Коллатеральное коронарное кровообращение. Компенсаторные процессы при местных нарушениях кровообращения

Давно было замечено, что при выключении сосудистой магистрали кровь устремляется по окольным путям - коллатералям и питание отключенной части тела восстанавливается. Основным источником развития коллатералей являются анастомозы сосудов. Степень развития анастомозов и возможности их преобразования в коллатерали определяют пластические свойства (потенциальные возможности) сосудистого русла конкретной области тела или органа. В тех случаях, когда предсуществующих анастомозов для развития коллатерального кровообращения недостаточно, возможно новообразование сосудов. Однако роль новообразованных сосудов в процессе компенсации нарушенного кровотока очень незначительна.

Кровеносная система обладает огромными резервными возможностями, высокой приспособляемостью к изменившимся функциональным условиям. Так при наложении у собак лигатуры на обе сонные и позвоночные артерии не наблюдалось заметного нарушения деятельности мозга. В других опытах на собаках накладывалось до 15 лигатур на крупные артерии, включая брюшную аорту, но животные не погибали. Безусловно смертельной оказалась лишь перевязка брюшной аорты выше начала почечных артерий, венечных артерий сердца, брыжеечных артерий и легочного ствола.

Сосудистые коллатерали могут быть внеорганными и внутриорганными. Внеорганными коллатералями являются крупные, анатомически определенные анастомозы между ветвями артерий, снабжающих ту или иную часть тела или орган, или между крупными венами. Различают межсистемные анастомозы, которые связывают разветвления одного сосуда и ветвями другого сосуда, и внутрисистемные анастомозы, образующиеся между ветвями одного сосуда.

Внутриорганные анастомозы образуются между сосудами мышц, стенок полых органов, в паренхиматозных органах. Источниками развития коллатералей служат также сосуды подкожной основы, околососудистое и околонервное русло, образуемое артериями и венами, которые проходят рядом с крупными сосудами и нервными стволами.

Уставлено, что развитие макроскопически видимых коллатералей после окклюзии магистральных артерий происходит лишь через 20-30 дней, после окклюзии магистральных вен - через 10-20 дней. Однако восстановление функции органа при коллатеральном кровообращении наступает гораздо раньше, чем появление макроскопически видимых коллатералей. Было показано, что в ранние сроки после окклюзии магистральных стволов важная роль в развитии коллатерального кровообращения принадлежит гемомикроциркуляторному руслу. При артериальном коллатеральном кровообращении на основе артериоло-артериолярных анастомозов формируются микрососудистые артериолярные коллатерали, при венозном коллатеральном кровообращении на основе венуло-венулярных анастомозов образуются микрососудистые венулярные коллатерали. Именно они обеспечивают сохранение жизнеспособности органов в ранние сроки после окклюзии магистральных стволов. В последующем, в связи с выделением главных артериальных или венозных коллатералей, роль микрососудистых коллатералей постепенно снижается.

В результате многочисленных исследований были установлены стадии развития окольных путей кровотока:

Вовлечение в окольный кровоток максимального количества анастомозов, существующих в зоне окклюзии магистрального сосуда (ранние сроки - до 5 суток).

Преобразование артериоло-артериолярных или венуло-венулярных анастомозов в микрососудистые коллатерали, преобразование артерио-артериальных или вено-венозных анастомозов в коллатерали (от 5 суток до 2 месяцев).

Дифференцировка главных окольных путей кровотока и редукция микрососудистых коллатералей, стабилизация коллатерального кровообращения в новых условиях гемодинамики (от 2 до 8 месяцев).

Продолжительность второй и третьей стадии при артериальном коллатеральном кровообращении по сравнению с венозным больше на 10-30 суток, что свидетельствует о более высокой пластичности венозного русла.

Признаками сформировавшихся сосудов - коллатералей являются: равномерное расширение просвета на протяжении всего анастомоза; крупноволнистая извилистость; преобразование сосудистой стенки (утолщение за счет эластических компонентов).

Большая роль в развитии коллатерального кровообращения принадлежит нервной системе. Нарушение афферентной иннервации сосудов (деафферентация) вызывает стойкое расширение артерий. С другой стороны, сохранение афферентной и симпатической иннервации позволяет нормализовать восстановительные реакции, коллатеральное кровообращение при этом оказывается более эффективным.

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее важное практическое значение, связано с именем В. Н. Тонкова и его школы (Р. А. Бардина, Б. А. Долго-Сабуров, В. В. Гинзбург, В. Н. Колесников, В. П. Курковский, В. П. Кунцевич, И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, С. И. Щелкунов, М. В. Шепелев и др.).

Под коллатеральным кровообращением понимается боковой окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях - при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока - окольное, или коллатеральное, кровообращение.

При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса, и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме (Р. А. Бардина).

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система (Р. А. Бардина, Н. И. Зотова, В. В. Колесников, И. Д. Лев, М. Г. Привес и др.).

Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

Анастомоз (anastomoo, греч. - снабжаю устьем) - соустье - это всякий третий сосуд, который соединяет два других, - понятие анатомическое.

Коллатераль (collateralis, лат. - боковой) - это боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие - анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые, соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.

Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами - артерио-венозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.

Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло (А. Т. Акилова).

Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

Вены большого круга кровообращения

Система верхней полой вены

Vena cava superior, верхняя полая вена , представляет собой толстый (около 2,5 см), но короткий (5-6 см) ствол, располагающийся справа и несколько сзади восходящей аорты. Верхняя полая вена образуется из слияния vv. brachiocephalicae dextra et sinistra позади места соединения I правого ребра с грудиной. Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади первого и второго межреберных промежутков и на уровне верхнего края III ребра, скрывшись позади правого ушка сердца, вливается в правое предсердие. Задней своей стенкой она соприкасается с a. pulmonalis dextra, отделяющей ее от правого бронха, и на очень небольшом протяжении, у места впадения в предсердие, с верхней правой легочной веной; оба эти сосуда пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает v. azygos, перегнувшись через корень правого легкого (через корень левого легкого перегибается аорта). Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.

Плечеголовные вены

Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, плечеголовные вены , из которых образуется верхняя полая вена, в свою очередь, получаются каждая путем слияния v. subclaviae и v. jugularis internae . Правая плечеголовная вена короче левой, всего 2-3 см длиной; образовавшись позади правого грудино-ключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной левой стороны. Спереди правая плечеголовная вена прикрыта mm. sternocleidomastoideus, sternohyoideus и sternothyreoideus, а ниже хрящом I ребра. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. Образовавшись позади левого грудино-ключичного сочленения, она направляется позади рукоятки грудины, отделенная от нее только клетчаткой и зобной железой, вправо и книзу к месту слияния с правой плечеголовной веной; тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты, она перекрещивает спереди левую подключичную артерию и начальные части левой общей сонной артерии и плечеголовного ствола. В плечеголовные вены впадают vv. thyreoideae inferiors et v. thyreoidea ima, образующиеся из густого венозного сплетения у нижнего края щитовидной железы, вены зобной железы, vv. vertebrates, cervicales et thoracicae internae.

Внутренняя яремная вена

V. jugularis interna, внутренняя яремная вена (рис. 239, 240), выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускается вниз, располагаясь латерально от a. carotis interna и далее вниз латерально от a. carotis communis. На нижнем конце v. jugularis internae перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утолщение - bulbus inferior v. jugularis internae; в области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта mm. sternocleidomastoideus и omohyoideus. О синусах, изливающих кровь в v. jugularis interna, см. в отделе о головном мозге. Здесь нужно упомянуть о vv. ophthalmicae superior et inferior, которые собирают кровь из глазницы и вливаются в sinus cavernosus, причем v. ophthalmica inferior соединяется еще с plexus pterygoideus (см. ниже).

На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:

1. V. facialis, лицевая вена . Притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis.

2. V. retromandibularis , позадичелюстная вена , собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из plexus pterygoideus (густого сплетения между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis.

Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является описанная М. А. Сресели "анастомотическая вена" (v. anastomotica facialis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти.

3. Vv. pharyngeae, глоточные вены , образуя на глотке сплетение (plexus pharyngeus), вливаются или непосредственно в v. jugularis interna, или же впадают в v. facialis.

4. V. lingualis, язычная вена , сопровождает одноименную артерию.

5. Vv. thyreoideae superiores, верхние щитовидные вены , собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.

6. V. thyreoidea media, средняя щитовидная вена (вернее, lateralis, по Н. Б. Лихачевой), отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение - plexus thyreoideus impar, отток из которого происходит через vv. thyreoideae superiores в v. jugularis interna, а также no vv. thyreoideae inferiores и v. thyreoidea ima в вены переднего средостения.

Наружная яремная вена

V. jugularis externa, наружная яремная вена (см. рис. 239, 240 и 241), начавшись позади ушной раковины и выйдя на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugularis anterior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugularis externa впадают v. auricularls posterior и v. occipitalis.

Передняя яремная вена

V. jugularis anterior, передняя яремная вена , образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз. Обе vv. jugulares anteriores, правая и левая, прободают глубокий листок fascia colli propriae, входят в spatium interaponeuroticum suprasternal и вливаются в подключичную вену. В надгрудинном промежутке обе vv. jugulares anteriores анастомозируют между собой одним или двумя стволами. Таким образом, над верхним краем грудины и ключицами образуется венозная дуга, так называемая drcus venosus jdgult. В некоторых случаях vv. jugulares anteriores заменяются одной непарной v. jugularis anterior, которая спускается по средней линии и внизу вливается в упомянутую венозную дугу, образующуюся в таких случаях из анастомоза между vv. jugulares externae (см. рис. 239).

Подключичная вена

V. subclavia, подключичная вена , представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris. Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior; позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica.

Вены верхней конечности

Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.

Поверхностные , или подкожные , вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более крупные стволы. Эти стволы следующие (рис. 242):

1. V. cephalica * начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica , идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris.

* (Головная вена, так как полагали, что при ее вскрытии кровь отвлекается от головы. )

2. V. basilica * начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через посредство v. mediana cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis.

* (Царская вена, так как ее вскрывали при болезнях печени, которую считали царицей тела. )

3. V. mediana cubiti, срединная вена локтевой области , представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает v. mediana antebrdchii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. mediana ciibiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую. Таким образом, имеются по две: vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Обе vv. brachiales у нижнего края m. pectoralis major сливаются вместе и образуют подкрыльцовую вену, v. axillaris , которая в подкрыльцовой ямке лежит медиально и кпереди от одноименной артерии, отчасти прикрывая ее. Проходя под ключицей, она продолжается далее в виде v. subclavia. В v. axillaris, кроме указанной выше v. cephalica, впадает v. thoracoacromialis (соответствует одноименной артерии), v. thoracica lateralis (в которую часто впадает v. thoracoepigastrica, крупный ствол брюшной стенки), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri .

Вены - непарная и полунепарная

V. azygos, непарная вена , и v. hemiazygos, полунепарная вена , образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumbdles ascendentes, соединяющих поясничные вены в продольном направлении. Они идут кверху позади m. psoas major и проникают в грудную полость между мышечными пучками ножки диафрагмы: v. azygos - вместе с правым n. splanchnicus, v. hemiazygos -с левым n. splanchnicus или симпатическим стволом.

В грудной полости v. azygos поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночника, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне IV или V позвонка она отходит от позвоночника и, перегнувшись через корень правого легкого, впадает в верхнюю полую вену. Кроме ветвей, выносящих кровь из органов средостения, в непарную вену впадают девять правых нижних межреберных вен и через них - вены позвоночных сплетений. Вблизи места, где непарная вена перегибается через корень правого легкого, она принимает в себя v. intercostdlis superior dextra, образующуюся из слияния верхних трех правых межреберных вен (рис. 243).

На левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты лежит v. hemiazygos. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя наискось кверху по передней поверхности позвоночника позади грудной аорты и ductus thoracicus, вливается в v. azygos. Она принимает в себя ветви из органов средостения и нижние левые межреберные вены, а также вены позвоночных сплетений. Верхние левые межреберные вены вливаются в v. hemiazygos accessoria, которая идет сверху вниз, располагаясь так же, как и v. hemiazygos, на левой боковой поверхности тел позвонков, и вливается либо в v. hemiazygos, либо непосредственно в v. azygos, перегнувшись вправо через переднюю поверхность тела VII грудного позвонка.

Вены стенок туловища

Vv. intercostales posteriores, задние межреберные вены , сопровождают в межреберных промежутках одноименные артерии по одной вене на каждую артерию. О впадении межреберных вен в непарную и полунепарную вены было сказано выше. В задние концы межреберных вен близ позвоночника впадают: ramus dorsalis (ветвь, несущая кровь из глубоких мышц спины) и ramus spinalis (из вен позвоночных сплетений).

V. thoracica interna, внутренняя грудная вена , сопровождает одноименную артерию; будучи двойной на большей части протяжения, она, однако, близ I ребра сливается в один ствол, который впадает в v. brachiocephaiica той же стороны.

Начальный отдел ее, v. epigastrica superior, анастомозирует с v. epigastrica inferior (вливается в v. iliaca externa), а также с подкожными венами живота (vv. subcutaneae abdominis), образующими крупнопетлистую сеть в подкожной ткани. Из этой сети кровь оттекает кверху через v. thoracoepigastrica et v. thoracica lateralis в v. axillaris, а книзу кровь течет через v. epigastrica superficialis и v. circumflexa ilium superficialis в бедренную вену. Таким образом, вены в передней брюшной стенке образуют непосредственное соединение областей разветвления верхней и нижней полых вен. Кроме того, в области пупка несколько венозных веточек соединяются при посредстве vv. paraumbilicales с системой воротной вены (об этом см. ниже).

Позвоночные сплетения

Имеются четыре венозных позвоночных сплетения - два внутренних и два наружных. Внутренние сплетения, plexus venosi vertebrates interni (anterior et posterior) расположены в позвоночном канале и состоят из ряда венозных колец, по одному на каждый позвонок. Во внутренние позвоночные сплетения впадают вены спинного мозга, а также vv. basivertebral, выходящие из тел позвонков на их задней поверхности и выносящие кровь из губчатого вещества позвонков. Наружные позвоночные сплетения, plexus venosi vertebrates externi , разделяются в свою очередь на два: переднее - на передней поверхности тел позвонков (развито главным образом в шейной и крестцовой областях), и заднее, лежащее на дугах позвонков, покрытое глубокими спинными и шейными мышцами. Кровь из позвоночных сплетений изливается в области туловища через vv. intervertebrales в vv. intercostales post, и vv. lumbales. В области шеи отток происходит главным образом в v. vertebralis, которая, идя вместе с a. vertebralis, вливается в v. brachiocephalica, самостоятельно или предварительно соединившись с v. cervicalis profunda.

Система нижней полой вены

V. cava inferior, нижняя полая вена , самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен немного ниже деления аорты и тотчас направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо, так что чем дальше кверху, тем она больше отходит от аорты. Внизу вена прилежит у медиального края правого m. psoas, затем переходит на переднюю его поверхность и вверху ложится на поясничную часть диафрагмы. Затем, лежа в sulcus venae cavae на задней поверхности печени, нижняя полая вена проходит через foramen venae cavae диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие.

Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. hepaticae). Они разделяются на пристеночные вены и вены внутренностей.

Пристеночные вены : 1) vv. lumbales dextrae et sinistrae , по четыре с каждой стороны, соответствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений; они соединяются между собой продольными стволами, vv. lumbales ascendentes; 2) vv. phrenicae inferiores впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.

Вены внутренностей : 1) vv. testiculares у мужчин (vv. ovaricae у женщин) начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде сплетения (plexus pampiniformis); правая v. testicularis впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же - в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, по Гиртлю, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ovarica начинается в воротах яичника); 2) vv. renales , почечные вены, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их; левая длиннее правой и проходит впереди аорты; 3) v. suprarenalis dextra вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; v. suprarenalis sinistra обыкновенно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты; 4) vv. hepaticae , печеночные вены, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию (см. рис. 141).

Воротная вена

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: из всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена; из поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; из селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи. Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом и его крупными железами (печенью и pancreas) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь) (рис. 245).

V. portae, воротная вена , представляет толстый венозный ствол, расположенный в lig. hepatoduodenal вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных - верхней и нижней . Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gdstricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales (см. "Печень"), которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит распадение воротной вены на ее конечные разветвления.

V. liertalis, селезеночная вена , несет кровь из селезенки, из желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.

Vv. mesentericae superior et inferior, верхняя и нижняя брыжеечные вены , соответствуют одноименным артериям. V. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), от слепой кишки, от восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra et v. colica media) и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки из сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.

Общие подвздошные вены

Vv. iliacae communes, общие подвздошные вены , правая и левая, сливаясь друг с другом на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, образуют нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена располагается сзади от одноименной артерии, левая же только внизу лежит позади одноименной артерии, затем ложится медиально от нее и проходит позади правой общей подвздошной артерии, чтобы слиться с правой общей подвздошной веной вправо от аорты. Каждая общая подвздошная вена на уровне крестцово-подвздошного сочленения в свою очередь слагается из двух вен: внутренней подвздошной (v. iliaca interna ) и наружной подвздошной (v. iliaca externa ).

Внутренняя подвздошная вена

V. iliaca interna, внутренняя подвздошная вена , в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки имеются в двойном числе; поступая же в таз, они становятся одиночными. В области притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, анастомозирующих между собой.

1. Plexus venosus sacralis слагается из крестцовых вен - боковых и срединной.

2. Plexus venosus rectalis s. hemorrhoidalis (BNA) - сплетение в стенках прямой кишки. Различают три сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или внутреннее, венозное сплетение, plexus rectalis interims, в области нижних концов columnae rectalis представляет ряд венозных узелков, расположенных в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциального, или наружного, сплетения, plexus rectalis externus. Из последнего выходит v. rectalis superior и vv. rectales mediae, сопровождающие соименные артерии. Первая посредством нижней брыжеечной вены вливается в систему воротной вены, вторые - в систему нижней полой вены, через внутреннюю подвздошную вену. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье сплетение, подкожное - plexus subcutaneus ani, из которого составляются vv. rectales inferiores, вливающиеся в v. pudenda interna.

3. Plexus venosus vesicalis расположено в области дна мочевого пузыря; через посредство vv. vesicales кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену.

4. Plexus venosus prostaticus расположено между мочевым пузырем и лонным сращением, охватывая у мужчины предстательную железу и семенные пузырьки. В plexus venosus prostaticus вливается непарная v. dorsalis penis. У женщины дорсальной вене полового члена мужчины соответствует v. dorsalis clitoridis.

5. Plexus venosus uterinus и plexus venosus vaginalis женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища; кровь из них изливается отчасти через яичниковую вену (plexus pampiniformis), главным же образом через v. uterina во внутреннюю подвздошную вену.

Портокавальные и кавакавальные анастомозы

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода - между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos и hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenterica inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior - из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получается портокавальный и кавакавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид ("голова медузы") * .

* (Обширные связи вен зобной и щитовидной желез с венами окружающих органов участвуют в образовании кавакавальных анастомозов (Н. Б. Лихачева). )

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior). Все эти анастомозы образуют так называемую систему Ретциуса.

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется кавакавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Кавакавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвонковыми венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Наружная подвздошная вена

V. iliaca externa является непосредственным продолжением v. femoralis, которая после прохождения под пупартовой связкой получает название наружной подвздошной вены. Идя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену; принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом: v. epigastrica inferior и v. circumflexa ilium profunda , сопровождающие одноименные артерии.

Вены нижней конечности . Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий.

Глубокие вены стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. V. poplitea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латерально от одноименной артерии. V. femoralis, одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше на ее медиальную поверхность, и в таком положении проходит под пупартовой связкой в lacuna vasorum. Притоки v. femoralis все двойные.

Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva. Vena saphena magna берет начало на дорсальной поверхности стопы из rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis. Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hiatus saphenus. В этом месте v. saphena magna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края. Довольно часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saphena magna у места ее впадения в области hiatus saphenus. V. saphena parva начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху по середине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocnemii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. saphena parva вливается в подколенную вену. V. saphena parva соединяется ветвями с v. saphena magna.

КОЛЛАТЕРАЛИ СОСУДИСТЫЕ (лат. collateralis боковой) - боковые, или окольные, пути тока крови в обход главного магистрального сосуда, функционирующие в случае прекращения или затруднения кровотока в нем, обеспечивающие кровообращение как в артериальной, так и венозной системах. Существуют К. с. и в лимфатической системе (см.). Коллатеральным обычно принято обозначать кровообращение через сосуды того же типа, к-рому соответствуют сосуды с прерванным кровотоком. Так, при перевязке артерии коллатеральное кровообращение развивается по артериальным анастомозам, при сдавлении вен - по другим венам.

В обычных условиях жизнедеятельности организма в сосудистой системе функционируют анастомозы, соединяющие между собой ветви крупной артерии или притоки крупной вены. При нарушении кровотока в основных магистральных сосудах или их ветвях К. с. приобретают особое, компенсаторное, значение. После закупорки либо сдавления артерий и вен при некоторых патол, процессах, после перевязки или иссечения кровеносных сосудов во время операции, а также при врожденных пороках развития кровеносных сосудов К. с. или развиваются из существующих (предсуществующих) анастомозов, или образуются заново.

Начало широким экспериментальным исследованиям окольного кровообращения было положено в России Н. И. Пироговым (1832). В дальнейшем они развивались С. П. Коломниным, В. А. Оппелем и его школой, В.Н. T очковым и его школой. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, включающее представление о физиол, роли К. с. и об участии нервной системы в процессе их развития. Большой вклад в изучение К. с. в венозной системе внесен школой В.Н. Шевкуненко. Известны также работы зарубежных авторов - Э. Купера, Р. Лериша, Нотнагеля, Порты (С. W. Н. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Порта в 1845 г. описал развитие новых сосудов между концами прерванной магистрали («прямые коллатерали») либо между ее ветвями, ближайшими к месту перерыва («непрямые коллатерали»).

По месту расположения различают К. с. Внеорганные и внутриорганные. Внеорганные соединяют ветви крупных артерий или притоки крупных вен в пределах бассейна разветвления данного сосуда (внутрисистемные К. с.) либо переводят кровь из разветвлений или притоков других сосудов (межсистемные К. с.). Так, в пределах бассейна наружной сонной артерии внутрисистемные К. с. образуются за счет соединений различных ее ветвей; межсистемные К. с. формируются из анастомозов этих ветвей с ветвями из систем подключичной артерии и внутренней сонной артерии. Мощное развитие межсистемных артериальных К. с. может в течение десятков лет жизни обеспечивать нормальное кровоснабжение организма даже при врожденной коарктации аорты (см.). Примером межсистемных К. с. в пределах венозной системы являются сосуды, развивающиеся из портокавальных анастомозов (см.) в области пупка (caput medusae) при циррозе печени.

Внутриорганные К. с. образованы сосудами мышц, кожи, кости и надкостницы, стенок полых и паренхиматозных органов, vasa vasorum, vasa nervorum.

Источником развития К. с. является также обширное околососудистое добавочное русло, состоящее из мелких артерий и вен, располагающихся рядом с соответствующими более крупными сосудами.

Слои стенки кровеносных сосудов, превращающихся в К. с., претерпевают сложную перестройку. Происходит разрыв эластических мембран стенки с последующими репаративными явлениями. Этот процесс затрагивает все три оболочки стенки сосуда и достигает оптимального развития к концу первого месяца после начала развития К. с.

Одним из видов формирования коллатерального кровообращения в условиях патологии является образование спаек с новообразованием в них сосудов. Посредством этих сосудов устанавливаются соединения между сосудами тканей и органов, спаянных друг с другом.

Среди причин развития К. с. после оперативного вмешательства прежде всего называли повышение давления выше места перевязки сосуда. Ю. Конгейм (1878) придавал значение нервным импульсам, возникающим во время операции перевязки сосуда и после нее. Б. А. Долго-Сабуровым установлено, что любое оперативное вмешательство на сосуде, вызывающее местное нарушение кровотока, сопровождается травмой его сложного нервного аппарата. Это мобилизует компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и нервной регуляции ее функций. При остро наступающей непроходимости магистральной артерии расширение коллатеральных сосудов зависит не только от гемодинамических факторов, но связано ис нервно-рефлекторным механизмом - падением тонуса сосудистой стенки.

В условиях хрон, патол, процесса, при медленно развивающемся затруднении кровотока в разветвлениях магистральной артерии создаются более благоприятные условия для постепенного развития К. с.

Формирование новообразованных К. с., по данным Рейхерта (С. Reichert), в основном заканчивается в сроки от 3-4 нед. до 60-70 дней после прекращения кровотока по магистральному сосуду. В дальнейшем происходит процесс «отбора» главных окольных путей, принимающих основное участие в кровоснабжении анемизированной области. Хорошо развитые предсуществующие К. с. могут обеспечить достаточное кровоснабжение уже с момента перерыва магистрального сосуда. Многие органы способны функционировать еще до наступления момента оптимального развития К. с. В этих случаях функц, реституция тканей наступает задолго до формирования морфологически выраженных К. с., по-видимому, за счет резервных путей микроциркуляции. Истинным критерием функц, достаточности развившихся К. с. должны служить показатели физиол, состояния тканей и их структуры в условиях окольного кровоснабжения. Эффективность коллатерального кровообращения зависит от следующих факторов: 1) объема (диаметра) коллатеральных сосудов коллатерали в области артерий более эффективны, чем прекапиллярные анастомозы; 2) характера обтурирующего процесса в основном сосудистом стволе и темпа наступления обтурации; после перевязки сосуда коллатеральное кровообращение формируется полнее, чем после тромбоза, в силу того что при образовании тромба одновременно могут обтурироваться крупные ветви сосуда; при постепенно наступающей обтурации К. с. успевают развиться; 3) функц, состояния тканей, т. е. их потребности в кислороде в зависимости от интенсивности процессов обмена (достаточность коллатерального кровообращения в состоянии покоя органа и недостаточность при нагрузке); 4) общего состояния кровообращения (показателей минутного объема артериального давления).

Коллатеральное кровообращение при повреждении и перевязке магистральных артерий

В практике хирургии, особенно военно-полевой, с проблемой коллатерального кровоснабжения приходится сталкиваться чаще всего при ранениях конечностей с повреждением их магистральных артерий и при последствии этих повреждений - травматических аневризмах, в тех случаях, когда наложение сосудистого шва оказывается невозможным и возникает необходимость выключения магистрального сосуда путем его перевязки. При ранениях и травматических аневризмах артерий, питающих внутренние органы, перевязка магистрального сосуда, как правило, применяется совместно с удалением соответствующего органа (напр., селезенки, почки), и вопрос о его коллатеральном кровоснабжении вообще не встает. Особое место занимает вопрос о коллатеральном кровообращении при перевязке сонной артерии (см. ниже).

Судьбу конечности, магистральная артерия к-рой выключена, определяют возможности кровоснабжения через К. с.- предсуществующие или новообразованные. Образование и функционирование тех или других настолько улучшает кровоснабжение, что может проявиться восстановлением отсутствовавшего пульса на периферии конечности. Б. А. ДолгоСабуров, В. Черниговский неоднократно подчеркивали, что функц, восстановление К. с. значительно опережает сроки морфол, преобразования коллатералей, поэтому в первое время ишемическая гангрена конечности может быть предотвращена только за счет функции предсуществующих К. с. Классифицируя их, Р. Лериш различает наряду с «первым планом» кровообращения конечности (сам магистральный сосуд) «второй план» - крупные, анатомически определяемые анастомозы между ветвями магистрального сосуда и ветвями второстепенного сосуда так наз. Внеорганные К. с. (на верхней конечности это поперечная артерия лопатки, на нижней - седалищная артерия) и «третий план» - очень мелкие, весьма многочисленные анастомозы сосудов в толще мышц (внутриорганные К. с.), соединяющие систему магистральной артерии с системой второстепенных артерий (рис. 1). Пропускная способность К. с. «второго плана» у каждого человека примерно постоянна: она велика при рассыпном типе ветвления артерий и часто недостаточна при магистральном типе. Проходимость же сосудов «третьего плана» зависит от их функц, состояния и у одного и того же субъекта может резко колебаться, их минимальная пропускная способность, по данным H. Бурденко и др., относится к максимальной как 1:4. Именно они служат основным, наиболее постоянным путем коллатерального кровотока и при ненарушенной функции, как правило, компенсируют отсутствие магистрального кровотока. Исключение составляют случаи, в которых магистральная артерия пострадала там, где конечность не имеет больших мышечных масс, и, следовательно, «третий план» кровообращения недостаточен анатомически. Это относится особенно к подколенной артерии. Функц, недостаточность К. с. «третьего плана» может быть вызвана рядом причин: обширной травмой мышц, их расслоением и сдавлением большой гематомой, распространенным воспалительным процессом, спазмом сосудов пострадавшей конечности. Последний нередко возникает в ответ на раздражения, исходящие из травмированных тканей, а особенно с концов поврежденного или ущемленного в лигатуре магистрального сосуда. Само снижение артериального давления на периферии конечности, магистральная артерия к-рой выключена, может вызвать спазм сосудов - их «адаптационную контрактуру». Но ишемическая гангрена конечности иногда развивается и при хорошей функции коллатералей в связи с явлениями описанного В. А. Оппелем так наз. венного дренажа: если при непроходимой артерии сопутствующая вена функционирует нормально, то кровь, поступающая из К. с., может уходить в венозную систему, не достигнув дистальных артерий конечности (рис. 2, а). В целях предотвращения венного дренажа перевязывают одноименную вену (рис. 2, б). Кроме того, на коллатеральное кровоснабжение отрицательно влияют такие факторы, как обильная кровопотеря (особенно из периферического конца поврежденного магистрального сосуда), нарушения гемодинамики, вызванные шоком, длительным общим охлаждением.

Оценка достаточности К. с. необходима для планирования объема предстоящей операции: наложение сосудистого шва, перевязка кровеносного сосуда или ампутация. В экстренных случаях при невозможности детального обследования критериями, однако не абсолютно надежными, служат окраска покровов конечности и ее температура. Для достоверного суждения о состоянии коллатерального кровотока перед операцией проводят пробы Короткова, Мошковича, основанные на измерении капиллярного давления; пробу Генле (степень кровотечения при уколе кожи стопы или кисти), производят капилляроскопию (см.), осциллографию (см.) и радиоизотопную диагностику (см.). Наиболее точные данные получают путем ангиографии (см.). Простым и надежным способом служит проба на утомляемость: если при пальцевом прижатии артерии у корня конечности больной может производить движения стопой или кистью более 2-2,5 мин., коллатерали достаточны (проба Русанова). Наличие явлений венного дренажа можно установить только во время операции по набуханию пережатой вены при отсутствии кровотечения из периферического конца артерии - признак вполне убедительный, но не постоянный.

Способы борьбы с недостаточностью К. с. делят на проводимые до операции, осуществляемые в ходе операции и применяемые после нее. В предоперационном периоде наибольшее значение имеют тренировка коллатералей (см.), футлярная или проводниковая новокаиновая блокада, Внутриартериальное введение 0,25-0,5% р-ра новокаина со спазмолитиками, внутривенное введение реополиглюкина.

На операционном столе при необходимости перевязки магистрального сосуда, проходимость к-рого не удается восстановить, применяют переливание крови в периферический конец выключаемой артерии, устраняющее адаптационную контрактуру сосудов. Впервые это было предложено Л. Я. Лейфером еще во время Великой Отечественной войны (1945). В последующем и в эксперименте, и в клинике метод был подтвержден рядом советских исследователей. Оказалось, что Внутриартериальное введение крови в периферический конец лигированной артерии (одновременно с компенсацией общей кровопотери) значительно изменяет гемодинамику коллатерального кровообращения: возрастает систолическое, а главное пульсовое давление. Все это способствует тому, что у некоторых больных даже после перевязки таких крупных магистральных сосудов, как подкрыльцовая артерия, подколенная артерия, появляется коллатеральный пульс. Эта рекомендация нашла применение в ряде клиник страны. Для предупреждения послеоперационного спазма К. с. рекомендована возможно более обширная резекция перевязываемой артерии, десимпатизация ее центрального конца на участке резекции, что прерывает центробежную вазоспастическую импульсацию. С этой же целью С. А. Русанов предложил дополнять резекцию круговым рассечением адвентиции центрального конца артерии вблизи лигатуры. Перевязка одноименной вены по Оппелю (создание «редуцированного кровообращения») - надежный способ борьбы с венным дренажем. Показания к этим оперативным приемам и их техника - см. Перевязка кровеносных сосудов .

Для борьбы с послеоперационной недостаточностью К. с., обусловленной спазмом сосудов, показана футлярная новокаиновая блокада (см.), Околопочечная блокада по Вишневскому, длительная перидуральная анестезия по Дольотти, особенно же блокада поясничных симпатических ганглиев, а для верхней конечности - звездчатого узла. Если блокада дала лишь временный эффект, следует применить поясничную (или шейную) симпатэктомию (см.). Связь послеоперационной ишемии с венным дренажем, не обнаруженным при операции, можно установить только с помощью ангиографии; в этом случае перевязку вены по Оппелю (вмешательство простое и малотравматичное) следует произвести дополнительно в послеоперационном периоде. Все эти активные мероприятия перспективны, если ишемия конечности не вызвана недостаточностью К. с. вследствие обширного разрушения мягких тканей или их тяжелой инфекции. Если же ишемия конечности вызвана именно этими факторами, следует, не теряя времени, ампутировать конечность.

Консервативное лечение недостаточности коллатерального кровообращения сводится к дозированному охлаждению конечности (делающему ткани более устойчивыми к гипоксии), массивным переливаниям крови, применению спазмолитиков, сердечных и сосудистых средств.

В позднем послеоперационном периоде при относительной (не приводящей к гангрене) недостаточности кровоснабжения может встать вопрос о восстановительной операции, протезировании перевязанного магистрального сосуда (см. Кровеносные сосуды, операции) или о создании искусственных коллатералей (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

При повреждении и перевязке общей сонной артерии кровоснабжение головного мозга могут обеспечить только коллатерали «второго плана» - анастомозы со щитовидными и другими некрупными артериями шеи, главным же образом (а при выключении внутренней сонной артерии исключительно) позвоночные артерии и внутренняя сонная артерия противоположной стороны, через лежащий на основании мозга коллатеральный - виллизиев (артериальный) круг - circulus arteriosus. Если достаточность этих коллатералей не установлена заранее радиометрическим и ангиографическим исследованиями, то перевязка общей или внутренней сонной артерии, вообще грозящая тяжелыми мозговыми осложнениями, становится особенно рискованной.

Библиография: Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинико-анатомический атлас патологии аорты, Л., 1967, библиогр.; Булынин В. И. и Токпанов С. И. Двухэтапное лечение острой травмы магистральных сосудов, Хирургия, № 6, с. 111, 1976; Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, Л., 1956, библиогр.; он же, Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов, Л., 1961; К и-с e л e в В. Я. Pi К о м а р о в И. А. Тактика хирурга при тупой травме магистральных сосудов конечностей, Хирургия, № 8, с. 88, 1976; Князев М. Д., Комаров И. А. и К и с e л e в В. Я. Хирургическое лечение повреждений артериальных сосудов конечностей, там же, № 10, с. 144, 1975; К о в а н о в В. В. и Аникина Т. И, Хирургическая анатомия артерий человека, М., 1974, библиогр.; Корендясев М. А. Значение периферического кровотечения при операциях по поводу аневризм, Вестн, хир., т. 75, № 3, с. 5, 1955; Л e й т e с А. Л. и Ш и-д а к о в Ю. X. Пластичность кровеносных сосудов сердца и легких, Фрунзе, 1972, библиогр.; Л ыткинМ. И. и К о-л о м и e ц В. Г1. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973, библиогр.; Оппель В. А. Колляте-ральное кровообращение, Спб., 1911; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством, М., 1951; Русанов С. А. О контроле результатов предоперационной тренировки коллятералей при травматических аневризмах, Хирургия, № 7, с. 8, 1945; T о н к о в В. Н. Избранные труды, Л., 1959; Шмидт Е. В. и др. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы и их хирургическое лечение, Хирургия, № 8, с. 3, 1973; Щелкунов С. И. Изменение эластической стромы стенки артерий при развитии коллятерального кровообращения, Арх. биол, наук, т. 37, в. 3, с. 591, 1935, библиогр.

Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев; С. А. Русанов (хир.).

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

5. Коллатеральное кровообращение

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени), относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). При этом в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей создаются три возможности для восстановления кровообращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии; анастомозы слабо развиты, окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз; анастомозы есть, но объем поступающей по ним крови на периферию мал для полноценного кровоснабжения, в связи с чем особое значение приобретают вновь образующиеся коллатерали. Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.

Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления. При рассмотрении анатомических особенностей предсуществующих коллатералей нужно учитывать различную степень выраженности анастомозов и условия для развития новообразованных путей кровотока. Естественно, что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровотока и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла. Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Рекомендуют также проведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного эффекта можно добиться введением новокаина в периартериальную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.

Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхождения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока острый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.

Из книги Искусство любви автора Михалина Вислоцкая

КРОВООБРАЩЕНИЕ Система кровообращения играет в сексуальной жизни не менее важную роль, чем гормональная, мышечная и нервная системы. Без специфических механизмов венозного кровообращения половое сношение у мужчины было бы невозможно. Эрекция полового члена зависит от

Из книги Справочник по уходу за больными автора Айшат Кизировна Джамбекова

Раздел 5 Методы воздействия на кровообращение «Отвлекающие средства» Кожа человека снабжена большим количеством нервных окончаний, которые чутко воспринимают разнообразные влияния внешней среды. При раздражении нервных рецепторов кожи теплом (холодом) ее сосуды

Из книги Здоровье ваших ног. Самые эффективные методы лечения автора Александра Васильева

КРОВООБРАЩЕНИЕ – ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО Благодаря непрерывной на протяжении всей жизни деятельности сердца кровь в нашем организме бежит по сосудам, омывая все ткани. Обогащенная кислородом кровь двигается по крупным артериям, потом по артериям самого мелкого размера –

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

ВНУТРИУТРОБНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА Насыщенная кислородом кровь поступает через плаценту по пупочной вене к плоду. Меньшая часть этой крови впитывается в печень, большая – в нижнюю полую вену. Затем эта кровь, смешавшись с кровью из правой половины плода, поступает в

Из книги Пропедевтика детских болезней автора О. В. Осипова

23. Кровообращение плода и новорожденного Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития.

Из книги Пропедевтика детских болезней: конспект лекций автора О. В. Осипова

2. Кровообращение плода и новорожденного Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития.

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

5. Коллатеральное кровообращение Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на

Из книги Справочник медицинской сестры автора Виктор Александрович Барановский

Методы воздействия на кровообращение Кожа является обширным рецепторным полем. При раздражении кожных покровов тех или иных областей тела с помощью различных физических факторов (холод, тепло, механическое воздействие и др.) возникают определенные функциональные

Из книги Болезнь как путь. Значение и предназначение болезней автора Рудигер Дальке

10. Сердце и кровообращение Пониженное кровяное давление - повышенное кровяное давление (гипотония - гипертония)Кровь - материальный символ жизни и проявления индивидуальности. В любой капле этого «сока жизни» отражается весь человек. Именно поэтому она играет такую

Из книги Асана, пранаяма, мудра, бандха автора Сатьянанда

Кровообращение Снабжение клеток тела кровью обеспечивается огромной сетью тонких сосудов, большинство из которых настолько малы, что не могут быть видимы невооруженным глазом. Если бы все их вытянуть в одну линию, то ею можно было бы два с половиной раза обернуть земной

Из книги Гомеопатия. Часть II. Практические рекомендации к выбору лекарств автора Герхард Кёллер

Сердце и кровообращение

Из книги 365 рецептов здоровья от лучших целителей автора Людмила Михайлова

Кровообращение Мордовник борется с заболеваниями, связанными со спазмами сосудов, нарушением мозгового кровообращения и атрофией мышц.Настойка мордовника лечит паралич, рассеянный склероз, атеросклероз, избавляет от внутричерепного давления, гипотонии.Берут 2 ст. л.

Из книги Золотые правила водолечения автора О. О. Иванова

Ванны, улучшающие кровообращение Возьмите травы: каштан (кора) конский - 200 г; красный виноград (листья) - 100 г; соцветия тысячелистника обыкновенного - 50 г.Перемешайте травы и залейте 2 литрами кипящей воды. Кипятите в течение 20 минут, процедите. Наберите ванну,

Из книги Лучшее для здоровья от Брэгга до Болотова. Большой справочник современного оздоровления автора Андрей Моховой

Как осуществляется кровообращение По мере того как сердце ритмично сжимает камеры, заставляя их расширяться и сокращаться, кровь в организме перемещается по кругу. Артерии несут ее от сердца, а вены – обратно к сердцу. Обогащенная кислородом кровь поступает из легких по

Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян

Коронарное кровообращение Коронарный кровоток составляет 250 мл/мин, или 4–5% от МОК. При максимальной физической нагрузке он может возрастать в 4–5 раз. Обе коронарные артерии отходят от аорты. Правая коронарная артерия снабжает кровью большую часть правого желудочка,

Из книги Скандинавская ходьба. Секреты известного тренера автора Анастасия Полетаева

Сердце и кровообращение Кровь – это сложная по составу жидкость, которая переносит кислород и питательные вещества в мышцы и другие органы и удаляет отходы, вырабатывающиеся в них. Кровь течет в теле по замкнутой системе из кровеносных сосудов. Сердце перекачивает

Коллатеральное Кровообращение

Роль и виды коллатерального кровообращения

Термин коллатеральное кровообращение подразумевает поступление крови по боковым ветвям в периферические отделы конечностей после перекрытия просвета магистрального (основного) ствола.

Коллатеральный кровоток - важный функциональный механизм организма, обусловленный гибкостью кровеносных сосудов и отвечающий за бесперебойное кровоснабжение тканей и органов, помогающий выжить при инфаркте миокарда.

Роль коллатерального кровообращения

По сути коллатеральное кровообращение - это окольный боковой ток крови, который осуществляется по боковым сосудам. В физиологических условиях он совершается при затруднении нормального кровотока, или в патологических состояниях - ранения, закупорка, перевязка сосудов во время операции.

Самые крупные, берущие на себя роль выключенной артерии непосредственно после закупорки, называют анатомическими или предшествующими коллатералями.

Группы и виды

В зависимости от локализации межсосудистых анастомозов, предшествующие коллатерали делятся на следующие группы:

1. Внутрисистемные - короткие пути окольного кровообращения, то есть, коллатерали, которые соединяют сосуды бассейна крупных артерий.
2. Межсистемные - окольные или длинные пути, которые соединяют бассейны разных сосудов друг с другом.

Коллатеральное кровообращение подразделяется на виды:

1. Внутриорганные соединения - межсосудистые соединения внутри отдельного органа, между сосудами мышц и стенками полых органов.
2. Внеорганные соединения - соединения между ветвями артерий, питающих тот или иной орган или часть тела, а также между крупными венами.

На силу коллатерального кровоснабжения влияют следующие факторы: угол отхождения от главного ствола; диаметр артериальных ветвей; функциональное состояние сосудов; анатомические особенности боковой предшествующей ветви; количество боковых ветвей и вид их ветвления. Важным моментом для объёмного кровотока является то, в каком состоянии находятся коллатерали: в расслабленном или спазмированном. Функциональный потенциал коллатералей определяет регионарное периферическое сопротивление и общая региональная гемодинамика.

Анатомическое развитие коллатералей

Коллатерали могут существовать как в обычных условиях, так и вновь развиваться при образовании анастомозов. Таким образом, расстройство обычного кровоснабжения, вызванное каким-либо препятствием на пути кровяного потока в сосуде, включает уже существующие кровеносные обходные пути, а после этого начинают развиваться новые коллатерали. Это приводит к тому, что кровь успешно минует участки, в которых нарушена проходимость сосудов и нарушенное кровообращение восстанавливается.

Коллатерали можно разделить на следующие группы:

• достаточно развитые, для которых характерно широкое развитие, диаметр их сосудов такой же, как и диаметр основной артерии. На кровообращении такой области мало отражается даже полное перекрытие основной артерии, та как анастомозы замещают в полном объёме снижение кровяного притока;
• недостаточно развитые находятся в органах, где внутриорганные артерии между собой мало взаимодействуют. Их принято называть кольцевыми. Диаметр их сосудов намного меньше диаметра основной артерии.
• относительно развитые частично компенсируют нарушенное кровообращение в ишемизированнойобласти.

Диагностика

Чтобы диагностировать коллатеральное кровообращение, прежде всего нужно учесть скорость обменных процессов в конечностях. Зная данный показатель и грамотно на него воздействуя при помощи физических, фармакологических и хирургических методов, можно поддерживать жизнеспособность органа или конечности и стимулировать развитие новообразующихся путей кровяного потока. Для этого нужно уменьшить потребление тканями кислорода и питательных веществ, поступающих с кровью, либо активизировать коллатеральное кровообращение.

Что такое коллатеральное кровообращение

Что такое коллатеральное кровообращение? Почему многие врачи и профессора акцентируют внимание на важном практическом значении этого вида кровотока? Закупорка вен может привести к полному блокированию передвижения крови по сосудам, поэтому организм начинает активно искать возможность поставки жидкой ткани боковыми путями. Именно такой процесс и называется – коллатеральное кровообращение.

Физиологические особенности организма дают возможность осуществлять поставку крови по сосудам, которые расположены параллельно основным. Такие системы имеют в медицине название – коллатерали, что с греческого языка переводится как «окольный». Эта функция позволяет при любых патологических изменениях, травмах, операционных вмешательствах обеспечивать бесперебойную подачу крови во все органы и ткани.

Виды коллатерального кровообращения

В организме человека коллатеральное кровообращение может иметь 3 вида:

1. Абсолютное, или достаточное. В таком случае сумма коллатералей, которые будут медленно раскрываться, равна или приближена к магистралям основного сосуда. Такие боковые сосуды прекрасно заменяют патологически изменённые. Абсолютное коллатеральное кровообращение хорошо развито в кишечнике, лёгких и всех группах мышц.
2. Относительное, или недостаточное. Такие коллатерали расположены в кожных покровах, желудке и кишечнике, мочевом пузыре. Они раскрываются медленнее, чем просвет у патологически изменённого сосуда.
3. Недостаточное. Такие коллатерали неспособны полностью заменить основной сосуд и дать возможность крови полноценно функционировать в организме. Недостаточные коллатерали располагаются в головном мозге и сердце, селезёнке и почках.

Как показывает медицинская практика, развитие коллатерального кровообращения зависит от нескольких факторов:

• индивидуальных особенностей строения сосудистой системы;
• времени, за которое произошла закупорка основных вен;
• возраста больного.

Стоит понимать, что коллатеральное кровообращение лучше развивается и заменяет основные вены в молодом возрасте.

Как происходит оценка замены основного сосуда на коллатераль?

В случае если больному диагностировали серьёзные изменения в основных артериях и венах конечности, то врач делает оценку достаточности развития коллатерального кровообращения.

Чтобы дать правильную и точную оценку, специалист рассматривает:

• обменные процессы и их интенсивность в конечности;
• вариант лечения (операция, медикаменты и упражнения);
• возможность полного развития новообразующих путей для полноценного функционирования всех органов и систем.

Немаловажным является и место нахождения поражённого сосуда. Лучше будет производиться кровоток под острым углом отхождения ветвей кровеносной системы. Если выбрать тупой угол, то гемодинамика сосудов будет затруднена.

Многочисленные медицинские наблюдения показали, что для полноценного раскрытия коллатералей нужно блокировать рефлекторный спазм в нервных окончаниях. Такой процесс может появиться, поскольку при наложении на артерию лигатуры возникает раздражение нервных семантических волокон. Спазмы могут блокировать полное раскрытие коллатерали, поэтому таким больным проводят новокаиновую блокаду симпатических узлов.

Острый коронарный синдром- острая фаза ИБС. Атеросклероз, лежащий в основе ИБС, не является линейно прогрессирующим, стабильным процессом. Для атеросклероза коронарных артерий характерна смена фаз стабильного течения и обострения болезни.

ИБС - несоответствие коронарного кровотока метаболическим нуждам миокарда, т.е. объему потребления миокардом кислорода (ПМО2).

В ряде случаев клиническая картина хронической стабильной ИБС обусловлена симптомами и признаками дисфункции ЛЖ. Такое состояние определяется как ишемическая кардиомиопатия. Ишемическая кардиомиопатия - наиболее распространенная форма СН в развитых странах, достигает уровня от 2/3 до 3/4 случаев дил.

Коллатеральное коронарное кровообращение

Сети мелких ветвей-анастомозов внутренне связывают основные коронарные артерии (КА) и служат предшественниками коллатерального кровообращения, которое обеспечивает миокардиальную перфузию, несмотря на тяжелые проксимальные сужения коронарных артерий (КА) атеросклеротического генеза.

Коллатеральные протоки могут быть невидимы у больных с нормальными и легко поврежденными коронарными артериями (КА) из-за их малого (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (> 90% стеноза) в протоках анастомоза возникает ▲Р по отношению к дистальным гипоперфузированным участкам.

Трансстенозный ▲Р способствует кровотоку через сосуды анастомоза, которые прогрессивно расширяются и со временем становятся видимыми в качестве коллатеральных сосудов.

Видимые коллатеральные протоки отходят или от контрлатеральной КА, или от латеральной КА, расположенной на той же стороне, через внутрикоронарные коллатеральные протоки или через бриджинговые каналы, которые имеют змеевидное расположение от проксимальной КА к КА, дистальной от окклюзии.

Эти коллатерали могут обеспечивать до 50% антероградного коронарного кровотока при хронической тотальной окклюзии и могут участвовать в создании «защитных» областей с миокардиальной перфузией, в которых не развивается ишемия миокарда во время повышенной потребности к снабжению кислородом. Вовлечение коллатеральных каналов может быстро произойти у больных, у которых развился OHM ST в результате неожиданной окклюзии тромбозом.

К другим факторам, которые определяют развитие коллатералей, относятся состояние артерий, снабжающих коллатерали, размеры и сосудистое сопротивление дистального от стеноза сегмента.

Качество кровотока в коллатералях может быть классифицировано с использованием критериев Rentrop, включающих степень 0 (наполнение отсутствует), степень 1 (заполнены маленькие боковые ветви), степень 2 (частичное эпикардиальное наполнение окклюзированной КА) или степень 3 (полное эпикардиальное заполнение окклюзированной КА).

(А) Ветвь Kygel’s начинается от проксимального отдела правой коронарной артерии и продолжается к дистальному отделу задней нисходящей ветви правой коронарной артерии (стрелка).

(Б) Бриджинговые коллатерали (стрелка), связывающие проксимальный и дистальный отделы правой коронарной артерии.

(В) «Микропроток» в средней левой передней нисходящей артерии (стрелка).

(Г) Коллатераль Viessen проходит от проксимальной части правой коронарной артерии к левой передней нисходящей артерии (стрелка).

Коллатеральное коронарное кровообращение

Так от чего все-таки зависит течение ИБС?

Основной причиной развития и прогрессирования ИБС является поражение коронарных артерий сердца атеросклерозом. Уменьшение просвета коронарной артерии на 50% уже клинически может проявляться приступами стенокардии. Уменьшение просвета на 75 и более процентов дает классическую симптоматику - появление приступов стенокардии во время или после физических и эмоциональных нагрузок и достаточно высокую вероятность развития инфаркта миокарда.

Однако в человеческом организме, как биологическом объекте высшего порядка, имеется огромный резервный потенциал, который включается на любой патологический процесс. При стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий основным механизмом компенсации является коллатеральное кровообращение, которое берет на себя функцию кровоснабжения сердечной мышцы в бассейне пораженной артерии.

Что же такое коллатеральное кровообращение?

Научное предположение о компенсаторных возможностях сосудистой системы при коронарной недостаточности имеет почти двухсотлетнюю историю. Первые сведения о наличии коллатералей получены A.Scarpa в 1813 году, но лишь диссертационная работа русского хирурга и исследователя Н.И.Пирогова положила начало учению о коллатеральном кровообращении. Однако от проведенных многочисленных патологоанатомических исследований до современного понимания механизма развития коллатеральных путей кровообращения прошла целая эпоха.

Коронарное русло, обеспечивающее жизнеспособность миокарда, состоит из левой и правой коронарных артерий. Бассейн левой коронарной артерии представлен передней межжелудочковой, огибающей и диагональной артериями. Когда речь идет о коронарном атеросклерозе, в большинстве случаев стенозирующий процесс развивается именно здесь - в одной или в нескольких артериях.

Кроме крупных магистральных артерий в сердце имеются сосудистые образования - коронарные анастомозы, пронизывающие все слои миокарда и соединяющие артерии между собой., Диаметр коронарных анастомозов невелик, от 40 до 1000 мкм. В здоровом сердце они находятся в «дремлющем» состоянии, представляют собой слаборазвитые сосуды и функциональное значение их невелико. Но нетрудно представить, что будет происходить с этими сосудами, когда магистральный кровоток встретит препятствие на своем привычном маршруте. В детстве все, наверное, любили наблюдать за ручьем после дождя: стоит перегородить его камнем или щепочкой, как вода тут же начинает искать новые ходы, пробивает их там, где «нащупает» малейший уклон, обходит препятствие и вновь возвращается в родное русло. Можно сказать: запруда заставила ручей искать свои коллатерали.

Немалое значение в поддержании коллатерального кровообращения имеют внутристенные анастомозы: тебезиевы сосуды и синусоидальные пространства. Они находятся в миокарде и открываются в полость сердца. Роль тебезиевых сосудов и синусоидальных пространств как источников коллатерального кровообращения в последнее время интенсивно изучается в связи с внедрением в клиническую практику трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных с множественным поражением коронарного русла.

Существуют внесердечные анастомозы - анатомические связи артерий сердца с артериями перикарда, средостения, диафрагмы, бронхиальными. У каждого человека они имеют свою неповторимую структуру, что и объясняет индивидуальный уровень защиты миокарда при различных воздействиях на сердечно-сосудистую систему.

Врожденная несостоятельность коронарных анастомозов может быть причиной ишемии миокарда без видимых изменений в магистральных коронарных артериях. Кроме анастомозов, имеющихся в сердце от рождения, выделяют коллатеральные связи, образующиеся при появлении и прогрессировании коронарного атеросклероза. Именно эти, вновь образованные артериальные сосуды представляют собой истинные колла-терали. От скорости их образования и функциональной состоятельности часто зависит судьба больного ишемической болезнью сердца, течение и исход ИБС.

Острая окклюзия коронарных артерий (прекращение кровотока из-за тромбирования, полного стенозирования или спазма) сопровождается появлением коллатеральных путей кровообращения в 80% случаев. При медленно развивающемся процессе стенозирования окольные пути кровотока выявляются в 100% наблюдений. Но для прогноза заболевания очень важен вопрос, насколько эффективны эти обходные пути.

Гемодинамически значимыми являются коллатерали, отходящие от неповрежденных коронарных артерий, а при наличии окклюзии - развившиеся выше стенозированного участка. Однако на практике формирование коллатералей выше стенотического участка встречается только у 20-30% больных ИБС. В остальных случаях окольные пути кровотока формируются на уровне дистальных (конечных) ветвей коронарных артерий. Таким образом, у большинства больных ИБС возможность миокарда противостоять атеросклеротическому поражению коронарных артерий и компенсировать физические и эмоциональные нагрузки обусловлены адекватностью дистального кровоснабжения. Развивающиеся в процессе прогрессирования коллатерали бывают иногда настолько эффективными, что человек переносит достаточно большие нагрузки, не предполагая о наличии поражения коронарных артерий. Это объясняет те случаи, когда инфаркт миокарда развивается у человека без предшествующих клинических симптомов стенокардии.

Этот краткий и, может быть, не совсем простой для восприятия обзор анатомо-функциональных особенностей кровоснабжения мышцы сердца - основного «насосного» органа, обеспечивающего жизнь организма, - представлен вниманию читателей не случайно. Для того чтобы активно противостоять ИБС, заболеванию «номер один» в печальной статистике смертности, необходима определенная медицинская информированность и абсолютная настроенность каждого человека на длительную борьбу с таким коварным и сильным противником, как атеросклероз. В предыдущих номерах журнала были подробно представлены необходимые методы обследования потенциального пациента с ИБС. Тем не менее представляется целесообразным напомнить, что лица мужского пола старше 40 лет и женщины в возрасте 45-50 лет должны проявить свою заинтересованность и настойчивость в проведении кардиологического обследования.

Алгоритм прост, при желании доступен и включает следующие диагностические методы:

• исследование липидного обмена (определение таких факторов риска, как гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия - о них шла речь в «ЗиУ» № 11 /2000г.);
• исследование микроциркуляции, позволяющей неинвазивным методом выявить ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы и косвенно оценить состояние коллатералей. (Об этом читайте в «ЗиУ» № 12/2000г.)
• определение коронарного резерва и выявление признаков ишемии миокарда на физической нагрузке. (Функциональные методы обследования должны обязательно включать проведение велоэргометрической пробы под ЭКГ-контролем)
• эхокардиографическое обследование (оценка внутрисердечной гемодинамики, наличие атеросклеротического поражения аорты и миокарда).

Результаты такого диагностического комплекса позволят с высокой степенью достоверности выявить ИБС и наметить тактику дальнейшего обследования и своевременного лечения. Если у вас уже имеется, возможно, не совсем «внятная» симптоматика в виде боли, неприятных ощущений или дискомфорта с локализацией за грудиной и иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, в левую руку, которая бывает связана с физической и эмоциональной нагрузкой; если в вашей семье ближайшие родственники страдают ИБС или наследственной гиперхолестеринемией, кардиологическое обследование в указанном объеме должно быть проведено в любом возрасте.

Конечно, самым достоверным методом выявления поражения коронарного русла является коронарография. Она позволяет определить степень и протяженность атеросклеротического поражения артерий, оценить состояние коллатерального кровообращения и, самое главное, наметить оптимальную тактику лечения. Показания к проведению этой диагностической процедуры определяет кардиолог при наличии признаков ИБС. Это обследование для белорусских жителей малодоступно, проводится лишь в нескольких специализированных центрах Минска и Гомеля. В какой-то степени это объясняет позднее проведение коронарографии, в связи с чем на хирургическую реваскуляризацию миокарда в нашей стране, как правило, направляются больные ИБС с «тяжелым» классом стенокардии, часто имеющие в анамнезе инфаркты миокарда, в то время как в странах Западной Европы и США коронарография проводится после первой «коронарной атаки», документированной при проведении велоэргометрии. Однако возможность проведения коронарографии у нас в стране имеется и при показаниях она должна своевременно выполняться.

Арсенал лечебных воздействий и медицинских технологий у современной белорусской кардиологии достаточен, чтобы оказать адекватную помощь больному ИБС. Это классическая кардиохирургия - операции аортокорс нарного шунтирования как в условиях искусственного кровообращения, так и на «работающем» сердце. Это миниинвазивная кардиохирургия - баллонная дилатация (расширение) пораженного участка коронарной артерии с установкой специального устройства - стента, для повышения эффективности процедуры. Это трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, о которой упоминалось выше. Это медикаментозные схемы лечения с применением пентоксифиллина (трентал, агапурин) и немедикаментозные технологии, такие как селективный плазмаферез и низкоинтенсивная инфракрасная лазеротерапия. Они являются технологиями выбора у пациентов, которым по ряду причин не может проводиться хирургическая коррекция атеросклеротического поражения коронарного русла.

Коллатеральное кровообращение;

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени), относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). При этом в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей создаются три возможности для восстановления кровообращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии; анастомозы слабо развиты, окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз; анастомозы есть, но объем поступающей по ним крови на периферию мал для полноценного кровоснабжения, в связи с чем особое значение приобретают вновь образующиеся коллатерали. Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.

Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления. При рассмотрении анатомических особенностей предсуществующих коллатералей нужно учитывать различную степень выраженности анастомозов и условия для развития новообразованных путей кровотока. Естественно, что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровотока и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла. Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Рекомендуют также проведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного эффекта можно добиться введением новокаина в периартериальную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.

Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхождения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока острый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.

Коллатеральное кровообращение

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее важное практическое значение, связано с именем В. Н. Тонкова и его школы.

Под коллатеральным кровообращением понимается боковой окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях - при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока - окольное, или коллатеральное, кровообращение.

При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса, и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система.

Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

Анастомоз (anastomoo, греч. - снабжаю устьем) - соустье - это всякий третий сосуд, который соединяет два других, - понятие анатомическое.

Коллатераль (collateralis, лат. - боковой) - это боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие - анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые, соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.

Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами - артерио-венозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.

Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло.

Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

Коллатеральное кровообращение

Под термином коллатеральное кровообращение понимают

поступление крови в периферические отделы конечности по бо-

ковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основ-

ного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие

на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования

или закупорки, относят к так называемым анатомическим или

предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллате-

рали по локализации межсосудистых анастомозов можно разде-

лить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между со-

бой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют

внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообра-

щения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны раз-

ных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой

артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени),

относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внут-

риорганным соединениям относятся соединения между сосудами

внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеор-

ганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воро-

тах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические

предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки

тромбом) основного магистрального артериального ствола при-

нимают на себя функцию проведения крови в периферические от-

делы конечности (области, органа). При этом в зависимости от

анатомического развития и функциональной достаточности кол-

латералей создаются три возможности для восстановления крово-

обращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью

обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение ма-

гистральной артерии; анастомозы слабо развиты, окольное крово-

обращение не обеспечивает питания периферических отделов,

возникает ишемия, а затем некроз; анастомозы есть, но объем

поступающей по ним крови на периферию мал для полноценного

кровоснабжения, в связи с чем особое значение приобретают

вновь образующиеся коллатерали. Интенсивность коллатерально-

го кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических

особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра

артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола,

количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функцио-

нального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемно-

го кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмиро-

ванном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно

функциональные возможности коллатералей определяют регио-

нальную гемодинамику в целом и величину регионарного пери-

ферического сопротивления в частности.

Для оценки достаточности коллатерального кровообращения

необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов

в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них

с помощью хирургических, фармакологических и физических

способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности

или какого-либо органа при функциональной недостаточности

предсуществующих коллатералей и способствовать развитию ново-

образующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо ак-

тивизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая по-

требление тканями поступающих с кровью питательных веществ

и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности пред-

существующих коллатералей необходимо учитывать при выборе

места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имею-

щиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по воз-

можности ниже уровня их отхождения от основного ствола.

Определенное значение для коллатерального кровотока имеет

угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие

условия для кровотока создаются при остром угле отхождения

боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых

сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемо-

динамического сопротивления. При рассмотрении анатомических

особенностей предсуществующих коллатералей нужно учиты-

вать различную степень выраженности анастомозов и условия

для развития новообразованных путей кровотока. Естественно,

что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются

и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровото-

ка и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что

при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение

симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстриктора-

ми, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из

кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла.

Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке

артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей

и максимального раскрытия артериол одним из способов являет-

ся пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервны-

ведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного

эффекта можно добиться введением новокаина в периартериаль-

ную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.

Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения

ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхож-

дения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока ост-

рый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и спо-

собствует улучшению коллатерального кровообращения.