, но на уровень секреции может влиять также повышение тонуса блуждающего нерва, повышение выработки гастрина и повышение чувствительности секретирующих клеток желудка к нейро-гуморальным стимуляторам.

2. Гастродуоденальная дисмоторика.

В ульцерогенезе, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной зоны. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язвы желудка, при ускоренной эвакуации и закислении двенадцатиперстной кишки язва образуется в этом отделе.

3. Пилорический хеликобактер.

Нр, хотя и не является непосредственной причиной ЯБ, оказывает весьма существенное опосредованное влияние на формирование последней, что привело к изменению в последние годы упомянутого ранее постулата: "нет кислоты - нет язвы". Внедрение Нр в слизистую оболочку антрального отдела желудка сопровождается местным защелачиванием среды, что стимулирует выработку гастрина находящимися здесь G-клетками. Гипергастринемия приводит к гиперпродукции HCl. Клетки воспалительного инфильтрата, развивающегося при Нр-гастрите в антральном отделе, обладают повышенной чувствительностью к нейротрансмиттерам, ускоряющим эвакуацию из желудка. Повышенная выработка HCl, в сочетании с ускоренной эвакуацией из желудка, создают усиленное агрессивное воздействие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Компенсаторно в ответ на закисление здесь развивается метаплазия эпителия по желудочному типу, последний может заселяться Нр.

Указанная концепция получила образное название "теория дырявой крыши" - сперва в двенадцатиперстную кишку проливается желудочный дождь, а затем в преобразованную слизистую оболочку внедряется вышеупомянутый микроб, непосредственно повреждая ее и снижая местную резистентность.

Защитные факторы

Способность слизистой оболочки предохранять эпителий от гибели носит название цитопротекция. Звеньями цитопротекции являются:

  • слизисто-бикарбонатный барьер,
  • нормальная регенерация,
  • достаточное кровоснабжение,
  • наличие в слизистой оболочке веществ, обеспечивающих эти свойства - простагландинов.
Строго говоря, лишь 1-й фактор является истинной защитой, а 2-й, 3-й и 4-й лишь обеспечивают ее.

Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки покрыта непрерывным слоем слизи. Поверхностный эпителий постоянно вырабатывает бикарбонаты , благодаря чему создается градиент рН: на поверхности эпителия под слоем слизи рН равна 6,5–7,0, в просвете желудка - 1,5–3,0. Слизь замедляет темп обратной диффузии Н+, в это время бикарбонаты нейтрализуют Н+. Секреция бикарбонатов и слизи зависит от микроциркуляции и регулируется простагландинами, последние же постоянно синтезируются поверхностным эпителием. При усилении секреции HCl усиливается и секреция слизи.

При атрофии, воздействии желчи (при дуодено-гастральном рефлюксе) и под влиянием фермента муциназы, вырабатываемой Нр, истончается слой покровной слизи, возникает обратная диффузия Н+, которые повреждают эпителий.

Нарушение выработки простагландинов происходит на фоне приема аспирина и других НПВП.

Определенное значение в защите двенадцатиперстной кишки от закисления имеет так называемый "антродуоденальный кислотный тормоз" - способность к закрытию привратника при снижении рН в антральном отделе ниже 2,0. При антральном гастрите чувствительность этого механизма снижается, что способствует закислению двенадцатиперстной кишки.

Локальность возникновения язвенного дефекта возможно объяснить лишь с учетом сосудистого компонента. Язвы, как и эрозии, образуются на месте локальной ишемии, которая резко снижает резистентность слизистой оболочки. Ишемия может быть результатом кровоизлияния или тромбоза, тромбоз же возникает в очаге активного воспаления под влиянием некоторых медиаторов: фактора активации тромбоцитов (ФАТ), лейкотриена В4, фактора некроза опухолей (ФНО). В области дна язвы обычно обнаруживают признаки васкулита, высказывается гипотеза о его иммунопатологическом характере (типа феномена Артюса).

Сосудистым механизмом объясняется непродолжительность периода образования язвы - в течение 48–72 ч, а также обычный для большинства неосложненных язв период регенерации - около 4 нед - срок, необходимый для восстановления кровоснабжения (прорастания сосудов) в области дна язвы.

Таким образом, для возникновения ЯБ необходимо включение целого ряда сложных патогенетических звеньев, реализуемых на фоне генетической предрасположенности.

Существуют патогенетические различия дуоденальных язв и язв желудка. Если в формировании первых большее значение имеет усиление факторов агрессии, то для последних более существенно ослабление факторов защиты.

Классификация


Классификация ЯБ строится по клинико-анатомическому и патоморфологическому принципу.

При формулировке диагноза указывают локализацию язвы, стадию эволюции язвенного процесса и тяжесть течения.

Патоморфология


Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя; в отличие от язв, эрозии поверхностны и затрагивают только слизистую оболочку. Различают острые и хронические язвы. Острые имеют округлую или овальную форму, размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, края язвы отечны, гиперемированы, дно выстлано фибрином. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной или неправильной формы, могут быть воронкообразными, края и дно язвы уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва).

При заживлении язвы на месте мышечного слоя развивается соединительная ткань, вновь образующийся эпителий располагается на рубцовой, бедной сосудами ткани, поэтому язва может образоваться в том же месте повторно. Заживление острой язвы может быть без образования рубца, хронической - всегда с образованием рубца, часто с деформацией органа.

Гистологически в области дна язвы в острый период определяется зона фибриноидного некроза, ограниченного грануляционной тканью. Обнаруживаются фибриноидные изменения и воспалительная инфильтрация стенок сосудов, тромбоз. Язва всегда сопровождается активным воспалением в окружающих тканях - гастродуоденитом.

Клиника


Признаком, определяющим и верифицирующим язвенную болезнь, служит наличие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. И хотя в отдельных случаях приходится допускать внезапное возникновение язвы, большей частью ее формирование является итогом постепенно прогрессирующего процесса, который обычно лишь ретроспективно расценивают как предъязвенное состояние. Это понятие впервые предложено В.М. Успенским и А.В. Новиком. Начало предъязвенного состояния обозначается первым появлением желудочных жалоб, завершение - констатацией язвенного дефекта. Продолжительность этого периода в среднем составляет около 5 лет. Диагностировать предъязвенное состояние при отсутствии язвенного дефекта весьма сложно, но тем не менее можно выделить некоторые критерии, при совокупности которых формирование ЯБ весьма вероятно:
  • отягощенная наследственность по ЯБ, особенно случаи среди родственников 1 степени родства;
  • повышение кислотообразующей функции желудка, особенно базальной;
  • повышение уровня пепсиногена 1 в крови и моче;
  • отсутствие секреции бикарбонатов в желудочном соке.
Имеют значение также принадлежность к I группе крови, астеническая конституция и признаки ваготонии.

Поскольку реализация наследственной предрасположенности в ЯБ происходит через Нр-ассоциированный гастродуоденит, то последний также следует считать важным критерием предъязвенного состояния. Как правило, клиническая симптоматика уже на этом этапе проявляется типичным для ЯБ болевым синдромом. Таким образом, для предъязвенного состояния характерно сочетание основных генетических и экзогенных факторов с реализацией в язвенноподобную клинику, нет лишь одного - язвенного дефекта. Ретроспективный анализ вариантов течения ЯБ у детей показал, что у большинства (56%) развитие ЯБ произошло после предшествующего хронического гастродуоденита. Выделение больных с предъязвенным состоянием как группы высокого риска по развитию ЯБ имеет большое практическое значение, так как требует абсолютно тождественных ЯБ терапевтических подходов.

Классическая клиническая картина ЯБ характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале века Мойниганом. Он отличается прежде всего ритмом болей: боли возникают натощак или спустя 1,5–2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, но главной их характеристикой является исчезновение или уменьшение после приема пищи, что связывают с буферным действием последней. Боли могут купироваться также приемом антацидов или спазмолитиков (последнее объясняется уменьшением сопутствующего язве спазма больного органа). Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных, но нестерпимые боли не типичны для неосложненной язвы. Локализуется боль обычно в эпигастрии, может быть более выражена в правой его половине, иногда может отмечаться иррадиация за грудину и в область сердца (при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе), в правую поясничную область или локально в нижнегрудной или поясничный отдел позвоночника.

Из диспепсических расстройств самым частым является изжога, что связано с частым сочетанием ЯБ с рефлюкс-эзофагитом. Иногда может быть отрыжка и рвота кислым содержимым, обычно однократная, приносящая облегчение. Повторяющиеся эпизоды рвоты должны настораживать в отношении пилородуоденального стеноза. Тошнота не типична для ЯБ, аппетит обычно хороший.

При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, иногда можно обнаружить более локальную болезненность, чаще в пилоробульбарной зоне. Симптом Менделя не является патогномоничным при ЯБ у детей.

Нередко, особенно у подростков, обнаруживаются сопутствующие симптомы ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления, лабильность пульса, могут быть соответствующие изменения при кардиоинтервалографии.

Для классического течения ЯБ типичны сезонные (осенне-весенние) обострения, что связывают с дестабилизацией нейрогуморальных регуляторных механизмов и реактивности макроорганизма в периоды метеорологической нестабильности. Однако такая сезонность встречается не всегда, довольно часты зимние обострения, а вот в летнее время, действительно, обострения ЯБ бывают редко.

Описанное классическое течение ЯБ наблюдается на практике менее, чем у 50% детей, большая часть пациентов не может четко описать болевой синдром и его локализацию, отсутствует мойнигановский ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы ("спящая" или "немая" язва), у 3% заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация). Чем младше возраст ребенка, тем менее типично проявляется ЯБ, то есть для детского возраста, как ни парадоксально, более типичным является атипичное течение болезни.

Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием или отсутствием осложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов. О легком течении свидетельствует заживление язвы в срок до 1 мес, ремиссия более года. Средняя тяжесть характеризуется более длительным сроком заживления (более 1 мес) и короткой ремиссией (менее года), тяжелое течение характеризуется наличием осложнений, частыми рецедивами (более 2 обострений в год), сочетанными и множественными язвами, длительным сроком заживления.

Диагноз


Диагноз ЯБ ставится на основании эндоскопического обнаружения язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (у 81%) - по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, реже - в желудке (у 13%) - в пилороантральном отделе, реже по малой кривизне, передней или задней стенке желудка. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 6% детей. По размеру различают малые - диаметром до 0,5 см; средние - от 0,5 до 1 см; крупные - от 1 до 2 см и гигантские - свыше 2 см; обычно размеры соответствуют 0,4–1,2 см.

Эндоскопически свежая язва (I стадия) выглядит как округлый или овальный (иногда неправильной формы) довольно глубокий дефект слизистой оболочки, обычно покрытый беловатым налетом фибрина, окруженный воспалительным валом. Слизистая оболочка других отделов желудка и двенадцатиперстной кишки также имеет признаки активного воспаления.

На фоне эпителизации (II стадия) уменьшается гиперемия слизистой оболочки, сглаживается отек вокруг язвы, края ее уплощаются и надвигаются к центру, уменьшая размеры и глубину. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, язва может иметь красно-белый вид как соль с перцем или колбаса салями.

При заживлении язвы на месте дефекта определяется сначала красный рубец (III стадия), линейный или звездчатый, с деформацией стенки или без таковой. Несмотря на заживление дефекта, сохраняются признаки активного сопутствующего воспалительного процесса, регрессия которого наступает через 2–3 мес, рубец на месте язвы становится белым. Срок заживления язв желудка у детей в среднем составляет 23 дня, двенадцатиперстной кишки - 28 дней.

Рентгенологическое исследование с барием не является обязательным для диагностики неосложненной ЯБ, но если оно проводится, то типичным рентгенологическим симптомом язвы является обнаружение ниши - затек контраста вглубь стенки органа.

Секреторная функция желудка, как правило, характеризуется повышением показателей как базальной, так и стимулированной фракции, отмечается снижение нейтрализующей способности антрального отдела, у 70% больных - признаки закисления пищевода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ является показанием для экстренной госпитализации и ЭГДС с целью уточнения источника и характера кровотечения и возможной эндоскопической остановки его (диатермо- или лазерная коагуляция). Показано введение кровоостанавливающих препаратов (адроксон, викасол, кальций), прием внутрь 5% раствора аминокапроновой кислоты с тромбином и адроксоном, назначение Н2- гистаминоблокаторов в/м. При значительной кровопотере - переливание плазмы и одногруппной совместимой крови.

Перфорация (8%) - тяжелое острое осложнение ЯБ, обычно проявляется внезапно возникшей сильной "кинжальной" болью в эпигастрии, тошнотой, сопровождающейся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, затем боль опускается вниз, общее состояние больного прогрессивно ухудшается, рвота не приносит облегчения, появляется субфебрильная температура тела.

Основным методом диагностики является обзорный рентген брюшной полости, на котором определяется свободный газ над печенью.

Перфорация является показанием к экстренной операции.

Пенетрация (1,5%) - самое редкое из осложнений ЯБ у детей, пенетрируют лишь глубокие хронические язвы. Это распространение язвы за пределы стенки желудка (или ДПК) в окружающие ткани и органы. Язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда очень интенсивной, особенно по ночам, теряется связь с приемом пищи, боль не уменьшается после приема антацидов , появляется широкая иррадиация. Может быть повышение температуры, в крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ, в области патологического очага определяется выраженная болезненность, иногда пальпируется воспалительный инфильтрат.

Рентгенологически характерным признаком пенетрации является дополнительная тень бария рядом с силуэтом органа, иногда видна так называемая "шиловидная" язва.

Пилородуоденальный стеноз (11%) - хронически развивающееся осложнение ЯБ. Различают рубцовый и воспалительно-спастический (функциональный) стеноз. Последний наблюдается только на фоне обострения ЯБ, связан с отеком и сопутствующим спазмом. Симптомы рубцового стеноза формируются постепенно, последовательно, этапно. Пилородуоденальный стеноз характеризуется почти постоянным ощущением (усиливается сразу после еды) переполнения в желудке, тошноты, отрыжкой, изжогой, затем появляется рвота, которую пациент может вызывать сам для облегчения чувства распирания. Объективно характерна потеря массы, может выявляться "шум плеска" в эпигастрии. Рентгенологически при компенсированном стенозе отмечается высокая сегментирующая перистальтика, при субкомпенсированном - расширение желудка и замедление его опорожнения. Субкомпенсированная стадия является показанием для хирургического лечения рубцового стеноза.

Дифференциальный диагноз

При обнаружении язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать язвенную болезнь с симптоматическими или острыми язвами, которые образуются под действием конкретного неблагоприятного фактора и не склонны к хроническому рецидивирующему течению. Различают следующие типы острых гастродуоденальных язв:

I. Стрессовые: возникают вследствие чрезвычайных раздражителей - физической или психоэмоциональной травмы, в том числе, черепно-мозговой (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т. д. Стрессовые язвы являются следствием ишемии слизистой оболочки в результате мощного выброса катехоламинов, локализуются чаще в желудке. Клинические проявления стрессовых язв скудны, болевой синдром обычно отсутствует, и первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже - перфорация.

II. Медикаментозные: могут быть осложнениями терапии НПВП, особенно аспирином, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином и др. Их возникновение связано с нарушением выработки простагландинов и слизи, снижением темпов регенерации. Обычно лекарственные язвы протекают бессимптомно, проявляясь внезапно возникшим кровотечением. Иногда могут сопровождаться изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой.

III. Гепатогенные: встречаются у детей с циррозом печени и хроническим гепатитом, локализуются чаще в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке. В генезе этих язв имеет значение нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства. Клиническая картина обычно стерта и атипична, они плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения.

IV. Панкреатогенные: развиваются на фоне панкреатита, локализуются обычно в двенадцатиперстной кишке. В генезе их ведущую роль играет нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина. Для этих язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.

V. Эндокринные: могут быть связаны с диабетической ангиопатией и обычно локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением. В 10% при гиперпаратиреозе образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, что связано с гиперкальциемией и повышением вследствие этого желудочной секреции, по течению похожи на тяжелую язвенную болезнь.

VI. Синдром Золлингера-Эллисона: гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), локализующаяся обычно в поджелудочной железе, реже в других органах брюшной полости, в 16% - злокачественная. В результате постоянной гиперпродукции гастрина секреторная функция желудка значительно возрастает, исчезает нормальный суточный ритм секреции. Заболевание характеризуется непрерывным течением с образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, нередко множественных, склонных к кровотечениям и перфорации. Диагностическим является определение уровня гастрина в крови, он повышается в 2–3 раза (норма - до 100 пмоль/л). Базальная желудочная секреция значительно повышена. Для уточнения локализации опухоли используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение


Лечение обострения ЯБ у детей желательно проводить в стационарных условиях. Абсолютным показанием к госпитализации являются осложнения ЯБ.

Диета является неотъемлемой частью лечения. В основу ее положены принципы механического, химического и термического щажения желудка (стол № 1). Исключают твердые сорта овощей, фруктов и ягод, жареное мясо, свиное и баранье сало, копчености, острые, кислые, соленые блюда, маринады, крепкие бульоны, грибы, кофе, шоколад. Желательно участить число приемов пищи хотя бы на один (4–5 раз в день), не допускать длительных голодных промежутков, еды всухомятку. Пища должна обладать хорошим буферным воздействием, поэтому широко используют разваренные молочные каши, пюре, суфле, кисели, слизистые супы, молоко. Последнее содержит естественные простагландины. Диета должна быть полноценной по составу, содержать достаточное количество белка, витаминов, микроэлементов, необходимых для обеспечения процессов репарации. Строгое соблюдение диеты необходимо лишь в период обострения, в фазу ремиссии питание может быть значительно либерализировано, следует избегать только грубых диетических погрешностей. При осложнении ЯБ кровотечением применяют диету Мейленграхта, т. е. кормят жидкой и пюреобразной пищей, богатой белками, солями, витаминами.

Фармакотерапия ЯБ проводится с учетом представлений о патогенезе, в основе лечения - воздействие на основные факторы защиты и агрессии. Эта терапия носит название базисной.

Задачу снижения агрессивного воздействия желудочного сока помогают решить следующие группы препаратов:

I. Антациды: нейтрализуют HCl, обладают антипепсиновой активностью, связывают желчные кислоты и лизолецитин. Предпочтение отдается невсасывающимся антацидам (альмагель , фосфолюгель , гастрогель, маалокс , гастал , гелюсил-лак, магальдрат , протаб и т. д.). При ЯБ они должны применяться 5–6 раз в день - через 1 ч и через 3 ч после приема пищи и на ночь, лишь такая схема обеспечивает их достаточную эффективность. Курс лечения - 4–6 нед.

II. Селективные МI - холинолитики: гастроцепин, пирензепин, оксифинциклимин, пифамин и др., по –1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды. Для усиления эффективности терапии показано сочетание с антацидами, последние в этом случае принимают 3–4 раза в день через 1 ч после еды. Курс - 4–6 нед.

III. Н2 - гистаминоблокаторы: являются основными противоязвенными препаратами. Различают 6 поколений этих препаратов:

1. циметидин (гистодил , тагамет , беламет, нейтронорм) 400 мг 4 раза в сутки;

2. ранитидин (ранисан , ринтид, зантак) 150 мг 2 раза в сутки;

3. фамотидин (ульфамид , гастросидин, квамател) 40 мг 1 раз в сутки;

4. низатидин (низатин) 150 мг 2 раза в сутки;

5. роксатидин (роксатин) 75 мг 1 раз в сутки;

6. мифентидин 10–20 мг 1 раз в сутки.

Они оказывают примерно одинаковое по силе антисекреторное действие в указанных дозах, но I поколение (циметидин) отличается широкими побочными реакциями, поэтому в детской практике обычно применяются препараты 2–3 поколений. Препараты назначают в полной дозе 1–2 раза в день (утром и на ночь или только на ночь) на 2–3 нед с последующей отменой сначала половины дозы, а через 1–2 нед - полностью.

IV. Ингибиторы Н+К+АТФазы: (омепразол , пантопразол, ланцепразол) являются наиболее сильными антисекреторами, действующими на уровне протонной помпы обкладочной клетки, они высокоэффективны, лишены побочных реакций. Кроме антисекреторного эффекта, эти препараты подавляюще воздействуют на Нр, вероятно, на его АТФазу. Назначают однократно по 20 мг (1 капс.) утром или на ночь в течение 2–3 нед.

V. Антагонисты гастриновых рецепторов: проглумид (милид), суточная доза его –1,2 г, побочных реакций не наблюдалось, по эффективности приближается к Н2-гистаминоблокаторам.

Антисекреторные средства являются препаратами выбора при дуоденальных язвах, особенно при повышенной секреторной функции желудка.

Задачу усиления защиты слизистой оболочки (цитопротекции) помогают решить следующие группы препаратов:

I. Пленкообразующие: образуют на поверхности воспаленной слизистой оболочки тонкий защитный слой, тем самым уменьшая обратную диффузию Н+.

1. Коллоидный субцитрат висмута (КСВ - де-нол), трибимол , вентрисол . Обладает также способностью усиливать выработку простагландинов, адсорбировать пепсины, но основное действие - антихеликобактериозное. КСВ пропитывает мембрану Нр и нарушает его жизнедеятельность. Назначают по 1 таблетке 3–4 раза в день за 30 мин до еды и на ночь, курс лечения 3–4 нед, побочных реакций не отмечается, стул окрашивается в черный цвет.

2. Сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал) - соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом, в кислой среде приобретает клейкие свойства, на поверхности язв и эрозий образует комплексное соединение с белком - хелат, создавая механический защитный барьер. Назначают по 1 таблетке 3 раза за 30 мин до еды и на ночь, побочных реакций нет. Курс - 4–6 нед.

Пленкообразующие препараты являются базисными препаратами при язвах желудка при нормальной секреторной функции.

II. Простагландины: усиливают выработку бикарбонатов и слизи, увеличивают толщину защитного геля, улучшают микроциркуляцию. Наиболее известен синтетический аналог ПГ ЕI мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотек), назначают внутрь по 200 мкг 3 раза до еды и на ночь, курс 4 нед. Возможны побочные реакции в виде секреторной диареи. Является препаратом выбора при симптоматических медикаментозных язвах.

Учитывая роль НР в ульцерогенезе, важной лечебной и противорецидивной задачей является эрадикация Нр. Она проводится путем дополнения вышеописанной базисной терапии антисекреторными (обычно омепразолом) или пленкообразующими (КСВ) препаратами, назначением антибиотиков (амоксициллин, кларитромицин, сумамед в возрастных дозах) и метронидазола (15 мг/кг). Используют двойные, тройные и четверную схему терапии. Продолжительность антибактериальной терапии - 10–14 дней. В настоящее время приняты короткие курсы лечения хелинобактериоза антибиотиками. Согласно Маастрихтскому соглашению (1996) принята следующая схема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр. I этап эрадикации - 7 дней. Назначают пилорид, кларитромицин и метронидазол. II этап - заживление. Назначают пилорид в течение 3 нед.

При наличии сопутствующих моторных нарушений (ДГР, ГЭР) применяют блокаторы дофа-рецепторов (церукал , мотилиум) 1 мг/кг в 3 приема за 30 мин. до еды или цизаприд (координакс , пропульсид) 0,4–0,5 мг/кг в сутки. Спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, платифиллин, бускопан) применяют, в основном, при не полностью устраняемых базисными препаратами спастических болях.

При отсутствии признаков рубцевания язвы при контрольной ЭГДС, которая обычно проводится спустя 2–3 нед от начала терапии, дополнительно назначают аналог лейэнкефалина даларгин, обладающий способностью усиливать регенерацию, а также имеет некоторое антисекреторное действие. Его вводят внутримышечно по 1 мг 2 раза в день, курс 10 дней. Оправдано дополнительное назначение курса гипербарической оксигенации (10–12 сеансов), возможно применение эндоскопических методов воздействия на язву (лазеротерапия, заклеивание медицинским клеем, орошение солкосерилом).

При сочетании ЯБ с явлениями вегетоневроза показано назначение транквилизаторов, седативных трав, хороший эффект дает сульпирид (эглонил) по 0,005 мг/кг в 2 приема, утром и днем.

Физиотерапия при ЯБ имеет второстепенное значение. Применяют электросон, трансаир, КВЧ, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область. В период стихания острых явлений назначают ДМВ, СМВ, лазеротерапию на наиболее болезненную точку эпигастрия, затем - озокерит, парафин.

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии, используют минеральные воды низкой минерализации (славяновская , смирновская , боржоми , ессентуки № 4) в теплом виде по 3 мл/кг за 1–1,5 ч до еды 3 раза в день в течение 3–4 нед; радоновые и углекислые ванны, грязи на эпигастрий и воротниковую зону.

При недостаточной эффективности консервативной терапии и развитии осложнений появляются показания к хирургическому лечению ЯБ:

  • перфорация;
  • пенетрация язвы, не поддающаяся консервативной терапии;
  • непрекращающееся под влиянием лекарственной терапии и эндоскопической коагуляции массивное кровотечение;
  • субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.
Противорецидивная терапия. Основой противорецидивного лечения ЯБ является эрадикация Нр, которая должна проводиться при первом выявлении язвы. При неудаче первой попытки эрадикации повторять ее можно не ранее, чем через 4 мес после первой, при этом желательно использовать другую схему. Оценку эффективности следует проводить не ранее, чем через 4 нед после окончания медикаментозного курса. При удачной эрадикации рецидивы ЯБДК наблюдаются лишь у 5% больных.

В терапевтической практике у больных с тяжелым течением ЯБ применяют пролонгированные курсы основных базисных препаратов в уменьшенных дозах (например, ранитидин или денол на ночь в течение нескольких лет), в педиатрической практике это пока не нашло применения. В то же время, получившие широкое распространение и даже регламентированные в нашей стране курсы сезонной профилактики с помощью небазисных средств себя не оправдали, и есть все основания считать эту схему достоянием прошлого.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно, в первый год после обострения ЯБ оно осуществляется 4 раза в год, со второго года - 2 раза в год. Основным методом динамического наблюдения, кроме опроса и осмотра, является эндоскопический. Следует также оценивать в динамике наличие Нр.

Шабалов Н.П. Детские болезни. Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста. Язвенная болезнь.

Заболевания органов пищеварения

Системе органов пищеварения у детей подросткового возраста предъявляются повышенные требования. Бурный рост ребенка, интенсивная умственная и психическая деятельность, половое созревание требуют дополнительной энергии, усиленного усвоения разнообразных белков, витаминов, микроэлементов и других биологически активных веществ. Это ведет к повышению аппетита и увеличению количества потребляемой пищи.

Напряженная деятельность органов пищеварения совпадает со значительными количественными и качественными изменениями в организме подростков. Так, в период полового созревания особенно интенсивно увеличиваются в размерах печень и кишечник. У подростков усиливается выделение желудочного сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина, участвующих в переваривании белков. Причем активная секреторная деятельность желудка наблюдается не только в период пищеварения, но и нередко натощак, приобретая непрерывный характер. Это одна из причин повышенного аппетита подростков.

Другая важная особенность органов пищеварения в подростковом периоде - их функциональная лабильность, которая определяется перестройкой системы регуляции внутренних органов. В период полового созревания нервно-эндокринная регуляция органов пищеварения характеризуется неустойчивостью, лабильностью, легкой ранимостью, что отражается на деятельности желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Лабильность нервно-эндокринной регуляции органов пищеварения отражает сложные возрастные изменения нервной системы, перестройку функциональной деятельности эндокринных желез, в том числе и в связи с появлением половых гормонов. Именно функциональной неустойчивостью нервной системы и эндокринных желез можно объяснить многие нарушения в деятельности органов пищеварения, легко возникающие у подростков. Так, в период их нервно-психического напряжения, переутомления или возбуждения могут наблюдаться временная потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, урчание и схваткообразные боли в животе. В связи с функциональной неустойчивостью органов пищеварения подростки нередко ощущают потребность в острой, соленой, жирной пище или сладостях.

На характер функциональной активности желудочно-кишечного тракта большое влияние оказывает мышечная деятельность, значительно возрастающая у детей подросткового возраста. Активная мышечная деятельность, как правило, сопровождается усилением моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Чрезмерные физические нагрузки у подростков могут вызывать схваткообразные боли в животе и неустойчивый стул с наклонностью к поносам. Напротив, малоподвижный образ жизни (гипокинезия) способствует возникновению запоров, которые впоследствии могут вызывать хронические заболевания кишечника.

Моторно-эвакуаторная функция желудка и кишечника нередко определяется характером принимаемой пищи. Хорошо известно, что употребление преимущественно растительной пищи способствует усиленной перистальтике кишечника, а белковая пища тормозит моторную деятельность и ведет к запорам.

Родителям надо знать отмеченные выше особенности органов пищеварения в подростковом возрасте. Важно помнить, что у подростков легко возникают кратковременные нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта, которые при неблагоприятных условиях могут трансформироваться в различные заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Не случайно анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта у взрослых говорит о том, что истоки их - в подростковом возрасте.

Наиболее распространенной патологией органов пищеварения у подростков являются дисфункции желудочно-кишечного тракта , проявляющиеся в нарушении моторно-эвакуаторной деятельности (дискинезии) желудка, тонкой или толстой кишок, желчного пузыря.

Дискинезии могут быть нескольких типов. У подростков наиболее часто встречается гипермоторная дискинезия , которая характеризуется повышенной моторно-эвакуаторной деятельностью органов пищеварения и сопровождается кратковременными схваткообразными болями в животе. Она возникает при переутомлении, чрезмерном возбуждении, недостаточном поступлении в организм витаминов, однообразном питании, употреблении большого количества фруктов и овощей, грубой, острой или пряной пищи. Для гипермоторной дискинезии характерны также периодическая тошнота, отрыжка, рвота съеденной пищей, изжога; со стороны кишечника наблюдается усиленная перистальтика, урчание, вздутие, многократный стул.

Другим не менее частым нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является гипомоторная дискинезия , характеризующаяся пониженным тонусом и вялой перистальтикой. Гипомоторная дискинезия наблюдается у подростков после перенесенных острых простудных заболеваний и кишечных инфекций. Она сопровождается снижением аппетита, появлением чувства полноты или тяжести в подложечной области даже при приеме пищи небольшого объема, запорами.

Следует учитывать, что некоторые особенности психики детей подросткового возраста могут неблагоприятно влиять на деятельность желудочно-кишечного тракта. Хорошо известны свойственные подросткам спешка во время еды, плохое пережевывание пищи, злоупотребление грубыми, острыми, пряными блюдами, прием чрезмерно большого по объему количества пищи, отвлечения во время еды. Поэтому привитие навыков застольного этикета следует рассматривать не только как элемент всестороннего воспитания, но и как важное оздоровительное мероприятие, обеспечивающее профилактику функциональных расстройств и заболеваний органов пищеварения. Наиболее частыми заболеваниями органов пищеварения среди подростков являются заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь), кишечника (хронический энтероколит), печени и желчного пузыря (холецистопатии).

У подростков заболевание желудка чаще возникает в результате длительного нарушения режима питания, сухоедения, избыточного приема пищи, злоупотребления пряностями, острой и раздражающей пищей, курения и употребления алкоголя.

Нередко хронический гастрит развивается после перенесенного острого гастрита вследствие употребления недоброкачественной пищи или после острых кишечных инфекций. Вот почему очень важно тщательно соблюдать гигиену питания, систематически мыть руки перед приемом пищи, обязательно перед употреблением мыть фрукты, производить тепловую обработку продуктов.

Хронический гастрит в подростковом возрасте, если пренебречь его эффективным лечением и допустить дальнейшее воздействие в процессе питания отрицательных факторов, в последующие годы может трансформироваться в тяжелые формы хронического гастрита, язвенную болезнь и другие заболевания.

Язвенная болезнь у подростков характеризуется образованием язвы чаще в двенадцатиперстной кишке. Причинами возникновения язвенной болезни в подростковом возрасте могут быть не только дефекты питания, но и длительное переутомление, неправильный режим учебы, труда и отдыха, курение, употребление алкоголя. Важное значение в возникновении язвенной болезни имеет наследственно-обусловленная предрасположенность к этому заболеванию.

Для больных язвенной болезнью характерны жалобы на изжогу, отрыжку кислым содержимым желудка, "голодные" и ночные боли в животе, наклонность к запорам. Подростки, страдающие язвенной болезнью, часто раздражительны, плохо спят, быстро утомляются и отстают в учебе.

Наследственная предрасположенность к язвенной болезни, особенно по мужской линии, должна настораживать родителей с первых лет жизни ребенка. Родители должны активно воспитывать у детей-подростков навыки личной и общественной гигиены, полезные привычки в питании, стремление к организации режима труда и
отдыха. При язвенной болезни не рекомендуется употреблять алкоголь, курить.

При заболеваниях кишечника дети предъявляют жалобы на неустойчивый стул, послабление или запоры, на периодические схваткообразные боли внизу живота, урчание в животе и вздутие его, повышенное газообразование. Хронические энтероколиты сказываются на общем состоянии и поведении подростка. Дети, как правило, становятся раздражительными, плохо спят, быстро утомляются, отстают в физическом и умственном развитии, избегают продолжительных общественных мероприятий, склонны к уединению.

Наиболее частой причиной тяжелого поражения печени является инфекционный гепатит (болезнь Боткина ), который вызывается вирусом. Источником инфекции
могут быть продукты, зараженные вирусом от больного или грызунов. Последние являются основным биологическим резервуаром вируса этого заболевания. Ранние симптомы болезни Боткина - слабость, недомогание, тошнота, потеря аппетита, неустойчивый стул, появление желтушности склер глаз или кожи и слизистых оболочек. В острый период заболевания характерно повышение температуры тела, появление темной (как пиво) мочи.

Для успешной борьбы с инфекционным гепатитом важное значение имеет раннее обращение за медицинской помощью и лечение в больничных условиях. Нередко после перенесенной болезни Боткина длительно сохраняются отдельные симптомы заболевания. К ним можно отнести ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной, острой, грубой пищи или после тяжелой физической нагрузки, переутомления, курения, употребления алкоголя и обильного приема пищи. Часто наблюдаются быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон, общая слабость. Подростки, перенесшие инфекционный гепатит, нуждаются в постоянном внимании родителей к их здоровью и в периодическом врачебном осмотре. Только при сочетании этих условий могут быть достигнуты выздоровление и профилактика хронического заболевания печени.

Возникновению заболеваний печени и желчного пузыря способствуют некоторые вредные привычки, такие, как тугое затягивание ремнем, а также малоподвижный образ жизни, ожирение, травмы, хронические запоры. Заболевания провоцируются приемом избыточного количества пищи, жиров, томатов, бобовых, кондитерских изделий, особенно тортов и пирожных. Нередко причиной обострений заболеваний печени и желчного пузыря являются охлаждение, чрезмерные физические нагрузки, занятия некоторыми видами спорта (тяжелая атлетика, борьба, гимнастика и др.).

При дисфункциях и хронических заболеваниях органов пищеварения важное значение имеет диетическое и лечебное питание. Оно обеспечивает физиологические потребности в пищевых веществах и одновременно является методом лечения и профилактики обострения заболеваний органов пищеварения.

Лечебное воздействие диетического питания достигается путем изменения качественного состава диеты (набор продуктов), определенным соотношением между пищевыми веществами, выбором способа кулинарной обработки продуктов. При этом учитывается местное термическое, химическое и механическое влияние пищи на слизистую оболочку желудка и кишечника.

Температурный фактор влияет в первый момент соприкосновения пищи со слизистой оболочкой пищевода и желудка. Блюда с температурой ниже 15 ° С и выше 55 ­ 60 ° С оказывают раздражающее действие. Холодные блюда усиливают перистальтику кишечника. Оптимальной температурой является температура блюд от 37 до 38 ° С.

Механическое действие пищи зависит от нескольких факторов: объема, консистенции, степени измельчения, характера тепловой обработки пищи и наличия в ней клетчатки (фруктов, овощей, злаковых). Механическое щажение органов пищеварения достигается дробным питанием (4 - 6 раз) небольшими порциями. Жидкие и кашицеобразные блюда быстрее эвакуируются из желудка и оказывают меньшее механическое воздействие. Наибольшим механическим воздействием обладают жареные блюда, наименьшим - отваренные в воде или приготовленные на пару. Растительные продукты оказывают выраженное механическое воздействие на слизистую оболочку кишечника. В зависимости от степени механического щажения растительные продукты ограничивают или дают в вареном и протертом виде.

Химическое действие пищи определяется концентрацией органических кислот, эфирных масел и экстрактивных веществ, содержащихся в ряде пищевых продуктов, а также наличием соли и специй, добавляемых в процессе кулинарной обработки. Химическое действие пищи является мощным стимулятором секреции пищеварительных желез и желчи. Целенаправленно изменяя качественный состав блюд, их температуру и кулинарную обработку, можно активно влиять на процесс пищеварения, секрецию пищеварительных ферментов, моторно-эвакуаторную функцию желудка и кишечника. Длительное диетическое питание может оказывать влияние на процессы обмена веществ во всех органах и тканях, на сложные процессы функционально-морфологической перестройки организма подростка.

Выбор диетического питания решается только врачом на основании тщательного анализа особенностей развития подростка, характера дисфункции или заболевания органов пищеварения. При гипермоторной дискинезии следует ограничивать количество употребляемых овощей, фруктов, специй. Ребенку надо чаще предлагать каши, мясные и рыбные блюда, молочные продукты. Напротив, при гипомоторной дискинезии желудка и кишечника целесообразно включать в рацион подростка овощи, фрукты, соки, фруктовые компоты с черносливом. Диетическое витание при хронических гастритах в значительной мере определяется состоянием секреторной функции желудка. При сохраненной или усиленной секреции соляной кислоты диетотерапия направлена на то, чтобы уменьшить раздражение слизистой оболочки желудкака.

В этой связи из рациона питания исключают грубые, острые блюда, содержащие экстрактивные вещества, копчености и консервы. Наиболее благоприятные блюда при хроническом гастрите с сохраненной или повышенной секрецией желудочного сока - это белый хлеб, молочные продукты (кроме кефира, брынзы), отварное мясо, паровые котлеты, рыбные изделия, каши, тушеные овощи, печеные яблоки, белковый кисель, омлеты.

В случае хронического гастрита с секреторной недостаточностью важно обеспечить механическое щажение в сочетании с функциональной стимуляцией желудка. Последнее достигается фруктовыми и овощными соками, фруктовыми киселями, солениями. При всех вариантах хронического гастрита питаться надо относительно часто - 5 - 6 раз в день.

Подростки, страдающие язвенной болезнью, в период ремиссии заболевания должны в обязательном порядке находиться на длительном диетическом питании, которое эффективно предупреждает обострение заболевания. Диетическое питание подростков, страдающих язвенной болезнью, в основном совпадает с диетическим питанием при хроническом гастрите с сохраненной или повышенной секрецией желудочного сока. Важно длительно обеспечить механическое, термическое и химическое щажение желудка. Следует шире использовать сливки, кисели, желе, слизистые супы, омлет и т.п. Наибольший лечебный эффект диетическое питание оказывает осенью и весной, когда возникает обострение язвенной болезни.

Лечебная диета при заболеваниях кишечника обеспечивает полноценное питание, ослабление воспалительного процесса, нормализацию функционального состояния кишечника. Особенно важно полноценное белковое питание и достаточное поступление в организм витаминов.

В рационе подростков с заболеваниями кишечника должны быть широко представлены белковые продукты: рыбные и мясные блюда, творог, неострые сорта сыра, каши. При неустойчивом стуле или поносах следует ограничивать молоко, фрукты, овощи, манную кашу, легкоусвояемые углеводы, жиры, При запорах следует шире включать в рацион питания овощи и фрукты, которые стимулируют перистальтику кишечника.

В связи с нарушением всасывания витаминов при хронических заболеваниях кишечника необходимо периодически принимать поливитамины, а также включать в рацион питания шиповник.

При заболеваниях печени и желчного пузыря надо исключать раздражающие продукты: копчености, острые блюда, овощи, богатые эфирными маслами (редис, лук, редьку, чеснок), холодные блюда и напитки (мороженое, холодные соки, минеральные воды и др.), соления, маринады, ограничивать животный жир, томаты, бобовые. С целью желчегонного эффекта полезно включать в суточный рацион подростка овощи, фрукты, соки, растительные масла.

Важным целебным воздействием на печень обладают творог, треска, соя, овсянка, растительные масла. При заболеваниях печени и желчного пузыря следует избегать обильного приема пищи, особенно на ночь. Пищу нужно принимать небольшими порциями примерно в одно и то же время 5 - 6 раз в сутки.

Перечисленные основные принципы диетического питания детей с различными заболеваниями органов пищеварения ни в коей мере не должны настраивать родителей на самостоятельное решение всех вопросов, связанных с выбором и организацией диеты. Только активное участие врача может обеспечить наиболее эффективное применение диетического питания с учетом характера заболевания и особенностей его развития.

Профилактика заболеваний органов пищеварения предусматривает сложный комплекс мероприятий, направленных на воспитание у детей навыков личной и общественной гигиены, правильной организации учебы и отдыха, режима питания, достаточно продолжительного сна. Необходимо воспитывать у ребенка полезные привычки, аккуратность, любовь к трудовой деятельности. Следует помнить, что дети подросткового возраста особенно активно стремятся подражать взрослым и нередко могут перенимать отрицательные черты их поведения. Поэтому воспитание подростков требует от родителей прежде всего положительного личного примера. Это наилучший способ борьбы с курением, употреблением алкоголя, с неорганизованностью в режиме и характере питания подростков.