Вывихи 

Восьмая пара черепных нервов. Лекция сорок девятая

Тема 8. Черепно-мозговые нервы.

Головной мозг (encephalon) подразделяют на мозговой ствол , большой мозг и мозжечок . В стволе мозга располагаются структуры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые интеграционные центры. От ствола мозга, также как и от спинного мозга отходят нервы. Они получили название черепно-мозговых нервов .

Выделяют 12 пар черепно-мозговых нервов. Их обозначают римскими цифрами по порядку их расположения снизу вверх. В отличие от спинномозговых нервов, всегда смешанных (и чувствительные, и двигательные), черепно-мозговые нервы могут быть чувствительными, двигательными и смешанными. Чувствительные черепно-мозговые нервы : I - обонятельный, II - зрительный, VIII - слуховой. Также имеется пять чисто двигательных: III – глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, XI -добавочный, XII - подъязычный. И четыре смешанных : V - тройничный, VII - лицевой, IX - языкоглоточный, X - блуждающий. Кроме того, в составе некоторых черепно-мозговых нервов имеются вегетативные ядра и волокна.

Характеристика и описание отдельных черепно-мозговых нервов:

I пара - обонятельные нервы (nn.olfactorii). Чувствительный. Образован 15-20 обонятельными нитями, состоящими из аксонов обонятельных клеток, расположенных в слизистой оболочке носовой полости. Нити входят в череп и заканчиваются в обонятельной луковице, откуда начинается обонятельный путь к корковому концу обонятельного анализатора - гиппокампу.

При повреждении обонятельного нерва нарушается обоняние.

II пара - зрительный нерв (n. opticus). Чувствительный. Состоит из нервных волокон, образованных отростками нервных клеток сетчатки глаза. Нерв входит в полость черепа, в промежуточном мозге формирует зрительный перекрест, от которого начинаются зрительные тракты. Функция зрительного нерва - это передача световых раздражений.

При поражении различных отделов зрительного анализатора возникают расстройства, связанные со снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также нарушения светоощущения и полей зрения.

III пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Смешанный: двигательный, вегетативный. Начинается от двигательного и вегетативного ядер, расположенных в среднем мозге.

Глазодвигательный нерв (двигательная часть) иннервирует мышцы глазного яблока и верхнего века.

Парасимпатические волокна глазодвигательного нерва иннервируют гладкие мышцы, сужающие зрачок; также они подходят к мышце, изменяющей кривизну хрусталика, в результате чего меняется аккомодация глаза.

При повреждении глазодвигательных нервов возникает косоглазие, нарушается аккомодация, изменяются размеры зрачка.

IV пара - блоковый нерв (n. trochlearis). Двигательный. Начинается от двигательного ядра, расположенного в среднем мозге. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus). Смешанный: двигательный и чувствительный.

Имеет три чувствительных ядра , где заканчиваются волокна, идущие от тройничного ганглия:

Мостовое в заднем мозге,

Нижнее ядро тройничного нерва в продолговатом мозге,

Среднемозговое в среднем мозге.

По чувствительным нейронам поступает информация от рецепторов кожных покровов лица, от кожи нижнего века, носа, верхней губы, зубов, верхней и нижней десен, от слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока и от мозговых оболочек.

Двигательное ядро расположено в покрышке моста. Двигательные нейроны иннервируют жевательные мышцы, мышцы небной занавески, а также мышцы, способствующие натяжению барабанной перепонки.

При поражении нерва возникает паралич жевательных мышц, нарушение чувствительности в соответствующих областях вплоть до ее выпадения, возникают болевые ощущения.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens). Двигательный. Ядро располагается в покрышке моста. Иннервирует только одну мышцу глазного яблока - наружную прямую, которая двигает глазное яблоко наружу. При его повреждении наблюдается сходящееся косоглазие.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis). Смешанный: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Двигательное ядро расположено в покрышке моста. Иннервирует мимическую мускулатуру, круговую мышцу глаза, рта, мышцу ушной раковины и подкожную мышцу шеи.

Чувствительное - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Сюда поступает информация по чувствительным вкусовым волокнам, начинающимся от вкусовых луко­виц, расположенных в передних 2/3 языка.

Вегетативное - верхнее слюноотделительное ядро расположено в покрышке моста. От него начинаются эфферентные парасимпатические слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным, а также околоушным слюнным и слезным железам.

При повреждении лицевого нерва наблюдаются следующие нарушения: возникает паралич лицевой мускулатуры, лицо становится асимметричным, затрудняется речь, нарушается процесс глотания, нарушается вкус и слезоотделение и др.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis). Чувствительный. Выделяют улитковые и преддверные ядра расположенные в латеральных отделах ромбовидной ямки в продолговатом мозге и покрышке моста. Чувствительные нервы (слуховой и вестибулярный) образованы чувствительными нервными волокнами, идущими от органов слуха и равновесия.

При повреждении вестибулярного нерва часто возникает головокружение, ритмичные подергивания глазных яблок, пошатывания при ходьбе. Повреждение слухового нерва ведет к нарушению слуха, появлению ощущений шума, писка, скрежета.

IX пара - языкоглоточный нерв (n. glosspharyngeus). Смешанный: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Чувствительное ядро - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Это ядро общее с ядром лицевого нерва. От языкоглоточного нерва зависит восприятие вкуса на задней трети языка. Благодаря языкоглоточному нерву обеспечивается также чувствительность слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи, мягкого неба.

Двигательное ядро - двойное ядро, расположенное в продолговатом мозге, иннервирует мышцы мягкого неба, надгортанника, глотки, гортани.

Вегетативное ядро - парасимпатическое нижнее слюноотделительное ядро продолговатого мозга, иннервирующее околоушную, подчелюстную и подъязычную слюнные железы.

При поражении этого черепно-мозгового нерва происходит нарушение вкуса на задней трети языка, наблюдается сухость во рту, возникает нарушение чувствительности глотки, наблюдается паралич мягкого неба, поперхивание при глотании.



X пара - блуждающий нерв (n. vagus). Смешанный нерв: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Чувствительное ядро - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Чувствительные волокна передают раздражения с твердой мозговой оболочки, со слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Большая часть интерорецептивных ощущений связана с блуждающим нервом.

Двигательное - двойное ядро продолговатого мозга, волокна от него идут к поперечнополосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника.

Вегетативное ядро - дорсальное ядро блуждающего нерва (продолговатый мозг) образует самые длинные отростки нейронов в сравнении с другими черепномозговыми нервами. Иннервирует гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкого кишечника, верхней части толстого кишечника. Этот нерв иннервирует также сердце и сосуды.

При поражении блуждающего нерва возникают следующие симптомы: нарушается вкус на задней трети языка, утрачивается чувствительность глотки, гортани, возникает паралич мягкого неба, провисание голосовых связок и т.д. Некоторое сходство в симптоматике поражения IX и X пар черепно-мозговых нервов обусловлено наличием общих для них ядер в стволе мозга.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius). Двигательный нерв. Имеет два ядра: в продолговатом и в спинном мозге. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трапециевидную мышцу. Функция этих мышц - поворот головы в противоположную сторону, приподнимание лопаток, поднимание плеч выше горизонтали.

При повреждении отмечается затруднение поворота головы в здоровую сторону, опущенное плечо, ограниченное поднимание руки выше горизонтальной линии.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus). Это - двигательный нерв. Ядро расположено в продолговатом мозге. Волокна подъязычного нерва иннервируют мышцы языка и частично мышцы шеи.

При повреждении возникает или слабость мышц языка (парез) или их полный паралич. Это ведет к нарушению речи, она становится неотчетливой, заплетающейся.

При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Среди симптомов - диплопия, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз, возможен мидриаз. При изменениях зрачка или нарастании угнетения сознания пациента показана срочная КТ.

Причины

Параличи III пары черепных нервов с вовлечением зрачка часто возникают при аневризмах и транстенториальном вклинении, реже при менингите с вовлечением ствола мозга (например, туберкулезном). Частой причиной параличей с сохранением зрачковых функций является ишемия III пары черепных нервов или среднего мозга.

Симптомы и признаки

Среди клинических проявлений - диплопия и птоз. Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).

Диагностика

  • Клиническое обследование.
  • КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз проводят с ограничивающими подвижность глаза интраорбитальными структурными поражениями, затрагивающие путь глазодвигательного нерва (симптом Клода, симптом Бенедикта), лептоменингеальной опухолью или инфекцией, заболеванием кавернозного синуса (например, гигантская аневризма, фистула или тромбоз), интраорбитальными поражениями (например, мукормикоз глазницы), которые ограничивают подвижность глазного яблока, глазными миопатиями (например, при гипотиреозе, митохондриальных нарушениях или полимиозите). Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или анофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз и нормальным зрачком.

Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно вклинение мозга), показано неотложное проведение КТ. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, MP- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.

Лечение

Лечение зависит от причины заболевания.

Поражение IV пары черепных нервов

При параличе IV пары черепных нервов страдает верхняя косая мышца глаза, что проявляется парезом взора в вертикальной плоскости, особенно при приведении.

Среди причин пареза черепных нервов IV пары (блокового нерва) - идиопатическое поражение и черепно-мозговые травмы, приводящие к уни- или билатеральным нарушениям, и инфаркты в связи с патологией мелких артерий, реже - аневризмы, опухоли (например, текториальная менингиома, пинеалома) и рассеянный склероз.

Паралич верхней косой мышцы глаза препятствует нормальному приведению. Изображение раздваивается по вертикали и слегка по диагонали; соответственно пациент испытывает затруднения в тех случаях, когда требуется посмотреть вниз и внутрь, например при подъеме по лестнице.

При обследовании можно выявить легкое ограничение подвижности глаза.

Упражнения мышц глаз помогают восстановить бинокулярное зрение.

Поражение VI пары черепных нервов

При параличе VI пары черепных нервов страдает латеральная прямая мышца глаза, что нарушает отведение глаза. При взгляде прямо глаз может быть немного приведен. Паралич обычно идиопатический или является следствием инфаркта, энцефалопатии Вернике, травмы, инфекции или повышения ВЧД. Для выяснения причины поражения необходимо проведение МРТ и, часто, люмбальной пункции и исследований на предмет васкулита.

Причины

Паралич отводящего нерва часто развивается при окклюзии мелких сосудов, в частности при сахарном диабете как компонент множественной мононевропатии. Он может быть результатом компрессии нерва при поражении кавернозного синуса (например, назофарингеальные опухоли), глазницы или основания черепа. Паралич также может развиваться вследствие повышения ВЧД и/или черепно-мозговой травмы. Среди других причин - менингит, менингеальный карциноматоз, менингеальные опухоли, энцефалопатия Вернике, аневризмы, васкулит, рассеянный склероз, инсульт в мосту и, в редких случаях, головная боль, связанная со снижением ВЧД. У детей к рецидивирующему параличу может приводить инфекция дыхательных путей. Иногда причина паралича VI пары остается неизвестной.

Симптомы и признаки

Среди симптомов - бинокулярная диплопия в горизонтальной плоскости. При взгляде прямо глаз несколько приведен, что связано с отсутствием компенсации действия медиальной прямой мышцы. Глаз лишь слегка отводится и даже при максимальной абдукции виден боковой участок склеры. При полном параличе глаз не отводится за среднюю линию.

Парез развивается вследствие компрессии нерва за счет гематомы, опухоли или аневризмы кавернозного синуса, что сопровождается тяжелой головной болью, хемозом (отек конъюнктивы), анестезии в зоне иннервации первой ветви V пары, сдавлением зрительного нерва с потерей зрения и параличом III, IV и IV пар черепных нервов. Поражение обычно развивается с 2 сторон, но не является симметричным.

Диагностика

Диагноз паралича VI пары черепных нервов обычно очевиден, а причина обычно устанавливается в ходе обследования. Если при офтальмоскопии на сетчатке видна пульсация вен, то повышение ВЧД маловероятно. Обычно проводится КТ, как более доступный метод, хотя МРТ более информативная в плане оценки состояния глазницы, кавернозного синуса, задней черепной ямки и черепных нервов. Если при нейровизуализации не было выявлено никаких нарушений, но есть подозрения на менингит или повышение ВЧД, то нужно выполнить люмбальную пункцию.

При подозрении на васкулит необходимо определить СОЭ, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора. У детей, если нет повышения ВЧД, предполагается наличие респираторной инфекции.

Лечение

Нередко паралич VI пары черепных нервов уменьшается в ходе лечения основного заболевания.

Черепные нервы (nervi craniales) составляют 12 пар (рис. 193). Каждая пара имеет собственное название и порядковый номер, обозначаемый римской цифрой: обонятельные нервы - I пара; зрительный нерв - II пара; глазодвигательный нерв - III пара; блоковый нерв - IV пара; тройничный нерв - V пара; отводящий нерв - VI пара; лицевой нерв - VII пара; преддверно-улитковый нерв - VIII пара; языкоглоточный нерв - IX пара; блуждающий нерв - X пара; добавочный нерв - XI пара; подъязычный нерв - XII пара.

Черепные нервы различаются по функции и, следовательно, по составу нервных волокон. Одни из них (I, II и VIII пары) - чувствительные, другие (III, IV, VI, XI и XII пары) - двигательные, а третьи (V, VII, IX, X пары) - смешанные. Обонятельные и зрительный нервы отличаются от других нервов тем, что являются производным головного мозга - они образовались путем выпячивания из мозговых пузырей и в отличие от других чувствительных и смешанных нервов не имеют узлов. Состоят эти нервы из отростков нейронов, расположенных на периферии - в органе обоняния и органе зрения. Смешанные по функции черепные нервы по своему строению и составу нервных волокон сходны со спинномозговыми нервами. Их чувствительная часть имеет узлы (чувствительные узлы черепных нервов), аналогичные спинномозговым узлам. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов идут на периферию в органы и оканчиваются в них рецепторами, а центральные отростки следуют в мозговой ствол к чувствительным ядрам, аналогичным ядрам задних рогов спинного мозга. Двигательная часть смешанных черепных нервов (и двигательные черепные нервы) состоят из аксонов нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола, аналогичных ядрам передних рогов спинного мозга. В составе III, VII, IX и X пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна (они являются аксонами нейронов вегетативных ядер мозгового ствола, аналогичных вегетативным парасимпатическим ядрам спинного мозга).

Обонятельные нервы (nn. olfactorii, I) по функции чувствительные, состоят из нервных волокон, являющихся отростками обонятельных клеток органа обоняния. Эти волокна образуют 15 - 20 обонятельных нитей (нервов), которые выходят из органа обоняния и через решетчатую пластинку решетчатой кости проникают в полость черепа, где подходят к нейронам обонятельной луковицы. Из нейронов луковицы нервные импульсы передаются через различные образования периферического отдела обонятельного мозга в его центральный отдел.

Зрительный нерв (n. opticus, II) по функции чувствительный, состоит из нервных волокон, являющихся отростками так называемых ганглиозных клеток сетчатой оболочки глазного яблока. Из глазницы через зрительный канал нерв проходит в полость черепа, где сразу образует частичный перекрест с нервом противоположной стороны (зрительный перекрест) и продолжается в зрительный тракт. В связи с тем что на противоположную сторону переходит только медиальная половина нерва, правый зрительный тракт содержит нервные волокна от правых половин, а левый тракт - от левых половин сетчатой оболочки обоих глазных яблок (рис. 194). Зрительные тракты подходят к подкорковым зрительным центрам - ядрам верхних холмиков крыши среднего мозга, латеральных коленчатых тел и подушек таламуса. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва (через них осуществляется зрачковый рефлекс) и с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные световые раздражения). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек тал&муса нервные волокна в составе белого вещества полушарий следуют в кору затылочных долей (зрительная сенсорная зона коры).

Глазодвигательный нерв (n. осulomotorius, III) по функции двигательный, состоит из двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Эти волокна являются аксонами нейронов, составляющих ядра нерва. Различают двигательные ядра и добавочное парасимпатическое ядро. Они находятся в ножке мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют верхнюю, медиальную, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы глазного яблока, а также мышцу, поднимающую верхнее веко (все они поперечно-полосатые),а парасимпатические волокна - мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу (обе гладкие). Парасимпатические волокна по пути к мышцам переключаются в ресничном узле, лежащем в заднем отделе глазницы.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от ядра. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V) по функции смешанный, состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Чувствительные нервные волокна являются периферическими отростками (дендритами) нейронов тройничного узла , который находится на передней поверхности пирамиды височной кости у ее верхушки, между листками твердой оболочки мозга, и состоит из чувствительных нервных клеток. Эти нервные волокна образуют три ветви нерва (рис. 195): первая ветвь - глазной нерв , вторая ветвь - верхнечелюстной нерв и третья ветвь - нижнечелюстной нерв . Центральные отростки (аксоны) нейронов тройничного узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, идущий в мозг к чувствительным ядрам. У тройничного нерва имеется несколько чувствительных ядер (расположены в мосту, ножках мозга, продолговатом мозге и верхних шейных сегментах спинного мозга). От чувствительных ядер тройничного нерва нервные волокна идут в таламус. Соответствующие нейроны ядер таламуса связаны посредством отходящих от них нервных волокон с нижним отделом постцентральной извилины (ее корой).

Двигательные волокна тройничного нерва являются отростками нейронов его двигательного ядра, расположенного в мосту. Эти волокна по выходе из мозга образуют двигательный корешок тройничного нерва, который присоединяется к его третьей ветви - нижнечелюстному нерву.

Глазной нерв (n. ophthalmicus), или первая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный. Отойдя от тройничного узла, он идет к верхней глазничной щели и через нее проникает в глазницу, где делится на несколько ветвей. Они иннервируют кожу лба и верхнего века, конъюнктиву верхнего века и оболочки глазного яблока (в том числе роговицу), слизистую оболочку лобной и клиновидной пазух и части ячеек решетчатой кости, а также часть твердой оболочки головного мозга. Самая крупная ветвь глазного нерва называется лобным нервом.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), или вторая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный, следует из полости черепа через круглое отверстие в крыло небную ямку, где делится на несколько ветвей. Самая крупная ветвь называется подглазничным нервом , проходит по одноименному каналу верхней челюсти и выходит на лицо в области клыковой ямки через подглазничное отверстие. Область иннервации ветвей верхнечелюстного нерва: кожа среднего отдела лица (верхней губы, нижнего века, скуловой области, наружного носа), слизистая оболочка верхней губы, верхней десны, полости носа, неба, верхнечелюстной пазухи, части ячеек решетчатой кости, верхние зубы и часть твердой оболочки головного мозга.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), или третья ветвь тройничного нерва, по функции смешанный. Из полости черепа через овальное отверстие проходит в подвисочную ямку, где делится на ряд ветвей. Чувствительные ветви иннервируют кожу нижней губы, подбородка и височной области, слизистую оболочку нижней губы, нижней десны, щеки, тела и кончики языка, нижние зубы и часть твердой оболочки головного мозга. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют все жевательные мышцы, мышцу, напрягающую небную занавеску, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Самые крупные ветви нижнечелюстного нерва: язычный нерв (чувствительный, идет к языку) и нижний альвеолярный нерв (чувствительный, проходит в канале нижней челюсти, отдает ветви к нижним зубам, под названием подбородочного нерва через одноименное отверстие выходит к подбородку).

Отводящий нерв (n. abducens, VI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов ядра нерва, расположенного в мосту. Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глазного яблока.

Лицевой нерв (n. facialis, VII), или промежуточно-лицевой нерв , по функции смешанный, включает двигательные соматические волокна, секреторные парасимпатические волокна и чувствительные вкусовые волокна. Двигательные волокна отходят от ядра лицевого нерва, находящегося в мосту. Секреторные парасимпатические и чувствительные вкусовые волокна входят в состав промежуточного нерва (п. intermedius), который имеет парасимпатическое и чувствительное ядра в мосту и выходит из мозга рядом с лицевым нервом. Оба нерва (и лицевой, и промежуточный) следуют во внутренний слуховой проход, в котором промежуточный нерв входит в состав лицевого. После этого лицевой нерв проникает в одноименный канал, расположенный в пирамиде височной кости. В канале он отдает несколько ветвей: большой каменистый нерв , барабанную струну и др. Большой каменистый нерв содержит секреторные парасимпатические волокна к слезной железе. Барабанная струна проходит через барабанную полость и, покинув ее, присоединяется к язычному нерву из третьей ветви тройничного нерва; она содержит вкусовые волокна для вкусовых сосочков тела и кончика языка и секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.

Отдав свои ветви в канале, лицевой нерв выходит из него через шилососцевидное отверстие, вступает в толщу околоушной слюнной железы, где делится на конечные ветви (см. рис. 190), двигательные по функции. Они иннервируют все мимические мышцы лица и часть мышц шеи: подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и др.

Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII) по функции чувствительный, включает две части: улитковую - для звуко- воспринимающего органа (спиральный орган) и преддверную - для вестибулярного аппарата (орган равновесия). Каждая часть имеет нервный узел из чувствительных нейронов, расположенный в пирамидке височной кости вблизи внутреннего уха.

Улитковая часть (улитковый нерв) состоит из центральных отростков клеток улиткового узла (спиральный узел улитки). Периферические отростки этих клеток подходят к рецепторным клеткам спирального органа в улитке внутреннего уха.

Преддверная часть (преддверный нерв) представляет собой пучок центральных отростков клеток преддверного узла. Периферические отростки этих клеток заканчиваются на рецепторных клетках вестибулярного аппарата в мешочке, маточке и ампулах полукружных протоков внутреннего уха.

Обе части - и улитковая, и преддверная - от внутреннего уха следуют рядом по внутреннему слуховому проходу в мост (мозга), где находятся их ядра. Ядра улитковой части нерва связаны с подкорковыми слуховыми центрами - ядрами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиальных коленчатых тел. От нейронов этих ядер нервные волокна идут к средней части верхней височной извилины (слуховая зона коры). Ядра нижних холмиков связаны также с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные звуковые раздражения). Ядра пред- дверной части VIII пары черепных нервов связаны с мозжечком.

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus, IX) по функции смешанный, включает чувствительные общие и вкусовые волокна, двигательные соматические волокна и секреторные парасимпатические волокна. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку корня языка, глотки и барабанной полости, вкусовые волокна - вкусовые сосочки корня языка. Двигательные волокна этого нерва иннервируют шилоглоточную мышцу, а секреторные парасимпатические волокна - околоушную слюнную железу.

Ядра языкоглоточного нерва (чувствительные, двигательное и парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге, некоторые из них общие с блуждающим нервом (X пара). Нерв выходит из черепа через яремное отверстие, спускается вниз и кпереди по направлению к корню языка и делится на свои ветви к соответствующим органам (язык, глотка, барабанная полость).

Блуждающий нерв (n. vagus, X) по функции смешанный, состоит из чувствительных, двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Чувствительные волокна разветвляются в различных внутренних органах, где имеют чувствительные нервные окончания - висцерорецепторы. Одна из чувствительных ветвей - нерв-депрессор - заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет важную роль в регуляции кровяного давления. Сравнительно тонкие чувствительные ветви блуждающего нерва иннервируют часть твердой оболочки головного мозга и небольшой участок кожи в наружном слуховом проходе. Чувствительная часть нерва имеет два узла (верхний и нижний), лежащие в яремном отверстии черепа.

Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки, мышцы мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску) и мышцы гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют сердечную мышцу, гладкие мышцы и железы всех внутренних органов грудной полости и полости живота, за исключением сигмовидной кишки и органов малого таза. Парасимпатические эферентные волокна могут быть подразделены на парасимпатические двигательные и парасимпатические секреторные волокна.

Блуждающий нерв - самый крупный из черепных нервов, он отдает многочисленные ветви (рис. 196). Ядра нерва (чувствительное, двигательное и вегетативное - парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге. Нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, на шее лежит рядом с внутренней яремной веной и с внутренней, а затем с общей сонной артерией; в грудной полости подходит к пищеводу (левый нерв проходит по передней, а правый - по задней его поверхности) и вместе с ним через диафрагму проникает в брюшную полость. В соответствии с местоположением в блуждающем нерве различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.

От головного отдела отходят веточки к твердой оболочке мозга и к участку кожи наружного слухового прохода.

От шейного отдела отходят глоточные ветви (к глотке и мышцам мягкого неба), верхний гортанный и возвратный нерв (иннервируют мышцы и слизистую оболочку гортани), верхние шейные сердечные ветви и др.

От грудного отдела отходят грудные сердечные ветви, бронхиальные ветви (к бронхам и легким) и ветви к пищеводу.

От брюшного отдела отходят ветви, участвующие в образовании нервных сплетений, иннервирующих желудок, тонкую кишку, толстую кишку от начала до сигмовидной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку, почки и яички (у женщин - яичники). Эти сплетения расположены вокруг артерий брюшной полости.

Блуждающий нерв по составу волокон и области иннервации является главным парасимпатическим нервом.

Добавочный нерв (n. accessorius, XI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов двигательных ядер. Эти ядра расположены в продолговатом мозге и в I шейном сегменте спинного мозга. Нерв выходит из черепа через яремное отверстие на шею и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII) по функции двигательный, включает нервные волокна, отходящие от нейронов двигательного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Выходит из полости черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости, следует, описывая дугу, к языку снизу и делится на ветви, иннервирующие все мышцы языка и подбородочно-подъязычную мышцу. Одна из ветвей подъязычного нерва (нисходящая) образует вместе с ветвями I - III шейных нервов так называемую шейную петлю. Ветви этой петли (за счет волокон из шейных спинномозговых нервов) иннервируют мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости.

Обонятельный нерв (n. olfactorius).

Рецепторные обонятельные клетки рассеяны в эпителии слизистой оболочки обонятельной области полости носа. Тонкие центральные отростки этих клеток собираются в обонятельные нити, которые и являются собственно обонятельным нервом. Из полости носа нерв проникает в полость черепа через отверстия решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице. От клеток обонятельной луковицы начинаются центральные обонятельные пути к корковой зоне обонятельного анализатора в височной доле головного мозга.

Двусторонняя полная потеря обоняния (аносмия) или его снижение (гипосмия) часто является результатом заболевания носа или имеет врожденный характер (иногда в этом случае сочетается с некоторыми эндокринными нарушениями). Односторонние нарушения обоняния в основном связаны с патологическим процессом в передней черепной ямке (опухолью, гематомой, черепно-мозговой травмой и др.). Необычные приступообразные обонятельные ощущения (паросмия), чаще какого-то неопределенного неприятного запаха, бывают предвестниками эпилептического припадка, вызванного раздражением височной доли мозга. Раздражение коры височной доли мозга может обусловить возникновение разнообразных обонятельных галлюцинаций.

Методика исследования . Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (камфора, мята, валериана, сосновый экстракт, эвкалиптовое масло). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и просят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота), т.к. в этом случае возникает раздражение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты исследования будут неточными.

Симптомы поражения . Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния – аносмия, снижение обоняния – гипосмия, повышение обоняния – гиперосмия, извращение обоняния – дизосмия, обонятельные галлюцинации. Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, т.к. двусторонняя гипо- или аносмия обуславливается явлениями острого или хронического ринита.

Гипоосмия или аносмия возникает при поражении обонятельных путей до обонятельного треугольника, т.е. на уровне первого и второго нейронов. В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на противоположной стороне, поражение коры в обонятельном проекционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в случаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов.

Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обонятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нарушается и обоняния.

Зрительный нерв (n. opticus).

Образован аксонами нейронов ганглионарного слоя сетчатки глаза, которые через решетчатую пластинку склеры выходят из глазного яблока единым стволом зрительного нерва в полость черепа. На основании головного мозга в области турецкого седла волокна зрительных нервов сходятся с обеих сторон, образуя зрительный перекрест и зрительные тракты. Последние продолжаются до наружного коленчатого тела и подушки таламуса, затем к коре головного мозга (затылочная доля) идет центральный зрительный путь. Неполный перекрест волокон зрительных нервов обуславливает наличие в правом зрительном тракте волокон от правых половин, а в левом зрительном тракте – от левых половин сетчаток обоих глаз.

Симптомы поражения .

При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на стороне повреждения с утратой прямой реакцией зрачка на свет. При поражении только части волокон зрительного нерва возникают очаговые выпадения поля зрения (скотомы). При полном разрушении хиазмы развивается двусторонняя слепота. Однако при многих внутричерепных процессах поражение хиазмы может быть частичным – развивается выпадение наружных или внутренних половин полей зрения (гетеронимные гемианопсии). При одностороннем поражении зрительных трактов и вышележащих зрительных путей возникает одностороннее выпадение полей зрения на противоположной стороне (гомонимная гемианопсия).

Поражение зрительного нерва могут носить воспалительный характер, застойный и дистрофический характер; выявляются при офтальмоскопии. Причинами неврита зрительного нерва могут быть менингит, энцефалит, арахноидит, рассеянный склероз, грипп, воспаление придаточных пазух носа и др. Проявляются понижением остроты и сужением поля зрения, не корригирующимся применением очков. Застойный сосок зрительного нерва является симптомом повышения внутричерепного давления или нарушения венозного оттока из глазницы. При прогрессировании застойных явлений острота зрения понижается, может наступить слепота. Атрофия зрительного нерва может быть первичной (при спинной сухотке, рассеянном склерозе, травме зрительного нерва) или вторичной (как исход неврита или застойного соска); наблюдается резкое понижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, сужение поля зрения.

Глазное дно – видимая при офтальмоскопическом обследовании часть внутренней поверхности глазного яблока (диск зрительного нерва, сетчатка и сосудистая оболочка). Диск зрительного нерва выделяется на красном фоне глазного дна как образование округлой формы, имеющее четкие границы и бледно розовую окраску. В заднем полюсе глаза находится наиболее чувствительный участок сетчатки – так называемое желтое пятно, имеющее форму горизонтально располагающегося овала желтоватого оттенка. Желтое пятно состоит из колбочек, которые обеспечивают дневное зрение и участвуют в точном восприятии формы, цвета и деталей предмета. По мере удаления от желтого пятна количество колбочек уменьшается, а число палочек возрастает. Палочки обладают очень высокой световой чувствительностью и обеспечивают восприятие предметов в сумерки или ночью.

Методика исследования . Выясняют, есть ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение поля зрения, появление перед глазами искр, темных пятен, мушек и др.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц на которых рядами изображены буквы. При этом каждый нижний ряд меньше предыдущего. Сбоку каждого ряда стоит цифра, обозначающая с какого расстояния буквы данного ряда должны прочитываться с нормальной остротой зрения.

Поля зрения исследуются при помощи периметра. Часто приходится пользоваться приблизительным способом измерения полей зрения. Для этого человек садиться спиной к источнику света, закрывает один глаз, но, не надавливая на глазное яблоко. Исследующий садиться перед пациентом, просит зафиксировать взгляд больного на какой-нибудь точке перед собой, ведет молоточек от уха больного по окружности к переносице при этом просит больного сообщить, когда тот увидит его. Наружное поле зрения обычно составляет 90 гр. Внутреннее, верхнее и нижнее поля зрения исследуются аналогичным способом и составляют 60, 60, 70 гр. соответственно.

Цветоощущение исследуют при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых разного цвета пятнами изображены цифры, фигуры и т.д.

Глазное дно исследуют при помощи офтальмоскопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получить как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна.

Глазодвигательный нерв. ( n. oculomotorius).

Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, ресничную мышцу, которая регулирует конфигурацию хрусталика, что позволяет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению.

Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны.

Большое разнообразие выполняемых функций III пары осуществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и частично противоположную сторону. Волокан, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной и противоположной стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающий зрачок, своей и противоположной стороны. Этим обеспечивается содружественная реакция зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении прямых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, волокна направляются к ресничной мышце, регулирующей степень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, расположенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза. Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза.

Волокна периферического двигательного нейрона глазодвигательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наружной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и выходит в орбиту.

Симптомы поражения.

Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей, верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра «драма заканчивается опусканием занавеса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней прямой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышце глаза – расходящееся косоглазие. Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза, - наружная офтальмоплегия. Т.к. при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в патологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, т.е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне.

Черепно-мозговые нервы

Двенадцать пар нервов головного мозга; имеется также промежуточный нерв, который отдельные авторы считают XIII парой. Черепно-мозговые нервы располагаются на основании мозга (рис. ниже). Часть черепно-мозговых нервов имеет преимущественно двигательные функции (III, IV, VI, XI, XII пары), другие --чувствительные (I, II, VIII пары), остальные -- смешанные (V, VII, IX, X, XIII пары). В некоторых черепно-мозговых нервах содержатся парасимпатические и симпатические волокна.

Рис. 1 Основание головного мозга. Места выхода черепно-мозговых нервов: а -- обонятельная луковица; б -- зрительный нерв; в -- обонятельный тракт; г -- глазодвигательный нерв; д -- блоковый нерв; е -- тройничный нерв; ж -- отводящий нерв; з -- лицевой и промежуточный нервы; и -- преддверно-улитковый нерв; к -- языко-глоточный и блуждающий нервы; л -- подъязычный нерв; м -- добавочный нерв

I пара обонятельный нерв (n. olfactorius), берет начало от нервных клеток слизистой оболочки носа. Тонкие волоконца этого нерва проходят в череп через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости, вступают в обонятельную луковицу, которая затем переходит в обонятельный тракт. Расширяясь кзади, этот тракт образует обонятельный треугольник. На уровне обонятельного тракта и треугольника залегает обонятельный бугорок, в котором заканчиваются волокна, идущие от обонятельной луковицы. В коре обонятельные волокна распределяются в области гиппокампа.

Функция-обеспечивает восприятие запахов

При поражении обонятельного нерва возникает полная потеря обоняния -- аносмия частичное снижение остроты-- гипосмия, гиперосмия(повышение остроты обоняния),дизосмия(извращение обоняния),обонятельные галлюцинации(при раздражении височной доли в области извилины гиппокампа)

II пара, зрительный нерв (n. Opticus) зрительный нерв состоит из нервных волокон чувствительных клеток сетчатки, которые собираются в пучок у заднего полюса глазного яблока. Общее число таких нервных волокон составляет более миллиона, однако их количество с возрастом уменьшается. Расположение нервных волокон от разных областей сетчатки имеет определенную структуру. Приближаясь к области диска зрительного нерва (ДЗН) толщина слоя нервных волокон увеличивается, и это место немного возвышается над сетчаткой. После собранные в диске зрительного нерва волокна преломляются под углом 90? и образуют внутриглазную часть зрительного нерва.

Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,75-2,0 мм, он размещается на площади в 2-3 мм. Зона его проекции в поле зрения равна области слепого пятна, открытого еще в 1668 году физиком Э. Марриотом.

Протяженность зрительного нерва продолжается от ДЗН до хиазмы (место перекреста зрительного нерва). Его длина у взрослого человека может составлять 35 - 55 мм. У зрительного нерва имеется S-образный изгиб, препятствующий его натяжению во время движения глазного яблока. Почти на всем протяжении, как и у головного мозга, у зрительного нерва имеется три оболочки: твердая, паутинная и мягкая, пространства между которыми заполнены влагой сложного состава.

Топографически зрительный нерв принято делить на 4 части: внутриглазную, внутриорбитальную, внутриканальцевую и внутричерепную.

Зрительные нервы глаз выходят в черепную полость и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. В области хиазмы происходит частичное перекрещивание волокон зрительного нерва. Перекрещиванию подвергаются волокна, ведущие от внутренних половин сетчатки (носовые). Волокна, ведущие от наружных половин сетчатки (височные), не перекрещиваются.

После перекрещивания зрительные волокна называются зрительными трактами. Каждый тракт составляют волокна наружной половины сетчатки той же стороны, а также внутренней половины противоположной стороны.

Функция: зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора, Обеспечивает восприятие световых раздражений. При этом нервом обеспечивается острота зрения и цветоощущения. Нерв является редуцированной частью мозга, вынесенной на периферию. Зрительный нерв воспринимает информацию от рецепторного аппарата сетчатки глаза. Причем внутренние половины сетчаток воспринимают свет от наружных углов поля зрения, а наружные половины сетчаток- от внутренних участков поля зрения.

При каких-либо патологических процессах в головном мозге, затрагивающих перекрест зрительного нерва, зрительный тракт или путь, возникают различной формы выпадения полей зрения-- гемианопсия.

Заболевания зрительного нерва могут быть воспалительного (неврит), застойного (застойный сосок) и дистрофического (атрофия) характера.

Причиной неврита зрительного нерва могут быть различные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит, рассеянный склероз, грипп, воспаление придаточных пазух носа и др.).

Проявляется внезапным понижением остроты зрения и сужением поля зрения.

Застойный сосок является важнейшим симптомом повышения внутричерепного давления, которое может быть связано чаще всего с опухолью мозга, изредка гуммой, солитарным туберкулом, кистой и др. Застойный сосок длительное время не ведет к нарушениям зрения и обнаруживается при осмотре глазного дна. При прогрессировании заболевания понижается острота зрения и может наступить слепота.

Атрофия зрительного нерва может быть первичной (при спинной сухотке, сифилисе головного мозга, рассеянном склерозе, при травме зрительного нерва и др.) или вторичной, как исход неврита или застойного соска. При этом заболевании наблюдается резкое понижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также сужение поля зрения.

Лечение зависит от этиологии заболевания.


III пара, глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) , образована волокнами, идущими от одноименных ядер, лежащих в центральном сером веществе, под водопроводом мозга (Сильвиев водопровод). Выходит на основание мозга между его ножками через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу и иннервирует все мышцы глазного яблока, за исключением верхней косой и наружной прямой мышц. Содержащиеся в глазодвигательном нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза.

Функция- поднимает веко, сужает зрачок(миоз), отводит глазное яблоко кнутри кверху. При поражении веко опущено (птоз), глаз отведен кнаружи (расходящееся косоглазие), зрачок его расширен (мидриаз).Это двигательный и вегетативный нерв. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

IV пара, блоковый нерв (n. trochlearis), начинается от ядер, расположенных спереди от водопровода (сильвиева), на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест волокон, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Функция -- поворот глазного яблока книзу-кнаружи.

При поражении блокового нерва отмечается диплопия -- двоение предметов при взгляде вниз, небольшое косоглазие.

V пара, тройничный нерв (n. trigeminus), выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, -- в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта. Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы.

Функция: обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица и передней области волосистой части головы, глазного яблока, слизистых полости рта и носа, оболочек головного мозга. Обеспечивает вегетативную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. Смешанный нерв.

При поражении чувствительной части тройничного нерва возникают краткие приступы очень резких болей (невралгические боли) в соответствующих областях лица, сопровождающиеся покраснением лица, слезотечением. Повреждение двигательной части тройничного нерва делает невозможным смещение нижней челюсти в здоровую сторону вследствие ослабления жевательной и височной мышц, невралгии разных ветвей, а также парез жевательных мышц.

Рис. 2 Топография тройничного нерва: 1 -- нижнечелюстной нерв; 2 -- узел тройничного нерва; 3 -- глазничный нерв; 4 -- верхнечелюстной нерв


VI пара, отводящий нерв (n. abducens), состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза.

Функция- отведение глазного яблока кнаружи. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

При поражении отводящего нерва нарушается отведение глазного яблока кнаружи, что приводит к сходящемуся косоглазию, может быть двоение в глазах.

VII пара, лицевой нерв (n. facialis) Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабанную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует большую гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстную и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

* Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва).

Выявляется:

  • 1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на стороне поражения.
  • 2. Сухость глаза.
  • 3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.
  • 4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).
  • * Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня отхождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

* Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

* Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (n. vestibulocochlearis), делится на две части -- улитковую (pars cochlearis) и преддверную (pars vestibularis). Улитковая часть проводит импульсы от органа слуха и состоит из аксонов и дендритов клеток спирального узла, лежащего в костной улитке. Преддверная часть, несущая вестибулярные функции, отходит от вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Оба нерва соединяются во внутреннем слуховом проходе в общий преддверно-улитковый нерв, входящий в мозг между мостом и продолговатым мозгом, рядом с лицевым и промежуточным нервами. Волокна улитковой части оканчиваются в дорсальном и вентральном улитковых ядрах покрышки моста, а волокна преддверной части -- в ядрах, расположенных в ромбовидной ямке. Значительная часть волокон преддверной части направляется в задний продольный пучок, в мозжечок. Волокна улитковой (слуховой) части, частично перекрещиваясь, идут в составе боковой петли к нижним бугоркам четверохолмия и к внутреннему коленчатому телу. Отсюда начинается центральный слуховой путь, который заканчивается в коре верхней височной извилины.

Функция- иннервирует орган слуха(улитку) и орган равновесия (вестибулярный аппарат). Различают слуховую и вестибулярную части нерва.

Симптомы поражения: нарушения слуха (гипоакузия-снижение слуха, глухота- потеря слуха, гиперакузия -усиленное восприятие звуков, нарушение равновесия, головокружение, нистагм (подергивание глазных яблок), дискоординация движений.

IX пара, языко-глоточный нерв (n. glossopharyngeus), появляется на поверхности продолговатого мозга снаружи от нижней оливы. Его корешок общим стволом выходит из полости черепа через яремное отверстие. Чувствительные волокна Этого нерва, отходящие от клеток верхнего и нижнего узлов, оканчиваются в ядре одиночного пучка, на дне IV желудочка, иннервируют глотку, среднее ухо, заднюю треть языка. Двигательные волокна идут от двойного ядра покрышки и иннервируют мышцы глотки. Парасимпатические волокна иннервируют околоушную железу. При вовлечении в патологический процесс IX пары обнаруживаются боли в глотке, корне языка, затруднение глотания, расстройство вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения.

X пара, блуждающий нерв (n. vagus), имеет весьма широкое распространение и разветвляется главным образом во внутренних органах. Ствол его берет начало 10-- 15 корешками в области продолговатого мозга, позади IX пары. Общий ствол X пары выходит из черепа через яремное отверстие вместе с IX и XI парами черепно-мозговых нервов. Чувствительные волокна блуждающего нерва начинаются от верхнего и нижнего узлов, лежащих вблизи яремного отверстия. По выходе из черепа X пара направляется вниз, проходит в области шеи и проникает в грудную и брюшную полости. Левый блуждающий нерв входит в грудную полость между левой сонной и подключичной артериями и, опускаясь по передней поверхности пищевода, разветвляется на передней поверхности желудка. Правый блуждающий нерв, входя в грудную полость, лежит между правыми подключичными артерией и веной. От него отходит возвратный нерв (n. laryngeus recurrens). Правый блуждающий нерв входит в состав чревного сплетения. Чувствительные волокна X пары иннервируют слизистую оболочку глотки, гортани, корня языка и вместе с V и IX парами черепно-мозговых нервов твердую мозговую оболочку. Они заканчиваются в ядре одиночного пучка и в других ядрах заднего отдела ромбовидной ямки. Волокна, иннервирующие внутренние органы грудной и брюшной полостей, берут начало в дорсальном ядре X пары черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна X пары черепно-мозговых нервов отходят от двойного ядра покрышки. Двигательные ядра блуждающего нерва связаны с корой большого мозга через волокна, идущие в пирамидном пучке. Парасимпатические волокна, идущие в составе блуждающего нерва, также иннервируют органы грудной и брюшной полостей.

При поражении блуждающего нерва возникает парез мягкого неба, гортани, глотки и выявляются симптомы нарушения деятельности внутренних органов. При двустороннем поражении отмечается расстройство глотания, попадание пищи в нос, носовой оттенок речи, иногда боли в ушной раковине. При повреждении блуждающего нерва на уровне отхождения от него возвратного нерва наступает афония и затруднение дыхания. Поражение сердечных ветвей вызывает тахикардию, их раздражение -- брадикардию. Иногда возникают сердечные кризы с резкими болями. При одностороннем поражении блуждающего нерва -- небная занавеска опущена на стороне поражения, язычок отклоняется в здоровую сторону. Двусторонние поражения блуждающего нерва всегда имеют тяжелый прогноз.

XI пара, добавочный нерв (n. accessorius), начинается двумя частями: верхней, идущей от заднего отдела двойного ядра, лежащего в продолговатом мозге, и нижней, идущей от спинномозгового ядра, находящегося в передних рогах верхних сегментов спинного мозга. Корешки нижней части входят в череп через большое затылочное отверстие и присоединяются к верхней части нерва. Корешки верхней части выходят позади оливы, располагаясь за корешками X пары. Из полости черепа добавочный нерв выходит вместе с X парой и делится на две ветви -- наружную и внутреннюю. Часть волокон XI пары черепно-мозговых нервов переходит в состав блуждающего нерва. Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. При его поражении и появляется паралич или парез этих мышц, невозможность поворота головы в здоровую сторону, пожимания плечами, поднятия руки выше горизонтальной линии,нижний угол лопатки отходит от позвоночника на пораженной стороне. Встречается сужение глазной щели, энофтальм (западение глазного яблока), миоз (сужение зрачка) в результате одновременного вовлечения в процесс верхнего шейного узла.

XII пара, подъязычный нерв (n. hypoglossus). Ядро этого нерва располагается в нижнем отделе ромбовидной ямки. Его многочисленные корешки выходят между пирамидой и оливой. Далее, выйдя из полости черепа, они проходят через канал подъязычного нерва, книзу от подъязычной кости, затем делятся на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка.

При поражении этого нерва обнаруживается ограничение движений языка вперед и отклонение его в больную сторону, атрофия мышц, фибриллярные подергивания, боли в корне языка.

нерв зрительный поражение топографический

Используемая литература

  • 1 Анатомия человека Кн 1 Сапин М. Р., Билич Г. Л. с. 463.
  • 2 Анатомия человека Учебное пособие В. Г. Николаев с. 328.
  • 3 Анатомия человека под ред Л.Л Колесникова с. 816.
  • 4 Материалы из интернета (иллюстрации).