Энциклопедия 

Цистоманометрия - урологическая диагностика.

Чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НДМП может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НДМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НДМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

    1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

    2. Уменьшить недержание мочи.

    3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

      а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

      б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

      в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

    а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

    б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

    в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

    г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

    д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

    а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

    б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности. в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

    1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

    2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

    а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

    б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низким внутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

    1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

    2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

    3. Медикаментозная терапия

    а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

    б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

    а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

    б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи При арефлекторном типе НДМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

    1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НДМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки.

    2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

    а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

    б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

    5. Постоянной катетеризации следует избегать.

      а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

      1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

      2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

      3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

    б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

    в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

    г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

    д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

      1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

      2) Частой смены положения тела.

    3) Приподнимания головной части кровати.

    е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

    1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

    2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

      а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

      б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постояный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

Это клинико-физиологический метод исследования, позволяющий проводить качественный и количественный анализ функции мочевого пузыря. Впервые методика была разработана в нашей стране Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским в 1862 г. Они на 32 года опередили Генувилля, который за рубежом считается первым исследователем, измерившим давление в мочевом пузыре. Работы И. Купресова, Н. Соковнина, В. С. Кабичевского, Н. С. Власова явились основой для дальнейшего изучения физиологии мочеиспускания. Измерение давления в мочевом пузыре они осуществляли с помощью водяных и ртутных манометров.

Приборы для измерения давления в мочевом пузыре бывают простые и сложные. Простой аппарат состоит из резинового или пластмассового катетера, соединенного тройником с манометром и сосудом с жидкостью. Манометры могут быть водяными, ртутными, анероидными, магнитными, емкостными и др. Делаются попытки измерять давление в мочевом пузыре с помощью специальных радиокапсул, вводимых внутрь, с последующей телеметрией. Во время наполнения мочевого пузыря измеряется внутрипузырное давление в зависимости от объемов жидкости (газа), а при мочеиспускании определяется микционное давление. Измерение давления дает основную информацию о вязко-эластичных особенностях мочевого пузыря, сопротивлении его опорожнению во время мочеиспускания и о нарушениях иннервации этого органа.

Принцип измерения основан на определении внутрипузырного давления во время непрерывного или ступенчатого наполнения мочевого пузыря известными объемами жидкости или газа. В целях обеспечения сравнимости результатов, полученных у разных лиц, а также воспроизводимости данных у одного и того же обследуемого методика измерения должна быть стандартизована. Комитет по стандартизации в системе международных единиц (СИ) предложил следующую стандартизацию: а) путь доступа - через мочеиспускательный канал или чрескожно-надлобковый; б) вещество для наполнения мочевого пузыря - жидкость или газ (температура вещества выражается в градусах Цельсия - °С; в) положение пациента - лежа, сидя или стоя; г) способ наполнения - непрерывный или ступенчатый; д) скорость наполнения - медленная (10 мл/мин), средняя (10-100 мл/мин), быстрая (100 мл/мин). Скорость наполнения должна быть указана с наиболее возможной точностью. При ступенчатом наполнении мочевого пузыря следует также приводить величины вводимых порций. Техническое оснащение: одно-, двух- или многоканальный катетер (указываются величины катетеров, измерительные приборы).

Аппаратура . Применение газа позволяет просто и быстро исследовать функцию мочевого пузыря. В связи с опасностью воздушной эмболии лучше применять всасывающийся газ, например, углекислый (СО2). Поэтому практически все приборы, работая на СО2, в качестве источника газа используют маленький сменный патрон разового пользования с 10 г жидкого СО2 или баллон многократного пользования, наполненный примерно 250 г СО2. В то время как газовый патрон дает 5 литров газообразного СО2 и его хватает на 5 цистометрических исследований, баллон дает более 100 л этого вещества, позволяющих провести более 100 исследований. Важным преимуществом использования газа является возможность быстрого наполнения им мочевого пузыря, а также то, что отпадает необходимость установки нулевой точки отсчета, так как плотность СО2 практически идентична таковой воздуха. Эти приборы должны иметь надежные редукторы, позволяющие понизить давление вводимого газа и объемные счетчики, обеспечивающие его дозировку. Кроме того, наполнение мочевого пузыря газом можно проводить со скоростью до 200 мл/мин через одноканальный катетер размером 8-12 по шкале Шаррьера, так как сопротивление прохождению газа относительно невелико. В практике скорость наполнения газом не превышает 100- 150 мл/мин. При нормальной емкости мочевого пузыря порядка 400-600 мл исследование (без учета времени на подготовку и уборку) длится менее 10 мин. Сюда входят введение катетера (чаще через мочеиспускательный канал) без предварительной анестезии слизистой оболочки, опорожнение мочевого пузыря (проверка на наличие остаточной мочи), подключение катетера к системе, наполнение пузыря газом (с одновременной регистрацией давления) вплоть до максимальной емкости, прекращение наполнения мочевого пузыря, проба на мочеиспускание, выпуск газа из мочевого пузыря, удаление катетера.

Во время наполнения мочевого пузыря обращают внимание на ощущения обследуемого и двигательные реакции мочевого пузыря, которые наступают непроизвольно или произвольно. Пробы с нагрузкой (кашель, натуживание, смена положения тела) трудно применять из-за сжимаемости газа и выраженного демпфирования резких колебаний давления СО2 - манометром. Поэтому часто трудно определить, возникло ли колебание величины давления вследствие пробы с нагрузкой или из-за реактивного сокращения мочевого пузыря, тем не менее применение газа, по сравнению с жидкостью, имеет большое преимущество, так как характеризуется простотой проведения манипуляции, сравнительной дешевизной аппаратуры, а также тем, что дает возможность получить данные без существенных ошибок. Несмотря на то что методика имеет ряд недостатков, она пригодна для проведения массовых урологических обследований.

Применение жидкости для измерения давления в мочевом пузыре требует значительно больше оборудования. Независимо от вещества, используемого для наполнения,- стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы или раствор рентгеноконтрастного вещества, необходимо всегда учитывать: а) гидростатическое различие между показателями манометра и мочевым пузырем устраняется путем установления нулевой точки отсчета: б) перфузионное давление вытекающей жидкости не передается на измеряемое внутрипузырное давление; в) в измерительной системе не должно быть пузырьков воздуха, иначе они исказят данные измерений вследствие демпфирующего эффекта.

Согласно рекомендации Комитета по стандартизации, гидростатической нулевой точкой - независимо от положения тела человека (лежа, стоя, сидя) - считают верхний край лонного сращения, так как точное определение этой точки в мочевом пузыре из-за анатомических и геометрических особенностей весьма затруднительно. Разделение перфузионного давления поступающей жидкости от измеряемого внутрипузырного давления лучше всего осуществлять путем использования двухканального катетера с размерами, например, 9 и 12 по шкале Шаррьера.

При применении одноканального катетера необходимо, чтобы скорость наполнения пузыря жидкостью была небольшой, а сопротивление струи вытекающей жидкости существенно не влияло на величину давления в пузыре; если применяется одноканальный катетер 12-го размера по Шаррьеру, то скорость наполнения не должна превышать 20 мл/мин. Целесообразно, чтобы система, подающая жидкость, и особенно система измерения были присоединены как можно ближе к катетеру.

Важнейшим устройством для проведения измерений является манометр. Приборы с механическими манометрами весьма инерционны и поэтому сглаживают сравнительно большие колебания давления. Например, при пробах с нагрузкой, быстро наступающие изменения давления (высокоамплитудные) будут воспроизводиться неполностью, с искажениями, это будет происходить даже тогда, когда поперечник измерительной системы от кончика катетера до мембраны манометра будет большим, а демпфирующий эффект системы будет невелик. Значительно чувствительнее по сравнению с механическими манометрами электроманометры, которые малейшие изменения давления преобразуют в электрические сигналы. Рабочим элементом в них являются полупроводниковые кристаллы, электрическое сопротивление которых зависит от величины изгиба, создаваемого давлением жидкости. Это позволяет использовать катетеры и соединительные трубки с малым диаметром (3-4 по шкале Шаррьера). Применение электроманометров дает возможность получить существенную дополнительную информацию. В частности, при пробах с нагрузкой видны все перепады давления. С их помощью можно проводить исследования на детях, в том числе при чрескожно-надлобковом введении троакара в мочевой пузырь и др.

Рассмотрим простое устройство для измерения давления в мочевом пузыре, которое может быть смонтировано в любом лечебном учреждении. Оно состоит из катетера, который с помощью тройника сообщается с водяным манометром и градуированной банкой (например, аппаратом Боброва) со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры 38 °С. Тройник, соединяющий водяной манометр и банку с жидкостью, сообщается через катетер, с полостью мочевого пузыря, давление в котором измеряется по принципу сообщающихся сосудов. Перед исследованием уровень жидкости в манометре (стеклянная градуированная трубка и т. д.) устанавливают на нуле, что соответствует верхнему краю лонного сращения обследуемого. Для равномерной подачи жидкости в мочевой пузырь между тройником и резервуаром устанавливают капельницу. Жидкость из банки медленно (10- 20 мл/мин) поступает в мочевой пузырь в заданном объеме (50 мл). Поворотом крана отключают банку с жидкостью и включают манометр, что дает возможность определить внутрипузырное давление. В период введения очередной порции жидкости водяной манометр отключают. Дробное наполнение мочевого пузыря продолжают до появления первого, затем - императивного позыва к мочеиспусканию; величину давления регистрируют при обоих видах позывов, а также в начале мочеиспускания. Для непрерывного измерения давления в мочевом пузыре используют двухканальный катетер. Полученные данные сопоставляют с клиническими проявлениями болезни и результатами других исследований.

На этот вид исследования тратится значительно больше времени (введение катетера, определение наличия или отсутствия остаточной мочи; подключение трубок к системам подачи воды и измерения давления, проверка системы на отсутствие воздушных пробок; установка уровня жидкости в манометре на нуль; наполнение пузыря до его максимальной емкости; подключение устройства непрерывной регистрации внутрипузырного давления; измерение давления во время мочеиспускания, опорожнение пузыря; удаление катетера). Исследование длится по меньшей мере 30 мин, без учета времени на его подготовку и уборку. Врач должен сам от начала до конца провести все исследования. Следует предпринимать все меры предупреждения загрязнения и инфицирования пациентов при повторном использовании соединительных трубок: их необходимо стерилизовать перед каждым исследованием, Предпочтительнее применение стерильно упакованных трубок разового пользования.

Пути доступа . У взрослых, особенно при использовании газа, одно- или двухканальный катетер обычно вводят через мочеиспускательный канал без предварительной анестезии его слизистой оболочки. Катетер фиксируют с помощью полоски липкого пластыря. Определить давление во время мочеиспускания невозможно, так как сопротивление прохождению струи через катетер искажает получаемую информацию.

Для дифференциально-диагностического анализа функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует использовать чрескожно-надлобковый доступ. Под местной анестезией через троакарную цистостому вводят одно- или многоканальный катетер (9-го или 12-го размера по Шаррьеру). Это позволяет измерять давление в пузыре во время мочеиспускания, комбинируя его с определением объемного тока вытекающей мочи (урофлоуметрия). У детей более предпочтительным является чрескожно-надлобковый доступ, ибо введение им катетера без предварительного применения седативных средств затруднительно из-за отсутствия контакта с ними. Кроме того, обезболивающие и седативные препараты влияют на деятельность мочевого пузыря, из-за чего возникают затруднения при интерпретации полученных данных. Всегда следует помнить о возможном наличии у обследуемого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Методика исследования . Прежде всего клинически оценивают наступающий акт мочеиспускания: характер струи мочи, длину ее проекции (у лиц мужского пола), тип мочеиспускания, участие брюшного пресса (состояние его мышц). Здоровый человек может опорожнить наполненный пузырь за 20-30 с, а также произвольно прекратить мочеиспускание в любой момент. При малом наполнении мочевого пузыря начало мочеиспускания может быть замедленным. Мужчины опорожняют мочевой пузырь непрерывной струей с длиной ее проекции до 1 м, в конце мочеиспускания остатки мочи толчкообразно выбрасываются из мочеиспускательного канала вследствие сильных сокращений его исчерченной мышечной ткани. Женщины также опорожняют мочевой пузырь непрерывно, однако струя мочи может отклоняться в сторону к половым губам.

После произвольного мочеиспускания прежде всего определяют наличие или отсутствие остаточной мочи, затем проверяют состояние экстероцептивной иннервации мочевого пузыря путем введения вначале 100 мл холодной, а потом теплой воды. Концы трубок подсоединяют к манометру и резервуару с жидкостью. Перед началом измерения необходимо откалибровать прибор, измеряющий давление, установить скорость протяжки носителя информации, например, бумажной ленты, проверить, предложив покашлять пациенту, не демпфируются ли перепады давления. При использовании жидкости из измерительной системы удаляют воздушные пузырьки, устанавливают нулевую точку отсчета по верхнему краю лонного сращения.

Во время наполнения пузыря на бумаге регистрируют внутрипузырное давление и объемы введенной жидкости (100-150-200-300. мл) и записывают ощущения обследуемого. Ощущение постепенного наполнения мочевого пузыря, а также моменты как первого, так и максимального позывов к мочеиспусканию являются важными признаками его функционального состояния. В зависимости от поставленных задач исследование может быть расширено посредством применения проб с нагрузкой (особенно при недержании мочи), а также фармакологических препаратов - при подозрении на нервно-мышечную дисфункцию. Комитет по стандартизации предлагает следующие показатели измерения в мочевом пузыре:

А) остаточная моча - количество мочи, которое остается в пузыре после произвольного мочеиспускания;

Б) коэффициент мочевого пузыря С - изменение давления в пузыре Р в зависимости от объема его наполнения. Этот коэффициент имеет размерность коэффициента растяжения;

В) максимальная емкость мочевого пузыря - объем наполнения, при котором у пациента появляется императивный, почти болезненный, позыв к мочеиспусканию;

Г) эффективная емкость мочевого пузыря - разность между величинами максимальной емкости и остаточной мочой;

Д) незаторможенные сокращения мочевого пузыря - непроизвольно появляющиеся колебания внутрипузырного давления с амплитудой 1460 Па и выше, которые пациент произвольно прекратить не может.

Трактовка данных . В настоящее время выделяют 4 фазы наполнения мочевого пузыря: 1) фаза первичного подъема давления на 500-4000 Па, она наступает во время введения первых 20-50 мл жидкости; 2) фаза дилатации мышцы характеризуется почти постоянным внутрипузырным давлением (у взрослых после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 500 Па); 3) фаза растяжения коллагена возникает вследствие эластичности соединительной ткани и пластичности мышцы мочевого пузыря, характеризуется четким подъемом внутрипузырного давления (после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 1000 Па); 4) фаза сокращения мышцы наступает во время мочеиспускания.

Фаза первичного подъема давления имеет небольшое клиническое значение. Возможно, что ее возникновение связано с методикой измерения. Напротив, фаза дилатации мышцы содержит важную, индивидуально характерную информацию - непроизвольно происходящее сокращение мочевого пузыря с ощущением или без ощущения позыва к мочеиспусканию, более или менее выраженная устойчивость внутрипузырного давления при введений последующих объемов жидкости (при этом можно вычислить коэффициент мочевого пузыря). В этой фазе можно учитывать ощущения обследуемого лица. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря во время фазы "дилатации мышцы" у здоровых людей практически не появляются, их возникновение всегда указывает на наличие патологических изменений. Если больной во время сокращений мочевого пузыря не ощущает позывов к мочеиспусканию, то следует думать о возможном нарушении у него чувствительной иннервации. Если больной ощущает непроизвольные сокращения мочевого пузыря и может их затормозить, то прежде всего следует полагать, что заинтересована периферическая часть рефлекторной дуги, осуществляющей мочеиспускание (воспалительный процесс, камень или опухоль мочевого пузыря). Если больной не может задержать непроизвольные сокращения мочевого пузыря или во время их наступает неконтролируемое выделение мочи, то надо думать, что в этом случае нарушено функциональное состояние нервных центров (невропатический мочевой пузырь). Если непроизвольные сокращения мочевого пузыря, при которых выделяется небольшое количество мочи, появляются у больных при физической нагрузке (бег, кашель, поднятие тяжести и др.), то это свидетельствует о его нестабильности.

Выраженный подъем внутрипузырного давления (коэффициент мочевого пузыря менее 20 мл/см) наряду с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря или без таковых свидетельствует о повышении его тонуса или о воспалительном (соответственно - дегенеративном) поражении эластических элементов его стенки. Сморщивание мочевого пузыря, имеющее воспалительное, карциноматозное или радиогенное происхождение, определяется при обычном урологическом обследовании, вторичная гипертония мочевого пузыря часто является следствием обструкции, возникающей при его опорожнении. Причинами последней может быть диссинергия мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала.

Ощущение увеличения наполнения мочевого пузыря при объеме жидкости 150-250 мл, появление первого позыва к мочеиспусканию при объеме жидкости 350- 450 мл и императивного позыва при достижении его максимальной емкости, так же как и способность осуществить произвольные сокращения мочевого пузыря и прервать их, являются убедительными критериями оценки сохранности иннервации органа. При сохраненной чувствительности мочевого пузыря должны непременно учитываться как проприоцептивные ощущения - наполнение мочевого пузыря, позыв к мочеиспусканию, так и экстероцептивные - теплое, холодное.

Следует помнить, что многие обследуемые в лабораторных условиях не могут произвольно помочиться (психическое торможение).

Фаза растяжения коллагена непродолжительна, наступает при введении дополнительно примерно 50 мл жидкости. Часто во время исследования больных достичь эту фазу не удается, так как наступающие императивные позывы к мочеиспусканию делают невозможным дальнейшее наполнение мочевого пузыря. При этом важную роль играют как скорость наполнения мочевого пузыря, так и температура вводимой жидкости.

Во время фазы сокращения мышцы вследствие активного сокращения неисчерченной мышечной ткани мочевого пузыря возрастает внутрипузырное давление. При сокращении мышцы возникает срабатывание рефлекса на мочеиспускание. При свободном опорожнении мочевого пузыря в положении обследуемого лежа внутрипузырное давление повышается у мужчин на 5000 Па, у женщин - на 3000 Па. Однако надо учитывать, что около 5% мужчин и 50% женщин могут опорожнять мочевой пузырь посредством расслабления мышц промежности, раскрытия сфинктера мочеиспускательного канала и напряжения брюшного пресса без заметного сокращения мочевого пузыря; они не могут помочиться в положении лежа. Поэтому исследование мочеиспускания у женщин лучше проводить в положении сидя. Если больной в условиях обследования не в состоянии произвольно помочиться, то следует выяснить у него, может ли он самостоятельно начать и прервать мочеиспускание. Недостающую информацию часто можно получить при урофлоуметрии. В затруднительных случаях диагноз изолированного нарушения двигательной иннервации мочевого пузыря или его миогенной недостаточности ставится не только на основании результатов измерения внутрипузырного давления, но и с обязательным учетом других методов исследования.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1

Цистометрия дает возможность получить информацию о взаимосвязи внутрипузырного давления и вместимости мочевого пузыря в периоде его наполнения, чувствительности его стенок, функциональном состоянии детрузора. Цистометрия используется в клинической практике в течение последних 50 лет, но получила широкое применение лишь в последние годы в связи с усовершенствованием техники и методики этого исследования, новыми данными о морфологии и функции детрузора.

Методика исследования . Перед началом исследования больному предлагают помочиться, и в это время можно выполнить урофлоуметрию. Затем катетеризируют мочевой пузырь; наружную часть катетера присоединяют к цистометру и в пузырь вводят изотонический раствор натрия хлорида или диоксид углерода. На цистограмме отмечают появление первого позыва на мочеиспускание. Естественный позыв возникает при введении 150 - 250 мл жидкости. В последующем на цистометрической кривой отмечается максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, который совпадает с максимальным по своей интенсивности позывом на мочеиспускание. При цистометрии быстрого наполнения (более 100 мл/мин) максимальный цистометрический объем мочевого пузыря равен 2/3 объема пузыря, регистрируемого при водной цистометрии. После достижения максимального цистометрического объема введение жидкости или газа в пузырь прекращают. Сокращение детрузора при его нормальной функции может быть заторможено волевым напряжением в течение 50 с. В этом периоде нередко приходится использовать провокационные тесты для активации функции детрузора. Это связано с тем, что у многих больных детрузорный рефлекс проявляется лишь при вертикальном положении, при ходьбе на месте или подпрыгивании. Активация детрузорного рефлекса при изменении положения туловища объясняется вторичным возбуждением пула двигательных нейронов детрузора в боковых рогах серого вещества крестцового отдела спинного мозга на фоне стимуляции постуральных рефлексов. После проведения провокационных тестов больному разрешается помочиться. В этом периоде мочеиспускания на цистограмме отмечается постепенный подъем кривой давления, соответствующий сокращению детрузора. По достижении максимальной амплитуды кривой сокращения детрузора вновь подавляются волевым усилием. После этого мочевой пузырь опорожняют.

Цистометрия дает возможность получить характеристику функционального состояния детрузора, определить объем остаточной мочи, внутрипузырное давление, максимальный цистометрический объем мочевого пузыря и установить взаимосвязь между объемом пузыря и давлением в нем. При физиологических условиях мочевой пузырь адаптируется к увеличению своего объема повышением внутрипузырного давления. При цистометрии функция детрузора во время мочеиспускания выражается в показателях внутрипузырного давления. Нормотоническое состояние детрузора соответствует 6,7 - 9,3 кПа (50 - 70 мм рт. ст.), гипертоническое - 10,7-14,6 кПа (80-110 мм рт. ст.), а гипотоническое - 1,3 -5,3 кПа (10 - 40 мм рт. ст.). Проприорецепторы детрузора и экстерорецепторы слизистой оболочки мочевого пузыря обеспечивают возникновение первого позыва на мочеиспускание при объеме наполнения пузыря 150 - 250 мл, а при дальнейшем введении жидкости появляются повелительные позывы. В физиологических условиях у большинства здоровых мужчин сохраняется способность торможения сокращений детрузора на уровне максимального цистометрического объема мочевого пузыря. Цистометрией выявляются патологические изменения нейромышечного механизма детрузора - детрузорная гиперрефлексия и детрузорная арефлексия. Возникновение детрузорного рефлекса при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50-200 мл), который не тормозится волевым усилием, называется детрузорной гиперрефлексией. При этом ощущение первого позыва на мочеиспускание возникает уже при минимальном объеме введенной в пузырь жидкости, и вслед за этим быстро появляются повелительные позывы в связи с последовательными сокращениями детрузора.

На цистограмме детрузорная гиперрефлексия характеризуется группой регулярных волн высокой амплитуды с постепенным их затуханием в связи с истощением детрузорного рефлекса. Детрузорная гиперрефлексия возникает при ряде неврологических заболеваний в связи с нарушением иннервации детрузора на супраспинадьном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, острое нарушение мозгового кровообращения). В основе патофизиологического механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. При этом нарушается баланс между потоком афферентных импульсов из мочевого пузыря в спинной мозг и их торможением центральными регулирующими звеньями нервной системы. Что касается механизма детрузорной гиперрефлексии у больных аденомой , то этот процесс, по-видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к адренергическим влияниям, а также определяется предшествующим функциональным состоянием мышцы (нейрогенные нарушения детрузорно-сфинктерного аппарата, травмы, патологические процессы в области пузырно-уретрального сегмента, дистония шейки мочевого пузыря). Патогенез детрузорной гиперрефлексии при развитии инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы связан со снижением порога рефлекса растяжения стенки мочевого пузыря при ослаблении сократительных свойств гипертрофированного детрузора. В этом процессе играют также роль изменения в ЦНС у мужчин пожилого и старческого возраста, составляющих основной контингент больных аденомой предстательной железы.

В связи с гемодинамическими нарушениями в коре головного мозга и подкорковых структурах происходит ослабление процесса торможения спинальных центров мочеиспускания, что при повышенной чувствительности детрузора к изменяющимся условиям уродинамики создает условия для детрузорной гиперрефлексии. Практически важно своевременное распознавание детрузорной гиперрефлексии для выбора правильной лечебной тактики, поскольку нестабильность детрузора значительно ухудшает функциональные результаты аденомэктомии. После аденомэктомии нестабильность детрузора клинически проявляется повелительными позывами, императивным недержанием мочи. Детрузорная арефлексия характеризуется отсутствием признаков сокращений детрузора при цистометрическом исследовании с использованием провокационных тестов и возникает при нарушении сегментарной иннервации детрузора (травма спинного мозга, опухоли конуса спинного мозга, диабетическая миелопатия). Детрузорную арефлексию следует отличать от психогенного подавления активности детрузорного рефлекса в связи с дискомфортом в периоде проведения цистометрии. В таких случаях одновременная запись биоэлектрической активности поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера мочевого пузыря позволит уточнить диагноз. При психогенном торможении рефлекса детрузора сохраняется нормальная чувствительность мочевого пузыря в фазе наполнения. При этом на ЭМ Г-кривой отмечается усиление биоэлектрической активности наружного сфинктера и мышц дна таза, тормозящей позыв на мочеиспускание. При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы в связи с декомпенсацией детрузора, снижением чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушением передачи нейромышечных импульсов к детрузору может возникнуть его арефлексия. Одним из важных цистометрических показателей при развитии инфравезикальной обструкции в связи с аденомой предстательной железы является состояние тонуса мочевого пузыря или податливость его стенок к растяжению в фазе наполнения. Податливость стенки мочевого пузыря к растяжению определяется соотношением его объема в периоде наполнения и внутрипузырного давления, а также зависит от эластических свойств детрузора. Степень податливости стенок мочевого пузыря к растяжению снижается при длительном его дренировании катетером, фиброзе детрузора, при . У больных аденомой предстательной железы при развитии инфравезикальной обструкции с помощью цистометрии могут быть выявлены изменения в степени податливости мочевого пузыря к растяжению. При высокой степени податливости (гипертоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает позже, чем в норме, внутрипузырное давление низкое, а максимальный цистометрический объем значительно увеличивается (до 800 мл), т. е. повелительные позывы возникают при повышенном объеме мочи в пузыре. При низкой степени податливости (гипотоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает раньше, чем в норме, с последующим постепенным повышением внутрипузырного давления при сниженном максимальном цистометрическом объеме. Таким образом, развитие инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы отражается характерными изменениями на цистограммах, позволяющими выявить определенные типы дисфункции мочевого пузыря. Важное практическое значение имеет своевременное выявление детрузорной гиперрефлексии (нестабильность детрузора), которая наблюдается у 50% больных с инфравезикальной обструкцией, связанной с развитием аденомы предстательной железы.

. Развивается патология при нарушении оттока мочи .

Вздутие мочевого пузыря

Вызвать нарушение выделения мочи могут разные причины.

Вздутие мочевого пузыря может происходить в связи:

  • с проблемами оттока вследствие механического препятствия;
  • с проблемами оттока вследствие нервно — мышечных механизмов проведения;
  • с проблемами оттока вследствие биологических воздействий;
  • с побочными действиями лекарственных веществ.

Чаще всего вздутие мочевого пузыря развивается у мужчин после 40 лет. Намного реже риску развития вздутия мочевого пузыря подвержены женщины и молодые люди. Если вздутие мочевого пузыря развивается медленно, то симптомы, как правило, отсутствуют.

Неприятные ощущения и чувство дискомфорта появляются при его переполнении. При быстром развитии процесса выражена симптоматика, что обусловлено повышением внутрипузырного давления.

Отмечается боль в нижней части живота.

Самыми частыми причинами развития вздутия мочевого пузыря являются:

Прием препаратов

  • невозможность проходимости мочевого катетера. При различных заболеваниях мочевыделительной системы больным устанавливают мочевые катетеры. Но иногда может развиться их закупорка или перегиб, возникает скопление мочи. В мочевом пузыре после удаления катетера может развиться воспаление стенок и их отек, что также сказывается на отведении жидкости;
  • прием седативных препаратов, ганглиоблокаторов, средств для обезболивания, наркотических анальгетиков. Может развиться задержка жидкости в полости мочевого пузыря;
  • нарушения нервной регуляции деятельности мочевого пузыря. Возникают при опухолях и травмах спинного и головного мозга, в послеоперационном периоде. Развивается , при этом наблюдается отсутствие позывов к мочеиспусканию. Стенка перерастягивается и происходит самопроизвольное вытекание мочи. Отсутствует сокращение стенок мочевого пузыря в ответ на их перерастяжение. Повышается внутрипузырное давление и происходит неконтролируемое мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика вздутия мочевого пузыря заключается в ряде исследований, среди которых:

Лечение

Проводится лечение непосредственной причины, вызвавшей нарушение оттока мочи. При обнаружении нарушений со стороны эндокринных органов проводится коррекция лечения сахарного диабета.

При мочекаменной болезни производят удаление конкрементов из просвета мочевыводящих путей. Для этого применяют ультразвуковую литотрипсию или оперативное иссечение камней.

Установка катетера

Лечение всех новообразований, независимо от их локализации, проводится врачом-онкологом.

При стриктурах (сужениях) мочеиспускательного канала восстанавливают его просвет. Можно устанавливать стент в просвет уретры или иссечь участок сужения и провести пластику уретры.

Обязательна срочная замена катетера при его закупорке, перегибе. При расстройствах неврологической регуляции главным является лечение основного процесса.

После этого занимаются восстановлением . Восстановление ускоряет физиотерапевтическое лечение, лечение травами.

После установки катетера больного срочно госпитализируют в стационар, чаще всего в урологическое или хирургическое отделение. Лечение вздутия проводится только под контролем врача.

В экстренных случаях для оттока мочи проводят . Она относится к экстренным мероприятиям.

Катетеризация может проводиться путем установки катетера через мочеиспускательный канал, при ее невозможности катетер устанавливается через брюшную стенку (пункция).

Для профилактики нарушений оттока мочи (вздутия) в послеоперационном периоде больному сразу устанавливают катетер.

Это делается для того, чтобы мочевой пузырь не перерастягивался и быстрее происходило восстановление нервной чувствительности.

К методам немедикаментозного лечения относятся:

  • занятия лечебной физкультурой;
  • электростимуляция;
  • тепловые аппликации на надлобковую область;
  • диадинамические токи;
  • регуляция питьевого режима.

Правильное питание

Необходимо избегать употребления:

  • газированных напитков;
  • шоколада;
  • чипсов;
  • завтраков быстрого приготовления;
  • разнообразных приправ и специй;
  • крепкого чая;
  • алкогольсодержащих напитков;
  • сладостей.
  • овощей, салата зеленого цвета;
  • капусты;
  • ананасов, яблок;
  • чеснока, лука;
  • мяса, яиц.


Прогноз зависит от того, каким заболеванием было вызвано нарушение оттока мочи.

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления - производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл. вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление.

Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.

При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков - 74 см вод. ст., у женщин - 40-45 см вод. ст., у девочек - 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия - метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы - урофлоуметры.

В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250-300 мл у мужчин равна 15-20 мл/с, у женщин - 20-25 мл/с. У детей максимальная объемная скорость тока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/с, средняя скорость тока мочи - 7-10 мл/с, время мочеиспускания - 10-20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно определить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (в миллилитрах) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (в секундах).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления . Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовой катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления.

Наиболее часто определяют профиль внутриуретрального давления при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля внутриуретрального давления.

Эндоскопические методы исследования , применяемые в урологической практике, занимают важное место среди разных способов распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и пограничных областей.

Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто- и нефроскопию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.

Уретроскопия

При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы - уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования - уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке и ее придатках, острая травма уретры.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.