Методы контрацепции - выбор противозачаточного средства. Выбор метода контрацепции в различные возрастные периоды жизни женщины

Видео версия:

На первый взгляд может показаться странным, что, несмотря на то, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из важнейших проблем в гинекологии. Но странной эта ситуация может быть лишь для того, кто рассматривает контрацепцию только с позиции предотвращения беременности.

Очевидный факт, – предотвращение нежелательной беременности и как следствие аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Современная гормональная контрацепция перешагнула за рамки своих первоначальных свойств. Лечебный и профилактический эффект этих препаратов, по сути, может резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общих заболеваний. Контрацепция «консервирует» репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышений репродуктивного потенциала женщин.

Не берусь утверждать точно, но вероятнее всего именно в нашей стране проживают женщины, установившие своеобразный рекорд по количеству перенесенных абортов. Самым удручающим выглядит тот факт, что самым распространенным “методом контрацепции” в России был и остается поныне – аборт.

Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, и все больше, преимущественно молодых женщин, начинают использовать оральные контрацептивы. Как не странно, но в большей мере этому способствуют модные женские журналы, которые с достаточной степенью компетентности рассказывают о всевозможных аспектах здорового образа жизни и гигиене, уделяя большое внимание проблемам контрацепции. Судя по всему, именно этим печатным изданиям мы обязаны развенчанием бытовавшего мифа о вредности “гормональных таблеток”. Но в тоже время, даже беглый взгляд на рекламные развороты популярных журналов и газет в разделе “медицина” показывает, что превалирующей услугой, предлагающейся населению, остаются: “Аборты в день обращения. Любые сроки”, а, как известно: спрос рождает предложение.

Несколько тезисов о контрацепции

• Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а так же как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования.
• Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
• Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть спираль, кольцо или пластырь, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
• Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика “добровольно-принудительного” назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо “разъяснительно-рекомендательного” подхода ко всем женщинам, ведущим или только планирующим начать половую жизнь.

Оральная гормональная контрацепция

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:

Pearl Index =число зачатий*1200/число месяцев наблюдения

Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.

Индекс Перля у различных видов контрацепции

Стерилизация мужская и женская 0,03-0,5
Комбинированные оральные контрацептивы 0,05-0,4
Чистые прогестины 0,5-1,2
ВМС (спираль) 0,5-1,2
Барьерные методы (презерватив) 3-19 (3-5)
Спермициды (местные препарты) 5-27 (5-10)
Прерванные половой акт 12-38 (15-20)
Календарный метод 14-38,5

Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.

Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.

Как разобраться в многообразии препаратов?

В состав комбинированного препарата входит два компонента – два гормона: эстроген и прогестерон (точнее их синтетические аналоги). В качестве эстрогена обычно используется этинилэстрадиол, его обозначают так «ЕЕ». Аналогов прогестерона уже несколько поколений, их называют «прогестинами». Сейчас на рынке присутствуют препараты, в состав которых входят прогестины 3-го и 4-го поколения.

Препараты отличаются между собой по следующим показателям:

• Содержанию эстрогенов (15,20,30 и 35 мкг)
• Виду прогестина (разные поколения)
• Фирме производителю (один и тот же по составу препарат может иметь разные названия)

Оральные Контрацептивы бывают:

• Высоко- (35мкг), низко-(30мкг) и микро-(15-20мкг) дозированными (в зависимости от содержания эстрогенов) – сейчас в основном назначают низко- и микро-дозированные препараты.
• Монофазные и трехфазные – в подавляющем большинстве случаев назначают монофазные, так как уровень гормонов в этих таблетках одинаковый и они обеспечивают необходимую «гормональную монотонность» в организме женщины
• Содержащие только прогестины (аналоги прогестерона), эстрогенов в таких препаратах нет. Используются такие таблетки у кормящих мама и у тех, кому противопоказан прием эстрогенов.

Как на самом деле подбирается контрацепция

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра с УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

Можно начинать принимать любой из препаратов, но проще всего начинать с «классического» марвелона – так как этот препарат наиболее изучен, и используется во всех сравнительных исследованиях новых препаратов, как эталон, с которым сравнивают новый продукт. Пластырь и кольцо существуют в одном варианте, поэтому там выбирать не приходится.

Далее женщина предупреждается, что нормальным периодом адаптации к препарату считается 2 месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болеть грудь, возникать мажущие кровянистые выделения, меняться вес и настроение, снижаться либидо, возникать тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта. И все!

В том случае, если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

Другие формы введения гормонов для контрацепции

В настоящий момент появились два новых варианта введения гормонов для контрацепции – пластырь и влагалищное кольцо.

Контрацептивный пластырь Евра

«Евра» представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей которого равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэльгестромина (НГ).

За один менструальный цикл женщина использует 3 пластыря, каждый из которых накладывается на 7 дней. Заменять пластырь нужно в один и тот же день недели. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия Евра аналогичен контрацептивному эффекту КОК и заключается в подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Поэтому контрацептивная эффективность пластыря «Евра» аналогична таковой при применении оральной контрацепции.

Лечебные и протективные эффекты Евра такие же как у метода комбинированной оральной контрацепции.

Эффективность пластыря «Евра» не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс). Исключение составляют молочные железы. На свойства пластыря практически не влияют повышенная температура окружающей среды, влажность воздуха, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Влагалищное кольцо Ново-Ринг

Принципиально новым, революционным решением стало использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов. Благодаря обильному кровоснабжению влагалища, всасывание гормонов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное их поступление в кровь в течение суток, избегая ежедневных колебаний, как при использовании КОК.

Размер и форма влагалища, его иннервация, богатое кровоснабжение и большая площадь поверхности эпителия делают его идеальным местом для введения лекарственных препаратов.

Вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая оральные и подкожные методы.

Анатомические особенности влагалища обеспечивают удачное использование кольца, обеспечивая его комфортное расположение и надежную фиксацию внутри.

Так как влагалище расположено в малом тазу, оно проходит через мышцу мочеполовой диафрагмы и лонно-копчиковую мышцу диафрагмы таза. Эти мышечные слои образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во влагалище. Кроме мышечных сфинктеров, влагалище состоит из двух отделов: узкой нижней трети, переходящей в более широкую верхнюю часть. Если женщина стоит, то верхняя область почти горизонтальна, так как она лежит на горизонтальной мышечной структуре, образованной тазовой диафрагмой и мышцей, поднимающей анус.

Размер и положение верхней части влагалища, мышечные сфинктеры на входе, делают влагалище удобным местом для введения контрацептивного кольца
Иннервация система влагалища происходит из двух источников. Нижняя четверть влагалища иннервируется в основном периферическими нервами, обладающими высокой чувствительностью к тактильным воздействиям и температуре. Верхние три четверти влагалища главным образом иннервируются вегетативными нервными волокнами, относительно нечувствительных к тактильным раздражениям и температуре. Этот недостаток чувствительности верхнего отдела влагалища объясняет, почему женщина не чувствует инородные предметы, такие как тампоны или контрацептивное кольцо.

Влагалище обильно снабжается кровью из систем маточной, внутренней половой и геморроидальной артерий. Обильное кровоснабжение обеспечивает быстрое попадание вагинально введенных препаратов в кровь, минуя эффект первого прохождения через печень.

НоваРинг очень гибкое и эластичное кольцо, которое при введении во влагалище максимально «подстраивается» под контуры тела, принимая ту форму, которую необходимо. При этом оно надежно фиксируется во влагалище. Не существует правильного или неправильного положения кольца – то положение, которое займет НоваРинг, и будет оптимальным

Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентраций при введении его во влагалище. Сложная система мембран позволяет выделяться постоянно строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования кольца. Активные ингредиенты равномерно распределены внутри кольца таким образом, что не образуют внутри его резервуара.

Кроме того, необходимым условием работы кольца является температура тела. При этом, изменение температуры тела при воспалительных заболеваниях не влияют на контрацептивную эффективность кольца.

НоваРинг легко вводится и удаляется самой женщиной.

Кольцо сжимают между большим и указательным пальцами и вводят во влагалище. Положение НоваРинга во влагалище должно быть удобным. Если женщина его ощущает, то необходимо осторожно продвинуть кольцо вперед. В отличие от диафрагмы, кольцо не нужно устанавливать вокруг шейки, так как положение кольца во влагалище не влияет на эффективность. Круглая форма и эластичность кольца обеспечивают хорошую его фиксацию во влагалище. Удаляют НоваРинг, захватывая указательным пальцем или средним и указательным пальцами ободок кольца и осторожно вытягивая кольцо.

Каждое кольцо предназначено для одного цикла использования; один цикл состоит из 3-х недель использования кольца и недельного перерыва. После введения кольцо должно оставаться на месте в течение трех недель, затем удалено в тот же самый день недели, в который было введено. Например, если НоваРинг был введен в среду в 22.00, то кольцо необходимо удалить через 3 недели в среду около 22.00. В следующую среду необходимо ввести новое кольцо.

Большинство женщин никогда или очень редко чувствуют кольцо во время полового акта. Также очень важно мнение партнеров; хотя 32% женщин отмечали, что их партнеры иногда чувствуют кольцо во время полового акта, большая часть партнеров в обеих группах не возражала против использования женщинами НоваРинга.

По результатам проведенного в 2004 году Всероссийского исследовательского проекта НоваРинг оказывает положительное влияние на сексуальную жизнь женщин:

• 78,5% женщин считают, что НоваРинг положительно влияет на сексуальную жизнь
• 13,3% считают, что НоваРинг доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения
• Почти 60% женщин никогда не ощущали НоваРинг во время полового акта. Женщины, которые ощущали НоваРинга, сказали, что это были нейтральные (54,3%) или даже приятные ощущения (37,4%)
• Наблюдалась увеличение частоты сексуальной активности и частоты достижения оргазма.

Мирена

Мирена представляет из себя полиэтиленовую Т-образную систему(похожую на обычную внутриматочную спирать), содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел (прогестин). Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20мкг левоноргестрела в сутки. Контрацептивная надежность «Мирены» намного выше, чем у других внутриматочных контрацептивов и сопоставима со стерилизацией.

Благодаря местному действию левоноргестрела в матке «Мирена» препятствует оплодотворению. В отличие от «Мирены», основной механизм контрацептивного эффекта обычных внутриматочных спиралей – препятствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, то есть оплодотворение происходит, но оплодотворенная яйцеклетка не прикрепляется к матке. Другими словами при использовании «Мирены» беременность не наступает, а при обычных спиралях беременность наступает но сразу же прерывается.

Как показали исследования, контрацептивная надежность «Мирены» сопоставима с таковой у стерилизации, однако, в отличие от стерилизации, «Мирена» обеспечивает обратимую контрацепцию.

«Мирена» обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет, хотя реальный контрацептивный ресурс «Мирены» достигает 7 лет. После истечения срока, систему удаляют, а в том случае, если женщина хочет продолжить использование «Мирены», одновременно с удалением старой системы, можно ввести новую. Способность забеременеть после удаления «Мирены» у 50% восстанавливается через 6 месяцев и у 96% – через 12 месяцев.

Еще одним важным преимуществом «Мирены» является возможность быстрого возврата способности забеременнеть. Так, в частности, «Мирена» может быть удалена в любое время по желанию женщины, беременность может наступить уже в первом цикле после ее удаления. Как показали статистические исследования, от 76 до 96% женщин беременеют в течение первого года после удаления «Мирены», что в целом соответствует уровню фертильности в популяции. Также обращает на себя внимание тот факт, что все беременности у женщин, использовавших до их наступления «Мирены» протекали и оканчивались нормально. У женщин, кормящих грудью, «Мирена», введенная через 6 недель после родов, не оказывает отрицательного воздействия на развитие ребенка.

У большинства женщин, после установки «Мирены» в менструальном цикле отмечаются следующие изменения: в первые 3 месяца появляются нерегулярные мажущие межменструальные кровотечения, в следующие 3 месяца менструации становятся короче, слабее и менее болезненными. По прошествии года после установки «Мирены» у 20% женщин менструации могут отсутствовать вовсе.

Подобные изменения менструального цикла, если женщина не информируется о них заранее, могут вызвать у женщины беспокойство и даже желание прекратить использование «Мирены», в связи с этим рекомендуется подробное консультирование женщины, перед установкой «Мирены».

Неконтрацептивные эффекты Мирены

В отличие от других внутриматочных контрацептивов «Мирена» обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование «Мирены» приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к их полному прекращению. Именно этот эффект стал основанием применения «Мирены» у больных обильными менструациями, вызванными миомой матки и аденомиозом.

Использование «Мирены» приводит к существенному облегчению болевого синдрома у женщин с болезненными менструациями, в особенности, обусловленными эндометриозом. Другими словами, «Мирена» является эффективным средством терапии болевого синдрома, обусловленного эндометриозом и, кроме того, приводит к обратному развитию эндометриальных образований или, по крайней мере, оказывает на них стабилизирующий эффект. «Мирена» также хорошо зарекомендовала себя как компонент гормон-заместительной терапии при лечении симптомов менопаузы.

Новые схемы назначения гормональной контрацепции

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить свой менструальный цикл, и отсрочить менструацию, известен был давно. Часть женщин с успехом использовало этот метод в тех случаях, когда это им было необходимо, к примеру, отпуск или спортивные соревнования. Однако существовало мнение, что злоупотреблять таким методом не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим. При этом режиме гормональная контрацепция принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего делается 7-ми дневный перерыв и схема повторяется заново. Наиболее распространенный режим приема 63+7, то есть 63 дня непрерывно принимаются гормональные контрацептивы и только после этого наступает перерыв. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема – 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7 дневного перерыва происходит созревание фолликула до переовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. С одной стороны это хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается. С другой стороны перерыв в приме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема, мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Такую модель можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет выключить систему и заводить ее реже – 1 раз в три месяца или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения себя, как женщины, гарантом того, что она не беременна, и что ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что большая часть женщин, в целом, хотела бы иметь тот же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели те женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими переживаниями – сильные боли, обильные кровотечения, в целом выраженный дискомфорт. Кроме этого предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран и сильно зависит от социального статуса и расовой принадлежности. Такие данные вполне объяснимы.

Отношение женщин к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно представлять себе, что из себя представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существуют множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции (забавно, но большая часть наших соотечественниц в отношении выскабливания полости матки применяют термин «чистка», часто говорят «меня почистили»). В такой ситуации предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно, в то время как пользы от пролонгированного приема больше и переносится такой режим лучше.

В 2000г. Sulak и соавт. показали, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены во время 7-ми дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 недель и укоротить интервал до 4-5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток снижает в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из под наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно другим исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого общая продолжительность мажущих кровянистых выделения на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема.

О назначении контрацептивов

Немаловажное значение имеет препарат, который принимает пациентка. Как уже отмечалось выше, препарат должен подойти женщине и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины уже во время первого цикла имеются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: или с другой дозой эстрогенов или изменить гестагеный компонент. Поэтому на практике не надо сразу же советовать женщине покупать три пачки гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который вы ей предложили, после чего следует оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их принимать в пролонгированном режиме, если нет, то следует принять препарат до конца, и после 7 дневного перерыва начать принимать другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, на котором женщина чувствует себя комфортно, даже, несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалась множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы, или принимавшую их по классической схеме, к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациентов возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Объективно говоря, не только в отношении контрацепции, но и в отношении других ситуаций – просвещение пациенток, существенно повышает приверженность их к лечению, приему препаратов и профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции, и особенно об ее использовании в пролонгированном режиме – является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В этой ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффект гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный опыт женщины применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто негативный опыт связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Женщине он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В такой ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировало бы побочные эффекты и не создало в сознании женщины отрицательного отношения. Это тоже важно донести.

Об обратимости контрацепции

Очень острым вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции, и особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения ГГЯС (гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система – система регуляции менструального цикла), что приводит к длительной аменореи (отсутствие менструаций), с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена. Это феномен личного анализа своего клинического опыты, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики. Бывает так, что в течение недели на прием может прийти несколько пациенток с одной и той же патологией, или на давно используемый препарат возникает один и тот же побочный эффект и может сложиться ощущение, что в последнее время повысилась заболеваемость определенным заболеванием или известный вам препарат стали подделывать недобросовестные люди. Но это лишь ощущения, серия совпадений, которые не могут складываться в закономерность. В статистике есть правила, которые описывают закономерности, определяя степень их достоверности в зависимости от выборки и разных погрешностей. Благодаря статистике можно доказать, является ли этот факт достоверным или нет, при этом с увеличением выборки, то есть количества случаев достоверность может меняться.

Почему нам относительно чаще приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Среди женщин, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию по большей части наши пациентки, то есть женщины уже имеющие гинекологические нарушения. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подобрать ей гормональную контрацепцию. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. Здесь можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные и причина их развития до сих пор однозначно не установлена.

Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, а для другой – подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо нарушается только программа цикличности, либо патология намного серьезней. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны достаточно обще – есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано.

Как правило, женщины, чья дисфункция имеет более серьезные, нарушения находятся в состоянии субкомпенсации и для них любой ощутимый стимул может стать триггерным фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность аборт и, как не странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе.

Можно сравнить две группы женщин – тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становиться причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды – также делят женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам – нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена – рано или поздно система даст сбой и не важно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее знать, какое состояние ГГЯС и может ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не способны полноценно отражать истинное состояние ГГЯС, а прогнозировать вероятность нарушений и подавно. Исследования уровней гонадотпропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, СПКЯ, протоколы стимуляции и т.д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значение при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование на пике концентрации или в конце.

Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции, в послеродовом или послеабортовом периоде возможно будет в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы если нет к их приему установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Контрацепция при различных медицинских состояниях

Одним из наиболее дискутабельных вопрос в отношении контрацепции является проблема ее использования у женщин с различными заболеваниями и при различных состояниях организма.

Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовый период характеризуется гиперкоагуляционными (повышенная свертываемость) характеристиками крови, в связи с чем, использование препаратов, содержащих эстрогены не рекомендуется. Через три недели после родов, когда коагуляционные свойства крови возвращаются в норму, женщинам, не кормящим грудью, возможно назначение комбинированных контрацептивов без каких либо ограничений. Что касается контрацептивов, содержащих только прогестины, то их назначение допустимо с любого дня, так как они не влияют на свертывающую систему крови, однако, все-таки не желательно их использовать в первые 6 недель после родов – объяснение ниже. Внутриматочные спирали и систему «Мирена» можно устанавливать также без ограничений по времени, но предпочтительнее всего это делать в первые 48 часов после родов, поскольку в этом случае наблюдается наименьшая частота их экспульсий.

Лактационный период (период кормления грудью)

Во время лактационного периода выбор контрацепции определяется ее видом и временем, прошедшим с момента родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование комбинированных гормональных контрацептивов в первые 6 недель после родов может иметь негативный эффект на печень и головной мозг новорожденного, поэтому использование таких препаратов запрещено. В период от 6 недель до 6 месяцев гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, могут уменьшить количество вырабатываемого молока и ухудшить его качество. Через 6 месяцев после родов, когда ребенок начинает питаться твердой пищей, прием комбинированных контрацептивов возможен.

Кормление грудью в первые 6 месяцев после родов самом по себе предотвращает возможность наступления беременности, в случае если у женщины отсутствуют менструации. Однако по уточненным данным, частота беременностей на фоне лактационной аменореи достигает 7,5%. Этот факт указывает на очевидную необходимость адекватной и надежной контрацепции в этот период.

В этот период обычно назначаются контрацептивы, содержащие только прогестины (аналоги прогестерона). Самым известным препаратом являются мини-пили. Эти таблетки принимаются каждый день без перерыва.

Постабортный период

В постабортоном периоде, не зависимо от того в какой форме он был выполнен, сразу же начинать использовать гормональную контрацепцию – безопасно и полезно. Помимо того, что женщине в таком случае не надо использовать дополнительные методы контрацепции в первую неделю приема препарата, гормональная контрацепция, если речь идет о монофазных комбинированных контрацептивах, может нивелировать последствия гипоталамического стресса, который может приводить к развитию метаболического синдрома, более подробно об этом речь пойдет ниже. Также сразу же после аборта может быть установлена внтуриматочная спираль или система «Мирена».

Мигрень

Мигрень достаточно распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Головные боли напряжения никак не влияют на риск инсультов, в то время как мигрень может приводит к столь тяжелому осложнению, поэтому дифференциальная диагностика головных болей имеет важное значение при решении вопроса о возможности приема гормональной контрацепции.

Некоторые женщины отмечают облегчение симптомов мигрени на фоне приема КОК и используют эти препараты по пролонгированной схеме, чтобы избежать менструального обострения во время семидневного перерыва. В тоже время у других отмечается усиление симптомов этого заболевания.

Известно, что КОК повышают риск ишемического инсульта у женщин с мигренью, в то время как просто наличие мигрени у женщины повышает риск развития ишемического инсульта в 2- 3,5 раза по сравнению с женщинами того же возраста, у которых нет этого заболевания.

Крайне важно различать мигрень с аурой и обычную мигрень, поскольку мигрень с аурой значительно чаще приводит к ишемическому инсульту. Риск ишемического инсульта на фоне приема КОК у женщин с мигренью повышается в 2-4 раза по сравнению с женщинами, больными мигренью, но не принимающими КОК и 8-16 раз по сравнению с женщинами, не имеющими мигрени и не принимающими КОК. Что касается прогестин-содержащих контрацептивов, то ВОЗ в отношении их использования у женщин с мигренью сделала следующее заключение: «преимущество использования превосходят риск».

Таким образом, женщины, страдающие мигрень не должны принимать КОК. Для контрацепции возможно использовать внутриматочные спирали, барьерные методы и возможно прогестин-содержанищие контрацептивы.

Ожирение

Избыточная масса тела может существенно влиять на метаболизм стероидных гормонов за счет повышение основного уровня обмена, повышенной активности печеночных ферментов и/или избыточной ферментации в жировой ткани.

Некоторые исследования указывают на то, что низкодозированные КОК и прогестин-содержащие контрацептивы могут быть менее эффективными у женщин с повышенной массой тела. Было показано, что риск беременности на 60% выше у женщин с ИМТ (индекс массы тела) > 27,3 и на 70% выше, у женщин с ИМТ > 32,2 по сравнению с женщинами с нормальными показателями ИМТ. Несмотря на это, эффективность КОК признана лучше, по сравнению с барьерными метода контрацепции, при этом эффективность КОК возрастает при снижении веса и правильном приеме препаратов.

Известно, что женщины с избыточной массой тела находятся в группе риска по развитию венозных тромбозов.

Прием КОК сам по себе повышает риск венозных тромбозов, а у женщин с повышенной массой тела этот риск возрастает. В тоже время не было получено достоверных доказательств влияния прогестин-содержащин контрацептивов на повышение риск венозных тромбозов. Кроме этого при использовании системы «Мирена» не было отмечено изменения метаболизма прогестинов у женщин с повышенной массой тела. Таким образом, учитывая описанные риски, женщинам с ожирением следует рекомендовать прогестин-содержаащие контрацептивы или, предпочтительнее, систему «Мирена», которая в свою очередь обеспечит профилактику гиперпластических процессов эндометрия, часто наблюдающихся у женщин с избыточной массой тела.

Диабет

В результате сравнительных исследований были получены следующие данные: Все виды гормональных контрацептивов, за исключением высокодозированных КОК, не оказывают значимого эффекта на углеводный и жировой метаболизм у больных диабетом I и II типа. Наиболее предпочтительным методом контрацепции является внутриматочная гормональная система «Мирена». Миро- и низкодозированные КОК могут быть использоваться женщинами с диабетом обоих типов, у которых нет нефро- или ретинопатии, гипертензии или других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, таких как курение или возраст старше 35 лет.

Неконтрацептивные эффекты оральных контрацептивов

Правильное применение гормональных противозачаточных таблеток способно обеспечить как контрацептивные, так и неконтрацептивные преимущества данного метода. Из приведённого ниже списка преимуществ этого метода, кроме контрацептивного эффекта, отмечается и некоторое лечебное действие.

• практически 100% надёжность и почти немедленный эффект;
• обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля за наступлением беременности. Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За этот временной интервал происходит быстрый подъём уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому, рекомендовано прекращение приёма ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности.
• достаточная изученность метода;
• низкая частота развития побочных эффектов;
• сравнительная простота применения;
• не влияет на полового партнёра и течение полового акта;
• невозможность отравления из-за передозировки;
• снижение частоты внематочной беременности на 90%;
• снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70% после 1 года приёма за счёт снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшим расширением канала шейки матки при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб снижает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию шеечной слизи, делая её труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;
• предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки. Прием ОК строго ассоциирован со снижением риска развития рака яичника. Механизм защтного действия ОК вероятно связан с их способность угнетать овуляцию. Как известно, существует теория, согласно которой “непрерывная овуляция” на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующей репарацией (восанолением), является существенным фактором риска развития атипии, что, по сути, можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, “выключающими” овуляцию являются беременность и лактация. Социальные особенности современного общества обусловливают ситуацию, при которой женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1-2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием ОК как бы подменяет “недостаток физиологических факторов” ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%;
• положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%. Нерешенной проблемой является вопрос о том, вызывает ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35-40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема ОК, заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения.
• снижение частоты развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) при длительном применении ОК (риск снижается на 20% в год после 2 лет приёма). Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное центром по контролю за заболеваемостью и Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК;
• облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже (40%).
  уменьшение предменструального напряжения;
• положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях за счёт уменьшения менструальной кровопотери;
• положительное влияние при эндометриозе – положительный эффект на течение заболевания связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;
• cогласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.
• снижение частоты развития ретенционных образований яичников (функциональных кист – про кисты яичников читайте в соответствующем разделе) (до 90% при применении современных гормональных комбинаций);
• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78%
• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;
• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40%
• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приёме препаратов третьего поколения);
• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста.
• взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время, установление факта прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией отчасти объясняет такую тенденцию, поскольку очевидно, что женщины, использующие оральные контрацептивы редко применяют барьерные методы контрацепции.
• Другие виды контрацепции

Презервативы, как и другие методы барьерной контрацепции в ближайшее время вряд ли потеряют свою актуальность, поскольку только в этих средствах предохранения от беременности совмещен как контрацептивный эффект, так и возможность защиты от инфекций, передающихся половым путем. Совместное использование спермицидов с презервативами или диафрагмами, как известно, повышает их надежность. Очевидно, что такой метод предохранения от беременности в особенности показан женщинам, которые не имеют устойчивую моногамную связь, склонны к промискуитету, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам, снижается контрацептивный эффект оральных контрацептивов. Рутинное использование барьерных методов или спермицидов по сути показано лишь в случае наличия абсолютных противопоказаний к использованию ОК или ВМС, нерегулярной половой жизни, а также при категорическом отказе женщины от других методов контрацепции.

Календарный метод предохранения от беременности, как известно, является одним из наименее надежных методов, однако у этого метода есть своеобразное преимущество, только этот способ предохранения от беременности принимается как католической так и православной церковью.

Стерилизация относится к необратимым методам контрацепции, хотя при желании фертильность может быть восстановлена либо при использовании пластики маточных труб или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Контрацептивный эффект стерилизации не абсолютный, в ряде случаев наблюдается развитие беременности после этой процедуры, и в большинстве случаев такая беременность бывает внематочной.

Хотя существуют четкие показания, кому показан этот метод предохранения от беременности, то есть женщинам, реализовавшим репродуктивную функцию, все же необходимо учитывать и тот факт, что стерилизация является полостным хирургическим вмешательством, требующим общего наркоза. Вопрос – имеет ли смысл такой ценой добиваться контрацептивного эффекта? Очевидно, что для такой категории женщин оптимальным методом контрацепции может быть Мирена. Учитывая тот факт, что именно в этой возрастной группе наиболее часто встречаются такие заболеваний как миома матки и эндометриоз, использование Мирены будет оказывать не только контрацептивыный, но и лечебный и/или профилактический эффект. Врач никогда не должен забывать, что выбор женщиной контрацептивного метода во многом определяется его способностью доступно и убедительно объяснить преимущества и недостатки каждого из видов контрацепции.

Совершенно обособленное на наш взгляд место занимают инъекционные контрацептивы и, наверное, в первую очередь это связано с определенной степенью неудобства в их использовании. Помимо самого способа их введения (уколы, вшивание капсул), отрицательные эмоции у женщины вызываю часто наблюдающиеся мажущие кровянистые выделения. В целом, трудно точно определить группу женщин, которым в наибольшей степени подходил бы этот метод контрацепции.

Таким образом, проблема контрацепции в настоящий момент может с успехом быть решена с использованием оральных контрацептивов, пластырей и кольца, внутриматочных спиралей или Мирены и барьерных методов. Все перечисленные способы предохранения от беременности достаточно надежны, максимально безопасны, обратимы и удобны в применении.

Женщинам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями контрацепция необходима, в первую очередь, чтобы избежать риска, иногда смертельного, ухудшения состояния их здоровья, которое наступает во время беременности. Молодые женщины, используя контрацепцию, имеют возможность избежать несвоевременной беременности до проведения операции или эффективного медикаментозного лечения.

Для женщин с экстрагенитальными заболеваниями лучшим путем избежать нежелательной беременности является разработка надежного и безвредного метода воздействия (экзогенного или эндогенного) на сперму, что позволит избежать риска от применения существующих средств контрацепции для женщин. К сожалению, такие средства в настоящее время отсутствуют, а большая часть женщин с экстрагенитальными заболеваниями не предохраняются или принимают противозачаточные пилюли, что при этих заболеваниях обуславливает повышенный риск возникновения ряда осложнений.

Наиболее приемлемыми методами контрацепции при наличии экстрагенитальной и генитальной патологии являются барьерные методы (презервативы) и спермициды. Это мнение основано на большом количестве научных исследований, которые указывают на отсутствие отрицательного влияния этих средств на органы и системы женщин. Эти средства широко доступны и отличаются простотой использования. Одним из основных достоинств барьерной контрацепции и спермицидов является отсутствие их негативного влияния на репродуктивную функцию женщин и абсолютная обратимость контрацепции после окончания использования конкретного средства.

Кроме того, данные методы можно использовать:

• сразу как только в этом возникла необходимость;
• независимо от партнера;
• как "страховочный" вариант контрацепции (в первый месяц приема оральных контрацептивов; при смене контрацептива; приеме лекарственных препаратов, снижающих эффективность оральных контрацептивов; до и после оперативных вмешательств; при пропуске в приеме контрацептивных таблеток; при высоком риске заражения инфекциями, передающимися половым путем);
• для контрацепции в проблемных случаях (заболевания сердечнососудистой и ЦНС, диабет, рак и предраковые заболевания женского организма, нарушения обмена веществ, варикозная болезнь, курение, болезни печени и почек, аномалии и заболевания половых органов, эндометриоз , после аборта и в послеродовом периоде и/при кормлении грудью, эпизодический характер половой жизни, высокий риск заражения или наличие ЗППП , ВИЧ -инфицирования или СПИДа , инфекции мочевых путей и многих других случаях).

Позволим себе более подробно рассмотреть некоторые важные состояния и ситуации с которыми Вы можете столкнуться. Приведенные сведения позволят Вам правильно сориентироваться в выборе метода и средства контрацепции и не допустить возможных осложнений.

Сердечно-сосудистые заболевания

Использование женских презервативов (диафрагм) совместно со спермицидами при правильном подборе и хорошем овладении методом является высокоэффективным методом контрацепции, однако не дает достаточной гарантии предохранения от беременности.

Металлические шеечные колпачки Кафки и влагалищные резиновые колпачки КР в настоящее время заполняют спермицидным кремом и устанавливают на шейке матки не более чем на 36 часов. Неудобство использования и недостаточная эффективность также не позволяют исключить беременность в данном случае.

Прерванное половое сношение или воздержание от половых контактов кроме низкой эффективности, может привести к невротизации одного из супругов.

Более свободным от возможных сердечно-сосудистых осложнений считается метод непрерывного приема минимальных доз гестагенов (экслютон, микролют). Преимуществом минипилюль является то, что они не влияют существенно на свертывающую систему крови, и поэтому их возможно применять у женщин с тромбоэмболиями в анамнезе. Однако следует учитывать, что гестагены обладают анаболическим действием, влекущим за собой увеличение массы тела. А это в некоторых случаях может быть нежелательным. Кроме того, этот метод контрацепции недостаточно надежен, нередко вызывает нарушения менструального цикла и даже может привести к аменорее.

В настоящее время применение противозачаточных таблеток следует считать противопоказанным при артериальной гипертензии любой этиологии, при наличии в анамнезе позднего гестоза, наличии в семейном анамнезе гипертонической болезни, при сердечной недостаточности, при наличии в анамнезе тромбозов , тромбоэмболии и при всех заболеваниях с наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям (ТЭО), врожденных пороках сердца, перинатальной кардиомиопатии, артериитах и мерцательной аритмии), стойких гиперлипидемиях, ревматических заболеваниях (коллагенозах), при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с хроническими заболеваниями печени.

Рекомендуемый иногда прием диуретиков при комбинированном методе гормональной контрацепции позволяет избежать задержки натрия и воды, но может повысить риск возникновения тромбоза. Не следует для уменьшения вероятности развития тромбозов применять одновременно с эстроген-гестагенными препаратами антикоагулянты, так как возникающие при этом сдвиги в свертывающей системе крови трудно поддаются учету и контролю.

Препараты, содержащие 50 мкг и более эстрогенов, вообще неприемлемы для применения при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Прием КИК и ЧПИК могут вызывать анаболизирующее действие, повышать АД.

Действие имплантантов (Норплант) на женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями не изучено.

Таким образом, при выборе гормональных контрацептивов для женщин с заболеваниями сердца и сосудов следует учитывать само наличие в этих средствах эстрогенов и (или) прогестинов, их дозы и возможные побочные эффекты, вызываемые каждым из этих гормонов.

ВМС требуют осторожного использования у женщин, страдающих рядом заболеваний сердца и сосудов. Общепринято, что ВМС не противопоказаны при артериальных гипертензиях. Значительные кровопотери и болевые ощущения у больных со стенозом легочной артерии или синдромом Эйзенменгера могут привести к синкопальным эпизодам. ВМС не следует применять при заболева ниях и аномалиях сердца и сосудов, которые могут осложняться бактериальной инфекцией (бактериальный эндокардит в анамнезе, ревматические пороки митрального и аортального клапанов, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, синдром Эйзенменгера и др.), и при заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения антикоагулянтами (тромбофлебиты, наличие искусственных клапанов сердца и др.).

В отличии от обычных ВМС, внутриматочные контрацептивы, содержащие прогестерон (система "Мирена"), уменьшают менструальные кровопотери и практически не инфицируются.

Гормональные противозачаточные таблетки и пилюли являются не безобидными средствами для женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Действие этих препаратов приводит к эндотелиальным и интимальным гиперплазиям , снижению толерантности к углеводам, что представляет особую опасность для страдающих диабетом и ожирением женщин. Нарушения липидного обмена проявляются в виде снижения содержания липопротеидов высокой плотности, увеличения содержания триглицеридов, общего холестерина, что представляет дополнительный риск развития атеросклероза у женщин с гиперлипопротеидемией. В результате повышения секреции альдостерона и ангиотензина происходит задержка натрия и воды в организме с последующим увеличением минутного объема сердца и развитием гипертонии (системной и легочной). Страдает система гемостаза — повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность крови и активируется свертывающая система, что угрожает развитию ТЭО как в венозной, так и в артериальной системе.

Добровольная хирургическая стерилизация должнаиспользоваться когда недопустим даже минимальный риск возникновения беременности. Эта операция особенно актуальна для женщин с тяжелым неоперабельным пороком сердца, злокачественной артериальной гипертензией. Операцию следует производить сразу во время проведения операции кесарева сечения или отсрочено после проведения эффективной медикаментозной терапии. Производство операции с помощью лапароскопии и электрокоагуляции требует наложения пневмоперитонеума, что может оказаться нежелательным при наличии тяжелого заболевания сердца. Кроме того, следует избегать положения Тренделенбурга при таком доступе к трубам. Опыт показывает, что у больных с сердечно-сосудистой патологией предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции.

Хроническая артериальная гипертензия

При хронической артериальной гипертензии предпочтение должно быть отдано использованию барьерных средств и спермицидов, ВМС с медью или прогестероном, а также таблеткам, содержащим только прогестин.

КОК противопоказаны. Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, увеличивают печеночный синтез некоторых глобулинов (транспортные глобулины, факторы свертывания - VII и X , ангиотензиноген). Повышенный синтез ангиотензиногена иногда приводит к увеличенному синтезу ангиотензина II и, как следствие, к повышению АД. Как правило, это явление встречается достаточно редко у применяющих ОК, является временным и исчезает после прекращения приема препарата.

Риск развития артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. Но, как уже говорилось, гипертензивный эффект оральных контрацептивов является обратимым и исчезает после прекращения приема препаратов.

В клиническом смысле, женщинам с гипертонической болезнью или стойкой артериальной гипертензией следует предпочесть альтернативные методы планирования семьи. Врачам, назначающим контрацептивы, нужно контролировать АД у пациенток во время первого и повторных визитов. Особенно это касается женщин в возрасте старше 30 лет при наличии у них дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений

Принимая во внимание тот факт, что неверный выбор метода и средства контрацепции у данной категории пациенток может привести к негативным последствиям, приведем ряд данных о частоте и природе возможных осложнений.

Тромбоэмболические осложнения (в коронарных и мозговых артериях) возникают чаще у женщин старше 35 лет (и особенно старше 40 лет), и наиболее часто - у курящих женщин. При пользовании гормональными контрацептивами риск возникновения ишемии мозга увеличивается в 3,5 раза, а кровоизлияния в мозг - в 1,5 раза. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза.

Увеличение концентрации глобулинов, участвующих в свертывании крови, может привести к гиперкоагуляции и возникновению тромбов у предрасположенных к ним пациентам.

Использование гормональных препаратов для профилактики беременности увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, особенно венозных. Многочисленные исследования показали, что у женщин, постоянно принимающих гормональные контрацептивы, тромбозы возникают в 4-8 раз чаще, смертельные тромбоэмболии легочной артерии в 7-8 раз, инфаркты миокарда в 2 и более раза, а мозговые инсульты в 4-5 раз чаще, чем у женщин того же возраста, не принимающих гормональные онтрацептивы. Развитие тромбофилии в связи с приемом гормональных контрацептивов и стероидных препаратов объясняется дайствием на свертывающую систему крови эстрогенов и, в частности, высоких доз этинилэстрадиола. Под их влиянием подавляется выработка антитромбина- III, протеинов С и S , активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VII, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность.

Использование контрацептивов второго поколения с содержанием эстрогенов 35-20 мг несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений. Внедрение контрацептивов третьего поколения снизило частоту тромбоэмболических осложнений еще в большей степени (в 4 раза по сравнению с применением контрацептивов первого поколения). Тем не менее, этот показатель в 2 раза превышает аналогичный у женщин, не использующих оральные контрацептивы.

В США частота тромбозов и эмболии среди женщин репродуктивного возраста составляет менее 5 на 100 тыс. женщин в год, а при применении новых противозачаточных средств - 30 на 100 тыс. женщин в год.

Риск тромбоэмболических осложнений особенно повышается в первые 4 месяца приема гормональных препаратов и полностью исчезает через 3 месяца после их отмены.

Медроксипрогестерон (Депо-провера) способен изредка приводить к снижению уровня антитромбина- III, однако это не приводит к повышению риска тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии. В то же время этот риск повышен при применении Депо-провера у исходно тромбоопасных онкологических больных.

Риск возникновения тромбозов при приеме оральных контрацептивов значительно повышается на фоне повышенного АД. Появление головных болей типа мигрени, парестезии, слабости в конечностях, нарушения зрения могут быть предвестниками возникновения инсульта головного мозга при приеме ОК, которые следует при этом отменять незамедлительно, а женщины, у которых эти симптомы выявляются, подлежат тщательному обследованию, включая систему гемостаза.

Прием как эстрогенных, так и эстроген-прогестинных препаратов повышает вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений. Эта патология развивается у 1 из 10 000 женщин, принимающих эстрогены, а вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1:100 000.

Исходя из вышеизложенного преимущество в выборе контрацептива для данной группы женщин необходимо отдавать методам барьерной контрацепции и спермицидам.

Сахарный диабет

ВМС. Учитывая повышенную восприимчивость женщин, страдающих сахарным диабетом , к инфекции использование медьсодержащих ВМС представляет определенный риск. Перед постановкой ВМС необходимо тщательное обследование, санация очагов инфе кции и строгое соблюдение правил асептики, что позволит избежать возможного инфицирования матки при проведении манипуляции. Для профилактики инфицирования целесообразно назначение антибактериальных препаратов.

КОК. Пациентки с сосудистыми поражениями КОК не могут использовать. Это в первую очередь связано с тем, что некоторые КОК могут снизить чувствительность к инсулину. В случаях использования КОК необходимо установить контроль за балансом уровня глюкозы в крови. Под контролем уровня сахара в крови КОК достаточно безопасно можно назначать молодым не рожавшим женщинам.

Чаще всего при сахарном диабете назначают контрацептивы, содержащие только прогестаген, норплант или негормональные средства.

Отмечено, что при парентеральном введении гестагенов воздействия на углеводный обмен не отмечается. В качестве последнего метода выбора можно рекомендовать инъекционные прогестагены.

Использование КОК и чисто гестагенных ведет к некоторому снижению толерантности к глюкозе. Это связано с тем, что под воздействием гестагенов уменьшается количество инсулиновых рецепторов на клеточных мембранах. В наибольшей степени этот эффект выражен у норгестрела. В то же время отсутствуют исследования, указывающие на способность ОК вызывать сахарный диабет.

Заболевания печени

КОК противопоказаны при хронических заболеваниях печени, их обострении и циррозе.

Методом выбора являются негормональные методы контрацепции (ВМК с медью и барьерные методы контрацепции).

Оральные контрацептивы обладают способностью вызывать узелковую фокальную гиперплазию печени, которая может со временем трансформироваться в опухоль, чаще доброкачественную. Доброкачественные аденомы печени, обусловленные применением оральных контрацептивов, встречаются очень редко - 1:30000-1:50000 случаев за год. Риск этой патологии увеличивается у пациенток, принимающих ОК на протяжении более 5 лет. Аденоматозные узелки в печени характеризуются чрезмерным развитием тонкостенных кровеносных сосудов, разрыв которых может привести к внутреннему кровотечению и геморрагическому шоку.

В начале 70-х годов было установлено, что у женщин со склонностью к желчнокаменной болезни ОК способны ускорять развитие заболевания. Исследования выявили двукратное увеличение частоты желчнокаменной болезни у женщин на протяжении первых лет использования ОК; однако через 4-5 лет этот показатель снижался до контрольных значений. То есть, используемые в то время ОК, в действительности не увеличивали общую заболеваемость желчнокаменной болезнью, а лишь ускоряли свойственные ей патологические процессы.

Современные исследования препаратов с низким содержанием гормонов опровергают результаты указанных исследований. Некоторые пациентки жалуются на появление незначительной желтухи после начала приема ОК, но этот симптом не является опасным и связан, в большей степени, с воздействием ОК на липидный обмен.

Заболевания крови

Способность КОК и прогестаген содержащих ВМС уменьшать менструальные кровотечения необходимо использовать у пациенток, страдающих железодефицитной анемией.

Немедикаментозные и медьсодержащие ВМК часто увеличивают объем менструальных кровопотерь, что необходимо учитывать при назначении их женщинам с начальными признаками анемии.

При серповидно-клеточной анемии КОК противопоказаны. Среди гормональных методов предпочтение следует отдавать пролонгированным контрацептивам, содержащим только прогестаген. Другие методы контрацепции данной категории больных назначаются по общим правилам.

При геморрагических диатезах предпочтение следует отдавать гормональной контрацепции комбинированными монофазными препаратами.

Туберкулез

Прием рифампицина снижает эффективность комбинированных оральных контрацептивов, поэтому на время приема рифампицина и в течение последующих 2-х недель после окончания его приема следует рекомендовать дополнительный метод контрацепции.

Возможен выбор любого другого альтернативного метода контрацепции с учетом общих показаний и противопоказаний.

Ревматические заболевания

Комбинированные оральные контрацептивы могут уменьшить симптомы ревматического артрита и ухудшить течение системной красной волчанки (СКВ).

Поэтому при СКВ лучшим методом контрацепции является ВМС.

Возможно использование препаратов, содержащих прогестины.

Психические расстройства

При выборе метода контрацепции необходимо совместно с психиатром, психологом, социологом, опекунами и юристами решить вопрос о возможности правильного использования пациенткой метода контрацепции и выбрать метод стерилизации.

Прием КОК. Эстрогенный компонент может вызывать незначительные психические отклонения в результате изменения пути метаболизма триптофана с «мозгового» на «печеночный». Вследствие этого количество серотонина, конечного метаболита триптофана, в центральной нервной системе уменьшается. Это может привести к депрессивным состояниям у некоторых женщин, сонливости и другим изменения настроения.

Судорожный синдром

Возможно использование любого метода контрацепции.

При этом следует учитывать, что противосудорожные препараты — фенитоин, карбамазепин, этосуксимид, а также барбитураты — фенобарибитон и примидон могут уменьшать эффективность комбинированных оральных контрацептивов.

По некоторым сведениям эти же препараты снижают эффективность инъекционных прогестинов и норпланта.

Лучшими для пациенток с судорожным синдромом являются негормональные методы контрацепции.

Неврологические заболевания

КОК противопоказаны, поскольку они усиливают симптомы мигрени у каждой третьей больной и могут вызвать появление очаговой симптоматики.

Целесообразно назначение контрацептивов, содержащих только прогестагены, барьерные методы и ВМС.

Оптимальным средством контрацепции является ВМС.

Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепим вызывают индукцию стероид-метаболизирующих ферментов, что увеличивает риск наступления беременности из-за резкого снижения концентрации стероидов в крови. В данных случаях дозу КОК необходимо увеличивать в два раза, что, несомненно, увеличит побочные эффекты и частоту осложнений, присущих данным препаратам.

При приеме бензодиазепима или вальпроевой кислоты КОК могут быть препаратами выбора.

Нарушение обмена веществ

К наиболее частым ситуациям относится наличие избытка массы тела.

Назначение оральных контрацептивов приводит к реализации андрогенных побочных эффектов гестагенов, которые обусловлены их структурной близостью к тестостерону.

Наиболее часто встречаются прибавка веса, акне (вульгарные прыщи), а также нервозность у некоторых женщин. Прибавка веса при использовании ОК может достигать значительной степени: этот эффект обуславливается анаболическим действием гестагенного компонента, Эстрогенный компонент снижает продукцию кожного сала, но гестагенный - увеличивает ее, и поэтому возможно возникновение или ухудшение акне.

Злокачественные опухоли

Негормональные методы контрацепции показаны при раке молочной железы , злокачественных заболеваниях половых органов и печени. КОК данной категории женщин противопоказаны, поскольку они могут повысить риск рецидива гормонозависимого рака молочной железы и шейки матки. При других экстрагенитальных опухолях возможно использовать любой метод контрацепции.

Рак молочной железы:

Онкопатология молочной железы представляет наибольшие трудности. Рак молочной железы остается очень редким у молодых женщин, и наиболее опасным фактором является возраст старше 50 лет. В развитых странах рак молочной железы для женщин старше 50 лет остается наиболее частым злокачественным новообразованием.

ВМС. Отрицательные эффекты внутриматочной контрацепции на молочную железу могут быть связаны с увеличением частоты воспалительных заболеваний половых органов, которые нередко сопровождаются нарушением гормонопродуцирующей функции яичников и тем самым ведут к прогрессированию мастопатии. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что само нахождение инородного тела в полости матки ведет к активации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) вследствие лютеологического действия простагландина, выброс которого в матке увеличивается на фоне контрацептива. Отмечается повышение базальной секреции, расширение циклического пика ЛГ, появление добавочных пиков в секреторную фазу цикла. Также увеличивается содержание гистамина в предовуляторном периоде, что ведет к увеличению поглощения эстрогенов маткой и также играет роль в активации ГГЯС.

Контрацепция ОК. По немногочисленным данным, о тмечается выраженное увеличение риска рака молочной железы у женщин в возрасте до 36 лет, которые длительно принимали ОК. Хотя по данным ВОЗ в целом не обнаружено связи между приемом ОК и риском развития рака молочной железы, но имеется слабая связь между продолжительным приемом гормональных таблеток и раком молочной железы, диагностированным в возрасте до 36 лет.

Поэтому необходимо предупреждать пациенток о существующих сомнениях с тем, чтобы женщина сама могла принять окончательное решение.

Рак шейки матки:

Контрацепция ОК. Исследование ВОЗ показало относительный риск развития рака шейки матки для потребителей всех КОК. Это исследование также показало наличие более высокого процента больных с железисто-плоскоклеточной карциномой шейки матки, чем было установлено в ходе более ранних эпидемиологических исследований рака шейки матки.

Вне зависимости оттого, является ли продолжительность приема ОК сопутствующим фактором развития рака шейки матки, необходимо проведение регулярного цитологического наблюдения (равно как и регулярное измерение АД) за женщинами, получающими ОК.

Яичники. Относительный риск для женщин, принимавших ОК хотя бы на протяжении 3-6 месяцев, составляет 0,6; этот протективный эффект сохраняется в течение 15 лет после прекращения приема пилюль. Метаанализ многих исследований, проведенный ВОЗ (1992), подтвердил наличие такого протективного эффекта.

Генитальный рак

Презерватив

Предохраняет от бактериальных и вирусных ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от первичной и вторичной

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Диафраг ма

Предохраняет от ЗППП, инфицирующих шейку матки

Предохраняющий

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Сперми цид

Предохраняет от ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от внематочной беременности

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака шейки матки

Контрацептивная губка

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Неизвест но

Разнообразный - сомнительный на гонорею, увеличивает риск хламидиоза и наружных труб

Предохраняет от ЗППП, уменьшает тяжесть воспаления маточных труб

Предохраняет от первичной и вторичной внематочной беременности

Предохраняет от рака матки и яичников

Разнообразный - увеличивает риск

Увеличивает риск, особенно в первые 3 месяца после введения и с Дапкон-Шилдом

Предохраняет от первичной внематочной беременности, увеличивает риск вторичной внематочной беременности

Увеличивает риск

Неизвест но

Презервативы, спермициды и совместное использование данных средств контрацепции является оптимальным и достаточно надежным средством как для контрацепции, так и для профилактики заражения ЗППП. Так, например, бактерицидный эффект Фарматекса распространяется на возбудителей таких ЗППП как герпес, папиллому, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гонорею, бактериальный вагиноз, кандиды. При совместном использовании спермицида и презерватива из латексной резины существует гарантия профилактики бактериальных, вирусных инфекций и ВИЧ инфицирования.

Спринцевания после полового акта могут только повысить вероятность заражения, поскольку во время спринцевания имеется большой риск повреждения слизистой оболочки и вымывания защитной слизи влагалища.

Воздействие комбинированных оральных контрапцептивов на некоторые лабораторные показатели

Прием ОК может изменять лабораторные показатели функции многих органов и систем женского организма, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечения.

Воздействие комбинированных оральных контрацептивов на некоторые лабораторные показатели

	Увеличение	Уменьшение
Функция печени	Щелочная фозфатаза, билирубин, АЛТ, АСТ, γ-глутамил-транспептидаза, лейцин-аминопептидаза, протопорфирин, экскреция копропорфирина, экскреция уропорфирина, задержка сульфобро-мофталеина	Щелочная фосфатаза, экскреция этиохоланолона, гаптоглобин, экскреция уробилиногена
Функция щитовидной железы	Связанный с белком йод, тиреоидсвязывающий глобулин, трийодтиронин	Связанный трийодтиронин, свободный тироксин
Углеводный обмен	Уровень инсулина	Толерантность к глюкозе
Липидный обмен	Холестерин, липопротеиды (а, пре-β , и β), общие фосфолипды, общие липиды, триглицериды
Гематологические параметры	Факторы свертывания II, VII, IX, XIII, объем плазмы, плазминоген, плазмин, тромбоциты, агрегация и адгезивность тромбоцитов, протромбиновое время	Антитромбин III, эритроциты, гематокрит, протромбиновое время
Обмен металлов	Медь и церулоплазмин, железо, железосвязывающая активность плазмы и трансферрин	Магний, цинк
Обмен витаминов	Витамин А	Фолиевая кислота, группа В, аскорбиновая кислота
Другие гормоны и ферменты	Альдостерон, ангиотензиноген, ангиотензин I и II, кортизол, соматотропин, пролактин, тестостерон, общие эстрогены	Эстрадиол и эстриол, ФСГ, ЛГ, экскреция гона-дотропинов,экскреция 17-гидроксикорти-костероидов, 17-кетостеоридов и прегнандиола, ренин,тетрагидрокортизо
Другие показатели	α-1-антитрипсин, антиядерные антитела, С-реактивный белок, α1 - и α2-глобулины, молочная кислота пировиноградная кислота, натрий	Альбумины, α-аминоазотистые соединения, кальций сыворотки и его экскреция, иммуноглобулины А, G и М, С-реактивный белок

Выбор контрапцепции при приеме лекарственных препоратов

Оральные контрацептивы не обладают способностью подавлять фармакологическое действие других медицинских препаратов. Но при этом некоторые лекарства могут влиять на эффективность ОК путем активизации печеночных ферментов, метаболизирующих контрацептивные стероиды в менее биоактивные формы. К таким препаратам относятся барбитураты, сульфаниламиды, циклофосфамид и рифампицин.

Достоверно доказанным является негативное влияние рифампицина неэффективность ОК, поэтому назначать их вместе с этим антибиотиком не следует.

Что касается остальных перечисленных препаратов - клинические исследования их взаимодействия с ОК продолжаются. Для женщин, принимающих данные препараты, можно рекомендовать использование ОК с содержанием эстрогенного компонента в эквиваленте 50 мг ЭЭ.

Лучшим выходом из сложившейся ситуации будет дополнительное, совместно с КОК, использование спермицидов на период приема медикаментов.

Взаимодействие КОК с другими препаратами

Препараты

Побочные явления

Контрацепция (от новолат. contraceptio - букв. - противозачатие) - предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

Выбор метода контрацепции

Метод контрацепции выбирается, исходя из следующих обстоятельств:

Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.

Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.

Надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы.

Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от этих инфекций.

Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.

Ритмический метод

Ритмический метод контрацепции основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Контрацептивное действие метода объясняется с учетом изложенных ниже концепций: овуляция происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в постоянных благоприятных условиях окружающей среды), период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24 часа после овуляции (жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 5-7 суток).

Существует четыре варианта ритмического метода:

календарный (метод Ogino-Knaus)

температурный

цервикальный (метод Билпинга)

симптотермальный (мультикомпонентный).

Календарный метод или метод Ogino-Knaus

Метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры "18» из самого короткого цикла, а конец - цифры «11» из самого длинного цикла. Например: самый короткий менструальный цикл = 28 дней самый длинный менструальный цикл = 30 дней начало фертильного периода = 28-18=10 (день цикла) конец фертильного периода = 30-11=19 (день цикла)

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл).

Противопоказания:

необходимость эффективной контрацепции

Осложнения неизвестны

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.)

неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Преимущества метода:

простота и доступность

отсутствие каких-либо побочных эффектов.

Температурный метод

Основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро. не вставая с постели, в течение 7-10 мин. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно-программированный термометр фертильности. или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0.2-0.5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона); накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Методика температурного определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за -О- день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период.

Показания:

контрацепция предохранение нежелательная беременность

отсутствие необходимости в эффективной контрацепции

невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл).

Противопоказания:

высокий риск нежелательной беременности

нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект

трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее «медленном» или «ступенеподобном» подъеме), а также при простудных и других заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время

необходимость ежедневного измерения базальной температуры

предполагает длительный период воздержания

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов

позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Цервикальный метод

Метод Биллинга основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища (в периовуляторном периоде появляются слизистые выделения из влагалища, напоминающие яичный белок, и ощущение влажности вульвы)

следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи.

Ограничения метода

низкий контрацептивный эффект

необходимость длительного периода воздержания

индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи

невозможность применения метода при цервиците и кольпите

сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Симптотермальный

Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока.

Прерванное половое сношение

Прерванное половое сношение, прерванный половой акт. Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность - 15-30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно, в католических странах.

Ограничения метода :

низкий контрацептивный эффект

нарушение оргазма у мужчин

развитие невроза и импотенции

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

При использовании этого метода надо придерживаться следующих правил:

Семяизвержение должно происходить вне влагалища женщины

Необходимо избегать попадания спермы на наружные половые органы женщины

На всякий случай нужно иметь рядом какое-либо спермицидное средство на тот случай, если сперма все-таки попала во влагалище. Имейте в виду, что при этом заметно возрастает риск забеременеть.

При повторных половых актах прерванное половое сношение не следует применять, так как возможно попадание во влагалище небольшого количества спермы, оставшейся после предыдущей эякуляции

Достоинства метода

Достоинством метода прерванного полового сношения является всеобщая доступность и легкость применения. Не требуется механических приспособлений.

Недостатки метода

К недостаткам метода относится неполное удовлетворение партнеров. Кроме того это достаточно рискованный способ. Он не гарантирует того, что часть спермы не попадет на шейку матки. Когда мужчина возбужден, его член выделяет характерную смазку, которая тоже может содержать сперматозоиды. Также этот способ связан с большой психоэмоциональной нагрузкой на партнеров. Иногда мужчина не может точно уловить нужный момент и требуется высокий самоконтроль с его стороны. Используя прерванное половое сношение помните, что оно не снижает риска заболеваний, передающихся половым путем

Коэффициент неудач около 18%.

Метод лактационной аменореи (МЛА)

Метод лактационной аменореи (МЛА) - использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Основывается на физиологическом эффекте, который оказывает сосание ребенком груди матери на подавление овуляции (во время лактации развивается физиологическое бесплодие).

Кто может использовать МЛА

Женщины, исключительно кормящие грудью, у которых после родов прошло меньше 6 месяцев и еще не возобновились менструации.

Кто не должен использовать МЛА

Женщины, у которых возобновились менструации.

Женщины, которые не кормят исключительно (или почти исключительно) грудью.

Женщины, у которых ребенку уже исполнилось 6 месяцев.

Важно знать

Кормите ребенка из обеих грудей по требованию (примерно 6-10 раз в сутки).

Кормите ребенка как минимум один раз ночью (интервал между кормлениями не должен превышать 6 часов). Примечание: Ребенок может не хотеть есть 6-10 раз в сутки или может предпочесть спать всю ночь. Это нормальное явления, но если любое из них имеет место, эффективность грудного вскармливания как метода контрацепции снижается.

Как только вы начнете заменять грудное молоко другой пищей или жидкостью, то ребенок будет сосать меньше, и грудное вскармливание перестанет быть эффективным методом предохранения от беременности.

Возобновление менструаций означает, что ваша детородная функция восстановилась и вы немедленно должны начать применять другие методы контрацепции.

Барьерный метод контрацепции

Подразумевает предохранение от нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы во влагалище или шейку матки механическим(презервативы, влагалищные диафрагмы и колпачки) или химическим (спермициды) путем. Сочетание этих двух путей называется комбинированным, например, сочетание спермицидов с диафрагмами, презервативами, колпачками и пр.

Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские - презервативы, предотвращающие доступ спермы во влагалище и женские - диафрагмы, колпачки, спермициды, препятствующие поступлению спермы из влагалища в полость матки. Барьерные методы контрацепции предохраняют от наступления беременности и от заболеваний, передающихся половым путем. Эти противозачаточные средства практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм женщины и мужчины, но при этом в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Презерватив

Наиболее распространенным механическим барьерным средством контрацепции является презерватив.

Мужской презерватив представляет собой тонкий чехол, изготовленный из латекса, винила, полиуретана и пр.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами.

Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях).

Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра.

Низкая стоимость.

Способствуют вовлечению мужчины в планирование семьи.

Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

Могут удлинять время эрекции и время до эякуляции (семяизвержения).

Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Требуется использование во время каждого полового акта

Могут снижать сексуальные ощущения

Необходимость иметь достаточный запас презервативов

Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение ДИАФРАГМЫ – механического барьерного средства контрацепции, изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм. В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными средствами, т.к. при комбинированном использовании помимо усиления контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания для использования диафрагмы:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

боль в промежности между половыми актами;

первые 12 недель после родов;

менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Подбор диафрагмы по размеру осуществляется гинекологом. Диафрагма используется во время каждого полового акта. Перед ее введением опорожняется мочевой пузырь, моются руки. Проверяется целостность диафрагмы наполнением ее водой. Затем, небольшое количество спермицидного крема или геля выдавливается в чашечку диафрагмы. Используется следующим образом: края диафрагмы сводятся вместе, принимается одна из позиций (лежа на спине или сидя на корточках, одна нога поднята на стул), вводится глубоко во влагалище за лобковую кость. После этого вводится палец во влагалище и ощупывается шейка матки, проверяется, полностью ли она закрыта.

Диафрагма вводится не ранее чем за 6 часов до полового акта. После полового акта она должна оставаться во влагалище также не менее 6 часов (но не более 24 часов). Перед каждым последующим половым актом требуется дополнительное введение спермицида.

Удаляется пальцем за передний край. Если необходимо, перед удалением вводится палец между диафрагмой и лобковой костью, чтобы нарушить эффект присасывания. После использования диафрагма моется водой с мылом, высушивается, и храниться в специальной коробке.

Колпачки

КОЛПАЧОК – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры. Подбирается гинекологом.

Преимущества:

Возможно введение за 6 часов до полового акта.

Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка.

Неудобство введения во влагалище.

Необходимость одновременного применения спермицидов.

Противопоказания для использования колпачка:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида;

анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

боль в промежности между половыми актам;

первые 12 недель после родов;

менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Спермициды

СПЕРМИЦИДЫ – вещества (бензолконий хлорид, ноноксилон-9), частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды.

Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции.

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.

Форма выпуска:

аэрозоль (пена)

вагинальные таблетки и свечи, пленки

крем, гель

Влагалищные губки

Влагалищные губки

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом - ноноксилон-9) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции. Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Простота в применении.

Дополнительное увлажнение (смазка) во время полового акта.

Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции, но к обязательной консультации этот метод не относится).

Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная активность (6-26 беременностей на 100 женщин в год).

Необходимость использовать во время каждого полового акта.

Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

Спермицид СТЕРИЛИН нельзя использовать во время кормления грудью и при беременности.

Противопоказания для использования спермицидов:

индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

Выбор спермицида:

Аэрозоли (пены) и влагалищные губки эффективны сразу после введения.

Вагинальные таблетки и свечи требуют введения за 15 минут до начала полового акта.

Спермицидные кремы и гели обычно используют только в сочетании с диафрагмой, колпачком или презервативом.

Гормональная контрацепция - общие сведения

Первые оральные контрацептивы появились на рубеже 50-х - 60-х гг. этого века. Первый оральный контрацептив «Enovid» (1959) содержал 0.15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела.

В последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные усовершенствования, среди которых необходимо выделить следующие:

во-первых, в комбинированных OK существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности

во-вторых, синтезированы высокоактивные гормональные средства (этанилэстрадиол, левоноргестрел), а также депо-препараты

в-третьих, разработаны новые способы введения контрацептивов- мини-пили, многофазная оральная контрацепция (или метод step-up), инъекционные препараты и подкожные силастиковые капсулы, наконец, выделены прогестагены третьего поколения -дезогестрел, норгестимат, гестоден; следует отметить, что уменьшение концентрации гормонов в ОК, а также появление прогестагенов третьего поколения в совокупности способствовали расширению их приемлемости благодаря снижению частоты побочных реакций и осложнений.

Более 100 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Самый популярный способ – прием гормональных противозачаточных таблеток. Начинать прием таблеток по совету подруги или парня, по меньшей мере, безрассудно. Для подобных консультаций существуют врачи-гинекологи.

Главное различие этих двух групп – наличие аналогов женских половых гормонов (эстрогена и ряда прогестинов). Гормоны подавляют овуляцию, и то есть под действием гормонов яйцеклетка девушки оказывается неспособной к оплодотворению.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки

Самое главное, что требуется запомнить, это – гормональные таблетки НЕ защищают от ИППП (инфекций, передающихся половым путем), включая ВИЧ/СПИД. Даже, принимая таблетки, необходимо использовать презерватив, если нет уверенности в партнере.

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

Комбинированные эстроген- гестагенные препараты , являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа:

монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена;

двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент;

трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

Мини-пили (чистые прогестагены)- содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.

Инъекционные (пролонгированные) -Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

Вагинальные кольца , выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.

Rogestasert – это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях).

Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты («Постинор») в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля «Постинора» составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.

Оральные контрацептивы

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле

циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции

хорошая переносимость

низкая частота побочных реакций

раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)

адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла

минимальное воздействие на свертывающую систему крови липидный и углеводный обмен.

Показания:

необходимость надежной контрацепции

терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)

необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами

сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)

состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)

семейный анамнез рака яичников.

возможность соблюдения режима приема препарата

отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные .

Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

беременность

тромбоэмболические заболевания

поражение сосудов системы головного мозга

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез

тяжелые нарушения функции печени, цирроз.

Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.

Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

тяжелый токсикоз второй половины беременности

идиопатическая желтуха в анамнезе

герпес беременных

зуд во время беременности

тяжелая депрессия

• бронхиальная астма

  эпилепсия

  тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)

  серповидно-клеточная анемия

  тяжелый сахарный диабет

  ревматический порок сердца

  отосклероз

  гиперлипидемия

  заболевания почек

  варикозное расширение вен и тромбофлебит

  калькулезный холецистит

  пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)

  кровотечения из половых путей неясной этиологии

  гиперпролактинемия

  ожирение 3-4 степени

  активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген- и гестагензависимые:

Эстрогензависимые побочные эффекты:

• чувствительность и/или увеличение молочных желез

  задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы

  усиление влагалищных слизистых выделений

  эктопия цилиндрического эпителия шейки матки

  головная боль

  головокружение

  раздражительность

  судороги ног

  вздутие живота

• гипертензия

  тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:

повышение аппетита и массы тела

депрессия

повышенная утомляемость

понижение либидо

акне, увеличение сальности кожи

нейродермит

зуд, сыпь

головная боль (между приемом препарата)

увеличение и болезненность молочных желез

скудные менструации

• сухость во влагалище

  кандидоз влагалища

  холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер.В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.

Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.

Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода оральной контрацепции:

необходимость ежедневного приема препарата

не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем

возможность развития (менее 1 сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)

аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что

во-первых, уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),

во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции

возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов. так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.

Преимущества метода оральной контрацепции:

высокий контрацептивный эффект

хорошая переносимость

доступность и простота применения

адекватный контроль менструального цикла

обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес)

безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)

снимает «страх» перед нежелательной беременностью

возможность «отсрочки» (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов, соревнований, отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к «отсрочке» более 3 циклов подряд)

возможность использования монофазных ОК в качестве «аварийной» контрацепции (см. ниже).

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)

профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)

профилактика постменопаузального остеопороза

профилактика миомы матки

эндометриоза

функциональных кист яичников

ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)

профилактика ревматоидного артрита

язвенной болезни желудка

терапия акне, себореи, гирсутизма

наличие «rebound-эффекта», используемого для лечения некоторых форм бесплодия.

Экстренная контрацепция

Существует еще и экстренная контрацепция.Сегодня на фармацевтическом рынке присутствуют два препарата, которые рекомендуют гинекологи, это – «Постинор» и «Эскапел». Однако прибегать к этим средствам следует ТОЛЬКО в самых крайних случаях, поскольку они нарушают менструальный цикл, влияют на обмен веществ.

Контрацептивы Эскапел, Постинор

Таблетку «Эскапел» женщина должна выпить в течение 72 часов после незащищенного полового акта без повторной дозы. Препарат «Постинор» содержит две таблетки: одну женщина также должна выпить в пределах 72 часов, а вторую – ровно через 12 часов после принятия первой.

Эти методы также НЕ защищают от ИППП и ВИЧ/СПИД.

Новейшие контрацептивные методы

К разряду новейших контрацептивов следует отнести следующие виды гормональных противозачаточных средств:

депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;

норплант (левоноргестрел) в виде имплантата;

нористерат;

депо-прогестерон (энантат норэтистерон);

Депо-провера – стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант – представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 нед. В дальнейшем интервал должен составлять 12 нед. Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина – Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.

Противозачаточный пластырь Противозачаточный или контрацептивный пластырь – это тонкий гладкий лейкопластырь площадью около 20 кв.см. Наклеивается он один раз в неделю на ягодицы, лопатку, живот или плечо. В течение трех недель необходимо менять пластырь, а на четвертой неделе он не понадобится – это период менструации. Степень надежности при этом, по заверениям производителя, стремится к 100% и составляет примерно 99.4% Контрацептивный пластырь каждый день выделяет этинилэстрадиол и норелгестромин. Эти вещества через кожу проникают в кровь и заставляют яичник не вырабатывать яйцеклетки, пригодные для оплодотворения. Кроме того, упомянутые вещества настолько изменяют слизь шейки матки, что та блокирует попадание сперматозоидов в матку.

Контрацептивный пластырь защищает только от нежелательной беременности, но при этом бессилен перед заражением заболеваниями, передающимися половым путем.

Достоинства:

Вспоминать о его замене нужно лишь один раз в неделю, а не каждый день, как при приеме оральных средств контрацепции, это значительно упрощает режим его использования и позволяет свести к минимуму забывания.

Специалисты позиционируют контрацептивный пластырь как одно из лучших гормональных средств, дающих наиболее эффективные лечебные результаты: прекращение кровотечений между менструальными циклами, менструальных болей, снижение выраженности предменструального синдрома, очищение кожи лица от высыпаний.

Недостатки:

Некоторые женщины отказываются от его применения именно из-за того, что в душе с пластырем нужно быть предельно аккуратной, иначе отклеивания не избежать.

Кроме того, как и любой лейкопластырь, контрацептивный пластырь к концу недели использования по краям становится грязным, что в свою очередь выглядит не эстетично.

Некоторых женщин смущают расспросы знакомых о назначении пластыря. Далеко не все находят удобным для себя объяснять каждому назначение наклейки на своем теле.

Кроме того, даже сами производители противозачаточного пластыря признают случаи, когда у их клиентов все же случалась нежелательная беременность, появлялось раздражение на коже в месте приклеивания пластыря, тошнота, головная боль и выраженная боль в груди.

Гормональное кольцо НоваРинг(NovaRing)

НоваРинг - это гибкое контрацептивное кольцо (диаметр 54 мм, толщина оболочки кольца 4 мм). В форме кольца вы можете увидеть ринг только в упаковке, так как при введении во влагалище он подстраивается под индивидуальные контуры тела женщины и занимает оптимальное положение. Колечко мягкое, оно не нарушает сексуальную гармонию и не снижает чувствительности партнеров. Ринг не мешает заниматься спортом, активно двигаться, плавать, бегать. Большинство женщин утверждают, что НоваРинг очень удобно использовать. Принцип действия Новаринга Гормоны (эстроген и прогестаген) в микродозах, меньших, чем даже в любой микродозированной противозачаточной таблетке, ежедневно поступают из кольца прямо в матку и яичники, не проникая в остальные органы. Они предотвращают выход яйцеклетки из яичника и оплодотворение, поэтому наступление беременности невозможно. Гормоны начинают выделяться из кольца, находящегося во влагалище, под воздействием температуры тела. Следует знать, что при различных состояниях температура человеческого тела может колебаться в интервале от 34°С до 42°С. Колебания в этом диапазоне не влияют на эффективность НоваРинга. Оболочка кольца сделана из гипоаллергенного материала и состоит из сложной системы мембран, которые позволяют ежедневно выделяться строго определенному количеству гормонов. Независимо от любых индивидуальных особенностей женщины доза гормонов, выделяющаяся в сутки всегда строго одинакова (15 микрограмм эстрогена и 120 микрограмм прогестагена). Через слизистую оболочку влагалища они попадают в кровь. При этом отсутствует первичное прохождение через печень и желудочно-кишечный тракт. Это позволяет достичь высокой эффективности (более 99%). Способность к зачатию полностью восстанавливается уже в течение месяца после прекращения использования НоваРинга.

Основное достоинства НовоРинга в том, что нельзя прибавить вес, нет влияния на свертываемость крови (варикозное расширение вен нижних конечностей) и работу печени. Все эти побочные действия, к сожалению, в той или иной мере имеются у противозачаточных таблеток. Так же, гормоны из НоваРинга не снижают уровень тканевого тестостерона, благодаря чему кольцо не снижают либидо и ощущения при оргазме.

Как использовать НовоРинг?

Одно гормональное кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина вводит его во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла. НоваРинг удобно размещается внутри и остается во влагалище на 21 день (3 недели), на 22 день кольцо извлекается. Через неделю, на 8 день, вводится новое. НоваРинг не требуется никакого специального положения во влагалище. Гибкое и эластичное кольцо само займет оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Не забудьте обязательно проконсультироваться у гинеколога для оценки возможности использования данного метода контрацепции. Врач научит вас правильно вводить кольцо, а так же расскажет о схеме перехода с противозачаточных таблеток на НоваРинг.

ВНИМАНИЕ!!!

Гормональное кольцо НоваРинг не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Поэтому обязательным условием для его применения являются наличие одного постоянного полового партнера, и отсутствие у вас обоих половых инфекций.

Внутриматочная контрацепция.

История создания внутриматочной контрацепции.

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС – внутриматочная спираль).

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС. К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S – петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использо-вать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции – ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых на-полнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспали-тельных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение “межменструальной мазни”.

Противопоказания к использованию ВМС:

1. Абсолютные противопоказания: - острые и подострые воспалительные процессы гениталий; - подтвержденная или предполагаемая беременность; - подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.

2. Относительные противопоказания: - аномалии развития половой системы; - миома матки; - гиперпластические процессы эндометрия; - гиперполименорея; - анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время – относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

Приемлемость ВМС.Внутриматочные контрацептивы – отличный обратимый метод контрацепции.

Имеет следующие преимущества:

повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес

следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации

при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)

при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью – 98%

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС.

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 нед.

Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений – наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутри-маточной контрацепции.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.

Хирургическая стерилизация

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.

В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). Происходит хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель “контрацептивной неудачи” составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Показатель “неудачи” метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.

Таким образом, выбор рационального метода контрацепции - ответственная задача стоящая как перед женщиной, так и врачом гинекологом, если учитывать возрастные периоды, состояние здоровья и особенности полового поведения, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, стоимость и другие, в том числе, социального и личного характера.

В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения были выработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции. Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи совместно с пациентом. Подбор гормональной контрацепции правильнее доверить гинекологу - эндокринологу.

Акушеры-гинекологи мира пришли к единому выводу, который звучит так: «Контрацептивы должны быть подобраны с учетом интеллектуального уровня женщины!»

Эта фраза не призвана кого-либо оскорбить, просто врачи подбирают средства защиты, учитывая образ жизни женщины. Например:

пунктуальным женщинам легче принимать противозачаточные таблетки;

некоторые девушки, у которых есть постоянный партнер, предпочитают физиологические методы;

взрослым женщинам, у которых уже есть дети, необходима длительная защита, к примеру, спираль;

женщинам, которые часто меняют партнеров, необходимо средство защиты не только от нежелательной беременности, но и от ИППП, ВИЧ/СПИД.

Ну и наконец - «Выбор метода контрацепции должен волновать исключительно женщин»… Так думают только те мужчины, которые не дорожат здоровьем своих любимых. Правильная контрацепция - это дело двоих, так же, как и решение о рождении ребенка.

Kontracepcija.txt · Последние изменения: 2012/06/22 13:46 (внешнее изменение)

Страница 60 из 132

Выбор метода контрацепции. Неконтрацептивные свойства, эффективность и безопасность контрацептивов

Решения по планированию семьи нужно принимать полностью на добровольной основе, но в то же время правильное решение будет принято только после предварительного информирования пар о значении планирования семьи для их семей и детей и о существующих методах контроля рождаемости.

Др. Фред Т. Саи, Гана

Выбор контрацептива является относительно сложной задачей. Метод, который является неэффективным для определенного пациента, может привести к серьезным последствиям или наступлению беременности. Метод, не подходящий к стилю личной жизни человека-пациента или общественным нормам, вероятно будет использован неправильно и непоследовательно. Кто должен сделать выбор метода контрацепции? В идеальном случае потребители сами должны принимать решение о методе контрацепции, учитывая отношение, чувства и мнение своего партнера.
Конечно, существует много таких обществ, в которых культурные нормы и традиции играют важную роль в планировании семьи и определении наиболее приемлемого способа контроля рождаемости. Ограничив возможности выбора или поощряя принятое консервативное мнение общественности, трудно предоставить самим потребителям свободу выбора. Например, в Бразилии 65% замужних женщин пользуются контрацепцией в течение своего репродуктивного периода. В Китае тот же показатель достигает 81% (см. главу 25, табл. 25.1). В данных странах применение методов предохранения от беременности в течение последних 20 лет значительно расширилось. В то же время в Китае ВМС используется в 32 раза чаще, чем в Бразилии. К противозачаточным таблеткам в Японии прибегает только лишь 1% женщин, а в Бразилии, Нидерландах и Австрии соответственно - 25%, 38% и 40% женщин. Вероятнее всего, причиной такого различия нельзя назвать биологическое различие между женщинами, проживающими в указанных странах. В главе 3 рассматриваются вопросы общественного влияния на выбор метода контрацепции.
В некоторых обществах решение о применении того или иного способа предохранения женщины от беременности возлагается на ее супруга или даже родителей супруга. У такого подхода есть свои недостатки и свои преимущества. С одной стороны, при поддержке семьи женщина более уступчива, но, с другой стороны, ее могут вынуждать прибегнуть к такому методу планирования семьи, который является неприемлемым для самой женщины.
Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи. При этом специалисту следует определить, не ограничивает ли предложенный им метод свободу выбора самого пациента, а также не является ли рекомендация специалиста крайне субъективной. Наиболее важным моментом при назначении оптимального противозачаточного средства является выбор из двух возможных подходов: (1) «назначение» необходимого метода и (2) «облегчение» для пациента выбора соответствующего метода контрацепции. Специалисту необходимо осознать, что ПАЦИЕНТ, ВЫБИРАЮЩИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОТРЕБИТЕЛЕМ ДАННОГО МЕТОДА. Пациентов следует предупреждать о том, что окончательный выбор метода планирования семьи делает сам пациент.
Кроме правильного выбора, консультация дает возможность влияния на мотивировку и способность пациента к правильному использованию метода контрацепции. Выбор соответствующего метода контроля рождаемости основан на следующих основных факторах: неконтрацептивных свойствах (которые могут быть использованы для улучшения состояния здоровья), эффективности, безопасности, побочных явлениях (не угрожающих жизни) метода и индивидуальных соображениях по поводу данного способа контрацепции.

Неконтрацептивные свойства и достоинства

Хотя неконтрацептивные свойства некоторых контрацептивов не являются решающими определяющими факторами при выборе метода контрацепции, они могут помочь пациентам сделать правильный выбор оптимального метода планирования семьи. Поскольку во многих странах мира эпидемия СПИДа является серьезной проблемой, презервативы остаются наиболее надежным способом для предохранения от передачи ВИЧ и заболевания СПИДом. Для кормящих женщин, осознающих нестопроцентную надежность лактации в отношении контрацепции, оптимальным является применение средств, содержащих только прогестины. Многие контрацептивные методы характеризуются уменьшением интенсивности менструальных болей или чувства дискомфорта внизу живота. В табл. 12.1 перечислены неконтрацептивные свойства различных методов предохранения от беременности. Информирование пациентов о данных положительных свойствах дает возможность более эффективного и последовательного использования метода контрацепции.

Эффективность

«Сработает ли данный метод?» - вопрос, который чаще всего задается пациентами. Поскольку трудно с уверенностью ответить на данный вопрос, специалисты и консультанты по планированию семьи стараются помочь пациентам понять всю трудность определения эффективности того или иного метода контрацепции в конкретных случаях. В табл. 12.2 приведены показатели эффективности, частоты наступления беременности при правильном и последовательном применении разных методов контрацепции и число случаев продолжения пользования методами контроля рождаемости.
Важным фактором, влияющим на выбор того или иного метода контрацепции, является информация о его эффективности, которую она получает от своих друзей, родственников или специалистов клиник планирования семьи. Как было показано в одном из исследований, наименьшим коэффициентом «неудач» обладают методы оральной и внутриматочной контрацепции; тот же коэффициент соответствовал средним показателям для диафрагмы и контрацептивной губки и наибольшим показателям для презервативов. Несмотря на их безопасность, по незаслуженным оценкам многих клиник по планированию семьи барьерные методы предохранения от беременности (презерватив, диафрагма, контрацептивная губка) характеризуются незначительным показателем эффективности.
При характеристике метода контрацепции необходимо различать понятия эффективности и коэффициента «неудач». Если 18% женщин, пользующихся диафрагмой, случайно забеременели за первый год пользования данным способом предохранения, это не означает, что эффективность метода применения диафрагмы составляет 82%, т. к. не применяя данный барьерный метод контрацепции забеременеют не все женщины, т. е. не 100% женщин. Если из этого числа женщин забеременели бы (надеясь на случай) 90% женщин, то применение диафрагмы снизило бы вероятность наступления случайной беременности от 90 до 18% (почти на 80%). В таком случае можно сказать, что метод применения диафрагмы обладает способностью снижения количества беременностей за первый год использования данного метода на 80%. Если бы беременность наступила у 60% женщин, не пользующихся диафрагмой, то эффективность такого метода предохранения от беременности достигла бы только 70%. Поскольку ни один такой подсчет не может с точностью определить процентный показатель случайных беременностей, то вычисление эффективности того или иного метода контроля рождаемости становится крайне сложной задачей, поэтому мы полностью сосредоточиваем свое внимание на коэффициентах «неудач» методов контрацепции. Мы также рассмотрим частоту наступления беременности в случаях неприменения противозачаточных средств, из которых читатель сможет вычислить приблизительные показатели эффективности определенного метода контроля рождаемости.
Обычно приводящиеся показатели «неудач» основываются на данных пар, прекративших использование метода контрацепции в связи с желанием наступления беременности (или соответствующих данных среди населения, редко пользующихся методами предохранения от беременности). На основе полученных данных мы заключаем, что почти у 9 из 10 сексуально активных пар наступило бы зачатие за первый год половой жизни без предохранения от беременности. Такое заявление легко интерпретировать неправильно, поэтому оно требует дальнейшего разъяснения.

Таблица 12.1 Основные методы контрацепции и некоторые вопросы безопасности, побочные явления и неконтрацептивные свойства

Методы	Опасности	Побочные явления	Неконтрацептивные свойства
Таблетки	Сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, артериальная гипертензия, аденома печени)	Тошнота, головокружение и головные боли, кровянистые выделения, увеличение массы тела, болезненность молочных желез, хлоазма, боли внизу живота, заболевания молочных желез и кисты яичников	Предохраняют от ВЗОТ, некоторых видов рака (яичников, эндометрия) и некоторых доброкачественных опухолей (миома, доброкачественные опухоли молочных желез); уменьшают менструальное кровотечение и боли
	Воспалительные заболевания органов малого таза, перфорация матки, анемия	Менструальные боли, кровянистые выделения, усиление кровотечения	Не известны, кроме как для ВМС, выделяющих прогестины, которые могут уменьшить менструальное кровотечение и боли
Презервативы	Не известны	Уменьшение чувствительности, аллергия к латексу, потеря самопроизвольности	Предохраняют от заболеваний, передаваемых половым путем, включая СПИД; задерживают преждевременную эякуляцию
Импланты	Инфекция в области имплантации	Болезненность в области имплантации, изменения менструального цикла	Могут предохранять от ВЗОТ; могут уменьшать менструальные боли и кровотечение
Инъекционные	Не доказано	Изменения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли	Могут предохранять от ВЗОТ; лактация не нарушается и может быть увеличена. Могут иметь предохраняющий эффект в отношении рака яичников и эндометрия
Стерилизация	Инфекция	Боли в области операционной раны, психологические реакции, последующие сожаления	Не известны; могут иметь благоприятный эффект в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза
Абстиненция	Не известны	Психологические реакции	Предохраняют от инфекций, включая спид
	Инфекция, боли, перфорация, психологическая травма		Не известны
Барьерные средства: диафрагмы, колпачки, губки	Механическое раздражение, влагалищные инфекции, синдром токсического шока	Тазовое давление, эрозия шейки матки, влагалищные выделения при их продолжительном нахождении во влагалище	Предохраняют некоторым образом от заболеваний, передаваемых половым путем

Имеющиеся в наличии данные США показывают, что у женщин 40% супружеских пар, не пользующихся методами предохранения от беременности, наступает беременность за первый год половой жизни. Однако можно с уверенностью сказать, что приведенные супружеские пары были отобраны из числа пар с низкими показателями фертильности или редко живущих половой жизнью. Они не пользовались контрацепцией, частично ввиду низкой вероятности наступления беременности. Среднее значение показателя контрацептивной «неудачи» составляет 89% (для «обычной» пары).

Контрацепция – это широкое понятие, которое включает средства предохранения от нежелательной (незапланированной) беременности. Всю «защиту» можно разделить на мужскую и женскую контрацепцию, которая отличается способом воздействия. Так, при использовании контрацептивов мужчиной, их главное действие направлено на предотвращение попадания сперматозоидов в матку. Женская контрацепция может по-разному воздействовать на яйцеклетку, сперматозоиды, зиготу, предотвращая оплодотворение или закрепление плодного яйца в матке.

Различают несколько основных способов предотвращения нежелательной беременности:

• Сексуальное воздержание.
• Использование презерватива.
• Прием оральных гормональных препаратов.
• Барьерные средства защиты (к примеру, спираль, колпак, женский презерватив).
• Биологический и календарный метод, который используется для определения дня овуляции.
• Прерванный половой акт (не всегда оказывается достаточно эффективным).

Многие пары, в частности, это подростки, молодежь, используют нетрадиционные (порой и вовсе абсурдные) методы контрацепции, неэффективность которых неоднократно доказана многими врачами. Кроме того, многие средства приносят существенный вред здоровью. К самым распространенным «нетрадиционным» методам относится:

• Спринцевание до или после полового (для этого используют лимонную кислоту, уксус, собственную мочу). Данные манипуляции не приносят должного эффекта, а только раздражают стенки влагалища, провоцируя развитие воспаления.
• Принятие душа после полового акта. Вода не способна вымыть из влагалища и шейки матки сперматозоиды – самые активные продвигаются достаточно быстро в матку, а далее по трубам навстречу яйцеклетке.
• Замена спермицидов подручными средствами (хозяйственным мылом, вареньем, кремами).

Выбор средств контрацепции – это ответственное решение, поэтому подходить к решению вопроса следует с полной серьезностью. Прежде всего стоит учитывать некоторые факторы:

• В случае отсутствия постоянного полового партнера или при редких «интимных встречах» предпочтение стоит отдать презервативу.
• Выбирать противозачаточные гормональные препараты следует только вместе с гинекологом и эндокринологом, чтобы избежать побочной реакции и не навредить здоровью.
• Использовать барьерные средства защиты рекомендуется уже рожавшим женщинам.

Различают несколько основных видов контрацепции, которые отличаются способом использования, механизмом воздействия. Практически все они имеют эффективность 98% и безопасны для организма, поэтому выбор в большинстве случаев зависит от предпочтений партнеров или индивидуального решения одного из них. Рассмотрим наиболее популярные средства контрацепции, их преимущества и недостатки:

• Презервативы. Это практически единственный метод контрацепции, который используется мужчинами. Главным преимуществом является то, что презерватив, кроме предотвращения нежелательной беременности, способен защитить партнеров от заболеваний, передающихся половым путем (венерических болезней – сифилиса, гонореи, хламидиоза, СПИДа). Недостатком является притупление ощущений во время полового акта.
  
• Календарный метод. Данный метод подходит только для женщин, у которых регулярный менструальный цикл, благодаря которому есть возможность с максимальной точностью установить дату овуляции и избежать незащищенного полового акта в этот период. Преимущества: осторожничать следует только несколько дней в месяц. А вот недостатков гораздо больше: цикл может сбиться, а соответственно, овуляция произойдет на несколько дней позже/раньше и это значительно снижает шансы уберечься от беременности; используя такой метод, женщины редко вспоминают о том, что сперматозоиды сохраняют свою жизнедеятельность до 72 часов.
  
  Чтобы увеличить эффективность данного метода следует параллельно использовать биологический – измерять базальную температуру и вести график, это позволит максимально точно установить дату овуляции. Но здесь есть несколько нюансов, которые стоит соблюдать, чтобы получить достоверную информацию:
  • проводить измерение БТ следует не вставая с постели;
  • контролировать температуру нужно в одно и то же время;
  • использовать всегда один градусник;
  • вести график БТ, для того, чтобы отслеживать малейшие изменения и точно определить приближение овуляции.

  

• Прием противозачаточных средств. Как правило, все эти препараты гормональные и направлены на подавление овуляции, в результате чего яйцеклетка не созревает, а соответственно не может произойти оплодотворение. Преимуществами такой контрацепции являются: простота применения; высокая эффективность; нормализация менструального цикла. Недостатки противозачаточных средств: нарушение гормонального фона, что вызывает частую смену настроения, появления апатии, раздражительности; увеличение массы тела, что часто является проблемой для женщин; назначать такого рода препараты может только врач; нельзя пропускать прием препарата.
  
• Спермициды. Это специальное средство с уникальным химическим составом, которым покрываются стенки влагалища, предотвращая продвижение сперматозоидов к матке. Преимуществом является простота применения, не нужна предварительная консультация врача, достаточно эффективное средство для предотвращения беременности.
• Специальный противозачаточный пластырь. Прикрепив небольшой отрезок пластыря на живот, ягодицу, бедро или плечо можно избежать нежелательной беременности. Гормоны через кожу проникают в организм и не дают яйцеклетке созреть. Преимуществом является элементарность использования (достаточно прикрепить пластырь на кожу и забыть о других средствах защиты), атрибут хорошо держится даже при регулярном проведении водных процедур или занятии спортом. Недостатком такого метода считается необходимость смены пластыря минимум раз в неделю.
  
• Внутриматочная спираль. Механизм действия таков: установленное в полости матки устройство не дает яйцеклетке, готовой к оплодотворению, передвигаться по трубам. Больше такое средство подходит более взрослым, уже рожавшим женщинам. К преимуществам спирали относится: высокая эффективность в защите от нежелательной беременности; простота использования (устанавливается спираль врачом гинекологом за несколько минут и может использоваться в течение длительного времени). Недостатком является то, что, по сути, спираль – это инородное тело в женском теле и не известно, как организм отреагирует на него, кроме того, при отсутствии должного ухода может развиться воспаление, возникнуть кровотечение.
  
• Влагалищная диафрагма. Перед началом полового акта женщина вводит во влагалище специальный колпачок, который препятствует попаданию сперматозоидов в шейку матки. Размеры атрибута подбираются врачом индивидуально при осмотре на гинекологическом кресле и зависят от анатомических особенностей женщины. Главными преимуществами является: простота применения (женщины самостоятельно устанавливают и удаляют диафрагму); высокая эффективность; возможность многоразового использования. Недостатки: высокая вероятность развития воспаления стенок влагалища или инфицирования мочевыводящих путей.

Выбор средства экстренной контрацепции

Практически каждой женщине хотя бы раз в жизни приходилось прибегать к помощи средств экстренной контрацепции, но мало кто задумывался о выборе препарата и правилах его приема. Как правило, необходимость в ЭК возникает неожиданно (порвался презерватив или не использовались никакие средства защиты) и времени на посещение кабинета врача и грамотного подбора средств не остается, руководствоваться приходится уже имеющимися знаниями, советами подружек или советами на интернет-форумах.

Для того чтобы правильно подобрать препарат экстренной контрацепции следует учитывать некоторые факторы:

• Время, которое прошло после полового контакта. Принять таблетку ЭК желательно в ближайшие часы после секса – это значительно увеличит ее действие и даст возможность получить ожидаемый результат. Выбирая средства, важно помнить, гормональные препараты с течением времени значительно теряют свою эффективность, в то время как негормональные оказывают одинаково положительное влияние, вне зависимости от того прошло 2 часа или 24. Важно помнить, принять средства ЭК следует не позднее чем через трое суток после секса.
• Ознакомление с инструкцией. Прежде чем принимать препарат стоит ознакомиться с вкладышем, узнать правила приема препарата, противопоказания и возможные побочные действия.
• Прием контрольной таблетки. Многие контрацептивы состоят из двух или трех таблеток, которые следует принимать через определенный промежуток времени.
• Консультация с доктором. Если есть хотя бы малейший шанс получить консультацию специалиста, следует немедленно обратиться за профессиональной помощью. Гинеколог, учитывая возраст пациентки и физиологические особенности, подберет оптимальные средства ЭК.

Широкий выбор средств контрацепции нередко ставит женщину в тупик, заставляя по сотому кругу продумывать все преимущества и недостатки того или иного метода. Выбирая контрацептивы, следует учитывать все возможные последствия, эффективность метода и простоту его использования. Многие пары выбирают презервативы, как самый простой, доступный и весьма действенный способ предотвращения нежелательной беременности. Отдавая предпочтение гормональным или барьерным методам, стерилизации, стоит обязательно получить консультацию врача гинеколога и подбирать средства непосредственно с ним.