На что смотрит невролог при осмотре? Неврологический осмотр.

Конотопская Татьяна

20 причин сходить к неврологу:

и 5 сделать это срочно

Особенности неврологического осмотра.

Прием у невропатолога, как в принципе, и у врача любой другой специальности делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента, и, конечно же, проведение объективного исследования. Поскольку последний пункт чрезвычайно специфичен в неврологической практике, на нем следует остановиться подробнее.
Как всегда, все начинается с осмотра. Прямо с порога наметанным взглядом врач оценит Вашу походку и осанку, изменения, которых могут свидетельствовать о многом. Затем Вы будете пристально осмотрены на предмет асимметрии лица и тела, присутствия атрофических или гипертрофических изменений кожи и мышц, дрожания рук и других не менее важных симптомов. Следующий этап- исследование функции черепно-мозговых нервов (12 пар). Как видно из названия, они выходят из полости черепа и обеспечивают иннервацию головы. Таким образом, вся чувствительность, а также все двигательные функции (мимика и жевание) осуществляются при их непосредственном участии. В ходе осмотра невролог пользуется специальными инструментами - молоточком и иголочкой. Сначала Вам необходимо последить глазами за молоточком, не поворачивая головы - вверх, вниз, в стороны и на кончик носа. Так исследуются функции глазодвигательных нервов. Почему-то именно эта часть программы обычно вызывает улыбку молодых пациентов. Затем расслабьтесь - врач проверит живость нормальных рефлексов на лице и удостоверится в отсутствии патологических. Теперь снова потрудитесь - Вы должны выполнять команды примерно следующего содержания: "наморщите лоб, поднимите брови, наморщите нос, оскальте зубы, покажите язык, скажите "А". Данные задания служат в основном для установления объема функционирования главного двигательного нерва этой области - лицевого. Для изучения болевой чувствительности на лице невролог будет колоть иголочкой в симметричных зонах. Вы в это время сосредоточитесь на ощущениях и будете сообщать, одинаковой ли интенсивности уколы чувствуете. В отдельных случаях невролог исследует вкус, обоняние, а также общие виды чувствительности на лице, о которых будет сказано ниже.

Дальнейшие события - ревизия двигательной сферы. Включает в себя исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов. Для определения силы врач попросит Вас выполнять какое-то активное действие - например, пожать ему руки или сопротивляться сгибанию бедра. За эти действия получите оценку от 1 до 5 баллов (чем больше, тем лучше). Мышечный тонус исследуется на полностью расслабленных конечностях с помощью пассивных движений. Также результат переводится в цифры. Затем проводится вызывание рефлексов с помощью молоточка. Проверяются глубокие рефлексы с рук и ног, в том числе со стоп. Для этого врач наносит удар молоточком по определенным сухожилиям. Вызывание коленного рефлекса - наиболее известная часть неврологического осмотра. Из поверхностных рефлексов чаще всего неврологу интересны брюшные (иголочкой наносят штриховое раздражение на коже живота). Кстати, к поверхностным относятся анальный и кремастерный (яичковый) рефлексы, не вызываемые по понятным причинам.

Теперь Вас ожидает исследование чувствительности. Проводится так же, как и на лице: болевая - с помощью иголочки в симметричных участках туловища и конечностей. В отдельных случаях дополнительно изучают тактильную чувствительность с помощью ватки, температурную - пробирками разной температуры. Все это виды поверхностной чувствительности. Исследование глубокой (мышечно-суставной, вибрационной, а также сложных видов) производят следующим образом. Доктор предложит закрыть глаза и указывать, в какую сторону он отводит Ваш палец. Это проверка мышечно-суставного чувства. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертонов, но чаще этим занимаются отоларингологи.
Трехмерно-пространственное чувство изучается так: невролог рисует у Вас на коже фигуры, цифры и т.п., а Вы с закрытыми глазами рассказываете, что именно. При необходимости Вам проверят паравертебральные (околопозвоночные) болевые точки и симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов. При болях в спине это обязательная манипуляция.
Следующий номер программы - исследование координации движений. Несколько секунд Вы постоите в позе Ромберга - пяточки и носочки вместе, руки вперед, глаза закрыты. В идеале Вы стоите ровно, не отклоняясь и не шатаясь. Затем врач попросит Вас попадать указательным пальцем в кончик носа медленно (по очереди обеими руками)- так называемая пальценосовая проба. При подозрении на менингит выполняется проверка менингеальных знаков. Заключительный этап - поиски нарушений интеллекта и памяти (при наличии повода к таковым).
Ну и, наконец, врач поставит предварительный диагноз и назначит обследования при необходимости. Если же диагноз ясен, Вы сразу же получите рекомендации по лечению. Желаем здоровья!

Страница 10 из 114

Неврологический осмотр - основной метод исследования в неврологии. Он представляет собой совокупность приемов, имеющих целью максимально точно охарактеризовать нарушения неврологических функций и тем самым уточнить локализацию поражения. Осмотр проводят по определенному плану, обычно сверху вниз.
Состояние сознания. Угнетение сознания - один из важнейших неврологических синдромов, связанный с дисфункцией верхней части ствола мозга (восходящая активирующая система) или обоих полушарий большого мозга и возникающий при различных неврологических и соматических заболеваниях. Состояние сознания определяют по реакции на внешние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме - абсолютная ареактивность. Между этими двумя крайними нарушениями существует непрерывный спектр, который для удобства условно делят на ряд состояний (табл. 3.1).
Исследование черепных нервов. Обонятельный нерв (I). Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусовых или шоколада), за исключением алкоголя и табака, которые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии. При исследовании одну ноздрю следует заткнуть.
Зрительный нерв (II). О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения, глазное дно, реакцию зрачков на свет. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. Более легкое снижение можно обнаружить с помощью специальных таблиц.
Таблица 3.1. Степени угнетения сознания

Чтобы оценить поле зрения правого глаза, врач стоит или сидит напротив больного на расстоянии 1 м и просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице, сам же закрывает правый глаз и ведет палец или небольшой предмет (чаще неврологический молоточек) от периферии к центру, отмечая момент, когда больной заметит его. В норме предмет появляется в поле зрения обследуемого и врача одновременно. Таким образом исследуют все 4 квадранта поля зрения. Более точно поля зрения можно определить с помощью периметрии. При этом могут выявляться выпадение зрения в центральной области (центральная скотома), концентрическое сужение полей зрения, выпадение одноименных или разноименных половин полей зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия).
Исследование глазного дна выявляет папиллит, отек или атрофию дисков зрительных нервов.
При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрачка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрачка при направлении взора на расположенный вблизи предмет). При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной.
Глазодвигательный (III), блоковой (IV) и отводящий (VI) нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно - косоглазием. При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз, сначала активно, а затем пассивно следя за движущимся предметом. При этом определяют объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлении.

Открывание глаз	Двигательная реакция на боль	Арефлексия, диффузная мышечная гипотония	Угнетение стволовых рефлексов	Нарушение витальных функций
Сохранено	Целенаправленная
Сохранено	Целенаправленная
Только на сильный болевой	Целенаправленная
раздражитель	Нецеленаправленная

Чтобы точнее связать выявленное ограничение подвижности глазного яблока со слабостью определенной мышцы и поражением того или иного нерва, исследуют движение глаз в 6 различных направлениях (рис. 3.2).
При проверке движений глазных яблок выявляют также способность к фиксации предметов и наличие нистагма (колебательных движений глазных яблок). Нистагм проявляется медленным движением глаз в одном из направлений с последующим быстрым обратным корригирующим движением. По направлению движения глазных яблок нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным.

Рис. 3.2. Схема исследования функции наружных мышц глаза и глазодвигательных нервов.

Рис. 3.3. Иннервация кожи лица и головы.
А - зоны иннервации ветвей тройничного нерва: I - глазной нерв; II - верхнечелюстной; III - нижнечелюстной; Б - зоны иннервации различных частей ядра тройничного нерва; 1 - верхняя часть ядра; 2-4 - средние части ядра; 5 - нижняя (шейная) часть ядра; 6 - ядро тройничного нерва.

При отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.
Тройничный нерв (V) иннервирует кожу лица лобной и височных областей, слизистую оболочку полости рта, Vi языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта. Его состояние можно определить, проверив болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Отметив зону сниженной чувствительности, необходимо выявить. соответствует ли она зонам иннервации отдельных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов), разделенным горизонтальными границами (по линии разреза глаз и линии рта), либо зонам иннервации частей стволового ядра, разделенным вертикальными границами. При этом верхняя часть ядра проецируется на срединную область лица, а нижняя часть ядра - на наружную (рис. 3.3). Чувствительным индикатором состояния тройничного нерва (его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при поражении лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Для проверки функции жевательных мышц больного просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокращение височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот, преодолевая сопротивление больного. При слабости крыловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещаться в пораженную сторону.
Лицевой нерв (VII) иннервирует мимические мышцы лица; в ею составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли пациент плотно зажмурить глаза или сомкнуть губы. При центральном поражении нерва (например, при инсульте) возникает слабость мимических мышц только нижней половины липа (опущение носогубной складки) на стороне, противоположной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями); при периферическом поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица (глазная щель на стороне поражения расширена, бровь расположена выше, лобные морщины сглажены, угол рта опущен). Следует учитывать, что у большинства людей лицо несколько асимметрично, поэтому во внимание следует принимать лишь явную патологию.
Слуховой (преддверно-улитковый) нерв (VIII) состоит из преддверной (вестибулярной) и улитковой (слуховой) частей. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо поражения нерва, снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением звукопроводящей системы (проводниковая, или кондуктивная, тугоухость). При поражении вестибулярной части нерва возникают нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону, противоположную поражению, вращательное головокружение в направлении быстрого компонента нистагма, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.
Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок возникает осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых складок может исследовать оториноларинголог с помощью непрямой ларингоскопии. Одновременно могут возникать нарушение глотания и поперхивание (регургигация пищи через нос). Оценивают и состояние мягкого неба. На стороне поражения оно менее подвижно, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону. Для проверки глоточного рефлекса придавливают язык и прикасаются шпателем к области миндалин и задней стенки глотки (с обеих сторон). При этом обращают внимание на чувствительность с каждой стороны, симметричность сокращения мягкого неба. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости.
Добавочный нерв (XI) иннервирует грудино-ключично-сосцевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц просят повернуть голову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение, а также предлагают поднять плечи и пытаются опустить их, преодолевая сопротивление больного.
Подъязычный нерв (XII) иннервирует мышцы языка. Больного просят открыть рот, при этом осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем предлагают высунуть язык, отмечая его отклонение в сторону слабой мышцы.
Двигательная система. Исследование двигательной системы начинается с оценки внешнего вида костно-мышечной системы, тонуса и силы мышц. При осмотре обращают внимание на похудание (атрофию) или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции - спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков, особенности статики (осанка) и моторики (главным образом ходьбы).
Тонус мышц исследуют с помощью повторных пассивных движений, оценивая пассивное сопротивление. Предварительно конечность должна быть максимально расслаблена (иногда путем отвлечения больного). Тонус может быть снижен (мышечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повышении тонуса нужно отнести его к одному из трех вариантов. При поражении двигательных нейронов коры тонус повышается по типу спастичности, которая характеризуется феноменом «складного ножа» (первоначальное сопротивление движению внезапно преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется ригидность - повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоянен во всем объеме движения или постепенно нарастает при повторении движений - феномен «восковой куклы»). При поражении лобных долей может возникать паратония, характеризующаяся непроизвольным противодействием больного пассивным движениям, что выражается в непостоянном повышении тонуса, зависящем от направления движения.
Снижение мышечного тонуса наблюдается при периферических парезах, поражениях мозжечка - мозжечковой атаксии, хорее. Отмечаются отсутствие сопротивления при пассивном движении, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность переразгибания в коленном суставе).
Сила мышц оценивается по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. Она оценивается по 6-балльной системе (см. ниже).
При этом нужно исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечностей.

Для выявления пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза - паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пирамидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной, лежа на животе, поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти (например, замедляются и становятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев).

Количественная оценка мышечной силы
5 баллов Нормальная мышечная сила
4 балла Сила снижена, но больной способен осуществлять активные движения, преодолевая сопротивление врача
3 балла Больной способен осуществлять движения, преодолевая силу тяжести (например, поднять ногу вверх), но не сопротивление врача
2 балла Больной только частично способен или не способен противодействовать силе тяжести
1 балл Больной способен напрягать мышцу
0 баллов Видимые сокращения мышц отсутствуют

Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности. Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью иголки, температурную - с использованием пробирок с горячей и холодной водой, тактильную - с помощью клочка ваты. Суставно-мышечное чувство можно проверить, попросив больного закрыть глаза, при этом определяют способность пациента отгадать направление движения в суставе (вверх или вниз). Суставномышечное чувство можно исследовать также, попросив больного, вытянув руку, дотронуться с закрытыми глазами указательным пальцем до носа или попасть указательными пальцами друг в друга.
Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают к костным выступам (лодыжке, шиловидному отростку луча, локтевому отростку, головке малоберцовой кости, коленной чашечке и др. Больного просят определить момент, когда камертон прекратит вибрировать. После этого врач может приставить камертон к своей руке и проверить, сколько он еще будет ощущать вибрацию - чем больше это время, тем грубее нарушена вибрационная чувствительность.

Рис. 3.4. Сухожильные и периостальные рефлексы.
А - запястно-лучевой рефлекс (С5-C8); Б - рефлекс с трехглавой мышцы (С7-С8); В - рефлекс с двуглавой мышцы (С5-С6); Г - ахиллов рефлекс (S1-S2).

Если указанные выше сенсорные функции сохранены, то исследуют более сложные формы глубокой чувствительности, связанные с функцией корковых отделов (стереогноз, графестезия, дискриминационное чувство, чувство локализации). Стереогноз - способность распознавать предметы на ощупь (больного просят закрыть глаза и кладут ему в ладонь ключ или карандаш): графестезия - умение распознавать буквы или числа, рисуемые на коже; дискриминационное чувство - способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенные точки (в норме человек различает два раздражения, если расстояние между ними на кончике пальца превышает 3 мм, на ладони - 1 см, на подошве - 3 см). Чтобы проверить чувство локализации, больного просят закрыть глаза и определить, к какой части тела прикоснулся врач.
Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и надкостничные) и поверхностные (с кожных и слизистых покровов). На рис. 3.4 представлена методика исследования основных глубоких рефлексов, а также сегменты спинного мозга, через которые они замыкаются.

Рис. 3.5. Подошвенный рефлекс.
А - нормальный подошвенный рефлекс; Б - рефлекс Бабинского.

Поражение периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов, а также сегментов спинного мозга, через которые замыкаются дуги рефлексов, приводит к их снижению (гипорефлексия) или выпадению (арефлексия). Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия), обычно в сочетании с расширением рефлексогенных зон (т.е. зон, с которых можно вызвать рефлекс), указывает на поражение кортико-спинальных (пирамидных) путей. Умеренное оживление рефлексов выявляется также у некоторых здоровых людей или больных неврозами, но у них не расширены рефлексогенные зоны.
Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные: штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает сокращение мышц живота. Рефлексы не вызываются при поражении пирамидных путей, но это имеет значение лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге.
При поражении пирамидных путей вследствие растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга появляются патологические стопные и кистевые рефлексы. Патологические стопные рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Основным разгибательным рефлексом является рефлекс Бабинского (рис. 3.5). Он вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы (снизу вверх к основанию мизинца, затем медиально - к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сгибание большого пальца, при патологии - разгибание большого пальца (сокращение длинного разгибателя большого пальца), которое может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Разгибание большого пальца также может быть вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку большеберцовой кости (рефлекс Оппенгейма) или сдавлением икроножной мышцы (рефлекс Гордона). К сгибательным патологическим стопным рефлексам относится прежде всего рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев стопы при постукивании по подошвенной поверхности их дистальных фаланг).
К кистевым патологическим рефлексам относятся рефлекс Гоффманна (сгибание и приведение большого пальца и сгибание остальных пальцев при щипкообразном раздражении ногтевой фаланги III пальца), кистевой аналог рефлекса Россолимо (сгибание и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти).
При нарушении связей коры с ядрами черепных нервов возникают рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный (раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый (вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный (сосательные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательный рефлекс (непроизвольное схватывание пальцев врача или предмета, помещенных в ладонь).
Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка. Для исследования координации движений в конечностях применяют: 1) пальценосовую и коленно-пяточную пробы, которые могут выявлять Деметрию (быстрое, но обычно корригируемое промахивание мимо цели) и интенционный тремор (дрожание, усиливающееся при приближении к цели, лат. intentio - намерение, цель); 2) пробу на дисдиадохокинез (нарушение быстрых чередующихся движений, например вращение кистей внутрь и наружу или перекат стопы с пятки на носок и обратно).
Для оценки равновесия применяют пробу Ромберга (больного просят встать и свести вместе пятки и носки, максимально ограничив тем самым площадь опоры). Вначале пробу проводят с открытыми, затем с закрытыми глазами. При мозжечковом поражении в этой позе возникают колебания туловища и утрата равновесия, на выраженность которых мало влияет контроль зрения. При сенситивной атаксии, связанной с нарушением глубокой чувствительности, и вестибулярной атаксии закрывание глаз резко усиливает атаксию.
Оценка походки - одна из наиболее важных составляющих неврологического осмотра, позволяющая быстро оценить двигательные функции больного. При исследовании нужно оценить позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движение рук. Легкая мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной ходьбе (пятка приставляется к носку).

Рис. 3.6. Исследование симптома Кернига.

Для проверки постуральных рефлексов, которые могут быть нарушены, например, при паркинсонизме, врач становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент сохраняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один шаг кзади. При патологии он падает безо всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).
Исследование менингеальных симптомов. К менингеальным симптомам, указывающим на раздражение мозговых оболочек, относятся ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.
Ригидность шейных мышц проверяется в положении больного на спине с выпрямленными ногами; при наличии этого симптома не удается согнуть голову и привести к груди подбородок больного. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.
Симптом Кернига характеризуется невозможностью полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (рис. 3.6).
Симптомы Брудзинского заключаются в сгибании бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом Брудзинского) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом Брудзинского).
Краткое исследование нейропсихологических функции должно включать оценку ориентации (больному предлагается назвать число, день недели, месяц, год, название больницы, отделения, этаж, на котором он находится, номер палаты и т.д.), память (просят повторить через определенный промежуток 3-4 названных ему слова или нарисовать предъявленную ему картинку, для проверки отдаленной памяти спрашивают о детских и школьных годах, работе, семейных воспоминаниях), внимание и счет (больного просят последовательно вычитать из 100 по 7 или повторить в обратном порядке месяцы года), речь (больной должен назвать определенные предметы, например часы или карандаш, повторить фразу), письмо, способность к чтению, гнозис (способность узнавать названные ему предметы, ориентироваться в пространстве, в том числе распознавать правое и левое), праксис (способность выполнять символические жесты, одеваться, застегивать пуговицы, копировать геометрические фигуры), мышление (больного просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорки или пословицы, найти обобщающее слово). При оценке полученных результатов важно учитывать образовательный уровень и профессию больного. Кроме того, важно отметить особенности его поведения и эмоционального состояния (тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность, депрессия, апатия и т.д.).

Неврология представляет собой область медицины, которая исследует нервную систему человека, ее строение и функции в норме и при развитии того или иного неврологического заболевания.

Центральную систему представляет спинной и головной мозг. Периферическая система включает в себя всевозможные структуры, которые соединяют центральную нервную систему и остальные органы и ткани организма человека.

Нервная система отвечает за нормальное функционирование всего организма и реакцию на изменения со стороны внешней и внутренней среды.

Как выносится заключение о диагнозе

Неврологический осмотр с целью постановки диагноза строится на трех диагностических «китах»:

сбор анамнеза;
анализ наследственной предрасположенности и проведение общего осмотра;

Осмотр у невролога и в настоящее время является важнейшим этапом при выявлении того или иного заболевания нервной системы, несмотря на новейшие лабораторные и инструментальные методы диагностики.

При получении результатов инструментальной диагностики и после проведения осмотра специалист сможет назначить консервативное или хирургическое лечение своему пациенту.

Кто такой невролог и что он проверяет

Невролог — это специалист, который проводит осмотр неврологического больного, назначает и рекомендует методы лечения при болезнях нервной системы.

Невропатолог проверяет наличие и при необходимости проводит лечение следующих :

Также осмотр у невролога необходим при наличии таких симптомов:

частые ;
возникновение болевых ощущений в шее, грудной клетке, пояснице, верхних и нижних конечностях;
после ;
речь становится невнятной;
уменьшение двигательной активности.

Цели неврологического осмотра

Что проверяет и оценивает невролог:

осмотр и общая оценка работы всех органов и систем в организме человека;
проводится осмотр кожных покровов;
определяется тип телосложения;
при общении специалист обращает внимание на форму, симметричность и размер головы;
затем проводится диагностика шеи и проверка ригидности затылочных мышц;
исследование грудной клетки;
пальпируются органы брюшины;
осматривается позвоночник.

Конкретно неврологический осмотр включает в себя следующие параметры:

оценка состояния сознания и на наличие его ;
как больной может ориентироваться в пространстве, собственной личности и времени;
оценка общемозговой симптоматики;
проверка функции черепно — мозговых нервов;
исследование двигательной сферы;
проверяются рефлексы.

Нервная система выполняет в организме много функций и управляет работой всех органов и систем. Поэтому обследование неврологического больного в зависимости от состояния пациента и необходимых методов диагностики может продолжаться от 15 минут до нескольких часов.

Очень важное значение имеет квалификация специалиста при прохождении осмотра и постановке диагноза.

Молоток — главный инструмент невролога

Молоток неврологический предназначается для проверки рефлексов у пациента при первичном осмотре у невропатолога.

Это самый главный и незаменимый инструмент неврологов.

Он является предметом гордости специалистов, которые работают в области развития и исследования центральной нервной системы, разрабатывают методы диагностики, лечения и профилактики болезней.

На первом приеме врач знакомится с пациентом, его паспортными данными, родом деятельности и собирает анамнез. Активная позиция здесь отводится специалисту, а не больному.

Вначале невролог слушает жалобы пациента. Каждая предъявленная жалоба, является симптомом болезни. Анамнез играет большую роль при постановке диагноза. Очень важно внимательно выслушать пациента.

Врач задает вопросы о возникновении жалоб больного:

когда появились первые симптомы болезни;
прогрессирование заболевания;
длительность патологии;
период реабилитации;
частота обострений.

При сборе анамнеза специалист концентрирует свое внимание на следующих симптомах болезни:

болевые ощущения;
наличие депрессии;
снижение функции черепно- мозговых нервов;
расстройство сфинктеров;
признаки нарушения функций конечностей.

Также специалист выясняет все хронические патологии у пациента, наличие наследственных факторов, то, какие он ранее перенес инфекционные заболевания. Опытный врач сразу оценивает при осмотре и сборе анамнеза походку пациента, движения, мимику лица. Все перечисленные показатели играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Стандартный оптимум неврологического обследования:

исследование шеи и головы;
пальпация органов брюшной полости;
исследование мозговых функций;
исследование на наличие сумеречного сознания.

Общий осмотр

В процессе сбора анамнеза возникает потребность в дополнительных методах обследования остальных систем организма пациента. Все зависит от наличия хронических процессов и индивидуальной особенности организма. Но есть обязательный минимум неврологического обследования больного.

Объективное диагностирование начинается с осмотра и оценки следующих систем:

сердечно — сосудистой;
дыхательной;
пищеварительной;
эндокринной;
опорно-двигательной;
мочевыделительной.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза врач сможет быстро определить настроение пациента, его внимание, его манеру ответов на поставленные вопросы, характер одежды. Когда пациент внимательно слушает невролога, конкретно отвечает на вопросы, понимает их смысл, то такое поведение больного оценивается, как нормальное, и в дальнейшем тестировании нет смысла.

Если наоборот пациент ведет себя не адекватно, мысли его путаются, проявляется агрессия, то следует назначить углубленное исследование когнитивных функций. Задача специалиста провести дифдиагностику между нарушениями мозговых функций и психическими расстройствами.

Также дополнительно пациенту назначают исследование:

черепных нервов;
произвольных движений;
координации движений;
чувствительности;
патологии движений;
вегетативной нервной системы.

Проведение лабораторных методов исследования применяются поле сбора анамнеза и общего осмотра пациента. При необходимости больному проводят . Она назначается для следующих целей:

измерение ликворного давления и для получения пробы спинномозговой жидкости для проведения ряда исследований;
как лечебная манипуляция для введения ряда препаратов непосредственно в спинной мозг;
введение воздуха при прохождении .

Проверка рефлексов и оценка синдромов

К наиболее распространенным рефлексам относят проверку сухожильного рефлекса коленной чашечки. Врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию чуть ниже коленной чашечки. При нормальной реакции нога выпрямляется.

Аналогично проверяется рефлекс на мышце бицепса в области локтевого сустава. В результате рука дергается и напоминает сгибание. Можно проверить и наличие рефлексов самостоятельно. Но такая диагностика затрудняется, человек не может тщательно прогнуться, наклониться. Проверка рефлексов проходит без боли и за короткий период времени.

Менингеальный синдром — оценка

Менингиальные синдромы начинают проявляться при воспалении мозговых оболочек (), при кровоизлиянии крови в субарахноидальную область, и повышении внутричерепного давления. К относится ригидность затылочных мышц, синдром Кернига. Исследование проводится лежа на спине.

При клиническом обследовании пациента, невролог проверяет следующие симптомы:

кожные;
сухожильные;
вегетативные;
периостальные;
рефлексы со слизистой оболочкой.

Симптомы, характерные для менингеального синдрома:

пациент не может согнуть и разогнуть мышцы шеи;
наблюдается симптом Кернига, больной не может выпрямить ногу, которую согнул под прямым углом;
пациент не может переносить яркий свет и громкие голоса;
проявляется симптом Брудзинского;
больной постоянно хочет плакать;
нарушения координации движений и наступление временного паралича.

На руке врач проверяет рефлекс двуглавой и трехглавой мышцы, а также карпорадиальный рефлекс.

Проводится оценка следующих рефлексов:

Рефлекс двуглавой мышцы . Над локтем врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию. Рука у пациента должна быть согнута в локтевом суставе.
Рефлекс трехглавой мышцы . Молоточком невролог ударяет по сухожилию на пару сантиметров выше от локтевого сустава. Предплечье больного должно свободно опускаться на 90 градусов или доктор сам поддерживает пациента под локоть.
Карпорадиальный рефлекс . Молоточком невропатолог ударяет по шиловидной кости лучевой кости. Пациент должен согнуть рука в локте под 100 градусов. Лучевая кость находится на весу и ее придерживает врач. Также такой рефлекс можно проверить в лежачем положении.
Проверка Ахиллова рефлекса . Доктор при помощи неврологического молоточка наносит удар по ахиллову сухожилию, который располагается на икроножной мышце. При этом пациент может лечь и согнуть ногу поочередно под прямым углом или стать на стул коленями, чтобы стопы свисали.

Диагностические методики и исследования

Неврологический осмотр пациента включает также инструментальные методы исследования и дополнительные анализы:

Неврологический осмотр младенцев

Важную роль при постановке диагноза у новорожденного играет сбор анамнеза еще в период беременности. Далее проводится проверка всех функций и рефлексов, согласно плану:

обследование черепных нервов;
движение;
проверка рефлекторных сфер;
исследование на чувствительность;
менингеальные симптомы.

О том, как проводит осмотр детский невролог и что он проверяет, можно узнать из видео-роликов:

При осмотре ребенок не должен плакать, в комнате температура составлять не более 25 градусов, новорожденный должен быть накормлен.

Осмотр проводится лежа на спине. Невропатолог проводит осмотр, начиная с головы и заканчивая нижними конечностями. При необходимости врач назначает дополнительное обследование.

Современные методы исследования и квалифицированные невропатологи помогут во время поставить диагноз и пройти лечение, во избежание серьезных осложнений и перехода заболевания в хроническую форму.

Неврологические симптомы не всегда специфичны и часто встречаются при других заболеваниях. Данные анамнеза и неврологического обследования обычно позволяют распознать нарушения, требующие неотложного вмешательства. При этом ставка на результаты , и лабораторных исследований вместо тщательного объективного обследования чревата ошибками и необоснованными расходами. Основными задачами неврологического обследования являются определение уровня поражения и его патофизиологической сути.

Диагностика неврологического пациента

Некоторые неврологические симптомы являются функциональными или истерическими и связаны с психическими расстройствами пациента. Предъявляемые чрезмерно подавленным или напуганным пациентом жалобы, равно как и симптомы, изменчивы и субъективны и зачастую не вписываются в анатомо-физиологические рамки. При этом следует помнить о возможности сосуществования «психогенных», т.е. функциональных, нарушений с органическими изменениями, а их дифференцировка всегда будет сложной задачей для врача.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за пациентом: когда пациент входит в кабинет и садится на стул, врач уже оценивает скорость, симметричность и координацию движений, позу пациента и походку. Манера поведения, внешний вид и ответы на вопросы позволяют судить о психическом состоянии и социальной адаптации пациента. Нарушения речи или праксиса, пространственной ориентации или позы, а также другие двигательные расстройства могут проявиться в любой момент осмотра. Полученная до объективного обследования информация в совокупности со знанием топографической анатомии и патофизиологии позволяет опытному врачу в чем-то сократить программу дальнейшего обследования уже на этом этапе. Начинающему врачу полезно проводить полный осмотр, чтобы не упустить какое-либо нарушение.

Психический статус. Сначала оценивается уровень внимания пациента: невнимательный пациент не может адекватно взаимодействовать с врачом и мешает осмотру. Любые признаки когнитивной дисфункции требуют оценки интеллектуальных функций, в том числе ориентации в личности, времени и месте, оценки памяти, речи и способности к вычислению, способности к адекватной оценке ситуации и абстрактному мышлению. Потеря ориентации в личности происходит только в состоянии оглушения, при тяжелом течении делирия или , а как изолированный симптом указывает, скорее всего, на симуляцию. Анализируют оценку пациентом своего состояния и общий объем знаний исходя из уровня его образования, оценивают эмоциональный статус и настроение.

Пациента просят выполнить сложные команды, вовлекающие три части тела и требующие правильного различения правого и левого. Пациента просят назвать простые предметы и части тела, прочесть, написать и повторить простые фразы, а в случае ошибок проводят дополнительные тесты на афазию. Пространственное восприятие можно проверить, попросив пациента сложить пальцы в сложные фигуры, нарисовать часы, куб, дом или соединенные пятиугольники. Усилие, с которым пациент выполняет задание, часто более информативно, чем конечный результат. В этой стадии обследования можно выявить расстройства внимания, персеверации, микрографию и нарушение пространственной ориентации. Для проверки праксиса можно попросить пациента показать, как почистить зубы, причесаться или щелкнуть пальцами.

Черепные нервы. Обоняние, функция пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса. Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы V пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

Для оценки, 4 и 5 пар черепных нервов исследуют функции зрения и объем движения глазных яблок. Для обследования пары черепных нервов определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй. Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди- Рэнда-Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию

Оценка психического статуса

Оценку психического статуса начинают с оценки внешнего вида пациента, его поведения, настроения, нарушений восприятия и оценки когнитивных функций.

Оценка психического статуса в обязательном порядке проводится у пожилых и у пациентов с черепно-мозговой травмой или эпизодами нарушения сознания в анамнезе. Используются стандартизированные скрининговые методы, чаще тест Фольстейна. Исходные данные регистрируют, повторные исследования проводят с частотой один раз в год или чаще при прогрессировании заболевания. Пациенту следует объяснить, что оценка психического статуса является рутинной процедурой.

Исследование проводят в спокойной обстановке, врач должен убедиться, что пациент хорошо слышит и понимает его вопросы.

Оценка психического статуса включает оценку ряда когнитивных параметров. Для этого врач должен убедиться, что пациент внимателен, попросив его, например, быстро повторить три слова. В противном случае тестирование бессмысленно.

Параметры когнитивной функции, подлежащие тестированию, включают следующее. зрачков. О состоянии, V и V пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем оценивают синхронность и живость реакции зрачков на свет и исследуют глазное дно.

Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти; ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.

При проверке V пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица. Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.

Поскольку V пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.

9 и 10 пары черепных нервов обычно исследуют вместе. При фонации движения мягкого неба должны быть симметричны, прикосновение шпателем к каждой из сторон задней стенки глотки вызывает рвотный рефлекс. Двустороннее отсутствие рвотного рефлекса встречается у здоровых людей и не имеет диагностического значения. У больного в коматозном состоянии при отсасывании слизи через эндотрахеальную трубку в норме должен возникать . При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратные гортанные нервы.

X пару черепных нервов оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы. Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу. Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.

X пара черепных нервов иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость; при поражении нерва язык отклоняется в сторону поражения.

Исследование двигательной функции. Конечности и плечевой пояс следует полностью обнажить, осмотреть и про-пальпировать для выявления атрофии, гипертрофии, асимметричного развития, фасцикуляций, миотонии, тремора и других непроизвольных движений, включая хорею, атетоз и миоклонус. Мышечный тонус исследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей у полностью расслабленного пациента. Снижение мышечной массы указывает на атрофию, но двусторонняя атрофия или атрофия крупных или глубоко расположенных мышц может быть незаметна. У пожилых людей некоторая потеря мышечной массы - обычное явление. Гипертрофия возникает, когда одной из мышц приходится выполнять функцию пораженной, а псевдогипертрофия - когда мышечная ткань замещается разрастающейся фиброзной или жировой тканью.

Фасцикуляций встречаются относительно часто. Фасцикуляций иногда наблюдаются в норме, в частности, в икроножных мышцах у пожилых людей, однако обычно указывают на поражение периферического мотонейрона, дегенерацию или повреждение и регенерацию нерва. Миото-ния указывает на миотоническую дистрофию, миотонию можно выявить и по неспособности быстро разжать сжатый кулак. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением, и спастич-ность указывают на поражение центрального мотонейрона. Ригидность с феноменом зубчатого колеса свидетельствует о поражении базальных ганглиев.

Исследование мышечной силы

Под жалобой пациента на мышечную слабость могут подразумеваться утомляемость, неловкость при движении или сама мышечная слабость. Таким образом, врач должен определить характер симптомов, включая точную локализацию, время появления, усиливающие и ослабляющие факторы и ассоциированную симптоматику. Проводят осмотр конечностей для определения силы мышц, выявления тремора и других гиперкинезов. Силу разных групп мышц определяют по их способности преодолевать дополнительное сопротивление, оказываемое врачом; силу правых и левых конечностей исследуют симметрично в сравнении. Боль в мышцах или суставах может ограничивать силу мышечного сокращения, что влияет на правильность оценки. При истерическом параличе в начале исследования врач чувствует нормальное сопротивление, затем оно внезапно исчезает.

Легкий парез может проявляться уменьшением раскачивания руки при ходьбе, тенденцией к пронации вытянутой руки, щажением пораженной конечности, наружной ротацией стопы, замедленностью при выполнении проб с быстрым чередованием движений или утратой ловкости движений.

Для количественной оценки пареза используют различные шкалы. В наиболее распространенной 0 баллов означает полное отсутствие движений, 1 - очень незначительные движения, 2 - движения вне действия силы тяжести, 3 - движения, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом, 4 - движения, преодолевающие сопротивление врача и 5 - нормальную мышечную силу. Затруднения в использовании этой и аналогичных шкал обусловлены значительным диапазоном величин мышечной силы между оценками в 4 и 5 баллов. Силу кистей рук можно полуколичественно определить ручным динамометром или по степени сжатия пациентом надутой манжеты тонометра.

Более ясное представление о выраженности двигательных расстройств дают функциональные пробы. Пациента просят выполнить то или иное движение, выявляющее определенный двигательный дефект, который в некоторых случаях можно оценить и количественно. Вставание с корточек и усаживание на стул определяют силу мышц бедра; ходьба на пятках и носках определяет силу мышц голени и стопы. Отталкивание руками при вставании со стула указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра. Раскачивающие движения туловищем для перемещения рук в другую позицию свидетельствуют о парезе мышц плечевого пояса. Пациенты со слабостью мышц тазового пояса вынуждены вставать из положения лежа в определенной последовательности: сначала они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени, отдельными толчками распрямляют ноги и из оложения наклона кпереди постепенно выпрямляются, карабкаясь руками по бедрам.

Исследование походки, статики и координация движений. Уверенная походка, статическое равновесие и хорошая координация движений требуют слаженности в работе двигательных, вестибулярных и проприоцептивных проводящих путей. Поражение любого из проводящих путей вызывает характерные синдромы: при мозжечковой атаксии больному необходимо широко расставлять ноги для устойчивости при ходьбе; при парезе разгибателей стопы больной вынужден выше поднимать ногу, чтобы не цепляться свисающей стопой о поверхность; при парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся походка; при спастическом парезе нога описывает полукруг на стороне поражения. При нарушении проприоцепции пациент обречен на постоянный зрительный контроль своих ног, чтобы не споткнуться или не упасть. Координацию проверяют с помощью пальценосовой или коленно-пяточной проб, которые помогают выявить атактический синдром.

Исследование чувствительности. Нарушение болевой чувствительности выявляют обследованием симметричных участков лица, туловища и конечностей с помощью английской булавки, выясняя у пациента, одинаково ли он чувствует уколы с обеих сторон, тупые уколы или острые. Булавку выбрасывают после исследования, чтобы избежать передачи и . Для проверки сохранности соматосенсорных функций коры больших полушарий надо попросить пациента узнать с закрытыми глазами знакомый предмет, помещенный в руку, или цифру, нарисованную на ладони, а также определить способность раздельно воспринимать одновременное раздражение двух близких точек на пальце или ладони. Температурную чувствительность проверяют с помощью холодного камертона, одна ножка которого согрета ладонью, или пробирок, содержащих теплую и холодную воду. Суставно-мышечное чувство оценивают с помощью пассивных движений концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх и вниз. Если пациент не воспринимает эти движения с закрытыми глазами, исследуют более проксимальные суставы. При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства часто отмечаются псевдо-атетоидные движения, при интактных двигательных проводящих путях и базальных ганглиях. Пациент не способен определить положение своих конечностей в пространстве без помощи зрения и все движения совершает под зрительным контролем. При нарушении проприоцепции пациент не в состоянии поддерживать равновесие в позе Ромберга - при сведенных вместе стопах и закрытых глазах. Для проверки вибрационной чувствительности врач подкладывает свой палец под дистальный межфаланговый сустав пациента и к тыльной поверхности пальца пациента прикасается камертоном на 128 Гц, вибрирующим после легкого щелчка. В норме пациент и врач отмечают конец вибрации примерно в одно и то же время. Для оценки тактильного чувства используют кусок ваты.

Если выявлены расстройства чувствительности, следует установить анатомическую локализацию поражения, т.е. поставить топический диагноз и выяснить, идет ли речь о поражении нескольких нервов - полинейропатии; либо о поражении отдельных нервов или нервных корешков при нарушении чувствительности походудерматома; либо спинного мозга при снижении чувствительности ниже определенного уровня; либо ствола - при перекрестном снижении чувствительности на лице и теле; либо больших полушарий при гемигипестезии. Для подтверждения топического диагноза выясняют, согласуются ли с ним двигательные расстройства и изменение рефлексов. Пятнистые сенсорные, моторные нарушения и изменения рефлексов в конечности предполагают поражения плечевого или тазового сплетения.

Исследование рефлексов. Проверяя глубокие сухожильные рефлексы, можно получить информацию о состоянии афферентного нерва, синаптических связей в спинном мозге, двигательных нервов и нисходящих двигательных проводников. Поражение периферического мотонейрона вызывает снижение рефлексов; поражение центрального мотонейрона вызывает повышение рефлексов.

Неврологические заболевания

Оценивают симметричность и усиление/ослабление рефлексов с двуглавой мышцы, плече-лучевой, с трехглавой мышцы, с четырехглавой мышцы бедра и ахиллов рефлекс. Отмечают любое асимметричное повышение или снижение рефлексов. При отсутствии рефлекса применяют прием Ендрассика: для получения коленного рефлекса пациент захватывает руки в замок и энергично тянет их в противоположные стороны в процессе проверки рефлекса.

Легкое штриховое раздражение любого из 4 квадрантов передней брюшной стенки вызывает поверхностные брюшные рефлексы. Угасание рефлекса наблюдают при большинстве поражений ЦНС, ожирении или дряблости мышц брюшной стенки; его отсутствие может указывать на поражение на уровне спинного мозга.

Патологические рефлексы - это возврат к более примитивным реакциям вследствие утраты коркового торможения. Рефлексы Бабинского, Чаддока и Оппенгейма - подошвенные. У здорового человека в ответ на наносимое раздражение наблюдают сгибание большого пальца ноги, а в случае патологии - медленное разгибание с веерообразным разведением остальных пальцев стопы, нередко сопровождающееся сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Подобная реакция свидетельствует об утрате контроля со стороны центрального мотонейрона и переходе на уровень спинальных рефлексов. Для вызывания рефлекса Бабинского раздражение наносят по наружному краю стопы; смещение в медиальном направлении может вызвать простой защитный рефлекс. У пациентов с повышенной чувствительностью возможно быстрое произвольное отдергивание ноги, что не мешает в оценке рефлексов Чаддока или Оппенгейма. Рефлекс Чаддока заключается в разгибании большого пальца стопы в ответ на раздражение кожи ниже наружной лодыжки. Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение костяшками пальцев руки по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Хоботковый рефлекс считается положительным, когда быстрый легкий удар шпателем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ хоботком. Сосательный рефлекс считается положительным, когда в ответ на штриховое раздражение слизистой оболочки губ возникают сосательные движения. Ладонно-подбородочный рефлекс заключается в непроизвольном сокращении мышц подбородка в ответ на штриховое раздражение кожи на той же стороне тела. Симптом Хоффмана считается положительным, когда постукивание по ногтевым фалангам или V пальцев вызывает непроизвольное сгибание дистальной фаланги большого и указательного пальцев.

Глабеллярный рефлекс считается положительным, когда перкуссия лба вызывает мигание. Обычно мигание сопровождает примерно каждое из первых 5 постукиваний, после чего рефлекс истощается. Его персистирование характерно для диффузного поражения мозга.

Клонус представляет собой ритмичные, быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышцы, вызванные внезапным пассивным растяжением сухожилия. Длительный клонус указывает на повреждение центрального мотонейрона.

Сфинктерные рефлексы исследуются в процессе ректального осмотра. Легкое раздражение перианальной области вызывает в норме сокращение наружного сфинктера, отсутствие рефлекса не всегда говорит о патологии. Бульбоспонгиозный рефлекс в норме заключается в сокращении бульбоспонгиозной мышцы в ответ на раздражение дорзальной поверхности полового члена. Кремастерный рефлекс - это сокращение мышцы, поднимающей яичко, на стороне раздражения в ответ на триховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра.

Исследование вегетативной нервной системы. Исследование направлено на выявление ортоста-тической гипотензии, изменение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы, снижение или отсутствие потоотделения, а также синдрома Горнера. Необходимо выяснить, имеются ли расстройства функции кишечника, мочевого пузыря, половой сферы, а также гипоталамические нарушения.

Исследование сосудов головного мозга. Риск повышен у пожилых пациентов на фоне артериальной гипер-тензии, гиперхолес-теринемии, патологии коронарных и периферических сосудов. Для исключения расслоения аорты, которая может вызвать нарушения кровотока по сонной артерии, что чревато , сравнивают пульс и артериальное на обеих руках. Внимательно осматривают кожу, склеры, глазное дно, слизистую оболочку рта и ногтевые ложа на наличие геморрагии и признаков холестериновой или септической эмболии. Проводят аускультацию сердца для выявления шумов и аритмий.

Шумы с сосудов в области головы могут указывать на артериовенозную мальформацию, фистулу, а иногда - ретроградный кровоток по виллизиеву кругу вследствие окклюзии сонной артерии. Аускультация сонных артерий может выявить шумы в области бифуркации; следует избегать грубого пальпирования этой области. Перемещая головку стетоскопа вниз вдоль шеи по направлению к сердцу можно дифференцировать сосудистый шум непостоянного характера и сердечный систолический шум. Снижение силы пульсовой волны над сонной артерией указывает на стенозирующее поражение. Для выявления патологии периферических сосудов исследуют периферический пульс. Утолщение или болезненность височных артерий при пальпации свидетельствует в пользу височного артериита.

Начинают неврологическое обследование с выявления общемозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота) и менингиальных симптомов (головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингиальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Что включает неврологическое обследование

Оценивается при неврологическом обследовании сознание больного, наличие психомоторного возбуждения, исследуются речевые функции и их нарушение. Речевые расстройства, связанные с параличом или парезом мышц, участвующих в артикуляции (анартрия) могут свидетельствовать о бульбарных и псевдобульбарных поражениях, и выражаются в форме алалии, косноязычия, некоторых формах заикания. Афазия, возникающая при сохранности функции речевого аппарата (язык, небо, губы, гортань), обусловлена поражением речевых зон коры полушарий головного мозга или их проводящих путей.

При дизартрии возникает затруднение при произношении звуков речи в результате пареза, спазма, гиперкинеза или атаксии речевой мускулатуры. Причиной дизартрии могут являться сосудистые, дегенеративные или воспалительные заболевания головного мозга, при которых происходит поражение пирамидной и экстрапирамидной систем или патологические изменения черепно-мозговых нервов и их ядер в стволе мозга, иннервирующих речевую мускулатуру.

Неврологическое обследование черепно-мозговых нервов

Затем приступают к обследованию черепно-мозговых нервов.

I пара черепно-мозговых нервов – обонятельный нерв.

Функцию данного нерва исследуют при помощи специального набора пахучих веществ.

Нарушение обоняния может свидетельствовать о поражении различных отделов центральной нервной системы (лобных, височных долей, основания мозга – области передней черепной ямки).

Нарушения обоняния:

1)аносмия – полная утрата обоняния;

2)гипосмия – нарушение обоняния в виде снижения восприятия запаха;

3)паросмия – нарушение обоняния в виде извращения восприятия;

4)гиперосмия – нарушения обоняния в виде обострения.

Нарушения обоняния, являющиеся симптомами патологических процессов нервной системы следует дифференцировать с нарушениями обоняния, возникающими при воспалительных и атрофических процессах в слизистой оболочке носа и обонятельными галлюцинациями при некоторых формах психических расстройств.

II пара черепно-мозговых нервов – зрительный нерв.

Исследования остроты и поля зрения, глазного дна

Проводят исследование остроты и поля зрения, характеристик цветного зрения, осмотр глазного дна. Глазодвигательные нервы:

III пара – глазодвигательный нерв;

IV пара – блоковый нерв; VI пара – отводящий нерв.

При неврологическом исследовании в первую очередь простым осмотром определяют величину и форму зрачков. Пациент должен располагаться напротив источника света.

При этом неодинаковая величина зрачков как одиночный симптом не может свидетельствовать об органическом поражении нервной системы (следует дифференцировать с врожденными особенностями, неравномерностью симпатической иннервации и различными заболеваниями глаз). А вот изменение формы при неврологическом обследовании зрачков является более важным прогностическим признаком органических изменений нервной системы. Особого внимания этот симптом заслуживает при изменении реакции зрачков на свет и реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Методика исследования реакции зрачков на свет

Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Другим вариантом исследования этой реакции является зажигание и выключение электрической лампы или портативного фонарика, поднесенного к глазу больного, другой глаз пациент плотно закрывает ладонью.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией

Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Необходимо напомнить, что врач должен обращать внимание не только на выраженные нарушения зрачковых реакций, но и на особенности реакций каждого зрачка в отдельности, исследовать и реакцию зрачков на свет, и реакцию аккомодации с конвергенцией, отмечая любые комбинации изменений зрачковых реакций.

Например, синдром Аргайлла-Робертсона характеризуется рефлекторной неподвижностью зрачков на световое раздражение при сохранности реакции на конвергенцию. А последствием эпидемического энцефалита зачастую является парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации при живой реакции на свет, хотя нередки и другие комбинации изменений зрачковых реакций. По сумме визуальных признаков можно судить о предварительном диагнозе. В данном случае, следует внимательно изучить моторику пациента. Гипомимия, маскообразное лицо, монотонность голоса, понижение двигательной активности, легкий тремор дистальных отделов какой-либо конечности, в сочетании с жалобами на слюнотечение, периодически появляющееся «закатывание» глаз (при этом в поведении отмечается склонность к приставанию, назойливость) позволяет врачу предположить у этого больного легкую форму паркинсонизма.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок

При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Для точной диагностики диплопии больной направляется к врачу-офтальмологу.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.

Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

Симптомы рассеянного склероза

При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:

1)жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;

2)обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.

V пара черепно-мозговых нервов – тройничный нерв.

Для исследования тройничного нерва определяют функциональную активность анатомо-физиологических элементов, находящихся в зоне иннервации, соответствующей его ветвям. Определяются функции жевательных мышц, степень открывания рта (подвижность челюсти), вызывают конъюнктивальный и корнеаль-ный рефлексы. Исследуется чувствительность точек – мест выхода ветвей тройничного нерва (точек Валле) в супраорбиталь-ной, инфраорбитальной и ментальной областях.

VII пара черепно-мозговых нервов – лицевой нерв.