ЧМТ средней степени тяжести с сопутствующими травмами. Возможно оформление инвалидности? Инвалидность после черепно-мозговых травм
Под термином «энцефалопатия» принято понимать целый ряд состояний, который появляются при разрушении мозговых клеток, выраженном дефиците кислорода или крови в человеческом оргазме.
Обычно развитие болезни происходит довольно медленно, однако иногда встречаются случаи стремительного нарастания симптомов.
Выделяют два вида заболевания:
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Особенности заболевания
Главная особенность посттравматической энцефалопатии заключается в том, что данное заболевание является следствием различных повреждений механического характера. Симптомы недуга могут появиться даже после того, как вы якобы излечились от последствий травмы.
Локализация и тяжесть данного нарушения напрямую влияет на интенсивность симптомов патологии. Также немаловажное значение имеет возраст пациента, его склонность к употреблению спиртных напитков, наличие проблем с сосудами и эффективность лечения.
В большинстве случаев эта форма энцефалопатии характеризуется возникновением головокружений и головных болей. Также нередко появляются нарушения сна и слабость, что приводит к серьезному снижению трудоспособности и повышенной утомляемости. Нередко пациенты жалуются на резкие перепады настроения.
По МКБ 10 данное заболевание обычно кодируют под шифром Т90.5, который означает «Последствия внутричерепной травмы». Иногда ее также можно зашифровать как G91.
Причины
Развитие посттравматического синдрома является следствием повреждения тканей мозга, которые имеют среднюю или тяжелую степень. Это может даже повлечь инвалидность при посттравматической энцефалопатии.
Причинами таких травм становятся:
Аварии | Дорожно-транспортные происшествия, катастрофы, которые приводят к серьезному повреждению головного мозга. |
Участие в побоях или драках | Непредвиденные случаи могут иметь место даже на спортивных соревнованиях. |
Сотрясение мозга |
|
Падение с высоты | Иногда к появлению симптомов энцефалопатии может привести обыкновенное падение на твердую поверхность или землю. |
Родовая травма | Этот фактор может спровоцировать появление симптомов энцефалопатии у новорожденных детей. |
Если у человека присутствует повреждение черепа и головного мозга, прежде всего нужно устранить первопричину, после чего купировать симптомы заболевания.
Если пациент имеет тяжелую степень посттравматической энцефалопатии, его мозг может полностью отключиться. В этом случае понадобится срочное искусственное питание.
Динамика развития
Чтобы понять механизм развития болезни, необходимо знать ее динамику.
Травматическая энцефалопатия имеет несколько этапов развития:
- в момент травматического повреждения нарушается функционирование нервных тканей в месте его локализации;
- постепенно отекает головной мозг, что приводит к изменениям в его снабжении кровью;
- в результате сдавливаются мозговые желудочки и возникают сложности с перемещением спинномозговой жидкости;
- поскольку клетки нервной системы не могут самостоятельно восстанавливаться, происходит их замещение соединительной тканью, что приводит к образованию рубцов;
- в результате развивается аномальный процесс – нервные клетки воспринимаются организмом как чужеродные объекты.
Симптомы
На возникновение симптомов и степень их интенсивности влияет локализация травматического очага, а также его размеры. Если имеются диффузные изменения, могут присутствовать более явные симптомы.
Обычно проявления посттравматической энцефалопатии возникают спустя определенное время после травмы – спустя 1-2 недели.
Как правило, для этого недуга характерны следующие проявления:
Систематические | Их невозможно устранить посредством обыкновенных анальгетиков. Это объясняется нарушением лимфотока. |
Развитие астено-невротического синдрома | Это состояние связано с истощением нервной системы. |
В большинстве случаев появляется в момент физических нагрузок. | |
Появление нистагма | Под этим термином принято понимать быстрые перемещения зрачков. |
Нарушения сна | Люди, страдающие этим недугом, обычно сталкиваются с прерывистым сном или развитием бессонницы. Применение снотворных препаратов только усугубляет состояние. |
Эмоциональная лабильность | Пациент не может контролировать собственное поведение. В результате возникает агрессия и враждебность по отношению к другим людям. |
Депрессивное состояние | Обычно связано с тем, что человек осознает свою беспомощность. |
При повреждении отдельных участков головного мозга могут появиться очаги патологической активности, что и приводит к развитию эпилепсии. | |
Снижение памяти и умственных способностей | Этот симптом обычно характерен для людей, которые занимаются умственной деятельностью. |
Степени тяжести
Выделяют несколько степеней тяжести этого заболевания:
I степень |
|
II степень |
|
III степень |
|
Диагностика
Чтобы выявить данную патологию, очень важно детально изучить анамнез.
Для врача имеет значение информация о времени травматического повреждения, его расположении и степени тяжести.
Помимо этого, врач может провести и более детальное обследование.
Для этого выполняются такие процедуры:
Лечение посттравматической энцефалопатии
Чтобы лечение посттравматической энцефалопатии было максимально эффективным, оно должно решать такие задачи:
- нейропротекция – представляет собой защиту нервных клеток от вредных воздействий;
- восстановление когнитивных функций;
- улучшение кровообращения;
- нормализация обмена веществ в мозговых клетках.
Консервативное
Основная роль в этом виде лечения отводится симптоматической терапии. Особенно актуальна она при появлении гидроцефалии. Это состояние требует применения специфических медикаментозных средств, которые помогают справиться с отечностью головного мозга. К ним относят диакарб, а также глицериновую смесь.
Если у человека диагностирована эпилепсия, врач назначает действенные противоэпилептические средства. При этом необходимо правильно подобрать их дозировку.
Очень важно проводить лечение курсами, причем на их периодичность оказывает влияние степень выраженности патологии. В большинстве случаев лечебные мероприятия выполняются 1-2 раза в год.
Для защиты нервных клеток обычно используют такие препараты:
- мексидол;
- глиатилин;
- актовегин.
Ноотропное лечение заключается в применении таких лекарственных препаратов:
- пантогам – этот препарат особенно эффективен при появлении симптоматической эпилепсии;
- лекарства из категории рацетамов – как правило, применяют пирацетам;
- фенотропил.
Иногда возникает необходимость в применении лекарств для снижения внутричерепного давления. Однако такая терапия показана только тем людям, которые страдают гипертонической болезнью.
Помимо стандартных лечебных мероприятий, могут использоваться и другие полезные процедуры:
- медитация;
- массаж;
- лечебная физкультура;
- иглоукалывание;
- дыхательная гимнастика.
Хотя бы 2 раза в неделю необходимо посещать психолога. Кроме того, очень полезен ежедневный нейропсихологический тренинг. При восстановлении следует полноценно питаться, гулять и делать физические упражнения.
Оперативное
Хирургическое вмешательство при таком диагнозе проводится не очень часто, поскольку во время операции дополнительно повреждаются ткани головного мозга.
Операция выполняется исключительно в том случае, если ее опасность ниже, нежели отказ от нее.
При развитии этого вида энцефалопатии хирургическое вмешательство проводится для нормализации мозгового кровообращения.
В домашних условиях
Народные средства терапии могут использоваться в качестве вспомогательного лечения. Перед их использованием обязательно следует посоветоваться с врачом.
Для очищения мозговых сосудов и нормализации кровообращения в этом органе можно приготовить полезный бальзам.
По прошествии указанного времени все компоненты нужно профильтровать, соединить их в равных частях и взболтать. Пить по чайной ложке 3 раза в день, разводя в 50 мл воды. Средство рекомендуется употреблять в течение 2 месяцев после приема пищи. Затем на такой же период стоит прерваться и снова провести курс лечения.
Чтобы нормализовать кровообращение и укрепить сосуды, можно принимать ягоды боярышника. При этом одинаково полезны и свежие, и сушеные плоды.
Из сухого боярышника можно сделать такой настой: 2 столовых ложки ягод залить 500 мл кипятка и оставить на всю ночь настаиваться. Разделить на 3 части, которые нужно выпить на протяжении дня. Делать это следует перед едой, примерно за 20 минут.
Не менее прекрасным средством являются ягоды шиповника. Для приготовления полезного напитка понадобится 4 столовых ложки плодов, которые следует залить 1 л кипятка. Полученный настой можно принимать вместо чая.
Последствия и прогнозы
Первые прогнозы допустимо делать не ранее, чем через год после получения травмы. В этот период следует уделить особенное внимание реабилитации пациента. Остальные нарушения с большим трудом удается корректировать, однако не стоит опускать руки.
Бывают случаи, когда и спустя пять лет после травмы восстановительные мероприятия давали хорошие результаты.
Умственные отклонения, которые часто сопутствуют посттравматической энцефалопатии, нередко приводят к тому, что пациент теряет способность к выполнению своих трудовых обязанностей. В этом случае ему присваивают инвалидность. Люди, в анамнезе которых имеется этот диагноз, как правило, освобождаются от призыва в армию.
Профилактика
Главным профилактическим мероприятием является недопущение черепно-мозговых травм. Если появились первые симптомы патологии, нужно сразу обратиться в больницу – благодаря этому удастся остановить прогрессирование недуга.
Очень важно исключить из рациона продукты с повышенным содержанием холестерина. Под запретом и легкоусвояемые жиры. Чтобы нормализовать кровообращение мозга, полезно регулярно массажировать шею.
Посттравматическая энцефалопатия – это очень опасная болезнь головного мозга, которая может привести к опасным осложнениям.
Чтобы этого не случилось, важно как можно раньше приступить к ее лечению. Поэтому после любого повреждения головы нужно немедленно обращаться к врачу и четко придерживаться всех его рекомендаций.
Первая группа инвалидности устанавливается больным, у которых наступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре. Первая группа инвалидности должна быть установлена больным с отдаленными последствиями травмы головного мозга с выраженным гемипарезом в сочетании с афазией или больным с тотальной афазией, травматической эпилепсией с глубокими изменениями личности, сумеречными состояниями сознания и частыми большими припадками. В отдельных случаях инвалиды первой группы могут быть приспособлены к некоторым видам трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях: работа на дому, в специальных цехах и т. п.
Вторая группа инвалидности устанавливается больным с травматическими поражениями головного мозга, у которых наступила полная или длительная потеря трудоспособности, но которые не нуждаются в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре, например больным с последствиями травм головного мозга с выраженными диэнцефальными расстройствами или выраженным травматическим паркинсонизмом , значительной гипертензией с частыми ликвородинамическими кризами и т. п. Некоторые инвалиды второй группы могут быть приспособлены к работе в специально созданных условиях (работа на дому), выполнять эпизодическую консультативную работу в учреждениях и т. п.
Критериями установления третьей группы инвалидности являются:
1. Необходимость перевода по состоянию здоровья на работу более низкой квалификации. Например, третья группа инвалидности должна быть установлена больным с последствиями контузии головного мозга, с редкими элилептиформными припадками, имеющим специальность шофера, тракториста, станочника и др., так как данная работа им противопоказана, а перевод на другую работу даже с использованием профессиональных навыков обычно связан со снижением квалификации: перевод шофера диспетчером гаража, тракториста - на мелкие слесарные работы и т. п.
2. Необходимость по состоянию здоровья значительных изменений условий работы по своей профессии, приводящих к значительному сокращению объема производственной Деятельности и нередко к снижению квалификации. Например, перевод больного с работы главного инженера завода на работу инженера небольшого отдела в связи с резко выраженным астено-эксплозивным синдромом после проникающего ранения черепа; перевод больного с работы прокурора, адвоката на работу юрисконсульта в небольшом учреждении в связи со стойкими остаточными явлениями контузии головного мозга с нерезко выраженным гемипарезом и значительной астенизацией личности.
3. Значительное ограничение возможностей трудового устройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц малой квалификации или ранее не работавших. Например, третья группа инвалидности устанавливается больному с последствиями травмы черепа с вестибулярными нарушениями и умеренно выраженной внутричерепной гипертензией, работавшему ранее на тяжелой физической работе (грузчик, такелажник, рядовой колхозник и т. и.) и не имеющему образовании. Возможности трудового устройства для такого больного весьма ограничены. Он может выполнять лишь легкие подсобные работы или несложные виды ручного труда в артели инвалидов.
4. Третья группа инвалидности устанавливается также при возможности продолжать выполняемую ранее работу больным с последствиями черепно-мозговой травмы без выраженных нарушений функций, но при наличии обширного дефекта черепа или расположения инородных тел интракраниально. В этих случаях группа инвалидности устанавливается по критерию «выраженного дефекта» бессрочно.
Устанавливая группу инвалидности, ВТЭК должна также определить ее причину. При травматических повреждениях головного мозга причина может быть различной в зависимости от обстоятельств травмы: инвалидность в связи с ранением, контузией на фронте, в связи с трудовым увечьем, от общих причин (бытовая травма, травма вне связи с несчастным случаем на производстве и т. п.). Причина инвалидности определяет размер пенсионного обеспечения, а также право на получение ряда привилегий, предусмотренных законодательством для различных контингентов инвалидов. При травматических поражениях головного мозга, если больной признается инвалидом, причин, инвалидности в связи с ранением или контузией на фронте, или в связи с исполнением обязанностей военной службы устанавливается при наличии на руках у него военно-медицинских документов (свидетельство о болезни, справка по форме № 16, выписка из истории болезни из госпиталя, справка из военно-медицинского архива и др.), в которых указано, что «ранение, контузия получены в связи с пребыванием на фронте», «в связи с исполнением обязанностей военной службы». Причина инвалидности «в связи с прохождением военной службы», но не связанная «с исполнением обязанностей военной службы», устанавливается без военно-медицинских документов, если травма головного мозга, приведшая к инвалидности, наступила в период военной службы или не позднее 3 месяцев после увольнения с военной службы. В отношении бывших военнослужащих, уволенных из армии не по болезни, а по другим обстоятельствам (по приказу, в связи с демобилизацией и пр.), причина инвалидности «в связи с контузией или ранением на фронте», или «в связи с исполнением обязанностей военной службы» может быть установлена в любой срок после демобилизации, если бывший военнослужащий стал инвалидом в результате полученной на фронте или при исполнении обязанностей военной службы травмы головного мозга и это подтверждено документами.
В тех случаях, когда у больного имеются на руках военно-медицинские документы и он демобилизуется по болезни, но ВТЭК не согласна с решением о причине инвалидности, указанной в военно-медицинских документах, ВТЭК должна обратиться в ЦВВК с ходатайством о пересмотре причины инвалидности и в дальнейшем поступать сообразно решению военно-врачебной комиссии.
Причина инвалидности от трудового увечья устанавливается не только тогда, когда травма головного мозга, приведшая к инвалидности, получена во время работы, но и по дороге на работу и с работы, в обеденный перерыв, при выполнении поручений партийных и профсоюзных организаций, в командировке (в служебное время). Причина инвалидности от трудового увечья может быть установлена и тогда, когда травматическое поражение головного мозга само по себе не приводит к снижению трудоспособности, но является моментом, провоцирующим развитие или прогрессирование заболевания, например, раннего церебрального атеросклероза,
Больной Гаврилов Константин Александрович перенес тяжелую степень черепно-мозговой травмы, с трепанацией черепа со сдавливанием правой части мозга в остром периоде. Расстройства вследствие черепно-мозговых травм - это комплекс неврологических и психических нарушений X Диагноз: стойкие отдаленные последствия тяжелой ЧМТ, трепанации черепа (2003г.), Посттравматическая энцефалопатия II степени. Ухудшения, Симптоматическая эпилепсия. После тяжелой ЧМТ возникли расстройства с нарушением высших мозговых функций: внимания, памяти, мышления, воли, интеллекта, эмоций, что объясняется повреждением височной области мозга, дефект черепа в правой височной области. Последствия тяжелой ЧМТ являются: - энцефалопатия, (у больного обнаружена) которая представляет собой динамический процесс с наклонностью к прогредиентному течению. Статистика - У 90% обнаруживают нервно-психические расстройства через 2-10 лет после ЧМТ с разнообразными неврологическими нарушениями. У больного обнаружены эти последствия и зафиксированы в истории болезни. После тяжелой ЧМТ, выявлены у больного Гаврилова Константина Александровича, обще-мозговые жалобы в сочетании с выявлением нарушений нейропсихологических функций, ухудшения, выставляется диагноз посттравматической энцефалопатии II – степени. Энцефалопати́я (encephalopathia, анат. encephalon головной мозг + греч. pathos страдание, болезнь; синоним: псевдоэнцефалит, церебропатия, энцефалоз) синдром диффузного поражения головного мозга дистрофического характера, обусловленного различными болезнями и патологическими состояниями. Посттравматическая энцефалопатия II ст. вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы проявляет себя согласно истории болезни больного: сильными головными болями, потерей сознания, головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в голове, нарушением координации движений, нарушением зрения, слуха (неврит двусторонний), судорогами, бессонницей, дисфоричностью, изменениями личности, снижением внимания, мышления, воли, способность прогнозировать и контролировать свои действия (эмоции) и интеллект. (см. Историю болезни больного). Это все является следствием расстройства функций организма после перенесенной тяжелой ЧМТ. Больной не в состоянии решать профессиональные или семейные проблемы. Так же из истории болезни нейропсихологические расстройства дополнены аффективными нарушениями (тревогой, депрессией), нарушение сна, немотивированными вспышками агрессии. Больной теряет сознание, что так же свидетельствует о нарушении нервной деятельности больного. Потеря сознания наступает по различным причинам, но при этом всегда поражается центр сознания - мозг. Посттравматическая энцефалопатия II ст. проявляется у больного в сочетанием следующих синдромов: Расстройства в психоэмоциональной сфере, которая включают в себя астеноневротическую, ипохондрическую и депрессивную симптоматику, нарушения сна. Цефалгический синдром. – У больного постоянная головная боль, происходит изменениями ликроводинамики. Интеллектуально-мнестическое снижение после ЧМТ. Посттравматическая вестибулопатия, проявляется у больного систематическими жалобами на головокружение, с нарушением статики, ходьбы, тошнотой, рвотой, обусловлена нейродинамическими сдвигами в столовых вестибулярных структурах в результате повышения ВЧД и сосудистой дистонии. Диагноз посттравматической энцефалопатии II степени у больного прогрессирует, ухудшения приводит к развитию - Симптоматическая эпилепсия, X неврит двусторонний, ухудшилось зрение. Все реабилитационные мероприятия с 2003 г. по 2009 г. последствий тяжелой ЧМТ сводятся в основном к симптоматическому лечению: при боли -назначают анальгетики, для стабилизации вегетативных функций - бета-блокаторы, противорвотные средства, при нарушении сна - транквилизаторы или снотворные средства, при приступах с потерей сознания - противосудорожные препараты, для улучшения питания мозга - ноотропы и нейропротекторы, при нарушении настроения - антидепрессанты или психостимуляторы. Дополнительно применяется психотерапия. Используемые в настоящее время методы традиционной терапии последствий ЧМТ являются недостаточно эффективными. Поэтому у больного имеются остаточные явления, которые прогрессируют после тяжелой ЧМТ. Если внимательно прочитать, изучить историю больного можно сделать вывод: у больного проблемы, возникающие в функциях организма, тяжелое физическое, душевное и социальное неблагополучие (признаки неблагополучия – психогенные расстройства: заключение врачей областного психоневрологического диспансера, снижение памяти, наличие сильных головных болей, нарушение сна, агрессивность, потеря сознания, бессонница, тревога, депрессия, изменения личности, снижено внимание, мышление и тд. «см. историю болезни»). Все выше перечисленные расстройства организма ограничивают его жизнедеятельность. Жизнедеятельность больного отклонена от нормы деятельности здорового человека, вследствие нарушения здоровья. Гаврилов Константин Александрович нуждается в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. С таким нарушением здоровья невозможно вернуться на прежнее место работы «ЮУЖД», так как нужно пройти мед. комиссию согласно Приказа №6ц. Решение комиссии: отказать в инвалидности по причине: Незначительные анатомо-функциональные изменения патологии ЦНС, не ограничивающие степень и категории жизнедеятельности. С данным решением не согласен. Болезнь поврежденного мозга занимает особое место в патологии человека, так как в ее основе лежит расстройство функций ЦНС, которая, как известно, играет роль единого системообразующего комплекса, интегрирующего приспособительный процесс на основе иерархического функционального синергизма включения в него по необходимой потребности функциональных систем целостного организма. СТАТИСТИКА: После тяжелой ЧМТ у 100% больных не исчезают неврологические и психические расстройства, причем у 92% они остаются в выраженной степени. Так же приступы эпилепсии продолжаются, что зафиксировано скорой мед. помощью. Есть шанс на обжалование?
№ 34 174 Невропатолог 25.06.2016
В марте 2005 года пролежала 20 дней в отделении нейрохирургии с диагнозом: ЗЧМТ, ушиб головного мозга средней степени, контузионный очаг правой височной доли, субарохноидальное кровоизлияние, ушиб мягких тканей головы. Проведена комплексная консервативная терапия с регрессом общемозговой симптоматики. При выписке сохранялся парез глазодвигательного нерва слева. Лучше видела с только одним глазом, второй прикрывала, обязательно. Двумя открытыми глазами видела плохо, как-будто с резкостью, двоилось. Примерно месяца 2 не могла ходить без посторонней помощи на улице. В помещении становилось лучше, но головокружения были постоянными. Самое удивительное, я очнулась в больнице и ничего не помнила. Думаю - это сон. Лежу, заходит муж, который сказал, что я наяву в больнице. Я не спрашивала почему. Голова не так работала что-ли. Его я узнавала, и только. А то, что он мой муж, и есть у нас сын, живем с его матерью, я не помнила. Через 3-е суток меня выписали. Я просто пошла с ним, не о чем не думала. Дом, сына, его мать, вспомнила когда увидела. Мне говорили, что я находилась в 90-х годах. Говорила, что приходили родители, далее сестра. Их давно нет в живых. Не помню с вечера, когда машина меня сбила. Про машину не помню, до сих пор. Меня поставили на "Д" учет и сказали проходить лечение 2 раза в год. 2 раза в год прохожу лечение, после которого примерно месяц или 1.5 месяца головные боли не беспокоят, сон восстанавливается, раздражение проходит. Дальше всё начинается заново. В 2010 году МРТ прошла, где крупная ликворная киста по конвекситальной поверхности, окруженные зоной глиозных изменений, размером 6.4х2.4х3.8 см и дано заключение " МР картина кистозно-атрофических, глиозных изменений в правой височной области посттравматического характера. Умеренная наружная заместительная гидроцефалия". В заключении Дуплексного сканирования брахицефальных сосудов: "Умеренное снижение ОСА, ВСА, НСА". С 2014-го года мне поставили гипотонию. Давление опускалось до 60/30. У меня еще поясничный остеохондроз, срединная грыжа диска L5-S1 с размером 5.4 мм, межпозвоночная протрузия L4-L5 до 4.0 мм. На грудном отделе позвоночника была снижена высота дисков Th6-Th8. На сегодня давление скачет, 80/60.120/80. Лечащих неврологов поменялось очень много, каждый начинает свое лечение. Я не вижу улучшений, наоборот, ВУЗ не смогла окончить - памяти нет, растерянная стала, при волнении из головы всё выходит, не могу ничего сделать. У меня 3-е детей, 2003.2013, 2015 годов. Вы можете мне порекомендовать или посоветовать, что мне дальше делать? Помогите пожалуйста, буду очень благодарна. Спасибо.
Черепно-мозговая травма, как и любой травматический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая функциональную важность мозговых структур в жизнедеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие временно нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут различны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического повреждения. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факторы, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:
тяжесть перенесенной травмы в остром пе риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте пенью ее тяжести и сроком ВН);
возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);
топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);
социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).
Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необходимых сроков ВН и лечебно-охранительного режима; ранняя выписка на работу приведет к декомпенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогреди-ентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендованные МЗ и ФСС РФ.
В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуждаются в стационарной лечении, поскольку только в стационарных условиях можно обеспечить полнопенный лечебно-охранительный режим (т.е. состояние физического и, что особенно важно, психического покоя).
При определении сроков стационарного лечения следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, поскольку они вырабатывались с учетом многолетних наблюдений и научных исследований, проводимых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, занимающегося проблемой нейротравматизма, - Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.
В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при сотрясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 - 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН.
Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и включить в общий срок ВН не только продолжительность острого периода, но и часть промежуточного.
Сотрясение головного мозга - это клиническая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопровождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях отдельным категориям работающих может быть рекомендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в выполняемой работе есть противопоказанные факторы (воздействие вредных производственных факторов, значительные физические и нервно-психические нагрузки, работа в ночное время, дополнительные и сверхурочные работы и т.д.). Этим больным можно рекомендовать работу по индивидуальному графику.
Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопровождающееся переходом обратимых функциональных нарушений в стойкие, необратимые, что клинически будет проявляться нарастанием общемозговых симптомов, прежде всего, углублением психопатологических расстройств, цефалгии. Это приведет к необходимости дополнительных консультаций у специалистов (психиатра, психолога, психотерапевта), увеличению объема медикаментозной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продолжительными. Данная клиническая форма при кажущейся экспертной простоте (прогноз ясен -
.■ ■".-;",■. - ■
благоприятный) в действительности представляет определенные сложности: при преждевременной выписке на работу возможно прогрессирова-ние посттравматического процесса, но, если «передержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать больного к труду.
В утвержденных ориентировочных сроках остальные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые специалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко сроки стационарного лечения при указанных клинических формах ЧМТ:
ушиб головного мозга легкой степени - 10- 14 дней;
ушиб головного мозга средней тяжести - 14- 21 день.
Основные принципы экспертного подхода, указанные выше, должны соблюдаться при определении общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.
Общая продолжительность ВН должна захватывать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и компенсаторных возможностей организма. При определении срока ВН мы рекомендуем лечащим врачам пользоваться еще одним экспертным принципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим признаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет определяться оставшейся, не регрессировавшей клинической симптоматикой. При тяжелой Ч МТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное ак-сональное повреждение, сдавление головного мозга) клинический прогноз либо сомнительный (неясный), либо неблагоприятный, что обуславливает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать полный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет зависеть от клинической симптоматики и ее регресса. Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клиничес-
ких сидромов требуют своевременного направления больных на МСЭ в более ранние сроки (в связи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хорошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спустя 4 месяца, что является хорошим прогностическим признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завершения восстановительного процесса.
В остром и промежуточном периодах ЧМТ в некоторых случаях осложняется: гематомами различной локализации, переломами костей черепа, костными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызывают необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреждения головного мозга (ремиттируюшем или прогрессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования. Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компенсации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клинических симптомов, быстроты их регресса и адекватности назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многими факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охранительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В неблагоприятных условиях ремиттирующий тип течения может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).
33.2.2. Медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме
Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин, приводящих не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности, особенно у лиц молодого возраста, наиболее активных в социальной отношении. Так, ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35 % составляют
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
инвалиды с последствиями ЧМТ. При этом в большинстве случаев инвалидами становятся лица наиболее трудоспособного возраста - до 45 лет. Обращает на себя внимание тяжесть последствий черепно-мозгового травматизма: большой удельный вес составляют инвалиды II и I групп, т.е. нетрудоспособные и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе. По данным разных авторов, в структуре инвалидности их количество достигает 63 % (по данным Е.М.Боевой ), 40-60 % - по данным Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов , 80 % - по данным Московского нейрохирургического бюро МСЭ. Более высокий процент инвалидности 1 и 2 групп в нейрохирургическом бюро МСЭ связан с тем, что там проходят освидетельствование более тяжелые пострадавшие.
В соответствии с действующими нормативными документами решение вопроса об установлении группы инвалидности возложено на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ). В связи с особой важностью проблемы черепно-мозгового травматизма и большим количеством пострадавших, нуждающихся в высококвалифированной и высокотехнологической помощи, на базе ведущего научного учреждения нашей страны, Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, около 40 лет назад по инициативе директора института А.И.Арутюнова была создана первая и единственная в стране нейрохирургическая ВТЭК, которая стала в последующем нейрохирургическим БМСЭ.
Это было актом гуманного отношения к тяжело пострадавшим пациентам, которые нуждались в длительном лечении, результат которого был не всегда предсказуем, и их родственникам. Это избавляло их от мучительной для больных процедуры оформления необходимых документов и повторного обследования.
Ежегодно через нейрохирургическое БМСЭ проходит около 250 первичных и 400 повторных больных с ЧМТ (среди 2000-2100 освидетельствованных, т.е. каждый третий больной с последствиями ЧМТ).
В направлении на МСЭ нуждаются больные, у которых, несмотря на проведение в полном объеме лечебно-реабилитационных и социально-трудовых мероприятий, клинический и трудовой прогнозы остаются неблагоприятными, сохраняются выраженные нарушения функции, имеет место ремиттирутощее или прогредиентное течение болезни, приводящее к стойкому ограничению жизнедеятельности и трудоспособности, т.е. к инвалидности.
Медико-социальная экспертиза больных, перенесших черепно-мозговую травму, основывается на комплексном анализе медицинских, социально-бытовых и профессионально-трудовых факторов. При оценке медицинских факторов учитывается характер (открытая, закрытая), тяжесть, клиническая форма перенесенной травмы, все осложнения и последствия, эффективность проведенного лечения, выраженность нарушения функций. При оценке социально-бытовых факторов принимается во внимание семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия социально-бытовой адаптации, возможность выполнения бытовой деятельности, способность к независимому существованию, самостоятельному проживанию.
Анализ профессионально-трудовых данных проводится с учетом общего и профессионального образования, основной профессии, квалификации, профессионального маршрута, общего трудового стажа, соответствия психофизиологических требований, предъявленных основной профессией, состоянию здоровья пациента; профессия в которой работает инвалид на момент освидетельствования, условия и организация его труда, рациональность трудоустройства, трудовая направленность освидетельствованного лица, сохранность его профессиональных знаний и навыков, способность к приобретению знаний, овладению навыками.
На основе анализа этих данных выносится суждение о сохранности или нарушении профессионально-трудового статуса вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и/или способности к обучению, дифференцированной по трем степеням выраженности, а также об ограничении жизнедеятельности. Многолетние наблюдения больных, перенесших ЧМТ, свидетельствуют о чрезвычайном полиморфизме клинических проявлений в ее отдаленном периоде, которые характеризуются многообразным нарушением функции нервной системы, других органов и физиологических систем организма и оказывает влияние на состояние трудоспособности. Инвалидизируют больных нарушения психических функций эмоциональной сферы, речевые расстройства, эпиприпадки, нарушения стато-динамической функции (парезы, параличи конечностей, кестибулярно-мозжечковые нарушения), ликвородинамические расстройства, проявляющиеся цефалгическим синдромом, вегетативно-сосудистые нарушения и т.д.
Ограничение самообслуживания первой степени наблюдается при умеренных двигательных нарушениях (умеренный парез, умеренный гемипарез,
Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме
умеренные вестибулярно-мозжечковые нарушения), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств. Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена выраженными двигательными нарушениями: выраженный гемипарез, выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения с выраженным стойким психоорганическим синдромом, при которых самообслуживание возможно с использованием вспомогательных средств и/или при частичном содействии других лиц. Неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (третья степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными двигательными нарушениями (грубыми, значительно выраженными ге-мипарезами, парапарезами), вестибулярно-мозжеч-ковыми нарушениями, с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, психоорганическим синдромом с деменнией.
Первая степень ограничения передвижения характеризуется трудностью в самостоятельном передвижении вследствие умеренно выраженных двигательных расстройств. Вторая степень ограничения передвижения наблюдается у больных с выраженными двигательными нарушениями, когда передвижение возможно при использовании вспомогательных средств и/или частичной помощи других лиц. Третья степень ограничения передвижения возникает у больных со значительно выраженными двигательными нарушениями и характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц.
Первая степень ограничения трудовой деятельности соответствует состоянию здоровья больного с такими последствиями черепно-мозговой травмы, которые препятствуют выполнению работы по своей основной профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением или потерей квалификации или уменьшением объема производственной деятельности. Вторая степень ограничения трудовой деятельности соответствует состоянию здоровья больного с такими последствиями ЧМТ, при которых трудовая деятельность возможна лишь в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и/или с помощью других лиц (при выраженных двигательных, вегетативно-сосудистых, психопатологических нарушениях и т.д.) или вообще невозможна. Под специально созданными условиями понимается организация работы, при которой пострадавшему устанавливается сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные
перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, проводится систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия.
33.2.2.1. Критерии определения групп инвалидности при черепно-мозговой травме
Группа инвалидности устанавливается с учетом степени ограничения отдельных категорий жизнедеятельности или их совокупности.
33.2.2.1.1. Критерии определения первой группы инвалидности
Первая группа инвалидности устанавливается в случаях, когда из-за стойких, значительно выраженных расстройств, обусловленных последствиями ЧМТ, больной не может себя обслуживать и нуждается в постоянной посторонней помощи, уходе и надзоре. При этом функциональные нарушения приводят к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: ограничение способности к самообслуживанию третьей степени (параличи, значительно выраженные парезы, гемипарезы, парапарезы, тетрапарезы; выраженные атактические расстройства, генерализованные стойкие гиперкинезы, значительно выраженный подкорковый амиостатичес-кий синдром, деменции и т.д.).
Ограничение способности к передвижению вызвано теми же синдромами, что и способность к самообслуживанию третьей степени. Ограничение способности к ориентации третьей степени вызывают деменция, слепота, концентрическое снижение полей зрения 5-10° и т.д.
Ограничение способности к общению третьей степени возникает у больных со значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, психоорганический синдром с переходом в де-менцию).
Ограничение способности контролировать свое поведение третьей степени наблюдается у больных со значительными нарушениями высших корковых функций, приводящими к слабоумию.
33.2.2.1.2. Критерии определения второй группы инвалидности
Вторая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи,
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
обусловленная последствием ЧМТ и приводящая к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:
ограничение способности к самообслужива нию второй степени;
ограничение способности к передвижению второй степени;
ограничение способности к обучению тре тьей, второй степени (неспособность к обучению, способность к обучению только в специальных учеб ных заведениях или по специальным программам в домашних условиях);
ограничение способности к трудовой дея тельности третьей, второй степени (неспособность к трудовой деятельности, способность к выпол нению трудовой деятельности в специально со зданных условиях с использованием вспомога тельных средств и (или) специально оборудован ного рабочего места, с помощью других лиц) у больных с выраженными двигательными, рече выми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, ликвородинамическими, вестибулярно-мозжеч ковыми, психопатологическими и другими на рушениями;
ограничение способности к ориентации вто рой степени.
Ограничение способности к общению второй степени возникает у больных с выраженными речевыми нарушениями (моторная афазия, дизартрия), выраженным снижением слуха на оба уха, выраженным психоорганическим синдромом со склонностью к аффективным реакциям.
Ограничение контроля за своим поведением второй степени обусловлено выраженными когнитивными расстройствами, частыми пароксизмаль-ными состояниями и генерализованными эпипри-падками.
33.2.2.1.3. Критерии определения
третьей группы инвалидности
Третья группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким незначительным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствием ЧМТ, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий или их сочетанию:
Ограничение способности к самообслужива нию и передвижению первой степени;
Способность к обучению первой степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала));
Ограничение способности к трудовой деятельности первой степени возникает у больных с незначительными умеренными последствиями ЧМТ, с различными функциональными расстройствами (пароксизмальной формой вегетативно-сосудистой дистонии, с редкими или средней частоты, легкими или средней тяжести, а также редкими тяжелыми кризами; с вестибулярными или ликвородинамическими нарушениями нарушениями с редкими или средней частоты па-роксизмальными состояниями и т.д.), если они приводят к снижению квалификации, уменьшению объема производственной деятельности или невозможности выполнения работы по своей профессии.
Следует обратить внимание, что при данной категории ограничения жизнедеятельности учитываются не только умеренно выраженные функциональные расстройства, но и незначительные, если они препятствуют выполнению работы по основной профессии. При всех прочих ограничениях жизнедеятельности для определения группы инвалидности требуется как минимум наличие умеренных функциональных расстройств.
Ограничение способности к ориентации первой степени наблюдается при умеренно выраженных зрительных и слуховых расстройствах вследствие ЧМТ, для коррекции которых используются вспомогательные средства и спецкоррекция.
Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степени может быть основанием для установления третьей группы преимущественно в сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.
По последнему, седьмому, критерию ограничения способности контролировать свое поведение первой степени не предусмотрено установление группы инвалидности.
При проведении МСЭ лиц, перенесших ЧМТ, следует учитывать, что дефицитарность мозговых функций, связанная с органической очаговой патологией, значительно менее выражена в отдаленном периоде по сравнению с острым. Если в первый год после травмы выявляется прямая зависимость между клинической формой травмы, ее тяжестью и временем наступления инвалидности
Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме
(инвалидами становятся, как правило, лица, перенесшие средней тяжести и тяжелую черепно-мозговую травму: ушиб мозга средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга), то в отдаленном периоде такая зависимость отсутствует, и нередко относительно легкая травма (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени) сопровождается выраженными нарушениями функций организма, ремиттирую-шим или неуклонно прогрессирующим типом течения, приводящими к инвалидности в отдаленном периоде.
Одновременно при проведении МСЭ в отдаленном периоде ЧМТ следует учитывать характер течения посттравматического процесса. Если у больных, несмотря на проводимое лечение, имеет место ремиттирующий тип течения с частыми длительными декомпенсациями или прогрессирующее течение с выраженными функциональными нарушениями, больные нуждаются в направлении на МСЭ.
33.2.2.2. Причина инвалидности
При освидетельствовании в бюро МСЭ одновременно с определением группы инвалидности решается вопрос о ее причине.
Причины инвалидности у лиц с последствиями ЧМТ могут быть следующие:
общее заболевание;
с детства;
трудовое увечье;
при выполнении долга гражданина РФ;
вследствие военной травмы;
ранение (контузия, увечье), полученное в пе риод военной службы;
ранение (контузия, увечье), полученное в боях при защите СССР на фронте;
общее заболевание (трудовое увечье), полу ченное в районе военных действий;
травма (ранение, контузия, увечье), полу ченная при исполнении обязанностей военной службы;
ранение (контузия, увечье), полученное на фронте;
ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении интернационального долга;
ранение (контузия, увечье), полученное при других боевых действиях;
ребенок-инвалид.
Нами перечислены наиболее часто встречающиеся в практике бюро МСЭ причины инвалидности, хотя их список значительно больше.
33.2.2.3. Особенности
медико-социальной экспертизы у детей с последствиями черепно-мозговой травмы
Учитывая особенности течения черепно-мозговой травмы у детей, разработан определенный порядок признания этой категории детей инвалидами.
В настоящее время для детей до 18 лет установлено понятие «ребенок-инвалид». Предусмотрены следующие сроки инвалидности: от 6 месяцев до 2 лет, от 2 лет до 5 лет и на срок до достижения 18-летнего возраста («Инструктивные и методические материалы по установлению инвалидности у детей» МЗ РФ, М., 1996).
Медицинские показания для признания ребенка инвалидом вследствие ЧМТ следующие.