Переломы 

Аномальные кровотечения в гинекологии. АМК в репродуктивном периоде

Описание презентации Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и по слайдам

Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и профилактики врач акушер-гинеколог 1 -й категории, к. мед. н. , ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОНМед. У О. М. Каланжова

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) − это любые маточные кровотечения, не отвечающие параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. NB! К АМК относятся иключительно кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. Вашингтон (2005 г) − пересмотр термина «ДМК» . При поддержке ВОЗ, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG введен понятный в различных странах, медицинских школах, клинических рекомендациях и учебных пособиях всеобъемлющий термин «АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (АМК). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) − это аномальные кровотечения из матки, не связанные с системными заболеваниями, органической патологией органов малого таза или осложнениями беременности.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА характеристика регулярность (дни) частота (дни) длительность (дни) объем кровопотери норма регулярный ± 5 24 -38 4, 5 -8 нормальный (80, 0 -120, 0 мл) вариант отклонений 1 (полименоррея) более ± 20 8 избыточный вариант отклонений 2 (опсоменоррея) отсутствует > 38 < 4, 5 сниженный

Гипоталамус Гипофиз (передняя доля) Яичники Гонадотропные релизинг гормоны (Гн. РГ) Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) Матка Циклические изменения эндометрия. Регуляция менструального цикла Стероидные гормоны (Э, Пг, А, ингибин)

Частота встречаемости АМК в структуре гинекологических заболеваний с учетом возрастной градации женщин: 1. Ювенильные маточные кровотечения − 10% 2. АМК в активном репродуктивном возрасте − 25 -30% 3. АМК в позднем репродуктивном возрасте − 35 -55% 4. АМК в постменопаузе − 55 -60%

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 1. АМК, обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения, хронический эндометрит); заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия, эндометрит, генитальный ТВС, артерио-венозная аномалия матки); заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, полип эндоцервикса, рак шейки матки, атрофический цервицит, миома матки – шеечный вариант); связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность).

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 2. АМК, не связанные с патологией матки: ановуляторные кровотечения (в пубертате или перименопаузе, поликистоз яичников, дисфункция ЩЖ, гиперпролактинемия, стресс, нарушение пищевого поведения); заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника, овариоэктомии); на фоне гормональной терапии (КОК, прогестины, ЗГТ).

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 3. АМК, вследствие системной патологии: (заболевания системы крови, печени, почек, нервной с-мы). 4. АМК, связанные с ятрогенными факторами: (резекция, электро- или криодеструкция эндометрия; кровотечение из зоны биопсии шейки матки, прием антикоагулянтов). 5. АМК невыясненной этиологии.

АМК функциональной природы 2. Связаны с дисфункцией яичников 1. Не связаны с органической либо системной патологией ОМТ Ановуляторные кровотечения Овуляторные кровотечения Эстрогенные кровотечения Гестагенные кровотечения Кровотечения прорыва Кровотечения отмены — абсолютная гиперэстрогения (персистенция фолликула) − профузные острые кровотечения -относительная гиперэстрогения (атрезия фолликула) − длительные кровомазанья -билатеральная овариоэктомия -отмена препаратов эстрогенов -облучение зрелых фолликулов -высокое соотношение прогестерон/эстроген (прием пролонгированных гестагенов, низкодозиро-ваных КОК с низким уровнем эстрогенов) — резкое снижение уровня прогестерона (нормальная менструация, отмена применения прогестерона — проба по поводу аменореи)

Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва Гиперэстрогенная ановуляция ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА Один или несколько фолликулов достигает определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Прогестерон не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенов. Высокий уровень эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона Гипоэстрогенная ановуляция АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве Невысокий (ниже нормы), но постоянный уровень эстрогенов (относительная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона

Овуляторные АМК Укорочение 2 -й фазы МЦ, по данным базальной температуры (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия

Диагностика АМК Подтверждение наличия кровотечений на основе оценки истинности жалоб на метроррагию (метод Янсена) 1 -й этап Проведение диференциально-диагностического поиска и установление диагноза АМК: — анамнеза (соматический анамнез, менструальный анамнез, исключение ЭГП и коагулопатий) ; — оценка функции ЩЖ; -осмотр в зеркалах, цитологическое исследование шейки матки, УЗИ органов малого таза, гистероскопия, ГИ эндометрия (исключение органической патологии ОМТ) 2 -й этап Установление клинико-патогенетического варианта АМК 3 -й этап

Клинико-патогенетические варианты АМК Параметры Овуляция Ановуляция НЛФ Гипоэстрогенная (относительная гиперэстрогения) Гиперэстрогенная (аболютная гиперэстрогения) Характеристика МЦ регулярный нерегулярный Длительность МЦ (дни) 22 -30 35 Толщина эндометрия на 21 -23 день МЦ (мм) < 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Лечение АМК Гиппократ: «Ты не можешь лечить, пока не установил диагноз» NB! Лечение различных клинико-патогенетических вариантов АМК должно быть строго индивидуальным I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) II этап − противорецидивная терапия и её задачи: 1. восстановление работы ГГЯ системы 2. восстановление овуляции 3. восстановление дефицита половых стероидных гормонов

I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) гемостаз 3. Хирургический гемостаз 2. Гормональный гемостаз 1. Негормональный гемостаз

I этап − остановка кровотечения (НЕГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) антифибринолитические препараты (плазминоген – плазмин) НПВС (ингибируют ПГсинтетазу, баланс ПГ F 2 a/Е 2)

I этап − остановка кровотечения (ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) гестагены НО…!!! эффект достигается медленнее (по 3 -5 таб/д – до гемостаза, уменьшение дозы на 1 таб – каждые 3 дня, общая длительность приема не менее 10 дней, отмена гестагенов, после МП кровотечения – формирование нового МЦ) монофазные КОК (4 -6 таб/д — до гемостаза, 3 таб/д – 3 дня, 2 таб/д – 3 дня, 1 таб/д – до 21 дня)

I этап − остановка кровотечения (ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ) — гистероскопия -ФДВ цервикального канала и полости матки МЕТОД ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОК: ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни, вторичная анемия — гемоглобин 70 г/л и ниже, полип эндометрия по данным УЗИ) ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА!!! ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ МАТКИ – ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНЫЕ АМК

II этап − противорецидивная терапия АМК Принципы терапии АМКПатогенетический подход -ановуляторные, АМК -овуляторные АМК Учет факторов риска возникновения синдрома непереносимости гестагенов Выявление, учет эндокринных заболеваний и метаболических нарушений. Репродуктивные намерения

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (монофазные) Терапевтический эффект при АМК: снижение гормональной активность яичников подавление роста эндометрия Нежелательные эффекты: подавление секреции гонадотропинов

Гестагены Терапевтический эффект при АМК: Прогестагенное действие на эндометрий Остановка эстроген-индуцированного роста эндометрия Стабилизация эндометриальной васкуляризации и остановка неконтролируемого роста сосудов Инициация каскада свертывания Гемостатическое и антифибринолитическое действие Ингибирование активности матричных металлопротеиназ Нежелательные эффекты: системное действие гестагенов и их метаболитов на организм женщины — синдром непереносимости гестагенов

ВМС — ЛНГ Терапевтический эффект при АМК: обратимая выраженная супрессия роста эндометрия, вплоть до аменореи Нежелательные эффекты: межменструальные кровянистые выделения кисты яичников

АГОНИСТЫ – Гн. РГ Терапевтический эффект при АМК: снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза к Гн. РГ − уменьшение синтеза гонадотропинов гипофизом − гипоэстрогения Нежелательные эффекты: медикаментозная менопауза (приливы, гиперптензия, диспареунии, остеопороз) высокая стоимость препаратов

Гестагены Доступно для пациенток Простой контроль терапевтического эффекта Допустима эффективная своевременная коррекция терапии на любом этапе лечения Допустимо длительное применение

Длительный прием гестагена (дидрогестерон) возможен ввиду: 1. Максимальное связывание прогестероновыми рецепторами 2. Избирательная антиэстрогенная активность в отношении эндометрия 3. Негепатотоксичен Отсутствует мутагенный, тератогенный и канцерогенный потенциал

Синдром непереносимости гестагенов Психопатологически е растройства Метаболические нарушения Физикальные проявления Беспокойство Раздражительность Агрессия Приступы паники Депрессия Нарушения внимания Забывчивость Лабильность настроения Вялость Избыток массы Нарушение липидного обмена Глюкозо/инсулиновые нарушения Акне Себорея Метеоризм Отеки Головокружен ия Головные боли Масталгия

Морфологическая трансформация эндометрия на фоне приема гестагенов Дидрогестер он Прогестерон 100% – оптимальный уровень морфологического состояния эндометрия в секреторную фазу* Без прогестерона Норэтистерон Левоногестр ел МПА!!! у женщин репродуктивного возраста.

Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме (с целью контрацепции) ЗГТ (минимальный уровень эстрогенов и адекватное содержание прогестерона) Ановуляторные гипоэстрогенные АМК (атрезия фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ановуляторные гиперэстрогенные АМК (персистенция фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес При выраженных гиперпролиферативных процессах эндометрия – гестагены селективного типа с 5 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Овуляторные АМК на фоне НЛФ

Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ювенильные маточные кровотечения Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Предпочтителен постоянный контроль!!! ВМС, агонисты – Гн. РГ (миома матки, аденомиоз) Противопоказания в применению гестагенов (ТЭ заболевания, заболевания ЖКТ в стадии обострения, выраженный варикоз вен) АМК в пременопаузальном периоде > 45 лет ЛДВ с целью исключения органической патологии АМК в постменопаузе

Отсутствие эффекта от консервативной терапии АМК Оперативное лечение: 1. Эндоскопические технологии (Nd: YAG-лазерная термо- и криоабляция, радиоволновая абляция и, при необходимости, резекция эндометрия) 2. Гистерэктомия 3. Пангистерэктомия

Эффективность адекватной, патогенетически обоснованной терапии АМК 1. Восстановление нормального МЦ 2. Реализация репродуктивных планов пациентки 3. Профилактика гиперпластических процессов эдометрия 4. Предотвращение объемных хирургических вмешательств

NB! Лечение АМК, связанных с прогестроновой недостаточностью, должно быть патогенетически обоснованным. Метод лечения АМК — высокоэффективным как в терапии, так и в профилактике данной патологии.

Аномальные маточные кровотечения

    Актуальность проблемы.

    Классификация нарушений менструального цикла.

    Этиология.

    Диагностические критерии НМЦ.

    Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

    Профилактика, реабилитация.

В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.

Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.

Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.

После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

    Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

    Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

    Онкологические заболевания (рак матки).

    Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

    Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

    Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

    Применение контрацептивов (ВМС).

    Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

    Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

ДМК - всегда диагноз исключения

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.

Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

    Меноррагии

    Метроррагии

    Менометроррагии

Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.

Причины ДМК:

    психогенные факторы и стресс

    умственное и физическое переутомление

    острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

    воспалительные процессы малого таза

    нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:

1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;

    нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

    нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

    Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение первой фазы цикла;

б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;

в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.

Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:

    может быть, кровотечение приводящее к анемии;

    может быть кровомазание перед менструацией;

    кровянистые выделения после менструации;

    могут быть кровянистые выделения в середине цикла;

    невынашивание беременности и бесплодием.

Дата публикации статьи: 28.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете про дисфункциональные маточные кровотечения. Подобный диагноз входит в своеобразную тройку лидеров по обращениям к гинекологам во всех странах мира наравне с влагалищными выделениями и болевым синдромом. Сегодня мы поговорим о причинах, природе, симптомах, диагностике и лечении этого явления.

Дисфункциональные маточные кровотечения, или ДМК – широкая группа маточных кровотечений, которые по частоте, длительности и объему кровопотери выходят за пределы нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет). Современная медицина предлагает использовать термин «аномальные маточные кровотечения», или АМК. Если речь идет о подобных кровотечениях у подростков до 18 лет, то маточные кровотечения носят название ювенильные маточные кровотечения, или ЮМК. У женщин же старшего возраста на пороге менопаузы маточные кровотечения называются перименопаузальными.

Нажмите на фото для увеличения

Понятие «нормальная менструация» – крайне зыбкое и субъективное, его тяжело поместить в какие-то жесткие рамки. Характер менструации меняется в течение жизни женщины, зависит от национальности и семейной истории женщины.

В среднем понятие «нормальности» укладывается в следующие рамки:

  • Регулярность менструаций – то есть женщина должна быть способна прогнозировать свои месячные.
  • Длительность менструального цикла от первого дня нынешней и первого дня предыдущей менструации занимает от 21 до 35 дней. Верхняя граница этого отрезка условна – иногда у совершенно здоровых женщин, имевших благополучные беременности, менструальный цикл занимает 40–45 дней и даже более.
  • Длительность менструального кровотечения – от 3 до 7 дней.
  • Кровопотеря во время менструации составляет около 80–100 мл, однако это вторая крайне условная величина. Во-первых, очень затруднительно измерить реальный объем крови. Во-вторых, менструальная кровь состоит не только из непосредственно крови, а также из фрагментов слизистой оболочки матки, сгустков фибрина, что формирует своеобразные «сгустки» даже при небольшом объеме менструации.
  • Менструация не должна приносить женщине никакого физического и психологического дискомфорта. Болевой синдром допустим в первый день менструации в легкой форме, не требующей медикаментозной помощи и не нарушающей трудоспособность женщины.

Если речь идет о дисфункциональном, или аномальном, маточном кровотечении, то достаточно, чтобы хотя бы один из указанных параметров не укладывался в указанные рамки. Очень важно учитывать наличие и отсутствие овуляции, а также способность женщины зачать и выносить ребенка. Поэтому условно АМК репродуктивного периода можно разделить на:

  • Овуляторные – то есть на протяжении цикла происходит овуляция, и женщина способна к зачатию.
  • Ановуляторные – на протяжении нескольких подряд циклов процесса выхода яйцеклетки не происходит, что является причиной бесплодия у пациентки.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть следствием как гинекологических заболеваний, так и системных нарушений организма. Важно понимать, что источник подобных кровотечений кроется в полости матки или шейке матки, не учитывая причины во влагалище или нижних отделах половой сферы.

Одни женщины долгое время не обращаются к врачам, считая слишком частые или обильные менструации «женской долей». Другие зачастую попадают в гинекологические стационары на фоне обильного и реально угрожающего жизни кровотечения. Третьи женщины долгое время страдают от длительных «мажущих» кровянистых выделений, которые не угрожают жизни пациентки, однако значимо нарушают психологический и сексуальный комфорт.

Заболевание может и должно быть излечено полностью, поскольку АМК нарушают качество жизни женщины и ее психологический комфорт. Лечение, его длительность и характер напрямую зависят от первопричины кровотечений, о которых мы поговорим чуть ниже.

Проблемой аномальных маточных кровотечений занимается непосредственно врач акушер-гинеколог. В ряде случаев гинеколог прибегает к помощи врачей эндокринологов, гематологов и даже онкологов, в зависимости от начальной причины состояния.

Причины аномальных маточных кровотечений

Итак, перечислим основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Гинекологические заболевания

Это широкая группа заболеваний, включающая в себя:

  1. Воспалительные заболевания половой сферы: сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит – нарушают гормональную функцию яичников и матки, вызывая различные варианты маточных кровотечений. Очень часто сочетаются с ановуляцией.
  2. Объемные образования матки: миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и внутренний эндометриоз – аденомиоз. Функция яичников и овуляция в этом случае чаще всего сохранены, однако беременность может отсутствовать по другим причинам – нестабильный гормональный фон, деформация полости матки, неполноценность эндометрия.
  3. Объемные образования яичников – кисты и опухоли различной природы, в том числе предраковой и раковой.
  4. Различные заболевания шейки матки – хронический цервицит, объемные образования шейки, предраковые и раковые болезни шейки матки.
  5. Злокачественные процессы матки и шейки матки очень и очень часто сочетаются в аномальными кровотечениями, поэтому при наличии подобных жалоб первым делом нужно тщательно проверить и исключить именно онкологические заболевания.

Нарушения свертывающей системы крови

Маточные кровотечения останавливаются по тем же принципам, что и все остальные кровотечения. Поэтому любые нарушения в системе свертывания крови или гемостаза однозначно отражаются на характере менструаций. Перечислим основные нарушения системы гемостаза:

  • Снижение уровня тромбоцитов – тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов падает в силу недостатка фолиевой кислоты, недостаточного питания, на фоне приема различных противоопухолевых препаратов, противовирусных лекарств и некоторых антибиотиков. Также тромбоцитопения укладывается в различные заболевания крови – пурпуры, лейкозы и другие.
  • Врожденные заболевания крови – различные формы гемофилии, дефициты факторов свертывания крови.
  • Приобретенные нарушения свертывающей системы – на фоне заболеваний печени, при аутоиммунных заболеваниях.
  • На фоне приема некоторых препаратов – варфарин, гепарин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) при регулярном использовании.

Общие нарушения гормонального фона

Это очень обширная группа заболеваний эндокринной системы. Практически любой дисбаланс гормонов влияет на сложнейшую систему регуляции менструального цикла – гипоталамо-гипофизарно-яичниковую. Нарушение функции яичников, отсутствие овуляции, нарушения созревания эндометрия приводят к изменению характера менструального цикла, бесплодию и появлению аномальных маточных кровотечений. Часто появление дисфункциональных маточных кровотечений становится первым признаком и клиническим проявлением нарушений гормонального фона. Перечислим самые распространенные патологии:

Нарушение функции щитовидной железы

Щитовидную железу можно по праву назвать «вторым сердцем» человеческого организма. Она регулирует практически все процессы человеческого организма, включая репродуктивную и сексуальную сферы. Снижение продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или избыточная ее функция (гипертиреоз) очень часто становятся причиной АМК и бесплодия.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, или НЛФ

НЛФ подразумевает недостаток гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника после овуляции. Прогестерон поддерживает развитие беременности и подготавливает слизистую оболочку полости матки к внедрению зародыша. При его недостатке эндометрий не развивается должным образом и может отторгаться без какой-либо системы – возникает аномальное маточное кровотечение. АМК может протекать по типу длительной «мазни» или «прорывного» маточного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ

Это сложное комплексное гормональное нарушение, связанное с повышением уровня мужских половых гормонов, нарушениями обмена сахаров и нарушением функции яичников. Истинная природа СПКЯ пока что не изучена, однако аномальные маточные кровотечения входят в перечень их клинических симптомов. Их особенностью при СПКЯ являются «прорывные» маточные кровотечения на фоне длительных – 60–90 дней и более – задержек менструаций.


Нажмите на фото для увеличения

Овуляторный синдром

Это незначительное кровотечение, наблюдающееся в середине менструального цикла, на фоне выхода яйцеклетки из яичника. Овуляторный синдром сопровождается болевым синдромом внизу живота, запорами, обильными слизистыми выделениями и иногда появлением кровянистых выделений. Это связано с незначительным падением уровня эстрогенов в момент овуляции.

Прием гормональных препаратов

Этот пункт также можно отнести к нарушениям гормонального фона, поскольку неправильный прием или неверная дозировка гормональных препаратов могут спровоцировать аномальные маточные кровотечения. Такие ситуации случаются на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, мини-пили, препаратов прогестерона, «чистых» эстрогенов. Все эти состояния поддаются коррекции путем изменения дозировки или замены препарата.

Диагностические мероприятия

Первым делом хочется отметить, что у любой, даже самой здоровой, женщины один-два раза в год могут присутствовать симптомы АМК – сбой менструального цикла, обильная менструация, межменструальные кровотечения. Организм женщины не робот, в нем бывают гормональные сбои. Обращаться за помощью врача стоит при систематическом повторении подобных симптомов – чаще двух раз в год.

Перечислим необходимый минимум обследований и тестов для начальной диагностики:

  • Общие анализы крови.
  • Анализ крови на свертываемость.
  • Гормональная панель на гормоны щитовидной железы и половые гормоны.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения тех или иных образований матки, яичников и полости матки.
  • Обязателен осмотр на кресле, оценка состояния шейки матки, взятие цитологических мазков для исключения злокачественных и предраковых заболеваний шейки матки.
  • При любом подозрении на аномальные процессы в яичниках, полости матки или шейке матки показаны инвазивные вмешательства – соскоб, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия из полости матки, кульдоцентез, гистероскопия для исключения онкологических процессов половой сферы.

Основные принципы лечения

Как мы уже упоминали, лечение АМК напрямую зависит от первопричины этого состояния. Современная медицина обладает большим арсеналом средств и методов коррекции этого состояния, поэтому совершенно недопустимо оставлять без внимания дисфункциональные маточные кровотечения.

Основные принципы лечения включают:

  1. Коррекцию свертывающей системы крови донорскими тромбоцитами, введением искусственных факторов свертывания крови, препаратов для коррекции гемостаза.
  2. Коррекцию гормонального фона. Многие женщины панически боятся слова «гормоны», однако правильно назначенные гормональные препараты – это выход во многих ситуациях.
  3. Хирургическое лечение гинекологических заболеваний – удаление полипов, миоматозных узлов, очагов эндометриоза.
  4. Своевременную диагностику и лечение половых инфекций, лечение и профилактику воспалительных процессов половой сферы.
  5. Нормализацию образа жизни, правильное питание, культуру половой жизни, грамотное планирование беременности и подготовку к ней.

Прогноз при заболевании

Прогноз при аномальных маточных кровотечениях благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Основными задачами в этой ситуации являются восстановление качества жизни, нормализация менструального цикла и, самое главное, восстановление или сохранение репродуктивного потенциала женщины.

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

  • его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
  • объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
  • временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

  1. Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
  2. Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
  3. Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
  4. Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
  5. Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
  6. Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
  7. Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
  8. Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
  9. Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

  • антикоагулянты и дезагреганты;
  • оральные контрацептивы;
  • отдельные виды антибиотиков;
  • глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

  • солевая инфузионная соногистерография;
  • магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
  • биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

  • общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
  • гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
  • тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
  • онкомаркеры;
  • тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.