Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний. Стоматологическое обследование ребенка
Детского возраста
Лекция (методическая разработка)
Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология
ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.
ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).
ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Периоды развития стоматологии детского возраста
2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.
3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.
4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.
ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс. Гасанова Л. Г.
Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»
Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)
Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.
Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия Н. И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.
Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.
В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.
В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.
Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла Т. Ф. Виноградова, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.
В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.
Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.
Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.
Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.
«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., С. Ф. Хотовицкий в своем труде «Педиятрика».
Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.
Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.
Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.
Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.
Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.
Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.
Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.
В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.
Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.
Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.
Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.
Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).
Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.
Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста
Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.
1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.
У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.
2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр
Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.
Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.
Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)
Осмотр :
Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.
Состояние региональных лимфоузлов
Осмотр полости рта:
Состояние губ и приротовой области
Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)
Состояние десневого края
Состояние гигиены полости рта
Форма зубных рядов и соотношения челюстей
Состояние слизистой оболочки полости рта
Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)
Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.
Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.
Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).
Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.
В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).
Дополнительные методы исследования при кариесе
1.Зондирование, перкуссия, пальпация
2. Температурные пробы
3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)
4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)
5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)
6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)
7. Люминесцентное исследование
8.Электроодонтрометрия (ЭОД)
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.
ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.
Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В. К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.
9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.
Рентгенографический метод исследования позволяет определить:
Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);
Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество
пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);
Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);
Положение зубов;
Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;
Состояние височно-нижнечелюстных суставов.
В стоматологии используется рентгенография:
Внутриротовая:
а) близкофокусная контактная;
б) контактная в прикус.
Внеротовая:
а) панорамная;
б) ортопантомография;
в) томография;
г) контрастная рентгенография.
Радиовизиография (цифровая рентгенография).
10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).
11. Лабороторные методы исследования
Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.
Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.
1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?
В 1963г. В ММСИ
А. А.Колесов
2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?
Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания
3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?
4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?
Одонтобласты
5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»
Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости
ЛИТЕРАТУРА.
1. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.
2.Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста М. «Медицина» 2003.
3.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.
4. Ткачук О. Е. Стоматология детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.
5. Кисельникова Л. П., Страхова С. Ю. Детская терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.
высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)
Кафедра общей стоматологии
« Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста»
Методические указания к занятию для студентов
Тюмень, 2009
Составители: к.м.н., доцент Куман О.А.
Методические указания к занятию для студентов составлена на кафедре общей стоматологии (заведующий кафедрой – д.м.н., доцент А.В. Брагин) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Стоматология» (2000г.), учебного плана (2004г.), типовой программы по «Стоматологии детского возраста».
Утверждено на заседании кафедры общей стоматологии
«___» _____________ 20 ____г.
Стоматология детского возраста
семестр 6
практическое занятие 6/2
Тема: Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста.
Актуальность темы: для постановки диагноза необходимо знать основы диагностического процесса.
Учебные цели:
Изучить основные методы клинического обследования детей.
Изучить дополнительные методы исследования, применяемые в детской практике.
Освоить основные приемы диагностики стоматологических заболеваний у детей.
Самостоятельная работа студентов
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения темы:
1. анатомия и гистология твердых тканей зуба
2. классификация кариозных полостей
3. стоматологические инструменты и приспособления, применяемые при осмотре и пломбировании кариозных полостей
5. анатомо-функциональное строение пульпы
6.понятие об анатомо-функциональном восстановлении зуба
Б) задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний (входной контроль):
Для обследования стоматологического статуса ребенка применяются:
А. Стоматологическое зеркало
Б. Стоматологический зонд
В. Стоматологический угловой пинцет
Г. Шпатель
Д. Штопфер-гладилка
Укажите последовательность обследования стоматологического пациента:
А. Внутриротовое обследование
Б. Внешний осмотр
Г. Рентгенологическое исследования
Для определения гигиенического состояния полости рта используют индекс:
А. ИГ по Федорову-Володкиной
Эффективность гигиены полости рта оценивают по индексу:
А. ИГ по Федорову-Володкиной
К дополнительным методам исследования относят:
А. Зондирование
Б. Перкуссию
В. Рентгенологическое исследование
Д. Лабораторные исследования
В) Структура содержания темы
Методы обследования детей на стоматологическом приеме.
Клинические методы
А) Опрос больного клиническая беседа
Б) Внешний осмотр лица
В) Обследование височно – нижнечелюстно сустава и жевательных мышц
Г) Обследование полости рта:
Изучение СОПР;
Обследование зубов и зубных рядов;
Обследование пародонта.
Инструментальные
Параклинические методы.
полярография
электроодонтометрия
люминесцентная диагностика
метод трансиллюминации
лазерная флюорометрия
апекслокация
определение степени патологической подвижности зубов
Лабораторные
определение водородного показателя слюны
определение вязкости слюны
биохимическое
бактериологическое
цитологическое
иммунологические
серологические
Рентгенологические
рентгенография
радиовизиография
телеренгенография
Схема ориентировочной основы действия при обследовании детей со
стоматологическими заболеваниями
|
диагностики |
Средства диагностики |
Критерии самоконтроля |
||
|
Опрос родителей и ребенка |
Боли (продолжительность, связь с приемом пищи, на какой раздражитель, время возникновения, длительность, иррадиация). Косметический дефект. Наличие кариозной полости. |
|||
|
2. Анамнез заболевания |
Опрос родителей и ребенка |
Когда появились первые симптомы заболевания, проводимое лечение и его эффективность. |
||
|
3. Анамнез жизни |
Опрос родителей и ребенка |
Особенности течения беременности и родов. Характер вскармливания (естественное, искусственное). Сроки прорезывания зубов. Место рождения и проживания. Перенесенные заболевания, травмы, сопутствующие заболевания Аллергологический анамнез. Наследственность. |
||
|
4. Внешний осмотр |
Визуальное обследование |
Симметричность и пропорциональность лица, состояние кожных покровов, эмоциональное состояние |
||
|
5. Пальпация |
Мануальное обследование |
Оценивается состояние регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). Оценивается биомеханика височно-нижнечелюстного сустава. |
||
|
6. Внутриротовое исследование: А. Предверие полости рта Б. Собственно ротовая полость |
Обследование с использованием стоматологического зеркала, зонда, пинцета. |
Оценивается состояние слизистой оболочки предверия и собственно ротовой полости. Симметричность, эластичность и прикрепление уздечек губ и языка. Нормальное прикрепление уздечки губы - состояние, при котором место прикрепления уздечки или тяжа расположено апикально от линии, соединяющей точки пересечения десневого желобка с продольной осью зубов. Возьмите большим и указательным пальцами губу по средней линии, оттяните ее вперёд до полного распрямления, и не вызывая болевого ощущения, продолжайте оттягивать губу кпереди. Наблюдайте за положением края десны и изменением его цвета, применяя дополнительные критерии неадекватного прикрепления уздечки губы: Отстранение края десны или десневого сосочка от поверхности зуба при напряжении (оттягивании) уздечки (тяжа); Побледнение окраски края десны или десневого сосочка при напряжении (оттягивании) уздечки (тяжа): Дно клинического кармана проецируется на место прикрепления уздечки (тяжа). Уздечка губы, требующая коррекции - состояние, при котором уздечка располагается на расстоянии равном или меньшем, чем размер свободной десны. Состояние выводных протоков слюнных желез, их секрет. Комплектность зубов соответственно возрасту. Форму зубной дуги верхней и нижней челюстей. Качество пломб, наличие кариозных полостей, удаленных и непрорезовшихся зубов. Вид прикуса при смыкании зубных рядов. |
||
|
7. Зондирование |
Стоматологический угловой зонд |
Оценивается наличие или отсутствие кариозной полости, глубоких фиссур. Оценивается наличие или отсутствие болезненной реакции на зондирование кариозной полости по эмалево-дентинной границе зуба и дну кариозной полости. Наличие или отсутствие соустья кариозной полости и полости зуба. |
||
|
8.Перкуссия А. Вертикальная Б. Горизонтальная В. Сравнительная (сравнивается реакция на перкуссию пораженного зуба и здорового). |
Ручка стоматологического зонда |
Оценивается наличие или отсутствие болезненной реакции на перкуссию зуба. |
||
|
Дополнительные методы исследования |
||||
|
1. Термодиагностика |
Ватный тампон с холодной или горячей водой (применяют либо холодную воду в пределах 5°-10°С, либо горячую в пределах 60°-70°С) |
Оценивается наличие или отсутствие болевой реакции на холодную или горячую воду и ее продолжительность. |
||
|
2. Электроодонтометрия |
Аппарат ЭОМ Пульпотестер |
Пульпа постоянного зуба со сформированным корнем реагирует на ток силой 2-4 мкА. На зубах с несформированными или резорбирующимися корнями и у детей, неадекватно реагирующих на врачебные манипуляции ЭОМ не проводится. |
||
|
3. Рентгенодиагностика |
Рентген-аппарат Радиовизиограф |
Методика чтения рентгенограмм: Оценка качества (маркировка, контрастность, резкость, проекционные искажения). Определение объема исследования. Глубина и локализация патологического процесса (в пределах эмали, дентина и т. д.; жевательной, апроксимальной и т. д.) Анализ тени зуба: А. Состояние коронки – наличие кариозной полости и ее локализация, пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба; Б. Характеристика полости зуба наличие пломбированного материала. В. Состояние корней: количество, стадия развития Г. Характеристика корневых каналов: Количество, Искривления, Проходимость, Степень заполнения корневых каналов рентгенконтрастным материалом. Д. Оценка периодонтальной щели:
Равномерность, 5. Оценка окружающих тканей: А. Состояние межзубных перегородок форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки; Б. Наличие перестройки внутрикостной структуры; В. Анализ патологической тени, протяженность и локализация. |
||
|
4. Метод витального окрашивания зуба |
1-2-10% водный раствор метиленового синего,1% р-р фуксина. Не применяют у детей до 3 лет |
Проводится для дифференциалькой диагностики кариозных и некариозных поражений твердых тканей зуба. |
||
|
5. Люминесцентный метод |
Люминесцентный осветитель. |
Используется для дифференциальной диагностики кариозных и некариозных поражений твердых тканей зуба (очаг деминерализации в лучах Вуда имеет более темное свечение), заболеваний СОПР. |
||
|
6. Определение рН слюны |
Электронный рН-метр, индикаторные штрипсы |
При множественном кариесе наблюдается понижение рН (в норме рН 6,8 - 7,0). Индикаторные штрипсы вводят в полость рта ребенка, где они равномерно смачиваются слюной. |
||
|
7.Определение вязкости слюны |
Вискозиметр Освальда |
При кариесе слюна более вязкая (в норме вязкость слюны 1,46 сантипауза) |
||
При обследовании стоматологического больного применяют основные и дополнительные методы обследования:
К основным методам относятся:
- опрос;
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- зондирование.
- окрашивание:
Дополнительные методы обследования:
- термометрические;
- электрометрические (электроодонтодиагностика);
- гистологический и гистохимический;
- цитологические;
- бактериологические;
- исследования крови и кроветворения;
- рентгенологические;
- сиалография;
- серологические;
1. Расспрос больного
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза.
Расспрос должен вестись по следующей схеме:
* паспортные сведения;
* жалобы больного (основные);
* история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
* история жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.
2. Жалобы
После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
* непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
* общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1
- условия, при которых эти боли возникли;
2
- их характер;
3
- их интенсивность;
4
- их продолжительность;
5
- их иррадиацию;
6
- от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1
- органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке,
кровохарканье и т. д.);
2
- кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3
- пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4
- мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5
- нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6
- органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например, инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
3. Анамнез болезни (аnamnesis morbi)
При расспросе выявляют:
- когда началось заболевание;
- как оно началось;
- как оно протекало;
- какие проводились исследования, их результаты;
- какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (
Значение темы: обследование пациента при заболеваниях твёрдых тканей зубов необходимо для правильной постановки диагноза и оценки эффективности лечения. Правильное заполнение медицинской документации свидетельствует о юридической грамотности врача, показатели работы врача-стоматолога указывают на уровень оказания квалифицированной помощи.
Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:
− знать основные и дополнительные методы обследования больных при заболеваниях твёрдых тканей зубов, медицинскую документацию и показатели работы врача-стоматолога;
− уметь проводить клинический осмотр, оценивать результаты дополнительных методов исследования (термо-, электроодонто- и рентгенодиагностики); заполнять документацию терапевтического стоматологического приёма;
− иметь представление о проведении дополнительных методов диагностики (электрометрии , лазерной флюометрии, люминесцентной диагностики).
План изучения темы
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
1. Анатомическое строение органов полости рта.
2. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного.
Основные понятия и положения темы:
При обследовании пациентов используют основные и дополнительные методы диагностики заболеваний твёрдых тканей зубов.
К основным методам относят:
- Опрос (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни).
- Осмотр. Внешний осмотр (общее состояние пациента, конституция, выражение лица, поведение, речь, состояние кожных покровов и красной каймы губ, пальпаторное исследование мягких тканей головы и шеи, лимфоузлов, височно-нижнечелюстных суставов, точек выхода ветвей тройничного нерва). Осмотр полости рта (преддверие, СОПР, пародонт, прикус, зубная формула). При осмотре зубов обращают внимание на размеры коронок, наличие дефектов зубных рядов и зубов, состояние пломб, подвижность зубов.
- Зондирование проводится с помощью углового зонда для определения: наличия и глубины кариозной полости (КП), её сообщения с полостью зуба, болезненности стенок и дна, наличия зубного камня и мягкого налёта.
- Перкуссия проводится постукиванием ручкой зонда или зеркала по оси зуба (вертикальная перкуссия) или перпендикулярно оси зуба (горизонтальная). Болезненность при вертикальной перкуссии возникает при воспалении апикального периодонта, при воспалении маргинального периодонта возможна болезненность при горизонтальной перкуссии.
- Пальпация выявляет болезненность, эластичность лимфатических узлов, спаянность их с подкожной клетчаткой, а также болезненность патоморфологических элементов и припухлостей мягких тканей.
Дополнительные методы:
- Термометрия. В КП или на поверхность зуба наносят ватный тампон, смоченный холодной водой или горячей водой (70-80°), нагретый инструмент. По характеру боли (интенсивность, продолжительность) судят о степени поражения зуба. Здоровые зубы не реагируют на +10+20 °С и выше, при пульпите боли возникают при +20+28 °С.
- Электроодонтодиагностика (ЭОД) - определение электровозбудимости пульпы зуба. Пассивный электрод пациент держит в руке или он фиксируется на губе, активный электрод помещают на предварительно высушенный зуб (в КП или на поверхность зуба, наиболее чувствительную к электротоку - середина режущего края, передний щёчный бугор). В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна КП. Постепенно увеличивают силу тока до появления мелких покалываний в зубе. По величине силы тока судят о состоянии пульпы зуба. Аппаратура: ЭОМ-1, ЭОМ-3, «Пульптест-Про», «Diqitest».
Показатели ЭОД (мкА) в зубах со сформированными корнями (мкА)
- Рентгенография (Rg) для определения скрытой КП, глубины и её сообщения с полостью зуба, качества пломбирования. Классификация кариозных дефектов по J. Espelid и В. Tveit: К 1 - полость в пределах и эмали занимает не более половины её толщины; К 2 - кариес, поражающий слои эмали более чем на половину толщины; К 3 - кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твёрдых тканей; К 4 - дефект дентина больше чем на половину его толщины, но не сообщающийся с полостью зуба; К 5 - кариозный дефект, проникающий в полость зуба.
- Витальное окрашивание используют для дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна с некариозными поражениями, оценки качества краевого прилегания пломб. При поражении твёрдых тканей зуба краситель (метиленовый синий 2%, метиленовый красный 0,1%, кармин, конгорет, тропеолин) наносят на очищенную от налёта поверхность зуба. Оценку проводят по интенсивности окрашивания очага поражения.
- Электрометрический метод позволяет измерить в мкА величину электрического тока, проходящего через исследуемую зону (КП, границу пломба-зуб). Применяется аппарат «Дент Эст», состоящий из низковольтного источника тока, активного (одноразовый микрошприц) и пассивного (зубоврачебное зеркало) электродов. Оценка краевого прилегания пломб проводится по шкале Буянкиной Р.Г.: нормальная остаточная краевая проницаемость качественных пломб - менее 2 мкА; нарушение краевого прилегания без развития вторичного кариеса - 2,1-5,2 мкА; вторичный кариозный процесс с локализацией на стенках кариозной полости - 5,3-10,0 мкА; кариозный процесс, распространяющийся до дна кариозной полости - 10,1-15,0 мкА; визуально вторичный кариес может быть диагностирован при 15,1 мкА и более.
- Лазерная флюорометрия основана на анализе оптических свойств тканей зуба при их облучении лазером. Отражённая световая волна, попадая на фотоэлемент, преобразуется электронной системой прибора в цифровые показатели на дисплее и звуковой сигнал. Метод позволяет выявить изменения структуры эмали и используется для диагностики начальных форм заболевания, а также оценки эффективности ремтерапии. Показатели при поверхностном кариесе - 10-25, среднем кариесе - 25-30, глубоком кариесе - 30-39. Аппаратура: «Diagnodent» и «Diagnodent Pen» (Kavo).
- Люминесценция основана на различной способности тканей отражать ультрафиолетовые лучи. Используют для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затенённом помещении с расстояния 20-30 см. Аппаратура: ОЛД-11 и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из тёмно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).
- Трансиллюминация. Оценивают тенеобразование, наблюдаемое при прохождении света через объект исследования. Исследование проводят в тёмном помещении с помощью лампы-полимеризатора. При кариесе определяется ограниченная полусфера тёмного цвета. При остром пульпите коронка поражённого зуба темнее коронок здоровых зубов, при хроническом - наблюдается сравнительно тусклое свечение твёрдых тканей зуба. Трансиллюминация также выявляет трещины эмали и поддесневые зубные отложения.
На стоматологическом терапевтическом приёме заполняют: амбулаторную карту (форма №043/y), листок ежедневного учета (форма №037/у), сводную ведомость (форма №50), реестр, направления на рентгендиагностику, физиолечение.
Показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме: количество больных, количество пломб, количество санированных, количество УЕТ, процент санированных от первичных больных, процент первичных больных и др.
Сбор анамнеза. — Внеротовое обследование. — Обследование органов полости рта.
Стоматологическое обследование (клиническое и эпидемиологическое) является важным этапом профилактической работы, который позволяет создать информационную базу для планирования профилактической помощи и оценки ее эффективности.
К основным методам клинического стоматологического обследования, используемым и на профилактическом приеме, относят опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, к дополнительным — лабораторные и инструментальные.
Сбор анамнеза
Опрос (расспрос, сбор анамнеза) как метод обследования основывается на сведениях, полученных от пациента (фамилия, имя и отчество, возраст, место рождения и проживания). При сборе анамнеза пациента-ребенка родителей спрашивают о характере течения беременности и родов у матери (т.е. антенатального, перинатального и постнатального периодов жизни ребенка), об особенностях раннего развития ребенка, виде вскармливания, перенесенных заболеваниях, о наличии хронической патологии. У взрослых пациентов спрашивают об их соматическом здоровье, у женщин — о наличии беременности, лактации и т.д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение, прикусывание СОПР и др.).Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога. Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время.
Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь. Ошибки в работе врача-стоматолога часто возникают из-за неправильно собранного анамнеза. Это касается и случаев, когда врач ограничивается только тем, о чем пациент сообщает по своей инициативе.
Внеротовое обследование
Оценка общего состояния проводится в ходе опроса и методом наблюдения. Уже при первом взгляде на пациента можно оценить его психоэмоциональное состояние (спокойное, возбужденное), физическое развитие (соответствие фактическому возрасту, отставание, опережение), осанку (правильная, патологическая), походку (свободная, затрудненная), тип телосложения (гармоничное, гипостеничное, гиперстеничное).Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводится в стоматологическом кресле, при этом врач находится напротив сидящего пациента.
Симметричность лица и шеи может быть несколько нарушена и в норме, в таких случаях асимметрия носит постоянный характер. Нарастающая асимметрия возможна при развитии воспалительного, травматического или опухолевого поражения.
Ушная раковина может иметь врожденные деформации, что служит свидетельством нарушения нормального течения эмбриогенеза челюстно-лицевой области и требует от врача более детального обследования челюстно-лицевой области.
Кожу в норме характеризуют как чистую. Ее изменения (сухость, шелушение, покраснение, воспалительные элементы) дает врачу информацию о наличии ряда соматических и стоматологических заболеваний.
Красная кайма губ в норме чистая, умеренно влажная. Сухость и шелушение красной каймы может свидетельствовать о привычке облизывать губы, о нарушении прикуса или о наличии соматической патологии.
Состояние носа: в норме переносица узкая, входы в преддверие носа овальные или округлые. При постоянном ротовом дыхании обычно формируется широкая переносица и щелевидные входы в преддверие носа.
Оценка состояния лимфоузлов — важный этап стоматологического обследования, способствующий распознаванию инфекционных, иммунологических, опухолевых заболеваний как органов полости рта, так и организма в целом. Врач должен четко представлять себе, в какие группы лимфоузлов оттекает лимфа от тканей полости рта. В норме лимфоузлы не пальпируются вовсе или пальпируются, но не превышают в диаметре 1 см, эластичны, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями. Все другие варианты состояния лимфоузлов являются патологическими и должны заставить врача насторожиться и направить пациента к соответствующим специалистам (к хирургу-стоматологу, педиатру, терапевту, гематологу, онкологу, иммунологу).
При осмотре и пальпации лимфоузлы исследуются в следующем порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, паратрахеальные. Проводя пальпацию лимфоузлов, голову пациента наклоняют в обследуемую сторону (это необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне). Если обследуют правую сторону, лимфоузлы пальпируют тремя пальцами левой руки, при обследовании левой стороны пациента — тремя пальцами правой руки, при этом свободную руку кладут на голову пациента, наклоняя ее в нужную сторону.
Состояние функций челюстно-лицевой области пациента оценивают в стоматологическом кресле, врач находится напротив сидящего пациента.
Качество произнесения звуков может быть оценено при сборе анамнеза. Обычно к 6—7 годам речь у ребенка сформирована и характеризуется как чистая, правильная. Нарушение произнесения звуков [ш],[з],[с] может свидетельствовать о нарушении тонуса мышц языка (поэтому часто сочетается с патологией глотания). Дефект произнесения звука [р] чаще всего свидетельствует о короткой уздечке языка и/или нарушенном тонусе его мышц. При выявлении нарушений в произнесении звуков ребенка направляют на консультацию к логопеду.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяют, положив второй, третий и четвертый пальцы обеих рук на область впереди козелка уха и попросив пациента открыть и закрыть рот, подвигать челюстью в стороны. В норме движения в ВНЧС свободные, безболезненные, без щелчков и хруста. Патология ВЧНС требует консультации хирурга-стоматолога.
Функция дыхания. В норме человек дышит через нос, губы при этом сомкнуты. Если в ходе осмотра пациент дышит через рот, следует разобраться в том, насколько серьезно нарушена функции дыхания. Если пациент имеет широкую переносицу, узкие ноздри, сухие губы — дыхание через рот осуществляется долгое время и, очевидно, связано с органическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены, можно думать о временном нарушении проходимости носовых ходов (насморк). Для проверки проходимости носовых ходов пациента просят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая носовые входы. Если дыхание через нос затруднено по причине плохой проходимости носовых ходов, ребенка необходимо отправить на консультацию к оториноларингологу, так как нарушение носового дыхания может привести к формированию патологического прикуса.
При исследовании функции глотания наблюдают, нет ли в процессе глотания болезненных гримас и сокращения мышц подбородка (симптома «наперстка»). Для дополнительной клинической оценки функции глотания губы пациента придерживают пальцами в приоткрытом состоянии и просят проглотить слюну, наблюдая при этом за положением кончика языка. В норме к 4—5-летнему возрасту устанавливается соматическое глотание: глотание без напряжения мимических мышц, когда язык отталкивается от неба в области шеек передних резцов и не виден между зубами. Гримасы при глотании, прокладывание языка между зубами или отталкивание его от передних зубов или щек у пациента старше 5 лет свидетельствуют о нарушении функции глотания, что может способствовать формированию патологического прикуса.
Оценить характер жевания можно на основании данных анамнеза: выясняют, охотно ли ест пациент твердую пищу (активное жевание) или предпочитает мягкую и стремится запивать ее (вялое жевание). Об активности жевания ребенка можно судить и по некоторым признакам в полости рта: выраженность бугров временных зубов у ребенка старше 5—6 лет и наличие обильных зубных отложений свидетельствуют о вялом, поспешном или одностороннем жевании. Нарушение функции жевания может быть следствием кариозного разрушения зубов, патологии прикуса, нарушения тонуса мышц. Патология жевания может обусловить формирование патологического прикуса.
Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова