Какие методы лучевой диагностики. Диагностика лучевая

Виды лучевых методов диагностики

К лучевым методам диагностики относятся:

• Рентгенодиагностика
• Радионуклидное исследование
• УЗИ диагностика
• Компьютерная томография
• Термография
• Рентгенодиагностика

Является самым распространённым (но не всегда самым информативным!!!) методом исследования костей скелета и внутренних органов. Метод основан на физических законах, согласно которым человеческое тело неравномерно поглощает и рассеивает специальные лучи - рентгеновские волны. Рентгеновское излучение является одним из разновидностей гамма излучения. С помощью рентгеновского аппарата генерируется пучок, который направляется через тело человека. При прохождении рентгеновских волн через исследуемые структуры, они рассеиваются и поглощаются костями, тканями, внутренними органами и на выходе образуется своего рода скрытая анатомическая картина. Для её визуализации используются специальные экраны, рентгеновская плёнка (кассеты) или сенсорные матрицы, которые после обработки сигнала позволяют видеть модель исследуемого органа на экране ПК.

Виды рентгенодиагностики

Различают следующие виды рентгенодиагностики:

1. Рентгенография - графическая регистрация изображения на рентгеновской плёнке или цифровых носителях.
2. Рентгеноскопия - изучение органов и систем с помощью специальных флюоресцирующих экранов, на которые проецируется изображение.
3. Флюорография - уменьшенный размер рентгеновского снимка, который получают путём фотографирования флюоресцирующего экрана.
4. Ангиография - комплекс рентгенологических методик, с помощью которых изучают кровеносные сосуды. Изучение лимфатических сосудов носит название - лимфография.
5. Функциональная рентгенография - возможность исследования в динамике. Например, регистрируют фазу вдоха и выдоха при исследовании сердца, лёгких или делают два снимка (сгибание, разгибание) при диагностике заболеваний суставов.

Радионуклидное исследование

Этот метод диагностики делится на два вида:

• in vivo. Больному в организм вводят радиофармпрепарат (РФП) - изотоп, который избирательно накапливается в здоровых тканях и патологических очагах. С помощью специальной аппаратуры (гамма-камера, ПЭТ, ОФЭКТ) накопление РФП фиксируются, обрабатываются в диагностическое изображение и полученные результаты интерпретируются.
• in vitro. При этом виде исследования РФП не вводится в организме человека, а для диагностики исследуются биологические среды организма - кровь, лимфа. Этот вид диагностики имеет ряд преимуществ - отсутствие облучения пациента, высокая специфичность метода.

Диагностика in vitro позволяет проводить исследования на уровне клеточных структур, по сути являясь методом радиоиммунного анализа.

Радионуклидное исследование применяется как самостоятельный метод лучевой диагностики для постановки диагноза (метастазирование в кости скелета, сахарный диабет, болезни щитовидной железы), для определения дальнейшего плана обследования при нарушении работы органов (почки, печень) и особенностей топографии органов.

УЗИ диагностика

В основе метода лежит биологическая способность тканей отражать или поглощать ультразвуковые волны (принцип эхолокации). Используются специальные детекторы, которые одновременно являются и излучателями ультразвука, и его регистратором (детекторами). Пучок ультразвука с помощью этих детекторов направляют на исследуемый орган, который «отбивает» звук и возвращает его на датчик. С помощью электроники отражённые от объекта волны обрабатываются и визуализируются на экране.

Преимущества перед другими методами — отсутствие лучевой нагрузки на организм.

Методики УЗИ диагностики

• Эхография - «классическое» УЗИ-исследование. Применяется для диагностики внутренних органов, при наблюдении за беременностью.
• Допплерография - исследование структур, содержащих жидкости (измерение скорости движения). Чаще всего используется для диагностики кровеносной и сердечно-сосудистой систем.
• Соноэластография - исследование эхогенности тканей с одновременным измерением их эластичности (при онкопатологии и наличии воспалительного процесса).
• Виртуальная сонография - совмещает в себе УЗИ диагностику в реальном времени со сравнением изображения, сделанным с помощью томографа и записанного заранее на УЗИ аппарат.

Компьютерная томография

С помощью методик томографии можно увидеть органы и системы в двух- и трёхмерном (объёмном) изображении.

1. КТ - рентгеновская компьютерная томография . В основе лежат методы рентгенодиагностики. Пучок рентгеновских лучей проходит через большое количество отдельных срезов организма. На основании ослабления рентгеновских лучей формируется изображение отдельного среза. С помощью компьютера происходит обработка полученного результата и реконструкция (путём суммации большого количества срезов) изображения.
2. МРТ - магнитно-резонансная диагностика. Метод основан на взаимодействии протонов клетки с внешними магнитами. Некоторые элементы клетки имеют способность поглощать энергию при воздействии электромагнитного поля, с последующей отдачей специального сигнала - магнитного резонанса. Этот сигнал считывается специальными детекторами, а потом преобразовывается в изображение органов и систем на компьютере. В настоящее время считается одним из самых эффективных методов лучевой диагностики , так как позволяет исследовать любую часть тела в трёх плоскостях.

Термография

Основана на способности регистрировать специальной аппаратурой инфракрасные излучения, которые излучают кожные покровы и внутренние органы. В настоящее время в диагностических целях используется редко.

При выборе метода диагностики необходимо руководствоваться несколькими критериями:

• Точность и специфичность метода.
• Лучевая нагрузка на организм — разумное сочетание биологического действия излучения и диагностической информативности (при переломе ноги нет необходимости в радионуклидном исследовании. Достаточно сделать рентгенографию поражённого участка).
• Экономическая составляющая. Чем сложнее диагностическая аппаратура, тем дороже будет стоить обследование.

Начинать диагностику надо с простых методов, подключая в дальнейшем более сложные (если необходимо) для уточнения диагноза. Тактику обследования определяет специалист. Будьте здоровы.

*Профилактическое обследование (флюорография выполняется 1 раз в год для исключения наиболее опасной патологии легких) *Показания к применению

*Метаболические и эндокринные болезни (остеопороз, подагра, сахарный диабет, гипертиреоз и т. д.) *Показания к применению

*Болезни почек (пиелонефрит, МКБ и т. д.), при этом рентгенография выполняется с контрастом Правосторонний острый пиелонефрит *Показания к применению

*Заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулез кишечника, опухоли, стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.). *Показания к применению

*Беременность – существует вероятность негативного влияния излучения на развитие плода. *Кровотечение, открытые раны. За счет того, что сосуды и клетки красного костного мозга очень чувствительны к излучению у пациента может произойти нарушения кровотока в организме. *Общее тяжелое состояние пациента, чтобы не усугубить состояние больного. *Противопоказания к применению

*Возраст. Детям до 14 лет не рекомендуется делать рентген, так как до периода полового созревания человеческий организм слишком подвержен воздействию рентгеновских лучей. *Ожирение. Не является противопоказанием, но избыточный вес затрудняем процесс диагностики. *Противопоказания к применению

* В 1880 году французские физики, братья Пьер и Поль Кюри, заметили, что при сжатии и растяжении кристалла кварца с двух сторон на его гранях, перпендикулярных направлению сжатия, появляются электрические заряды. Это явление было названо пьезоэлектричеством. Ланжевен попробовал зарядить грани кварцевого кристалла электричеством от генератора переменного тока высокой частоты. При этом он заметил, что кристалл колеблется в такт изменению напряжения. Чтобы усилить эти колебания, ученый вложил между стальными листами-электродами не одну, а несколько пластинок и добился возникновения резонанса – резкого увеличения амплитуды колебаний. Эти исследования Ланжевена позволили создавать ультразвуковые излучатели различной частоты. Позже появились излучатели на основе титаната бария, а также других кристаллов и керамики, которые могут быть любой формы и размеров.

* УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЕДОВАНИЕ В настоящее время ультразвуковая диагностика получила широкое распространение. В основном при распознавании патологических изменений органов и тканей используют ультразвук частотой от 500 к. Гц до 15 МГц. Звуковые волны такой частоты обладают способностью проходить через ткани организма, отражаясь от всех поверхностей, лежащих на границе тканей разного состава и плотности. Принятый сигнал обрабатывается электронным устройством, результат выдается в виде кривой (эхограмма) или двухмерного изображения (т. н. сонограмма – ультразвуковая сканограмма).

* Вопросы безопасности ультразвуковых исследований изучаются на уровне международной ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии. На сегодняшний день принято считать, что никаких отрицательных воздействий ультразвук не оказывает. * Применение ультразвукового метода диагностики безболезненно и практически безвредно, так как не вызывает реакций тканей. Поэтому противопоказаний для ультразвукового исследования не существует. Благодаря своей безвредности и простоте ультразвуковой метод имеет все преимущества при обследовании детей и беременных. * Вредно ли ультразвуковое исследование?

*ЛЕЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОМ В настоящее время лечение ультразвуковыми колебаниями получили очень большое распространение. Используется, в основном, ультразвук частотой от 22 – 44 к. Гц и от 800 к. Гц до 3 МГц. Глубина проникновения ультразвука в ткани при ультразвуковой терапии составляет от 20 до 50 мм, при этом ультразвук оказывает механическое, термическое, физико-химическое воздействие, под его влиянием активизируются обменные процессы и реакции иммунитета. Ультразвук используемых в терапии характеристик обладает выраженным обезболивающим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоаллергическим и общетонизирующим действием, он стимулирует крово - и лимфообращение, как уже было сказано, процессы регенерации; улучшает трофику тканей. Благодаря этому ультразвуковая терапия нашла широкое применение в клинике внутренних болезней, в артрологии, дерматологии, отоларингологии и др.

Ультразвуковые процедуры дозируются по интенсивности используемого ультразвука и по продолжительности процедуры. Обычно применяют малые интенсивности ультразвука (0, 05 – 0, 4 Вт/см 2), реже средние (0, 5 – 0, 8 Вт/см 2). Ультразвуковую терапию можно проводить в непрерывном и импульсном режимах ультразвуковых колебаний. Чаще применяют непрерывный режим воздействия. При импульсном режиме уменьшаются тепловой эффект и общая интенсивность ультразвука. Импульсный режим рекомендуется при лечении острых заболеваний, а также для ультразвуковой терапии у детей и пожилых людей с сопутствующими заболеваниями сердечно -сосудистой системы. Ультразвук воздействует лишь на ограниченную часть тела площадью от 100 до 250 см 2, это рефлексогенные зоны или область поражения.

Внутриклеточные жидкости меняют электропроводность и кислотность, изменяется проницаемость клеточных мембран. Некоторое представление об этих событиях дает обработка крови ультразвуком. После такой обработки кровь приобретает новые свойства – активизируются защитные силы организма, повышается его сопротивляемость инфекциям, радиации, даже стрессу. Эксперименты на животных показывают, что ультразвук не оказывает мутагенного или канцерогенного действия на клетки – время его воздействия и интенсивность настолько незначительны, что такой риск практически сводится к нулю. И, тем не менее, врачи, основываясь на многолетнем опыте использования ультразвука, установили некоторые противопоказания для ультразвуковой терапии. Это – острые интоксикации, болезни крови, ишемическая болезнь сердца со стенокардией, тромбофлебит, склонность к кровотечениям, пониженное артериальное давление, органические заболевания Центральной Нервной Системы, выраженные невротические и эндокринные расстройства. После многолетних дискуссий, приняли, что при беременности ультразвуковое лечение назначать также не рекомендуется.

*За последние 10 лет появилось огромное количество новых лекарственных препаратов, выпускаемых в виде аэрозолей. Они часто используются при респираторных заболеваниях, хронических аллергиях, для вакцинации. Аэрозольные частицы размером от 0, 03 до 10 мкм применяют для ингаляции бронхов и легких, для обработки помещений. Их получают с помощью ультразвука. Если такие аэрозольные частицы зарядить в электрическом поле, то возникают еще более равномерно рассеивающиеся (т. н. высокодисперсные) аэрозоли. Обработав ультразвуком лекарственные растворы, получают эмульсии и суспензии, которые долго не расслаиваются и сохраняют фармакологические свойства. *Ультразвук в помощь фармакологам.

*Весьма перспективной оказалась и транспортировка липосом – жировых микрокапсул, заполненных лекарственными препаратами, в ткани, предварительно обработанные ультразвуком. В тканях, подогретых ультразвуком до 42 – 45*С, сами липосомы разрушаются, а лекарственное вещество попадает внутрь клеток сквозь мембраны, ставшие проницаемыми под действием ультразвука. Липосомный транспорт чрезвычайно важен при лечении некоторых острых воспалительных заболеваний, а также в химиотерапии опухолей, поскольку лекарства концентрируются только в определенной области, почти не затрагивая другие ткани. *Ультразвук в помощь фармакологам.

*Контрастная рентгенография – это целая группа методов рентгенологического исследования, отличительной особенностью которых является использование в ходе исследования рентгеноконтрастных препаратов для повышения диагностической ценности снимков. Чаще всего контрастирование применяется для исследования полых органов, когда необходимо оценить их локализацию и объём, структурные особенности их стенок, функциональные характеристики.

Данные методы широко используются при рентгенологическом исследовании желудочнокишечного тракта, органов мочевыделительной системы (урография), оценке локализации и распространённости свищевых ходов (фистулография), особенностей строения сосудистой системы и эффективности кровотока (ангиография) и т. д.

*Контрастирование может быть инвазивным, когда контрастное вещество вводится в полость организма (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально) с повреждением кожного покрова, слизистых оболочек, или неинвазивным, когда контрастное вещество глотается или нетравматично вводится по другим естественным путям.

* Рентгеноконтрастные вещества (препараты) – это категория диагностических средств, отличающихся по способности поглощать рентгеновское излучение от биологических тканей. Их используют для выделения структур органов и систем, не выявляемых или плохо выявляемых при обычной рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии. * Рентгеноконтрастные вещества подразделяют на две группы. К первой группе относят препараты, поглощающие рентгеновское излучение слабее тканей тела (рентгенонегативные), ко второй – поглощающие рентгеновское излучение в значительно большей степени, чем биологические ткани (рентгенопозитивные).

*Рентгенонегативными веществами являются газы: двуокись углерода (СО 2), закись азота (N 2 О), воздух, кислород. Их используют для контрастирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки самостоятельно или в комплексе с рентгенопозитивными веществами (так называемое двойное контрастирование), для выявления патологии вилочковой железы и пищевода (пневмомедиастинум), при рентгенографии крупных суставов (пневмоартрография).

*Сульфат бария наиболее широко применяют при рентгеноконтрастных исследованиях желудочнокишечного тракта. Его используют в виде водной взвеси, в которую для повышения стабильности взвеси, большей адгезии со слизистой оболочкой, улучшения вкусовых качеств также добавляют стабилизаторы, противовспенивающие и дубящие вещества, вкусовые добавки.

*При подозрении на инородное тело в пищеводе применяют густую пасту сульфата бария, которую дают проглотить больному. В целях ускорения прохождения сульфата бария, например при исследовании тонкой кишки, его вводят в охлажденном виде либо добавляют к нему лактозу.

*Среди йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ в основном используют водорастворимые органические соединения йода и йодированные масла. * Наиболее широко применяют водорастворимые органические соединения йода, в частности верографин, урографин, йодамид, триомбраст. При внутривенном введении эти препараты в основном выделяются почками, на чем основана методика урографии, позволяющая получить отчетливое изображение почек, мочевых путей, мочевого пузыря.

* Водорастворимые органические йодсодержащие контрастные вещества применяют также при всех основных видах ангиографии, рентгенологических исследованиях верхнечелюстных (гайморовых) пазух, протока поджелудочной железы, выводных протоков слюнных желез, фистулографии

* Жидкие органические соединения йода в смеси с носителями вязкости (перабродил, йодурон В, пропилйодон, хитраст), относительно быстро выделяемые из бронхиального дерева, используют для бронхографии, йодорганические соединения применяют при лимфографии, а также для контрастирования оболочечных пространств спинного мозга и вентрикулографии

*Органические йодсодержащие вещества, особенно водорастворимые, вызывают побочные эффекты (тошноту, рвоту, крапивницу, зуд, бронхоспазм, отек гортани, отек Квинке, коллапс, нарушение ритма сердца и др.), выраженность которых в значительной мере определяется способом, местом и скоростью введения, дозой препарата, индивидуальной чувствительностью пациента и другими факторами *Разработаны современные рентгеноконтрастные вещества, оказывающие значительно менее выраженное побочное действие. Это так называемые димерные и неионные водорастворимые органические йодзамещенные соединения (йопамидол, йопромид, омнипак и др.), которые вызывают значительно меньше осложнений, особенно при ангиографии.

Использование йодсодержащих препаратов противопоказано у больных с повышенной чувствительностью к йоду, с тяжелыми нарушениями функции печени и почек, при острых инфекционных болезнях. При появлении осложнений в результате применения рентгеноконтрастных препаратов показаны экстренные противоаллергические меры – антигистаминные средства, препараты кортикостероидов, внутривенное введение раствора тиосульфата натрия, при падении АД – противошоковая терапия.

*Магнитно-резонансные томографы *Низкопольные (напряженность магнитного поля 0, 02 -0, 35 Т) *Среднепольные (напряженность магнитного поля 0, 35 - 1, 0 Т) *Высокопольные (напряженность магнитного поля 1, 0 Т и выше – как правило, более 1, 5 Т)

*Магнитно-резонансные томографы *Магнит, создающий постоянное магнитное поле высокой напряженности (для создания эффекта ЯМР) *Радиочастотная катушка, генерирующая и принимающая радиочастотные импульсы (поверхностные и объемные) *Градиентная катушка (для управления магнитным полем в целях получения МР-срезов) *Блок обработки информации (компьютер)

* Магнитно-резонансные томографы Типы магнитов Преимущества 1) низкое энергопотребление 2) низкие эксплуатационные Постоянные расходы 3) малое поле неуверенного приема 1) низкая стоимость Резистивные 2) низкая масса (электромаг 3) возможность управления ниты) полем 1) высокая напряженность поля Сверхпрово 2) высокая однородность поля дящие 3) низкое энергопотребление Недостатки 1) ограниченная напряженность поля (до 0, 3 Т) 2) высокая масса 3) нет возможности управления полем 1) высокое энергопотребление 2) ограниченная напряженность поля (до 0, 2 Т) 3) большое поле неуверенного приема 1) высокая стоимость 2) высокие расходы 3) техническая сложность

*Т 1 и Т 2 -взвешенные изображения Т 1 -взвешенное изображение: ликвор гипоинтенсивный Т 2 -взвешенное изображение: ликвор гиперинтенсивный

*Контрастные вещества для МРТ *Парамагнетики – повышают интенсивность МР-сигнала за счет укорочения времени Т 1 -релаксации и являются «позитивными» агентами для контрастирования – внеклеточные (соединения ДТПА, ЭДТА и их производных – с Mn и Gd) – внутриклеточные (Mn-ДПДФ, Mn. Cl 2) – рецепторные *Суперпарамагнетики – снижают интенсивность МР-сигнала за счет удлинения времени Т 2 -релаксации и являются «негативными» агентами для контрастирования – комплексы и взвеси Fe 2 O 3

*Преимущества магнитнорезонансной томографии * Самая высокая разрешающая способность среди всех методов медицинской визуализации * * Отсутствие лучевой нагрузки * Дополнительные возможности (МР-ангиография, трехмерная реконструкция, МРТ с контрастированием и др.) Возможность получения первичных диагностических изображений в разных плоскостях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной и др.)

*Недостатки магнитнорезонансной томографии *Низкая доступность, высокая стоимость *Длительное время МР-сканирования (сложность исследования подвижных структур) *Невозможность исследования пациентов с некоторыми металлоконструкциями (ферро- и парамагнитными) *Сложность оценки большого объема визуальной информации (граница нормы и патологии)

Одним из современных методов диагностирования различных заболеваний является компьютерная томография (КТ, Энгельс, Саратов). Компьютерная томография - метод послойного сканирования исследуемых участков организма. На основе данных о поглощении тканями рентгеновских лучей компьютер создает изображение необходимого органа в любой выбранной плоскости. Метод применяется для детального исследования внутренних органов, сосудов, костей и суставов.

КТ-миелография - метод, сочетающий возможности КТ и миелографии. Его относят к инвазивным методам получения изображений, так как необходимо введение контрастного вещества в субарахноидальное пространство. В отличие от рентгеновской миелографии при КТ -миелографии требуется меньшее количество контрастного вещества. В настоящее время КТ -миелографию используют в стационарных условиях, чтобы определять проходимость ликворных пространств спинного и головного мозга, окклюзирующие процессы, различные типы назальной ликвореи, диагностировать кистозные процессы интракраниальной и позвоночно-паравертебральной локализации.

Компьютерная ангиография по своей информативности приближается к обычной ангиографии и в отличие от обычной ангиографии осуществляется без сложных хирургических манипуляций, связанных с проведением внутрисосудистого катетера к исследуемому органу. Преимуществом КТангиографии является то, что она позволяет проводить исследование в амбулаторных условиях в течение 40 -50 минут, полностью исключает риск возникновения осложнений от хирургических манипуляций, уменьшает лучевую нагрузку на пациента и снижает стоимость исследования.

Высокое разрешение спиральной КТ позволяет проводить построение объёмных (3 D) моделей сосудистой системы. По мере совершенствования аппаратуры скорость исследования постоянно сокращается. Так, время регистрации данных при КТ ангиографии сосудов шеи и головного мозга на 6 -спиральном сканере занимает от 30 до 50 с, а на 16 -спиральном - 15 -20 с. В настоящее время это исследование, включая 3 Dобработку, проводят практически в реальном времени.

* Исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) проводится натощак. * За полчаса до исследования проводится контрастирование петель тонкого кишечника для лучшего обзора головки поджелудочной железы и гепатобилиарной зоны (необходимо выпить от одного до трёх стаканов раствора контрастного вещества). * При исследовании органов малого таза необходимо сделать две очистительные клизмы: за 6 -8 часов и за 2 часа до исследования. Перед исследованием в течении часа пациенту необходимо выпить большое количество жидкости для заполнения мочевого пузыря. *Подготовка

*В ходе рентгеновской компьютерной томографии пациент подвергается воздействию рентгеновских лучей, как и при обычной рентгенографии, но суммарная доза облучения обычно выше. Поэтому, РКТ должна проводиться только по медицинским показаниям. Нежелательно проведение РКТ в период беременности и без особой необходимости маленьким детям. *Воздействие ионизирующего облучения

*Рентгеновские кабинеты различного назначения должны иметь обязательный набор передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты, приведенных в приложении 8 Сан. Пи. Н 2. 6. 1. 1192 -03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» .

*Рентгеновские кабинеты должны располагаться централизовано на стыках стационара и поликлиники в медицинских учреждениях. Допускается размещение таких кабинетов в пристроях жилых домов и на цокольных этажах.

* Для защиты персонала используют следующие гигиенические требования: для мед. персонала средняя годовая эффективная доза 20 м 3 в(0, 02 зиверта) или эффективная доза за трудовой срок (50 лет) – 1 зиверт.

* Для практически здоровых людей годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований не должна превышать 1 м 3 в (0, 001 зиверт)

Защита от рентгеновского излучения позволяет обезопасить человека только при использовании аппарата в медицинских учреждениях. На сегодняшний день имеется несколько видов защитных средств, которые делятся на группы: средства коллективной защиты, они имеют два подвида: стационарные и передвижные; средства от попадания прямых неиспользуемых лучей; приспособления для обслуживающего персонала; защитные средства, предназначенные для пациентов.

* Время пребывания в сфере источника рентгеновского излучения должно быть минимально. Расстояние от источника рентгеновских лучей. При диагностических исследованиях минимальное расстояние между фокусом рентгеновской трубки и исследуемым составляет 35 см (кожно-фокусное расстояние). Это расстояние обеспечивается автоматически конструкцией просвечивающего и съемочного устройства

* Стены и перегородки состоят из 2 -3 слоев шпаклевки, окрашены специальной медицинской краской. Полы так же выполнены послойно из специальных материалов.

* Потолки гидроизолируются, выкладываются в 2 -3 слоя из спец. материалов со свинцом. Окрашиваются медицинской краской. Достаточное освещение.

* Дверь в рентген-кабинете должна быть металлической с листом свинца. Цвет (как правило) белый или серый с обязательным знаком «опасность» . Рамы окон должны быть выполнены из тех же материалов.

* Для индивидуальной защиты используются: защитный фартук, воротник, жилет, юбка, очки, шапочка, перчатки с обязательным свинцовым покрытием.

* К передвижным средствам защиты относятся: малая и большая ширмы как для персонала так и для пациентов, защитный экран или штора, сделанные из металла или специальной ткани с листом свинца.

При эксплуатации приборов в рентгенкабинете все должно работать исправно, соответствовать регламентированным указаниям по использованию приборов. Обязательны маркировки используемых инструментов.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография особенно широко используется в кардиологической и неврологической практике. Метод основан на вращении вокруг тела пациента обычной гамма-камеры. Регистрация излучения в различных точках окружности позволяет реконструировать секционное изображение. *ОФЭКТ

ОФЭКТ применяется в кардиологии, неврологии, урологии, в пульмонологии, для диагностики опухолей головного мозга, при сцинтиграфии рака молочной железы, заболеваний печени и сцинтиграфии скелета. Данная технология позволяет формировать 3 D-изображения, в отличие от сцинтиграфии, использующей тот же принцип создания гамма-фотонов, но создающей лишь двухмерную проекцию.

В ОФЭКТ применяются радиофармпрепараты, меченные радиоизотопами, ядра которых при каждом акте радиоактивного распада испускают только один гамма-квант (фотон) (для сравнения, в ПЭТ используются радиоизотопы, испускающие позитроны)

*ПЭТ Позитронная эмиссионная томография основывается на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Позитроны, имея одинаковую массу с электронами, заряжены положительно. Испускаемый позитрон сразу же взаимодействует с ближайшим электроном, что приводит к возникновению двух гамма-фотонов, распространяющихся в противоположных направлениях. Эти фотоны регистрируются специальными детекторами. Информация затем передается на компьютер и преобразуется в цифровое изображение.

Позитроны возникают при позитронном бетараспаде радионуклида, входящего в состав радиофармпрепарата, который вводится в организм перед исследованием.

ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и тем самым изучать метаболические процессы в тканях.

Выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование РФП, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Поэтому разработка новых РФП и эффективных методов синтеза уже зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится ключевым этапом в развитии метода ПЭТ.

*

Сцинтиграфия - (от лат. scinti - сверкать и греч. grapho - изображать, писать) метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов (РФП) и получении двумерного изображения путём определения испускаемого ими излучения

Радиоактивные индикаторы нашли своё применение в медицине с 1911, их родоначальником стал Дьердя де Хевеш, за что получил Нобелевскую премию. С пятидесятых годов направление стало активно развиваться, в практику вошли радионуклиды, появилась возможность наблюдать их скопление в нужном органе, распределение по нёму. Во 2 половине XX века при развитии технологий создания крупных кристаллов был создан новый прибор – гамма-камера, использование которой позволило получать изображения – сцинтиграммы. Этот метод и получил название сцинтиграфии.

*Суть метода Данный метод диагностики заключается в следующем: пациенту вводят, чаще всего внутривенно, препарат, который состоит из молекулы-вектора и молекулы-маркера. Молекула-вектор обладает сродством к определенному органу или целой системе. Именно она отвечает за то, чтобы маркер сконцентрировался именно там, где необходимо. Молекула-маркер обладает способностью испускать γ-лучи, которые, в свою очередь, улавливаются сцинтиляционной камерой и трансформируются в читаемый результат.

*Получаемые изображения Статические - в результате получается плоское (двумерное) изображение. Таким методом чаще всего исследуют кости, щитовидную железу и т. д. Динамические - результат сложения нескольких статических, получения динамических кривых (например при исследовании функции почек, печени, желчного пузыря) ЭКГ-синхронизированное исследование - ЭКГсинхронизация позволяет в томографическом режиме визуализировать сократительную функцию сердца.

Иногда к Сцинтиграфии относят родственный метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЕКТ), который позволяет получать томограммы (трёхмерные изображения). Чаще всего таким образом исследуют сердце (миокарда), головной мозг

*Ипользование метода Сцинтиграфия показана при подозрении на наличие какой-то патологии, при уже существующем и выявленном ранее заболевании, для уточнения степени повреждения органов, функциональной активности патологического очага и оценки эффективности проведённого лечения

*Объекты исследования железы внутренней секреции кроветворная система спинной и головной мозг (диагностика инфекционных заболеваний мозга, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона) лимфатическая система лёгкие сердечно-сосудистая система (исследование сократительной способности миокарда, обнаружение ишемических очагов, выявление тромбоэмболии лёгочной артерии) органы пищеварения органы выделительной системы костная система (диагностика переломов, воспалений, инфекций, опухолей костной ткани)

Изотопы специфичны для определенного органа, поэтому для выявления патологии различных органов используются разные радиофармакологические препараты. Для исследования сердца используется Таллий-201 , Технеций-99 m, щитовидной железы – Йод-123, легких – технеций-99 m, Йод-111, печени – Технеций-97 m, и так далее

*Критерии выбора РФП Основным критерием при выборе является соотношение диагностическая ценность/минимальная лучевая нагрузка, которое может проявляться в следующем: Препарат должен быстро достигать исследуемого органа, равномерно распределяться в нем и также быстро и полностью выводиться из организма. Период полураспада у радиоактивной части молекулы должен быть достаточно коротким, чтобы радионуклид не представлял вреда для здоровья пациента. Излучение, которое является характеристическим для данного препарата, должно быть удобно для регистрации. Радиофармацевтические препараты не должны содержать примесей, токсических для человека, и не должны генерировать продукты распада с длительным периодом разложения

*Исследования, требующие специальной подготовки 1. Функциональное исследование щитовидной железы с помощью 131 йодида натрия В течение 3 -х месяцев перед проведением исследования пациентам запрещается: проведение рентгеноконтрастного исследования; прием препаратов, содержащих йод; за 10 дней до исследования отмяются седативные препараты, содержащие йод в высоких концентрациях Больной направляется в отделение радиоизотопной диагностики утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больной может завтракать

2. Сцинтиграфия щитовидной железы с помощью 131 -йодида натрия Больной направляется в отделение утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больному дают обычный завтрак. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят через 24 часа после приема препарата. 3. Сцинтиграфия миокарда с помощью 201 -таллия хлорида Проводится натощак. 4. Динамическая сцинтиграфия желчевыводящих протоков с хида Исследование проводится натощак. Медсестра стационара приносит в отделение радиоизотопной диагностики 2 сырых яйца. 5. Сцинтиграфия костной системы с пирофосфатом Больной в сопровождении медсестры направляется в отделение изотопной диагностики для проведения внутривенного введения препарата утром. Исследование проводится через 3 часа. Перед началом исследования больной должен опорожнить мочевой пузырь.

*Исследования, не требующие специальной подготовки Сцинтиграфия печени Радиометрическое исследование опухолей кожи. Ренография и сцинтиграфия почек Ангиография почек и брюшной аорты, сосудов шеи и головного мозга Сцинтиграфия поджелудочной железы. Сцинтиграфия легких. ОЦК (определение объема циркулирующей крови) Трансмиссионно-эмиссионное исследование сердца, легких и крупных сосудов Сцинтиграфия щитовидной железы с помощью пертехнетата Флебография Лимфография Определение фракции выброса

*Противопоказания Абсолютным противопоказанием является аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительное противопоказание – беременность. Исследование пациентки кормящей грудью допускается, только важно не возобновлять кормление раньше 24 часов после обследования, точнее после введения препарата

*Побочные эффекты Аллергические реакции на радиоактивные вещества Временное повышение или снижение артериального давления Частые позывы к мочеиспусканию

*Положительные моменты исследования Возможность определить не только внешний вид органа, но и нарушение функций, которое зачастую проявляется гораздо раньше, нежели органические поражения. При таком исследовании результат фиксируется не в виде статической двухмерной картинки, а в виде динамических кривых, томограмм или электрокардиограмм. Исходя из первого пункта, становится очевидным, что сцинтиграфия позволяет количественно оценить поражение органа или системы. Это метод практически не требует подготовки со стороны пациента. Зачастую рекомендуется лишь соблюдать определенную диету и прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут мешать визуализации

*

Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники.

Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенцион ной радиологии, можно разделить на следующие группы: *восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта); *дренирование полостных образований во внутренних органах; *окклюзия просвета сосудов *Цели применения

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечнососудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода. *Показания

Развитие интервенционной радиолоии потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический кабинет для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, анестезиолог, специалист по ультразвуковой диагностике, операционная сестра, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

* В 1986 году Рентген открыл новый вид излучения, и уже в этот же год талантливым ученым удалось сделать рентгеноконтрастными сосуды различных органов трупа. Однако ограниченные технические возможности в течение некоторого времени препятствовали развитию ангиографии сосудов. * В настоящее время ангиография сосудов – это достаточно новый, но интенсивно развивающийся высокотехнологический метод диагностики разнообразных заболеваний сосудов и органов человека.

* На стандартных рентгеновских снимках невозможно увидеть ни артерии, ни вены, ни лимфатические сосуды, ни тем более капилляры, поскольку они поглощают излучение, так же, как и окружающие их мягкие ткани. Поэтому для того, чтобы можно было рассмотреть сосуды и оценить их состояние, применяются специальные методы ангиографии с введением особых рентгеноконтрастных препаратов.

В зависимости от локализации пораженной вены различают несколько видов ангиографии: 1. Церебральная ангиография – исследование сосудов головного мозга. 2. Грудная аортография – исследование аорты и ее ветвей. 3. Ангиопульмонография – изображение легочных сосудов. 4. Брюшная аортография – исследование аорты брюшного отдела. 5. Почечная артериография - выявление опухолей, травм почек и МКБ. 6. Периферическая артериография – оценка состояния артерий конечностей при травмах и окклюзионных заболеваниях. 7. Портография - исследование воротной вены печени. 8. Флебография – исследование сосудов конечностей для определения характера венозного кровотока. 9. Флуоресцентная ангиография – исследование сосудов, применяемое в офтальмологии. *Виды ангиографии

Ангиография применяется для выявления патологий кровеносных сосудов нижних конечностей, в частности стеноз (сужение) или закупорку (окклюзию) артерий, вен и лимфатических путей. Данный метод применяется для: * выявления атеросклеротических изменений в кровеносных путях, * диагностики заболеваний сердца, * оценки функционирования почек; * выявления опухолей, кист, аневризм, тромбов, артериовенозных шунтов; * диагностики болезней сетчатки глаз; * предоперационного исследования перед хирургией на открытом мозге ил сердце. *Показания к исследованию

Метод противопоказан при: * венографии тромбофлебита; * острых инфекционных и воспалительных заболеваниях; * психических заболеваниях; * аллергических реакциях на йодсодержащие препараты или контрастное вещество; * выраженной почечной, печеночной и сердечной недостаточности; * тяжелом состоянии пациента; * дисфункции щитовидной железы; * венерических заболеваниях. Метод противопоказан больным с нарушениями свертываемости крови, а также беременным женщинам из-за негативного воздействия ионизирующей радиации на плод. *Противопоказания

1. Ангиография сосудов является инвазивной процедурой, которая требует врачебный контроль состояния пациента до и после диагностической манипуляции. Из-за этих особенностей, требуется госпитализация больного в стационар и проведение лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус фактора и ряда других тестов по показаниям. Человеку рекомендуется прекратить принимать ряд препаратов, которые влияют на свертывающую систему крови (например, аспирин) за несколько дней до осуществления процедуры. *Подготовка к исследованию

2. Пациенту рекомендуется воздержаться от приема пищи за 6 -8 часов до начала диагностической процедуры. 3. Сама процедура проводится с применением местных анестетиков, также человеку накануне старта теста обычно назначают седативные (успокоительные) препараты. 4. Перед тем, как провести ангиографию, каждому пациенту делают пробу на аллергическую реакцию к препаратам, используемым при контрастировании. *Подготовка к исследованию

* После предварительной обработки растворами антисептиков по местным обезболиванием выполняют небольшой разрез кожи и находят необходимую артерию. Выполняют ее прокол специальной иглой и через эту иглу вводят металлический проводник до нужного уровня. По этому проводнику до заданной точки вводят специальный катетер, и проводник вместе с иглой удаляют. Все манипуляции, происходящие внутри сосуда, происходят строго под контролем рентгенотелевидения. Через катетер вводят в сосуд рентгеноконтрастное вещество и в этот же момент проводят серию рентгеновских снимков, при необходимости изменяя положение пациента. *Методика ангиографии

*После окончания процедуры катетер удаляют, а на область прокола накладывают очень тугую стерильную повязку. Введенное в сосуд вещество покидает организм через почки в течение суток. А сама процедура продолжается около 40 минут. *Методика ангиографии

* Состояние пациента после процедуры * Больному в течение суток показан постельный режим. За самочувствием пациента следит лечащий доктор, который выполняет измерение температуры тела и осмотр области инвазивного вмешательства. На другой день повязку снимают и при удовлетворительном состоянии человека и отсутствии кроизлияния в районе прокола его отпускают домой. * Для абсолютного большинства людей ангиографическое исследование не несет никакого риска. По имеющимся данным, угроза осложнений при осуществлении ангиографии не превышает 5%.

*Осложнения Среди осложнений наиболее часто встречаются следующие: * Аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества (в частности йодсодержащие, поскольку они используются чаще всего) * Болезненные ощущения, отечности и гематомы на месте введения катетера * Кровотечение после пункции * Нарушение функционирования почек вплоть до развития почечной недостаточности * Травма сосуда или тканей сердца * Нарушение сердечного ритма * Развитие сердечнососудистой недостаточности * Инфаркт или инсульт

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Методы лучевой диагностики»

МИНСК, 2009

1. Методы, регулирующие размеры получаемого изображения

К ним относятся телерентгенография и прямое увеличение рентгеновского изображения.

Телерентгенография (снимок на расстоянии). Основная задача метода — воспроизведение рентгенологического изображения, размеры которого на снимке приближаются к истинным размерам исследуемого объекта.

При обычной рентгенографии, когда фокусное расстояние составляет 100 см, мало увеличиваются лишь те детали снимаемого объекта, которые находятся непосредственно у кассеты. Чем дальше отстоит деталь от пленки, тем больше степень увеличения.

Методика: объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на значительно большее, чем при обычной рентгенографии, расстояние — до 1,5-2 м, а при исследовании лицевого черепа и зубочелюстной системы — до 4-5 м. При этом изображение на пленке формируется центральным (более параллельным) пучком рентгеновских лучей (Схема 1).

Схема 1. Условия обычной рентгенографии (I ) и телерентгенографии (II ):

1 — рентгеновская трубка; 2 — пучок рентгеновских лучей;

3 — объект исследования; 4 — кассета с пленкой.

Показания: необходимость воспроизведения изображения объекта, размеры которого максимально приближаются к истинным — исследование сердца, легких, челюстно-лицевой области и др.

Прямое увеличение рентгеновского изображения достигается в результате увеличения при рентгенографии расстояния «объект-пленка».

Показания: методика чаще используется для исследования тонких структур — костно-суставного аппарата, легочного рисунка в пульмонологии.

Методика: кассету с пленкой удаляют от объекта на некоторое расстояние при фокусном расстоянии 100 см. Расходящийся пучок рентгеновских лучей в этом случае воспроизводит увеличенное изображение. Степень такого увеличения можно определить с помощью формулы: k = H /h , где к — коэффициент прямого увеличения, Н — расстояние от фокуса рентгеновской трубки до плоскости пленки, равное 100 см; h — расстояние от фокуса трубки до объекта (в см). Наилучшее по качеству увеличенное изображение получают при использовании коэффициента в пределах 1,5-1,6 (Схема 3).

При выполнении метода прямого увеличения целесообразно использовать рентгеновскую трубку с микрофокусом (0,3×0,3 мм и менее). Небольшие линейные размеры фокуса уменьшают геометрическую нерезкость изображения и улучшают четкость структурных элементов.

2. Методы пространственного исследования

К ним относятся линейная и компьютерная томография, панорамная томография, панорамная зонография.

Линейная томография — методика послойного исследования с получением изображения объекта (органа) на заданной глубине. Осуществляется при синхронном движении в противоположных направлениях рентгеновской трубки и кассеты с пленкой по параллельным плоскостям вдоль неподвижного объекта под углом 30-50°. Различают томографию продольную (Схема 4), поперечную и со сложным циклом движения (круговым, синусоидальным). Толщина выявляемого среза зависит от размеров томографического угла и чаще составляет 2-3 мм, расстояние между срезами (томографический шаг) устанавливается произвольно, обычно 0,5-1 см.

Линейная томография используется для исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, костно-суставного аппарата и др.

В отличие от линейной томографии используются также томографы со сложным циклом движения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой (S -образное, элипсоидное).

Линейная зонография — послойное исследование (томография) на линейном томографе под малым углом (8-10°) движения рентгеновской трубки. Толщина среза — 10-12 мм, томографический шаг — 1-2 см.

Панорамная зонография — послойное исследование лицевого черепа с помощью специального многопрограммного панорамного аппарата, при включении которого рентгеновская трубка совершает равномерное движение вокруг лицевой области головы, при этом изображение объекта (верхняя и нижняя челюсти, пирамидки височных костей, верхние шейные позвонки) записывается узким рентгеновским лучом на изогнутую по форме лица кассету с пленкой.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — современный быстро прогрессирующий метод. Производятся поперечные послойные срезы любой части тела (головной мозг, органы грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства и др.) с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки Рентгеновская компьютерная томография.

Метод позволяет получить изображение нескольких поперечных срезов (до 25) с различным томографическим шагом (от 2 до 5 мм и более). Плотность различных органов фиксируется специальными датчиками, математически обрабатывается ПК и воспроизводится на экране дисплея в виде поперечного среза. Различия плотности структуры органов автоматически объективизируются с помощью специальной шкалы Hounsfield , что придает информации высокую точность о любом органе или в избранной «зоне интереса».

При использовании спиральной РКТ запись изображения в память ПК производится непрерывно (Схема 2).

Схема 2. Рентгеновская спиральная компьютерная томография.

Специальная программа ПК позволяет реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов.

Принимая во внимание высокую диагностическую эффективность РКТ и признанный во всем мире авторитет метода, следует, однако, помнить о том, что использование современной РКТ сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента, что приводит к увеличению коллективной (популяцион-ной) эффективной дозы. Последняя, например, при исследовании органов грудной клетки (25 слоев с 8 мм шагом) соответствует 7,2 мЗВ (для сравнения, доза при обычной рентгенографии в двух проекциях составляет 0,2 мЗВ). Таким образом, лучевая нагрузка при РКТ в 36-40 раз превышает дозу обычной двух проекционной рентгенографии, например, органов грудной клетки. Данное обстоятельство диктует жесткую необходимость использования РКТ исключительно по строгим медицинским показаниям.

3. Методы регистрации движения

Методы данной группы используются при исследовании сердца, пищевода, диафрагмы, мочеточников и др. К методам данной группы относятся: рентгенокимография, элентрорентгенокимография, рентгенокинематография, рентгенотелевидение, видеомагнитная запись.

Видеомагнитная запись (ВЗ) — современный метод динамического исследования. Осуществляется в процессе рентгеноскопии через ЭОП. Изображение в виде телевизионного сигнала записывается с помощью видеомагнитофона на магнитную ленту и путем многократного просмотра позволяет тщательно изучить функцию и анатомические особенности (морфологию) исследуемого органа без дополнительного облучения пациента.

Рентгенокимография — метод регистрации колебательных движений (функциональное смещение, пульсация, перистальтика) наружных контуров различных органов (сердце, сосуды, пищевод, мочеточник, желудок, диафрагма).

Между объектом и рентгеновской пленкой устанавливается решетка из горизонтально расположенных свинцовых полос шириной 12 мм с узкими щелями между ними (1 мм). Во время снимка решетка приводится в движение и рентгеновские лучи проходят лишь через щели между пластинами. При этом движения контура тени, например, сердца, воспроизводятся в виде зубцов различной формы и величины. По высоте, форме и характеру зубцов можно производить оценку о глубине, ритме, скорости движений (пульсации) органа, определять сократительную способность. Форма зубцов специфична для желудочков сердца, предсердий и сосудов. Однако, метод устарел и имеет ограниченное применение.

Электрорентгенокимография. Перед экраном рентгеновского аппарата помещают один или несколько чувствительных фотоэлементов (датчиков) и в ходе рентгеноскопии устанавливают их на контур пульсирующего или сокращающегося объекта (сердце, сосуды). С помощью датчиков при движении наружных контуров пульсирующего органа регистрируется изменение яркости свечения экрана и выводится на экран осциллоскопа или в виде кривой на бумажной ленте. Метод устарел и используется ограниченно.

Рентгенокинематография (РКМГР) — метод съемки с помощью кинокамеры рентгеновского изображения пульсирующего или движущегося органа (сердце, сосуды, контрастирование полых органов и сосудов и др.) с экрана электронно-оптического преобразователя. Метод объединяет возможности рентгенографии и рентгеноскопии и позволяет наблюдать и фиксировать процессы с недоступной для глаза скоростью — 24-48 кадров/сек. Для просмотра кинофильма используется кинопроектор с возможностью покадрового анализа. Метод РКМГР отличается громоздкостью и затратностью и в настоящее время не используется в связи с внедрением более простого и дешевого метода — видеомагнитной записи рентгеновского изображения.

Рентгенопневмополиграфия (РППГ) — методика предназначена для исследования функциональных особенностей органов дыхания — функции внешнего дыхания. Два снимка легких на одну и туже рентгеновскую пленку (в фазе максимального вдоха и выдоха) производятся через специальную решетку И.С. Амосова. Последняя представляет растр из свинцовых квадратных пластинок (2×2 см), расположенных в шахматном порядке. После первого снимка (на вдохе) растр смещается на один квадрат, открываются незаснятые участки легких, и производится второй снимок (на выдохе). Данные РППГ позволяют оценивать качественные и количественные показатели функции внешнего дыхания — денситометрию легочной ткани, планиметрию и амплиметрию как до, так и после проводимого лечения, а также определять резервные возможности бронхо-легочного аппарата с нагрузочной пробой.

Из-за относительно высокой лучевой нагрузки на пациента методика не получила широкого применения.

4. Методы радионуклидной диагностики

Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика — самостоятельный научно обоснованный клинический раздел медицинской радиологии, который предназначен для распознавания патологических процессов отдельных органов и систем с помощью радионуклидов и меченых соединений. Исследования основаны на возможности регистрации и измерении излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП) или радиометрии биологических проб. Применяемые при этом радионуклиды отличаются от своих аналогов — стабильных элементов, содержащихся в организме или поступающих в него с пищевыми продуктами, лишь физическими свойствами, т.е. способностью распадаться и давать излучение. Эти исследования с использованием небольших индикаторных количеств радиоактивных нуклидов производят кругооборот элементов в организме, не влияя на течение физиологических процессов. Преимуществом радионуклидной диагностики, по сравнению с другими методиками, является ее универсальность, поскольку исследования применимы для определения заболеваний и повреждений различных органов и систем, возможностью исследования биохимических процессов и анатомо-функциональных изменений, т.е. всего комплекса вероятных нарушений, нередко возникающих при различных патологических состояниях.

Особенно эффективно применение радиоиммунологических обследований, выполнение которых не сопровождается введением РФП пациенту и, следовательно, исключает лучевую нагрузку. Учитывая тот факт, что исследования проводятся чаще с плазмой крови, эти методики получили название радиоиммунологического анализа (РИА) in vitro . В отличие от этой методики другие способы радионуклидной диагностики in vivo сопровождаются введением РФП пациенту преимущественно внутривенным способом. Такие исследования естественно сопровождаются лучевой нагрузкой на пациента.

Все методики радионуклидной диагностики можно разделить на группы:

полностью обеспечивающие установление диагноза заболевания;

определяющие нарушения функции исследуемого органа или системы, на основании которых разрабатывается план дальнейшего обследования;

выявляющие особенности анатомо-топографического положения внутренних органов;

позволяющие получить дополнительно диагностическую информацию в комплексе клинико-инструментального обследования.

Радиофармацевтическим препаратом называется химическое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид, разрешенный для введения человеку с диагностической целью. Каждый РФП проходит клинические испытания, после чего утверждается Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения. При выборе радиоактивного нуклида обычно учитываются определенные требования: низкая радиотоксичность, относительно короткий период полураспада, удобное условие для регистрации гамма-излучения и необходимые биологические свойства. В настоящее время нашли наиболее широкое применение в клинической практике для метки следующие нуклиды: Se -75, In —Ill , In -113m , 1-131, 1-125, Хе-133, Au -198, Hg -197, Tc -99m . Наиболее пригодные для клинического исследования — короткоживущие радионуклиды: Тс-99т и In — 113т, которые получают в специальных генераторах в лечебном учреждении непосредственно перед использованием.

В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиометрические приборы разделяются на следующие группы:

для регистрации радиоактивности отдельных проб различных биологических сред и образцов (лабораторные радиометры);

для измерения величины абсолютной радиоактивности образцов или растворов радионуклидов (дозкалибраторы);

для измерения радиоактивности тела исследуемого или отдельного органа больного (медицинские радиометры);

для регистрации динамики перемещения РФП в органах и системах с представление информации в виде кривых (радиографы);

для регистрации распределения РФП в теле больного или в обследуемом органе с получением данных в виде изображений (сканеры) или в виде кривых распределения (профильные сканеры);

для регистрации динамики перемещения, а также для изучения распределения в теле больного и исследуемого органа РФП (сцинтилляционная гамма-камера).

Методы радионуклидной диагностики подразделяются на методики динамического и статического радионуклидного исследования.

Статическое радионуклидное исследование позволяет определить анатомо-топографическое состояние внутренних органов, установить положение, форму, размеры и наличие нефункционирующих участков или, наоборот, патологических очагов повышенной функции в отдельных органах и тканях и используется в тех случаях когда необходимо:

уточнить топографию внутренних органов, например при диагностике пороков развития;

выявить опухолевые процессы (злокачественные или доброкачественные);

определить объем и степень поражения органа или системы.

Для выполнения статических радионуклидных исследований используют РФП, которые после введения в организм пациенту характеризуются либо стабильным распределением в органах и тканях, либо очень медленным перераспределением. Исследования выполняют на сканерах (сканирование) или на гамма-камерах (сцинтиграфия). Сканирование и сцинтиграфия имеют примерно равные технические возможности в оценке анатомо-топографического состояния внутренних органов, однако сцинтиграфия обладает некоторыми преимуществами.

Динамическое радионуклидное исследование позволяет оценить излучение перераспределения РФП и является достаточно точным способом для оценки состояния функции внутренних органов. К показаниям для их использования относятся:

клинико-лабораторные данные о возможном заболевании или поражении сердечно-сосудистой системы, печени, желчного пузыря, почек, легких;

необходимость определения степени нарушений функции исследуемого орана до начала лечения, в процессе лечения;

необходимость изучения сохранившейся функции исследуемого орана при обосновании операции.

Наиболее широко для динамических радионуклидных исследований используются радиометрия и радиография — способы непрерывной регистрации изменения активности. При этом методики в зависимости от цели исследования получили различные названия:

радиокардиография — регистрация скорости прохождения через камеры сердца для определения минутного объема левого желудочка и других параметров сердечной деятельности;

радиоренография — регистрация скорости прохождения РФП через правую и левую почки для диагностики нарушения секреторно-экскреторной функции почек;

радиогепатография — регистрация скорости прохождения РФП через паренхиму печени для оценки функции полигональных клеток;

радиоэнцефалография — регистрация скорости прохождения РФП через правое и левое полушария головного мозга для выявления нарушения мозгового кровообращения;

радиопульмонография — регистрация скорости прохождения РФП через правое и левое легкое, а также через отдельные сегменты для изучения вентиляционной функции каждого легкого и его отдельных сегментов.

Радионуклидная диагностика in vitro , в особенности радиоиммунологический анализ (РИА), основывается на использовании меченных соединений, которые не вводятся в организм исследуемого, а смешивается в пробирке с анализируемой средой пациента.

В настоящее время для методики РИА разработаны для более 400 соединений различной химической природы и применяются в следующих областях медицины:

в эндокринологии для диагностики сахарного диабета, патологии ги-пофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем, выявления механизмов других эндокринно-обменных нарушений;

в онкологии для ранней диагностики злокачественных опухолей и контроля за эффективностью лечения путем определения концентрации альфа-фетопротеина, раковоэмбрионального антигена, а также более специфических туморальных маркеров;

в кардиологии для диагностики инфаркта миокарда, путем определения концентрации миоглобина, контроля лечения препаратами догиксин, дигитокосин;

в педиатрии для определения причин нарушений развития у детей и подростков (определение самототропоного гормона, тиреотропного гормона гипофиза);

в акушерстве и гинекологии для контроля за развитием плода путем определения концентрации эстриола, прогестерона, в диагностике гинекологических заболеваний и выявления причин бесплодия женщин (определение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего горомона);

в аллергологии для определения концентрации иммуноглобулинов Е и специфических реагинов;

в токсикологии для измерения концентрации в крови лекарственных веществ и токсинов.

Особое место в лучевой диагностике занимают методы исследования, не связанные с использованием источников ионизирующих излучений, получившие в последние десятилетия широкое применение в практическом здравоохранении. К ним относятся методы: ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и медицинской термографии (тепловидения).

Литература

1.Лучевая диагностика. / под ред. Сергеева И.И., Мн.: БГМУ, 2007г.

2.Тихомирова Т.Ф. Технология лучевой диагностики, Мн.: БГМУ, 2008г.

3.Борейка С.Б., Техника проведения рентгена, Мн.: БГМУ, 2006г.

4.Новиков В.И. Методика лучевой диагностики, СПб, СПбМАМО, 2004г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Медицинской радиологии (лучевой диагностике) немногим более 100 лет. За этот исторически короткий срок она вписала в летопись развития науки немало ярких страниц - от открытия В.К.Рентгена (1895 год) до стремительной компьютерной обработки медицинских лучевых изображении.

У истоков отечественной рентгенорадиологии стояли М.К.Неменов, Е.С.Лондон, Д.Г.Рохлин, Д.С.Линденбратен -выдающиеся организаторы науки и практического здравоохранения. Большой вклад в развтие лучевой диагностики внесли такие яркие личности как С.А.Рейнберг, Г.А.Зедгенизде, В.Я.Дьяченко, Ю.Н.Соколов, Л.Д.Линденбратен и др.

Основной целью дисциплины является изучение теоретических и практических вопросов общей лучевой диагностики (рентгенологической, радионуклвдной,

ультразвуковой, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.), необходимых в дальнейшем для успешного усвоения студентами клинических дисциплин.

Сегодня лучевая диагностика с учетом клинико-лабораторных данных позволяет в 80-85% распознать заболевание.

Данное руководство по лучевой диагностике составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом (2000 г) и Учебной программой, утвержденной ВУНМЦ (1997).

Сегодня наиболее распространенным методом лучевой диагностики является традиционное рентгенологическое исследование. Поэтому при изучении рентгенологии основное внимание уделяется методам исследования органов и систем человека (рентгеноскопия, рентгенография, ЭРГ, флюорография и др.), методике анализа рентгенограмм и общей рентгеновской семиотике наиболее часто встречающихся заболевании.

В настоящее время успешно развивается дигитальная (цифровая) рентгенография с высоким качеством изображения. Она отличается быстродействием, возможностью передачи изображе-ния на расстояние, удобством хранения информации на магнитных носителях (диски, ленты). Примером может служить рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

Заслуживает внимания ультразвуковой метод исследования (УЗИ). В силу своей простоты, безвредности и эффективности метод становится одним из распространенных.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лучевая диагностика (диагностическая радиология) - самостоятельная отрасль медицины, объединяющая различные методы получения изображения в диагностических целях на основе использования различных видов излучения.

В настоящее время деятельность лучевой диагностики регламентируется следующими нормативными документами:

1. Приказ Минздрава РФ № 132 от 2.08.91 «О совершенствовании службы лучевой диагностики».

2. Приказ Минздрава РФ № 253 от 18.06.96 «О дальнейшем совершенствовании работ по снижению доз облучения при медицинских процедурах»

3. Приказ № 360 от 14.09.2001г. «Об утверждении перечня лучевых методов исследования».

Лучевая диагностика включает:

1. Методы на основе использования рентгеновских лучей.

1). Флюорография

2). Традиционное рентгенологическое исследование

4). Ангиография

2. Методы на основе использования УЗИ-излучения 1).УЗИ

2). Эхокардиография

3). Допплерография

3. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса. 1).МРТ

2). MP – спектроскопия

4. Методы на основе использования РФП (радиофармакологических препаратов):

1). Радионуклидная диагностика

2). Позитронно - эмиссионная томография - ПЭТ

3). Радиоиммунные исследования

5.Методы на основе инфракрасного излучения (термофафия)

6.Интервенционная радиология

Общим для всех методов исследования является использование различных излучений (рентгеновских, гамма лучей, УЗ, радиоволн).

Основными компонентами лучевой диагностики являются: 1) источник излучения, 2) воспринимающие устройство.

Диагностическое изображение обычно представляет собой сочетание различных оттенков сгрого цвета, пропорционально интенсивности излучения, попавшею на воспринимающее устройство.

Картина внутренней структуры исследования объекта может быть:

1) аналоговой (на пленке или экране)

2) цифровой (интенсивность излучения выражается в виде числовых величин).

Все эти методы объединены в общую специальность - лучевая диагностика (медицинская радиология, диагностическая радиология), а врачи - врачи радиологи (за рубежом), а у нас пока неофициально «врач лучевой диагност»,

В РФ термин лучевая диагностика является официальным только для обозначения медицинской специальности (14.00.19), аналогичное название носят и кафедры. В практическом здравоохранении название является условным и объединяет 3 самостоятельных специальности: рентгенология, УЗИ-диагностика и радиология (радионуклидная диагностика и лучевая терапия).

Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового (инфракрасного излучения). Главными факторами, определяющими температуру тела, являются: интенсивность кровообращения и интенсивность обменных процессов. Каждая область имеет свой «тепловой рельеф». При помощи специальной аппаратуры (тепловизеров) инфракрасное излучение улавливается и преобразуется в видимое изображение.

Подготовка пациента: отмена лекарств, влияющих на кровообращение и уровень обменных процессов, запрещение курения за 4 часа до обследования. На коже не должно быть мазей, кремов и др.

Гипертермия характерна для воспалительных процессов, злокачественных опухолей, тромбофлебитов; гипотермия наблюдается при ангиоспазмах, расстройствах кровообращения при профессиональных заболеваниях (вибрационная болезнь, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Метод прост и безвреден. Однако диагностические возможности метода ограничены.

Одним из современных методов широко распространенным является УЗИ (ультразвуковая биолокация). Метод получил широкое распространение из-за простоты и общедоступности, высокой информативности. При этом используется частота звуковых колебаний от 1 до 20 мегагерц (человек слышит звук в пределах частот от 20 до 20000 герц). Пучок ультразвуковых колебаний направляется на исследуемую область, который частично или полностью отражается от всех поверхностей и включений, различающихся по проводимости звука. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одно (эхография) или двухмерное (сонография) изображение.

На основании различия в звуковой плотности картины принимается то или иное диагностическое решение. По сканограммам можно судить о топографии, форме, величине исследуемого органа, а также патологических изменениях в нем. Будучи безвредным для организма и обслуживающего персонала метод нашел широкое применение в акушерско-гинекологической практике, при исследовании печени и желчных путей, органов забрюшинного пространства и других органов и систем.

Бурно развиваются радионуклидные методы изображения различных органов и тканей человека. Сущность метода - в организм вводятся радионуклиды или меченные ими соединения (РФП), которые избирательно накапливаются в соответствующих органах. При этом радионуклиды испускают гаммакванты, которые улавливаются датчиками, а затем регистрируются специальными приборами (сканерами, гаммакамерой и др.), что позволяет судить о положении, форме, величине органа, распределении препарата, быстроте его выведения и т.д.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление - радиологическая биохимия (радиоимун-ный метод). При этом изучаются гормоны, ферменты, опухолевые маркеры, лекарственные препараты и др. Сегодня in vitro определяют более 400 биологически активных веществ;. Успешно развиваются способы активационного анализа - определение концентрации стабильных нуклидов в биологических образцах или в организме в целом (облученных быстрыми нейтронами).

Ведущая роль в получении изображения органов и систем человека принадлежит рентгенологическому исследованию.

С открытием рентгеновских лучей (1895 год) осуществилась вековая мечта врача - заглянуть внутрь живого организма, изучить его строение, работу, распознать заболевание.

В настоящее время существует большое количество методов рентгенологического исследования (бесконтрастных и с использованием искусственного контрастирования), позволяющих исследовать практически все органы и системы человека.

В последнее время в практику все шире внедряются цифровые технологии получения изображения (малодозовая цифровая рентгенография), плоские панели - детекторы для РЭОП, детекторы рентгеновского изображения на основе аморфного кремния и др.).

Преимущества цифровых технологий в рентгенологии: снижение дозы облучения в 50-100 раз, высокая разрешающая способность (визуализируются объекты величиной 0,3 мм), исключается пленочная технология, увеличивается пропускная способность кабинета, формируется электронный архив с быстрым доступом, возможность передачи изображения на расстояние.

С рентгенологией тесно связана интервенционная радиология - сочетание в одной процедуре диагностических и лечебных мероприятий.

Основные направления: 1) рентгеноваскулярные вмешательства (расширение суженных артерий, закупорка сосудов при гемангиомах, протезирование сосудов, остановка кровотечений, удаление инородных тел, подведение лекарственных веществ к опухоли), 2) экстравазальные вмешательства (катетеризация бронхиального дерева, пункция легкого, средостения, декомпрессия при обтурационной желтухе, введение препаратов, растворяющих камни и др.).

Компьютерная томография. До недавнего времени казалось, что методический арсенал рентгенологии исчерпан. Однако родилась компьютерная томография (КТ), совершившая революционный переворот в рентгенодиагностике. Спустя почти 80 лет после Нобелевской премии, полученной Рентгеном (1901) в 1979 году этой же премии удостоились Хаунсфильд и Кормак на том же участке научного фронта - за создание компьютерного томографа. Нобелевская премия за создание прибора! Явление довольно редкое в науке. А все дело в том, что возможности метода вполне сравнимы с революционным открытием Рентгена.

Недостаток рентгенологического метода - плоскостное изображение и суммарный эффект. При КТ образ объекта математически воссоздается по бесчисленному набору его проекций. Таким объектом является тонкий срез. При этом он просвечивается со всех сторон и изображение его регистрируется ог-ромным количеством высокочувствительных датчиков (несколько сотен). Полученная информация обрабатывается на ЭВМ. Детекторы КТ очень чувствительны. Они улавливают разницу в плотности структур менее одного процента (при обычной рентгенографии - 15-20%). Отсюда, можно получить на снимках изображение различных структур головного мозга, печени, поджелудочной железы и ряда других органов.

Преимущества КТ: 1) высокая разрешающая способность, 2) исследование тончайшего среза - 3-5 мм, 3) возможность количественной оценки плотности от -1000 до + 1000 единиц Хаунсфильда.

В настоящее время появились спиральные компьютерные томографы, обеспечивающие обследование всего тела и получение томограмм при обычном режиме работы за одну секунду и временем реконструкции изображения от 3 до 4 секунд. За создание этих аппаратов ученые были удостоены Нобелевской премии. Появились и передвижные КТ.

Магнитно-резонансная томография основана на ядерно-магнитном резонансе. В отличие от рентгеновского аппарата магнитный томограф не «просвечивает» тело лучами, а заставляет сами органы посылать радиосигналы, которые ЭВМ обрабатывая, формирует изображение.

Принципы работы. Объект помещается в постоянное магнитное поле, которое создается уникальным электромагнитом в виде 4-х огромных колец соединенных вместе. На кушетке пациент вдвигается в этот туннель. Включается мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны атомов водорода, содержащихся в тканях, ориентируются строго по ходу силовых линий (в обычных условиях они ориентированы в пространстве беспорядочно). Затем включается высокочастотное электромагнитное поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное состояние (положение), испускают крохотные радиосигналы. Это и гсть эффект ЯМР. Компьютер регистрирует эти сигналы и распределение протонов, формирует изображение на телеэкране.

Радиосигналы неодинаковы и зависят от расположения атома и его окружения. Атомы болезненных участков испускают радиосигнал, отличающийся от излучений соседних здоровых тканей. Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика. Например, хорошо видны отдельные структуры головного мозга (ствол, полушарие, серое, белое вещество, желудочковая система и т.д.). Преимущества МРТ перед РКТ:

1) MP-томография не связана с опасностью повреждения тканей, в отличие от рентгенологического исследования.

2) Сканирование радиоволнами позволяет менять расположение изучаемого сечения в тел»; без изменения положения пациента.

3) Изображение не только поперечное, но и в любых других сечениях.

4) Разрешающая способность выше, чем при КТ.

Препятствием к МР-томографии являются металлические тела (клипсы после операции, водители сердечного ритма, электронейростимуляторы)

Современные тенденции развития лучевой диагностики

1. Совершенствование методов на основе компьютерных технологий

2. Расширение сферы применения новых высокотехнологических методов -УЗИ, МРТ, РКТ, ПЭТ.

4. Замена трудоемких и инвазивных методов менее опасными.

5. Максимальное сокращение лучевых нагрузок на пациентов и персонал.

Всестороннее развитие интервенционной радиологии, интеграция с другими медицинскими специальностями.

Первое направление - прорыв в области компьютерных технологий, что позволило создать широкий спектр аппаратов для цифровой дигитальной рентгенографии, УЗИ, МРТ до использования трехмерных изображений.

Одна лаборатория - на 200-300 тысяч населения. Преимущественно ее следует размещать в терапевтических клиниках.

1. Необходимо размещать лабораторию в отдельном здании, построенному по типовому проекту с охранной санитарной зоной вокруг. На территории последней нельзя строить детские учреждения и пищеблоки.

2. Радионуклидная лаборатория должна иметь определенный набор помещений (хранилище РФП, фасовочная, генераторная, моечная, процедурная, санпропускник).

3. Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная смена воздуха при использовании радиоактивных газов), канализация с рядом отстойников, в которых выдерживаются отходы не менее десяти периодов полураспада.

4. Должна проводиться ежедневная влажная уборка помещений.

В ближайшие годы, а иногда и сегодня, основным местом работы врача станет персональный компьютер, на экран которого будет выводиться информация с данными электронной истории болезни.

Второе направление связано с широким распространением КТ, МРТ, ПЭТ, разработка все новых направлений их использования. Не от простого к сложному, а выбор наиболее эффективных методик. Например, выявление опухолей, метастазов головного и спинного мозга - МРТ, метастазов - ПЭТ; почечной колики - спиральная КТ.

Третье направление - повсеместное устранение инвазивных методов и методов связанных с большой лучевой нагрузкой. В связи с этим, уже сегодня практически исчезли миелография, пневмомедиасти-нография, в/в холеграфия и др. Сокращаются показания к ангиографии.

Четвертое направление - максимальное снижение доз ионизирующего излучения за счет: I) замены рентгеновских излучателей МРТ, УЗИ, например при исследовании головного и спинного мозга, желчных путей и др. Но делать это надо обдуманно, чтобы не случилась ситуация подобно рентгенологическому исследованию ЖКТ, где все переложено на ФГС, хотя при эндофитных раках больше информации при рентгенологическом исследовании. Сегодня и УЗИ не может заменить маммографию. 2) максимальное снижение доз при проведении самих рентгенологических исследований за счет исключения дублирования снимков, улучшения техники, пленки и др.

Пятое направление - бурное развитие интервенционной радиологии и широкое привлечение лучевых диагностов к этой работе (ангиография, пункция абсцессов, опухолей и др.).

Особенности отдельных методов диагностики на современном этапе

В традиционной рентгенологии принципиально изменилась компоновка рентгеновских аппаратов - установка на три рабочих места (снимки, просвечивание и томография) заменяются на телеуправляемое одно рабочее место. Увеличилось число специальных аппаратов (маммографы, для ангиографии, стоматологии, палатные и др.). Широкое распространение получили устройства для цифровой рентгенографии, УРИ, субтракционной дигитальной ангиографии, фотостимулирующие кассеты. Возникла и развивается цифровая и компьютерная радиология, что приводит к сокращению времени обследования, устранение фотолабораторного процесса, созданию компактных цифровых архивов, развитию телерадиологии, созданию внутри - и межбольничных радиологических сетей.

УЗИ - технологии обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигнала, интенсивно развивается допплерография оценки кровотока. УЗИ стали основными при исследовании живота, сердца, таза, мягких тканей конечностей, возрастает значение метода в исследовании щитовидной железы, молочных желез, внутриполостных исследования.

В области ангиографии интенсивно развиваются интервенционные технологии (балонная дилятация, установка стентов, ангиопластика и др.)

В РКТ - доминирующее значение приобретает спиральное сканирование, многослойное КТ, КТ- ангиография.

МРТ обогатилась установками открытого типа с напряженностью поля 0,3 - 0,5 Т и с высокой напряженностью (1,7-3 ОТ), функциональными методиками исследования головного мозга.

В радионуклидной диагностике появился ряд новых РФП, утвердился в клинике ПЭТ (онкология и кардиология).

Формируется телемедицина. Ее задача - электронное архивирование и передача данных о пациентах на расстояние.

Структура лучевых методов исследования меняется. Традиционные рентгенологические исследования, проверочная и диагностическая флюорография, УЗИ являются методами первичной диагностики и в основном ориентированы на исследование органов грудной и брюшной полости, костно-суставной системы. К уточняющим методам относятся МРТ, КТ, радионуклидное исследование, особенно при исследовании костей, зубочелюстной области, головы и спинного мозга.

В настоящее время разработано свыше 400 соединений различной химической природы. Метод на порядок чувствительнее лабораторных биохимических исследований. Сегодня радиоимунный анализ широко используется в эндокринологии (диагностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых маркеров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиатрии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинекологии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в токсикологии и др.

В промышленно развитых странах сейчас основной акцент делается на организацию в крупных городах центров позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабаритный циклотрон для производства на месте позитронно-излучающих ультракороткоживущих радионуклидов. Где нет малогабаритных циклотронов изотоп (F-18 с периодом полураспада около 2 часов) получают из своих региональных центров по производству радионуклидов или используют генераторы (Rb-82, Ga-68, Cu-62).

В настоящее время радионуклидные методы исследования используют и с профилактической целью для выявления скрыто протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует исследования мозга с пертехнетатом-Тс-99ш. Такого рода скрининг позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Уменьшенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, должна быть удалена с целью профилактики злокачественной гипертонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет установить количество гормонов щитовидной железы.

Методы радионуклидных исследований делятся на: а) исследование живого человека; б) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биологических проб.

К методам in vivo относятся:

1. Радиометрия (всего тела или части его) - определение активности части тела или органа. Активность регистрируется в виде цифр. Примером может служить исследование щитовидной железы, ее активности.

2. Радиография (гаммахронография) - на радиографе или гаммакамере определяется динамика радиоактивности в виде кривых (гепаторадиография, радиоренография).

3. Гамматопография (на сканере или гаммакамере) - распределение активности в органе, что позволяет судить о положении, форме, размерах, равномерности накопления препарата.

4. Радиоимунный анализ (радиоконкурентный) - в пробирке определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и прочее. При этом РФП вводится в пробирку, например с плазмой крови пациента. В основе метода - конкуренция между веществом меченым радионуклидом и его аналогом в пробирке за комплексирование (соединение) со специфическим антителом. Антигеном является биохимическое вещество, которое следует определить (гормон, фермент, лекарственное вещество). Для анализа необходимо иметь: 1) исследуемое вещество (гормон, фермент); 2) меченый его аналог: меткой обычно служит 1-125 с периодом полураспада 60 дней или тритий с периодом полураспада 12 лет; 3) специфическую воспринимающую систему, являющуюся предметом «конкуренции» между искомым веществом и его меченым аналогом (антитело); 4) систему разделения, отделяющую связанное радиоактивное вещество от несвязанного (активированный уголь, ионообменные смолы и др.).

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследо­вания. О важной роли рентгенологического исследования в изу­чении морфологии органов дыхания и распознавании различных заболеваний свидетельствует тот факт, что принятые классифи­кации многих патологических процессов основаны на рентгено­логических данных (пневмонии, туберкулез, рак легкого, саркоидоз и др.). Часто скрыто протекающие заболевания, такие как ту­беркулез, рак и др. выявляются при проверочных флюорографи­ческих обследованиях. С появлением компьютерной томографии значение рентгенологического исследования легких возросло. Важное место в исследовании легочного кровотока принадлежит радионуклидному исследованию. Показания к лучевому исследо­ванию легких весьма широки (кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры и др.).

Лучевое исследование позволяет диагностировать заболева­ние, уточнить локализацию и распространенность процесса, сле­дить за динамикой, контролировать выздоровление, обнаружить осложнения.

Ведущая роль в исследовании легких принадлежит рентге­нологическому исследованию. Среди методов исследования сле­дует отметить рентгеноскопию и рентгенографию, позволяющие оценить как морфологические, так и функциональные изменения. Методики просты и не обременительны для больного, высоко информативны, общедоступны. Обычно выполняются обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, прицельные снимки, суперэкспонированные (сверхжесткие, иногда заменяющие томо­графию). Для выявления скопления жидкости в плевральной по­лости выполняются снимки в латеропозиции на больном боку. С целью уточнения деталей (характер контуров, гомогенность тени, состояние окружающих тканей и пр.), выполняется томография. Для массового исследования органов грудной полости прибегают к флюорографии. Из контрастных методов следует назвать брон­хографию (для выявления бронхоэктазии), ангиопульмонографию (для определения распространенности процесса, например при раке легкого, для выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии).

Рентгеноанатомия. Анализ рентгенологических данных ор­ганов грудной полости проводится в определенной последова­тельности. Оценивается:

1) качество снимка (правильность уста­новки пациента, степень экспонирования пленки, объем захвата и пр.),

2) состояние грудной клетки в целом (форма, величина, симметричность легочных полей, положение органов средостения),

3) состояние скелета, образующего грудную клетку (плече­вого пояса, ребер, позвоночника, ключиц),

4) мягких тканей (кожная полоска над ключицами, тень и грудиноключичнососковых мышц, молочных желез),

5) состояние диафрагмы (по­ложение, форма, контуры, синусы),

6) состояние корней легких (положение, форма, ширина, состояние наружного кошура, структура),

7) состояние легочных полей (размеры, симметрич­ность, легочный рисунок, прозрачность),

8) состояние органов средостения. Необходимо изучить бронхолегочные сегменты (на­звание, локализация).

Рентгеносемиотика заболеваний легких чрезвычайно раз­нообразна. Однако это многообразие можно свести к нескольким группам признаков.

1. Морфологические признаки:

1) затемнение

2) просветление

3) сочетание затемнения и просветления

4) изменения легочного рисунка

5) патология корней

2. Функциональные признаки:

1) изменение прозрачности легочной ткани в фазе вдо­ха и выдоха

2) подвижность диафрагмы при дыхании

3) парадоксальные движения диафрагмы

4) перемещение срединной тени в фазе вдоха и выдоха Обнаружив патологические изменения, следует решить ка­ким заболеванием они обусловлены. Сделать это «с первого взгляда» обычно невозможно, если нет патогномоничных сим­птомов (игла, значок и т.д.). Задача облегчается, если выделить рентгенологический синдром. Различают следующие синдромы:

1.Синдром тотального или субтотального затемнения:

1) внутрилегочные затемнения (пневмония, ателектаз, цирроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы),

2) внелегочные затемне­ния (экссудативный плеврит, шварты). В основу разграничения положены два признака: структура затемнения и положение ор­ганов средостения.

Например, тень однородная, средостение смещено в сторону поражения - ателектаз; тень однородная, сердце смещено в противоположную сторону - экссудативный плеврит.

2.Синдром ограниченных затемнений:

1) внутрилегочные (доля, сегмент, субсегмент),

2) внелегочные (плевральный выпот, изменения ребер и органов средостения и др.).

Ограниченные затемнения - самый трудный путь диагно­стической расшифровки («ох, не легкие - эти легкие!»). Они встречаются при пневмониях, туберкулезе, раке, ателектазе, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. Следовательно, обнаруженную тень следует оценить с точки зрения положения, формы, размеров, характера контуров, интенсивности и гомоген­ности пр.

Синдром округлого (шаровидного) затемнения - в виде од­ного или нескольких фокусов, имеющих более или менее округ­лую форму размером больше одного см. Они могут быть одно­родными и неоднородными (за счет распада и обызвествлений). Тень округлой формы должна определяться обязательно в двух проекциях.

По локализации округлые тени могут быть:

1) внутрилегочными (воспалительный инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и

2) внелегочные, исходящие из диафрагмы, грудной стенки, средо­стения.

Сегодня насчитывается около 200 заболеваний, обусловли­вающих круглую тень в легких. Большинство из них встречается редко.

Поэтому, чаще всего приходится проводить дифференци­альную диагностику со следующими заболеваниями:

1) перифе­рический рак легкого,

2) туберкулома,

3) доброкачественная опу­холь,

5) абсцесс легкого и фокусы хронической пневмонии,

6) солидарный метастаз. На до­лю этих заболеваний приходится до 95% округлых теней.

При анализе круглой тени следует учитывать локализацию, структуру, характер контуров, состояние легочной ткани вокруг, наличие или отсутствие «дорожки» к корню и т.д.

4.0чаговые (очаговоподобные) затемнения - это округлые или неправильной формы образования диаметром от 3 мм до 1,5 см. Природа их разнообразна (воспалительная, опухолевая, рубцовые изменения, участки кровоизлияний, ателектазы и др.). Они могут быть одиночными, множественными и диссеминированными и различаться по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров, изменению легочного рисунка. Так, при ло­кализации очагов в облаете верхушки легкого, подключичного пространства следует думать о туберкулезе. Неровные контуры обычно характеризуют воспалительные процессы, перифериче­ский рак, фокусы хронической пневмонии и др. Интенсивность очагов обычно сравнивается с легочным рисунком, ребром, сре­динной тенью. В дифференциальной диагностике учитывается и динамика (увеличение или уменьшение количества очагов).

Очаговые тени чаще всего встречаются при туберкулезе, саркоидозе, пневмонии, метастазах злокачественных опухолей, пневмокониозе, пневмосклерозе и др.

5.Синдром диссеминации - распространение в легких мно­жественных очаговых теней. Сегодня насчитывается свыше 150 заболеваний, которые могут обусловить этот синдром. Основны­ми разграничительными критериями являются:

1) размеры очагов - милиарные (1-2 мм), мелкие (3-4 мм), средние (5-8 мм) и круп­ные (9-12 мм),

2) клинические проявления,

3) преимущественная локализация,

4) динамика.

Милиарная диссеминация характерна для острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза, узлового пневмокониоза, саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза, гистиоцитоза и др.

При оценке рентгенологической картины следует учитывать локализацию, равномерность диссеминации, состояние легочного рисунка и др.

Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм сводит диаг­ностическую задачу к разграничению очаговой пневмонии, опу­холевой диссеминации, пневмосклерозу.

Диагностические ошибки при синдроме диссеминации до­вольно часты и составляют 70-80%, в связи с чем, адекватная те­рапия запаздывает. В настоящее время диссеминированные про­цессы делят на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы, парази­тарные заболевания, ВИЧ-инфекция, респираторный дистрес синдром), 2) неинфекционные (пневмокониозы, аллергические васкулиты, лекарственные изменения, радиационные последст­вия, посттрансплантационные изменения и пр.).

Около половины всех диссеминированных заболеваний лег­ких относятся к процессам с неустановленной этиологией. Так например, идеопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз, идеопатический гемосидероз, васкулиты. При некоторых системных заболеваниях также наблюдается синдром диссеминации (ревматоидные болезни, цирроз печени, гемолити­ческие анемии, болезни сердца, почек и др.).

В последнее время в дифференциальной диагностике диссе­минированных процессов в легких большую помощь оказывает рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

6. Синдром просветлений. Просветления в легких делятся на ограниченные (полостные образования - кольцевидные тени) и диффузные. Диффузные в свою очередь подразделяются на бес­структурные (пневмоторакс) и структурные (эмфизема легких).

Синдром кольцевидной тени (просветления) проявляется в виде замкнутого кольца (в двух проекциях). При обнаружении кольцевидного просветления необходимо установить локализа­цию, толщину стенок, состояние легочной ткани вокруг. Отсюда, различают:

1) тонкостенные полости к которым относятся брон­хиальные кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны, эм­физематозные буллы, полости при стафилококковой пневмонии;

2) неравномерно толстые стенки полости (распадающийся пери­ферический рак);

3) равномерно толстые стенки полости (тубер­кулезные каверны, абсцесс легкого).

7. Патология легочного рисунка. Легочный рисунок образо­ван разветвлениями легочной артерии и представляется линей­ными тенями, располагающимися радиально и не доходящими до реберного края на 1-2 см. Патологически измененный легочный рисунок может быть усиленным и обедненным.

1) Усиление легочного рисунка проявляется в виде грубых дополнительных тяжистых образований, часто беспорядочно располагающихся. Нередко он становится петлистым, ячеистым, хаотичным.

Усиление и обогаще­ние легочного рисунка (на единицу площади легочной ткани приходится увеличение число элементов легочного рисунка) на­блюдается при артериальном полнокровии легких, застое в лег­ких, пневмосклерозе. Усиление и деформация легочного рисунка возможно:

а) по мелкоячеистому типу и б) по крупноячеистому (пневмосклероз, бронхоэктазы, кистевидное легкое).

Усиление легочного рисунка может быть ограниченным (пневмофиброз) и диффузный. Последний встречается при фиброзирующих альвеолитах, саркоидозе, туберкулезе, пневмокониозе, гистиоцитозе X, при опухолях (раковый лимфангит), васкулитах, лучевых поражениях и пр.

Обеднение легочного рисунка. При этом на единицу площа­ди легкого приходится меньше элементов легочного рисунка. Обеднение легочного рисунка наблюдается при компенсаторной эмфиземе, недоразвитии артериальной сети, вентильной закупор­ке бронха, прогрессирующей дистрофии легких (исчезающее лег­кое) и др.

Исчезновение легочного рисунка наблюдается при ателекта­зе и пневмотораксе.

8.Патология корней. Различают нормальный корень, ин­фильтрированный корень, застойные корни, корни с увеличенными лимфоузлами и фиброз неизмененные корни.

Нормальный корень располагается от 2 до 4 ребра, имеет четкий наружный контур, структура неоднородная, ширина не превышает 1,5 см.

В основе дифференциальной диагностики патологически измененных корней учитываются следующие моменты:

1) одно или двусторонность поражения,

2) изменения в легких,

3) кли­ническая картина (возраст, СОЭ, изменения в крови и др.).

Инфильтрированный корень представляется расширенным, бесструктурным с нечетким наружным контуром. Встречается при воспалительных заболеваниях легких и опухолях.

Точно также выглядят застойные корни. Однако, при этом процесс двухсторонний и обычно имеются изменения со стороны сердца.

Корни с увеличенными лимфоузлами бесструктурны, рас­ширены, с четкой наружной границей. Иногда имеет место полицикличность, симптом «кулис». Встречаются при системных за­болеваниях крови, метастазах злокачественных опухолей, саркоидозе, туберкулезе и др.

Фиброзно измененный корень структурен, обычно смещен, часто имеет обызвествленные лимфатические узлы и, как прави­ло, наблюдаются фиброзные изменения в легких.

9. Сочетание затемнения и просветления - синдром, который наблюдается при наличии полости распада гнойного, казеозного или опухолевого характера. Чаще всего он встречается, при поло­стной форме рака легкого, туберкулезной каверне, при распа­дающемся туберкулезном инфильтрате, абсцессе легкого, нагно­ившихся кистах, бронхоэктазах и др.

10. Патология бронхов:

1) нарушение бронхиальной прохо­димости при опухолях, инородных телах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, вентельная закупорка, ателектаз),

2) бронхоэктазия (цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы),

3) деформация бронхов (при пневмосклерозе, туберкулезе и др. заболеваниях).

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТ­РАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов прошла долгий путь своего развития, полный триумфа и драма­тизма.

Большая диагностическая роль рентгенокардиологии нико­гда не вызывала сомнений. Но это была ее юность, пора одиноче­ства. В последние 15-20 лет произошла технологическая револю­ция в диагностической радиологии. Так, в 70-ые годы были соз­даны УЗ-приборы, позволившие заглянуть внутрь полостей сердца, изучить состояние капанного аппарата. Позднее дина­мическая сцинтиграфия позволила судить о сократимости от­дельных сегментов сердца, о характере кровотока. В 80-ые годы в практику кардиологии вошли компьютеризационные способы получения изображения: дигитальная коронаро- и вентрикулография, КТ, МРТ, катетеризация сердца.

В последнее время стало распространяться мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование сердца изжи­ло себя как методика обследования больных кардиологического профиля, так как основными методами исследования сердца яв­ляется ЭКГ, УЗИ, МРТ. Тем не менее, в оценке легочной гемоди­намики, отражающей функциональное состояние миокарда, рент­генологическое исследование сохраняет свои преимущества. Она не только позволяет выявить изменения сосудов малого круга кровообращения, но и составитпредставление о камерах сердца, приведших к этим изменениям.

Таким образом, лучевое исследование сердца и крупных со­судов включает:

неинвгзивные методы (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ)

инвазивные методы (ангио­кардиография, вентрикулография, коронарография, аортография и др.)

Радионуклидные методы позволяют судить о гемодинами­ке. Следовательно, сегодня лучевая диагностика в кардиологии переживает свою зрелость.

Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов.

Значение метода. Рентгенологическое исследование являет­ся частью общего клинического исследования больного. Цель установить диагноз и характер гемодинамических нарушений (от этого зависит выбор метода лечения - консервативного, опера­тивного). В связи с применением УРИ в сочетании с катетериза­цией сердца и ангиографией открылись широкие перспективы в изучении нарушений кровообращения.

Методики исследования

1) Рентгеноскопия - методика, с которой начинается исследование. Она позволяет составить пред­ставление о морфологии и дать функциональную характеристику тени сердца в целом и отдельных ее полостей, а также крупных сосудов.

2) Рентгенография объективизирует морфологические дан­ные, полученные при рентгеноскопии. Ее стандартные проекции:

а) передняя прямая

б) правая передняя косая (45°)

в) левая передняя косая (45°)

г) левая боковая

Признаки косых проекций:

1) Правая косая - треугольная форма сердца, газовый пузырь желудка спереди, по заднему кон­туру сверху располагается восходящая аорта, левое предсердие, внизу - правое предсердие; по переднему контуру сверху опреде­ляется аорта, затем идет конус легочной артерии и, нищ - дуга левого желудочка.

2) Левая косая - форма овальная, желудочный пузырь сзади, между позвоночником и сердцем, хорошо видна бифуркация трахеи и определяются все отделы грудной аорты. Все камеры сердца выходят на контур - сверху предсердия, внизу желудочки.

3) Исследование сердца с контрастированным пищеводом (пищевод в норме располагается вертикально и на значительном протяжении прилежит к дуге левого предсердия, что позволяет ориентироваться о его состоянии). При увеличении левого пред­сердия наблюдается оттеснение пищевода по дуге большого или малого радиуса.

4) Томография - уточняет морфологические особенности сердца и крупных сосудов.

5) Рентгенокимография, электрокимография - методы функционального исследования сократительной способности миокарда.

6) Рентгенокинематография - киносъемка работы сердца.

7) Катетеризация полостей сердца (определение насыщения крови кислородом, измерение давления, определение минутного и ударного объема сердца).

8) Ангиокардиография с большей точностью определяет анатомические и гемодинамические нарушения при пороках сердца (особенно врожденных).

План изучения данных рентгенологического исследования

1. Изучение скелета грудной клетки (обращается внимание на аномалии развития ребер, позвоночника, искривления послед­него, «узуры» ребер при коарктации аорты, признаки эмфиземы легких и др.).

2. Исследование диафрагмы (положение, подвижность, ско­пление жидкости в синусах).

3. Изучение гемодинамики малого круга кровообращения (степень выбухания конуса легочной артерии, состояние корней легких и легочного рисунка, наличие плевральных линий и линий Керли, очагово - инфильтратавные тени, гемосидероз).

4. Рентгеноморфологическое исследование сердечно­сосудистой тени

а) положение сердца (косое, вертикальное и горизон­тальное).

б) форма сердца (овальная, митральная, треугольная, аортальная)

в) размеры сердца. Справа на 1-1,5 см от края позво­ночника, слева - на 1-1,5 см не доходя до срединно-ключичной линии. О верхней границе судим по так называемой талии серд­ца.

5. Определение функциональных особенностей сердца и крупных сосудов (пульсация, симптом «коромысла», систоличе­ские смещения пищевода и др.).

Приобретенные пороки сердца

Актуальность. Внедрение в хирургическую практику опера­тивного лечения приобретенных пороков потребовало от рентге­нологов их уточнения, (стеноз, недостаточность, их преоблада­ние, характер нарушения гемодинамики).

Причины: практически все приобретенные пороки - след­ствие ревматизма, редко-септического эндокардита; коллагенозы, травма, атеросклероз, сифилис также могут привести к пороку сердца.

Недостаточность митрального клапана встречается чаще, чем стеноз. При этом происходит сморщивание створок клапана. Нарушение гемодинамики связано с отсутствием периода замк­нутых клапанов. Часть крови во время систолы желудочков воз­вращается в левое предсердие. Последнее расширяется. Во время диастолы в левый желудочек возвращается большее количество крови, в связи с чем последнему приходится работать в усилен­ном режиме и он гипертрофируется. При значительной степени недостаточности левое предсердие резко расширяется, стенка его истончается иногда до тонкого листка, через который просвечи­вает кровь.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом поро­ке наблюдается при забросе 20-30мл крови в левое предсердие. Долгое время значительных изменений нарушения кровообраще­ния в малом круге не наблюдается. Застой в легких возникает лишь при далеко зашедших стадиях - при недостаточности лево­го желудочка.

Рентгеновская семиотика.

Форма сердца митральная (талия сглажена или выбухает). Основной признак-увеличение левого предсердия иногда с выхо­дом на правый контур в виде дополнительной третьей дуги (сим­птом «перекреста»). Степень увеличения левого предсердия оп­ределяется в первом косом положении по отношению к позво­ночнику (1-III).

Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (более 6-7см). Имеет место расширение угла бифуркации трахеи (до 180), сужение просвета правого главного бронха. Тре­тья дуга по левому контуру преобладает над второй. Аорта нор­мальных размеров, хорошо заполняется. Из рентгенофункциональных симптомов обращает на себя внимание симптом «коро­мысла» (систолической экспансии), систолическое смещение пищевода, симптом Реслера (передаточная пульсация правого корня.

После оперативного вмешательства все изменения ликвидируются.

Стеноз левого митрального клапана (сращение створок).

Гемодинамические нарушения наблюдаются с уменьшением митрального отверстия более чем на половину (около одного кв. см.). В норме митральное отверстие 4-6 кв. см., давление в полос­ти левого предсердия 10 мм рт.ст. При стенозе давление повыша­ется в 1,5-2 раза. Сужение митрального отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия в левый желудочек, давле­ние в котором повышается до 15-25мм рт.ст., что затрудняет от­ток крови из малого круга кровообращения. Возрастает давление в легочной артерии (это пассивная гипертензия). Позже наблюда­ется активная гипертензия в результате раздражения барорецепторов эндокарда левого предсердия и устья легочных вен. В ре­зультате этого развивается рефлекторный спазм артериол и более крупных артерий - рефлекс Китаева. Это второй барьер на пути тока крови (первый - сужение митрального клапана). При этом возрастает нагрузка на правый желудочек. Длительный спазм ар­терий приводит к кардиогенному пневмофиброзу.

Клиника. Слабость, одышка, кашель, кровохарканье. Рентгеносемиотика. Самым ранним и характерным призна­ком является нарушение гемодинамики малого круга кровообра­щения - застой в легких, (расширение корней, усиление легочно­го рисунка, линии Керли, перегородочные линии, гемосидероз).

Рентгеновская симптоматика. Сердце имеет митральную конфигурацию за счет резкого выбухания конуса легочной арте­рии (вторая дуга преобладает над третьей). Имеет место гипер­трофия левого предсердия. Коитрастированный пищевод откло­няется по дуге малого радиуса. Отмечается смещение вверх глав­ных бронхов (больше левого), увеличение угла бифуркации тра­хеи. Правый желудочек увеличен, левый - как правило, неболь­ших размеров. Аорта гипопластична. Сокращения сердца спо­койные. Часто наблюдается обызвествление клапанов. При кате­теризации отмечается повышение давления (в 1-2 раза выше нормы).

Недостаточность клапанов аорты

Нарушение гемодинамики при этом пороке сердца сводится к неполному смыканию створок клапанов аорты, что во время диастолы приводит к возврату в левый желудочек от 5 до 50% крови. Результатом является расширение левого желудочка за гипертрофии. Одновременно диффузно расширяется и аорта.

В клинической картине отмечаются сердцебиения, боли в сердце, обмороки и головокружения. Разница в систолическом и диастолическом давлениях велика (систолическое давление 160 мм рт ст, диастолическое - низкое, иногда доходит до 0). Наблю­дается симптом «пляски» каротид, симптом Мюсси, бледность кожных покровов.

Рентгеносемиотика. Наблюдается аортальная конфигурация сердца (глубокая подчеркнутая талия), увеличение левого желу­дочка, закругление его верхушки. Равномерно расширяются и все отделы грудной аорты. Из ренттенофункциональных признаков обращает на себя внимание увеличение амплитуды сердечных сокращений и усиление пульсации аорты (пульс celer et altus). Степень недостаточности клапанов аорты определяется при ан­гиографии (1 ст. - узкая струйка, в 4-ой - в диастолу коитрастируется вся полость левого желудочка).

Стеноз аортального отверстия (сужение более 0,5-1 см 2 , в норме 3 см 2).

Нарушение гемодинамики сводится к затрудненному оттоку крови из левого желудочка в аорту, что ведет к удлинению сис­толы и повышению давления в полости левого желудочка. По­следний резко гипертрофируется. При декомпенсации возникает застой в левом предсердии, а затем и в легких, далее - в большом круге кровообращения.

В клинике обращают внимание на себя боли в сердце, головокружения, обмороки. Наблюдается систолическое дрожание, пульс parvus et tardus. Порок долгое время остается компенсированным.

Ренгеносемиотика. Гипертрофия левого желудочка, закруг­ление и удлинение его дуги, аортальная конфигурация, постстенотическое расширение аорты (её восходящей части). Сердечные сокращения напряженные и отражают затрудненный выброс кро­ви. Довольно часты обызвествления клапанов аорты. При деком­пенсации развивается митрализация сердца (сглаживается талия за счет увеличения левого предсердия). При ангиографии опреде­ляется сужение аортального отверстия.

Перикардиты

Этиология: ревматизм, туберкулез, бактериальные инфек­ции.

1. фиброзный перикардит

2. выпотной (экссудативный) перикардит Клиника. Боли в сердце, бледность, цианоз, одышка, набу­хание вен шеи.

Диагноз сухого перикардита обычно ставится на основании клинических данных (шум трения перикарда). При скоплении жидкости в полости перикард а (минимальное количество, кото­рое можно выявить рентгенологически составляет 30-50 мл), от­мечается равномерное увеличение размеров сердца, последняя принимает трапециевидную форму. Дуги сердца сглажены и не дифференцируются. Сердце широко прилежит к диафрагме, по­перечник его преобладает над длинником. Сердечно-диафрагмальные углы острые, сосудистый пучок укорочен, за­стой в легких отсутствует. Смещение пищевода не наблюдает­ся, пульсация сердца резко ослаблена или отсутствует, но сохра­нена на аорте.

Слипчивый или сдавливающий перикардит - результат сра­щения между обоими листками перикарда, а также между пери­кардом и медиастинальной плеврой, что затрудняет сокращения сердца. При обызвествлении - «панцирное сердце».

Миокардиты

Различают:

1. инфекгшонно-аллергический

2. токсико-аллергический

3. идиопатический миокардиты

Клиника. Боли в сердце, учащение пульса со слабым его на­полнением, расстройство ритма, появление признаков сердечной недостаточности. На верхушке сердца - систолический шум, то­ны сердца глухие. Обращает внимание застой в легких.

Рентгенологическая картина обусловлена миогенной дилятацией сердца и признаками снижения сократительной функции миокарда, а также снижением амплитуды сердечных сокращений и их учащением, что в конечном счете приводит к застою в ма­лом круге кровообращения. Основной рентгеновский признак увеличение желудочков сердца (преимущественно левого), трапециевидная форма сердца, предсердия увеличены в меньшей сте­пени, чем желудочки. Левое предсердие может выходить на пра­вый контур, возможно отклонение контрастированного пищево­да, сокращения сердца небольшой глубины, учащены. При воз­никновении левожелудочковой недостаточности в легких появля­ется застой за счет затруднения оттока крови из легких. При раз­витии правожелудочковой недостаточности расширяется верхняя полая вена, появляются отеки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, обращаемости и госпи­тализации. Так, около 30% населения имеют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, 25,5% больных поступают в ста­ционары по неотложной помощи, в общей смертности патология органов пищеварения составляет 15%.

Прогнозируется дальнейший рост заболеваний, преимуще­ственно тех, в развитии которых играют роль стрессовые, дискенетические, имуннологические и метаболические механизмы (яз­венная болезнь, колиты и др.). Утяжеляется течение заболеваний. Часто заболевания органов пищеварения сочетаются друг с дру­гом и болезнями других органов и систем, возможно поражение органов пищеварения при системных заболеваниях (склеродер­мия, ревматизм, заболевания системы кроветворения и др.).

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Для каж­дого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагно­стики. Установление показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на основании анамнестических и клини­ческих данных. Учитываются и данные эндоскопического иссле­дования, позволяющее осмотреть слизистую и получить материал для гистологического исследования.

Рентгенологическое исследование пищеварительного канала занимает особое место в рентгенодиагностике:

1) распознавание болезней пищевода, желудка и толстой кишки основывается на сочетании просвечивания и съемки. Здесь наиболее ярко проявляется значение опыта врача рентгенолога,

2) исследование желудочно-кишечного тракта требует предвари­тельной подготовки (исследование натощак, использование очи­стительных клизм, слабительных средств).

3) необходимость ис­кусственного контрастирования (водная взвесь сульфата бария, введение в полость желудка воздуха, в брюшную полость - ки­слорода и др.),

4) исследование пищевода, желудка и толстой кишки производится в основном «изнутри» со стороны слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование благодаря простоте, об­щедоступности и высокой результативности позволяет:

1) распо­знать большинство заболеваний пищевода, желудка и толстой кишки,

2) контролировать результаты лечения,

3) осуществлять динамические наблюдения при гастритах, язвенной болезни и др. заболеваниях,

4) производить скрининг больных (флюорогра­фия).

Методики приготовления бариевой взвеси. Успех рентге­новского исследования зависит, прежде всего, от способа приго­товления бариевой взвеси. Требования, предъявляемые к водной взвеси сернокислого бария: максимальная мелкодислерстность, массообъемность, адгезивность и улучшение органолептических свойств. Существует несколько способов приготовления барие­вой взвеси:

1. Кипячение из расчета 1:1 (на 100,0 BaS0 4 100 мл воды) в течение 2-3 часов.

2. Использование смесителей типа «Воронеж», электромик­серов, ультразвуковых установок, микроразмельчителей.

3. В последнее время с целью улучшения обычного и двой­ного контрастирования стремятся увеличить массообъемность сульфата бария и его вязкость за счет различного рода добавок, таких как дистилированный глицерин, полиглюкин, цитрат на­трия, крахмал и др.

4. Готовые формы сульфата бария: сульфобар и др. патенто­ванные препараты.

Ренттеноанатомия

Пищевод - полая трубка длиной 20-25см, шириной 2-Зсм. Контуры ровные, четкие. 3 физиологических сужения. Отделы пищевода: шейный, грудной, абдоминальный. Складки - про­ дольные в количестве 3-4. Проекции исследования (прямая, пра­вое и левое косые позиции). Скорость продвижения бариевой взвеси по пищеводу 3-4 сек. Способы замедления - исследование в горизонтальном положении и прием густой пастообразной мас­сы. Фазы исследования: тугое заполнение, изучение пневморельефа и рельефа слизистой.

Желудок. При анализе рентгенологической картины необ­ходимо иметь представление о номенклатуре различных его от­делов (кардиальный, субкардиальный отдел, тело желудка, синус, антральный отдел, пилорический отдел, свод желудка).

Форма и положение желудка зависят от конституции, пола, возраста, тонуса, положения исследуемого. Различают желудок в форме крючка (вертикально расположенный желудок) у астени­ков и рога (горизонтально расположенный желудок) у лиц гиперстенического сложения.

Желудок располагается большей частью в левом подребе­рье, но может смещаться в очень широких предела. Наиболее непостоянное положение нижней границы (в норме - на 2-4см выше гребня подвздошных костей, однако у худых намного ни­же, часто над входом в малый таз). Наиболее фиксированные от­делы - кардиальный и привратник. Большее значение имеет ши­рина ретрогастрального пространства. В норме оно не должно превышать ширину тела поясничного позвонка. При объемных процессах это расстояние увеличивается.

Рельеф слизистой оболочки желудка образован складками, межскладочными пространствами и желудочными полями. Складки представляются полосками просветления шириной 0,5­0,8см. Однако их размеры отличаются большой вариабельностью и зависят от пола, конституции, тонуса желудка, степени растя­жения, настроения. Желудочные поля определяются в виде мел­ких дефектов наполнения на поверхности складок за счет возвы­шений, на вершине которых открываются протоки желудочных желез; размеры их в норме не превышают Змм и выглядят в виде тонкой сетки (так называемый тонкий рельеф желудка). При га­стритах он становится грубым, достигая размеров 5-8мм, напо­миная «булыжную мостовую».

Секреция желудочных желез натощак минимальная. В нор­ме желудок должен быть пуст.

Тонус желудка - способность его охватывать и удерживать глоток бариевой взвеси. Различают нормотоничный, гипертоничный, гипотоничный и атоничный желудок. При нормальном то­нусе бариевая взвесь опускается медленно, при пониженном быстро.

Перистальтика - ритмическое сокращение стенок желудка. Обращается внимание на ритм, длительность отдельных волн, глубину и симметричность. Различают глубокую, сегментирую­щую, среднюю, поверхностную перистальтику и отсутствие ее. Для возбуждения перистальтики иногда приходится прибегать к морфинной пробе (п/к 0,5 мл морфина).

Эвакуация. В течение первых 30 минут из желудка эвакуи­руется половина принятой водной взвеси сульфата бария. Полно­стью желудок освобождается от бариевой взвеси в течение 1,5 часов. В горизонтальном положении на спине опорожнение резко замедляется, на правом боку ускоряется.

Пальпация желудка в норм е безболезненная.

Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, длина ее от 10 до 30 см, ширина - от 1,5 до 4 см. В ней различают лукови­цу, верхнегоризонтальную, нисходящую и нижнегоризонтальную части. Рисунок слизистой перистый, непостоянный за счет Керкринговых складок. Кроме того., различают малую и

большую кривизну, медиальный и латеральный карманы, а также переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки.

Методики исследования:

1) обычное классическое исследо­вание (во время исследования желудка)

2) исследование в усло­виях гипотонии (зондовой и беззондовой) с использованием атропина и его производных.

Аналогично исследуется и тонкая кишка (подвздошная и тощая).

Рентгеносемиотика заболеваний пищевода, желудка, тол­стой кишки (основные синдромы)

Рентгеновская симптоматика заболеваний органов пищева­рительного тракта чрезвычайно разнообразна. Основные ее син­дромы:

1) изменение положения органа (дислокация). Например, смещение пищевода увеличенными лимфоузлами, опухолью, кистой, левым предсердием, смещение при ателектазе, плеврите и др. Желудок и кишечник смещается при увеличении печени, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пр;

2) деформации. Желудок в форме кисета, улитки, реторты, песочных часов; две­надцатиперстная кишка - луковица в виде трилистника;

3) изме­нение размеров: увеличение (ахалазия пищевода, стеноз пилоро-дуоденальной зоны, болезнь Гиршпрунга и др.), уменьшение (инфильтрирующая форма рака желудка),

4) сужения и расшире­ния: диффузные (ахалазия пищевода, стеноз желудка, кишечная непроходимость и др., локальные (опухолевые, рубцовые и др.);

5) дефект наполнения. Обычно определяется при тугом заполне­нии за счет объемного образования (экзофитно растущая опу­холь, инородные тела, безоары, каловый камень, остатки пищи и

6) симптом «ниши» - является результатом изъязвления стенки при язве, опухоли (при раке). Различают «нишу» на кон­туре в виде дивертикулоподобиого образования и на рельефе в виде «застойного пятна»;

7) изменение складок слизистой (утол­щение, обрыв, ригидность, конвергенция и др.);

8) ригидность стенки при пальпации и раздувании (последняя не меняется);

9) изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая, поверхно­стная, отсутствие перистальтики);

10) болезненность при пальпа­ции).

Заболевания пищевода

Инородные тела. Методика исследования (просвечивание, обзорные снимки). Больной принимает 2-3 глотка густой барие­вой взвеси, затем 2-3 глотка воды. При наличии инородного тела на верхней поверхности его остаются следы бария. Делаются снимки.

Ахалазия (неспособность к расслаблению) - расстройство иннервации пищеводно-желудочного перехода. Рентгеновская семиотика: четкие, ровные контуры сужения, симптом «писчего пера», выраженное супрастенотическое расширение, эластич­ность стенок, периодическое «проваливание» взвеси бария в же­лудок, отсутствие газового пузыря желудка и длительность доб­рокачественного течения заболевания.

Рак пищевода. При экзофитно растущей форме заболевания рентгеновская семиотика характеризуется 3 классическими при­знаками: дефект наполнения, злокачественный рельеф, ригид­ность стенки. При инфильтративной форме имеет место ригидность стенки, неровность контуров, изменение рельефа слизи­стой. Следует дифференцировать с рубцовыми изменениями по­сле ожогов, варикозным расширением вен, кардиоспазмом. При всех этих заболеваниях сохраняется перистальтика (эластич­ность) стенок пищевода.

Заболевания желудка

Рак желудка. У мужчин занимает первое место в структуре злокачественных опухолей. В Японии носит характер нацио­нальной катастрофы, в США отмечается тенденция к снижению заболевания. Преимущественный возраст 40-60 лет.

Классификация. Наибольшее распространение получило деление рака желудка на:

1) экзофитные формы (полиповидный, грибовидный, в виде цветной капусты, чашеобразный, бляшковидная форма с изъязвлением и без изъязвления),

2) эндофитные формы (язвенно-инфильтратизные). На долю последних прихо­дится до 60% всех раков желудка,

3) смешанные формы.

Рак желудка метастазирует в печень (28%), забрюшинные лимфоузлы (20%), брюшину (14%), легкие (7%), кости (2%). Ча­ще всего локализуется в антральном отделе (свыше 60%) и в верхних отделах желудка (около 30%).

Клиника. Часто рак годами маскируется под гастрит, язвен­ную болезнь, желчнокаменную болезнь. Отсюда, при любом же­лудочном дискомфорте показано рентгенологическое и эндоско­пическое исследование.

Рентгеновская семиотика. Различают:

1) общие признаки (дефект наполнения, злокачественный или атипичный рельеф слизистой, отсутствие перистгльтики), 2) частные признаки (при экзофитных формах - симптом обрыва складок, обтекания., раз­брызгивания и др.; при эндсфитных формах - выпрямление ма­лой кривизны, неровность контура, деформация желудка; при то­тальном поражении - симптом микрогастриума.). Кроме того, при инфильтративных формах обычно плохо выражен или отсут­ствует дефект наполнения, почти не изменяется рельеф слизи­стой, часто наблюдается симптом плоских вогнутых дуг (в виде волн по малой кривизне), симптом ступеньки Гаудека.

Рентгеносемиотика рака желудка зависит и от локализации. При локализации опухоли в выходном отделе желудка отмечает­ся:

1) удлинение пилорическсго отдела в 2-3 раза, 2) имеет место коническое сужение пилорического отдела, 3) наблюдается сим­птом подрытости основания пилорического отдела 4) расширение желудка.

При раке верхнего отдела (это раки с длительным «немым» периодом) имеют место: 1) наличие дополнительной тени на фо­не газового пузыря,

2) удлинение абдоминального отдела пище­вода,

3) разрушение рельефа слизистой,

4) наличие краевых дефектов,

5) симптом обтекания - «дель­ты»,

6) симптом разбрызгивания,

7) притупление угла Гисса (в норме он острый).

Раки большой кривизны склонны к изъязвлению - глубокие в виде колодца. Однако и любая доброкачественная опухоль в этой области склонна к изъязвлению. Поэтому с заключением на­до быть осторожным.

Современная лучевая диагностика рака желудка. В по­следнее время возросло количество рака в верхних отделах же­лудка. Среди всех методов лучевой диагностики базовым остает­ся рентгенологическое исследование с тугим наполнением. Счи­тается, что на долю диффузных форм рака сегодня приходится от 52 до 88%. При этой форме рак длительное время (от нескольких месяцев до одного года и более) распространяется преиму­щественно внутристеночно с минимальными изменениями на по­верхности слизистой. Отсюда, эндоскопия часто неэффективна.

Ведущими рентгенологическими признаками внутристеноч­но растущего рака следует считать неровность контура стенки при тугом заполнении (часто одной порции бариевой взвеси не­достаточно) и утолщение ее в месте опухолевой инфильтрации при двойном контрастировании на протяжении 1,5 - 2,5 см.

Из-за малой протяженности поражения часто перистальтика перекрывается соседними участками. Иногда диффузный рак проявляется резкой гиперплазией складок слизистой. Часто складки конвергируют или огибают участок поражения, в резуль­тате чего создается эффект отсутствия складок - (лысого про­странства) с наличием в центре небольшого пятна бария, обу­словленного не изъязвлением, а вдавлением стенки желудка. В этих случаях полезны такие методы как УЗИ, КТ, МРТ.

Гастриты. В последнее время в диагностике гастритов про­изошло смещение акцента в сторону гастроскопии с биопсией слизистой желудка. Однако рентгенологическое исследование за­нимает важное место в диагностике гастритов из-за доступности, простоты.

Современное распознавание гастрита базируется на измене­ниях тонкого рельефа слизистой, но для его выявления необхо­димо двойное эндогастральное контрастирование.

Методика исследования. За 15 минут до исследования под­кожно вводится 1мл 0,1% раствора атропина или дается 2-3 таб­летки аэрона (под язык). Затем производится раздувание желудка газообразующей смесью с последующим приемом 50мл водной взвеси сульфата бария в виде насты со специальными добавками. Больной укладывается в горизонтальное положение и делается 2­3 ротационных движений с последующим производством сним­ков на спине и в косых проекциях. Затем проводится обычное ис­следование.

С учетом рентгенологических данных выделяется несколько типов изменения тонкого рельефа слизистой желудка:

1) мелко­сетчатый или гранулярный (ареолы 1-3 мм),

2) модулярный -(размер ареол 3-5 мм),

3) грубонодулярный - (размер ареол более 5 мм, рельеф в виде «булыжной мостовой»). Кроме того, в диаг­ностике гастритов учитываются и такие признаки, как наличие жидкости натощак, грубый рельеф слизистой, разлитая болезнен­ность при пальпации, спазм привратника, рефлюксы и др.

Доброкачественные опухоли. Среди них наибольшее прак­тическое значение имеют полипы и лейомиомы. Одиночный по­лип при тугом заполнении обычно определяется в виде округлого дефекта наполнения с четкими, ровными контурами размером 1-2 см. Складки слизистой обходят дефект наполнения или полип располагается на складке. Складки мягкие, эластичные, пальпа­ция безболезненна, перистальтика сохранена. Лейомиомы отли­чаются от рентгеновской семиотики полипов сохраненностью складок слизистой и значительными размерами.

Безоары. Следует различать камни желудка (безоары) и инородные тела (проглоченны е кости, косточки фруктов и пр.). Термин безоар связан с названием горного козла, в желудке кото­рого находили камни от облизанной шерсти.

Несколько тысячелетий камень считался антидотом и це­нился выше золота, так как он якобы приносит счастье, здоровье, молодость.

Природа безоаров желудка различна. Чаще всего встречают­ся:

1) фитобезоары (75%). Образуются при поедании большого количества фруктов, содержащих много клетчатки (незрелая хурма и др.),

2) себобезоары - возникают при поедании большого количества жира с высокой точкой плавления (бараний жир),

3) трихобезоары - встречаются у людей, имеющих вредную при­вычку откусывать и глотать волосы, а также у людей ухаживаю­щих за животными,

4) пиксобезоары - результат жевания смол, вара, жвачки,

5) шеллакобезоары - при употреблении замените­лей спирта (спиртовой лак, палитура, нитролак, нитроклей идр.),

6) безоары могут возникать после ваготомий,

7)описаны безоары, состоящие из песка, асфальта, крахмала и резины.

Безоары обычно клинически протекают под маской опухо­ли: боли, рвота, похудание, пальпируемая опухоль.

Рентгенологически безоары определяются в виде дефекта наполнения с неровными контурами. В отличие от рака, дефект наполнения смещается при пальпации, сохраняется перистальти­ка и рельеф слизистой. Иногда безоар симулирует лимфосаркому, лимфому желудка.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки чрезвы­чайно распространена. Страдает 7-10% населения планеты. Еже­годные обострения наблюдаются у 80% больных. В свете совре­менных представлений это общее хроническое, циклически про­текающее, рецидивирующее заболевание, в основе которого ле­жат сложные этиологические и патологические механизмы язво-образования. Это результат взаимодействия факторов агрессии и защиты (слишком сильные факторы агрессии при слабых факто­рах защиты). Фактором агрессии является пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. К факторам защиты относится слизистый барьер, т.е. высокая регенераторная способность сли­зистой, устойчивая нервная трофика, хорошая васкуляризация.

В течении язвенной болезни различают три стадии: 1) функ­циональные расстройства в виде гастродуоденита, 2) стадия сформировавшегося язвенного дефекта и 3) стадия осложнений (пенетрация, перфорация, крэвотечение, деформация, перерож­дение в рак).

Рентгенологические проявления гастродуоденита: гиперсек­реция, нарушение моторики, перестройка слизистой в виде гру­бых расширенных подушкообразных складок, грубый микро­рельеф, спазм или зияние превратиика, дуоденогастралъный рефлюкс.

Признаки язвенной болезни сводятся к наличию прямого признака (ниша на контуре или на рельефе) и косвенных призна­ков. Последние в свою очередь подразделяются на функциональ­ные и морфологические. К функциональным относятся гиперсек­реция, спазм привратника, замедление эвакуации, локальный спазм в виде «указующего перста» на противоположной стенке, местная гиперматильность, изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая), тонуса (гипертонус), дуоденогастралъный рефлюкс, желудочнопищеводный рефлюкс и др. Морфологиче­скими признаками являются дефект наполнения за счет воспали­тельного вала вокруг ниши, конвергенция складок (при рубцева­нии язвы), рубцовая деформация (желудок в форме кисета, пе­сочных часов, улитки, каскада, луковица 12-ти перстной кишки в виде трилистника и др.).

Чаще язва локализуется в области малой кривизны желудка (36-68%) и протекает относительно благоприятно. В антральном отделе язвы располагаются также относительно часто 9-15%) и встречаются, как правило, у лиц молодого возраста, сопровожда­ясь признаками язвенной болезни 12-ти перстной кишки (поздние голодные боли, изжога, рвота и пр.). Рентгенодиагностика их за­труднена из-за выраженной двигательной активности, быстрого прохождения бариевой взвеси, сложности выведения язвы на контур. Часто осложняются пенетрацией, кровотечением, перфо­рацией. В кардиальном и субкардиальном отделе язвы локализу­ются в 2-18% случаев. Обычно встречаются у пожилых людей и представляют определенные трудности для эндоско­пической и рентгенологической диагностики.

По своей форме и размерам ниши при язвенной болезни вариабильны. Нередко (13-15%) наблюдается множественность поражения. Частота выявления ниши зависит от многих причин (лока­лизации, размеров, наличия жидкости в желудке, заполнения яз­вы слизью, сгустком крови, остатками пищи) и составляет от 75 до 93%. Довольно часто встречаются гигантские ниши (свыше 4 см в диаметре), пенетрирующие язвы (2-х - 3-х сложность ниши).

Язвенную (доброкачественную) нишу следует дифференци­ровать от раковой. Раковые ниши имеют ряд особенностей:

1) преобладание продольного размера над поперечным,

2) изъязвле­ние располагается ближе к дистальному краю опухоли,

3) ниша имеет неправильную форму с бугристыми очертаниями, обычно не выводится за пределы контура, ниша безболезненна при паль­пации, плюс признаки, свойственные раковой опухоли.

Язвенные ниши обычно

1) располагаются вблизи малой кривизны желудка,

2) выходят за контуры желудка,

3) имеют форму конуса,

4) попе­речник больше длинника,

5) болезненны при пальпации, плюс признаки язвенной болезни.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В 1918 году в Государственном рентгенорадиологическом институте в г. Петрограде была открыта первая в мире лаборато­рия для исследования анатомии человека и животных с помощью рентгеновского исследования.

Рентгенологический метод позволил получить новые дан­ные об анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата: исследовать строение и функцию костей и суставов прижизнен­но, в целостном организме, при воздействии на человека разно­образных факторов внешней среды.

Большой вклад в развитие остеопатологии внесла группа отечественных ученых: С.А. Рейнберг, Д.Г. Рохлин, ПА. Дьячен­ко и др.

Рентгенологический метод в изучении опорно-двигательной системы является ведущим. Основные его методики: рентгено­графия (в 2-х проекциях), томография, фистулография, снимки с увеличением рентгеновского изображения, контрастные методи­ки.

Важным методом в исследовании костей и суставов являет­ся рентгеновская компьютерная томография. Ценным методом следует признать и мапгитно-резонансную томографию, особен­но при исследовании костного мозга. Для исследования обмен­ных процессов в костях и суставов широко используются методы радионуклидной диагностики (метастазы в кости выявляются раньше рентгенологического исследования на 3-12 месяцев). Но­вые пути диагностики заболеваний опорно-двигательной системы открывает сонография, особенно в диагностике инородных тел, слабопоглощающих рентгеновские лучи, суставных хрящей, мышц, связок, сухожилий, скопление крови и гноя в околокост­ных тканях, околосуставных кист и др.

Лучевые методы исследования позволяют:

1. проследить за развитием и формированием скелета,

2. оценить морфологию кости (форму, очертания, внутрен­нюю структуру и пр.),

3. распознать травматические повреждения и диагностиро­вать различные заболевания,

4. судить о функциональной и патологической перестройке (вибрационная болезнь, маршевая стопа и др.),

5. изучить физиологические процессы в костях и суставах,

6. оценить реакцию на различные факторы (токсические, механические и пр.).

Лучевая анатомия.

Максимальная прочность конструкции при минимальной трате строительного материала характеризуют анатомические особенности строения костей и суставов (бедренная кость вы­держивает нагрузку по продольной оси в 1,5 тонны). Кость явля­ется благоприятным объектом рентгенологического исследова­ния, т.к. содержит много неорганических веществ. Кость состоит из костных балок и трабекул. В корковом слое они плотно при­лежат, образуя однородную тень, в эпифизах и метафизах - нахо­дятся на некотором расстоянии, образуя губчатое вещество, меж­ду ними находится костномозговая ткань. Соотношение костных балок и костномозговых пространств создают костную структу­ру. Отсюда, в кости различают: 1) плотный компактный слой, 2) губчатое вещество (ячеистой структуры), 3) костномозговой ка­нал в центре кости в виде щюсветления. Различают трубчатые, короткие, плоские и смешанные кости. В каждой трубчатой кости различают эпифиз, метафиз и диафиз, а также апофизы. Эпифиз суставной отдел кости, покрытый хрящом. У детей он отделяется от метафиза ростковым хрящом, у взрослых метафизарным швом. Апофизы - дополнительные точки окостенения. Это места прикрепления мышц, связок и сухожилий. Деление кости на эпи­физ, метафиз и диафиз имеет большое клиническое значение, т.к. некоторые заболевания имеют излюбленную локализацию (ос­теомиелит в области метадиафиза, туберкулез поражает эпи­физ, саркома Юинга локализуется в области диафиза и др.). Ме­жду соединяющимися концами костей имеется светлая полоса так называемая рентгеновская суставная щель, обусловленная хрящевой тканью. На хороших снимках видна капсула сустава, суставная сумка, сухожилие.

Развитие человеческого скелета.

В своем развитии костный скелет проходит перепончатый, хрящевой и костный этапы. В течение первых 4-5 недель скелет плода перепончатый и на снимках не виден. Нарушения развития в этот период ведут к изменениям, составляющим группу фиб­розных дисплазий. В начале 2-го месяца утробной жизни плода перепончатый скелет замещается хрящевым, также на рентгено­граммах не получающим своего отображения. Нарушения разви­тия ведут к хрящевым дисплазиям. Начиная со 2-го месяца и до 25 лет хрящевой скелет замещается костным. К концу внутриут­робного периода большая часть скелета является костным и на снимках живота беременной кости плода хорошо видны.

Скелет новорожденных имеет следующие особенности:

1. кости малы,

2. они бесструктурны,

3. в концах большинства костей еще нет ядер окостенения (эпифизы не видны),

4. рентгеновские суставные щели велики,

5. большой мозговой череп и малый лицевой,

6. относительно велики орбиты,

7. слабо выраженные физиологические изгибы позвоночни­ка.

Рост костного скелета происходит за счет ростковых зон в длину, в толщину - за счет периоста и эндоста. В возрасте 1-2 лет начинается дифференцировка скелета: появляются точки окосте­нения, кости синостозируются, увеличиваются в размерах, появ­ляются изгибы позвоночника. ?ост костного скелета заканчивает­ся к 20-25 годам. Между 20-25 годами и до 40-летнего возраста костно-суставной аппарат относительно стабилен. С 40 лет начи­наются инволютивные изменения (дистрофические изменения суставного хряща), разрежение костной структуры, появление остеопороза и обызвествления в местах прикрепления связок и т.д. На рост и развитие костно-суставной системы оказывают влияние все органы и системы, особенно паращитовидные железы, гипо­физ и ЦНС.

План изучения рентгенограмм костно-суставной системы. Необходимо оценить:

1) форму, положение, величину костей и суставов,

2) состояние контуров,

3) состояние костной структуры,

4) выявить состояние ростковых зон и ядер окостенения (у детей),

5) изучить состояние суставных концов костей (рентгенов­ской суставной щели),

6) оценить состояние мягких тканей.

Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов.

Рентгеновская картина изменений кости при любом патоло­гическом процессе складывается из 3-х компонентов: 1) измене­ния формы и величины, 2) изменения контуров, 3) изменения структуры. В большинстве случаев патологический процесс ведет к деформации кости, складывающейся из удлинения, укорочения и искривления, к изменению объема в виде утолщения за счет пе­риостита (гиперостоз), истончения (атрофия) и вздутия (киста, опухоль и пр.).

Изменение контуров кости: контуры кости в норме характе­ризуются ровностью (гладкостью) и четкостью. Лишь в местах прикрепления мышц и сухожилий, в области бугров и бугристо­стей контуры шероховаты. Не четкость контуров, неровность их нередко является результатом воспалительных или опухолевых процессов. Например, разрушение кости в результате прораста­ния рака слизистой полости рта.

Все физиологические и патологические процессы, происхо­дящие в костях, сопровождаются изменением костной структуры, уменьшением или увеличением костных балок. Своеобразное со­четание этих явлений создают в рентгеновском изображении та­кие картины, которые присущи определенным заболеваниям, по­зволяя диагностировать их, определять фазу развития, ослож­нения.

Структурные изменения кости могут носить характер фи­зиологической (функциональной) и патологической перестройки, вызванной различными причинами (травматическими, воспали­тельными, опухолевыми, дегенеративно-дистрофическими и др.).

Насчитывается свыше 100 заболеваний, сопровождающихся изменением содержания минералов в костях. Наиболее часто яв­ляется остеопороз. Это - уменьшение количества костных балок в единице объема кости. При этом общий объем и форма кости обычно остаются без изменений (если нет атрофии).

Различают: 1) идиопатический остеопороз, развивающийся без видимых причин и 2) при различных заболеваниях внутрен­них органов, эндокринных желез, в результате приема лекарств и др. Кроме того, остеопороз могут вызвать нарушения питания, состояние невесомости, алкоголизм, неблагоприятные условия труда, длительная иммобилизация, воздействие ионизирующих излучений и др.

Отсюда, в зависимости от причин различают ос­теопороз физиологический (инволютивный), функциональный (от бездеятельности) и патологический (при различных заболева­ниях). По распространенности остеопороз подразделяют на: 1) местный, например, в области перелома челюсти спустя 5-7 дней, 2) регионарный, в частности, захватывающий область ветви ниж­ней челюсти при остеомиелите 3) распространенный, когда по­ражается область тела и ветви челюсти и 4) системный, сопрово­ждающийся поражением всего костного скелета.

В зависимости от рентгенологической картины различают: 1) очаговый (пятнистый) и 2) диффузный (равномерный) остео­пороз. Пятнистый остеопороз определяется в виде очагов разре­жения костной ткани размером от 1 до 5мм (напоминает мате­рию Изъеденную молью). Встречается при остеомиелите челю­стей в острой фазе его развития. В челюстных костях чаще на­блюдается диффузный (стеклянный) остеопороз. При этом кость становится прозрачной, структура широкопетлистой, корковый слой истончается в виде очень узкой плотной линии. Наблюдает­ся в старческом возрасте, при гиперпаратиреоидной остеодистрофии и других системных заболеваниях.

Остеопороз может развиться в течение нескольких дней и даже часов (при каузалгиях), при иммобилизации - за 10-12 дней, при туберкулезе требуется несколько месяцев и даже лет. Остео­пороз - процесс обратимый. С устранением причины костная структура восстанавливается.

Выделяют и гипертрофический остеопороз. При этом на фоне общей прозрачности отдельные костные балки представ­ляются гипертрофированными.

Остеосклероз - симптом довольно часто встречающихся при заболеваниях костей. Сопровождается увеличением количества костных балок в единице объема кости и уменьшением межблочных костномозговых пространств. При этом кость становится более плотной, бесструктурной. Корковый слой расширяется, ко­стномозговой канал суживается.

Различают: 1) физиологический (функциональный) остеосклероз, 2) идиопатический в результате аномалии развития (при мраморной болезни, миелореостозе, остеопойкилии) и 3) патологический (посттравматический, воспалительный, токсический и др.).

В отличие от остеопороза, для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время (месяцы, годы). Процесс необратимый.

Деструкция - разрушение кости с замещением ее патологической тканью (грануляционной, опухолевой, гноем, кровью и др.).

Различают: 1) воспалительную деструкцию (остеомиелит, туберкулез, актиномикоз, сифилис), 2) опухолевую (остеогенная саркома, ретикулосаркома, метастазы и др.), 3) дегенеративно-дистрофическую (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеоартроз, кисты при деформирующем остеоартрозе и др.).

Рентгенологически, независимо от причин, деструкция про­является просветлением. Она может выглядеть мелко или круп­ноочаговой, многоочаговой и обширной, поверхностной и цен­тральной. Поэтому для установления причин необходим тщательный анализ очага деструкции. Необходимо определить лока­лизацию, размеры, количество очагов, характер контуров, рису­нок и реакцию окружающих тканей.

Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее ка­кой-либо патологической тканью. Это результат глубоких нейротрофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы, повреждениях периферических нервов (спинная сухот­ка, сирингомиелия, склеродермия, проказа, чешуйчатый лишай и др.). Рассасыванию подвергаются периферические (концевые) отделы кости (ногтевые фаланги, суставные концы крупных и мелких суставов). Этот процесс наблюдается при склеродермии, сахарном диабете, травматических повреждениях, ревматоидном артрите.

Частым спутником заболеваний костей и суставов являются остеонекроз и секвестрация. Остеонекроз - омертвление участка кости вследствие нарушения питания. При этом в кости умень­шается количество жидких элементов (кость «высыхает») и рент­генологически такой участок определяется в виде затемнения (уплотнения). Различают: 1) асептические остеонекоозы (при остеохондропатии, тромбозах и эмболиях кровеносных сосудов), 2) септические (инфекционные), встречающиеся при остеомиели­те, туберкулезе, актиномикозе и др. заболеваниях.

Процесс отграничения участка остеонекроза называется се­квестрацией, а отторгнутый участок кости - секвестром. Разли­чают корковые и губчатые секвестры, краевые, центральные и тотальные. Секвестрация характерна для остеомиелита, туберку­леза, актиномикоза и других заболеваний.

Изменение контуров кости часто связано с периостальными наслоениями (периоститами и периостозами).

4) функционально-адаптационные периоститы. Две последние формы следует именовать пер гостозами.

При выявлении периостальных изменений следует обратить внимание на их локализацию, протяженность и характер наслое­ний, Чаще всего периоститы выявляются в области нижней че­люсти.

По форме различают линейные, слоистые, бахромчатые, спикулообразные периоститы (периостозы) и периостит в виде козырька.

Линейные периоститы в виде тонкой полоски параллельной корковому слою кости обычно встречаются при воспалительных заболеваниях, травмах, саркоме Юинга и характеризуют началь­ные стадии заболевания.

Слоистые (луковичные) периоститы рентгенологически оп­ределяются в виде нескольких линейных теней и обычно свиде­тельствуют о толчкообразном течении процесса (саркома Юинга, хронический остеомиелит и др.).

При разрушении линейных наслоений возникает бахромча­тый (разорванный) периостит. По своему рисунку он напоминает пемзу и считается характерным для сифилиса. При третичном сифилисе может наблюдаться: и кружевной (гребневидный) пе­риостит.

Патогномоничным для злокачественных опухолей считает­ся спикулообразный (игольчатый) периостит. Встречается при остеогенной саркоме в результате выхода опухоли в мягкие ткани.

Изменения рентгеновской суставной щели. являющейся отображением суставного хряща и могут быть в виде сужения -при разрушении хрящевой ткани (туберкулез, гнойный артрит, остеоартроз), расширения за счет увеличения хряща (остеохондропатия), а также подвывиха. При скоплении в полости сустава жидкости, расширения рентгеновской суставной щели не бывает.

Изменения мягких тканей весьма разнообразны и также должны быть объектом пристального рентгенологического ис­следования (опухолевые, воспалительные, травматические изме­нения).

Повреждения костей и суставов.

Задачи рентгенологического исследования:

1. подтвердить диагноз или отвергнуть его,

2. определить характер и вид перелома,

3. определить количество и степень смещения огломков,

4. обнаружить вывих или подвывих,

5. выявить инородные тела,

6. установить правильность лечебных манипуляций,

7. осуществлять контроль в процессе заживления. Признаки перелома:

1. линия перелома (в виде просветления и уплотнения) -поперечные, продольные, косые, внутрисуставные и пр. перело­мы.

2. смещение отломков: по ширине или боковое, по длине или продольное (с захождением, расхождением, вклинением от­ломков), по оси или угловое, по периферии (спиралевидное). Смещение определяют по периферическому отломку.

Особенности переломов у детей - обычно поднадкостничные, в виде трещины и эпифизолиза. У лиц пожилого возраста -переломы обычно носят многооскольчатый характер, с внутри­суставной локализацией, со смещением отломков, заживление медленное, часто осложняющееся развитием ложного сустава.

Признаки переломов тел позвонков: 1)клиновидная дефор­мация с острием направленным кпереди, уплотнение структуры тела позвонка, 2) наличие тени гематомы вокруг пораженного по­звонка, 3) смещение позвонка кзади.

Различают травматические и патологические переломы (в результате деструкции). Дифференциальная диагностика часто трудна.

Контроль за заживлением перелома. В течении первых 7-10 дней костная мозоль носит соединительнотканный характер и на снимках не видна. В этот период отмечается расширение линии перелома и закругленность, сглаженность концов сломанных костей. С 20-21 дня, чаще спустя 30-35 дней в костной мозоли появляются островки обызвествлений отчетливо определяемых на рентгенограммах. Полное обызвествление занимает от 8 до 24 недель. Отсюда, рентгенологически можно выявить: 1) замедле­ние формирования костной мозоли, 2) чрезмерное её развитие, 3) В норме надкостница на снимках не определяется. Для ее выявления необходимы уплотнение (обызвествление) и отслое­ние. Периостит - ответная реакция надкостницы на то или иное раздражение. У детей рентгенологические признаки периостита определяются на 7-8, у взрослых - на 12-14 день.

В зависимости от причины различают: 1) асептические (при травме), 2) инфекционные (остеомиелит, туберкулез, сифилис), 3) ирритативно-токсические (опухоли, нагноительные процессы) и формирующийся или сформированный ложный сустав. При этом отсутствует костная мозоль, имеет место закругление и отшлифовка концов отломков и заращение костномозгового канала.

Перестройка костной ткани под влиянием чрезмерной меха­нической силы. Кость чрезвычайно пластичный орган, пере­страивающийся всю жизнь, приспосабливаясь к условиями жиз­недеятельности. Это физиологическая перестройка. При предъяв­лении кости несоразмерно повышенных требований развивается патологическая перестройка. Это срыв приспособительного про­цесса, дезадаптация. В отличие от перелома в данном случае име­ет место повторно действующая травматизация - суммарное влияние часто повторяющихся ударов и толчков (металл и тот не выдерживает). Возникают особые зоны временной дезинтеграции - зоны перестройки (лоозеровские зоны), зоны просветления, ко­торые мало известны практическим врачам и часто сопровожда­ются диагностическими ошибками. Чаще всего поражается ске­лет нижних конечностей (стопа, бедро, голень, тазовые кости).

В клинической картине различают 4 периода:

1. в течение 3-5 недель (после строевых занятий, прыжков, работы с отбойным молотком и пр) появляется болезненность, хромота, пастозность над местом перестройки. Рентгенологиче­ских изменений в этот период нет.

2. спустя 6-8 недель хромота, сильные боли, припухлость и местная отечность увеличиваются. На снимках появляется неж­ная периостальная реакция (обычно веретенообразной формы).

3. 8-10 недель. Сильная хромота, боли, выраженная припух­лость. Рентгенологически - выраженный периостоз веретенооб­разной формы, в центре которого линия «перелома», проходящая через поперечник кости и плохо прослеживаемый костномозго­вой канал.

4. период восстановления. Хромота исчезает, припухлости нет, рентгенологически периостальная зона уменьшается, костная структура восстанавливается. Лечение - сначала покой, затем фи­зиопроцедуры.

Дифференциальная диагностика: остегенная сакрома, ос­теомиелит, остеодостеома.

Типичным примером патологической перестройки является маршевая стопа (болезнь Дойчлендера, перелом новобранцев, перегруженная стопа). Обычно поражается диафиз 2-3 плюсневой кости. Клиника описана выше. Рентгеносемиотика сводится к по­явлению линии просветления (перелома) и муфтообразному пе­риоститу. Общая длительность заболевания 3-4 месяца. Другие разновидности патологической перестройки.

1. Множественные лоозеровские зоны в виде треугольных насечек по переднемедиальным поверхностям больших берцовых костей (у школьников во время каникул, спортсменов при чрез­мерных тренировках).

2. Лакунарные тени поднадкостнично расположенные в верхней трети большеберцовых костей.

3. Полосы остеосклероза.

4. В виде краевого дефекта

Изменения в костях при вибрации возникают под влиянием ритмически действующего пневматического и вибрирующего инструмента (горняки, шахтеры, ремонтники асфальтовых дорог, некоторые отрасли металлообрабатывающей промышленности, пианисты, машинистки). Частота и интенсивность изменений за­висит от стажа работы (10-15 лет). В группу риска входят лица до 18 лет и старше 40 лет. Методы диагностики: реовазография, термография, каппиляроскопия и пр.

Основные рентгенологические признаки:

1. островки уплотнения (эностозы) могут встречаться во всех костях верхней конечности. Форма неправильная, контуры неровные, структура неравномерная.

2. кистевидные образования чаще встречаются в костях кисти (запястья) и выглядят в виде просветления размером 0,2-1,2 см округлой формы с ободком склероза вокруг.

3. остеопороз.

4. остеолиз концевых фаланг кисти.

5. деформирующий остеоартроз.

6. изменения в мягких тканях в виде параоссальных обызве­ствлений и окостенений.

7. деформирующий спондилез и остеохондроз.

8. остеонекрозы (чаще полулунной кости).

КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Получение рентгеновского изображения связано с неравно­мерным поглощением лучей в объекте. Чтобы последний полу­чил изображение, он должен иметь неодинаковое строение. От­сюда, некоторые объекты, как мягкие ткани, внутренние органы на обычных снимках не видна и требуют для своей визуализации применения контрастных средств (КС).

Вскоре, после открытия рентгеновых лучей, стали разви­ваться идеи получения изображения различных тканей с помо­щью КС. Одним из первых КС, которым сопутствовал успех, были соединения йода (1896). Впоследствии широкое примене­ние в клинической практике, нашел буроселектан (1930) для ис­следования печени, содержавший один атом йода. Уроселектан явился прототипом всех КС, созданных позднее для исследова­ния мочевыделительной системы. Вскоре появился уроселектан (1931), уже содержавший две молекулы йода, что позволило улучшить контрастность изображения при хорошей переносимо­сти его организмом. В 1953 году появился трийодированный препарат урографии, оказавшийся полезным и для ангиографии.

В современной визуализированной диагностике КС обеспе­чивают существенное повышение информативности рентгеноло­гических методов исследования, РКТ, МРТ и ультразвуковой ди­агностике. Все КС имеют одно назначение - увеличить разницу между различными структурами в отношении их способности аб­сорбировать или отражать электромагнитные излучения или ультразвука. Для выполнения своей задачи КС должны достичь определенной концентрации в тканях и быть безвредными, что, к сожалению, невозможно, так как они часто приводят к нежела­тельным последствиям. Отсюда, поиски высокоэффективных и безвредных КС продолжаются. Актуальность проблемы возрас­тает с появлением новых методов (РКТ, МРТ, УЗИ).

Современные требования к КС: 1) хорошая (достаточная) контрастность изображения, т.е. диагностическая эффективность, 2) физиологическая обоснованность (органоспецифичность, вы­ведение по пути из организма), 3) общедоступность (экономич­ность), 4) безвредность (отсутствие раздражений, токсических повреждений и реакций), 5) простота введения и быстрота выве­дения из организма.

Пути введения КС чрезвычайно разнообразны: через естест­венные отверстия (слезные точки, наружный слуховой проход, через рот и др.), через послеоперационные и патологические от­верстия (свищевые ходы, соустья и др.), через стенки с/с и лим­фатической системы (пункция, катетеризация, секция и др.), че­рез стенки патологических полостей (кисты, абсцессы, каверны и др.), через стенки естественных полостей, органов, протоков (пункция, трепанация),введения в клетчаточные пространства (пункция).

В настоящее время все КС делятся на:

1. рентгенологические

2. МРТ - контрастные вещества

3. УЗ - контрастные вещества

4. флюоресцирующие (для маммографии).

С практической точки зрения КС целесообразно подразде­лить на: 1) традиционные рентгенологические и КТ- контрастные средства, а также нетрадиционные, в частности, созданные на основе сернокислого бария.

Традиционные рентгеноконтрастные средства делятся на: а) негативные (воздух, кислород, углекислый газ и др.), б) позитив­ные, хорошо поглощающие рентгеновские лучи. Контрастные средства этой группы ослабляют излучение в 50-1000 раз по сравнению с мягкими тканями. Позитивные КС в свою очередь делятся на растворимые в воде (йодистые препараты) и нераство­римые в воде (сульфат бария).

Йодистые контрастные средства - их переносимость боль­ными объясняется двумя факторами: 1) осмолярностью и 2) хемотоксичностью, включая и ионное воздействие. Для снижения осмолярности был предложен: а) синтез ионных димерных КС и б) синтез неионных мономеров. Например, ионные димерные КС были гиперосмолярными (2000 м моль/л.), тогда как ионные димеры и неионные мономеры уже имели осмолярность значи­тельно ниже (600-700 м моль/л), снизилась и их хемотоксичность. Неионный мономер «Омнипак» начал применяться с 1982 года и судьба его сложилась блестяще. Из неионных димеров «Визипак» - следующий шаг в развитии идеальных КС. Он обладает изоосмолярносггью, т.е. его осмолярность равна плазме крови (290 м моль/л). Неионные димеры больше всех КС на данном этапе раз­вития науки и технологий соответствуют понятию «Идеальные контрастные средства».

КС для РКТ. В связи с широким распространением РКТ ста­ли разрабатываться КС селективного контрастирования для раз­личных органов и систем, в частности, почек, печени, так как со­временные водорастворимые холецистографические и урографические КС оказались недостаточными. В определенной степени требованиям КС при РКТ отвечает «Йозефанат». Это КС избира­тельно концентрируется в ф)тткционирующих гепатоцитах и мо­жет использоваться при опухолях и циррозах печени. Хорошие отзывы поступают и при использовании «Визипака», а также капсулированного «Йодиксанола». Все эти КС при КТ перспек­тивны при визуализации мегастазов печени, карцином печени, гемангиом.

Как ионные, так и неионные (в меньшей степени) могут вы­звать реакции и осложнения. Побочные действия йодсодержащих КС составляют серьезную проблему. По данным международной статистики, поражение почек КС остается одним из основных ви­дов ятрогенной почечной недостаточности, составляющей около 12% госпитальной острой почечной недостаточности. Васкулярная боль при в/в введении препарата, ощущение жара во рту, горький вкус, озноб, покраснение, тошнота, рвота, боль в животе, учащение пульса, ощущение тяжести в грудной клетке - далеко неполный перечень раздражающего действия КС. Может быть остановка сердца и дыхания, в отдельных случаях наступает смерть. Отсюда, различают три степени тяжести побочных реак­ций и осложнений:

1) легкие реакции («горячие волны», гипере­мия кожных покровов, тошнота, небольшая тахикардия). Меди­каментозной терапии не требуется;

2) средняя степень (рвота, сыпь, коллапс). Назначаются с/с и противоаллергические средст­ва;

3) тяжелые реакции (анурия, поперечный миелит, остановка дыхания и сердца). Предсказать заранее реакции невозможно. Все предложенные методы профилактики оказались неэффектив­ными. В последнее время предлагают пробу «на кончике иглы». В ряде случаев рекомендуется премедикация, в частности пред­низалоном и его производными.

В настоящее время лидерами качества среди КС являются «Омнипак» и «Ультравист», которые обладают высокой местной переносимостью, общей низкой токсичностью, минимальными гемодинамическими действиями и высоким качеством изображе­ния. Используются при урографии, ангиографии, миелографии, при исследовании ЖКТ и др.

Рентгеноконтрастные вещества на основе сернокислого ба­рия. Первые сообщения об использовании водной взвеси серно­кислого бария в качестве КС принадлежат Р. Краузе (1912г.). Сернокислый барий хорошо поглощает рентгеновы лучи, легко смешивается в различных жидкостях, не растворяется и не обра­зует различных соединений с секретами пищеварительного кана­ла, легко измельчается и позволяет получать взвесь необходимой вязкости, хорошо прилипает к слизистой оболочке. На протяже­нии 80-ти с лишним лет совершенствуется методика приготовле­ния водной взвеси сернокислого бария. Основные требования её сводятся к максимальной концентрации, мелкодисперстности и адгезивности. В связи с этим предложено несколько методов при­готовления водной взвеси сернокислого бария:

1) Кипячение (1 кг бария подсушивают, просеивают, добав­ляют 800 мл воды и кипятят в течении 10-15 минут. Затем про­пускают через марлю. Такая взвесь может храниться 3-4 дня);

2) Для достижения высокой дисперстности, концентрации и вязкости в настоящее время широко используют высокоскорост­ные смесители;

3) На вязкость и контрастность большое влияние оказывают различные стабилизирующие добавки (желатин, карбоксиметилцеллюлоза, слизь семени льна, крахмал и др.);

4) Использование ультразвуковых установок. При этом взвесь остается гомогенной и практически сульфат бария долгое время не оседает;

5) Использование патентованных отечественных и зарубеж­ных препаратов с различными стабилизирующими веществами, вяжущими средствами, вкусовыми добавками. Среди них заслу­живают внимание - баротраст, миксобар, сульфобар и др.

Эффективность двойного контрастирования повышается до 100% при использовании следующей композиции: сульфат бария - 650 г, цитрат натрия - 3,5 г, сорбит - 10,2 гр., антифосмилан -1,2 г, вода-100 г.

Взвесь сернокислого бария безвредна. Однако, при попада­нии в брюшную полость и в дыхательные пути возможны токси­ческие реакции, при стенозах - развитие непроходимости.

К нетрадиционным йоднесодержащим КС относятся маг­нитные жидкости - ферромагнитные суспензии, которые пере­мещаются в органах и тканях внешним магнитным полем. В на­стоящее время имеется ряд композиций на основе ферритов маг­ния, бария, никеля, меди, суспенизрованных в жидком водном носителе, содержащим крахмал, поливиниловый спирт и другие вещества с добавлением пудры металлических окислов бария, висмута и других химических веществ. Изготовлены специаль­ные аппараты с магнитным устройством, способные управлять этими КС.

Считается, что ферромагнитные препараты могут приме­няться в ангиографии, бронхографии, сальпингографии, гастрографии. Пока широкого распространения этот метод в клиниче­ской практике не получил.

В последнее время среди нетрадиционных КС заслуживают внимания биодеградирующие контрастные средства. Это препа­раты на основе липосом (яичный лецитин, холестерин и др.), де­понирующиеся избирательно в различных органах, в частности в клетках РЭС печени и селезенки (йопамидол, метризамид и др.). Синтезированы и бромированк ые липосомы для КТ, которые вы­деляются почками. Предложены КС на основе перфторуглеродистых и других нетрадиционных химических элементов, таких как тантал, вольфрам, молибден. К о об их практическом применении пока говорить рано.

Таким образом, в современной клинической практике ис­пользуются в основном два класса рентгеновских КС - йодиро­ванные и сульфат бария.

Парамагнитные КС для МРТ. Для МРТ в настоящее время широкое распространение в качестве парамагнитного контраст­ного средства нашел «Магневист». Последний укорачивает вре­мя спинрешетчатой релаксации возбужденных ядер атомов, что увеличивает интенсивность сигнала и повышает контрастность изображения тканей. После в/в введения он быстро распределяется во внеклеточном пространстве. Выделяется из организма глав­ным образом почками с помощью клубочковой фильтрации.

Область применения. Применение «Магневиста» показано при исследовании органов ЦНС, с целью обнаружения опухоли, а также для дифференциальной диагностики при подозрении на опухоль мозга, невриному слухового нерва, глиому, метастазы опухолей и др. С помощью «Магневиста» достоверно выявляют степень поражения головного и спинного мозга при рассеянном склерозе и контролируют эффективность проводимого лечения. «Магневист» используют в диагностике и дифференциальной ди­агностике опухолей спинного мозга, а также для выявления рас­пространенности новообразований. «Магневист» используют и при проведении МРТ всего тела, включая исследование лицевого черепа, области шеи, грудной и брюшной полостей, молочных желез, тазовых органов, опорно-двигательного аппарата.

Для ультразвуковой диагностики в настоящее время созда­ны и стали доступными принципиально новые КС. Заслуживают внимания «Эховист» и «Левовост». Они представляют собой сус­пензию микрочастиц галактозы, содержащих пузырьки воздуха. Эти препараты позволяют, в частности, диагностировать заболе­вания, которые сопровождаются гемодинамическими изменения­ми в правых отделах сердца.

В настоящее время благодаря широкому использованию рентгеноконтрастных, парамагнитных средств и, используемых при ультразвуковом исследовании, возможности диагностики за­болеваний различных органов м систем значительно расшири­лись. Продолжаются исследования по созданию новых КС высо­коэффективных и безопасных.

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

Сегодня мы являемся свидетелями все ускоряющегося про­гресса медицинской радиологии. В клиническую практику власт­но внедряются каждый год все новые методы получения изобра­жения внутренних органов, способы лучевой терапии.

Медицинская радиология - одна из важнейших медицин­ских дисциплин атомного веке.. Она родилась на стыке 19-20 вв., когда человек узнал, что кроме привычного видимого нами мира, существует мир чрезвычайно малых величин, фантастических скоростей и необычных превращений. Это относительно молодая наука, дата ее рождения точно обозначена благодаря открытиям немецкого ученого В. Рентгена; (8 ноября 1895 г.) и французского ученого А. Беккереля (март 1996 г.): открытия рентгеновских лу­чей и явлений искусственной радиоактивности. Сообщение Бек­кереля определило судьбу П. Кюри и М. Складовской-Кюри (ими был выделен радий, радон, полоний). Исключительной значение для радиологии имели работы Розенфорда. Путем бомбардировки атомов азота альфа-частицами им были получены изотопы ато­мов кислорода, т. е. было доказано превращение одного химиче­ского элемента в другой. Это был «алхимик» 20 века, «кроко­дил». Им были открыты протон, нейтрон, что дало возможность нашему соотечественнику Иваненко создать теорию строения атомного ядра. В 1930 году был построен циклотрон, что позво­лило И. Кюри и Ф. Жолио-Кюри (1934) впервые получить радио­активный изотоп фосфора. С этого момента началось бурное раз­витие радиологии. Из отечественных ученых следует отметить исследования Тарханова, Лондона, Кинбека, Неменова, внесших весомый вклад в клиническую радиологию.

Медицинская радиология - область медицины, разрабаты­вающая теорию и практику применения излучения в медицин­ских целях. Она включает в себя две основные медицинские дис­циплины: лучевую диагностику (диагностическую радиологию) и лучевую терапию (радиационную терапию).

Лучевая диагностика - наука о применении излучений для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и маг­нитно-резонансная визуализация. К ней также относят термогра­фию, СВЧ-термометрию, магнитно-резонансную спектрометрию. Очень важное направление в лучевой диагностике - интервенци­онная радиология: выполнение лечебных вмешательств под кон­тролем лучевых исследований.

Без радиологии сегодня не могут обойтись никакие меди­цинские дисциплины. Лучевые методы широко используют в анатомии, физиологии, биохимии и др.

Группировка излучений, используемых в радиологии.

Все излучения, используемые в медицинской радиологии, делят на две большие группы: неионизирующие и ионизирую­щие. Первые, в отличии от вторых, при взаимодействии со сре­дой не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противо­положно заряженные частицы - ионы. Чтобы ответить на вопрос о природе и основных свойствах ионизирующих излучений, сле­дует вспомнить строение атомов, т. к. ионизирующие излучение - внутриатомная (внутриядерная) энергия.

Атом состоит из ядра и электронных оболочек. Электрон­ные оболочки - это определенный энергетический уровень, соз­даваемый вращающимися вокруг ядра электронами. Почти вся энергия атома заключается в его ядре - оно определяет свойства атома и его вес. Ядро состоит из нуклонов - протонов и нейтро­нов. Количество протонов в атоме равняется порядковому номеру химического элемента таблицы Менделеева. Сумма протонов и нейтронов обусловливает массовое число. Химические элементы, расположенные в начале таблицы Менделеева, в своем ядре име­ют равное количество протонов и нейтронов. Такие ядра устой­чивы. Элементы, расположенные в конце таблицы, имеют ядра, перегруженные нейтронами. Такие ядра становятся неустойчи­выми и со временем распадаются. Это явление называется есте­ственной радиоактивностью. Все химические элементы, распо­ложенные в таблице Менделеева, начиная с № 84 (полоний), яв­ляются радиоактивными.

Под радиоактивностью понимают такое явление в природе, когда атом химического элемента распадается, превращаясь в атом другого элемента, с иными химическими свойствами и при этом в окружающую среду выделяется энергия в виде элементар­ных частиц и гамма-квантов.

Между нуклонами в ядре действуют колоссальные силы взаимного притяжения. Они характеризуются большой величи­ной и действуют на очень малом расстоянии, равному попереч­нику ядра. Эти силы получили название ядерных сил, которые не подчиняются электростатическим законам. В тех случаях, когда в ядре имеется преобладание одних нуклонов над другими, ядер­ные силы становятся небольшими, ядро неустойчивым, и со временем распадается.

Все элементарные частицы и гамма-кванты обладают заря­дом, массой и энергией. За единицу массы принята масса прото­на, заряда - заряд электрона.

В свою очередь элементарные час­тицы делятся на заряженные и незаряжен­ные. Энергия элементарных частиц выражается в эв, Кэв, Мэв.

Чтобы получить из стабильного химического элемента ра­диоактивный, необходимо изменить протонно-нейтронное равно­весие в ядре. Для получения искусственно радиоактивных нукло­нов (изотопов) обычно используют три возможности:

1. Бомбардировка стабильных изотопов тяжелыми части­цами в ускорителях (линейные ускорители, циклотроны, синхро­фазотроны и проч.).

2. Использование ядерных реакторов. При этом радио­нуклиды образуются в качестве промежуточных продуктов рас­пада U-235 (1-131, Cs-137, Sr-90 и др.).

3. Облучение стабильных элементов медленными ней­тронами.

4. В последние время в клинических лабораториях для получения радионуклидов используют генераторы (для получе­ния технеция - молибденовый, индия - заряженный оловом).

Известно несколько видов ядерных превращений. Наиболее распространенными являются следующие:

1. Реакция -распада (полученное вещество смещается влево на дне клеточки таблицы Менделеева).

2. Электронный распад (откуда же берется электрон, т. к. в ядре его нет? Он возникает при переходе нейтрона в протон).

3. Позитронный распад (при этом протон превращается в нейтрон).

4. Цепная реакция - наблюдается при делении ядер ура-на-235 или плутония-239 при наличии так называемой критиче­ской массы. На этом принципе основано действие атомной бом­бы.

5. Синтез легких ядер - термоядерная реакция. На этом принципе основано действие водородной бомбы. Для синтеза ядер нужна большая энергия, она берется при взрыве атомной бомбы.

Радиоактивные вещества, как естественные так и искусст­венные, с течением времени распадаются. Это можно проследить за эманацией радия, помещенного в запаянную стеклянную тру­бочку. Постепенно свечение трубочки уменьшается. Распад ра­диоактивных веществ подчиняется определенной закономерно­сти. Закон радиоактивного распада гласит: «Количество распа­дающихся атомов радиоактивного вещества за единицу времени пропорционально количеству всех атомов», т. е. в единицу вре­мени всегда распадается определенная часть атомов. Это так на­зываемая постоянная распада (X). Она характеризует относитель­ную скорость распада. Абсолютная скорость распада - это коли­чество распадов в одну секунду. Абсолютная скорость распада характеризует активность радиоактивного вещества.

Единицей активности радионуклида в системе единиц СИ является беккерель (Бк): 1 Бк = 1 ядерному превращению за 1 с. На практике еще используют внесистемную единицу кюри (Ки): 1 Ки = 3,7 * 10 10 ядерных превращений за 1 с (37 млрд. распадов). Это большая активность. В медицинской практике чаще исполь­зуют милли и микро Ки.

Для характеристики скорости распада пользуются перио­дом, в течение которого активность уменьшается вдвое (T=1/2). Период полураспада определяется в с, мин, час, годах и тысяче­летиях, Период полураспада, например, Тс-99т - 6 часов, а пери­од полураспада Ra - 1590 лет, a U-235 - 5 млрд. лет. Период по­лураспада и постоянная распада находятся в определенной мате­матической зависимости: T = 0,693. Теоретически полного рас­пада радиоактивного вещества не происходит, поэтому на прак­тике пользуются десятью периодами полураспада, т. е. по исте­чении этого срока радиоактивное вещество практически полно­стью распалось. Самый большой период полураспада у Bi-209 -200 тыс. млрд. лет, самый короткий -

Для определения активности радиоактивного вещества ис­пользуются радиометры: лабораторные, медицинские, радиографы, сканеры, гамма-камеры. Все они построены по одному и тому же принципу и состоят из детектора (воспринимающего из­лучения), электронного блока (ЭВМ) и регистрирующего устройства, позволяющего получать информацию в виде кривых, цифр или рисунка.

Детекторами служат ионизационные камеры, газоразрядные и сцинтилляционные счетчики, полупроводниковые кристаллы или химические системы.

Решающее значение для оценки возможного биологического действия излучения имеет характеристика его поглощения в тка­нях. Величина энергии, поглощенная в единице массы облучае­мого вещества, называется дозой, а та же величина, отнесенная к единице времени, называется мощностью дозы излучения. Еди­ницей поглощенной дозы в системе СИ является грей (Гр): 1 Гр = 1 Дж/кг. Поглощенную дозу определяют расчетным путем, ис­пользуя таблицы, или посредством введения миниатюрных дат­чиков в облучаемые ткани и полости тела.

Различают экспозиционную дозу и поглощенную дозу. По­глощенная доза - это количество лучевой энергии, поглощенной в массе вещества. Экспозиционная доза - это доза, измеренная в воздухе. Единицей экспозиционной дозы является рентген (мил­лирентген, микрорентген). Рентген (г) - это количество лучистой энергии, поглощенной в 1 см 3 воздуха при определенных услови­ях (при 0°С и нормальном атмосферном давлении), образующей электрический заряд равный 1 или образующей 2,08x10 9 пар ио­нов.

Методы дозиметрии:

1. Биологические (эритемная доза, эпилляционная доза и т. д.).

2. Химические (метилоранж, алмаз).

3. Фотохимические.

4. Физические (ионизационные, сцинтилляционные и др.).

По своему назначению дозиметры делятся на следующие виды:

1. Для измерения излучения в прямом пучке (конденса­торный дозиметр).

2. Дозиметры контроля и защиты (ДКЗ) - для измерения мощности доз на рабочем месте.

3. Дозиметры индивидуального контроля.

Все эти задачи удачно сочетает в себе термолюминесцент­ный дозиметр («Телда»). С его помощью можно измерять дозы в пределах от 10 млрд. до 10 5 рад, т. е. он может использоваться как для контроля защиты, так и для измерения индивидуальных доз, а также доз при лучевой терапии. При этом детектор дозиметра может быть вмонтирован в браслет, кольцо, нагрудный жетон и т. д.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ, ВОЗМОЖНОСТИ

С появлением искусственных радионуклидов перед врачом открылись заманчивые перспективы: вводя в организм больного радионуклиды, можно наблюдать за их местоположением с по­мощью радиометрических приборов. За сравнительно короткий срок радионуклидная диагностика превратилась в самостоятель­ную медицинскую дисциплину.

Радионуклидный метод - это способ исследования функ­ционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченых ими соединений, которые называются РФП. Эти индикаторы вводятся в организм, а затем с помощью различных приборов (радиометров) определяют ско­рость и характер перемещения и выведения их из органов и тка­ней. Кроме того, для радиометрии могут быть использованы ку­сочки тканей, кровь, выделения больного. Метод обладает высо­кой чувствительностью и проводится in vitro (радиоимунный анализ).

Таким образом, целью радионуклидной диагностики являет­ся распознавание заболеваний различных органов и систем с ис­пользованием радионуклидов и меченых ими соединений. Сущ­ность метода - регистрация и измерение излучений от введенных в организм РФП или радиометрия биологических проб с помо­щью радиометрических приборов.

Радионуклиды отличаются от своих аналогов - стабильных изотопов - лишь физическими свойствами, т. е. способны распа­даться, давая излучение. Химические свойства одинаковы, по­этому введение их в организм не влияет на течение физиологиче­ских процессов.

В настоящее время известно 106 химических элементов. Из них 81 - имеет как стабильные, так и радиоактивные изотопы. Для остальных 25 элементов известны только радиоактивные изотопы. Сегодня доказано существование около 1700 нуклидов. Число изотопов химических элементов колеблется от 3 (водород) до 29 (платина). Из них 271 нуклид стабилен, остальные - радио­активны. Около 300 радионуклидов находят или могут найти ­практическое применение в различных сферах человеческой дея­тельности.

С помощью радионуклидов можно измерить радиоактив­ность тела и его частей, изучить динамику радиоактивности, рас­пределение радиоизотопов, измерить радиоактивность биологи­ческих сред. Следовательно, можно изучать обменные процессы в организме, функции органов и систем, течение секреторных и экскреторных процессов, изучить топографию органа, опреде­лить скорость кровотока, обмен газов и др.

Радионуклиды широко используются не только в медицине, но и в самых различных областях знаний: археологии и палео­нтологии, металловедении, сельском хозяйстве, ветеринарии, судмед. практике, криминалистике и пр.

Широкое применение радионуклидных методов и их высо­кая информативность сделали радиоактивные исследования обя­зательным звеном клинического обследования больных, в част­ности головного мозга, почек, печени, щитовидной железы и дру­гих органов.

История развития. Еще в 1927 году были попытки исполь­зования радия для изучения скорости кровотока. Однако широкое изучение вопроса использования радионуклидов в широкой прак­тике началось в 40-е годы, когда были получены искусственные радиоактивные изотопы (1934 г. - Ирен и Ф. Жолио Кюри, Франк, Верховская). Впервые был использован Р-32 для изучения обмена в костной ткани. Но до 1950 г. внедрение методов радио­нуклидной диагностики в клинику тормозилось техническими причинами: не было в достаточном количестве радионуклидов, простых в обращении радиометрических приборов, эффективных методик исследования. После 1955 г. исследования: в области ви­зуализации внутренних органов интенсивно продолжалось в пла­не расширения ассортимента органотропных РФП и техническо­го перевооружения. Было организовано производство коллоидно­го раствора Au-198,1-131, Р-32. С 1961 г. началось производство бенгальского розового-1-131, гиппурана-1-131. К 1970 г. в основ­ном сложились определенные традиции использования конкрет­ных методик исследования (радиометрия, радиография, гамма­топография, клиническая радиометрия in vitro. Началось бурное развитие двух новых методик: сцинтиграфии на камерах и радиоимуннологических исследований in vitro, которые сегодня со­ставляют 80% всех радионуклидных исследований в клинике. В настоящее время гаммакамера может получить такое же широкое распространение, как и рентгенологическое исследование.

Сегодня намечена широкая программа внедрения в практи­ку лечебных учреждений радионуклидных исследований, которая успешно реализуется. Открываются все новые лаборатории, вне­дряются новые РФП, методики. Так, буквально за последние го­ды созданы и внедрены в клиническую практику туморотропные (цитрат галлия, меченный блеомицин) и остеотропные РФП.

Принципы, методы, возможности

Принципы и сущность радионуклидной диагностики - спо­собность радионуклидов и меченых ими соединений избиратель­но накапливаться в органах и тканях. Все радионуклиды и РФП можно условно разделить на 3 группы:

1. Органотропные: а) с направленной органотропностью (1-131 - щитовидная железа, бенгальский розовый-1-131 - печень и др.); б) с косвенной направленностью, т. е. временная концен­трация в органе по пути выведения из организма (моча, слюна, кал и т. д.);

2. Туморотропные: а) специфические туморотропные (цитрат галлия, меченый блеомицин); б) неспецифические туморотропные (1-131 при исследовании метастазов рака щитоввдной железы в кости, бенгальский розовый-1-131 при метастазах в пе­чень и др.);

3. Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови in vitro (альфафетопротеин при раке печени, раковоэмбриснальный антиген - опухоли ЖКТ, хориогонадотропин - хорионэпителиома и др.).

Преимущества радионукиидной диагностики:

1. Универсальность. Все органы и системы подвластны методу радионуклидной диагностики;

2. Комплексность исследований. Примером может слу­жить исследование щитовидкой железы (определение внутритиреоидного этапа йодного цикла, транспортноорганического, тка­невого, гамматопоргафия);

3. Низкая радиотоксичность (лучевая нагрузка не превы­шает дозы, получаемой пациентом при одном рентгеновском снимке, а при радиоимунном исследовании лучевая нагрузка ис­ключается полностью, что позволяет широко использовать метод в педиатрической практике;

4. Высокая степень точности исследований и возмож­ность количественной регистрации полученных данных с использованием ЭВМ.

С точки зрения клинической значимости радионуклидные исследования условно подразделяются на 4 группы:

1. Полностью обеспечивающие постановку диагноза (за­болевания щитовидной железы, поджелудочной железы, метастазы злокачественных опухолей);

2. Определить нарушение функции (почек, печени);

3. Установить топографо-анатомические особенности ор­гана (почек, печени, щитовидной железы и т. д.);

4. Получить дополнительную информацию в комплекс­ном исследовании (легких, сердечно-сосудистой, лимфатической систем).

Требования к РФП:

1. Безвредность (отсутствие радиотоксичности). Радио­токсичность должна быть ничтожной, что зависит от периода полураспада и полувыведения (физический и биологический период полувыведения). Совокупность периодов полураспада и полувы­ведения - эффективный период полувыведения. Период полурас­пада должен быть от нескольких минут до 30 суток. В связи с этим, радионуклиды делятся на: а) долгоживущие - десятки дней (Se-75 - 121 день, Hg-203 - 47 дней); б) среднеживущие - не­сколько дней (1-131-8 дней, Ga-67 - 3,3 дня); в) короткоживущие - несколько часов (Тс-99т - 6 часов, In-113m - 1,5 часа); г) ультракороткоживущие - несколько минут (С-11, N-13, О-15 - от 2 до 15 минут). Последние используются при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

2. Физиологическая обоснованность (избирательность накопления). Однако, сегодня, благодаря достижениям физики, химии, биологии и техники, стало возможным включать радио­нуклиды в состав различных химических соединений, биологиче­ские свойства которых резко отличаются от радионуклида. Так, технеций может использоваться в виде полифосфата, макро- и микроагрегатов альбумина и др.

3. Возможность регистрации излучений от радионуклида, т. е. энергия гамма-квантов и бетта-частиц должна быть доста­точной (от 30 до 140 Кэв).

Методы радионуклидных исследований делятся на: а) ис­следование живого человека; б) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биологических проб.

К методам in vivo относятся:

1. Радиометрия (всего тела или части его) - определение активности части тела или органа. Активность регистрируется в виде цифр. Примером может служить исследование щитовидной железы, ее активности.

2. Радиография (гаммахронография) - на радиографе или гаммакамере определяется динамика радиоактивности в виде кривых (гепаторадиография, радиоренография).

3. Гамматопография (на сканере или гаммакамере) - рас­пределение активности в органе, что позволяет судить о положе­нии, форме, размерах, равномерности накопления препарата.

4. Радиоимунный анашз (радиоконкурентный) - в про­бирке определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и прочее. При этом РФП вводится в пробирку, например с плаз­мой крови пациента. В основе метода - конкуренция между ве­ществом меченым радионуклидом и его аналогом в пробирке за комплексирование (соединение) со специфическим антителом. Антигеном является биохимическое вещество, которое следует определить (гормон, фермент, лекарственное вещество). Для ана­лиза необходимо иметь: 1) исследуемое вещество (гормон, фер­мент); 2) меченый его аналог:, меткой обычно служит 1-125 с пе­риодом полураспада 60 дней или тритий с периодом полураспада 12 лет; 3) специфическую воспринимающую систему, являю­щуюся предметом «конкуренции» между искомым веществом и его меченым аналогом (антитело); 4) систему разделения, отде­ляющую связанное радиоактивное вещество от несвязанного (ак­тивированный уголь, ионообменные смолы и др.).

Таким образом, радиоконкурентный анализ состоит из 4 ос­новных этапов:

1. Смешивание пробы, меченого антигена и специфиче­ской воспринимающей системы (антитело).

2. Инкубация, т. е. реакция антиген-антитело до равнове­сия при температуре 4 °С.

3. Разделение свободного и связанного вещества с ис­пользованием активированного угля, ионообменных смол и др.

4. Радиометрия.

Результаты сопоставляются с эталонной кривой (со стандар­том). Чем больше исходного вещества (гормон, лекарственное вещество), тем меньше меченого аналога будет захвачено связы­вающей системой и тем большая часть его останется несвязан­ной.

В настоящее время разработано свыше 400 соединений раз­личной химической природы. Метод на порядок чувствительнее лабораторных биохимических исследований. Сегодня радио-имунный анализ широко используется в эндокринологии (диаг­ностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых марке­ров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиат­рии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинеколо­гии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в токсикологии и др.

В промышленно развитых странах сейчас основной акцент делается на организацию в крупных городах центров позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабарит­ный циклотрон для производства на месте позитронно-излучающих ультракороткоживущих радионуклидов. Где нет ма­логабаритных циклотронов изотоп (F-18 с периодом полураспада около 2 часов) получают из своих региональных центров по про­изводству радионуклидов или используют генераторы (Rb-82, Ga-68, Cu-62).

В настоящее время радионуклидные методы исследования используют и с профилактической целью для выявления скрыто протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует ис­следования мозга с пертехнетатом-Тс-99т. Такого рода скрининг позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Умень­шенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, долж­на быть удалена с целью профилактики злокачественной гипер­тонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет ус­тановить количество гормонов щитовидной железы. При недостатке гормонов проводится заместительная терапия, что позволя­ет нормально развиваться ребенку, не отставая от сверстников.

Требования, предъявляемые к радионуклидным лабораториям:

Одна лаборатория - на 200-300 тысяч населения. Преимуще­ственно ее следует размещать в терапевтических клиниках.

1. Необходимо размещать лабораторию в отдельном зда­нии, построенном по типовому проекту с охранной санитарной зоной вокруг. На территории последней нельзя строить детские учреждения и пищеблоки.

2. Радионуклидная лаборатория должна иметь опреде­ленный набор помещений (хранилище РФП, фасовочная, генера­торная, моечная, процедурная, санпропускник).

3. Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная смена воздуха при использовании радиоактивных газов), канали­зация с рядом отстойников, в которых выдерживаются отходы не менее десяти периодов полураспада.

4. Должна проводиться ежедневная влажная уборка по­мещений.

1 Методы лучевой диагностики:

R-логический, рентгеновская компьютерная томография, МРТ, УЗИ, РНД – радионуклеидная диагн-ка,.медицинская теплография. Рентген.исследование – через тело больного пропускает пучок рентгеновского излучения. Рентгеновские лучи – электромагнитные колебания, расположенные в той части спектра, которая ограничена УФ и гамма - лучами. Св-ва R-лучей – проникающая способность – это способность R - лучей проходить через объекты. Зависит от длины, чем короче длина тем выше проникающая способность (жесткие с высокой проникающей способностью (череп, гр.клетка); мягкие – с небольшой проникающей способностью (гр. железа)). Лучи проходят через органы и ткани разной величины, плотности и химического состава → на выходе из тела человека пучок излучения совсем не такой каким был на входе, он стал неоднородным. Для того чтобы это выявить на пути выходного пучка устанавливают специальный экран либо кассету с рентгеновской пленкой. На экране или на пленке (после фотообработки) или на дисплее возникает рентгеновское изображение. Рентгенограмма является лишь моделью объекта, которое дает достоверное представление о структуре объекта, о строение органов и систем. Рентгеновская компьютерная томография – это послойное исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемое при круговом сканировании узким пучком рентген излучения (томографы – шаговые, послойные, мультиспиральные). МРТ - исследование с использованием мощного радиомагнитного сигнала (томографы – открытый и закрытый) Т2 – при повороте на 90º, Т1 – при повороте на 180º. Достоинства – неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получения изображения, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей. недостатки – значительная продолжительность исследования, артефакты от дыхательных движений, нарушение сердечного ритма, ненадежное выявление камней, кальцификатов, высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, спец требования к помещению. УЗИ – ультразвук – звуковые колебания частотой выше 20000Гц. УЗ-аппарат – датчик набор пьезоэлементов изучающих ультразвук в импульсном режиме и воспринимающие его после определенной задержки (виды – аналоговые и цифровые). Отображение на экране - эхогенность ткани (хар-ка отображающей способности объекта, акустическая плотность), компенсационное усиление, звукопроводимость (степень затухания и рассеяния УЗ в тканях). доплерография – отражает весь спектр скоростей отдельных элементов в контрольном объеме (скорость, направление кровотока, мочеточниковые выбросы, поток мочи в мочеточнике). Радионуклеидная диагностика – использование ионизирующей радиации – основана на обнаружении излучения испускаемые находящимися внутри пациента радиоактивными в-вами (туморотропными – опухоли, органотропными – органы и системы) главное преимущество – возможность изучения физиологических функций. Термография- каждый человек представляет собой источник теплового излучения. Посредством специального прибора термографа, можно уловить инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение на экране электроннолучевой трубки. Получаемое изображение – термограмма – показывает распределение тепла на поверхности тела человека

9 Лучевая диагностика повреждения костей и суставов, методы и методики, показания к назначению, возможности и противопоказания: рентгенологическое - рентгенография – выполняется в 2-х проекциях прямая и боковая. (дополнительные – прицельные, тенгинциальные). Также проводится искусственное контрастирование (артропневмография – в полость сустава вводится углекислый газ. Лимфография и ангиография. Оценка рентгенограммы – оценка правильного соотношения костей и суставов, форма костей, поверхность, структура, состояние мягких тканей. Методики рентгеновского исследования: 1) основные – обзорная рентгенография – видим все элементы анатомического региона. Прицельные рентгенографии. 2) дополнительные – линейная томография, искусственное контрастирование, телерентгенография, электрорентгенография. 3) специальные. показания практически любое заболевание. Противопоказания: абсолютных не существует, относительные – крайнетяжелое положение больного, беременность, превышение лучевой нагрузки. Рентгеновская компьютерная томография.

17.Осн.формы периостальных наслоений.

Контуры кости в N гладкие и четкие, где прикрепл-ся м-цы – шероховатые; изменения св-ны с периостал. наслоениями – р-ция надкостницы (периостит). По распрост-ти: 1) местные, 2) множествен, 3) генерализован. По форме: 1) линейные (линейная тень, не сращена с костью – при воспал.заб-х →затем срастается с костью – локал.утолщение); 2) луковичные (опухоль Юинга); 3) кружевные или бахромчатые (дополнит. причудливые формы, окутывающие сустав – при третич. сифилисе); 4) игольчатые, или спикулообразные (им-т вид тонких иголочек, распол-х ┴ к ости кости – злок.остеосаркома); 5) по типу «козырька» (окостенение надкост-цы у края опухоли – злок.опухоль кости, когда оп-ль растет изнутри кости).

31.РКТ органов груд.кл-ки. Пок-ния, п/п. Подготовка к иссл-ю. Эффектив-ть.

При иссл-и хорошо видны органы средостения, с-це, магистр. сосуды, а также легкие и л/у корня и средост-я. В перед. средостении легко визуализ-ся загрудин. зоб, дифференц-ся опухоль и аневризма аорты, особ-но после введ-я контраст. в-ва, кот. выз-т коэф-та поглощ-я в просвете аневризмы; удается видеть опухоли лег-х и их МТС в средост-е. Соврем. комп. томографы позвол-т распознать трудно ДЗ-тируемые заб-ния с-ца: опухоль предс-я (миксому), выпот в перикарде, тромбы в лев. предс-и.

П/п: крайне тяж.сост-е б-го, бер-ть, превышение допустимых доз. Подготовка для РКТ органов гр.кл-ки не требуется.

26. R -логич.признаки дивертикулов.

Дивертикул – ограничен.выпячивание стенки полого органа. В это выпяч-е затекает контр.масса, но в противопол-ть нише у див-ла им-ся более узкое место у основания («шейка дивертикула»); в него входят нормал.складки слиз.об., а сам он им-т правил. округлую форму. Дивертикулез – множественные див-лы.

Диверт-лы пищевода. По лок-ции: глоточно-пищеводные (ценкеровские), парабронхиальный, эпифренальный (наддиафрагмал), поддиафрагмальный, эпикардиальный. От мех-зма возник-я: 1)тракционный (после перенесен.воспал.заб-я в окруж-х тк-ях →рубцы, кот.вытяг-т стенку пищ-да в ст-ну поражен.органа) - ∆формы, небол.разм; 2)пульсионные (на месте слабости мыш.стенки, под д-вием выс. в/пищевод. давл-я) – м.достиг-ть бол.размеров, мешотчатый, округлый; 3)смешан.- люб.формы. Разл-т: истинные, псевдо (при эзофагоспазме, при расслабл-и исчез-т).

Контраст. R -логич.иссл-е: наличие, ширина шейки, ст-нь наруш-я прох-ти п-да, пр-ки разв-я в див-ле полипа и рака, формиров-ие свищей.

Див-лы тонк.к-ки. Врожденные (истин) им-т все слои киш.ст-ки, расп-ны чаще на противобрыжееч.стороне; приобрет (ложные) – не им-т мыш.об., чаще у места прикрепл-я брыжецки к к-ке. Див-лы толстой к-ки: врожденные – вслед-е наруш-я гистогенеза в эмбрион.п-де; приобрет (ложные) – в рез-те выпяч-я слиз.об. ч/з дефекты мышечной. R-логически – см.ранее.

37 R признаки нар-я бронхиальной проходимости.

Бронхография- контрастированные бронхи. КТ. Нарушение связано с ↓ просвета либо с закупоркой 1 или неск-х бронхов. R картина разнообразна: м б обширное/ ограниченное затемнение или просветление. Виды бронхостеноза : а) обтурационный- закрытие изнутри б)компрессионный- снаружи Три степени : 1 частичная сквозная закупорка. Воздушная часть легкого вентилируемая этим бронхом ↓. R: умеренное ↓ прозрачности этой части легкого (при сужении главного бронха- всего легкого), а лег рис усилен из-за сближения сосудов. В начальной фазе вдоха небольшое смещение органов средостения в сторону гиповентиляции. 2ст клапанная закупорка бронха (воздух входит, но не выходит). Дистальнее бронхостеноза→ вентиляционное вздутие легкого (обтурационная эмфизема). Если главный бронх- все легкое -но, прозрачность его -на. Органы средостения оттесняются в здоровую сторону (при значительном смещении ↓ прозрачность здорового легкого, т к сдавление). Расширяются межреберья, диафрагма опускается. 3 ст полная закупорка бронха (воздух не проходит)→ спадение легкого. R: ↓ в объеме легкого (или его части), однородное затемнение на R. При вдохе органы средостения смещаются в больную сторону, при кашлевом толчке в момент выдоха - в здоровую. N.B.: строгое соответствие затемнения границам: при поражении долевого бронха- одноименной доле, при поражении сегментарного бронха- одноименному сегменту.

40 Лучевая ds -ка остеопороза.

Начальная фаза артрита (разрежение кости). R симптомы артрита: 1) сужение суставной щели (за счет разрушения хряща) 2) истончение или разрушение замыкающей костной пластинки в обоих суставных концах 3) остеопороз суставных концов 4) деструктивные очаги в подхрящевом слое губчатого костного в-ва эпифизов. 1) R-графия в 2-х стандарт. проекциях (прям и бок.); прицельные снимки, тангенсальные; 2)Искусствен. контрастирование: а)артрография – введ-е в полость сустава контр.в-в (газа, йодсодержащих) для выявл-ия измен-ий контуров мягк.тк-ей (синовиал.оболочка, мениски); б) лимфография, в)ангиогр-я; 3)Артроскопия – при налич-и электронно-оптич.преобразователя.

48 Лучевая ds -ка травматических повреждений гр кл.

1) Рентгенография в 2-х проекциях. 2) Рентгеноскопия. Часто сразу дают пост-ть оконч. ДЗ патол. проц-са, опред-ть лок-цию пораж-я для провед-я направленного иссл-я. 3) КТ- позвол-т получить R-изображ-е попереч-х срезов гр.кл-ки и ее органов с бол.четкостью изображ-я и разрешающей спос-тью 4) УЗ-сканиров-ие (при налич-и жид-ти в плев. п-ти). 5) Контрастир-ие бронх. дерева (бронхогр-я, трахеобронхоскопия). 6) Ангиопульмоногр-я, артериогр-я бронх.арт-й.

43 Основные методики R -го исследования.

R- скопия, R-графия: аналоговая и цифровая. 4 элемента R-го исследования: источник излучения, объект исследования, приемник излучения и специалист. Простейшим приемником служит флюороскопический экран, он покрыт спец составом кот светиться под R лучами - R - скопия. Приемником м б R пленка, в эмульсии кот сод галоидные соед-я серебра, кот разлагают R лучи - R -графия. Методики: 1 Основные: обзорная (все элементы одного анатомического региона) и прицельная R- графии 2 Дополнительные: линейная томография, искусст контрастирование, телеR-графия, электроR-графия 3 Спец-е: маммография, ортопантомография (снимки зубов), радиовизиография (снимки внутри п-ти рта) Требования к R -граммам : снимки в двух взаимно перпендикулярных объектах.

47 R КТ. Возможности метода, недостатки, показания к применению.

КТ- послойное исслед-е основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком R-го излучения.

Самый чувствительный приемник это набор ионизирующих камер, их показания излучения во всех частях R-го пучка передается на компьютер. Стол и рама. Томографы: шаговые, спиральные, мультиспиральные. Особенности: 1 отсут суперпозиционности (суммация эффекта) 2 попереч ориентация слоя 3 высокое контрастное разрешение 4 опред-е коэф-та поглощения 5 различные виды обработки изображения. Ед измерения: Хаунсфилд. Недостатки: стр-ры зад черепной ямки (мозжечок, ствол мозга), СМ, ЖКТ. Трудности: когда в области исслед-я нах-ся металлические предметы. Подготовка: для КТ бр п-ти: вечером и за 1,5 дают контрастное в-во.