Классификация степени тяжести общего состояния. Что означает термин «тяжёлое состояние пациента»

У кровати больного, врач, в первую очередь, определяет его общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Критериями оценки состояния больного служат следующие показатели: сознание; положение; осанка; походка; выражение лица; масса тела; психический статус.

Удовлетворительное состояние характеризуется ясным сознанием, активным или активным с ограничением положением, прямой осанкой, уверенной или частично нарушенной (специфической) походкой, осмысленным выражением лица, нормальной или избыточной массой тела, адекватной психической реакцией на окружающее и свое состояние. Наблюдается при выздоровлении, в период ремиссии при длительных хронических заболеваниях.

Состояние средней тяжести характеризуется изменением выражения лица и положения (часто вынужденное), частичным нарушением психического состояния, особенно относительно своего состояния (преувеличение или недооценка жалоб, симптомов, которым больной не придает значения, сомнения и неуверенность в лечении). Наблюдается в период обострения хронических или острых заболеваний, при травмах, отравлении и т.д.

Тяжелое состояние характеризуется нарушением всех показателей: нарушается сознание (помрачение, ступор, сопор), изменяется выражение лица (страдание, страх, безразличие), положения больного (пассивное или вынужденное), отмечается исхудание или ожирение, изменяется психика (неадекватные реакции на медперсонал, родственников). Это состояние характерно для декомпенсированных больных с заболеваниями сердца, почек, эндокринных желез и нервной системы, онкологических и инфекционных больных, а также после операций, травм, ранений.

Крайне тяжелое состояние характеризуется резким нарушением сознания (сопор, кома), пассивным положением, безразличным или страдальческим выражением лица (лицо Гиппократа), затруднением или отсутствием контакта с окружающими. Наблюдается при коматозных состояниях различной этиологии, шоковых состояниях, агонии.

Сознание – более высокая, свойственная только человеку форма отражения действительности, представляющая совокупность психологических процессов, которые позволяют ориентироваться в окружающей обстановке, времени, оценить собственную личность и обеспечить последовательность, единство и разнообразие поведения. Различают ясное и нарушенное сознание.

Критериями состояния сознания больного служат:

1. Ориентация в окружающей обстановке и адекватность поведения;

2. Восприятие мира (характер ответов на вопрос, адекватность ответов, своевременность ответов);

3. Состояние рефлексов (чувствительных, сухожильных, болезненных) и реакция зрачков на свет.

Ясное сознание характеризуется правильной ориентацией в пространстве и адекватным поведением, своевременными и корректными ответами на вопрос, сохранением всех рефлексов.

Причины нарушения сознания (патологические состояния, сопровождающиеся изменения центральной нервной системы):

1. Расстройство кровообращения в результате анемии (обморочные состояния), кровоизлияния в мозг (апоплексическая кома), отека мозга, повышенного внутричерепного давления;

2. Интоксикация экзо- и эндогенного происхождения (аммиак, морфий, азотистые шлаки);

3. Инфекционные поражения (ботулизм, менингит, столбняк);

4. Нарушение обменных процессов (гормональных, минеральных, кислотно-щелочного равновесия);

5. Механические повреждения (черепно-мозговая травма, переломы костей черепа)

Различают 4 степени угнетения сознания:

1. Помраченное сознание – состояние оглушения, при котором больной недостаточно хорошо ориентируется в пространстве, безразличен к своему состоянию, на вопросы отвечает адекватно, но с опозданием (инфекционные заболевания, эндо- и экзоинтоксикации).

2. Ступор – состояние неподвижности, остолбенения, нарушения ориентации в пространстве, больной на вопросы отвечает неадекватно, с опозданием, рефлексы сохранены, но немного замедлены (контузии, интоксикации, психические заболевания).

3. Сопор – состояние глубокого сна, из какого больного можно вывести только сильным раздражителем (окрик, укол, щипок), отреагировав однозначным ответом в виде звука, движения, взгляда, больной опять “засыпает”, рефлексы сохранены, но вялые (тяжелое лихорадочное состояние, отравление, уремия).

4. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полной потерей реакций на внешние раздражители: рефлексы отсутствуют, наблюдается расслабление всей мускулатуры и сохранение на минимальном уровне функций дыхания и кровообращения.

Положение больного . Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания, иногда может быть обусловлено спецификой патологического процесса (менингит и т.д.). Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.

Активное положение – это положение, которое больной произвольно может изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), но при этом могут появляться неприятные ощущения, боль. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранении его сознания. Однако нужно помнить, что активное положение не всегда может быть критерием тяжести заболевания (например, начало тяжелых и неизлечимых заболеваний).

Пассивное положение – это положение, когда больной через резкую слабость, внезапную острую анемию или потерю сознания, сохраняет предоставленное ему горизонтальное положение (лежа), нередко крайне неудобное. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом, часто бессознательном состоянии больного, хотя могут быть исключения (обморочные состояния – кратковременная потеря сознания). Пассивное положение могут занимать больные с тяжелыми инфекциями, при интоксикациях с поражением центральной нервной системы (сыпной, брюшной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, коматозные состояния, агонирующие больные).

Вынужденное положение – определенное положение, которое занимает больной для уменьшения или прекращения неприятных ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и характерны, что при первом взгляде можно определить заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной астмы) (рис. 4.1.).

Рис. 4.1. Поза больного при столбняке (опистотонус).

Различают следующие виды вынужденного положения : 1) стоя; 2) сидя: с упором рук; без упора рук; с наклоном туловища вперед; на корточках; 3) лежа: на спине; на животе; на боку (здоровом, больном); 4) коленно-локтевое; 5) возбужденное.

Вынужденное положение стоя занимают больные с приступом стенокардии, возникшее при ходьбе (внезапные и сильные боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, ощущения страха вынуждают больного остановиться и “переждать” приступ, который в покое может уменьшиться или прекратиться); больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей внезапно останавливаются при ходьбе и сохраняют неподвижность, ожидая прекращение спазма. Такие остановки могут повторяться сначала каждые 100-200 м, а с прогрессированием заболевания этот интервал уменьшается, отсюда и название “перемежающая хромота”. Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты.

Вынужденное положение сидя, ортопноэ , обусловлено выраженной одышкой или удушьем. Такое положение занимают больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью или резким ограничением дыхательной поверхности легких, во время приступа бронхиальной и сердечной астмы. Ортопноэ с упором рук является характерным вынужденным положением больного во время приступа бронхиальной астмы, вызванное бронхоспазмом (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Положение больного сидя во время приступа бронхиальной астмы.

Рис. 4.3. Положение больного сидя при тяжелой сердечной недостаточности.

Это положение помогает больному уменьшить одышку благодаря фиксации плечевого пояса (при упоре рук) и дополнительным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Ортопноэ без упора рук занимают больные с сердечной декомпенсацией, в том числе во время приступа сердечной астмы (рис. 4.3.).

Уменьшение одышки и облегчение состояния больного достигается в результате: а) перераспределения крови из малого круга кровообращения в большой за счет относительного депонирования ее в сосудах нижних конечностей и уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что облегчает его роботу; б) опущение диафрагмы и увеличение объема грудной клетки облегчает работу сердца и уменьшает давление в малом круге кровообращения, в) одновременного улучшения кровообращения в сосудах головного мозга, снижающее возбудимость дыхательного центра и уменьшающее одышку.

Кроме перечисленных состояний, вынужденное положение сидя могут занимать больные при сужении дыхательных путей, резком уменьшении дыхательной поверхности легких, высоком стоянии диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления; при выраженной сердечной декомпенсации, частичном параличе дыхательной мускулатуры.

Положение сидя с наклоном туловища вперед занимают больные экссудативным перикардитом, аневризмой аорты, при раке поджелудочной железы, а также при выраженных абдоминальных болях; в данном положении облегчается работа сердца и легких, уменьшается давление на солнечное переплетение (рис. 4.4.).

Рис. 4.4. Положение больного с наклоном туловища вперед при сильных болях в солнечном сплетении

Положение сидя на корточках часто занимают больные при обострении язвенной болезни.

Вынужденное положение лежа на спине чаще занимают больные при «остром животе» (перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит, острый холецистит). При этом больные нередко сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая тем самым уменьшения напряжения мышц брюшной стенки.

Вынужденное положение больного лежа на спине (почти с полной неподвижностью) наблюдается при суставной форме острого ревматизма, а также у ослабленных больных с сохраненным сознанием.

Вынужденное положение больного лежа с высоким изголовьем характерно для больных с декомпенсированными пороками сердца (митральный стеноз) и сердечной недостаточностью (острой и хронической II-III стадий).

Вынужденное положение больного лежа на животе занимают больные с опухолью головки поджелудочной железы, острым тромбозом селезеночной вены, язвенной болезнью желудка с локализацией язвенного дефекта на задней стенке, а также с травмой или туберкулезом позвоночника, пролежнями на спине и ягодицах.

Вынужденное положение на больном боку занимают больные с поражением органов дыхания: а) для облегчения дыхания за счет уменьшения сдавления легкого на пораженной стороне (крупозная пневмония, массивная опухоль легких, экссудативный плеврит) и обеспечения гипервентиляции здорового легкого; б) для уменьшения кашля, вызванного задержкой мокроты (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), в) с целью уменьшения боли при сухом плеврите за счет ограничения экскурссии грудной клетки и трения листков плевры на пораженной стороне. Также на больном боку могут лежать больные с острым аппендицитом для уменьшения боли за счет уменьшения натяжения брыжейки воспаленного аппендикса. Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер, междуреберной невралгией, а также больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вынужденное положение в позе “легавой собаки ”, “положения курка”, “положения знака вопроса” (лежа на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами) характерно для больных цереброспинальным менингитом (рис. 4.5.). Это положение обусловлено ригидностью затылочных мышц и, по возможности, обеспечивает напряжение мозговых и спинальных оболочек с целью облегчение боли.

Рис. 4.5. Положение больного с цереброспинальным менингитом.

Вынужденное коленно-локтевое положение (“магометанин на молитве” ) специфическое для больных с экссудативным перикардитом (для уменьшения одышки и боли, за счет уменьшения давления на нижнюю полую вену и облегчение диастолического кровенаполнения сердца), опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью с локализацией язвы на задней стенке (для уменьшения болевого синдрома за счет уменьшения давления и раздражения солнечного сплетения) (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Коленно-локтевое положение

Больного («поза магометанина на молитве»).

Вынужденное возбужденное (беспокойное) положение больного (больной находится в непрерывном движении: все время переворачивается в кровати: то садится, то опять ложится, качается по полу, бегает) наблюдается при сильных болях в животе, особенно при почечных, печеночных, кишечных коликах.

Осанка – обычное положение тела при стоянии, ходьбе, сидении. Осанка определяется состоянием мышечного тонуса, связочного аппарата, а также их иннервацией и кровоснабжением, самочувствием и настроением больного и характеризует общий тонус организма. Кроме того, на осанку влияет профессия (“военная” осанка) и конституционные особенности (у гиперстеников благодаря повышенному тонусу мускулатуры, прочности связочного аппарата и малоподвижности суставов наблюдается прямая осанка, а у астеников, в силу противоположных особенностей, признаком обычной осанки считается опущенная голова, вяло свисающие плечи и руки, сгорбленная спина).

Прямая осанка “ осанка гордецов” – эластичная поступь, свободные, непринужденные движения говорят о благополучии организма. Физиологичная прямая осанка наблюдается у здоровых лиц, гиперстеников, военных. В патологии прямая осанка встречается при болезни Бехтерева, асците, массивной опухоли брюшной полости.

Вялая осанка – свисающие плечи, затрудненная поступь, вялые движения свидетельствуют о тяжелом физическом или психическом состоянии. Физиологичная вялая осанка встречается у астеников, пожилых людей, у лиц тяжелого физического труда, в патологии наблюдается при заболеваниях нервной, опорно-двигательной и эндокринной систем, а также при травмах.

Походка – совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Индивидуальные особенности походки состоят из величины шага, скорости ходьбы, положения туловища и головы, согласованных движений рук. Особенности походки зависят от состояния опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также от конституционального типа, темперамента, воспитания, профессии (походка военных, моряков, танцоров). Походка здорового человека твердая, уверенная, прямая, не вызывающая особого напряжения.

В зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата и его иннервации, местных болезненных ощущений, реже – поражения внутренних органов, наблюдается ряд специфических походок, которые помогают в диагностике той или иной патологии. Гемиплегическая походка,(походка косаря) характеризуется чрезмерным отведением пораженной ноги вбок, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг, а соответствующая рука согнута в локте и приведена к туловищу; наблюдается у больных с центральным гемипарезом (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Схема гемиплегической походки.

“Петушиная походка” характеризуется высоким поднятием ноги, выбрасыванием ее вперед и резким опусканием со шлепком о пол наблюдается при поражении малоберцового нерва. Атактическая походка (штампующая) характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед; при касании пола, нога продолжает искать опору; наблюдается при спинной сухотке, полиневритах, сенситивной атаксии. Мозжечковая походка (разновидность атактической походки) характеризуется широкой расстановкой ног при ходьбе (как бы разбрасыванием их), раскачиванием туловища, балансированием поднятыми руками; наблюдается при поражении мозжечка, опьянении, при большой кровопотере, нервном стрессе, при сильном охлаждении. Утиная походка характеризуется медленными неуверенными маленькими шагами “вперевалку”, затруднением при поднятии ног, которое компенсируется наклоном туловища в противоположную сторону (в сторону фиксированной ноги на земле); наблюдается при миопатии, подвывихе тазобедренного сустава, остеомаляции тазобедренного сустава, остаточном полиомиелите. Гордая походка характеризуется при ходьбе отклонением верхней части туловища назад для сохранения равновесия при беременности, асците, массивной опухоли брюшной полости. Старческая, сенильная походка характеризуется мелкими шаркающими шагами с неуверенными и нескоординированными движениями рук у больных с выраженным церебральным атеросклерозом. Хромота – нарушение походки, которая характеризуется асимметричным движением ног. Перемежающая ишемическая хромота – периодическое возникновение при ходьбе парестезий и болей в голенях, которые вынуждают больного останавливаться; характерна для облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Лицо больного говорит о многом, дает врачу важные диагностические и прогностические данные, раскрывает переживания больного. На выражение лица влияет возраст, пол, конституция. В молодом возрасте лицо подвижное, выразительное, откровенное. В зрелые годы лицо более спокойное, сдержанное, а к старости черты лица застывают, лицо теряет свою выразительность. Черты лица мужчин отличаются вторичными половыми признаками (борода, усы), а у женщин, напротив, более мелкие, мягкие черты лица.

Специфические изменения лица могут быть признаком некоторых патологических состояний. Так, например, несоответствие биологического и паспортного возраста: больные ревматизмом, врожденными пороками сердца, гипофункцией половых эндокринных желез могут выглядеть младше, а больные язвенной болезнью, онкологическими заболеваниями, напротив, старше паспортного возраста.

Тяжесть состояния больного оценивается по алгоритму:

1. Оценка состояния сознания.

2. Оценка положения в постели.

3. Оценка выражения лица.

4. Оценка выраженности симптомов заболевания.

Различают:

­ удовлетворительное состояние

­ состояние средней тяжести

­ тяжелое состояние

Удовлетворительное состояние:

1. Сознание ясное.

2. Может обслуживать себя, активно беседует с медицинским персоналом.

3. Выражение лица без особенностей.

4. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность.

Состояние средней тяжести:

1. Сознание пациента, как правило, ясное.

2. Пациент предпочитает большую часть времени находиться в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы, нередко занимает вынужденное положение.

3. Выражение лица болезненное.

4. При непосредственном обследовании пациента выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем.

Тяжелое состояние:

1. Сознание может отсутствовать, быть спутанным, однако нередко остается ясным.

2. Пациент практически постоянно находится в постели, активные действия совершает с трудом.

3. Выражение лица страдальческое.

4. Жалобы и симптомы болезни выражены значительно.

Приложение

«Сестринское дело в терапии»,

«Терапия» по специальностям

2-79 01 31 «Сестринское дело»

2-79 01 01 «Лечебное дело»

Уход за лихорадящими больными

Температура тела человека является показателем теплового состояния организма. У здорового человека температура тела в норме в течение суток колеблется в очень небольших пределах и не превышает 37 0 С. Поддержание постоянства температуры тела обеспечивается процессами терморегуляции: теплопродукцией и теплоотдачей.

Лихорадка (febris) – это повышение температуры тела выше 37 0 С, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные внешние и внутренние раздражители. Чаще всего таковыми бывают так называемые пирогенные вещества (по-гречески pyr – огонь, жар genes – порождающий, производящий). Это могут быть микробы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, некрозах, ожогах и т.д.

В развитии лихорадки различают три периода.

I период – это период подъема температуры. В этом периоде теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи.

1. Головная боль.

2. Ломота в теле.

Объективно : - кожа бледная, холодная на ощупь, имеет вид «гусиной кожи», сознание не изменено.

Уход:

1. Постельный режим и покой.

2. Укрыть потеплее, можно дополнительно положить грелку к ногам.

3. Напоить горячим чаем.

4. Контроль за температурой тела, пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.

II период – это период относительного постоянства температуры. Сосуды кожи в этом периоде расширяются, поэтому теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Прекращается дальнейшее повышение температуры, и она стабилизируется. Этот период может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Жалобы больного в этом периоде:

1. Головная боль.

2. Чувство жара.

3. Сухость во рту.

5. Сердцебиение.

Объективно: - кожные покровы горячие, лицо гиперемировано, пульс частый, на губах корочки, трещины.

Осложнение: - бред, галлюцинации.

Уход:

1. Постельный режим и покой.

2. Теплое одеяло можно заменить легким или простыней.

3. Витаминизированное прохладное питье (как можно чаще!) – морс, настой шиповника, сок, минеральная вода без газов приблизительно 3 литра в сутки.

4. Следить за полостью рта (периодически обрабатывать слабым раствором соды, а губы смазывать вазелином или другим жиром).

5. При сильной головной боли для предупреждения нарушения сознания на лоб больного положить пузырь со льдом или холодный компресс (можно смочить раствором уксуса из расчета 2 столовые ложки на 0,5 литра воды).

6. При очень высокой температуре – индивидуальный пост медсестры.

7. Следить за пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.

8. Кормить больного 5-6 раз в сутки высококалорийной и легкоусвояемой пищей в жидком и полужидком виде. Диета №13.

9. Ограничить в рационе поваренную соль, что приведет к усилению диуреза, и будет способствовать вместе с обильным витаминизированным питьем удалению из организма токсических веществ, которые всасываются в кровь во время лихорадки.

10. Осуществлять уход за кожей и проводить мероприятия по профилактике пролежней.

11. Осуществлять контроль за стулом и диурезом.

12. Все физиологические отправления больной с тяжелой лихорадкой должен осуществлять в постели. При задержке стула более 2-х суток – очистительная клизма.

III период – период снижения температуры. В этом периоде теплопродукция уменьшается по сравнению с теплоотдачей. Снижение температуры может протекать по разному. В большинстве случаев температура падает литически – постепенно, что сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабостью.

Уход:

1. Покой и постельный режим.

2. Смена нательного и постельного белья

3. Витаминизированное питье.

При критическом снижении - температура быстро падает с высоких цифр до низких (например с 40 0 до 36 0 С), в течение нескольких часов, возможно развитие осложнения – коллапса.

Жалобы больного в этом периоде:

1. Слабость.

2. Головокружение.

3. Потемнение в глазах.

4. Тошноту.

Объективно: сознание спутано! Кожа бледная, холодная на ощупь, липкий пот, цианоз губ, пульс частый, нитевидный, более 100 ударов в минуту, АД 80/50 мм. рт. ст.

Помощь и уход:

1. Вызвать врача

2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушки из-под головы.

4. Согреть больного грелками.

5. Приготовить к приходу врача укладку для оказания неотложной помощи при острой сосудистой недостаточности.

6. Осуществлять контроль за температурой тела, пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.

7. Организовать индивидуальный пост медицинской сестры.

9. При улучшении состояния больного осушить кожу, сменить нательное и постельное белье.

Приложение

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам

«Сестринское дело в терапии»,

«Терапия» по специальностям

2-79 01 31 «Сестринское дело»

2-79 01 01 «Лечебное дело»

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Температуру тела по показаниям можно измерять:

­ в паховой складке;

­ в полости рта;

­ в прямой кишке

­ во влагалище.

При этом учитывать, что температура в полостях на 0,5-1 0 С выше, чем в кожных складках.

Показания: обязательная 2-х разовая ежедневная манипуляция

Оснащение рабочего места :1) продезинфицированный термометр; 2) полотенце; 3) емкости с дезинфектантом.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Стряхнуть термометр ниже 35 о С.

2. Уложить или усадить больного (в зависимости от состояния).

3. Осмотреть подмышечную впадину и осушить её полотенцем.

Основной этап выполнения манипуляции.

4. Поместить термометр в подмышечную впадину больного так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом.

5. Прижать термометр рукой.

6. Снять показания измерения через 10 мин.

7. Результат измерения зарегистрировать в журнале и в температурном листе.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

8. Термометр после использования погрузить в дез.раствор на время, согласно инструкции по его применению.

9. По истечении времени экспозиции, термометр промыть чистой проточной водой до исчезновения запаха дезинфектанта, насухо вытереть и хранить в чистой промаркированной емкости, на дно которой положить слой ваты.

Приложение

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам

«Сестринское дело в терапии»,

«Терапия» по специальностям

2-79 01 31 «Сестринское дело»

2-79 01 01 «Лечебное дело»

Полнотекстовый поиск:

Где искать:

везде
только в названии
только в тексте

Выводить:

описание
слова в тексте
только заголовок

Главная > Реферат >Медицина, здоровье

Основные вопросы темы:

Оценка положения, которое может занимать пациент в пространстве (активное, пассивное, вынужденное).

Характеристика кожных покровов (окраска, влажность, эластичность, патологические изменения придатков кожи).

Подсчет числа дыхательных движений, оценка результата.

Записи в листе наблюдения за больным.

Основные вопросы темы:

Понятие об оценке общего состояния пациента.

Понятие о пульсе

Подсчет пульса, локализация пульсовых колебаний.

Регистрация результата, графическая запись в температурном листе.

Правила измерения артериального давления при помощи тонометра.

Запись результатов в температурном листе..

1 ) Одним из кpитеpиев для пpинятия тактического pешения является оценка общего состояния больного (постpадавшего) . Во многом она субъективна и часто оценка, данная pазными медpаботниками может отличаться - сказываются опыт, квалификация. Общим оpиентиpом для оценки общего состояния служит усиление компенсатоpных функций оpганизма , за счет котоpого достигается (или не достигается) состояние компенсации. Так, если имеются пpизнаки заболевания (повpеждения) и нет пpоявлений усиления компенсатоpных функций (учащения сеpдцебиения; повышения АД, иногда с уменьшением пульсового давления; учащения частоты и глубины дыхания; пpизнаков центpализации кpовообpащения и т.д.), это состоя ние можно pасценить как удовлетвоpительное . Пpи наличии пpизнаков усиления компенсатоpных функций, благодаpя котоpым достигается состояние компенсации (ясное сознание, отсутствие пpизнаков гипоксии и т.д.), состояние следует pасценить как состояние сpедней тяжести . Пpи дополнительной, даже умеpенной, нагpузке появляются пpизнаки декомпенсации. К тяжелой степени следует отнести такое состояние, когда на фоне усиления функции компенсатоpных механизмов в покое появляются пpизнаки недостаточного обеспечения оpганов и тканей кислоpодом, что пpоявляется изменением сознания в виде затоpможенности, оглушенности или, напpотив, эйфоpичности, появления циноза, недостаточной функции оpганов и систем. Пpи кpайне тяжелой степени состояния наблюдаются пpизнаки истощения компенсатоpных механизмов: тахикаpдия сменяется бpадикаpдией, тахипноэ пеpеходит в бpадипноэ, на смену бледности пpиходит мpамоpность кожных покpовов и т.п.

Кpоме того, пpи оценке общего состояния необходимо учитывать пpогноз того патологического состояния, котоpое выявлено. Так, если пpи отсутствии жалоб, удовлетвоpительных показателях гемодинамики у больного имеются на ЭКГ пpизнаки остpого инфаpкта миокаpда, состояние его нельзя pасценивать как удовлетвоpительное. Не остановленное кpовотечение может еще не пpивести к падению давления, тахикаpдии, но общее состояние в этом случае должно быть оценено как минимум сpедней степени тяжести. В пpоцессе обследования и оказания помощи общее состояние может изменяется и поэтому тpебует постоянного уточнения.

Правильная оценка степени тяжести состояния позволяет определить экстренность лечебно-диагностических мероприятий и выбрать правильное тактическое решение. На дому может быть оставлен только больной в удовлетворительном состоянии. Если в начале обслуживания вызова состояние заболевшего средней тяжести, то необходимо провести лечебные мероприятия, получить эффект от их проведения, отметить в медицинской документации этот эффект и повторную оценку степени тяжести состояния, и если оно удовлетворительное, то больной может быть оставлен дома. При крайне тяжелой степени состояния чаще всего имеются противопоказания к транспортировке больного (пострадавшего), поэтому необходимо еще раз тщательно взвесить опасность транспортировки для пациента и попытаться уменьшить степень тяжести интенсивными лечебными мероприятиями.

2) Напомним, что положение тела больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Активным считается положение, при котором больной произвольно меняет положение своего тела в пространстве. Пассивным называется положение больного, находящегося в бессознательном состоянии (коме) или неврологического больного с двигательным параличом, при этом положение тела больного может быть изменено только со стороны. Вынужденное положение больной занимает сам для облегчения своего состояния. При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки больной может занимать вынужденное коленно-локтевое положение, при панкреатите – положение на животе, при плеврите – на больном боку.
Особенно выражено вынужденное положение у больных с сердечной одышкой . Они стараются сесть. Опереться руками о край кровати, спустить ноги. В таких случаях под спину больного надо подложить 2-3 хорошо взбитые подушки, поставить подголовник или поднять головной конец функциональной кровати. Если больной прислоняется к стене, то под спину подкладывают подушку, а под ноги ставят скамеечку. При наличии гнойника в легких необходимо создать положение для лучшего отхождения мокроты. Это так называемый бронхиальный дренаж (постуральный или дренаж положением). Больной может принимать положение стоя на коленях и лбом упираться в постель (поза молящегося магометанина (мусульманина) или же опускать голову ниже края кровати (поза ищущего обувь под кроватью). Если у больного односторонний процесс в легких, то его укладывают на противоположную сторону, т.е. на здоровый бок: при этом отхаркивание мокроты из больного легкого увеличивается.

3) Цвет (окраска) кожи зависит от следующих факторов:

толщины и прозрачности кожи, количества и качества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов;

степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов;

В зависимости от расовой и этнической принадлежности либо генетических (семейных) особенностей цвет кожи в норме может быть беловато-розовым (телесным) или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Блондины, и особенно рыжеволосые, обычно имеют белую кожу, нередко с мелкими пигментными пятнышками светло-коричневого цвета (веснушками). Не являются патологическими и более крупные одиночные пигментные пятна ("родимые пятна", или невусы), которые в ряде случаев возвышаются над поверхностью кожи и покрыты мелкими волосками. Иногда на различных участках тела могут с раннего детства наблюдаться багрово-красные пятна сосудистого генеза.

Влажность кожи в норме проявляется лишь умеренным блеском ее поверхности, однако наличие на ней влаги пальпаторно не определяется. При повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота, на ощупь влажная. Жирный блеск и выявляемая пальпаторно сальность поверхности кожи свидетельствуют о повышенной функции сальных желез. Чрезмерно сухая кожа утрачивает блеск, поверхность ее при ощупывании шероховатая.

Общее повышение влажности кожи вследствие усиленного потоотделения (гипергидроз) наблюдается при высокой лихорадке, приеме ацетилсалициловой кислоты и других жаропонижающих препаратов, перегревании организма, физических и эмоциональных напряжениях, сильных болях, во время эпизодов гипогликемии, обусловленных передозировкой инсулина. Повышенная сальность кожи чаще всего является одним из симптомов заболевания самой кожи - себореи.

Чрезмерная сухость кожи может быть вызвана уменьшением потоотделения (гипогидроз) или снижением продукции кожного сала (ксероз). Гипогидроз кожи отмечается при резком обезвоживании организма (эксикоз), например вследствие многократной рвоты, профузного поноса или полиурии, а ксероз - при уремии, анемии, гиповитаминозах А и РР, хронических истощающих заболеваниях, некоторых дерматозах (ихтиоз) и др.

В норме у кожи гладкая поверхность, средняя толщина, умеренная плотность. Она легко берется в складку и, если имеет нормальную эластичность (тургор), отпущенная складка сразу же расправляется. Если же тургор снижен, складка расправляется медленно и неполностью, а в более выраженных случаях, например при истощении или обезвоживании, снижение эластичности кожи, ее морщинистость и складчатость выявляются уже при осмотре. При старении организма кожа постепенно утрачивает свою эластичность, становится вялой, морщинистой, тонкой, сухой и шероховатой, на ней появляются пятнышки гиперпигментации.

Подкожная жировая клетчатка в норме однородной мелкозернистой консистенции, безболезненная. Очаговые уплотнения в ней могут представлять собой воспалительный инфильтрат, фиброзный или опухолевый узел либо локальное скопление жировой ткани (липома). Очаги воспалительного происхождения обычно умеренно плотные, болезненные, покрывающая их кожа гиперемирована, горячая на ощупь, а при наличии абсцесса над ним выявляется флюктуация. У больных бруцеллезом в подкожной клетчатке поясничной области и нижних конечностей образуются плотные болезненные узлы диаметром 1-2 см (целлюлиты). Для мелиоидоза характерно образование в подкожной клетчатке множественных абсцессов. Фиброзные и опухолевые узлы, как правило, имеют более плотную консистенцию, безболезненны, изменения кожи над ними часто отсутствуют. Об опухолевом происхождении таких узлов свидетельствуют неровность их поверхности и относительно быстрое увеличение в размерах. Липомы могут быть одиночными и множественными, они мягкоэластической консистенции, различных размеров, чаще всего безболезненны. У больных сахарным диабетом, длительно получавших инсулин, можно выявить участки резкого истончения подкожной жировой клетчатки (очаговая липодистрофия) в местах многократного введения препарата.

Отеки (oedema) возникают при избыточном накоплении жидкости в тканях и межтканевых щелях. Незначительная отечность иногда выявляется только при надавливании на кожу. При этом отмечается тестоватость (пастозностъ) подкожной клетчатки и образуется небольшая ямка, определяемая, главным образом, на ощупь. Выраженные и распространенные отеки подкожной клетчатки туловища и конечностей называются анасаркой. Как правило, анасарка, сочетается с водянкой серозных полостей: плевральных (гидроторакс), пери-кардиальной (гидроперикард) и брюшной (асцит, или гидроперитонеум). Наиболее частыми причинами отеков являются застойная сердечная недостаточность, заболевания почек, а также патологические состояния, приводящие к гипопротеинемии и снижению онкотического давления крови, в частности, цирроз печени, энтерит с нарушением всасывательной способности тонкой кишки и алиментарная дистрофия. В редких случаях отечный синдром может быть вызван избыточной продукцией гипофизом антидиуретического гормона - гидропексический синдром Пархона.

При некоторых патологических состояниях (проникающее ранение грудной клетки, газовая гангрена конечности) в подкожной клетчатке соответствующей области могут накапливаться воздух или газ (подкожная эмфизема}. Пальпация такой вздутой кожи, так же, как и при отеке, оставляет ямку, однако при этом выявляется характерный треск (крепитация). У больных газовой гангреной кожа над пораженным участком багрово-синюшная.

Волосы в подмышечных впадинах и на лобке, а у юношей на лице обычно появляются в период полового созревания, который начинается в 12-13 лет и завершается к 16-18 годам. У женщин волосяной покров на лобке треугольной формы с горизонтальной верхней границей, а у мужчин - в виде ромба, вершина которого направлена кверху и нередко продолжается узкой полоской волос, идущей вдоль белой линии живота к пупку. Чрезмерная волосатость туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин, особенно в сочетании с ростом усов и бороды (гирсутизм), наблюдается при болезни и синдроме Иценко- Кушинга, акромегалии, опухоли яичников или их кистозном перерождении (синдром Штейна-Левенталя). Напротив, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин и на лице обычно вызвано недостаточной продукцией половых гормонов. Необходимо, однако, иметь в виду, что степень развития и характер распределения волосяного покрова могут быть этническими или расовыми признаками.

Диффузное выпадение волос (облысение, или алопеция) наблюдается при лучевой болезни, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина), анемии, кахексии, системной красной волчанке, гипотиреозе, отравлении мышьяком, гиповитаминозах. Очаговое (гнездное) облысение наблюдается при люэсе, грибковом поражении волос и особой форме трофоневроза. Раннее появление седины, равно как и морщин, - признак преждевременного старения организма, нередко сочетающийся с развитием атеросклероза. У альбиносов волосы с рождения белого цвета, т. к. полностью лишены пигмента. Тусклый цвет волос, их сухость, ломкость и расщепление на концах могут быть проявлениями гипотиреоза, анемии, дефицита в организме железа, некоторых микроэлементов, витаминов и целого ряда других нарушений обмена веществ.

Своеобразное грибковое поражение волос (фавус, или парша) приводит к тому, что они скатываются в клубок и приобретают "мышиный" запах. Тщательный осмотр волосистой части головы необходим, чтобы выявить вшивость (педикулез). Кроме того, на коже волосистой части головы иногда располагаются псориатические бляшки, которые на других участках кожи при этом могут отсутствовать.

Выделяются следующие шесть основных клинических форм черепно-мозговой травмы:

1. Сотрясение мозга;
2. Ушиб мозга лёгкой степени;
3. Ушиб мозга средней степени;
4. Ушиб мозга тяжёлой степени;
5. Сдавление мозга на фоне его ушиба;
6. Сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.

Сотрясение мозга

Характеризуется выключением сознания продолжительностью от несколь­ких секунд до нескольких минут. Может быть ретро-, кон- и антероградная ам­незия на узкий период времени. Наблюдается рвота. По восстановлении созна­ния ти­пичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, при­ливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна; отмечаются боли при движениях глаз, расхождение глазных яблок при по­пытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение пер­вой, реже второй недели после травмы.

Жизненно важные функции без существенных отклонений, быстро нормализуются. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асим­метрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, лёгкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Повреждения костей черепа всегда отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и её состав без существенных изменений.

Сотрясения мозга относят к наиболее лёгкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные изменения. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает изменений в состоянии веще­ства мозга (плотность серого и белого вещества в пределах нормы, соответст­венно 33-45 и 29-36 ед.Н) и ликворосодержащих внутричерепных пространств.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. При этом различают очаговые и диффузные контузионные поражения, варианты которых обусловлены интенсивностью, направленностью и другими особенностями воздействия механической энергии (линейное, ротационное ускорение или замедление, вибрация и т.п.), местом приложения и формой травмирующего агента, биофизическими свойствами черепа и головного мозга, возрастными, премор­бидными и прочими факторами.

Ушиб головного мозга лёгкой степени

Характеризуется выключением сознания после травмы в пределах от нескольких минут до 1 часа. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикар­дия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений.

Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, лёг­кая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные сим­птомы), преимущественно регрессирующая на 2-3 неделе после травмы. При ушибе мозга лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы кос­тей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе лёгкой степени КТ в половине наблюде­ний выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к томоденситометрическим показателям отёка головного мозга и варьируют от +18 до +28 ед. Н. При этом возможны, как показали патолого­анатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуа­лизации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой поло­вине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что также связано с ограничениями метода.

Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и долевым, полушарным или диффузным. Помимо понижения плотности, он проявляется и умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя гнёздных следов. Локальный отёк при ушибе лёгкой степени может быть также изоплотным, и тогда диагноз основывается на объёмном эффекте, а также результатах динамического КТ- исследования.

Ушиб головного мозга средней степени

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Выражены ретро- и антероградная амнезия, головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций; брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости тра­хеобронхиального дерева, субфебрилитет. Часто выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двух­сторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти гнёздные знаки постепенно (в течение 3-5 недель) сглажива­ются, но могут держаться и длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще по­вышено.

При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются пере­ломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидаль­ное кровоизлияние.

При ушибе мозга средней степени КТ в большинстве наблюдений (84%) выявляет очаговые изменения в виде некомпактно располо­женных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности. Как свидетельствуют резуль­таты оперативных вмешательств и вскрытий, указанные находки соответствуют мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому про­питыванию мозговой ткани без грубой ей деструкции.

По данным динамической КТ, эти изменения подвергаются обратному развитию в процессе консервативного лечения. В части наблюдений при клинике ушиба средней степени КТ выявляет очаги пониженной плотности - локальный отёк; либо травматический субстрат не визуализируется, что может встречаться при негрубых диффузных поражениях мозга.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия, нарушения частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто домини­рует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ри­гидность, угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, рефлексов со сли­зистых и кожных покровов, двухсторонние патологические стопные рефлексы и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полу­шарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечностей, вплоть до параличей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Общемозговые и, в особенности, очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психиче­ской сфер.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени, как правило, сопровождают пере­ломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное крово­из­лияние.

При ушибах тяжёлой степени КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную от +64 до +76 ед. Н (плотность свежих свёртков крови) и по­ниженную плотность от +18 до +28 ед. Н (плотность отёчной и / или размозжённой ткани мозга).

Как показывают данные операций и вскрытий, эти компью­терно-томографические картины отражают такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объём мозгового детрита значительно превышает количество излив­шейся крови. В наиболее тяжёлых случаях деструкция вещества мозга распро­страняется в глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. На­блюдение за эволюцией показывает постепенное уменьшение объёма участ­ков уплотнения на фоне их слияния и превращения в более гомогенную массу, кото­рая может исчезнуть на 4-10 сутки. Объёмный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба не рассосавшейся размозжённой ткани и свёртков крови, которые к этому вре­мени становятся изоплотными по отношению к окружающему отёчному веще­ству мозга. Исчезновение объёмного эффекта к 30-40 суткам после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии или кистозных полостей.

Почти в половине наблюдений ушиба мозга тяжёлой степени КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от +64 до +76 ед. Н с нечёткими границами. Как показывают данные оперативных вмешательств и вскрытий, томоденситометрические признаки ушибов этого вида указывают на наличие в зоне травматического поражения мозга смеси жидкой части крови и её свёртков с детритом мозга, объём которого значительно уступает количеству излившейся крови.

В динамике отмечается постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4-5 недель размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объёмного эффекта.

Клинической картине ушиба тяжёлой степени в части наблюдений соответствуют компьютерно-томографические и патоморфологические признаки диф­фузного повреждения мозга. КТ выявляет диффузное увеличение объёма мозга (при нормальной или повышенной плотности) без грубых очаговых изменений либо по типу аксонального повреждения. У пострадавших с диффузным увели­чением объёма мозга важнейшей особенностью КТ находок является резкое сдавление желудочковой системы и подоболочечных пространств.

В одних случаях томоденситометрия свидетельствует о распространённом понижении плотности мозга в пределах +18 - +28 ед. Н, более выраженном в белом веществе. В других случаях, несмотря на резко увеличенный объём мозга, отмечается нормальная или несколько повышенная плотность мозгового вещества. На вскрытии у погибших на 1-5 сутки после травмы с КТ признаками диффузного увеличения мозга отмечается генерализованный отёк или выражен­ная гиперемия, о которой свидетельствует значительное расширение артерий, вен, артериол и капилляров.

У выживших больных в процессе нормализации плотности мозгового веще­ства отмечалось расправление желудочковой системы и подоболочечных пространств. Этому может способствовать выход пострадавших из коматозного состояния. Через 1,5-2 месяца наблюдается дальнейшее увеличение желудочковой системы с постепенным развитием гидроцефалии, причиной которой явля­ется атрофический процесс, захватывающий весь мозг, что подтверждается также одновременным расширением подоболочечных пространств.

Наиболее тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение, при котором на КТ (как и на вскрытии) обнаруживают множество огра­ниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объёма мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализо­ванного отёка. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертен­зии с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Прогноз у пострадавших с диффузным аксональ­ным повреждением мозга обычно неблагоприятный - летальный исход или глу­бокая инвалидизация.

Сдавление головного мозга

Характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после неё общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повы­шение артериального давления, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развёрнутым, стёртым либо отсутствует. Среди причин сдавления на пер­вом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отёком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Форма и распространённость эпидуральной гематомы зависит от анатомических взаимоотношений костей черепа и твёрдой мозговой оболочки в области её локализации, источников кровотечения, сочетания с подоболочечными и внут­римозговыми кровоизлияниями. Эпидуральная гематома при КТ исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышен­ной плотности, примыкающей к своду черепа. Она имеет ограниченный харак­тер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При наличии нескольких источников кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму.

Субдуральная гематома при КТ чаще характеризуется серповидной зоной изменённой плотности, но может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. Часто субдуральные гематомы распространяются на всё полушарие или большую его часть.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде округлых или вытяну­тых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с чётко очерченными краями. В подавляющем большинстве они формируются вследствие прямого повреждения сосуда.

Плотность кровоизлияния тесно связана с протеиновым компонентом гемоглобина и его концентраций в крови. Коэффициент абсорбции (КА) крови с гематокритом 45% выше плотности мозгового вещества и составляет 56 ед. Н.

Внутричерепные кровоизлияния у пострадавших с выраженной анемией мо­гут иметь плотность, одинаковую с плотностью мозга. Для свёртков крови характерна более высокая, чем для жидкой крови, плотность. Они чётче дифференцируются от окружающих тканей. Это зависит от содержания в крови ка­тионов с высоким атомным весом и прежде всего катиона Са+, концентрация которого значительно повышается при её свёртывании.

Острые и подострые внутричерепные гематомы чаще имеют интенсивное гомогенное повышение плотности от +64 до +76 ед. Н, состоя из свёртков крови. Внутричерепные гематомы, содержащие свежую не свернувшуюся кровь, на КТ могут иметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плот­ность, на фоне которой при эпидуральной гематоме порой выявляется оттесне­ние твёр­дой мозговой оболочки.

По мере последующего разжижения содержимого гематом, распада пигмен­тов крови, происходит постепенное снижение её плотности, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда КА изменённой крови и окружающего мозгового вещества становились одинаковыми (изоплотные гематомы). После изоплотной фазы следует фаза пониженной плотности, в пе­риод которой КА излившейся крови приближается к плотности цереброспи­нальной жидкости...

С помощью динамических КТ исследований отмечено, что различные этапы тенториального и затылочного вклинений имеют характерные признаки и, независимо от конкретной причины сдавления мозга, соответствуют определённой фазе клинического течения травматического процесса.

В фазе клинической субкомпенсации , характеризующейся удовлетворитель­ным общим состоянием больного, ясным сознанием, отсутствием дислокацион­ной симптоматики, на КТ отмечается нормальное состояние желудочковой сис­темы, цистерн основания мозга или лишь первые признаки их начальной де­формации: сужение просвета охватывающей цистерны до 2 мм (норма не менее 3-4 мм) и сближение плоскостей её латеральных отделов; появления выпячива­ния в полости супраселлярной цистерны, обусловливаемое смещением крючка гиппокампа.

В фазе умеренной клинической декомпенсации , характеризующейся среднетяжёлым или тяжёлым общим состоянием больного, признаками выраженной внутричерепной гипертензии, нарастанием или появлением новых очаговых симптомов выпадения или раздражения, начинает определяться дислокацион­ная симптоматика. На КТ отмечается умеренное сужение желудочковой сис­темы и подоболочечных пространств. У четвёртой части больных с оболочеч­ными гематомами и очагами размозжения выявляется выраженное смещение средин­ных структур (более 6-7 мм) и начинающееся развитие дислокационной гидро­цефалии. Этому соответствует углубление общемозговой и стволовой симпто­матики с приближением её к границам фазы грубой клинической деком­пенса­ции. Отмечается более выраженное смещение крючка гиппокампа в суп­расел­лярную цистерну.

В зависимости от того, с какой стороны и в какую часть охватывающей цис­терны (переднюю или заднюю) происходит внедрение гиппокампа, отмечаются КТ признаки ротации ствола мозга в соответствующем направлении. На томограммах этому соответствуют сближение латерального отдела охватывающей цистерны с III желудочком на стороне сдавления при расхождении их на противоположной стороне и наоборот. Весьма важна возможность обратного разви­тия возникших деформаций желудочковой системы и подоболочечных пространств в ответ на интенсивную противоотёчную терапию или оперативное вмешательство.

При быстро прогрессирующем сдавлении мозга может произойти сплошное полулунное вклинение вдоль всей полуокружности среднего мозга. За этим следует смещение среднего мозга и моста в противоположную сторону и прижатие ножки мозга к намёту мозжечка, чему на КТ соответствует исчезновение просвета крыла охватывающей цистерны и боковой цистерны мозга с противо­положной от супратенториального сдавления стороны. Гомолатеральная часть охватывающей цистерны и боковая цистерна моста при этом могут не изменяться или даже, как ни парадоксален этот факт, расширяться. Такой вид деформации часто совпадает с переходом фазы умеренной декомпенсации в фазу грубой клинической декомпенсации.

В фазе грубой декомпенсации на фоне глубокого оглушения, сопора или комы проявляется грубая стволовая симптоматика с нарушениями жизненно важных функций. При дальнейшем нарастании внутричерепной гипертензии смещённая под намёт часть извилины гиппокампа внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга вниз и в противоположную сторону. Если такое смеще­ние сопровождается давлением мозга на намёт мозжечка, мост приближается к спинке турецкого седла и скату черепа, а миндалины мозжечка дислоцируются вниз, вызывая сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

В самой последней стадии тенториального вклинения возникает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется из-за заполнения её полости смещёнными образованьями мозга. На КТ не выявляется (или представляется грубо деформированной) и супраселлярная цистерна, про­свет которой тампонируется каудально смещёнными гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли.

Сдавление водопровода мозга в результате нисходящего тенториального вклинения приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии, особенностью которой является её возникновение только при выраженном смещении желудочковой системы. Затруднения ликвороциркуляции при дислокационной гидроцефалии усугубляются перегибом водопровода мозга и каудального отдела III желудочка.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. При двухсторонней, либо срединной локализации объёмных травматических субстратов, а также при генерализованном отёке или гиперемии с диффузным увеличением мозга нередко отмечается аксиальное смещение мозга с деформацией ствола в каудальном направлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное сужение желудочковой системы и цистернальных пространств вплоть до полного их исчезнове­ния.

К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытым повреждениям.

К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, перелом костей свода, сопровождающийся ранением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха или носа). При целости твёрдой мозговой оболочки открытые че­репно-мозговые повреждения относятся к непроникающим, а при нарушении её целости - к проникающим.

Градация состояния сознания при черепно-мозговой травме

Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозговой травме: 1) ясное, 2) оглушение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная, 6) кома глубокая, 7) кома запредельная или терминальная.

Ясное сознание - это сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного "Я", к адекватным ситуациям и полезным для самого себя и дру­гих лиц действиям при полном осознавании их возможных последствий.

Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реак­ции.

Обобщённая клиническая характеристика: произвольное открывание глаз; быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель; активное внима­ние, развёрнутый речевой контакт; осмысленные ответы на вопросы; выполне­ние всех инструкций; сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.); возможны ретро-, кон- или антероградная амнезия.

Оглушение - это угнетение сознания при сохранности ограниченного сло­вес­ного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражи­телей и снижения собственной активности с замедлением психических и двига­тельных реакций.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

Обобщённая клиническая характеристика умеренного оглушения: способ­ность к активному вниманию снижена; речевой контакт сохранён, но получение ответов порой требует повторения вопросов; команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные; глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему; двигательная реакция на боль активная и целенаправлен­ная; повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонли­вость; ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неполной; контроль за функцией тазовых органов сохранён.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Обобщённая клиническая характеристика глубокого оглушения: преобладает состояние сна, возможно чередование этого состояния с двигательным возбуждением; речевой контакт затруднён; после настойчивых обращений можно по­лучить ответы, чаще односложные по типу "Да - Нет"; может сообщить своё имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями; реагирует на ко­манды медленно; способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.); для продолжения контакта необходимы по­вторные обращения, громкий окрик, порой в сочетании с болевыми раздраже­ниями; выражена координированная защитная реакция на боль; дезориенти­ровка во времени, месте и др. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена; контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор - это глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Обобщённая клиническая характеристика: больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет; неподвижность или автоматизированные стереотипные движения; при нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные дви­жения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать; возможен кратковременный выход из патологической сон­ливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук; зрачковые, корнеаль­ные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены; контроль над сфинктерами нарушен; жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома - это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (или терминальную) (III).

Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость; отсутствие реакции на внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдёргива­ния конечностей); глаза на боль не открывает; зрачковые и роговичные реф­лексы обычно сохранены; брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены; появляются рефлексы орального автоматизма и пато­логические стопные; глотание резко затруднено; защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены; контроль за сфинктерами нару­шен; дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защит­ных движений на боль.

Обобщённая клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют какие-либо реакции на любые внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать экстензорные движения в конечностях; разнообразны измене­ния мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингиальных симптомов - исчезновение ри­гидности затылка при остающимся симптоме Кернига); мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутст­вии фиксированного двухстороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Ведущие признаки запредельной (терминальной) комы (III): мышечная атония, двухсторонний фиксированный мидриаз.

Обобщённая клиническая характеристика запредельно комы (III): двухсторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок; диффузная мышечная атония; тотальная арефлексия; критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

Использование изложенных градаций состояния сознания позволяет пра­вильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой черепно-мозговой травмы и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирур­гических учреждениях.

Следует учитывать, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счёт страдания срединностволовых структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спу­танности, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные состояния и др.), обусловленные преимущественно нарушением функций полушарных образований, не охватывает и такие обычно протяжённые посткоматозные состояния, как апаллический синдром, акинетический мутизм, вегетативное состояние и др.

Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего

Необходимо различать понятия "тяжесть черепно-мозговой травмы" и "тяжесть состояния пострадавшего". Понятие "тяжесть состояния больного", хотя и является во многом производным от понятия "тяжесть травмы", тем не менее гораздо динамичнее последнего. В пределах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы в зависимости от периода и направленности её тече­ния могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка "тяжести травмы" и оценка "тяжести состояния" в большинстве слу­чаев при поступлении больного совпадает, но нередко возможны ситуации, ко­гда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне лёгкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжёлых ушибах мозга; при вдавленных переломах, когда избирательно страдают "немые" зоны полушарий и т.д.

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать с морфологическим субстратом повреждения мозга.

Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клиниче­ской формы черепно-мозговой травмы, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки тяжести состояния и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Для реальных условий мирной жизни (сотни городских и центральных районных больниц, куда поступает большинство пострадавших) и особенно при массовых поражениях необходимы общедоступные клинические критерии для однозначной оценки тяжести состояния пострадавшего в любом месте.

Понятно, что на первый план здесь выходит унифицированная оценка состояния сознания пострадавшего. Вместе с тем этот критерий далеко не всегда может рассматриваться как единственный и решающий в адекватном определе­нии тяжести состояния больного и прогностических суждениях, особенно ка­сающихся восстановления трудоспособности.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трёх слагаемых состоя­ния, а именно: 1) сознания, 2) жизненно важных функций, 3) очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой: 1) удовлетворительное, 2) средней тяжести, 3) тяжёлое, 4) крайне тяжёлое, 5) терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии: 1) ясное сознание; 2) отсутствие нарушений жизненно важных функций; 3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и кра­ниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует, прогноз восстановления обычно хороший.

Состояние средней тяжести.

• 1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;
• 2) жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия);
• 3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения достаточно для определения состояния больного как средней тяже­сти. Аналогично, выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести, наряду с объективными данными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего, головной боли).

Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

• 1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
• 2) жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реак­ций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.);
  • б) полушарные и краниобазальные - выражены чётко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжёлого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжёлого. Аналогично, выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжёлого. Аналогично, выявление нарушений жизненно важных функций по двум и более показателям, независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики, достаточно для квалификации состояния как тяжёлого.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжё­лого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблаго­приятный.

Крайне тяжёлое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

• 1) состояние сознания - умеренная или глубокая кома;
• 2) жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
  • б) полушарные и краниобазальные - выражены резко, вплоть до двухсторон­них и множественных парезов.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

• 1) состояние сознания - запредельная или терминальная кома;
• 2) жизненно важные функции - критические нарушения;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачко­вых и роговичных рефлексов;
  • б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволо­выми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании приведённой шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать времен­ной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжёлое состояние в течение 15-60 минут после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и лёгким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии продолжается более 6-12 часов, то это обычно исключает ведущую роль многих при­входящих факторов, таких, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжёлой черепно-мозговой травме.

При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжёлого и крайне тяжёлого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни...

Полный развёрнутый диагноз должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

По своей тяжести черепно-мозговая травма делится на три степени: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к среднетяжёлой - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга.

По опасности инфицирования внутричерепного содержимого че­репно-мозговая травма делится на закрытую и открытую. К закрытой че­репно-мозговой травме относятся повреждения, при которых отсутствуют на­рушения целости покровов головы либо имеются раны мягкий тканей без по­вреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ране­нием прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреж­дения черепа.

К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза либо переломом костей свода с ранением прилежащих тканей, либо переломом основания черепа, сопровождающегося кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреж­дения относят к непроникающим, а при нарушении её целости - к проникаю­щим.

По особенностям приложения и характеру воздействующей на организм энергии черепно-мозговая травма делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая, термическая или ещё какая-нибудь).

По механизму своего возникновения черепно-мозговая травма может быть первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследст­вие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке).

Черепно-мозговая травма у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Степень тяжести черепно-мозговой травмы, как и указания "закрытая" или "открытая" черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения "изолированная", "первичная" и "первая" че­репно-мозговая травма можно опускать, а "сочетанная", "вторичная" и "повторная" черепно-мозговая травма должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики черепно-мозговой травмы.

Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, лечебную тактику и исходы черепно-мозговой травмы.

Используют принятые в единой классификации 6 клинических форм черепно-мозговой травмы. При этом, если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия).

При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двухсторонняя), долевую локализацию (лобная, височная, мозжечковая и т.д.), а также отношение к поверхности полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания. Здесь отме­чают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомиче­ский диагноз повреждениями мягких тканей головы. В определение травмати­ческих субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объём, размеры и другие анатомо-топографические особенности...

В случае сочетанной черепно-мозговой травмы в диагнозе должны фигурировать и все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, рёбер и пр.)

В случае вторичной черепно-мозговой травмы указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II), наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома (четверохолмносреднемозгового, бульбарного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др.), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня - делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский син­дром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

В диагнозе могут также отмечаться тяжёлые патологические реакции в ответ на травму: отёк мозга, шок, дисгемии. Если травма произошла на фоне алко­гольной интоксикации, то указание на это отягощающее обстоятельство вно­сится в диагноз.

После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмеча­ется "состояние после операции..." (её название), если таковая была. Затем указываются осложнения - внутричерепные (менингит, абсцесс и др.) и внечерепные (пневмония, пролежни и др.). Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы.

Примеры диагнозов:

• 1) "Лёгкая закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области; умеренное оглушение. Сопутствующее заболевание - хроническая ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз".
• 2) "Среднетяжёлая открытая непроникающая повторная черепно-мозговая травма: ушиб мозга средней тяжести преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основа­ние; ушибленная рана с повреждением апоневроза в теменной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гной­ный менингит".

Градации основных категорий симптомов при черепно-мозговой травме

1. Состояние сознания: а) ясное, б) оглушение умеренное, в) оглушение глубокое, г) сопор, д) кома умеренная, е) кома глубокая, ж) кома запредельная (терминальная).
2. Жизненно важные функции:
   • а) нет нарушений
     дыхание 12-20 в мин., пульс 60-80 уд в мин., АД в пределах 110/60 - 140/80 мм рт.ст., температура тела не выше 36,9 градусов.
   • б) умеренные нарушения
     умеренная брадикардия (51 - 59 уд в мин.) или умеренная тахикардия (81-100 уд в мин.), умеренное тахипноэ (21-30 в мин.), умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80 до 180/100 мм рт.ст.) или гипотония (ниже 110/60 до 90/50 мм рт.ст.), субфебрилитет (37,0-37,9 град.).
   • в) выраженные нарушения
     резкое тахипноэ (31-40 в мин.) или брадипноэ (8-10 в мин.), резкая бради­кардия (41-50 уд в мин.) или тахикардия (101-120 уд. в мин.), резкая артериаль­ная гипертония (свыше 180/100 - 220/120 мм рт.ст.) или гипотония (ниже 90/50 до 70/40 мм рт.ст.), выраженная лихорадка (38,0 - 38,9 град.).
   • г) грубые нарушения
     крайняя степень тахипноэ (свыше 40 в мин.) или брадипноэ (менее 8 в мин.), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд. в мин.) или тахикардии (свыше 120 уд. в мин.), крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт.ст.), резкая лихо­радка (39,0-39,9 град.).
   • д) критические нарушения
     периодическое дыхание или его остановка, максимальное артериальное давление ниже 60 мм рт.ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 град. и выше).
3. Очаговые неврологические нарушения:
   • 1) стволовые признаки:
     • а) нет нарушений
       корнеальные рефлексы сохранены, зрачки равны, с живой реакцией на свет.
     • б) умеренные нарушения
       корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.
     • в) выраженные нарушения
       одностороннее расширение зрачка, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двухсторонние патологические знаки, диссоциация менинги­альных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.
     • г) грубые нарушения
       грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двухсторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
     • д) критические нарушения
       двухсторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
   • 2) полушарные и краниобазальные признаки:
     • а) нет нарушений
       сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, че­репно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены.
     • б) умеренные нарушения
       односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов.
     • в) выраженные нарушения
       выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонотонических судорог в конечностях.
     • г) грубые нарушения
       грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся кло­нические судороги в конечностях.
     • д) критические нарушения
       грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двухсторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

ТАБЛИЦА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Градация состояния	Унифицированные критерии для определения тяжести состояния
	Сознание	Жизненно важные функции	Очаговые симптомы
			вторичные	первичные
Удовлетворительное		Нет нарушений		Нет или мягкие
Средней тяжести	Ясное или умеренное оглушение	Возможна брадикардия		Различные полушаровидные и краниобазальные избирательные симптомы
	Глубокое оглушение или сопор	Умеренно нарушены по 1-2 показателям	Единичные или грубо выраженные	Грубо выраженные полушарные и краниобазальные симптомы раздражения и выпадения
Крайне тяжёлое	Умеренная или глубокая кома	Грубо нарушены по нескольким параметрам	Множественные, чёткие, чаще тенториальные	Множественные очаговые
Терминальное	Запредельная кома	Катастрофическое	Двухсторонний фиксированный мидриаз	Перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.