Абсцесс и флегмона подчелюстной области. Абсцесс, флегмона подбородочной области
Абсцесс околочелюстной – очаг гнойного воспалительного процесса тканей в области челюстно-лицевой зоны, который при отсутствии лечения сопровождается гнойным расплавлением и гнойным распадом соседних тканей.
Причины возникновения околочелюстных абсцессов.
Причиной данного заболевания является стафилококковая и стрептококковая микрофлора, которая вызывает воспаления челюстно-лицевой зоны, и болезни зубов. При хроническом течении тонзиллита, ангины или фурункулеза возможны осложнения в виде околочелюстного абсцесса. Спровоцировать возникновение абсцесса околочелюстной зоны может занесение инфекции в период проведения стоматологического лечения, повреждение слизистой оболочки и кожи в области рта.
Многочисленные абсцессы в разных тканях и органах, а также околочелюстные абсцессы могут вызвать инфекционные болезни, которые протекают по типу сепсиса, вследствие распространения микроорганизмов лимфой и кровью.
Околочелюстной абсцесс может появиться в результате травмы лица. В период военного и стихийного бедствий в результате отсутствия помощи, переломы и вывихи осложнялись околочелюстными абсцессами.
Перикоронарные и околоверхушечные очаги воспалительного процесса и пародонтальные карманы при обострении могут вызвать абсцесс челюсти вследствие резорбции костных тканей.
Симптомы и признаки околочелюстных абсцессов.
Возникновению околочелюстного абсцесса предшествует боль зубов, как при периодонтите. Надавливание может усиливать зубную боль в пораженной зоне. К болевым ощущениям присоединяется плотная отечность. Для абсцесса, который развивается под слизистой оболочкой, характерно выпячивание пораженного очага и ярко выраженная гиперемия. Возможно проявление асимметрии лица.
При бездействии общее состояние больного может ухудшаться. Возможно повышение температуры тела, отсутствие аппетита. После вскрытия околочелюстного абсцесса болевые ощущения стихают, самочувствие нормализуется, и контур лица принимает нормальные очертания. Однако, в результате благоприятного условия для размножения бактерий в ротовой полости, процесс приобретает хроническое течение. Поэтому самопроизвольное вскрытие очага не указывает на излечение. При временных ослаблениях иммунитета абсцессы околочелюстные обостряются. Возможно гноетечение хронической формы из свищевого хода, которое сопровождается заглатыванием гнойной массы и зловонным запахом изо рта. Обостряются аллергические реакции организма, происходит сенсибилизация продуктами распада.
Для околочелюстного абсцесса характерна гиперемия в области под языком с быстрым возникновением инфильтрата. Прием пищи и разговор становится болезненным, отмечается гиперсаливация. Во избежание прикосновения к формирующемуся абсцессу языком, снижается его подвижность, и он приподнимается кверху. В зависимости от степени припухлости, происходит ухудшение общего состояния организма. В случае самопроизвольного вскрытия гнойная масса распространяется в область шеи и глотки, что приводит к появлению вторичных очагов.
Абсцесс неба зачастую возникает в виде осложнения периодонтита клыка, второго верхнего резца и второго премоляра. В период формирования околочелюстного абсцесса отмечается болезненность неба и гиперемия, после набухания болевые ощущения становятся интенсивнее, а прием пищи становится затруднительным. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется по всей площади твердого неба с формированием остеомиелита неба.
Если появляется абсцесс щеки, может возникнуть покраснение и припухлость, которые способны быть более выражены со стороны слизистой или с наружной стороны ротовой полости.
Болезненные ощущения очага умеренные, а при работе мышц, отвечающих за мимику, боль может увеличиваться. Общее состояние больного может не меняться, однако абсцесс щеки довольно опасен распространением на близлежащие отделы лица.
Абсцесс языка проявляется болевыми ощущениями в толще языка, увеличением его объема и его малоподвижностью. Глотание пищи, жевание и речь болезненны и затруднены.
Диагностика околочелюстного абсцесса.
Диагноз устанавливают на основе жалоб больного и визуального осмотра стоматолога. В ходе опроса может выявиться наличие фурункулов лицевой зоны и хронические инфекционные болезни.
Лечение околочелюстного абсцесса.
До момента обращения к специалисту необходимо принимать анальгетики и полоскать ротовую полость растворами на основе антисептиков. Самостоятельный прием препаратов на основе антибиотиков недопустим.
Окончательной целью лечения должно являться устранение инфекции и восстановление пораженных функций в кратчайшие сроки.
Лечение во многом зависит от стадии развития болезни, от особенности реакции со стороны организма и от вирулентности микроорганизма. Локализация околочелюстного абсцесса, наличие других болезней и возрастная категория больного значительно влияют на методику лечения.
Во время лечения околочелюстного абсцесса следует прибегнуть к диете, в которой преобладает наличие пюре и протертых супов. В случае наблюдения отказа от пищи можно прибегнуть к введению внутривенно растворов белка.
При сформировавшемся околочелюстном абсцессе необходимо его вскрытия с дренированием полости. В других случаях назначают антибиотики.
Антибиотики могут быть применены в таблетках или в виде инъекции. Также дополнительно назначают курс витаминотерапии. Целесообразным считается проведение дезинтоксикационной терапии и назначение иммуностимуляторов. Снять отечность и предотвратить распространение инфекции поможет полоскание ротовой полости теплым раствором соды и фурацилина. В случае сильного болевого синдрома применяются анальгетики.
В случае нецелесообразности лечения антибиотиками ставится вопрос о проведении оперативного вмешательства.
При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через неделю.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Флегмона и абсцесс области рта (K12.2)
Общая информация
Краткое описание
А. Общая информация для подрубрики в целом.
1. Дополнительные коды:
Злоупотребление алкоголем и зависимость (F10. -)
Воздействие окружающего табачного дыма (Z77.22)
Воздействия табачного дыма в перинатальном периоде (P96.81)
История употребления табака (Z87.891)
Профессиональный контакт с табачным дымом (Z57.31)
Табачная зависимость (F17. -)
Употребление табака (Z72.0)
2.Исключены в целом из рубрики
K12 Стоматит и родственные поражения:
Некротизирующий язвенный стоматит (cancrum oris) (A69.0);
- гангренозный стоматит (A69.0);
Болезни губ (K13.0);
Гингивостоматит, вызванный вирусом герпеса [простого герпеса](B00.2);
Нома (A69.0).
3.Исключены конкретно из данной подрубрики:
-абсцесс слюнной железы (K11.3)
Абсцесс языка (K14.0)
Периапикальный абсцесс (K04.6-K04.7)
Пародонта абсцесс (K05.21)
4. Включены в данную подрубрику следующие клинические понятия:
- Целлюлит (флегмона) дна полости рта;
Абсцесс подниженечелюстной области (поднижнечелюстной абсцесс).
Клинические понятия иногда употребляемые (или употреблявшиеся ранее) как синонимы:
Абсцесс ротовой полости
- Абсцесс ткани полости рта
- Абсцесс подъязычного пространства
- Абсцесс подчелюстной области
- Целлюлит (флегмона) мягких тканей полости рта
- Целлюлит (флегмона) подчелюстной области
- Воспаление язычка
- Ангина Людвига
- Абсцесс рта (ротовой полости)
- Сублингвальный абсцесс
- Абсцесс сублингвальной области
- Подчелюстной целлюлит
- Подчелюстной области абсцесс
- Воспаление небного язычка
- Флегмона щеки (внутренняя).
1. Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости.
2. Флегмона (целлюлит) - разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
3. Аденофлегмона
- это разлитое гнойное воспаление клетчатки, возникающее в результате распространения инфекции по протяжению из пораженного лимфатического узла. Аденофлегмона обычно является осложнением острого лимфаденита - расплавление капсулы лимфатического узла при гнойном воспалении ведет к распространению гноя в окружающую клетчатку. Процесс чаще локализуется в лимфатических узлах поднижнечелюстного треугольника, реже - в других передних и латеральных областях шеи.4. Ангина Людвига - одна из форм флегмоны дна полости рта гнилостно-некротического характера, вызванная анаэробными возбудителями, поступающими, как правило, из гангренозных зубов или при травмах мягких тканей дна полости рта. Воспалительный процесс при ангине Людвига характеризуется некрозом мышц без образования гноя. Процесс начинается в подчелюстной области и быстро переходит на мышцы дна полости рта.
В. Анатомические границы дна полости рта и прилегающих областей.
В связи с тем, что флегмоны часто затрагивают одну-две и две-три смежных области, ниже приводятся границы соответсвующих областей.
1. Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади - соответственно переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху - глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.
2. Границами подподбородочной области являются: спереди и сверху - нижний край подбородочного отдела нижней челюсти; сзади - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы; снизу - подъязычная кость. Данное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком собственной фасции шеи, покрывающей нижнюю поверхность челюстно- подъязычной мышцы и поверхностным листком этой фасции. В
Переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические узлы. В подподбородочной области расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узла позади нижнего края подбородочного отдела тела нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости.
Не следует путать вышеупомянутую и подбородочную области. Подбородочная область -это нижняя часть лица, ограниченная сверху подбородочно- губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков - линиями, опущенными вниз от углов рта.
3. Границами крыловидно-нижнечелюстного пространства являются: снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху - наружная крыловидная мышца; спереди - крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца.Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти.
Д. Дискуссия
Некоторые авторы вносят негнойный (серозный) одонтогенный инфильтрат в понятие целлюлит, разграничивая подобным образом целллюлит (как серозное воспаление, не всегда переходящее в гнойное) и флегмону (как разлитое гнойное воспаление). По мнению А.А. Тимофеева (2002) воспалительный инфильтрат может протекать в двух формах: первая - как самостоятельное заболевание, вторая - как ранняя фаза гнойно-воспалительного процесса.
Период протекания
Острое течение наиболее характерно для абсцесса. Подавляющее большинство пациентов (более 90%) обращаются за помощью в течение 5 дней от начала процесса.
У пожилых пациентов возможно менее быстрое развитие и стертое, вялое (гипоергический тип реакции) течение процесса. Также все более медленное развитие процесса становится общей тенденцией в последние годы, вне зависимости от возраста пациентов. По-видимому, это связано с амбулаторным применением консервативной антибактериальной терапии, самолечением (что часто скрывается пациентами), общим изменением спектра возбудителей и их свойств (патогенность, вирулентность, инвазивность). Довольно часто пациенты с медленно прогресирующей формой обращаются спустя 2 недели и более от начала заболевания.
Аденофлегмона развивается медленно - в течение 2-3 недель
Классификация
А.
Выделяют первичный и вторичный абсцессы, что имеет значение при выборе объема и метода хирургического вмешательства. Подробнее см. этиология патогенез.
Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи достаточно разделить в зависимости от источника их возникновения на две группы: одонтогенные и неодонтогенные.
При одонтогенном пути проникновения инфекции основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани.
При неодонтогенных гнойно-воспалительных процессах начало заболевания связано с механической травмой, инфицированием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом и др (Тимофеев А.А. 2002)
Б. Выделяется флегмона одной области, одной-двух и двух-трех смежных областей. Отдельно выделяют септическую флегмону. Соответственно по тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на три группы:
1-я группа (легкая) - больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;
2-я (средней тяжести) - больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;
3-я - тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.(Тимофеев А.А. 2002).
Также различают абсцессы передней и задней поднижнечелюстной области. Флегмона, как разлитой процесс, не может быть разделена подобным образом.
В. Стадии процесса
подразделяют на:
1. Отека
2. Инфильтрации
3. Гнойного расплавления тканей.
4. Некроза
5. Ограничения очага с образованием грануляционного вала.
Этиология и патогенез
А. Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы (гнойный сиалоаденит). Причем флегмоны и абсцесс дна полости рта могут быть как причиной так и следствием вышеуказанных процессов. Часто, при позднем поступлении пациента, не удается отличить
Наблюдается проникновение инфекции лимфогенным и гематогенным путями. В качестве первичного очага инфекции выступают острый язвенно-гангренозный стоматит, фурункулы подчелюстной и щечной области (L03.211), абсцессы губы, септические флегмоны других локализаций.
Описаны случаи возникновения после перелома нижней челюсти и тупой травмы подчелюстной области.
Submandilbular абсцессы являются острые инфекции мягких тканей ниже рта. Эти инфекции быстро распространиться и может быть весьма опасным, в результате обструкции дыхательных путей, сильную боль, и дисфагия.
Уход уход:
Убедитесь в дыхательных путях является патент на все времена.
Дайте обезболивающие лекарства по мере необходимости и обеспечить холодные компрессы, как приказано.
Марля могут быть удалены из ротовой сайте хирургии в рот, когда пациент достигает пола. Если до сих пор кровотечение после удаления, применять более марлю, чтобы области и попросите пациента зажать вниз, пока кровотечение не замедляется.
Всасывающий для прикроватные во все времена.
Соль теплые полоскания вода может быть сделано в соответствии с предписанием.
Когда разряды пациентов убедиться, что они понимают, что любые антибиотики заказанные должна быть закончена полностью, чтобы предотвратить абсцесс повторения. Не курить или пить.
|
Подчелюстные пространство инфекция острая целлюлит мягких тканей ниже рта.Симптомы включают боль, дисфагия и потенциально смертельным обструкции дыхательных путей. Диагноз обычно является клиническим. Лечение включает в себя управление дыхательных путей, хирургического дренажа и IV антибиотики. Подчелюстные пространство инфекция быстро распространяется, двусторонние, закрепленной целлюлит, происходящие в надподъязычный мягких тканей, в дна полости рта, и как сублингвального и подчелюстных пространств без образования абсцесса. Хотя это и не правда, абсцесс, она напоминает одну клинически и рассматривается аналогично. Условие обычно развивается из одонтогенной инфекции, особенно 2-го и 3-м моляров нижней челюсти, или как расширение перитонзиллярный целлюлита. Этому способствовали такие факторы могут включать плохой гигиены полости рта, извлечения зуба, и травму (например, переломы нижней челюсти, рваные раны на дне полости рта). Симптомы и признакиРанние проявления боли в любых заинтересованных зубов, с тяжелой, нежная, локализованной Submental и подъязычной уплотнение. Boardlike твердость дна полости рта и мускулистый уплотнение из надподъязычный мягких тканей может быстро развиваться. Слюни, тризм, дисфагия, стридор вызвано отек гортани, и возвышение задней язык к небу может присутствовать. Лихорадка, озноб, тахикардия, как правило, присутствует также. Условие может привести к обструкции дыхательных путей в течение нескольких часов, и делает это чаще, чем другие инфекции шеи. ДиагностикаДиагноз обычно очевидна. Если нет, CT делается. ЛечениеПоддержание проходимости дыхательных путей Хирургический разрез и дренаж Антибиотики активные против микрофлоры полости рта Поддержание проходимости дыхательных путей является основным приоритетом. Поскольку опухоль делает устное интубация трахеи трудно, волоконно-оптический носотрахеальной интубация сделано с актуальным анестезии в операционной или реанимации с бодрствования пациента является предпочтительным. Некоторые пациенты требуют трахеотомию. Пациенты без непосредственной необходимости интубации требуют интенсивного наблюдения и может принести пользу временно из носа трубы. Разрез и дренаж с размещением канализацию глубоко в mylohyoid мышц снизить давление.Антибиотики следует выбирать, чтобы покрыть как устные, так анаэробов и аэробов (например,клиндамицин / сульбактама, высокие дозы пенициллина). Последний полный обзор / пересмотр октября 2012 Кларенс Т. Сасаки, доктор медицинских наук Содержимое Последнее изменение сентября 2013 |
Эпидемиология
Возраст: подростки и взрослые
Соотношение полов(м/ж): 1.3
Распространенность весьма вариабельна. По видимому это связано с проблемами в кодировании и терминологии. Международная распространенность не известна.
Считается, что преобладают мужчины (1,1-1,3:1).
Средний возраст пациента оценивается как 30-50 лет. По видимому именно в этом возрасте наибольшая частота одонтогенных инфекций. В детском возрасте пик приходится на период смены прикуса вообще и на период смены коренных зубов в частности.
Факторы и группы риска
Сахарный диабет.
Иммунодефицит.
Злокачественные опухоли.
Вмешательства в полости рта.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Ангина Людвига
Ангина Людвига (W. F. Ludwig; angina Ludovici) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта.
Ряд авторов относит ангину Людвига к числу патологических процессов, обусловленных анаэробами (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum). Однако значительную роль в возникновении заболевания играют анаэробные стрептококки и стафилококки. По сравнению с гнилостно-некротическими флегмонами другой локализации, например с гнилостно-некротической флегмоной конечности, при ангине Людвига обнаруживают более разнообразную анаэробную микрофлору, включающую бактерии фузоспирохетной ассоциации (Вас. fusiformis, Spirochaeta buccalis), кишечную палочку и др. Проникает инфекция чаще из инфицированных кариозных зубов и околозубных тканей, крипт миндалин и загрязненных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и глотки.
Патологоанатомически ангина Людвига характеризуется обширным некрозом клетчатки дна полости рта, набуханием, а нередко и некрозом расположенных здесь мышц, наличием в них пузырьков газа и резким ихорозным запахом. Пораженные мышцы вначале имеют бледно-красную, позже коричневую и темно-коричневую окраску с зеленоватым оттенком, затем превращаются в рыхлую, легко рвущуюся ткань. Сохранившиеся ткани на разрезе сухие, обнаруживаются лишь небольшие скопления ихорозной жидкости цвета мясных помоев. Отсутствие гноя — существенная особенность ангины Людвига. Некоторые авторы допускают ошибку, относя к ангине Людвига случаи флегмоны дна полости рта, сопровождающейся образованием гноя. Мнение о том, что ангина Людвига всегда начинается с поражения подчелюстной слюнной железы, не подтвердилось.
Раннее типичное клиническое проявление ангины Людвига — плотная деревянистая припухлость в подчелюстной области. Отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на область дна полости рта и, спускаясь на шею, сосредоточивается у подъязычной кости. На шее отек простирается до ключиц; одновременно появляется отечность лица. Кожа над очагом поражения в первые 2—3 дня не изменена в цвете, затем становится бледной; позже появляются отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна.
Течение болезни обычно тяжелое, лишь иногда средней тяжести. У большинства больных в начале заболевания наблюдаются озноб, общее недомогание, болезненное глотание, головные боли, отсутствие аппетита. Температура первые 1—2 дня остается субфебрильной или не превышает 38°, затем достигает 39° и выше. Воспалительный отек, возникший в области дна полости рта, распространяется на стенки глотки и вход в гортань, в результате чего голос становится хриплым, речь и глотание затруднены. Подъязычные складки и carunculae sublinguales отечны, приподняты, слизистая оболочка над ними покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Рот полуоткрыт, запах изо рта, лицо бледное, с цианотичным оттенком или землистого цвета. Дыхание прерывистое, больному не хватает воздуха, лицо его выражает страх, зрачки расширены. Положение вынужденное, полусидячее, иногда больные возбуждены, в ряде случаев апатичны. С каждым днем состояние становится все более тяжелым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемнено, бред. Падает количество гемоглобина. Выраженная лейкопения, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности и картине сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или конце второй недели может наступить смерть. Осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, а также медиастинит. До применения антибиотиков прогноз при ангине Людвига был тяжелым, летальность достигала 40—60%.
Диагностика
Диагностика заболевания основана в основном на клинике.
КТ и МРТ показаны при тяжелой или нарастающей асфиксии, но не их выполнение не должно задерживать меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Любые радиологические методы позволяют выявить предполагаемый источник инфекции, её распространенность и провести дифдиагностику с другими причинами асфиксии и дисфагии в сомнительных случаях.
Ценность УЗИ как метода экстренного подтверждения диагноза в приемном покое пока не определена.
Лабораторная диагностика
Тесты, указывающие на воспалительную реакцию обладают высокой чувствительностью но низкой специфичностью и должны оцениваться только совместно с клиникой.
Выделение культуры из очага должно быть проведено во всех случаях, когда это возможно, особенно у пациентов групп риска и уязвимых пациентов.
Культура крови, в экстренных ситуациях, слабо чувствительный метод, даже при осложненном целлюлите, и редко приводит к изменению АБТ.
Дифференциальный диагноз
1. В первую очередь дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями вызывающими острую асфиксию и дисфагию:
-Стридор;
-Эпиглотит;
- Отек Квинке.
2. Увеличение подподъязычной области может быть вызвано неопластическими процессами дна полости рта или абсцессами и флегмонами других и сочетанных локализаций.
3. Описаны единичные случаи нокардиозных и филяриозных абсцессов лица. Однако нет ни одного описания изолированного поражения подподязычной области. Тем, не менее, при множественных абсцессах такая возможность не исключается.
4. Рожистое воспаление может иммитировать ангину Людвига, однако дифдиагноз не сложен.
Осложнения
Асфиксия
Сепсис
Распространение на другие области
Прогноз
Зависит от многих факторов. В основном расценивается как благоприятный. Смертность невысокая. Например, между 1999 и 2007г.г. было зарегистрировано 132 смертей в Соединенных Штатах, где МКБ-10 K12.2 был указан в качестве основной причины смерти. до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
7.1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)
Топографическая анатомия
Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Рис. 75. Границы поднижнечелюстной области: 1 - basis mandibulae , 2 - m . digastricus (venter anter .), 3 - m . digastrucus (venter poster .), 4 - m . mylohyoideus , 5 - m . hyoglossus , 6 - m . styloglossus , 7 - m . stylohyoideus , 8 - os hyoideum , 9 - a . et v . facialis
Послойная
структура
(рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет
волосяной покров. Подкожная клетчатка
рыхлая, хорошо выражена. В ней может
располагаться краевая ветвь лицевого
нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis),
иннервирующая мышцы нижней губы и
подбородка, так как в 25% случаев она
образует петлю, опускающуюся ниже края
тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу,
1951; В. Г. Смирнов, 1970).
Рис. 76. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 - кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - fascia colli superficialis , 4 - m . platysma , 5 - lamina superficialis fasciae colli propriae , 6 - glandule submandibularis , 7 - lamina profunda fasciae colli propriae , 8 - m . Mylohyoideus
Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis).
Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.
Под
железой на поверхности m. hyoglossus
располагаются подъязычный нерв (n.
hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к
заднему углу подчелюстного треугольника
- язычный нерв (n.
lingualis). Язычная артерия находится
несколько глубже, под волокнами
подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в
пределах так называемого треугольника
Пирогова.
Рис. 77. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А - в подкожно-жировой клетчатке, Б - под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В - в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г - одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах
Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).
Рис. 78. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А - схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б - схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
2.
При вскрытии абсцессов, флегмон этой
локализации (рис. 79, А) используется
наружный доступ с разрезом кожи в
поднижнечелюстной области по линии,
соединяющей центр подбородка с точкой,
расположенной на 2 см ниже вершины угла
нижней челюсти, который обеспечивает
сохранение краевой ветви лицевого нерва
даже в случае расположения ее ниже края
челюсти (рис. 79, Б, В).
3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.
4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).
5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.
6.
Пересечение подкожной мышцы шеи над
разведенными браншами кровоостанавливающего
зажима на всем протяжении кожной раны
(рис. 79, Д). Гемостаз.
7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).
8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).
9. Окончательный гемостаз.
10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис.79,Л).
11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.
Топографическая анатомия
(рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).
Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).
3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.
4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).
5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.
6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.
7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).
8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).
9. Окончательный гемостаз.
10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).
11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.
Абсцесс и флегмона подчелюстной области
Клинические наблюдения показывают, что одонтогенные воспалительные процессы в области подчелюстного треугольника возникают чаше, чем в других отделах челюстно-лицевой области. В большинстве случаев это происходит в результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних больших коренных зубов. Нередко при прорыве капсулы нагноившегося лимфатического узла здесь возникают аденофлегмоны.
Подчелюстная область (подчелюстное пространство) расположена между основанием тела нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Сверху это пространство ограничено глубоким, покрывающим снизу челюстно-подъязычную мышцу листком собственной фасции шеи (fascia colli propria), а также рыхлой фасцией, выстилающей подъязычно-язычную мышцу (m. hyoglossus), снизу - поверхностным, прикрепляющимся к краю нижней челюсти листком собственной фасции шеи.
В подчелюстном треугольнике среди рыхлой клетчатки расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена.
Определенное значение для распространения одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях в окружности нижней челюсти имеют сообщения между подчелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, окруженные клетчаткой, проникают в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подчелюстного треугольника нередко распространяются кверху - в подъязычную область. Этим же путем гной проникает в ряде случаев из подъязычной области вниз в подчелюстной треугольник. Задние отделы подчелюстного треугольника сообщаются также с крыловидно-челюстным и передним отделами окологлоточного пространства.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы и ее фасциальный футляр, отграничивающие подчелюстную область от подподбородочного треугольника, не во всех случаях являются препятствием для проникновения гноя. Иногда флегмонозный процесс распространяется из подчелюстного треугольника в подподбородочную область.
При развитии воспалительного процесса в области подчелюстного треугольника появляется припухлость ниже бокового отдела тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат захватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные лимфатические узлы. В дальнейшем могут произойти некоторое отграничение инфильтрата, размягчение в его центральных участках и истончение мягких тканей над формирующимся абсцессом.
В отличие от этого при флегмоне довольно быстро, у некоторых больных в течение 2-3 сут от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические узлы не прощупываются. В окружности нарастает воспалительный отек, часто переходящий на нижний отдел щечной околоушно-жевательной области и боковую поверхность шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в складку, иногда краснеет. Обычно в это время в каком-либо участке уже намечается флюктуация.
При воспалительных процессах в подчелюстном треугольнике, особенно при абсцессах, открывание рта обычно не ограничено. В случаях прогрессирования заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих клетчаточных пространствах, а особенно при распространении гноя из подчелюстного треугольника в подъязычную область, крыловидно-челюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти. При этом обычно появляется и болезненность при глотании.
При осмотре полости рта у больного с абсцессом или флегмоной подчелюстной области, не распространяющейся на соседние клетчаточные пространства, можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области.
Разрез со стороны кожи длиной 1,5-2 см на участке флюктуации и последующее раздвигание тканей желобоватым зондом или корнцангом, как это описывается в некоторых руководствах, обычно создает условия для достаточного оттока гноя лишь при абсцессе. При флегмоне подчелюстного треугольника, не осложненной вовлечением в воспалительный процесс соседних областей, оперативное вмешательство производят со стороны кожных покровов, делая разрез длиной 5-6 см. Его начинают на уровне угла нижней челюсти, отступя книзу на 2-2,5 см, и ведут вперед параллельно основанию тела нижней челюсти. Для широкого вскрытия гнойного очага послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейную фасцию, а затем вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Рану дренируют, вводя в нее резиновые трубки.