Ранние осложнения возникающие после удаления зуба. Что нужно делать после удаления зуба? Острые края альвеолы или неврит луночковых нервов

Особенности иннервации верхней и нижней челюсти

Верхняя и нижняя челюсти иннервируются, соответственно, из верхних и нижних альвеолярных нервов, которые являются ветвями тройничного нерва(основной чувствительный нерв головы и лица) и образуют верхнее и нижнее альвеолярные нервные сплетения.

Верхние и нижние альвеолярные нервы иннервируют следующие анатомические структуры:

• десны;
• пародонт – комплекс тканей, окружающих зубной корень;
• зубы: зубные нервы вместе с сосудами входят в пульпу через отверстие в верхушке корня.

Вместе с зубом стоматолог удаляет находящийся в нем нерв. Но остаются нервные окончания, расположенные в деснах и пародонте. Их раздражением обусловлено возникновение болей после проведенного удаления зуба.

Как долго сохраняются боли после удаления зуба?

Обычно болевые ощущения сохраняются в течение 4 – 7 дней.

Факторы, от которых это зависит :

• сложность вмешательства : расположение зуба (резцы, клыки, малые или большие коренные зубы), состояние зуба и окружающей его костной ткани, размеры корня зуба;


• соблюдение рекомендаций стоматолога после удаления : если они выполнены, то удается совсем избежать боли;


• опыт врача , то, насколько аккуратно доктор удаляет зубы;


• оснащенность стоматологической клиники : чем более современные инструменты используются для удаления зуба, тем меньше будут беспокоить боли;


• особенности пациента : одни люди чувствуют боль острее, другие – не так сильно.

Что делать, если боль сохраняется в течение длительного времени?

Наилучшее решение – повторно обратиться к стоматологу для осмотра и консультации. В качестве временной меры можно использовать обезболивающие средства.

Как выглядит лунка после удаления зуба?

После удаления зуба остается небольшая ранка.

Этапы заживления лунки после удаления зуба :

1 сутки	В ленкеобразуется сгусток крови. Он очень важен для нормального процесса заживления. Его ни в коем случае нельзя срывать и выковыривать.
3-й сутки	Первые признаки заживления. На ранке начинает образовываться тонкий слой эпителия.
3 – 4 сутки	На месте ранки образуются грануляции – соединительная ткань, которая участвует в процессе заживления.
7 – 8 сутки	Сгусток уже практически полностью замещен грануляциями. Сохраняется лишь небольшая его часть внутри лунки. Снаружи ранка активно покрывается эпителием. Внутри начинает образовываться новая костная ткань.
14 – 18 сутки	Ранка не месте удаленного зуба полностью зарастает эпителием. Сгусток внутри полностью замещается грануляциями, в них начинает прорастать костная ткань.
30 сутки	Новая костная ткань заполняет уже практически всю лунку.
2 – 3 месяца	Вся лунка заполнена костной тканью.
4 месяца	Костная ткань внутри лунки приобретает такую же структуру, как верхняя или нижняя челюсть. Высота краев лунки и альвеол уменьшается примерно на 1/3 высоты зубного корня. Альвеолярный гребень утончается.

Ранка на месте удаленного зуба проходит все описанные стадии только в том случае, если не осуществляется протезирование.

Что нужно делать после удаления зуба?

Обычно после удаления зуба стоматолог дает пациенту рекомендации. При их точном соблюдении можно либо избежать зубной боли совсем, либо существенно уменьшить ее интенсивность и продолжительность.

• Избегать физических нагрузок. Отдых по возможности должен быть пассивным. По крайней мере, в течение первых двух дней после удаления зуба.
• Не принимать пищу в течение первых 2 – 3 часов после манипуляции. Пища травмирует свежую ранку и приводит к болевым ощущениям, которые в дальнейшем могут сохраняться в течение продолжительного времени.
• В течение нескольких дней нельзя жевать пищу на той стороне, где был удален зуб.
• Избегать в течение нескольких дней курения и приема алкогольных напитков. Сигаретный дым и этиловый спирт раздражают слизистую оболочку десны, провоцируют развитие и усиление болей.
• Нельзя дотрагиваться до лунки языком, задевать ее зубочистками и любыми другими предметами. В лунке находится кровяной сгусток, который очень важен для заживления. Если в лунку во время жевания попали частички пищи, то не стоит пытаться их удалять: вместе с ними можно удалить сгусток. Лучше прополоскать рот после еды.
• Полоскания рта после удаления зуба полезны. Но не стоит начинать их с первого дня.
• При усилении болей можно принимать обезболивающие средства . Но перед этим крайне желательно проконсультироваться с врачом.

Чем полоскать рот после удаления зуба?

Полоскания рта можно начинать со второго дня после удаления зуба. При этом используются растворы, назначенные стоматологом.

Препарат	Описание	Применение
Хлоргексидин	Антисептическое средство. Применяется для профилактики инфицирования лунки после удаления зуба. Продается в аптеках в виде готового 0,05% водного раствора для полоскания рта, имеющего горьковатый привкус.	Полоскать рот несколько раз в день. Во время полоскания держать раствор в ротовой полости не менее 1 минуты.
Мирамистин	Антисептический раствор. По способности уничтожать болезнетворные организмы уступает раствору хлоргексидина, но активен в отношении вирусов герпеса. Выпускается во флаконах, к которым прилагается насадка-распылитель.	Полоскать рот раствором Мирамистина 2 – 3 раза в сутки. Во время полоскания держать раствор в ротовой полости в течение 1 – 3 минут.
Содно-солевые ванночки	Полоскание рта крепким раствором соли и столовой соды. Как правило, рекомендуется стоматологами в тех случаях, когда имеется воспалительный процесс в десне, когда осуществлялся ее надрез для того, чтобы выпустить гной.
Настои трав	Продаются в готовом виде в аптеках. Предпочтительно использовать настои ромашки, календулы, эвкалипта. Обладают слабым антисептическим действием (намного слабее, чем у Хлоргексидина или Мирамистина)	Полоскать рот 2 – 3 раза в сутки. Во время полоскания держать раствор в ротовой полости в течение 1 – 3 минут.
Раствор фурацилина	Фурацилин – антимикробное средство, эффективное в отношении многих видов болезнетворных микроорганизмов. Выпускается в двух формах: Готовый раствор для полоскания рта во флаконах. Таблетки. Для приготовления раствора для полоскания необходимо растворить две таблетки Фурацилина в стакане воды (200 мл).	Полоскать рот 2 – 3 раза в сутки. Во время полоскания держать раствор в ротовой полости в течение 1 – 3 минут.

Как правильно полоскать рот после удаления зуба?

В первый день после удаления зуба полоскания полости рта не проводятся. Кровяной сгусток, который находится в лунке, пока еще очень слаб и легко удаляется. Но он крайне важен для нормального заживления.

Полоскать рот начинают со 2 суток, по назначению стоматолога. При этом недопустимо интенсивное полоскание, так как оно может приводить к удалению кровяного сгустка. Проводятся ванночки: пациент набирает небольшое количество жидкости в рот и держит ее возле лунки в течение 1 – 3 минут. Затем жидкость сплевывают.

Как правильно питаться после удаления зуба?

В первые 2 часа после удаления зуба необходимо воздерживаться от приемов пищи. В первые сутки нельзя употреблять горячую еду, так как она будет раздражать рану и приводить к усилению боли.

• принимать только мягкую пищу
• избегать сладкого и сильно горячего
• не пить напитки через соломинку
• отказаться от алкоголя
• не пользоваться зубочистками: заменить их на полоскания рта (ванночки) после каждого приема пищи

Как долго может кровоточить лунка после удаления зуба?

Кровоточивость после удаления зуба может продолжаться в течение нескольких часов. Если в течение данного времени в слюне появляется примесь сукровицы – это нормальное явление.

Меры, которые можно принять при появлении сильной кровоточивости спустя несколько часов после удаления зуба :

• Прикусить марлевый тампон на лунке и подержать его некоторое время. Кровь должна остановится.


• Приложить к месту, где находится удаленный зуб, холод.

Если это не помогает, и сильная кровоточивость сохраняется, необходимо срочно посетить стоматолога.

Отек щеки после удаления зуба

Причины.

Удаление зуба считается в стоматологии микрохирургическим вмешательством. Для тканей ротовой полости это травма. После сложных удалений (неправильная форма корней зубов, отсутствие коронки, удаление зуба мудрости) отек развивается практически всегда. Обычно он выражен не очень сильно и держится недолго (в зависимости от сложности вмешательства).

Если отек выражен достаточно сильно и сохраняется в течение длительного времени, то, скорее всего, его причиной является воспалительный процесс.

Возможные причины воспалительного процесса, обуславливающего отек щеки после удаления зуба:

• погрешности в соблюдении врачом правил асептики и антисептики во время удаления зуба
• нарушения рекомендаций стоматолога пациентом
• недостаточная санация (очищение от болезнетворных микроорганизмов) стоматологом ранки после удаления зуба
• аллергические реакции на лекарственные препараты, которые применялись во время манипуляции;
• снижение иммунных защитных сил организма пациента

Что делать?

Если после удаления зуба на лице возникает небольшой отек, его рассасывание можно ускорить следующими мероприятиями:

• в первые несколько часов – прикладывание к щеке холода
• в последующем – прикладывание сухого тепла.

Признаки, свидетельствующие о том, что пациенту требуется срочная помощь стоматолога:

• отек выражен очень сильно
• отек не проходит в течение длительного времени
• возникает выраженная боль, которая держится в течение длительного времени
• температура тела повышается до 39 – 40⁰C
• нарушается общее самочувствие пациента: возникает головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, вялость
• со временем эти симптомы не только не уменьшаются, но и нарастают еще больше

В данном случае следует срочно обратиться к стоматологу. Скорее всего, врач после осмотра назначит антибиотики. Могут потребоваться дополнительные исследования: общий анализ крови , бактериологическое исследование мазков из ротовой полости и пр.

Повышение температуры тела после удаления зуба

Причины.

В норме температура тела может повышаться в пределах 38⁰C не дольше 1 суток. В противном случае можно говорить о развитии воспалительного процесса. Его причины и основные симптомы аналогичны тем, что описаны выше при рассмотрении отека щеки.

Что делать?

При повышении температуры тела в пределах 38⁰C в первые сутки достаточно просто выполнять данные стоматологом рекомендации. При повышении температуры и ее длительном сохранении необходимо посетить стоматолога или вызвать врача на дом.

Осложнения после удаления зуба.

Сухая лунка.

Сухая лунка – наиболее частое осложнение после удаления зубов. Именно она является основной причиной развития более грозного осложнения – альвеолита.

Причины сухой лунки :

• после удаления зуба в лунке не образовался кровяной сгусток


• сгусток образовался, но затем был удален из-за приема жесткой пищи в первый день после удаления, слишком интенсивного полоскания, попыток удалить пищу, попавшую в лунку, при помощи зубочисток и других твердых предметов.

Лечение сухой лунки

Если вы подозреваете, что у вас возникло данное осложнение, нужно как можно скорее посетить стоматолога. Как правило, врач накладывает на зуб компрессы с лекарственными веществами и дает пациенту дальнейшие рекомендации. Основные цели лечения сухой лунки – ускорить процесс заживления и не допустить развития альвеолита.

Альвеолит.

Альвеолит – воспаление зубной альвеолы углубления, в котором находился корень зуба.
Причины альвеолита:

• Нарушение пациентом рекомендаций стоматолога после удаления зуба, правил гигиены полости рта.


• Повреждение и удаление кровяного сгустка, находящегося в лунке. Чаще всего это происходит во время попыток достать застрявшие частички пищи, при интенсивном полоскании.


• Недостаточная обработка лунки, нарушение стоматологом правил асептики и антисептики во время удаления зуба.


• Сниженный иммунитет у пациента.

Симптомы альвеолита :

• Через несколько дней после удаления зуба боль нарастает с новой силой и не проходит.


• Повышение температуры тела более 38⁰C.


• Появление характерного неприятного запаха изо рта.


• Прикосновения к десне сопровождаются сильной болезненностью.


• Ухудшение самочувствия пациента: головная боль, повышенная утомляемость, сонливость.

Лечение альвеолита

При возникновении описанных выше симптомов необходимо срочно посетить стоматолога.

Мероприятия, которые проводятся в кабинете стоматолога :

• Обезболивание (инъекция в десну раствора лидокаина или новокаина).
• Удаление инфицированного кровяного сгустка, тщательное очищение лунки.
• При необходимости – кюретаж лунки – ее выскабливание, удаление всех инородных тел, грануляций.
• Обработка внутренней поверхности лунки при помощи растворов антисептиков.
• На лунку помещают тампон, пропитанный лекарством.

В дальнейшем необходимо ежедневно полоскать рот растворами антисептиков, строго придерживаться всех рекомендаций врача. При необходимости стоматолог назначает антибактериальные препараты.

Применяемые антибиотики

Название препарата	Описание	Способ применения
Джозамицин(Вальпрофен )	Достаточно сильный антибактериальный препарат, в отношении которого редко, в отличие от других, развивается устойчивость со стороны микроорганизмов. Эффективно уничтожает большинство возбудителей воспалительных заболеваний полости рта. Выпускается в форме таблеток по 500 мг.	Взрослые и подростки старше 14 лет принимают препарат в дозировке 1 – 2 г в день (обычно изначально назначают по 1 таблетке 500 мг 1 раз в день). Таблетку проглатывают целиком, запивают небольшим количеством воды.
Гексализ	Комбинированный препарат, в состав которого входят компоненты: Биклотимол – антисептик, эффективный против большого количества болезнетворных микроорганизмов, обладает противовоспалительным действием. Лизоцим – фермент, обладающий противомикробным действием. Эноксолон – препарат, обладающий противовирусным, противомикробным и противовоспалительным действием. Гексализ выпускается в таблетках, в каждой из которых содержится по 5 г каждого действующего вещества.	Взрослым назначают по 1 таблетке через каждые 2 часа. Максимальная суточная доза – 8 таблеток.
Гексаспрей	Почти аналог Гексализа. Действующим веществом является Биклотимол. Препарат выпускается в баллончиках в виде спрея для распыления в ротовой полости.	Ингаляция проводится 3 раза в день, по 2 впрыскивания.
Грамицидин (Граммидин)	Граммидин является мощным антибиотиком, уничтожающим большинство присутствующих в ротовой полости возбудителей заболеваний. Выпускается в виде таблеток для рассасывания, каждая из которых содержит 1,5 мг действующего вещества (что соответствует 500 единицам действия).	Назначение взрослым и детям старше 12 лет: По 2 таблетки 4 раза в сутки (принимают одну таблетку, через 20 минут – вторую). Назначение детям младше 12 лет : По 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки. Общая продолжительность приема Грамицидина при альвеолите обычно составляет от 5 до 6 дней.
Неомицин (синонимы:Колимицин, Мицерин, Софрамицин, Фурамицетин)	Антибиотик широкого спектра – эффективен против большого количества видов микроорганизмов.	После чистки лунки стоматолог закладывает в нее порошок Неомицина и прикрывает ее тампоном. Вскоре после этого проходят боли и другие симптомы альвеолита. Часто необходимо повторить процедуру через 1 – 2 дня.
Олететрин	Комбинированный антибактериальный препарат. Представляет собой смесь Олеандромицина и Тетрациклина в соотношении 1:2.	Олететрин используется аналогично Неомицину : порошок антибиотика закладывается в лунку. Иногда для уменьшения болей к антибиотику добавляют местный анестетик – анестезин.

Осложнения альвеолита :

• периостит – воспаление надкостницы челюсти
• абсцессы и флегмоны – гнойники под слизистой оболочкой, кожей
• остеомиелит – воспаление челюсти

Редкие осложнения после удаления зуба

Остеомиелит

Остеомиелит – гнойное воспаление верхней или нижней челюсти. Обычно является осложнением альвеолита.

Симптомы остеомиелита челюсти :

• сильная боль, которая нарастает со временем
• выраженный отек на лице в месте удаленного зуба
• повышение температуры тела
• нарушение самочувствия: головные боли, повышенная утомляемость, сонливость
• впоследствии воспаление может распространяться на соседние зубы, захватывать всё большие участки кости, при этом самочувствие пациента ухудшается

Лечение остеомиелита челюсти осуществляется в стационаре.

Направления лечения :

• хирургическое вмешательство


• применение антибиотиков

Повреждение нерва

Иногда во время удаления зуба может быть поврежден проходящий рядом нерв. Это случается при неправильной сложной форме корня зуба, при недостаточном опыте стоматолога.

При повреждении нерва в процессе удаления зуба отмечается онемение слизистой оболочки рта в области щек, губ, языка, неба (в зависимости от расположения зуба). Обычно травмы нервов бывают незначительными и проходят в течение нескольких дней. Если восстановление не происходит, необходимо обратиться к врачу. Будут назначены физиопроцедуры.

Операция удаления зуба — вероятно самая распространенная манипуляция в амбулаторной практике хирурга-стоматолога. Как и любое оперативное вмешательство, удаление зуба может сопровождаться различными осложнениями, даже если все выполнено идеально. Все местные осложнения могут возникать как по вине врача, так и по вине самого пациента, а также по причинам, не зависящим ни от врача, ни от пациента. Знание возможных осложнений после удаления зуба помогут стоматологу- хирургу предупредить их развитие.

Луночковое кровотечение

Луночковое кровотечение, или выделение крови из лунки, после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией, которую следует рассматривать как благоприятный исход операции. Кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку. Он выполняет гемостатическую и пластическую функции: является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект. Выделяют следующие степени интенсивности луночковых кровотечений (Б. Л. Павлов, В. В. Шашкин, 1987):

• I степень - кровотечение продолжается более 20 мин, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны;
• II степень - кровотечение длится более 40 мин, кровь обильно смешивается со слюной;
• III степень - выделение крови продолжается в течение 1 ч и более, в полости рта - свободная кровь.

Классификация луночковых кровотечений по срокам развития:

• первичное - развивается сразу после удаления зуба;
• вторичное - развивается спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток).

Источником кровотечения могут быть раны мягких тканей (десны, языка, тканей дна полости рта, щеки) либо лунка удаленного зуба.

Причины луночковых кровотечений

Причины луночковых кровотечений могут быть местного, общего или смешанного характера.

Местные причины возникновения кровотечения после операции удаления зуба:

• ошибка врача, который после удаления зуба не наложил швы на рану мягких тканей;
• механическая травма, разрушение кровяного сгустка, заполняющего лунку, во время еды, чистки зубов, под влиянием вакуума, возникающего в полости рта во время курения;
• выталкивание тромба из сосуда при повышении артериального давления, дилятации (расширения) сосудов, которое возникает через 1-1,5 часа после проведения местной инъекционной анестезии с добавлением вазоконстрикторов (адреналина, мезотона);
• региональная артериальная гиперемия, возникающая при приеме горячей пищи, орошении полости рта горячими растворами, отварами трав.

Общие причины возникновения кровотечения после операции удаления зуба:

1. Артериальная гипертензия в виде гипертонического криза у больных гипертонической болезнью либо подъема артериального давления в результате интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, принятия общих тепловых процедур (горячий душ, баня с паром), приема алкоголя.
2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением функции свертывающей системы организма:

• гемофилия;
• тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
• геморрагические васкулиты;
• геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендо-Ослера);
• ангиогемофилия (болезнь Виллебранта);
• С-авитаминоз;
• острые лейкозы;
• инфекционный гепатит;
• прием антикоагулянтов.

Лечение луночкового кровотечения

Лечение луночкового кровотечения заключается в его остановке. Поэтому в первую очередь необходимо установить, откуда оно происходит. Для этого после проведения местной анестезии удаляют марлевым тампоном кровяные сгустки и осматривают область оперативного вмешательства. Если источником кровотечения служит разрыв десны, слизистой оболочки полости рта, края которых не были соединены швами, накладывают швы. В тех случаях, когда края раны десны фиксированы и малоподвижны, для облегчения наложения швов можно предварительно отслоить десну.

При сильном кровотечении из раны в области дна полости рта, языка необходимо после обезболивания осмотреть края, дно раны. Если будет обнаружен кровоточащий сосуд, его следует захватить кровоостанавливающим зажимом, наложить на него лигатуру и сблизить края раны швами.

Кровотечение из альвеолы останавливают одним из следующих способов:

• сближением краев десны над альвеолой с помощью швов;
• компрессией костных структур в области кровоточащего сосуда;
• тугой тампонадой альвеолы марлевой турундой, импрегнированной антисептиком (йодоформом, ксероформом).

Перед введением турунды в альвеолу можно ввести в виде прокладки гемостатическую губку или остеотропный препарат дл активизации репаративных процессов. Для предупреждения преждевременного выпадения турунды ее фиксируют швом, сближающим края десны. На 6-7 сутки, когда стенки альвеолы покрываются грануляционной тканью, снимают шов и удаляют турунду.

Кровотечение из межкорневой перегородки останавливают сдавливанием ее корневыми щипцами со сходящимися щечками, а из сосудов в области дна альвеолы - путем компрессии костных структур. После этого края десны сближаются швами над входом в альвеолу.

Гемостатические препараты

При трудно останавливаемом диффузном кровотечении из раны мягких тканей, альвеолы используют гемостатические препараты местного и системного действия.

Гемостатические препараты местного действия:

• 3% раствор перекиси водорода;
• эпсилон-аминокапроновая кислота;
• гемостатическая губка;
• тромбин;
• концентрированный раствор перманганата калия.

Гемостатические препараты системного действия:

• 10% раствор кальция хлорида внутривенно (медленно); 10% раствор кальция глюканата внутривенно;
• 5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно;
• 5% раствор аскорбиновой кислоты;
• викасол 1% - 1,0 мл;

Профилактика луночковых кровотечений

Профилактика луночковых кровотечений заключается в следующем:

1. Тщательный сбор анамнеза заболеваний с нарушением функции свертывающей системы крови. При выявлении таких заболеваний и состояний необходимо проконсультировать больного с соответствующими специалистами для совместного составления плана подготовки к операции и ведения больного в послеоперационном периоде. Больных гемофилией для удаления зубов следует направлять в региональные специализированные центры.

1. Бережное отношение к тканям во время проведения операции: осторожная отслойка десны, контроль правильности наложения щипцов, использование менее травматичных методик удаления зуба.
2. При возникновении повреждения мягких тканей заканчивать операцию сближением краев раны швами.
3. Инструктаж больного о поведении в послеоперационном периоде и необходимости проведения мероприятий по предупреждению возникновения кровотечения с учетом перечисленных выше факторов, способствующих их возникновению.

Альвеолярная боль (луночковая)

У большинства пациентов после прекращения действия анестезии появляется альвеолярная боль в области удаленного зуба. Интенсивность ее умеренная, и она постепенно исчезает. У других пациентов после прекращения действия анестезии боль возникает во время прикосновения языка к десне в области удаленного зуба, во время еды, во время чистки зубов. Наряду с этим ряд пациентов мучается от постоянной интенсивной боли, не прекращающейся несколько дней, изнуряющей больного. Механизм возникновения этих болей различен.

1. Появление боли после прекращения действия анестетика является естественной реакцией на травму тканей: высвобождаются биологически активные вещества, которые являются специфическими раздражителями для болевых рецепторов.
2. Возникновение в ране асептического воспаления. Оно является необходимым звеном в процессе репаративной регенерации и так же сопровождается высвобождением биологически активных веществ. Появляется боль умеренной интенсивности в течение 1-2 суток после удаления зуба.
3. Боль, возникающая во время прикосновения языка к зоне оперативного вмешательства во время еды, при разговоре, чистке зубов, обусловлена механическим раздражением болевых рецепторов (часто острым краем альвеолы).
4. Постоянная интенсивная боль, изнуряющая пациента, характерна для гнойно-воспалительного процесса с выраженным некротическим компонентом.
5. Боль, вызванная наличием острых краев лунки, подвижных отломков края лунки, сохранивших связь с десной.

Клиническая картина альвеолярной боли

Жалобы на боль, возникающую во время еды, разговора, чистки зубов, прикосновения языка к десне в области удаленного зуба. При осмотре - края десны в области лунки удаленного зуба нормальной окраски или слегка гиперемированы, лунка заполнена кровяным сгустком, идет процесс эпителизации. При пальпации десны определяется выступ в области края лунки или подвижность фрагмента края лунки. Иногда может пальпироваться выступающий край межкорневой перегородки. Пальпация перечисленных образований вызывает боль.

Лечение альвеолярной боли

Лечение альвеолярной боли проводят под местной инфильтрационной анестезией. Обрабатывают раствором антисептика область оперативного вмешательства. Узким тонким распатором отодвигают десну от альвеолярного края, создавая доступ к краям альвеолы. Если при этом обнаруживают подвижный отломок края альвеолы, связанный с десной, его удаляют. Осматривают и пальпируют края альвеолы, с помощью острой кюретажной ложки или костных кусачек удаляют костные выступы и заглаживают края альвеолы. При наличии выступающей межкорневой перегородки ее частично удаляют с помощью костных кусачек. Операционную рану обрабатывают раствором антисептика, десну укладывают на прежнее место. При отсутствии воспалительных явлений края десны можно сблизить швом. При наличии воспалительных явлений в альвеолу можно ввести солкосерил в виде геля. На область оперативного вмешательства накладывают на 20-30 минут марлевый тампон, пропитанный раствором антисептика.

Больному назначают анальгетики, аппликации с теплым отваром трав.

Профилактика

Профилактикой развития этого осложнения является удаление выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.

Альвеолит

Альвеолит - гнойный инфекционно-воспалительный процесс в периодонте удаленного зуба. Это воспаление лунки зуба, широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 24–35 % от общего количества всех осложнений после удаления зубов.

Причины альвеолита

Причинами альвеолита являются травматичное удаление зуба, присутствие воспалительного очага на момент операции, наличие в ране инородных тел, осколков корней и кости, грануляционной ткани в периапикальной области, проталкивание в рану инфицированных зубных отложений, отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое его разрушение при несоблюдении больным послеоперационного режима.

Клиническая картина альвеолита

Клиническая картина альвеолита:

1. Ведущим симптомом при альвеолите является боль, которая появляется или усиливается на 3-4-й день после удаления зуба. Боль интенсивная и постоянная, нарушает сон и аппетит.
2. Общее состояние больного нарушается из-за изнуряющей боли, нарушения сна.
3. Могут наблюдаться субфебрилитет, тахикардия, соответствующая температуре тела.
4. Выдыхаемый больным воздух имеет гнилостный запах.
5. Десна вокруг альвеолы удаленного зуба гиперемирована, отечна, местами покрыта фибринозным налетом.
6. Альвеола удаленного зуба может не содержать кровяного сгустка («сухая» альвеола), либо частично заполнена рыхлым сгустком серого цвета. Стенки альвеолы покрыты серо-грязным налетом, края ее могут возвышаться над десной.
7. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, имеют овоидную форму, эластичную консистенцию, подвижны, болезненны при пальпации.

Лечение альвеолита

Лечение альвеолита основано на проведении противовоспалительной терапии, удалении распавшейся части сгустка из лунки зуба, отломков корня, коронки и создания условий для регенерации тканей.

После выполненного местного обезболивания переходят к обработке лунки. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно удаляют остатки сгустка крови, грануляционной ткани, оcколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят антисептическую и обезболивающую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на лунку используют БАТ, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно.

Протеолитические ферменты

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), которые растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0,25%-ном растворе новокаина (10 мг фермента в 5–10 мл растворителя). Энзимотерапия сокращает сроки заживления раны. Лунку зуба можно заполнить турундой с гидрофильными мазями (левосин, левонорсин, левомеколь, мирамистин, офлокаин, стрептонитол, нитацид или 2%-ный тиотриазолин) или смоченной раствором антисептика (диоксидин), куриозина.

При лечении альвеолитов у больных с сахарным диабетом рекомендуют вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную в растворе, состоящем из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1: 5000 и 1 мл 5%-ного раствора витамина В1.

Новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва

На клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. В целом все манипуляции при лечении альвеолита необходимо проводить под местной анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эффекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. При альвеолитах применяют один из видов физиотерапевтического лечения: флюктуоризацию, лучи гелий-неонового инфракрасного лазера, локальное ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию. Флюктуоризация оказывает обезболивающее, стимулирующее действие. Лазеротерапия снижает проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию, анальгезирует. Облучение лунки ультрафиолетовым светом имеет выраженный антимикробный эффект. Магнитотерапия обладает обезболивающим, проти- воотечным действием. По показаниям назначают нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики.

Профилактика альвеолита

В целях профилактики альвеолита врачу необходимо:

• перед удалением зуба провести профессиональную гигиену полости рта пациенту;
• соблюдать выполнение всех последовательных этапов удаления зуба;
• сделать ревизию лунки, удалив отломки зуба, кости, сблизить ее края;
• при удалении двух и более рядом стоящих зубов накладывать швы на слизистую оболочку;
• тщательно осуществить гемостаз;
• при отсутствии крови в лунке заполнить ее йодоформной турундой;
• рекомендовать пациенту после операции удаления зуба выполнять рекомендации по режиму питания и полосканию полости рта.

Статья написана специально для сайта сайт. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Операция Удаления Зуба-Местные Осложнения После Удаления Зуба обновлено: Апрель 29, 2018 автором: Валерия Зелинская

К не стоит относиться легкомысленно, ведь после такой процедуры бывают осложнения, как и после любого другого вмешательства.

Они могут вызываться поведением пациентов, а могут возникать по не зависящим от них причинам. Рассмотрим основные причины появления осложнений в процессе и после удаления зуба, а также характерные признаки и способы лечения.

Удаление зуба – это серьезно

Любое удаление зубов не может считаться безобидной стоматологической процедурой. Более того, современная медицина с внедрением зубосберегающих технологий считает такую меру крайней. Ведь потеря даже одного зуба является для человека большой проблемой.

Удаление зубов проводится только по медицинским показаниям, когда невозможно другими путями предотвратить развитие болезни. Такая процедура не проводится в период беременности.

Отдельной проблемой является удаление третьего коренного зуба: из-за особенностей своего положения такая процедура является наиболее частой причиной развития осложнений.

Легкое вырывание зубов проводится при помощи стоматологических щипцов. Врач делает специальные движения, помогающие извлечь зуб из лунки.

Сложное удаление – это ситуация, когда зуб невозможно удалить только с помощью щипцов. Врач сначала создает доступ к корню зуба путем рассекания надкостницы. Если зуб расположен косо или горизонтально, то удаление происходит по частям с использованием специальных инструментов.

Способ удаления зуба зависит от каждого случая. Только специалист может определить тактику такой операции. Это очень серьезная процедура, которая в некоторых случаях может давать осложнения.

Что провоцирует неприятные последствия?

Неприятные последствия и мучительные боли после удаления зубов связаны с рядом причин. Хотя современный уровень развития стоматологии сводит вероятность осложнений к минимуму.

Так, наиболее распространенной причиной кровотечений являются патологии свертывания крови. Даже прием ацетилсалициловой кислоты дает серьезный риск кровотечения.

То же можно сказать в отношении пациентов, страдающих артериальной гипертензией. При стабилизации давления у таких пациентов сохраняется риск кровотечения.

Кровоточащие раны могут возникнуть и в результате таких причин:

• особенности патологического процесса;
• особенности расположения зубов;
• неосторожное удаление;
• невыполнение рекомендаций врача.

Воспаление после удаления зуба – альвеолит или остеомиелит провоцируется из-за следующих факторов:

• существование множественных очагов воспаления с частыми рецидивами;
• травматическое удаление (при этом возникают условия для проникновения патогенной микрофлоры в ткани);
• отсутствие кровяного сгустка в ткани, образованной после удаления;
• патологические изменения в организме по причине стресса, а также перенесенных острых заболеваний;
• наличие эндокринных заболеваний в стадии обострения или декомпенсации;
• истощение.

Прободение верхнечелюстной пазухи возникает по таким причинам:

• анатомические особенности строения зуба и расположения его корней;
• наличие хронических очагов воспаления;
• неаккуратные действия врача;
• если во время процедуры больной страдал воспалением верхнечелюстной носовой пазухи.

Это наиболее распространенные причины развития осложнений после того, как вырвали зуб.

Как риски существуют?

После удаления зуба у пациента могут быть такие осложнения:

• кровотечение;
• повышение температуры;
• парестезия;
• изменение положения соседних зубов;
• травмы или неполное удаление зуба;

Альвеолит — болезненное воспаление лунки зуба

Альвеолит – это воспаление лунки после удаления зуба. В некоторых случаях лунка может выглядеть вполне нормально, и диагноз «альвеолит» ставится врачом только после тщательного осмотра. Однако в большинстве случаев лунка опухает, из нее появляется неприятный запах.

При визуальном осмотре лунка пустая, в ней имеется желтоватый налет, а также остатки пищи. В отдельных случаях в ней обнаруживается гнойное содержимое. Находящаяся рядом десна отечна, ярко-красного цвета, на ощупь болезненна. В тяжелых случаях обнаруживается обнаженная костная ткань.

В случае нарушения наблюдаются боли разного характера – острые или же слабо выраженные. Им часто сопутствует головная боль.

При нагноении кровяного сгустка заметен . При этом нередко наблюдаются симптомы общей интоксикации организма – слабость, плохое самочувствие, повышенная температура тела, утомляемость.

При остром течении процесса к этим симптомам добавляется припухлость щеки или десны. Как правило, пациент чувствует острую боль.

Лечение альвеолита происходит исключительно у стоматолога. Самолечение с точки зрения эффективности бесполезно.

Врач удаляет кровяной сгусток под анестезией. Делается промывание лунки антисептическими растворами. Дома может потребоваться самостоятельное промывание лунки.

Кровь из зуба — кап, кап, кап….

Нередко появляется, если в процессе удаления зуба повредился крупный сосуд. Также оно появляется через несколько часов после операции или даже ночью.

При этом не стоит ожидать, что кровь остановится самостоятельно. В домашних условиях можно сделать тугой марлевый тампон и наложить его поверх лунки.

К щеке в проекции лунки надо приложить холод. Если нет возможности посетить врача, то поможет гемостатическая губка, купить которую можно в аптеке. Облегчает состояние прием Дицинона.

При не успешности данных мер необходимо срочно обратиться в стоматологическую клинику или же вызвать скорую помощь.

Для того, чтобы , необходимо:

• не принимать горячие водные процедуры;
• не делать резких мимических движений;
• не курить и не употреблять алкоголь;
• не заниматься физическим трудом.

Повышение температуры

После удаления зуба происходит естественное заживление лунки, при этом возможно небольшое повышение температуры тела. Однако в некоторых случаях есть риск появления отечности, покраснения, боли.

Они говорят о том, что в лунку попали микроорганизмы и развивается воспалительный процесс.

Затягивать с обращением к врачу в таком случае нельзя, равно как и заниматься самолечением. В условиях клиники пациенту предоставляется квалифицированная помощь, направленная на снятие воспаления.

Образование гематомы

Гематома обычно образуется в ткани десны. Она развивается в результате ломкости капилляров или гипертонической болезни.

О появлении гематомы свидетельствует увеличение десны, покраснение, повышение температуры.

Лечение гематомы проводится у стоматолога.

Парестезия — снижение чувствительности

При поражении нервов происходит снижение чувствительности. Человек теряет сенсорную, болевую, температурную и вкусовую чувствительность. Нередко ощущения сходны с теми, что наблюдаются после введения анестетика.

Чаще всего парестезия проходит через несколько дней. Однако полное восстановление чувствительности может затягиваться на несколько месяцев. О персистирующей парестезии говорят, если она длится больше шести месяцев.

В случае длительной парестезии пациенту назначаются комбинированные медицинские препараты. Показаны инъекции Дибазола, Галантамина или экстракта алоэ.

Образование флюса

После удаления зуба при возникновении инфекции в челюсти возникает . Это гнойный очаг, образовавшийся в тканях десны.

Среди признаков данного осложнения надо отметить сильную боль, отдающую в глаза или виски, припухлость щек, покраснение и отечность слизистой оболочки, повышение температуры тела.

Состоит в его вскрытии и промывании полости антисептиками. Врач также назначает антибиотики.

Травмы и смещения зубов

После удаления зуба возможны такие травмы:

1. Повреждения соседних зубов . Они могут быть раздробленными, сломленными или ослабленными.
2. Неполное удаление происходит, если зуб удаляется по частям.
3. Перелом челюсти возникает у пациентов с ослабленными челюстными костями. Чаще всего это случается после .
4. Удаление части альвеолярного гребня происходит чаще всего из-за непрофессиональных и неаккуратных действий врача. Данная проблема решается при помощи пластики.

Осложнения в процессе процедуры

Нередко во время удаления зубов случаются многочисленные осложнения. Их делят на общие и местные:

1. К общим осложнениям относят коллапс, шок, обморок, приступ гипертонического криза и др. Помощь пациенту в таком случае предоставляется немедленно.
2. Наиболее частое местное осложнение – это перелом зуба или зубного корня. Чаще всего это случается при высокой степени его разрушения. Пациент ощущает сильную боль.

Лечение перелома зависит от тяжести каждого конкретного случая.

При неправильном подборе щипцов может быть перелом, вывих или удаление соседнего зуба. Часто это случается и при грубом проведении операции.

Вывих челюсти бывает при слишком широком открывании рта. Лечение вывиха заключается в его вправлении.

Если врач работает неосторожно, может произойти повреждение мягких тканей рта. Лечение таких повреждений зависит от степени травмы.

Прочие проблемы

В число осложнений входят также:

• повреждения зачатков постоянных зубов у детей;
• проглатывание зуба;
• аспирация зуба с последующим развитием асфиксии;
• прободение верхнечелюстной пазухи;
• внезапное кровотечение.

Итак, удаление зуба не может являться безобидным и простым вмешательством. Это всегда серьезная операция, имеющая некоторые противопоказания.

Как правило, внимательный подход врача и использование современной стоматологической аппаратуры снижает к минимуму появление различного рода осложнений.

При своевременном лечении возможных осложнений наступает выздоровление, а функции челюсти восстанавливаются.

После удаления зуба - если болит зуб и десна после удаления, правила поведения для профилактики осложнений, что делать после удаления зуба мудрости, через сколько дней заживает лунка?

Спасибо

Удаление (экстракция) зуба – это инвазивное оперативное вмешательство. То есть, процедура удаления зуба является операцией со всеми свойственными данной манипуляциями признаками, нормальными последствиями, а также возможными осложнениями. Безусловно, удаление зуба является небольшой по объему операцией по сравнению с, например, удалением миомы матки , части желудка при язвенной болезни и т.д., поэтому считается относительно простым вмешательством с минимальными рисками. По объему, степени сложности, вероятности осложнений, а также поведению тканей после вмешательства удаление зуба можно сравнить с небольшими операциями по вылущиванию доброкачественных опухолей (липом , фибром и т.д.) или эрозий на поверхности слизистых оболочек.

Симптомы, в норме возникающие после удаления зуба

В ходе операций по удалению зуба нарушается целостность слизистой оболочки, разрываются кровеносные сосуды и нервы, а также повреждаются находящиеся в непосредственной близости связки, мышцы и другие мягкие ткани, которые удерживали корни зуба в лунке. Соответственно, в области поврежденных тканей формируется локальный воспалительный процесс, необходимый для их заживления, который характеризуется следующими симптомами :

• Кровотечение (длится в течение 30 – 180 минут после удаления зуба);
• Боль в области удаленного зуба, отдающая в рядом лежащие ткани и органы (например, ухо, нос, соседние зубы и т.д.);
• Отек в области удаленного зуба или окружающих тканей (например, щеки, десны и т.д.);
• Краснота слизистых оболочек в области удаленного зуба;
• Умеренное повышение температуры тела или ощущение жара в области удаленного зуба;
• Нарушение нормального функционирования челюсти (невозможность жевать на стороне удаленного зуба, боли при широком открывании рта и т.д.).

Таким образом, боль, отек и покраснение слизистой оболочки в области удаленного зуба, а также повышение температуры тела и невозможность совершать обычные, привычные действия челюстями являются нормальными последствиями произведенной операции. Данные симптомы в норме постепенно уменьшаются и полностью исчезают примерно в течение 4 – 7 дней, по мере заживления тканей и, соответственно, самоликвидации локального воспаления. Однако если произошло присоединение инфекционно-воспалительных осложнений, то указанные симптомы могут усиливаться и длиться гораздо дольше, поскольку будут спровоцированы не локальным воспалением, обусловленным повреждением тканей, а инфекцией . В таких ситуациях необходимо проводить антибиотикотерапию и обеспечивать отток гноя из раны , чтобы ликвидировать инфекцию и создать условия для нормального заживления тканей.

Кроме того, после удаления зуба остается достаточно глубокая лунка, в которой ранее находились корни. В течение 30 – 180 минут из лунки может сочиться кровь, что является нормальной реакцией ткани на повреждение. По прошествии двух часов кровь должна остановиться, а в лунке образоваться сгусток, который закрывает большую часть ее поверхности, создавая стерильные условия для скорейшего заживления и восстановления нормальной структуры тканей. Если кровь после удаления зуба течет более двух часов, то следует обратиться к врачу-стоматологу , который либо наложит швы на рану, либо произведет иные манипуляции, необходимые для остановки кровотечения.

На десне по краям лунки находится поврежденная слизистая оболочка, поскольку для удаления зуба ее необходимо отслоить, обнажив таким образом его шейку и корень. Внутри лунки находятся поврежденные связки и мышцы, которые ранее надежно удерживали зуб на его месте, то есть, в отверстии в челюстной кости. Кроме того, на дне лунки имеются обрывки нервов и кровеносных сосудов, которые ранее входили через корень зуба в его пульпу, осуществляя питание, снабжение кислородом и обеспечивая чувствительность. После удаления зуба данные нервы и сосуды оказались разорванными.

То есть, после удаления зуба в области его бывшей локализации остаются различные поврежденные ткани, которые должны с течением времени зажить. Пока эти ткани не заживут, человека будут беспокоить боль, отек, припухлость и краснота в области лунки от зуба и окружающей ее десны, что является нормальным.

Как правило, после удаления зуба (даже сложного) остаются неглубокие травматические повреждения мягких тканей, которые полностью заживают в течение относительно короткого промежутка времени – 7 – 10 дней. Однако заполнение лунки костной тканью, которая заменяет собой корень зуба и придает челюстной кости плотность, продолжается гораздо дольше – от 4 до 8 месяцев. Но этого не следует бояться, поскольку боль, отек, краснота и другие симптомы воспаления проходят уже после заживления мягких тканей, а заполнение лунки костными элементами происходит в течение нескольких месяцев незаметно для человека, поскольку не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. То есть, симптомы воспаления (боль, отек, краснота, температура) после удаления зуба сохраняются только до тех пор, пока не заживет слизистая оболочка, мышцы и связки, а также не схлопнутся разорванные кровеносные сосуды. После этого процесс формирования костной ткани в лунке вместо корня удаленного зуба проходит бессимптомно и, соответственно, незаметно для человека.

Удаление зуба с одномоментным его восстановлением позволяет быстро и эффективно заменить поврежденный зуб качественным имплантатом. Суть процедуры заключается в том, что сразу же после удаления корня зуба на его место устанавливается металлический имплантат, который прочно фиксируется к костной ткани челюсти. Вслед за этим на него надевается временная коронка, которая внешне напоминает настоящий зуб. Вся процедура длится не более 2 часов, после чего пациент может сразу отправляться по своим делам. Временную коронку рекомендуется поменять на постоянную через 4 - 6 месяцев.

Повреждение нерва после удаления зуба фиксируется относительно часто, однако это осложнение не тяжелое. Как правило, нерв повреждается при разветвленных или неправильно расположенных корнях зуба, которые в процессе удаления из тканей десны захватывают и разрывают веточку нерва. При повреждении нерва у человека появляется ощущение онемения щек, губ, языка или неба, сохраняющееся в течение нескольких дней. Как правило, по прошествии 3 – 4 дней онемение проходит, поскольку поврежденный нерв срастается, и осложнение самоизлечивается. Однако если через неделю после удаления зуба онемение сохраняется, то следует обратиться к врачу, который назначит физиотерапевтические процедуры, необходимые для ускорения срастания поврежденного нерва. Следует помнить, что рано или поздно поврежденный в ходе удаления зуба нерв срастается, и онемение исчезает.

Фото после удаления зуба

На данной фотографии изображена лунка сразу после удаления зуба.

На данной фотографии изображена лунка после удаления зуба в стадии нормально протекающего заживления.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

3.5. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

♦ Кровотечение

Излияние крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выпол­няет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закры­вающей раневой дефект).

Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З. Полон­ский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий, 1969; Ю.И. Бернадский, 1976; Ю.М. Румянцев, 1977; A.M. Соколов, 1979; В.И. Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение после удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обратившихся за этой помощью больных (С.И. Лысенко, 1991).

Зильбер А. П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровотечением незна­чительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт. ст.).

Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Павлов Б.Л., Шашкин В. В., 1987):

Первой степени - кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны.

Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешива-ется с кровью.

Третьей степени - выделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо­лее, в полости рта находится свободная кровь..

Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным. Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) - вторичное кровотечение.

В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюкевич М.А., 1978; Cheraskin E., 1979). Идиопатические - возникают спонтанно при изъязвлении опу­холей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные - по­являются после проведения хирургических вмешательств.

Татаринцев К. И. (1958) отмечает, что в 69,5% случаев после удаления зуба развиваются первичные кровотечения. По данным Gensen P.S. (1974) они встречаются в 75% случаев.

Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, реже - общими причинами. По наблюдениям Татаринцева К. И. (1958) первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% - общих причин. Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами.

Местные причины луночковых кровотечений следующие: повреждение (разрыв, размозжение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосу­дистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адре­налин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повы­шается фибринолитическая активность в лунке.

Общие причины постэкстракционных кровотечений: заболевания, которые сопровожда­ются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Виллебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконвертинемия и др.) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, не­которые инфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); фибринолитическое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисе -ДВС- синдроме и др.; болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до опе­рации некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин, хинидин и др.

Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повышает­ся, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаще всего связаны с местными причинами.

У взрослого человека количество крови равно 4,5-6 литров, т.е. 6-8% или 1/16 массы тела.

СИ. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степе­ни:

I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час;

II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час;

III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час.

При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кровопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные веге­тативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл (СИ. Лысенко, 1991).

В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появ­ляется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление сни­жается, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесфор­менным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь.

Механизм гемостаза Кузник Б.И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связы­вают во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факто­ров коагуляции.

После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения поврежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выде­ляются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коа­гуляции (факторы V, VII - XI и др.).

В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Образуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворе­ние фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической актив­ности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпителизация происходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завер­шается эпителизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется пе­рестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой костной тканью.

Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тестов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и эритроцитов в крови, а также гематокритному числу.

♦ Локальные способы гемостаза

Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окру­жающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракци­онного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения.

При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.

Кровотечение из глубины раны останавливается путем тампонады лунки марлевыми турундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформной марлей. Тампонаду начинают со дна лунки, плотно придавливая и складывая турунду, лунку постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление йодоформной турунды в ранние сроки может повлечь за собой повтор­ные кровотечения.

Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилонаминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а также гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, из­готовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из че­ловеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.

Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам.

Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто-коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день.

Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3-5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% рас­твор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа.

Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и меха­низму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внут­ривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа.

Губка гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком.

Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тром­бина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостати­ческую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасы­вается.

Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добав­лением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке полностью рас­сасывается.

Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается.

Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внут­ривенно. Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35 С С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использо­ван не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеб­лется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма.

Пленка фибринная изогенная - представляет собой фибрин, полученный из фибриноге­на плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается.

Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови челове­ка. Сухая пористая масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается.

Губка антисептическая с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка еже­дневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается.

Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моно­сульфата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую турунду.

Гемостатические средства растительного происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники.

Для купирования гнойного процесса в лунке при тампонировании гемостатическим мате­риалом С.И. Лысенко (1991) предлагает использовать устройство, действие которого заключа­ется в обеспечении эвакуации экссудата из очага воспаления.

По мнению С.И. Лысенко (1991) при незначительных кровотечениях введение в рану гемокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, при умеренных кровотечениях данная тампонада обеспечивает гемостаз у 72,7% больных, а при интенсивных кровотечениях в 73,3% случаев показано ушивание лунки.

♦ Общие способы гемостаза

Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, опреде­ляющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нормальные величины этих показателей приведены в главе 1."Обследование челюстно- лице­вого больного" данного руководства.

До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раство­ра кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с эти­ми лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% рас­твора аскорбиновой кислоты.

При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).

При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапроновую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее).

При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).

У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).

Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.

♦ Профилактика

Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез в целях выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных опера­ций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать об­щий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (продолжительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих показателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой разви­тие постэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специальной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять после­операционные антигеморрагические мероприятия.

Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашива­нием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения.

Оказание неотложной хирургической помощи больным с геморрагическими диате­зами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной ан­тигеморрагической подготовкой.

♦ Особенности лечения больных с гемофилией

Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распро­страненность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успехам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет.

В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания:

Тяжелая форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным геморрагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 0 до 3%.

Средней тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными крово­течениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%.

Легкая форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обычно возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 5,1 до 10%.

Скрытая (латентная) форма длительное время может протекать бессимптомно и выяв­ляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.

Значительно отягощает течение гемофилии наличие циркулирующих антител (ингибиторов) VIII и IX факторов, которые делают больных резистентными к антигемофильным препаратам, а значит и увеличивают риск оперативных вмешательств.

После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очи­щенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разрабо­тал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора сверты­вания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяе­мой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и актив­ность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рас­считать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня. При своевременном введении криопреципитата или других концентрированных препаратов фактора VIII в соответствующей дозе кровотечение, как правило, удается купировать (Суховий М.В., 1993).

Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вме­шательства. Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле:

Х = (У + М)/100

X - необходимое количество криопреципитата в дозах;

У - необходимый уровень фактора VIII в %;

М - масса тела больного в кг;

100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе.

Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования (Суховий М.В., 1993).

В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться. Эффективность антигемофильной терапии оценивает­ся по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопластинообразования в течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемо­стаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения.

В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери.

Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период ле­чения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритромасса, альбумин.

В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соот­ветствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного.

При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со спе­цифическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибито­ров фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образова­нию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон v преднизолон). При трансформации гемофи­лии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза.

Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является веду­щим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюде­ния всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.

♦ Альвеолит

Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его яв­ляются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперацион­ная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др.

Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных ав­торов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.И. Вернадский и соавт., 1983; ГА. Житкова, 1984; Krajnik, 1981; Wolf, Schneider, 1984).

Альвеолит может протекать в двух формах: первая - в виде остеомиелита аль­веолярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секве­страции стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая - в виде "сухой лунки", которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирурги­ческого лечения.

По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней че­люсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%).

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития посто­янного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г. К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском воз­расте.

Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их ана­томического строения (Ю.И. Вернадский, 1984; Pavek, Rezny, 1974).

Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормо­нов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в де­кабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осе­нью альвеолит наблюдается реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведен­ной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.

Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удале­ния зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой обо­лочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появле­нию в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо­не альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причины, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим ве­ществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок".

В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят­ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кро­вяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов , вводимых совместно с местными анестетиками , ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдо­гемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Раз­рушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.