Лечение опухолей двенадцатиперстной кишки. Принципы правильного питания после операции

Язвенная болезнь 12-перстной кишки является наиболее распространенным заболеванием пищеварительной системы, которое развивается на фоне секреторно-трофических нарушений с образованием язв.

Признаки язвы двенадцатиперстной кишки

Основными симптомами этого заболевания считаются:

болевой синдром в верхней левой части живота (области эпигастрия) или под левым ребром пронизывающего или режущего характера с локализацией в определенной точке, реже боль схваткообразная. Она может отдавать в правое подреберье, спину, под правую лопатку или в область левой ключицы.

Наиболее часто для этого патологического состояния характерны поздние (через 2-4 часа после еды) и ночные боли, а также «голодные» боли, которые значительно уменьшаются после приема пищи. Также отмечается цикличность обострений, которые часто проявляются болевым синдромом в весенний и осенний периоды;

диспепсические расстройства , которые проявляются частыми запорами, изжогой, тошнотой, выраженным метеоризмом.

Изжога, как правило, предшествует возникновению язвы, появляется в ночные часы или натощак, что в большинстве случаев не связано с приемом пищи. Иногда именно этот признак является единственным ранним проявлением язвы 12-перстной кишки.

На сегодняшний день часто бывают случаи, когда эта патология протекает бессимптомно, а ведь это самый опасный вид заболевания, которое грозит внезапным разрывом оболочек двенадцатиперстной кишки.

Достаточно часто пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки наблюдаются запоры и метеоризм, особенно в период обострения заболевания, связанные со спастическими нарушениями нервно-рефлекторного происхождения толстого кишечника с развитием колита.

Причины язвы 12-перстной кишки

Язва 12-перстной кишки является следствием нарушения основных механизмов регуляции (нервных и гуморальных) моторной и секреторной функции кишечника с патологическими изменениями кровообращения с развитием нарушения трофики слизистых с образованием язв.

Основной причиной этих нарушений считают поражение 12-перстной кишки бактерией Helicobacter pylori.

Другими причинами развития язвы двенадцатиперстной кишки являются:

нерегулярное питание;

частые стрессовые ситуации;

частый прием различных лекарственных препаратов (гормональных средств, нестероидных противовоспалительных лекарств);

сопутствующие заболевания органов пищеварения (панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, холецистит, болезнь Крона);

алкоголизм.

Диагностика заболевания

Наиболее достоверным и актуальным методом диагностики этой патологии является эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки. Современные аппараты для эндоскопического исследования органов ЖКТ оборудованы специальными устройствами, которые позволяют брать пробы желудочного содержимого и тканей с определением инфекционного агента заболевания - Helicobacter Pylori.

Обнаружить язву 12-перстной кишки можно только после полного обследования

Также проводится тестирование на наличие Helicobacter Pylori в анализах кала, крови, рвотных масс.

Рентгенологическое исследование считается на сегодняшний день устаревшим методом инструментального обследования при язвенной болезни, но проводится до сих пор в медицинских учреждениях при отсутствии современного эндоскопического оборудования или при противопоказаниях к проведению эндоскопического исследования (тяжелые аритмии, инсульты, частые и рецидивирующие приступы бронхиальной астмы и стенокардии).

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки

Главным осложнением язвенной болезни считается внезапный разрыв оболочек кишечника в месте наличия язвы, в результате чего содержимое 12-перстной кишки изливается в брюшную полость и развивается перитонит.

Прободение язвенного дефекта этой локализации возникает чаще, чем при язвенной болезни желудка.

Основными симптомами прободной язвы двенадцатиперстной кишки считаются:

острая «кинжальная» боль в области эпигастрия и левого подреберья с ее иррадиацией в шею и ключицу;

рвоту на фоне болей;

напряжение мышц живота - «доскоподобный живот»;

бледность кожи, холодный пот;

выраженная слабость, сухость и жажда во рту, похолодание конечностей.

Прободение язвы сопровождается острой болью

Затем через 2 - 4 часа отмечается мнимое улучшение самочувствия пациента, которое характеризуется значительным уменьшением болевого синдрома и напряжения мышц живота. Это мнимое благополучие может длиться не более суток, затем состояние больного быстро ухудшается - в течение этого времени развивается перитонит. В этой стадии прободной язвы наблюдаются - тахикардия, озноб с повышением температуры тела до 38-39 градусов, спутанность сознания с прогрессирующим ухудшением самочувствия пациента.

Лечение этой патологии проводится только в условиях стационара с проведением немедленного хирургического вмешательства.

Обострение язвы 12-перстной кишки

Признаками обострения язвенной болезни являются постоянные интенсивные боли на протяжении недели с выраженными диспепсическими явлениями – изжогой, запорами, метеоризмом, рвотой, реже отрыжкой и тошнотой.

Комплексное лечение обострения язвы двенадцатиперстной кишки проводят в гастроэнтерологическом стационаре. При этом пациентам назначается антибактериальная терапия одновременно двумя препаратами, лекарства для образования защитного слоя и симптоматическое лечение диспепсических расстройств.

Также в период обострения заболевания назначается диета, исключающая острую, жирную и кислую пищу. Пациенты должны соблюдать режим дня, избегать стрессов и нервных нагрузок, отказаться от курения и приема алкогольных напитков.

В связи с довольно широким применением резекции желудка по Бильрот II и встречающимися осложнениями в литературе имеются неоднократные высказывания о том, что одной из причин таких грозных осложнений, как несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационный панкреатит, является дуоденальный стаз и повышение интрадуоденального давления. Однако моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки и давление в ней у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, изучены недостаточно.

В связи с этим мы сочли целесообразным исследовать у 59 больных в раннем послеоперационном периоде моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки, гидростатическое давление в ней и суточное количество выделяемого дуоденального содержимого. Среди этих больных у 54 была выполнена резекция желудка по Бильрот II, у 3 - по способу Бильрот I, у одного - пилоропластика с селективной ваготомией, у одного - дуоденоеюноанастомоз.

Показанием к операции были: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки - у 43 больных, рак желудка - у 14, хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (как самостоятельный вариант дуоденостаза) - у 2 больных.

Среди 43 больных язвенной болезнью 12 человек были оперированы по поводу кровотечения, 15 - по поводу стеноза выходного отдела желудка, 9 - пенетрации язвы, 2 - прободения язвы, 5 - каллезной язвы.

Большинство больных, страдавших раком желудка, были довольно истощены, ослаблены и имели выраженную стадию ракового поражения.

Для выполнения нашей задачи в процессе операции в просвет двенадцатиперстной кишки вводилась через нос, культю желудка и желудочно-кишечный анастомоз хлорвиниловая трубка диаметром 5-6 мм. Для лучшего оттока секрета на боковых стенках этой трубки (в части, которая находится в просвете кишки) делается еще несколько отверстий.

Следует отметить, что зонд не всегда легко удается провести в двенадцатиперстную кишку. Иногда он доходит только до дуоденального изгиба и там сворачивается. Поэтому, важно при введении зонда рукой направлять его прохождение в область дуоденоеюнального изгиба, а затем проверять его нахождение в просвете двенадцатиперстной кишки, т. е. справа от позвоночника.

Необходимо проследить, чтобы и там он не свернулся. Для того, чтобы зонд не вышел преждевременно из просвета двенадцатиперстной кишки, его необходимо фиксировать кетгутовым швом к слизистой либо культи желудка, либо межкишечного анастомоза, если таковой применяется. У выхода из носового хода трубка фиксируется к коже носа одним швом, а наружный ее конец вставляется в бутылку, в которую стекает содержимое двенадцатиперстной кишки. Если имеется необходимость в постоянной эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки в первые дни после операции, наружный конец трубки соединяется с аппаратом Боброва, в просвете которого создается отрицательное давление с помощью резиновых баллонов. В таких случаях секрет двенадцатиперстной кишки аспирируется в бутылке аппарата. Иногда аспирация производится с помощью шприца Жане.

Со второго дня операции изучалась моторика двенадцатиперстной кишки путем введения через хлорвиниловую трубку в просвет кишки жидкой взвеси бария и рентгеновского контроля за его пассажем. Определялось гидростатическое давление в кишке с помощью присоединения конца трубки к аппарату Вальдмана, а также измерялось суточное выделение секрета через трубку из просвета двенадцатиперстной кишки.

Полученные данные изучения функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что она не всегда бывает одинаковой. Многое будет зависеть от исходного функционального состояния кишки до операции, общего состояния больного, характера установленных изменений во время операции и тяжести оперативного вмешательства.

По исходному функциональному состоянию двенадцатиперстной кишки до операции все исследованные больные были разделены на 3 основные группы.

В первой группе было 39 больных, у которых при исследовании и во время операции не было установлено никаких признаков нарушения функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки.

Вторую группу составляли 18 больных, у которых, наряду с основным заболеванием (язвенная болезнь, рак), был выявлен дуоденостаз.

Третья группа включала 2 больных, у которых дуоденальный стаз протекал как самостоятельная болезнь и был в стадии суб- и декомпенсации с выраженными анатомическими изменениями со стороны стенки двенадцатиперстной кишки.

При рентгеновском исследовании (которое является ведущим в оценке моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки) у больных с нормальной до операции деятельностью кишки можно было определить два варианта ее моторики.

В одних случаях со 2-3-го дня после операции при введении бария через хлорвиниловую трубку в просвет двенадцатиперстной кишки наблюдалась быстрая эвакуация его через межкишечный анастомоз в отводящую петлю и далее по петлям тонкой кишки. Это мы наблюдали у 8 из 32 исследованных нами больных, у которых резекция желудка была выполнена по поводу язвенной болезни (5 человек) или ракового поражения желудка (3) и проходила без каких-либо затруднений и осложнений.

У 24 из 32 больных в первые дни после операции определялась задержка контрастной взвеси в просвете двенадцатиперстной кишки в течение нескольких минут, и лишь затем наблюдалась слабая перистальтика кишки и барий эвакуировался в тонкую кишку.

Задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке была отмечена чаще среди больных, страдающих раковым поражением желудка (8 человек), а также в группе больных язвенной болезнью при стенозе выходного отдела желудка (4) в стадии суб- и декомпенсации и ослабленных после кровотечения больных (5 человек). Клинического проявления застоя содержимого в двенадцатиперстной кишке у больных в первые дни после операции не было.

Такая же задержка эвакуации отмечена у 6 больных, оперированных при прободении (2 пациента) или при низко расположенной каллезной язве с наличием воспалительного инфильтрата вокруг и при пенетрации язвы в поджелудочную железу (4 человека).

Задержка бария на 40 мин в просвете двенадцатиперстной кишки в течение первых 5 дней после операции также констатирована у одного пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которого-при операции ограничились селективной ваготомией и пилоропластикой.

У 6 из 8 больных, у которых на 2-3-й сутки наблюдалась нормальная эвакуация из культи двенадцатиперстной кишки, при рентгеновском исследовании на 4-5-й день после операции также отмечался пассаж бария. Однако у 3 больных этой же группы можно было отметить его задержку в просвете двенадцатиперстной кишки на период от 5 до 15-40 мин.

Среди 24 исследованных больных, у которых уже на 2-3-й день после операции наблюдалась задержка бария в просвете двенадцатиперстной кишки, у 12 она продолжалась и на 4-6-й день. У 9 человек из этой группы на 4-5-й день после операции моторика двенадцатиперстной кишки восстановилась. Интересно отметить, что в случаях, когда на 3-5-й день исследования больного при введении бария в просвет двенадцатиперстной кишки эвакуация не наступала, перистальтика и антиперистальтика кишки все же наблюдалась. При этом контрастная взвесь доходила до дуоденоеюнального угла и возвращалась обратно, не переходя в в тощую кишку.

У 3 больных после резекции желудка и оформления анастомоза по первому способу Бильрота функциональная деятельность двенадцатиперстной кишки восстановилась на 4-5-й день после операции, а на 6-й день был удален зонд.

Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки у 18 больных в первые несколько дней после операции была заторможена, и эвакуация введенного в ее просвет бария не наблюдалась в течение от 40 до 60 мин, а иногда и более 1 ч исследования. Это относилось к пациентам, у которых еще до операции имелось сочетание органического заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки с дуоденостазом.

Приведем рентгенограмму больного А., оперированного с диагнозом «язва двенадцатиперстной кишки, дуоденальный стаз», у которого была выполнена резекция желудка по Бильрот. Барий, введенный в двенадцатиперстную кишку, не эвакуировался в течение часа наблюдения.

Наиболее длительно контрастная взвесь задерживалась в просвете двенадцатиперстной кишки у 2 больных, оперированных по поводу дуоденального стаза в стадии декомпенсации при значительной эктазии и атонии двенадцатиперстной кишки. Так, у больной К. контрастная взвесь, введенная в двенадцатиперстную кишку на второй день операции, задерживалась в ней в течение 12 дней. Только благодаря активной аспирации содержимого удалось эвакуировать содержимое кишки и предотвратить (в связи с дуоденальным стазом) осложнение.

Выделение содержимого двенадцатиперстной кишки через введенный в нее зонд в первые 2-3 дня после операции, независимо от состояния ее моторики, было скудным и не превышало 200-300 мл за сутки. Это подтверждает данные В. А. Стоногина о том, что в первые дни после операции наблюдается заторможенность функции печени и поджелудочной железы.

Начиная с 3-4-го дня после операции через трубку выделялось более обильное количество жидкости цвета желчи, что свидетельствовало о постоянной активизации деятельности печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Однако это во многом уже зависело от моторно-эвакуаторной деятельности последней. В случаях, когда прослушивалась перистальтика кишки и налаживался пассаж по ее просвету, за сутки из трубки наружу выделялось умеренное количество содержимого (до 100-200 мл): В то же время при задержке опорожнения двенадцатиперстной кишки отмечалось выделение большого количества содержимого (в некоторых случаях до 500-800 мл). При этом иногда через трубку самостоятельно выделялось лишь небольшое количество содержимого, и только при аспирации шприцем Жане или при постоянной аспирации с помощью отсасывающего аппарата удалось одновременно эвакуировать 200-300 мл содержимого.

По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки уменьшалось выделение дуоденального содержимого через зонд наружу, а к 5-7-му дню через трубку почти ничего не выделялось.

У больных с установленными до операции или во время нее признаками нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, вследствие более продолжительной задержки эвакуации из последней, выделение соков из трубки наблюдалось и на 6-7-й день. Это вынуждало держать трубку в ее просвете более длительное время и чаще производить эвакуацию содержимого.

Гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке в различные сроки после операции также было не одинаковым. В первые 2-3 дня после резекции желудка у 9 больных с нормальной моторикой двенадцатиперстной кишки гидростатическое давление было в пределах 60-120 мм вод. ст. (что соответствует нормальному давлению кишки).

У большей части больных (30 человек) в первые 2-3 дня после операции гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке было несколько повышенным и доходило до 150-180 мм вод. ст. На 4-5-й день после операции оно во многом зависело от моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. При налаживании по ней транзита давление постепенно снижалось до нормальных цифр. При застое содержимого давление продолжало держаться на высоких цифрах, достигая в отдельных случаях 200-250 мм вод ст. Только по восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишки и уменьшении выделения секрета оно снижалось до нормальных цифр. Наибольшее выделение содержимого через трубку и наивысшее гидростатическое давление наблюдались у больных с дуоденальным стазом как сопутствующим состоянием органического заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Это приходилось учитывать. С целью более эффективной разгрузки двенадцатиперстной кишки проводилась аспирация ее содержимого через существующий зонд.

Особенно высокое гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке наблюдалось, когда при отсутствии перистальтики и наличии стаза трубка, введенная в просвет кишки, временно пережималась. В таких случаях после открытия трубки гидростатическое давление в просвете двенадцатиперстной кишки оказывалось на высоком уровне и доходило до 300 мм. вод. ст. Одновременно с этим отмечалось обильное выделение содержимого из просвета двенадцатиперстной кишки. Это же мы наблюдали и в случаях отсутствия перистальтики кишки и застоя в ней содержимого. Только после аспирации давление в двенадцатиперстной кишке понижалось.

Наши исследования свидетельствуют о том, что моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде не всегда бывает одинаковой. В одних случаях уже со второго дня после операции наблюдается нормальная моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки, которая сохраняется и в дальнейшем. В других - в первые 2-3 дня после операции эвакуация содержимого по двенадцатиперстной кишке бывает хорошей, на 4-5-й день отмечается ее задержка, а затем на 6-7-й день она восстанавливается вновь. Наряду с этим у некоторых больных в первые дни после операции транзит по двенадцатиперстной кишке бывает нарушен, и наблюдается застой содержимого в ее просвете. Нормальная сократительная функция кишки начинается лишь с 4-5-го дня, а в отдельных случаях - еще позднее.

Сопоставляя состояние моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки с основным заболеванием, с общим состоянием больного, а также с местными изменениями, мы можем отметить, что нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки чаще всего наблюдается у ослабленных больных (при раковом поражении или после кровотечения, при каллезной пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки), а также в случаях инфицирования брюшной полости. Особенно длительное нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки наблюдалось у больных, у которых до операции или во время нее были установлены признаки дуоденостаза. У них перистальтика отсутствовала с первых дней, и иногда это продолжалось в течение 5-7 дней.

Выделение дуоденального содержимого через зонд в первое время после операции бывает очень незначительным, что в какой-то мере зависит от торможения в первые послеоперационные дни функции печени и поджелудочной железы. Однако с 3-4-го дня, когда восстанавливается функция этих органов, многое будет зависеть от моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Обычно на 3-5-й день наблюдается сначала заметное увеличение количества выделяемого содержимого из двенадцатиперстной кишки, а затем его уменьшение, и на 5-6-й день из зонда ничего не выделяется. При задержке эвакуации по двенадцатиперстной кишке отмечается заметное увеличение суточного количества содержимого из просвета кишки, которое в некоторых случаях доходит до 1 л в сутки! При этом временами из трубки, под давлением, струей выделяется большое количество жидкости, особенно при кашле больного, потуживании, т. е. при факторах, повышающих внутрибрюшное давление. В других случаях выделение из трубки дуоденального содержимого бывает незначительным. Однако при аспирации может эвакуироваться одновременно до 200-300 мл жидкости.

Гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке также в какой-то мере зависит от ее моторно-эвакуаторной функции и количества выделяемого секрета.

В первые 2-3 дня после операции, когда наблюдается умеренное выделение содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки, гидростатическое давление обычно бывает нормальным или умеренно повышенным и находится на уровне 150-180 мм вод. ст. В дальнейшем, в зависимости от моторики кишки и задержки содержимого в ее просвете, гидростатическое давление будет либо держаться на высоких уровнях, либо будет снижаться до нормы. Как и в случае выделения дуоденального содержимого, можно и здесь отметить по временам быструю смену давления, которое может внезапно подскочить до высоких цифр, а затем снизиться. Давление также снижается после аспирации из просвета двенадцатиперстной кишки ее содержимого.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при нормальном послеоперационном течении моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки восстанавливается на 4-е сутки после операции. К этому же времени восстанавливается и транзит по ней соков, а гидростатическое давление возвращается к нормальным показателям. В случаях нарушения этой функции наблюдается скопление содержимого и повышение давления в просвете кишки. Надо полагать, что стойкое нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (с задержкой содержимого и повышением давления) в раннем послеоперационном периоде является тем фактором, который при соответствующих благоприятных условиях способствует развитию таких осложнений, как расхождение швов культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационный панкреатит .

По нашим данным, таким условием для развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки является сочетание дуоденального стаза с не гарантийным ее зашиванием, что чаще встречается при низких и пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

При ее разрыве дефект ушивают двухрядным швом и забрюшинное пространство дренируют широким дренажом, выведенным через контрапертуру. В просвете кишки обязательно оставляют зонд для постоянной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза.

При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки , когда ушивание раны невозможно, от кишки отсекают желудок, резецируют его дистальную половину, производят стволовую ваготомию и соединяют культю желудка анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца (длина отводящей петли 60-70 см предупреждает антиперистальтическое забрасывание пищевых масс в двенадцатиперстную кишку). Следует, однако, иметь в виду, что резекция желудка увеличивает продолжительность операции и ее травматизм, представляя при тяжелой сочетанной травме существенный риск, поэтому предпочтительнее использовать другие варианты выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа желудочного содержимого, основанные на перекрытии просвета привратника. Для этого вскрывают просвет желудка в антральном отделе и, расширив крючками Фарабефа гастротомичсское отверстие, ушивают изнутри слизи стую оболочку привратника непрерывным швом из длительно нерассасывающегося материала (викрил, ПДС). Гастротоми ческое отверстие используют затем для наложения обходного гастроеюноанастомоза. Для декомпрессии кишечникка, а в по следующем для кормления проводят назоеюнальный зонд. Технические сложности ушивания привратника изнут ри привели к разработке методики блокирования привратника снаружи путем прошивания его аппаратом УО-40 или УО-60 с погружением линии скобок серо-серозными швами

Мы с 1985 г. используем собственную наиболее простую методику выключения двенадцатиперстной кишки которая за ключается в наложении на стенку желудка субсерозного кисет ного шва из толстого хромированного кетгута, викрила или полидиоксанона с проведением нити по задней стенке у головки поджелудочной железы, по передней - тотчас ниже пилорической вены.

Умеренным натяжением нити добиваемся перекрытия просвета привратника и нить завязываем. Линию лигирования прикрываем непрерывным серо-серозным швом викрилом 2/0 на атравматичной игле. Наложение обходного гастроеюноанастомоза не занимает много времени При крайне тяжелом состоянии пострадавшего наложение анастомоза может быть отложено на 2-3 сут. В таких случаях приходится ограничиваться наложением гастростомы или установкой назогастрального зонда для аспирации содержимого желудка. Пассаж содержимого желудка по двенадцатиперстной кишке восстанавливается через 2-3 мес после операции. Еслиазрыв локализуется не в самом начальном отделе двенадцатиперстной кишки, то культю ее ушивают, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию или накладывают еюностому.

Установка зонда для постоянной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза (а); проведение назоеюнального зонда (б)

Тонкая кишка . Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разрывы тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких разрывов, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза.

Анастомоз конец в конец является более надежным в плане кровоснабжения и более физиозогичным. Немаловажно и то, что на его наложение уходит меньше времени, чем на анастомоз бок в бок, так как при анастомозе конец в конец исключается ушивание обеих культей пересеченной кишки. Однако при несоответствии диаметров приводящей и отводящей петли анастомоз конец в конец выполнить технически сложнее, поэтому предпочтение в таких случаях следует отдавать анастомозу бок в бок.

Использование аппаратов для механического шва намного ускоряет выполнение резекции кишки и наложение анастомоза. При этом сначала бранши аппаратов НЖКА, GIA-55, GIA-60, Endo GIA-30 помещают внутрь фиксированных концов приводящей и отводящей петель и после их смыкания прошивают стенки этих отрезков четырьмя рядами скобок. Одновременно между двумя рядами происходит рассечение стенок кишки Операцию заканчивают наложением аппаратов типа УО-60 на открытые концы обеих петель и их прошиванием. Анастомоз выполняют очень быстро, хотя выглядит он достаточно грубо, но в критической ситуации аппаратный метод сберегает много времени и потому имеет все преимущества при тяжелой сочетанной травме.

Наложение на стенку желудка субсерозного кисетного шва при разрыве двенадцатиперстной кишки

При резекции подвздошной кишки , если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

В условиях распространенного гнойного перитонита кишку в месте повреждения пересекают вместе с брыжейкой и оба конца кишки выводят наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. Если при этом на одной петле имеется несколько разрывов, а также при отрыве гонкой кишки от брыжейки выполняют резекцию поврежденного участка кишки и оба конца кишки выводят наружу.

Какие причины вызывают развитие язвы двенадцатиперстной кишки? Каковы ее симптомы, лечение и в каких случаях не обойтись без операции?

Язва двенадцатиперстной кишки

Заболевание характеризуется периодическим течением и образованием язв в ее слизистой в стадии обострения.

Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой дефект, возникающий в ее слизистой оболочке, процесс заживления которого в силу каких-либо причин значительно замедлен.

Причины

Чаще всего это заболевания возникает в результате инфицирования пищеварительной системы бактерией Helicobacter Pylori . Помимо этого, заболевание очень часто развивается на фоне повышенной кислотности. В этом случае концентрированная кислота провоцирует трансформацию слизистой органа, что приводит к нарушению ее целостности и развитию язв.

Иногда язва двенадцатиперстной кишки развивается вследствие длительного приема аспирина, а также нестероидных препаратов, например, ибупрофена или диклофенака.

Также немаловажное значение в развитии язвы играет курение, злоупотребление алкоголем, несоблюдение режима питания и регулярное употребление слишком горячей еды.

Здравствуйте! Я язва двенадцатиперстной кишки

Заподозрить развитие язвенного процесса позволяют регулярно возникающие боли в животе. Боли появляются натощак и проходят после приема пищи. Иногда больные жалуются на возникновение острых кинжальных, а также ноющих болей. Боль может отдавать в спину или маскироваться под сердечный приступ, что является характерным симптомом того, что дефект располагается в области луковичного отдела двенадцатиперстной кишки.

Голод – это еще один признак того, что началась язва двенадцатиперстной кишки. Многие больные начинают испытывать голод уже через пару часов после приема пищи. Также пациенты жалуются на вздутие, приступы тошноты, отрыжку и метеоризм .

Очень часто боли могут возникать во время сна еще задолго до утреннего пробуждения. Такое время появления болей объясняется повышенной секрецией соляной кислоты, возникающей после ужина. Интенсивная выработка пищевых ферментов происходит примерно около двух часов ночи. В связи с этим ночные боли рекомендуется рассматривать как ответную реакцию органа на повышенное продуцирование кислоты.

Если не уделить на этой стадии должного внимания организму, то вполне характерным считается регулярное возникновение рвоты с примесью крови. Также кровь может обнаруживаться и в каловых массах больного, что считается явным признаком внутреннего кровотечения. При вовлечении в язвенный процесс обширных участков и отсутствии корректной терапии может происходить перфорирование язвы, и тогда операция является единственно возможным вариантом лечения.

Хирургическое лечение

Операция показана только в тех случаях, когда наблюдается крайне тяжелое состояние пациента, развитие разливного перитонита, массивного кровотечения, а также сильное истощение больного. Во всех остальных случаях лечение проводится без оперативного вмешательства и направлено на уничтожение Helicobacter Pylori и восстановление целостности слизистой. Немаловажное значение в лечении играет соблюдение диеты при язве двенадцатиперстной кишки.

Жизнь после операции

После операции связанной с резекцией двенадцатиперстной кишки больному рекомендуют полный эмоциональный покой, так как выброс адреналина способствует усилению секреторной способности органа. Также пациенту следует избегать физических нагрузок, бросить курить и отказаться от употребления алкоголя. Любые рекомендации, связанные с изменением образа жизни даются с обязательным учетом общего состояния и наличия других заболеваний у пациента.

Помимо медикаментозного лечения и общих рекомендаций больному обязательно посоветуют, соблюдение диеты обеспечивающей максимальный покой для травмированного органа. Питание больного должно быть дробным, частым, а вся пища механически обработанной, что не позволит перенапрягаться органу при ее переработке и обеспечит ему максимальный покой.

Вне всяких сомнений, жизнь после операции будет разительно отличаться от той, которую больной вел до этого. Однако все силы врачей и самого больного должны быть направлен на нормализацию и повышение качества его жизни.

болезни желудка, двенадцатиперстная кишка, язва, язва двенадцатиперстной кишки,

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
Абсцессы.
Травмы с кровотечением.
Опухоли.
Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
Тотальная панкреатэктомия.
Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при:

Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
Абсцессах поджелудочной железы.
Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
Вызывать хронические боли.
Возможно нагноение и формирование абсцесса.
Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах :

Чрезкожное наружное дренирование кисты.
Иссечение кисты.
Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
Кровотечения.
Несостоятельность анастомозов.
Сахарный диабет.
Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

Пациент, как правило, теряет в весе.
Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.