Профилактика развития контрактур. Каковы основные правила профилактики контрактур и почему они так важны? Лечение мышечной контрактуры

(Из книги Л. Н. Индолева "Тем, ктов коляске и рядом с ними")

Существует еще одно пренеприятное следствие травм спинного мозга и вынужденной неподвижности, связанной с ними, в особенности в первые недели и месяцы. Это контрактура, то есть ограничение подвижности суставов (тазобедренного, коленного и голеностопного, а у шейников еще и плечевого и локтевого). Дело в том, что сгибательные и разгибательные мышцы, управляющие работой сустава, могут быть парализованы в разной степени. Это приводит сустав в фиксированное положение, что усугубляется еще и лежачим положением самого больного или наложением гипсовых бандажей (например, при сложных переломах не только позвоночника, но и конечностей). Длительная фиксация сустава вызывает изменения мягких тканей вокруг него. Сухожилия и связки теряют эластичность, забиваются солями, и сустав становится еще менее подвижным. Чаще возникает сгибательная контрактура, которая не дает, например, согнуться в тазобедренном суставе и опуститься животом на бедра, или фиксирует стопы в оттянутом, как у балерины, положении, которое не позволит стать на ноги в дальнейшем, даже если паралич со временем отпустит.

Конечно, причина появления контрактуры кроется в природе самой травмы спинного мозга, но ее развитие и тяжесть - это результат, как правило, запущенности больного, незнания или нерадивости людей, которые за ним ухаживают в первые недели после травмы. Чтобы не дать развиться тугоподвижности и контрактурам, при травмах любой тяжести и любого уровня надо нещадно разрабатывать все суставы конечностей, сгибая и разгибая их по нескольку десятков раз за сеанс. Каждый день надо следить, не появляется ли тугоподвижность в одном или нескольких суставах, и при неблагополучии уделять этим местам повышенное внимание, действуя с силой и даже через боль. Главным правилом должны стать настойчивость, регулярность и безжалостность. Будет в сто раз хуже, если сердобольные родственники запустят контрактуру, которую потом не удастся раскачать никакими грязями или лечебной физкультурой. Да и операции не всегда помогают.

Особенно важно следить за стопами лежачего больного в позе на спине. Поверхность стоп должна быть строго перпендикулярна голени, и если ноги лежат на постели горизонтально, то стопы, максимально согнутые (в направлении к голове), должны упираться в ровную фанерку, прикрепленную к спинке кровати. При переворачивании больного на живот, стопы должны свободно свисать за матрац или за подушку, положенную под полусогнутые голени. При появлении в стопах разгибательной тугоподвижности гимнастика должна быть направлена на массаж мышц голени и голеностопного сустава, а также на принудительное сгибание в нем.

Бывает очень обидно, когда, восстановившись после травмы, физически здоровые молодые люди не могут удобно сидеть в коляске, легко забраться в машину или заняться спортом из-за непоправимой контрактуры. Совсем недавно я встретил крепкого, “накачанного” парня из Минска и стал агитировать его заняться лыжесанным спортом, но мне пришлось отступиться, так как у него оказалась сильная контрактура левого тазобедренного сустава.

Лечение.

Назначаются витамины группы В, прозерин, лидаза , физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, электрофорез . С первых дней рука укладывается в специальную шину для придания ей физиологического положения с целью профилактики контрактур . В период восстановления проводятся массаж, ЛФК .

Диагностика .

Диагностика перинатальной патологии нервной системы осуществляется на основании клинических проявлений, анамнеза. К дополнительным методам относятся эхоэнцефалоскопия, краниография, ЭЭГ, компьютерная томография. При подозрении на кровоизлияния, воспалительные процессы, гидроцефалия, воспалительные процессы, гидроцефалию осуществляют люмбальную пункцию.

состоит в наблюдении беременной, своевременном учёте возможных родовых осложнений, выборе правильной тактики родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Большое значение для эффективного лечения неврологических больных имеет правильный уход за ними. Особенно важен уход за этим контингентом больных в связи с частой их беспомощностью. Основными причинами, в силу которых больные не в состоянии обслуживать себя, являются двигательные расстройства, нарушения функций тазовых органов, нарушения речи и других корковых функций, нарушения сознания. *

Уход за больными с двигательными нарушениями. Двига­тельные расстройства возникают при многих заболеваниях нервной системы. Проявляться они могут в виде центральных и Периферических параличей, нарушений координации, гиперкинœезов, скованности (паркинсонизм). Затруднения или невозможность движений возникают при резких болевых синдромах. В таких случаях задача медицинской сестры полное их обслуживание. Помимо выполнения назначений врача (раздача медикаментов, выполнение инъекций, сбор анализов, транспортировка на инструментальные исследова­ния и т. д.), имеется ряд мероприятий, требующих самостоя­тельной активности медицинской сестры.

К таким мероприятиям следует отнести профилактику пролежней, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические мероприятия, кормление больных.

Профилактика пролежней. Постель больного должна быть чистой, иметь удобный матрац или хорошо натянутую сетку; лучше, в случае если имеются специальные функциональные кровати. Чехол для матраца должен подвергаться регулярной чистке и периодической дезинфекции. Постельное и нагельное белье крайне важно менять регулярно по мере нужнобности, но не реже одного раза в неделю. Стоит сказать, что для неопрятных больных на матрац по всœей длинœе расстилается клеенка. Кожа больных ежедневно протирается марлей, смоченной водой, и дезинфицируется камфорным спиртом или одеколоном, водкой, разведенным 1:1 спиртом, столовым уксусом (1 ст. л. на стакан воды). По­сле обработки кожа вытирается насухо.

Ежедневно крайне важно осматривать кожу больного, об­ращая внимание на спину, крестцовую и ягодичную области, внутренние поверхности колен, пяточную область. В указан­ных местах пролежни формируются наиболее часто, под них при крайне важно сти подкладывается резиновый круᴦ. Пока­зано ежедневное облучение кварцевой лампой. Больного че­рез 2-3 часа крайне важно поворачивать с боку на бок, не ос­тавлять долгое время на спинœе. Скопление остатков мо­чи, кала в паховых складках вызывает опрелости, воспаление кожи, в связи с этим пациентов следует подмывать после каждого оправления.

Профилактика пневмоний. Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, в связи с этим поворачивание больных, присаживание их в постели (с разрешения врача) являются профилактикой застойных процессов в легких, а следовательно, и пневмоний. С дайной целью с разрешения врача используются массаж спины, горчичники, банки, дыха­тельная и лечебная гимнастика. Необходимо следить за тем­пературным режимом в палате, предупреждать переохлажде­ния больных, следить за регулярным проветриванием палаты.

Профилактика контрактур.
Размещено на реф.рф
На 4-5-й день развития пара­личей в мышцах начинаются атрофические процессы, форми­рование контрактур суставов. Профилактика этих нежела­тельных явлений состоит в проведении массажа и лечеб­ной физкультуры парализованных конечностей. Лечебно-гимнастические упражнения проводят по 5-10 мин через ка­ждые 1-2 ч. Технике массажа и лечебной физкультуры мож­но обучить родственников или других лиц, ухаживающих за больным. В промежутках между физкультурой парализован­ным конечностям придается положение, противоположное направлению развивающейся контрактуры. При свисающих стопах между спинкой кровати и стопой укладывается валик, перемещающий стопу в положение тыльного сгибания, стопа должна образовывать с голенью прямой угол. Для фик­сации стоны могут использоваться также лангеты. Под ко­ленные впадины также можно подкладывать валик, обеспе­чивающий сгибание в коленном суставе.

Общегигиенические мероприятия. С целью поддержания личной гигиены больных не менее двух раз в день следует умывать; руки крайне важно мыть чаще. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают почистить зубы, прополоскать рот. В случае если это невозможно, полость рта͵ десны, зубы, язык протираются марлевым тампоном, увлажненным раствором борной кислоты или соды. Глаза промывают сте­рильным марлевым тампоном, смоченным 3% раствором борной кислоты. Необходимо регулярно брить, стричь боль­ных, следить за состоянием ушей, носа, ногтей.

Кормление больных. Процесс кормления неврологических больных может осложняться нарушением сознания или рас­стройством акта глотания, вызванным поражением центров, регулирующих его. При неполном расстройстве глотания пища должна иметь кашицеобразную консистенцию, быть вкусной, теплой, калорийной. Кормить следует осторожно, малыми порциями, следить, чтобы еда не попадала в трахею, бронхи. При бессознательном состоянии или полном нару­шении глотания пища вводится через пластический зонд, вставленный больным через нос или рот. Введение зонда осуществляется врачом после его стерилизации и смазыва­ния глицерином, растительным маслом. Зонд вводится до 50-сантиметровой отметки. Возникновение при этом кашля, затруднение дыхания, цианоз свидетельствуют о попадании зонда в трахею. Его крайне важно срочно извлечь и предпри­нять повторную, более аккуратную попытку. В случае если указанных реакций не последовало, к зонду можно поднести зажженную спичку, чтобы убедиться в правильном его местоположении. Отсутствие колебания пламени подтверждает нахождение зонда в желудке. Перед началом кормления через зонд влива­ется 1 мл жидкости. Отсутствие кашля, затруднения дыхания, цианоза является признаком правильности проделанной ма­нипуляции. Об этом же свидетельствует отсасываемое шпри­цом через зонд желудочное содержимое.

Контроль функций тазовых органов. Ряд заболеваний го­ловного и особенно спинного мозга сопровождается наруше­нием функций тазовых органов. Наиболее опасными для больного являются задержки мочи и кала. Задержка мочи требует катетеризации мочевого пузыря, которая произво­дится утром и вечером (при крайне важно сти чаще) стерильным катетером, смазанным глицерином или вазелином. После удаления мочи мочевой пузырь промывается 2% раствором колларгола (протаргола, фурацилина в разведении 1:5000) или 2% раствором борной кислоты. Промывание осуществля­ется и в случаях истинного недержания мочи, в случае если появляют­ся признаки воспаления мочевого пузыря. При крайне важно ­сти, а также для исключения лишнего травмирования катетер может оставляться в мочевом пузыре на 5-6 суток. При этом и в таком случае нельзя оставлять его без внимания во избежа­ние воспалительного процесса.

Задержка дефекации может приводить к накоплению про­дуктов переработки пищи в кишечнике и дополнительной интоксикации. В таких случаях больным не реже 1 раза в двое суток проводятся очистительные клизмы. Для клизм исполь­зуется обычная теплая вода, или гипертонический солевой раствор, или мыльная вода в количестве 1-2 л. В пищу боль­ных крайне важно добавлять растительные продукты, усили­вающие перистальтику желудка, кишечника. Как слабитель­ное может назначаться касторовое, подсолнечное или вазели­новое масло по 2 ст. л. в сутки.

Уход за больными в коматозном состоянии. Особого вни­мания требуют больные, находящиеся в коматозном состоя­нии. Помимо перечисленных мероприятий по уходу, меди­цинская сестра должна осуществлять и фиксировать в соот­ветствующей документации данные измерений артериального давления, частоты пульса и дыхания, температуры. Необхо­димо следить за скоплением слюны и слизи в носоротовой полости, своевременно осуществлять их удаление с помощью электроотсоса; следить, чтобы не было закупоривания дыха­тельных путей рвотными массами, западающим языком. О внезапных переменах в состоянии больного срочно доклады­вается дежурному врачу

Проведение люмбальной пункции. Спинномозговая пунк­ция в неврологической и психиатрической клиниках может проводиться с диагностической и лечебной целями, а также для выполнения ппевмоэнцефалографии, миелографии.

До пункции больному рекомендуется посœетить туалет, ле­жачим больным предлагают помочиться или опустошают мочевой пузырь катетером. Во время пункции больного ук­ладывают на бок с максимально приведенными к животу ко­ленями, наклоненной к грудинœе головой. Люмбальная пунк­ция осуществляется в том месте, где спинной мозг уже отсут­ ствует, т. е. ниже 2-го поясничного позвонка (обычно под 3-м поясничным позвонком). Для определœения промежутка между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничных позвонков проводится линия, соединяющая гребни подвздошных костей, которая проходит через указанный промежуток.

Медицинская сестра готовит для проведения люмбальной пункции стерильные пункционные иглы, 5-10-миллилит-ровый шприц с иглами, манометрическую трубку для измере­ния ликворного давления, 2 -3 стерильные пробирки для за­бора ликвора, 5-К) мл 0,25 0,5% раствора новокаина для анестезии, спирт, 3% спиртовой раствор иода, стерильные вату, салфетки, перчатки, пелœенку, на которую выкладывают­ся стерильный материал, иглы, шприц.

Кожа в месте проведения пункции обрабатывается рас­твором иода, спиртом; так же обрабатываются руки врача. После прокола и вхождения иглы в спинномозговой канал производится измерение ликворного давления, выполняются ликвородинамические пробы и забирается 2-3 мл ликвора для анализов или большее количество - в случае проведения лечебной пункции или ппевмоэнцефалографии.

Для измерения ликворного давления используется мано­метрическая трубка или другие манометрические приборы. В норме ликворное давление в положении лежа на боку равно 100 -150 мм вод. ст. Жидкость при нормальном дав­лении вытекает умеренно частыми каплями (около 60 в мину­ту).

Медицинская сестра оказывает помощь врачу в проведе­нии ликвородинамических проб Квеккенштедта͵ Стукея. При пробе Квеккенштедта производится сдавливание яремных вен, благодаря чему повышается ликворное давление в по­лости черепа. Величина его прироста фиксируется. При пробе Стукея производится надавливание кулаком на брюшную стенку больного в области пупка, тем самым создается за­труднение оттока в системе нижней полой вены. Это ведет к повышению давления ликвора в спинномозговом канале, что также регистрируется врачом.

Ликвор здорового человека прозрачный, его помутнение может свидетельствовать о воспалительном процессе или опухолях, кровянистый оттенок характерен для кровоизлия­ний.

После выполнения всœех манипуляций оформляется на­правление с указанием фамилии больного, отделœения, диаг­ноза, необходимых исследований, даты. Пробирки передают­ся в лабораторию. При отсутствии патологии спинномозго­вая жидкость содержит 0,2-0,3 г/л белка, до 5 лимфоцитов в 1 мл.

После проведения пункции больного аккуратно перекла­дывают на каталку животом вниз, доставляю! в палату, так же аккуратно перекладывают с каталки в постель на живот и рекомендуют находиться в таком положении 30-60 мин. На сутки назначается постельный режим.

Оказание доврачебной помощи при эпилептическом при­падке, эпилептическом статусе. Осложнениями, которые воз­можны при эпилептическом припадке, являются прикус язы­ка, асфиксия рвотными массами, травмы головы, тела при падении, асфиксия при падении липом в подушку, песок, во­ду, вывихи, реже переломы конечностей. По этой причине во время припадка крайне важно попытаться расположить между зуба­ми больного валик из полотенца, края халата͵ куртки, удер­живать его во время клонической фазы, повернуть на бок в случае рвоты. После судорожной фазы следует тампоном или с помощью электроотсоса (в случае рвоты) очистить полость рта͵ снять вставные зубные протезы, в случае если таковые имеются, контролировать дыхание, сердечную деятельность. В случае если су­дороги повторяются, крайне важно ввести внутривенно 2-4 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума на 10-20 мл физрас­твора или 40% глюкозы, вызвать врача. При повреждении тканей произвести остановку кровотечения, наложить повяз­ку. В случае повторения припадков, получения травм, наруше­ния сердечной деятельности, дыхания крайне важно срочно на­править больного в лечебное учреждение. В случае если припадок за­кончился и больной в сознании, выясняют, не было ли ранее подобных состояний, наблюдается ли больной у врача.

Уход за больными с нарушением речи. Нарушения речи у больных с неврологической патологией могут проявляться в виде моторной, сенсорной, амнестической афазии.

При моторной афазии больные понимают обращенную к ним речь, происходящее вокруг, по не могут - частично или полностью - изложить собственные мысли. В таких случаях медицинская сестра должна уметь поддерживать контакт с больными путем наводящих вопросов, на которые можно получить однозначные ответы - "да", "нет". Вместе с тем, общаясь с больными, крайне важно постепенно обучать их правильному произношению слов.

При сенсорной афазии больные не понимают обращенную к ним речь, но сами много и бессвязно говорят. Чтобы убе­диться в наличии сенсорной афазии, крайне важно попросить больного выполнить определœенные действия, начиная от мак­симально простых (показать язык, открыть рот) до более сложных (подать определœенный предмет, выполнить ряд по­следовательных движений и т. д.). Для быстрого восстановле­ния понимания речи крайне важно первоначально подкреплять свои команды показом предлагаемого действия; к примеру, поднимая руку больного, одновременно попросить его под­нять руку и т. д.

Амнестическая афазия выражается в том, что больные, зная предназначение предметов, не могут вспомнить их на­звания. Это более легкий вид нарушения речи, однако и в данном случае необходимы занятия для ускорения восстано­вительного процесса.

Деонтологические основы ухода за больными. Медицин­ская сестра проводит много времени в непосредственном кон­такте с больными, порой оказывает на них большое психоло­гическое воздействие. При неправильном психологическом подходе это воздействие имеет отрицательный для больного характер, может ухудшить его состояние. Наоборот, кор­ректное, теплое отношение к пациенту и его родственникам дает дополнительный благоприятный лечебный эффект. Ка­тегорически запрещается вести у постели больного, даже если он находится в коматозном состоянии, разговоры о тяжести его заболевания, высказывать предположения о неблагопри­ятном исходе, последствиях нарушения. Необходимо избегать рассуждений об эффективности назначенных методов лечения с негативных позиций. В случае если у пациентов или их родственни­ков возникают такие вопросы, им советуют обращаться к ле­чащему врачу. В беседах с родственниками следует объяснять положительное влияние на пациента их присутствия рядом, внимания и заботы. Все просьбы больного нужно стремиться выполнить или доводить их до сведения врача.

Дополнительную пользу могут принœести санитарно-просветительные беседы по различным вопросам быта и профилактики заболеваний

Профилактика - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Профилактика" 2017, 2018.

Контрактура (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

Классификация контрактур

Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.

Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.

Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:

I. Психогенные контрактуры: а) истерические.

II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.

III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Причины контрактур

Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.

Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.

Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.

Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.

Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.

Лечение контрактуры

Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное.

Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры,что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой.

Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.

Профилактика контрактуры

Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т.д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60-е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате - контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:

1. Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
2. Ударно-волновая терапия - восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
3. Физиотерапия - электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
4. Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
5. Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты - они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.

Страница 109 из 114

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При многих заболеваниях нервной системы правильно организованный добросовестный уход за больным определяет успех лечения. В особой помощи и заботе медицинской сестры нуждаются обездвиженные больные с тяжелыми заболеваниями нервной системы: любое действие (гигиенические процедуры, одевание, прием пищи, отправление физиологических нужд) вызывает у них непреодолимые затруднения. Медсестра должна активно выявлять потребности больного и своевременно их удовлетворять.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, поддержание правильного положения тела, обеспечение отдыха и сна, выполнение повседневных бытовых действий (например, одевание или раздевание, гигиенические процедуры), поддержание чистоты тела, предупреждение травм.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАРАЛИЧАМИ

При уходе за больными с параличами особенно важное значение имеют профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические процедуры, кормление больных.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежень представляет собой участок некроза кожи, вызванного ее длительным сдавлением (обычно под тяжестью тела). Чаще всего кожа сдавливается над костными выступами, в области которых почти отсутствует подкожный жировой слой: крестец, остистые отростки позвонков, седалищные бугры, пятки, лодыжки, при положении на боку - наружная поверхность бедер и голени. Пролежни особенно быстро (иногда в течение нескольких дней) развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности Сначала появляются краснота и локальное повышение кожной температуры, затем образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью. После прорыва пузыря формируется язва, которая может быстро увеличиваться в размерах как вширь, так и вглубь, последовательно вовлекая подкожный жировой слой, мышцы, сухожилия. Вероятность развития пролежней в решающей степени зависит от качества ухода за больным.
Наиболее эффективный способ профилактики этого осложнения - частое изменение позы: каждые 2-3 ч больного необходимо переворачивать с боку на бок, со спины на живот и обратно. Если частая смена положения для больного опасна (например, при позвоночно-спинномозговых травмах), то его целесообразно укладывать на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Постель больного должна быть мягкой, чистой, безукоризненно расправленной. Для профилактики пролежней используют водные, воздушные и другие противопролежневые матрасы. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере надобности, но не реже 1 раза в неделю; при недержании мочи или кала - несколько раз в день. Под костные выступы обычно подкладывают ватно-марлевые круги (или резиновые круги, покрытые хлопчатобумажной подстилкой), но не следует применять подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемизацию тканей и способствовать развитию пролежней.
Кожу больного необходимо ежедневно осматривать (особенно в местах костных выступов в области спины, крестца и ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток), следя за тем, чтобы она была сухой и чистой. Каждый день кожу обмывают водой и протирают камфорным спиртом или смесью шампуня с разбавленным этиловым спиртом, после чего ее насухо вытирают. Регулярно проводят легкий массаж и ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Складки кожи припудривают тальком. После мочеиспускания или дефекации больных следует подмывать слабым раствором перманганата калия во избежание опрелости. Участки кожи, часто соприкасающиеся с влагой, для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). Больным с недержанием мочи (в отсутствие постоянного катетера) подкладывают пеленку, а между простыней и наматрасником хорошо расправленную клеенку. Если применяют клеенку, то она обязательно должна быть сухой: даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью.
Если пролежни все же возникли, то задача медицинского персонала - избежать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Инфицирование пролежней может привести к угрожающему жизни сепсису. Обязательным условием заживления пролежня является освобождение пораженного участка кожи от давления.
При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, камфорным спиртом, облепиховым маслом или солкосериловой мазью. После обработки накладывают стерильные повязки. Незначительные по глубине и распространенности пролежни иногда смазывают толстым слоем клеола: образовавшаяся при этом плотная корка предохраняет некротический участок от увлажнения и инфицирования.
Более обширные пролежни обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротизированные ткани. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным (цвета крепкого чая) раствором перманганата калия. На большие некротические язвы накладывают слоистые мазевые повязки до образования свежих грануляций. Для этого используют мази с литическими ферментами, каротилин, солкосерил, левомеколь и др., а также повязки с медом. Повязки меняют 2-3 раза в день. Из жидких антацидных средств (например, альмагеля) можно приготовить пасту, слив для этого из бутылки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.
Применяют и ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня и окружающей его кожи (как правило, эритемные дозы УФО назначают через день). Под воздействием облучения пролежни подсыхают, быстро покрываются коркой, а затем исчезает и окружающая их воспалительная реакция. Для этой процедуры обычно используют портативную кварцевую лампу.
В патогенезе пролежней важное значение имеет нарушение микроциркуляции, поэтому легкий массаж окружающей кожи способствует более быстрому заживлению язвы. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка, иногда пересадка кожи.
Течение пролежня и его исход зависят и от общего состояния больного. Важное значение имеют полноценное питание, коррекция анемии, прием поливитаминов и особенно витамина С (не менее 1 г/сут).

Профилактика контрактур

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - у больных с параличами возникает вследствие уменьшения растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне ограниченной подвижности конечности у больных как со спастическими, так и с вялыми параличами. Развившаяся контрактура препятствует дальнейшему восстановлению функций.
Профилактика контрактур заключается прежде всего в проведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каждые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 движений с максимально возможным, но осторожным растяжением сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассивные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избежать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить родственников и других лиц, ухаживающих за больным.
В промежутках между упражнениями парализованным конечностям придают положение, препятствующее развитию контрактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть времени проводить в положении на боку. Многие больные предпочитают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, положив под нее подушку таким образом, чтобы она была несколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на заднюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособления, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и быстрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяжения лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.
В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее подушку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.
В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней.

А - положение на спине (на стороне пареза под ягодицу, лопатку, руку подложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрямлена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положение для парализованной руки в положении больного на спине; В - положение на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализованной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

Парализованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис. 21.1, В). Это положение лучше удерживается, если под лопатку на парализованной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав подкладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сгибания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спастики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, свернутого одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.
В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо установить специальные приспособления (например, трапецию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.
Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или голеностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не происходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреждения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто происходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободного свисания парализованной руки с кровати. В противном случае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.
Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим пересаживанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая больного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазобедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед.

Рис. 21.2. Положение сидя в постели, рекомендуемое для больного с гемипарезом (А). Больной сидит прямо (под спину подложены подушки), парализованная рука покоится на столике. Положение, которого следует избегать (Б).

Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавления, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спастика.
Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значение имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.
При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибегают к спиртновокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Профилактика пневмонии

Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатической пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Необходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение больных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

Общегигиенические мероприятия

С целью поддержания личной гигиены больных следует не менее 2 раз в день умывать, регулярно мыть им руки. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают чистить зубы, полоскать рот. Если больной не в состоянии делать это сам, то полость рта, десны, зубы, язык 3-4 раза в день протирают марлевым тампоном, зажатым пинцетом или корнцангом и смоченным слабым раствором перманганата калия (1:1000), борной кислоты, фурацилина (1:5000), соды или кипяченой водой. Промывать полость рта можно с помощью большого шприца или кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Губы смазывают вазелином или облепиховым маслом.
Глаза промывают стерильным марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором борной кислоты (в направлении от наружного угла глаза к внутреннему). Два-три раза в день в них закапывают альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е.
Необходимо регулярно брить, стричь больных, следить за состоянием ушей, полости носа, ногтей.