Физические упражнения для профилактики контрактур. Профилактика контрактур суставов
Контрактура (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.
Классификация контрактур
Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.
Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.
Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.
Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:
I. Психогенные контрактуры: а) истерические.
II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.
III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.
В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.
Причины контрактур
Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).
У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.
Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.
Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.
Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.
Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.
Лечение контрактуры
Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное.
Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.
Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры,что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой.
Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.
Профилактика контрактуры
Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т.д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60-е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.
Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.
Страница 109 из 114
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
При многих заболеваниях нервной системы правильно организованный добросовестный уход за больным определяет успех лечения. В особой помощи и заботе медицинской сестры нуждаются обездвиженные больные с тяжелыми заболеваниями нервной системы: любое действие (гигиенические процедуры, одевание, прием пищи, отправление физиологических нужд) вызывает у них непреодолимые затруднения. Медсестра должна активно выявлять потребности больного и своевременно их удовлетворять.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, поддержание правильного положения тела, обеспечение отдыха и сна, выполнение повседневных бытовых действий (например, одевание или раздевание, гигиенические процедуры), поддержание чистоты тела, предупреждение травм.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАРАЛИЧАМИ
При уходе за больными с параличами особенно важное значение имеют профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические процедуры, кормление больных.
Профилактика и лечение пролежней
Пролежень представляет собой участок некроза кожи, вызванного ее длительным сдавлением (обычно под тяжестью тела). Чаще всего кожа сдавливается над костными выступами, в области которых почти отсутствует подкожный жировой слой: крестец, остистые отростки позвонков, седалищные бугры, пятки, лодыжки, при положении на боку - наружная поверхность бедер и голени. Пролежни особенно быстро (иногда в течение нескольких дней) развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности Сначала появляются краснота и локальное повышение кожной температуры, затем образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью. После прорыва пузыря формируется язва, которая может быстро увеличиваться в размерах как вширь, так и вглубь, последовательно вовлекая подкожный жировой слой, мышцы, сухожилия. Вероятность развития пролежней в решающей степени зависит от качества ухода за больным.
Наиболее эффективный способ профилактики этого осложнения - частое изменение позы: каждые 2-3 ч больного необходимо переворачивать с боку на бок, со спины на живот и обратно. Если частая смена положения для больного опасна (например, при позвоночно-спинномозговых травмах), то его целесообразно укладывать на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Постель больного должна быть мягкой, чистой, безукоризненно расправленной. Для профилактики пролежней используют водные, воздушные и другие противопролежневые матрасы. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере надобности, но не реже 1 раза в неделю; при недержании мочи или кала - несколько раз в день. Под костные выступы обычно подкладывают ватно-марлевые круги (или резиновые круги, покрытые хлопчатобумажной подстилкой), но не следует применять подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемизацию тканей и способствовать развитию пролежней.
Кожу больного необходимо ежедневно осматривать (особенно в местах костных выступов в области спины, крестца и ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток), следя за тем, чтобы она была сухой и чистой. Каждый день кожу обмывают водой и протирают камфорным спиртом или смесью шампуня с разбавленным этиловым спиртом, после чего ее насухо вытирают. Регулярно проводят легкий массаж и ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Складки кожи припудривают тальком. После мочеиспускания или дефекации больных следует подмывать слабым раствором перманганата калия во избежание опрелости. Участки кожи, часто соприкасающиеся с влагой, для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). Больным с недержанием мочи (в отсутствие постоянного катетера) подкладывают пеленку, а между простыней и наматрасником хорошо расправленную клеенку. Если применяют клеенку, то она обязательно должна быть сухой: даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью.
Если пролежни все же возникли, то задача медицинского персонала - избежать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Инфицирование пролежней может привести к угрожающему жизни сепсису. Обязательным условием заживления пролежня является освобождение пораженного участка кожи от давления.
При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, камфорным спиртом, облепиховым маслом или солкосериловой мазью. После обработки накладывают стерильные повязки. Незначительные по глубине и распространенности пролежни иногда смазывают толстым слоем клеола: образовавшаяся при этом плотная корка предохраняет некротический участок от увлажнения и инфицирования.
Более обширные пролежни обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротизированные ткани. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным (цвета крепкого чая) раствором перманганата калия. На большие некротические язвы накладывают слоистые мазевые повязки до образования свежих грануляций. Для этого используют мази с литическими ферментами, каротилин, солкосерил, левомеколь и др., а также повязки с медом. Повязки меняют 2-3 раза в день. Из жидких антацидных средств (например, альмагеля) можно приготовить пасту, слив для этого из бутылки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.
Применяют и ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня и окружающей его кожи (как правило, эритемные дозы УФО назначают через день). Под воздействием облучения пролежни подсыхают, быстро покрываются коркой, а затем исчезает и окружающая их воспалительная реакция. Для этой процедуры обычно используют портативную кварцевую лампу.
В патогенезе пролежней важное значение имеет нарушение микроциркуляции, поэтому легкий массаж окружающей кожи способствует более быстрому заживлению язвы. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка, иногда пересадка кожи.
Течение пролежня и его исход зависят и от общего состояния больного. Важное значение имеют полноценное питание, коррекция анемии, прием поливитаминов и особенно витамина С (не менее 1 г/сут).
Профилактика контрактур
Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - у больных с параличами возникает вследствие уменьшения растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне ограниченной подвижности конечности у больных как со спастическими, так и с вялыми параличами. Развившаяся контрактура препятствует дальнейшему восстановлению функций.
Профилактика контрактур заключается прежде всего в проведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каждые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 движений с максимально возможным, но осторожным растяжением сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассивные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избежать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить родственников и других лиц, ухаживающих за больным.
В промежутках между упражнениями парализованным конечностям придают положение, препятствующее развитию контрактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть времени проводить в положении на боку. Многие больные предпочитают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, положив под нее подушку таким образом, чтобы она была несколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на заднюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособления, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и быстрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяжения лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.
В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее подушку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.
В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней.
А - положение на спине (на стороне пареза под ягодицу, лопатку, руку подложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрямлена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положение для парализованной руки в положении больного на спине; В - положение на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализованной стороне (под парализованную руку подложена подушка).
Парализованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис. 21.1, В). Это положение лучше удерживается, если под лопатку на парализованной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав подкладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сгибания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спастики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, свернутого одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.
В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо установить специальные приспособления (например, трапецию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.
Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или голеностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не происходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреждения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто происходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободного свисания парализованной руки с кровати. В противном случае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.
Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим пересаживанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая больного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазобедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед.
Рис. 21.2. Положение сидя в постели, рекомендуемое для больного с гемипарезом (А). Больной сидит прямо (под спину подложены подушки), парализованная рука покоится на столике. Положение, которого следует избегать (Б).
Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавления, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спастика.
Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значение имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.
При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибегают к спиртновокаиновым блокадам сокращенных мышц.
Профилактика пневмонии
Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатической пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Необходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение больных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.
Общегигиенические мероприятия
С целью поддержания личной гигиены больных следует не менее 2 раз в день умывать, регулярно мыть им руки. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают чистить зубы, полоскать рот. Если больной не в состоянии делать это сам, то полость рта, десны, зубы, язык 3-4 раза в день протирают марлевым тампоном, зажатым пинцетом или корнцангом и смоченным слабым раствором перманганата калия (1:1000), борной кислоты, фурацилина (1:5000), соды или кипяченой водой. Промывать полость рта можно с помощью большого шприца или кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Губы смазывают вазелином или облепиховым маслом.
Глаза промывают стерильным марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором борной кислоты (в направлении от наружного угла глаза к внутреннему). Два-три раза в день в них закапывают альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е.
Необходимо регулярно брить, стричь больных, следить за состоянием ушей, полости носа, ногтей.
Образование контрактур является достаточно частой проблемой среди больных, движения которых ограничены. Характеризуется такое состояние поражением сухожилий, суставов и тканей, расположенных рядом. Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. В результате возникает сгибательная деформация, движения поражённой конечностью становятся невозможными.
Такое ограничение движений приводит к тому, что постепенно больной теряет возможность не только самостоятельно передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), но и элементарно обслуживать себя (если у него поражены суставы кисти и локтя).
Существует классификация контрактур в зависимости от причин появления и локализации.
- Артрогенные. Развиваются при болезнях связок, суставов и их поверхностей.
- Десмогенные. Возникают после механических повреждений сумки сустава, фасций, связок. Также причиной может быть обширный ожог, рана или воспалительный процесс, локализированный в области поражённого сустава.
- Тендогенные. Появляются после перенесения воспаления связок или их травматизации.
- Неврогенные. Образуются после инсульта, который сопровождается патологией спинного мозга. Для таких контрактур характерно судорожное разгибание и сгибание конечностей.
- Миогенные. Формируются при длительном давлении на мышцы рук или ног. Также они могут быть результатом ишемии мышц или перенесённого миозита.
- Условно-рефлекторные. Возникают при компенсаторных реакциях опорно-двигательной системы.
Проявления
При развитии контрактур наблюдается постепенно нарастающее ограничение подвижности поражённых суставов , изменение их формы . Конечность чаще занимает фиксированное положение. Так, например, у тяжелобольного человека довольно быстро может образоваться, так называемая, конская стопа - деформация стопы, характеризующаяся ее стойким подошвенным сгибанием. Возможно появление трещин и узелков на коже в области сустава.
При образовании временной контрактуры больной ощущает боль, стойкие виды этой патологии развиваются незаметно и в начальной стадии не причиняют дискомфорта.
Профилактика
Лечение контрактур сложное, поэтому лучше предотвратить их развитие. Для этого необходимо соблюдать определённые рекомендации:
- Как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. Движения, приводящие к болевым ощущениям и мышечному спазму, нужно исключить.
- Использовать ортезы - специальные прокладки для сохранения физиологического положения конечностей.
- Придавать рукам или ногам правильное положение при гипсовой иммобилизации и параличе мышц.
- Избегать давления на мышечную ткань.
- Проводить лёгкий массаж в области суставов, связок, где может развиться контрактура.
Лечение
Процесс устранения контрактур очень длительный и сложный. Необходимо обратиться к врачу для назначения терапевтических методов лечения. Самостоятельные попытки побороть эту патологию могут только усугубить ситуацию.
В зависимости от вида образовавшихся контрактур, их степени и размещения, назначается лечение, состоящее из нескольких процедур, приведённых ниже.
- Применение фармакологических препаратов: гормонов, анальгетиков.
- Хирургический метод.
- Мануально-терапевтические процедуры.
- Использование лечебных блокад, при которых в полость поражённого сустава вводится препарат.
- Лечебный массаж, гимнастические упражнения.
- Физиотерапевтические методы.
1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика – регулярное изменение положения тела, в частности – поворачивание в постели. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.
2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.
3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.
4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.
5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).
6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи – полноценное питание.
7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.
Профилактика пневмонии
У пациентов, длительно находящихся на постельном режиме, следует уделять должное внимание предупреждению застойной пневмонии. С этой целью необходима частая смена положения больного, выполнение пациентом активных движений в кровати, дыхательных упражнений. Целесообразно проведение перкуторного массажа грудной клетки, баночного массажа, постановка компрессов и горчичников. Ослабленным пациентам требуется организация сбалансированного, разнообразного и обогащенного витаминами питания. При отсутствии противопоказаний больным можно придавать полусидячее положение в постели с приподнятой верхней половиной тела, что способствует улучшению дыхания, углублённого вдоха и выдоха. С этой же целью используют массаж спины, банки, горчичники. Необходимо следить за температурным режимом в палате, предупреждать переохлаждение больных и регулярно проветривать и кварцевать палату.
Профилактика контрактур
На 4-5 –й день после паралича в мышцах начинаются атрофические процессы, образование контрактур суставов. Для предупреждения контрактур в парализованных конечностях необходимо производить массаж и пассивные движения во всех их сегментах. Такую лечебную гимнастику следует делать в течение 5-10 минут несколько раз в день, желательно каждые 1-2 часа. Технике массажа и лечебной физкультуре можно обучить родственников больного. В промежутках между сеансами лечебной физкультуры парализованным конечностям придаётся положение, противоположное направлению развивающейся контрактуры. Руку фиксируют в отведённом и супинированном положении, ногу выпрямляют, под стопу ставят упор, под коленный сустав подкладывают валик. Стопа должна образовывать с голенью прямой угол.
Особенности ухода за больными с нарушениями речи
В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.
При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.
Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур . Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.
Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж.
Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.
После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.
Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу - со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.
Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.
В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.
Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги - согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса.
Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным. Отметим лишь некоторые принципы:
Пассивные упражнения (воздействие на мышцы пациента другим лицом) начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.
В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходя к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.
Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика ), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.
Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.
Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).
Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы в положении лежа, потом - сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т. д.).
Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.
Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.
В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес - время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!
Если Вы по назначению врача применяете горчичники или банки, то необходимо помнить, что их нельзя ставить больным с инсультом на стороне с нарушенной чувствительностью.
Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.
Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.
Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем - мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.
У большинства больных с центральными гемипарезами возникает повышение тонуса мышц паретичных конечностей по спастичекому типу. Спастичность может усиливать выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, нередко при отсутствии адекватного лечения приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония препятствует переходу в вертикальное положение.
В комплекс мер по снижению спастичности и профилактики контрактур входят следующие реабилитационные мероприятия:
· Использование специальных укладок для конечностей (лечение положением), направленных на то, чтобы мышцы, в которых наиболее повышен тонус были растянуты. Лечение положением проводится по 1,5 – 2 часа в день. Начинать лечение положением бывает необходимо рано, часто в первые дни после инсульта, как только выявляется тенденция к повышению тонуса. Лечение положением для паретичной руки осуществляется следующим образом: в положении больного лежа на спине паретичную руку выпрямляют в локте, отводят по углом 90 градусов и кладут ладонью вверх на стоящий рядом с постелью стул с подушкой. Под мышку больного кладут ватный валик, обтянутый клеенкой. Пальцы разгибают. Кисть и предплечье прибинтовывают к лангете. Паретичную ногу сгибают на 15 – 20 градусов в колене, под которое подкладывают валик. Стопа упирается в деревянный ящик (сапожок), обтянутый мягким материалом. Используют также специальные лонгеты для ноги (рис. 31, 32).
Рис. 31. Укладка парализованных конечностей в положении на спине.
Рис. 32. Укладка парализованных конечностей в положении на здоровом боку.
· Избирательный массаж: легкое поглаживание тех мышц, в которых тонус повышен, растирание и неглубокое разминание их антагонистов.
· Использование специальных лечебно – гимнастических упражнений нарасслабление. Запрещение упражнений, в результате которых тонус мышц может нарастать: например, сжимание паретичной кистью мячика или эспандера. При отсутствии активных движений – пассивная гимнастика.
· Теплолечение с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций в виде широких манжет, полос, высоких перчаток или носков в сочетании с определенной позой конечности, при которой точки прикрепления спастичных мышц максимально отдалены друг от друга. Температура аппликаций 48- 50 градусов, длительность – 15 – 20 минут, курс лечения – 15 – 20 процедур. При необходимости курсы теплолечения повторяют.
· Хороший эффект оказывает также криотерапия– лечение холодом. Самым простым и доступным методом криотерапии является наложение на спастичные мышцы целлофановых пакетов с раздробленным льдом. Длительность процедуры – 5–10 минут. Для криотерапии используется также аппарат «Гипостат». Длительность процедуры – 10 –15 минут. Процедуры проводятся ежедневно. Курс – 15 – 20 процедур. Лечение холодом противопоказано при лабильной артериальной гипертонии, приступах стенокардии, сопутствующих воспалительных заболеваниях, болезни Рейно, индивидуальной повышенной чувствительности к холоду.
· Применение миорелаксантов (см. пункт 6.5.8. Требования к медикаментозному лечению). Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта можно рекомендовать комбинацию двух – трех миорелаксантов и комбинацию миорелаксантов с физиопроцедурами (теплолечение или криотерапия). В тех случаях, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.