Средства влияющие на кровь. Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови

Современные представления о механизмах гемостаза и фибринолиза.

1. I . Средства, влияющие на свертывание крови.
2. Антигеморрагические средства

Местные гемостатики (тромбин, губка гемостатическая коллагеновая, губка желатиновая, губка антисептическая с канамицином, желпластан, пленка фибриновая). Механизм влияния на свертывание крови. Показания к применению.

Системные гемостатики (фибриноген, викасол, фитоменадион, протамин сульфат. этамзилат, дозебилат-кальций); Механизм влияния на свертывание крови. Показания к применению.

Ингибиторы фибринолиза (кислота аминокапроновая, амбен). Особенности влияния на фибринолиз и показания к применению.

1. Средства для лечения тромбозов :

Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксапарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин). Особенности влияния препаратов на свертывание крови. Сравнительная характеристика антикоагулянтов по эффективности, безопасности, показаниям к применению.

Тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, ТАП, эминаза, ретеплаза, альтеплаза). Особенности действия. Показания к применению.

Антиагреганты (тиклопидин, дипирадамол, ацетилсалициловая кислота, сульфинпиразон (антуран), индобуфен, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, абциксимаб и декстраны). Механизм действия и показания к применению.

1. II . Средства, влияющие на эритропоэз и лейкопоэз

Препараты, стимулирующие эритропоэз (железа лактат, ферковен, коамид, цианокобаламин, кислота фолиевая, препараты рекомбинантных человеческих эритропоэтинов). Механизм действия и показания к применению при анемиях.

Средства, стимулирующие лейкопоэз (молграмостим, сарграмостим, филграстим, пентоксил, натрия нуклеинат). Механизм действия. Показания к применению.

Самостоятельная работа

Составить таблицы по фармакологической и клинической эффективности и безопасности препаратов: тромбин, фитоменадион, аминокапроновая кислота, гепарин, фенилин, тиклопидин, лактат железа, стрептокиназа, цианокобаламин, сарграмостим.

Клинико-фармакологическая эффективность препаратов

Группа	Фармакологические эффекты	Показания для применения	Препараты
Местные гемостатики	-Гемостатический местный эффект.	Для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов: При черепно-мозговых операциях, Операциях на печени, почках и других паренхиматозных органах, Кровотечениях из костной полости, десен и т. п., особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии.	Тромбин
Системные гемостатики	-Гемостатический системный эффект.	-Геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванный нарушением функции печени (гепатиты, циррозы печени) и некоторыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колит и др.). — профилактика повышенной кровоточивости перед тяжелыми операциями.	Фитоменадион
Ингибиторы фибринолиза	Антифибринолитический эффект. Гемостатический эффект.	-Кровотечения, обусловленные повышенной фибринолитической активностью крови, состоянием гипо- и афибриногенемии. Кровотечения при хирургических вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза, на сердце и сосудах в области уха, горла, носа. Заболевания внутренних органов с геморрагическим синдромом; преждевременная отслойка плаценты, осложненный аборт. Для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.	Аминокапроновая кислота
Антикоагулянты	-Антикоагулянтный прямой эффект. Ингибитор тромбокиназы. Коронародилатирующий эффект. Иммунодепрессивный эффект. Фибринолитический эффект. Гиполипидемический эффект.	-Тромбоэмболическая болезнь. Острый инфаркт миокарда. Тромбогенные состояния.	Гепарин
	— Антикоагулянт непрямого действия.	— Профилактика тромбоэмболии (в т.ч. при инфаркте миокарда, после хирургических вмешательств); — Тромбоз коронарных сосудов. — Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен нижних конечностей; — Профилактика тромбоза после операции по поводу протезирования клапанов сердца (постоянный прием).	Фенилин
Тромболитики	Фибринолитический эффект.	-Острый инфаркт миокарда, томбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбоэмболия артерий (острый тромбоз периферических артерий, хронический облитерирующий эндартериит, ретротромбоз после операций на сосудах, облитерация артерио-венозного шунта). Тромбоз вен (тромбоз вен внутренних органов, острый тромбоз глубоких вен конечностей и таза, ретротромбоз после операций на сосудах). Тромбоз артерий, вследствии диагностических или терапевтических процедур у детей, тромбозы сосудов при катетеризации у новорожденных.	Стрептокиназа
Антиагреганты	Антиагрегантный эффект.	-Облитерирующие заболевания артерий. Инфаркт миокарда (подострая фаза). Субарахноидальное кровоизлияние. Серповидноклеточная анемия. Состояние после гемотрансфузии. Вторичная профилактика мозговых и сердечно-сосудистых ишемических повреждений у пациентов с риском развития тромбоза. Профилактика реокклюзии аортокоронарных шунтов, при использовании аппарата экстракорпорального кровообращения, гемодиализа и при тромбозе центральной вены сетчатки.	Тиклопидин
Препараты, стимулирующие эритропоэз и лейкопоэз	Гемопоэтический эффект. Препарат железа.	-Железодефицитная анемия (лечение и профилактика, в т.ч. при беременности и в период лактации).	Лактат железа
	Витаминный эффект. Гемопоэтический эффект. Метаболический эффект.	-Болезнь Аддисона-Бирмера, при пернициозных анемиях, в том числе обусловленной инвазией широким лентецом, при беременности. В составе комплексной терапии при лечении разных анемий (постгеморрагических и железодефицитных анемий, апластических анемий у детей, алиментарных анемий, анемиях, вызванных токсическими веществами и лекарственными препаратами). Назначают также при лучевой болезни, дистрофии у недоношенных и новорожденных детей после перенесенных инфекций, при спру (вместе с фолиевой кислотой); Заболевания печени (болезни Боткина, гепатиты, циррозы); При фуникулярном миелозе, полиневритах, радикулите, невралгии тройничного нерва, диабетических невритах, каузалгиях, мигрени, алкогольном делирии, амиотрофическом боковом склерозе, детском церебральном параличе, болезни Дауна, кожных заболеваниях (псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермиты и др.).	Цианокобаламин (B12)
	Гемопоэтический эффект.	-Восстановление миелоидного кроветворения после аутотрансплантации костного мозга при остром лимфобластном лейкозе, лимфогранулематозе и лимфомах; Восстановление миелоидного кроветворения после безуспешной трансплантации костного мозга; Нейтропения на фоне химиотерапии.	Сарграмостим

Характеристика безопасности применения препаратов

				Противопоказания к назначению
Тромбин
Фитоменадион
Аминокапроновая кислота
Гепарин
Фенилин
Стрептокиназа
Тиклопидин
Лактат железа
Цианокобаламин
Сарграмостим

Уметь выбрать группу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для терапии инфекционных заболеваний и выписать в рецептах: тромбин, фитоменадион, аминокапроновая кислота, гепарин, протамина сульфат, варфарин, стрептокиназа, тиклопидин, ферковен, цианокобаламин, солграмостим.

№	Рецепт	Показание к применению препарата
1	Rp .: Trombini 10ml (125ED) D . S . Перед употреблением развести в 0,9% растворе хлорида натрия. Применять местно для остановки кровотечений.	Только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов: при черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках и других паренхиматозных органах, кровотечениях из костной полости, десен и т. п., особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии.
2	Rp.:Sol. Phytomenadioni ol. 10% — 0,1 ml. D.t.d N.20 in caps. S .По 1 капсуле 3 раза в день	Геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванный нарушением функции печени (гепатиты, циррозы печени) и некоторыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колит и др.), профилактика повышенной кровоточивости перед тяжелыми операциями.
3	Rp.:Sol.Acidi aminocapronici 5%- 100,0ml. D.S. Внутривенно капельно. При острой гипофибриногенемии.	Кровотечения, обусловленные повышенной фибринолитической активностью крови, состоянием гипо- и афибриногенемии. Кровотечения при хирургических вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза, на сердце и сосудах в области уха, горла, носа. Заболевания внутренних органов с геморрагическим синдромом; преждевременная отслойка плаценты, осложненный аборт. Для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.
4	Rp.:Heparini 5,0 (25000 ED) D.t.d N.3 in amp. S .По 1 мл внутримышечно 4 раза в день. Для снижения агрегационной способности тромбоцитов, активизации фибринолиза при остром инфаркте миокарда.	Тромбоэмболическая болезнь, острый инфаркт миокарда, тромбогенные состояния.
5	Rp.:Sol. Protamini sulfatis 1% -2 ,0 ml. D.t.d N.10 in amp. S .Содержимое 1 ампулы ввести внутривенно струйно при передозировке гепарина, под контролем коагулограммы. При необходимости введение можно повторить с промежутком 15 минут. (максимальная доза не должна превышать 150 мг в течение 1 часа.)	Кровотечение вследствие передозировки гепарина, перед операцией у больных, которые принимают гепарин с лечебной целью, после операции на сердце и кровеносных сосудах с экстракорпоральным кровобращением, гипергепаринемия, некоторые виды геморрагий, связанных с гепариноподобными нарушениями свертывания крови.
6	Rp .: Tab . Warfarini 0,0025 N .30 S . По одной таблетке 1 раз в день. Для профилактики тромбозов при повторном инфаркте миокарда.	Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии (вместе с гепарином), послеоперационный тромбоз, повторный инфаркт миокарда, в качестве дополнительного мероприятия при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической конверсии мерцания предсердий, рецидивирующий венозный тромбоз, повторная эмболия легочной артерии, наличие протезов сердечных клапанов или протезов кровеносных сосудов (возможна комбинация с оцетилсалициловой кислотой), тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий, вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
7	Rp.: Streptokinasi 250000 ME D . t . d . N 6 S . Растворить 250000 ME в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, и развести в 500мл 5% раствора глюкозы, ввести внутривенно в течение 30 минут, потом вводить внутривенно капельно по 100000 МЕ/час в течение 3 часов.	Острый инфаркт миокарда, томбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбоэмболия артерий (острый тромбоз периферических артерий, хронический облитерирующий эндартериит, ретротромбоз после операций на сосудах, облитерация артерио-венозного шунта). Тромбоз вен (тромбоз вен внутренних органов, острый тромбоз глубоких вен конечностей и таза, ретротромбоз после операций на сосудах). Тромбоз артерий, вследствии диагностических или терапевтических процедур у детей, тромбозы сосудов при катетеризации у новорожденных.
8	Rp.:Tab. Ticlopidini 0,25 N . 30 D . S . По 1 табл. 2 раза в день, после еды. При гемодиализе.	Облитерирующие заболевания артерий, инфаркт миокарда (подострая фаза), субарахноидальное кровоизлияние, серповидноклеточная анемия, состояние после гемотрансфузии. — Вторичная профилактика мозговых и сердечно-сосудистых ишемических повреждений у пациентов с риском развития тромбоза. — Профилактика реокклюзии аортокоронарных шунтов, при использовании аппарата экстракорпорального кровообращения, гемодиализа и при тромбозе центральной вены сетчатки.
9	Rp.:Fercoveni 5,0 D.t.d N.10 in amp. S . По 5мл внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель (вводить медленно!). При железодефецитной анемии.	Железодефицитная анемия; латентный дефицит железа (без анемии), связанный с чрезмерными потерями железа (кровотечения, постоянное донорство) или с повышенной потребностью в нем (беременность, период лактации); период активного роста; неполноценное питание; гипоацидный гастрит; состояние после резекции желудка; снижение сопротивляемости организма при инфекционных заболеваниях, опухолях; недоношенные дети.
10	Rp .: Sol . Cyanocobalamini 0,01% -1,0 ml . D . t . d . N.15 S .По 1 мл внутримышечно 1 раз в день. При алиментарной анемии.	Болезнь Аддисона-Бирмера, при пернициозных анемиях, в том числе обусловленной инвазией широким лентецом, при беременности, спру; в составе комплексной терапии при лечении разных анемий (постгеморрагических и железодефицитных анемий, апластических анемий у детей, алиментарных анемий, анемиях, вызванных токсическими веществами и лекарственными препаратами). Назначают также при лучевой болезни, дистрофии у недоношенных и новорожденных детей после перенесенных инфекций, при спру (вместе с фолиевой кислотой); заболеваниях печени (болезни Боткина, гепатиты, циррозы); при фуникулярном миелозе, полиневритах, радикулите, невралгии тройничного нерва, диабетических невритах, каузалгиях, мигрени, алкогольном делирии, амиотрофическом боковом склерозе, детском церебральном параличе, болезни Дауна, кожных заболеваниях (псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермиты и др.).
11	Rp.:Sargramostimi 0,50 D.t.d N.30 S . Содержимое флакона растворить в 1 мл стерильной воды для инъекций (не встряхивать!), затем развести в 0,9% растворе натрия хлорида. Вводить внутривенно (инфузионно — в течение 2 ч) из расчёта 250 мкг/кв.м/сутки в течении 14 суток, начиная через 24 ч после химиотерапии. При нейтропении на фоне химиотерапии.	Восстановление миелоидного кроветворения после аутотрансплантации костного мозга при остром лимфобластном лейкозе, лимфогранулематозе и лимфомах; восстановление миелоидного кроветворения после безуспешной трансплантации костного мозга; нейтропения на фоне химиотерапии.

Аудиторная работа

1. Выполнить тестовые задания
2. К какому классу лекарственных препаратов относится фраксипарин?

А. Тромболитики Б. Антиагреганты В. Антагонист витамина К Г. Низкомолекулярный гепарин Д. Ингибитор фибринолиза

1. Укажите лекарственное средство, относящееся к гемостатическим препаратам:

А. Гепарин Б. Стрептокиназа В. Фенилин Г. Тромбин Д. Тиклопидин

1. Механизм антиагрегационного действия аспирина связан:

А. С угнетением выработки тромбоксана А

Б. С активацией плазмина

В. С блокадой фактора Виллебранда

Г. С нарушением синтеза АДФ

Д. С угнетением синтеза простациклина

1. В острой фазе инфаркта миокарда препаратом выбора будет:

А. Гепарин Б. Аценокумарол В. Тиклопидин Г. Дипидамол Д. Ацетилсалициловая кислота

1. Укажите показания для назначения железосодержащих лекарственных препаратов:

А. Инфаркт миокарда. Б. Гемохроматоз. В. Железодефицитные состояния

Г. Мегалобластическая анемия. Д. Гепатит

1. Укажите точки приложения действия дезагрегантов

АДФ

GP lfb / llia – Гликопротеидные рецепторы; Ф- фибриноген; ПР — простациклиновые рецепторы; ТР -тромбоксановые рецепторы; П – пуриновые рецепторы; СР – серотониновые рецепторы(5 HT 2); 5 HT – серотонин; АДФ — аденозиндифосфа

1. Укажите точки приложения действия ингибиторов и стимуляторов фибринолиза

Фибриноген

Гепарин (+Антитромбин III )

1. Укажите точки приложения действия стимуляторов эритропоэза

1. Решить ситуационные задачи

З адача №1

Определите, о каких препаратах идет речь:

1. Активны только при введении в организм /ин виво/ и не активны ин витро
2. Уменьшают синтез в печени протромбина, а также ряд других факторов свертывания
3. Эффект развивается медленно, — через 12-72 часа
4. Эффект продолжается долго — до 10 часов после прекращения приема препарата
5. Для контроля лечения используется определение индекса протромбина, уровень которого снижают не более, чем на 50%

З адача №2

Какие побочные эффекты могут встречаться при применении гепарина?

1. Геморрагические реакции 2. Аллергические реакции 3. Рикошетные тромбозы 4. Остеопороз 5. Локальное или /реже/ генерализованное выпадение волос 6. Снижение АД

З адача №3

Отберите относительные противопоказания к применению гепарина (факторы риска) и объясните их:

1. Тяжелая форма сахарного диабета с распространенными ангиопатиями 2. Сепсис, бактериальный эндокардит 3. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга с частыми нарушениями мозгового кровобращения 4. Тяжелые поражения печени и почек 5. Острая аневризма сердца и перикардит при инфаркте миокарда 6. При АД 180/100 мм рт.ст. и более 7. Послеоперационный и послеродовый периоды

З адача №4

Какие комбинации из ниже приведенных в терапевтическом диапазоне доз являются нерациональными?

1. Гепарин+трентал 2. Гепарин+антикоагулянты непрямого действия 3. Антикоагулянты непрямого действия+ацетилсалициловая кислота 4. Гепарин+реополиглюкин

З адача №5

Из ниже приведенных лекарственных средств выберите препараты, обладающими необратимыми антиагрегантными свойствами, и действие их продолжается в течение всего времени жизни тромбоцита:

1. Пентоксифиллин 2. Дипиридамол 3. Ацетилсалициловая кислота 5. Ксантинол никотинат 6. Этамзилат

З адача №6

Показанием для применения аспирина при лечении ишемической болезни сердца является:

1. Снижение показателя гематокрита 2. Повышение агрегационнной способности тромбоцитов 3 Повышение уровня протромбина 4. Снижение фибринолитической активности крови

З адача №7

Больной Г., 46 лет, поступил в отделение кардиореанимации с острым трансмуральным инфарктом миокарда, возникшим около 5 ч назад. Назначения: анаприлин 20 мг 4 раза в день внутрь, гепарин в/в капельно по 10000 ЕД каждые 4 ч. При этом удалось достигнуть увеличения времени свертывания крови до 18-23 мин. На четвертый день у больного выявлена микрогематурия (22 эритроцита в поле зрения). Ваша тактика:

1. Немедлено отменить гепарин
2. Снизить дозу гепарина, чтобы время свертывания крови составляло не менее 10-12 мин
3. Назначить викасол п/к, оставить ту же дозу гепарина
4. Немедленно перейти на подкожное введение фибринолитика анистреплазы

З адача №8

Больному А., 45 лет проведена радикальная операция по поводу рака желудка. На 4 сутки после операции при исследовании коагулограммы выявлены гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови. Целесообразно ли назначение антикоагулянтов?

1. Антикоагулянты, безусловно показаны 2. Назначение антикоагулянтов необязательно 3. Антикоагулянты показаны, однако, необходим тщательный контроль для предупреждения геморрагического синдрома 4. После оперативных вмешательств антикоагулянты не применяют 5. Антикоагулянты не показаны, следует назначить антиагреганты

З адача №10

У больного В., 72 лет острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднее-перегородочной и боковой стенок левого желудочка, осложненный тромбоэмболией в сосуды селезенки и почки. По даным тромбоэластограммы выявлена гиперкоагуляция. На фоне проводимого лечения фибринолитическими средствами и антикоагулянтами прямого действия развилось желудочное кровотечение и острая постгеморрагическая анемия. Больной скончался. На вскрытии диагноз инфаркта миокарда подтвержден, в желудке обнаружены язвы с зияющим макрососудом в одной из них.

Обосновано ли было лечение больного фибринолитикми и антикоагулянтами?

1. Да антикоагулянтами, так как имелись тромбоэмболические осложнения и синдром гиперкоагуляции
2. Нет, так как возраст больного является противопоказанием для проведения антикоагулянтной терапии
3. Нет, так как могла быть опасность кровотечения в селезенку и почку
4. Да фибринолитиками, так как при инфаркте миокарда всегда должно проводиться лечение по восстановлению кровоснабжения области инфаркта миокарда

5.4

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Классификация средств, влияющих на систему крови.

I. Средства, стимулирующие эритропоэз

II. Средства, стимулирующие лейкопоэз

III. Средства, повышающие свёртываемость крови.

а) Коагулянты

б) Ингибиторы фибринолиза

в) Стимуляторы агрегации тромбоцитов

г) Понижающие проницаемость сосудов

IV. Средства, снижающие свёртываемость крови

а) антикоагулянты

б) антиагреганты

в) фибринолитики

V. Плазмозамещающие средства

а) Солевые растворы

б) Сахара

в) Декстраны

г) Желатины

д) Гидроксиэтилированные крахмалы

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ.

Эритропоэз _ это процесс образования и созревания эритроцитов в костном мозге. В 1 мл крови содержится от 4,5 (жен) до 5 (муж) млн эритроцитов, ежесекундно образуется свыше 10 млн, продолжительность жизни эритроцита 120 дней. Основная функция – транспорт кислорода из легких к клеткам других органов и углекислого газа от клеток органов к легким, что происходит благодаря наличию в эритроцитах пигмента гемоглобина, способного присоединять кислород или углекислоту. Гемоглобин состоит из белка глобина и железосодержащего гема.

Нарушение эритропоэза может проявляться анемией или эритремией.

Анемией называется недостаток в организме эритроцитов или гемоглобина.

Гипохромная анемия – снижено содержание гемоглобина в эритроцитах.

Гиперхромная анемия – резко снижено количество эритроцитов и содержание гемоглобина в них оказывается повышенным, хотя истинный уровень гемоглобина в крови также снижается.

Средства для лечения гипохромных анемий

Т.к. для синтеза гемоглобина необходимо железо, такие анемии называют еще железо-дефицитными и для их лечения используют препараты железа.

Недостаток железа приводит к развитию анемии, признаками которой являются слабость, головокружение, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, явления анемической гипоксии – одышка и тахикардия.

Лучше всасываются препараты закисного (2-х валентного), чем окисного (3-х валентного) железа

И для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества соляной кислоты. При гипоацидных состояниях желудка препараты железа назначаются с разведенной соляной кислотой или желудочным соком. Аскорбиновая кислота также улучшает всасывание железа, т.к. способствует переходу окисного железа в закисное (апельсиновый сок для запивания).

Препараты железа назначают внутрь, вводят в/в и в/м. Нельзя одновременно сочетать пероральное и парентеральное введение препаратов железа.

При приеме железа внутрь могут возникнуть запоры, т.к. железо связывает сероводород, стимулирующий перистальтику, кроме того, образующийся при этом сульфид железа (нерастворимое вещество) оседает на слизистой кишечника и защищает ее от раздражений, что также уменьшает перистальтику. Из-за сульфида железа окраска кала делается черной. Тот же сульфид железа может образовываться во рту, особенно при наличии кариеса и окрашивать зубы и язык в темный цвет, в связи с чем рекомендуется жидкие препараты железа принимать через трубочку, а после приема твердых лекарственных форм полоскать рот. Таблетки с железом пьют не разжевывая.

Не рекомендуется одновременно с препаратами железа назначать антациды, тетрациклины и пенициллины, левомицетин, препараты кальция (молочные продукты), хлебные злаки и бобовые; диета должна содержать достаточное количество мяса (белок) и фруктов (аскорбиновая кислота).

Препараты железа назначают длительное время до полного исчезновения признаков анемии и затем еще проводят поддерживающую терапию. Препараты железа, назначаемые длительно и в больших дозах, могут вызывать диспепсические явления и даже некроз слизистой кишечника, а также коллапс и кому из-за повреждения печени и мозга.

В настоящее время в распоряжении медиков огромный арсенал препаратов железа, а раньше анемию лечили яблоками «антоновка», которые «утыкали» гвоздями; полежав какое-то время, яблоки пропитывались железом и уже без гвоздей съедались больными.

Препараты железа для перорального приема.

а) Комбинированные препараты железа:

Сорбифер дурулес - таблетки, содержащие железо и аскорбиновую кислоту, назначаются взрослым и детям старше 12 лет 1-2 раза в день.

Ферро-фольгамма – капсулы, содержащие железо, аскорбиновую кислоту, витамин В12 и фолиевую кислоту.

Тардиферон (ретардная форма) – драже, содержащее железо и мукопротеазу, назначается препарат 2 раза в день.

Тотема – ампулы по 10 мл, содержит кроме железа магний и медь, назначается по 2-4 ампулы в день с любой жидкостью (вода, чай, сок), кроме алкоголя.

б) Препараты железа:

Ферлатум – флакончики по 15 мл, суспензия в пакетиках по 5,0, прием 1-2 раза в день по флакончику или по пакетику

Феррум-лек – жевательные таблетки

Актиферрин – капсулы, сироп, капли. До еды: капсулы по 1 х 2-3 раза в день в начале лечения, затем дозу снижают до 1-кратного приема, сироп после 2-х лет, капли, начиная с грудничкового возраста

Мальтофер – в каплях, таблетках простых и жевательных.

Средства, применяемые для лечения гиперхромных анемий

Наиболее частой причиной гиперхромной анемии является дефицит витамина В-12, который может быть связан с заболеваниями желудка (отсутствие гастромукопротеина – фактора Кастля, необходимого для всасывания витамина В-12), заболеваниями кишечника и поджелудочной железы. Большую роль в развитии этих анемий отводят дефициту фолиевой кислоты.

Витамин В-12 или цианокобаламин , в ампулах по 1 мл 0,01%; 0,02% и 0,05% раствора. Вводится под кожу, внутримышечно, внутривенно и эндолюмбально. Назначается при гиперхромных злокачественных анемиях, при постгеморрагических и железодефицитных анемиях, при анемиях, вызванных токсическими и лекарственными веществами.

Может вызвать аллергию, нервное возбуждение и боли в сердце. Препарат не назначают при тромбоэмболии и с осторожностью применяют при стенокардии.

Нельзя смешивать витамин В-12 с другими витаминами группы В.

Фолиевая кислота или витамин Вс , порошок и таблетки по 0,001 (1мг)

Назначается по 5 мг в сутки в течение 20-30 дней. Входит в состав комбинированных препаратов Фефол-вит, Вифер и др.

Витамин В-12 и фолиевая кислота оказывают выраженное регенерирующее (восстанавливающее) действие и широко используются при трофических язвах, заболеваниях печени, невритах и радикулитах, при лучевой болезни и в периоде выздоровления после инфекционных заболеваний.

При анемиях, связанных с поражением костного мозга и почечной недостаточностью, применяют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека: эпоэтин-альфа и эпоэтин-бэта. Это препараты для подкожного и внутривенного введения.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЁРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ

Классификация лекарственных средств, влияющих

На свертывающую систему крови

Протромбин (образ. в печени

При участии вит.К)

тромбин

Аминокапроновая

Фибриноген

фермент, растворяющий

тромб

Фибрин (основа сгустка)

А. Коагулянты

- прямого действия: Губки гемостатические (геласпон, гельфоум, коллагеновая, комбутек, метуракол) Пористые пластины размером 100х100 мм и 50х50 мм в стерильной упаковке, приготовленные из раствора коллагена, полученного из кожи и сухожилий убойного скота. Применяются при операциях на паренхиматозных ранах, первичной хирургической обработке, носовых кровотечениях, при стоматологических вмешательствах: рану тампонируют одним или несколькими слоями губки, которую не удаляют, т.к. она впоследствии полностью рассасывается за срок от 2-3 дней до 4 недель.Действие не только гемостатическое, но и антисептическое и заживляющее. Тиссукол Кит – фибриновый клей, белая эластичная масса, плотно прилипающая к тканям, применяется в стоматологии, после операций на миндалинах и костях.

Фибриноген – препарат из донорской крови, вводится в/в при обильных кровотечениях через специальный фильтр, задерживающий на себе более крупные, чем фибриноген, молекулы тромбина, чтобы не было тромбоза.

- непрямого действия Витамин К – участвует в образовании протромбина:- фитоменадион (вит. К-1) – в капсулах по 0,01 через 30 минут после еды, действие через 8 часов;- викасол (вит. К-3) – таблетки по 0,015 и ампулы 1% раствора по 1 мл для в/м и в/в введения; из викасола в печени образуются витамины К-1 и К-2, на это нужно время и действие препарата начинается через 24 часа, назначается 3-4 раза в день. Побочное действие – гемолиз эритроцитов.

Б. Ингибиторы фибринолиза Это препараты, ингибирующие фермент, который разрушает образовавшийся тромб.Аминокапроновая кислота – назначается внутрь в виде порошка или 5% раствора, вводится в/в капельно 5% раствор, флаконы по 100 мл; она же выпускается в таблетках под названием амбен или памба по 250 мг и в ампулах по 5 мл. Контрикал (гордокс) – в/в капельно, форма выпуска порошок в стерильных флакончиках + растворитель или ампулы с готовым раствором.

В. Стимуляторы агрегации тромбоцитов Глюконат кальция – ампулы по 10 мл 10% раствора для в/м и в/в введения и таблетки по 0,5Хлористый кальций – ампулы по10 мл 10% раствора

N.В!______________________________________________________________

__________________________________________________________________ Иногда хлорид кальция назначают внутрь в виде 5% раствора, но он сильно раздражает слизистую желудка.Ионы кальция участвуют в превращении протромбина в тромбин и укрепляют сосудистую стенку, хотя значение препаратов кальция как кровоостанавливающих средств сильно преувеличено, в сыворотке крови даже при кровотечениях остается достаточное количество ионов кальция, необходимых для участия в процессе свертывания.

Г. Понижающие проницаемость сосудов Этамзилат натрия (дицинон) – стимулятор агрегации тромбоцитов, ангиопротектор. Таблетки по 250 мг и ампулы по 2 мл (250 мг) для в/м и в/в введенияРастительные гемостатики

Назначаются 3 раза в день в виде настоев по 1 стол ложке на приём или в виде экстрактов.Настой из листьев крапивы (10,0-200 мл)Настой (10,0-200 мл) и экстракт пастушьей сумки по 20 капель на приём Настой (15,0-200 мл) и жидкий экстракт тысячелистника по 40-50 капель Экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель Отвар коры калины (10,0-200 мл) Настойка арники по 30-40 капель Настойка (25-30 капель 2-3 раза в день до еды) и таблетки с экстрактом лагохилуса

Применяются перечисленные средства главным образом при маточных кровотечениях.

А. Антикоагулянты

1) прямого действия: гепарин – нарушает превращение протромбина в тромбин, для медицинских целей получают из тканей животных (легкие и печень крупного рогатого скота). Назначается при инфаркте миокарда и подозрении на него, при тромбозах магистральных вен и артерий, сосудов мозга и глаза, в аппаратах для искусственного кровообращения и гемодиализа, при ДВС синдроме, при гнойном менингите (эндолюмбально). Натриевая соль гепарина – флаконы по 5 мл с активностью 5000 ЕД, 10 000 ЕД и 20 000 ЕД в 1 мл. Время наступления эффекта и продолжительность действия зависят от способа введения:

Побочные эффекты гепарина: гематомы в месте введения, гематурия, гемартрозы, бронхоспазм и крапивница, тромбоцитопения, остеопороз.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

Гепарины низкомолекулярные – это препараты нового поколения, отличаются лучшей переносимостью, выпускаются в одноразовых шприцах в различной дозировке. Вводятся только подкожно, возможно образование болезненных

инфильтратов в месте введения, гематомы возникают очень редко, могут вызвать тромбоцитопению и аллергию - фраксипарин (надропарин) – 0,3 мл, 0,6 мл, 1 мл с активностью соответственно 7500 ЕД, 15 000 ЕД, 25 000 ЕД; вводится п/к 1-2 раза в сутки, действие более длительное, чем у гепарина - эноксапарин (клексан) - дальтепарин (фрагмин) - ревипарин (кливарин) Для лечения поверхностных тромбофлебитов, постинъекционных флебитов, тромбоза геморроидальных вен существуют препараты для наружного применения – мазь гепариновая и мазь гепальпан , которые оказывают еще и противовоспалительное и регенерирующее действие.

2) непрямого действия:

Варфарин, варфарекс (кумадин) – таблетки по 1 мг, 2,5 мг, 3 мг и 5 мг, назначается 1 раз в сутки Связывает витамин К, без которого невозможно образование протромбина в печени. Это препарат с отсроченным действием, эффект развивается через 8-12 часов. Побочные эффекты – аллергия, гематурия, носовые кровотечения и геморрагии на коже, выпадение волос, нарушение работы печени. Показания к применению: для длительного понижения свёртываемости крови с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий.

Антагонистом варфарина является викасол .

Б. Антиагреганты.

Препятствуют агрегации (склеиванию) тромбоцитов.Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 100 мг 1 раз в день. Применяется при ИБС для профилактики инфаркта миокарда и после него, при НМК, тромбофлебитах. Удобная форма – таблетки «Тромбо АСС», рассчитанная именно на кардиологических больных. Другие эффекты аспирина, как то: болеутоляющий, противовоспалительный и жаропонижающий развиваются с увеличением дозы. Побочные эффекты известны: раздражение слизистой желудка, нарушение слуха, аллергия, бронхиальная астма. Дипиридамол (курантил) – коронаролитическое средство и иммуномодулятор. В таблетках по 25 и 75 мг, хорошо сочетается с тромбо АСС и гепарином. Побочные явления: синдром обкрадывания, тахикардия, аллергия, гиперемия лица. Пентоксифиллин (трентал) – из группы ксантинов. В таблетках по 200 мг, драже 400 мг, ретардная форма под названием «агапурин», ампулы по 5 мл для в/в капельного введения в 250-500 мл растворителя.Внутрь препарат назначается после еды. Сочетается с антикоагулянтами. Побочные эффекты – гастрит, диспепсия, снижение АД, аллергия. Сулодексид (Весел-Дуэ Ф) , в ампулах и капсулах. Натуральный продукт из свиных кишок. 90% препарата накапливается в эндотелии сосудов. Действует как: антикоагулянт, ангиопротектор, фибринолитик.

В. Фибринолитики

Единственная группа препаратов способных растворять тромбы и восстанавливать естественный кровоток. Применяются при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозах глубоких вен и артерий. Альтеплаза (актилизе) – рекомбинантный препарат, полностью соответствует веществу, которое вырабатывается эндотелием наших сосудов и предупреждает образование тромбов. Во флакончиках по 20 и 50 мг сухого вещества + растворитель. Вводится в/в болюсно в течение 1-2 минут, затем 1-3 часа продолжается капельное введение.

Урокиназа (укидан) – из культуры почечных клеток человека, препарат для в/в болюсного и капельного введения.

Проурокиназа (пуролаза) – рекомбинантный препарат, полученный отечественными учёными. Применяется в первые часы инфаркта миокарда, вводится в/в, форма выпуска: флаконы по 50 мл = 2 млн МЕ Для фибринолитиков характерны побочные эффекты в виде геморрагий, возможны аллергические реакции (сыпь, повышение температуры).

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Это средства, которые используются для восполнения ОЦК при кровопотерях, а также при обезвоживании организма, связанном с неукротимой рвотой и частым жидким стулом. Помимо восстановления ОЦК и поддержания АД на должном уровне, различные препараты этой группы оказывают противошоковое действие, снимают симптомы интоксикации, проявляют антиагрегационную способность и улучшают микроциркуляцию.Плазмозаменители нельзя называть кровезаменителями, так как они не содержат форменных элементов крови и не выполняют функций крови, они сочетаются с кровью и уменьшают объём переливаемой крови при кровопотере.

А. Солевые растворы

Изотонический раствор натрия хлорида неправильно называемый физиологическим, он не содержит солей калия, кальция и др. веществ, которые обеспечивают нормальные физиологические процессы в организме. Это 0,9% раствор поваренной соли, стерильный и апирогенный. Раствор быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает ОЦК, поэтому при кровопотерях он недостаточно эффективен, в этих случаях необходимо дополнительное введение крови, плазмы или плазмозаменителей. Часто используют изотонический раствор NaCl при обезвоживании и интоксикациях, а также для разведения лекарств, в т.ч. и инфузионных. Чаще всего раствор вводят в/в капельно, возможно введение под кожу и в клизмах. Допускается введение до 3 л в сутки. Более «физиологичны» растворы, содержащие помимо хлорида натрия другие соли: калия хлорид, натрия ацетат, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид в различных сочетаниях: Раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль. Выпускаются во флаконах по 100, 200 и 400 мл, вводятся в/в капельно в подогретом до 36-38 градусов виде.Лактасол – по 400 мл в бутылках, вводится в/в струйно или капельно, может при сочетаться с вливанием крови, плазмы и плазмозаменителей. Оказывает действие дезинтоксикационное, гемодинамическое, диуретическое. Применяется при шоке различного генеза, особенно эффективен при ожоговом, при перитоните, метаболическом ацидозе.

Б. Сахара

Глюкоза (декстроза) – изотонический раствор (4,5% - 5%) применяют для пополнения организма жидкостью при острой кровопотере, при шоке и коллапсе. Для в/в капельного введения выпускается во флаконах по 400 мл.

Глюкоза является компонентом многих плазмозаменителей.

Гипертонические растворы глюкозы (10% - 40%) широко используются в медицине как источник энергии и как дезинтоксикационное средство. Их вводят в/в струйно и капельно при острых отравлениях, заболеваниях сердца и печени, токсикоинфекциях. Выпускается во флаконах и ампулах 10%, 20%, 40% раствор

В. Декстраны

Продукты гидролиза глюкозы. Они имеют большую молекулярную массу,близкую к массе белка крови альбумина, долго циркулируют в кровяном русле, поддерживая на должном уровне АД. Декстран 60 (полиглюкин) выпускается в стеклянных по 100, 200, 400 мл и полиэтиленовых по 250 и 500 мл флаконах, применяется при шоке различной этиологии и для профилактики шока при оперативных вмешательствах. При вливании полиглюкина после первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 минуты, если нет симптомов в виде озноба, цианоза, стеснения в груди, затруднения дыхания, болей в пояснице, вливание продолжают, в противном случае трансфузию прекращают, вводят хлористый кальций, 40% раствор глюкозы, антигистаминные, сердечные средства. При значительной кровопотере и развившемся шоке препарат вводят в/в струйно, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное вливание, всего вводится от 400 до 2000 мл полиглюкина. Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, сыпь, отёк Квинке). Декстран 40 (реополиглюкин) эффективен при шоке, при интоксикациях, при нарушении капиллярного кровотока, применяется при операциях на сердце и сосудах, при заболеваниях сетчатки. Вводится в/в капельно. Побочное действие: аллергические реакции.

Г. Желатины Желатиноль – раствор пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо переносится, показан при шоке, интоксикациях, для заправк в АИК. В/в или в/а со скоростью 100-150 капель в минуту объёмом до 2000мл

Гелофузин и гелоплазма баланс– соответственно 4% и 3% раствор сукцинированного желатина для в/в введения при гиповолемии. Сочетаются с солевыми растворами, кровью и глюкозой. Препарат «Гелоплазма баланс» хорошо зарекомендовал себя при применении у беременных и кормящих грудью.

Д. Препараты из крахмала

структурно родственны гликогену, чем объясняется их высокая толерантность и низкая аллергичность. Они связывают и удерживают воду в сосудистом русле на протяжении 6-8 часов, улучшают микроциркуляцию, в т.ч. церебральный и плацентарный кровоток. Применяются при гиповолемии путём длительной в/в инфузии, первые 10-20 мл вводят медленно при тщательном наблюдении за состоянием пациента в связи с риском возникновения аллергических реакций. Выпускаются в стеклянных и пластиковых флаконах по 250 и 500 мл, полимерных мешках. Волювен – 6% раствор ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал). Стабизол ГЭК 6%

Рефортан ГЭК 6%

Инфукол ГЭК 6% Гипер ХАЕС – первоначальное лечение на догоспитальном этапе острой гиповолемии и шока путём однократного введения одной дозы (250 мл за 2-5 минут в/в болюсом) препарата - «малообъёмная реанимация».

Препараты переносятся хорошо, но могут отмечаться и побочные явления: аллергические реакции вплоть до шока, бронхоспазм, отёк лёгких, аритмию, гипотонию (особенно стабизол ГЭК).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Система крови обеспечивает доставку питательных веществ (белков, липидов, углеводов), физиологически активных веществ, гормонов, медиаторов и кислорода к органам организма, одновременно предотвращает кровотечения и поддерживает целостность сосудистой стенки. Благодаря этой системе происходит также остановка кровотечения при повреждении сосудов и поддержания оптимального объема циркулирующей крови, что возможно благодаря согласованной действия данной системы с органами кроветворения, кровообращения и выделения.

Система крови является объектом действия лекарственных средств в следующих аспектах:

1. Медикаменты могут непосредственно влиять на эритропоэз, лейкопоэз, процессы свертывания крови.

2. Препараты, изготовленные из крови (плазма, эритроцитарная масса и др.), Применяются как лекарственные средства.

3. Альбумин крови является переносчиком к органам-мишеням большинства лекарственных средств, что влияет на их фармакокинетику и фармакодинамику.

4. Изменения в количестве составных частей крови часто является первым симптомом побочного действия лекарственных средств (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови:

I. Средства, влияющие на кроветворение:

1. Стимуляторы эритропоэза - железа сульфат, Фероплект, феррум лек.

2. Ингибиторы эритропоэза - натрия фосфат, меченый фосфором-32.

3. Стимуляторы лейкопоэза - натрия нуклеинат, метилурацил, молграмостим.

4. Ингибиторы лейкопоэза - противоопухолевые препараты.

II. Средства, влияющие на свертываемость крови:

1. Средства, повышающие свертываемость крови (коагулянты):

а) коагулянты прямого действия - тромбин, фибриноген, протамина сульфат, кальция хлорид,

б) коагулянты непрямого действия - викасол.

2. Средства, понижающие свертываемость крови (антикоагулянты):

а) антикоагулянты прямого действия - гепарин, фраксипарин;

б) антикоагулянты непрямого действия - варфарин, синкумар, фенилин.

ДР. Средства, влияющие на фибринолиз:

1. Фибринолитические (тромболитических) средства - стрептокиназа, стрептодеказа, аль теплаза.

2. Средства, подавляющие фибринолиз, - кислота аминокапроновая, коитрикал.

IV. Средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дипиридамол.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

К этой группе относятся различные средства, способные как стимулировать, так и подавлять кроветворную систему.

стимуляторы эритропоэза

Средства этой группы стимулируют синтез гемоглобина и образование эритроцитов, увеличивают количество их в единице объема крови.

Зали30 - незаменимый микроэлемент (биометаллов), что играет важную роль в организме. Общие запасы железа в организме составляют 3-6 г (мужчины - 50 мг / кг, женщины - 35 мг / кг массы тела). Около 2/3 этого количества находится в крови (гемоглобин), остальные - в костном мозге, селезенке, мышцах, печени. Суточная потребность железа для взрослых составляет 20-30 мг, а для детей 0,5-1,2 мг / кг массы тела. При некоторых физиологических состояниях (беременность, период лактации, половое созревание), тяжелой работе, повышенной температуре внешней среды и при заболеваниях потребность в железе значительно увеличивается.

Зали30 - обязательный компонент гемоглобина (обеспечивает ткани кислородом), а также различных белков и ферментных систем, регулирующих необходимый уровень системного и клеточного метаболизма. Этот микроэлемент играет важную роль в функционировании иммунной системы и неспецифической защиты организма.

При уменьшении запасов железа в организме возникают железодефицитные анемии. Анемия (греч. А - отрицание, haima - кровь), или малокровие - болезнь, которая характеризуется снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, что приводит к нарушению снабжения органов кислородом и питательными веществами. Признаки анемии: быстрая утомляемость, головокружение, одышка, потеря сознания, нарушение функции многих органов. При анемии кожа бледная.

В зависимости от этиологии и патогенеза анемии больных лечат различными фармакологическими средствами. Вместе с тем следует учитывать, что анемия часто является спутником различных заболеваний. При этом следует устранить причину, которая вызвала ее. Для удобства рассмотрения принципов лечения больных с анемией, ее можно условно разделить на 4 основные группы: 1. нормобластного (зализодефицитпа) анемия - продуцируются нормальные зрелые эритроциты, однако в недостаточном количестве и с пониженным содержанием гемоглобина. Цветовой показатель при этом низкий, поэтому ее называют гипохромной.

2. Мегалобластная (В 12 дефицитная) анемия - количество эритроцитов уменьшается, определяются пойкилоциты, незрелые формы, содержащие повышенное количество гемоглобина. Цветовой показатель повышен - гиперхромная анемия.

3. Гипопластическая анемия - недостаточное количество нормальных эритроцитов с пониженным содержанием гемоглобина; нарушена регенерация костного мозга.

4. Гемолитическая анемия - повышенное разрушение нормальных эритроцитов.

Нормобластного (железодефицитная) анемия развивается чаще. При этом больным назначают препараты железа (преимущественно двухосновного - железа закисного сульфат), которое лучше всасывается и усваивается.

Фармакокинетика. Препараты железа следует назначать за полтора часа до еды или через 2 часа после еды. Это обусловлено тем, что составные части пищи могут образовывать комплексы с железом, уменьшая всасывание последнего.

Соляная кислота желудка ионизирует зали30 с образованием FeCL2, а под влиянием аскорбиновой кислоты имеет место превращение трехвалентного железа в двухвалентное, которое лучше всасывается (рис. 9.1) Всасывание железа осуществляется в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкого кишечника, а при железодефицитных анемиях - и в дистальных отделах. В двенадцатиперстной кишке зали30 реагирует с NaHCО3 и превращается в Fe (OH) 2, которое образует комплекс со специальным белком-переносчиком (апофе- Ритиной) - ферритин. Последний комплекс в слизистой оболочке выполняет функцию депо железа в кишечнике и способствует передаче железа белком трансферрином с образованием фе ротрансферину, который транспортирует зали30 в депо (костный мозг, печень, селезенка и т.д.), где оно находится в виде ферритина и гемосидерина. Из этих депо зали30 поступает в кровь для созревания эритроцитов, функционирование миоглобина, цитохромов.

В желудочно-кишечном тракте всасывание препаратов железа проходит медленно и зависит от многих факторов:

1. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и транспортировки по организму осуществляется с помощью специальных белков (см. Выше), количество которых и их насыщения железом будет способствовать активному всасыванию этого микроэлемента. На всасывание железа влияет также функциональное состояние слизистой кишечника.

2. Активность всасывания в значительной степени зависит от лекарственной формы, вводимой в организм. Лучше всасываются и проявляют выраженный лечебное воздействие препараты железа в жидкой лекарственной форме (капли, сироп), чем в таблетках, драже. По фармакокинетическим свойствам лучше применять препараты двухвалентного железа - закиси (железа сульфат, железа глюконат, железа хлорид), чем трехвалентного (глобирон, феррум лек, Гемоферон т.д.).

3. Наличие в желудке соляной, аскорбиновой, янтарной, пировиноградной кислот способствует ионизации солей железа, а соли меди, марганца, фруктозы стимулируют всасывание и противоанемическое активность железа. В то же время подавляют всасывание железа соли кальция, фосфора, оксалаты, танин.

4. Сульфатные соли и комплексы железа с аминокислотами создают оптимальные условия для максимального всасывания железа. Наиболее выраженное стимулирующее влияние на эффективность препаратов железа проявляет аминокислота серин.

Рис. 9.1. Фармакокинетика железа

5. На всасывание и фармакологическую активность препаратов железа влияет состояние микрофлоры кишечника. Установлено, что при железодефицитных анемиях имеет место явление дисбактериоза. В таких случаях целесообразно назначать бифидумбактерин, лактобактерин или пробиотик - хилак.

При внутривенном введении препаратов железа микроэлемент начинает поступать в эритроциты только через 12-24 ч. Активность всасывания в кровь железа при введении зависит от комплекса биометаллов с другими компонентами. Так, комплекс гидроокиси железа и низкомолекулярного декстрана медленно всасывается мышц (в течение первых 72 ч - 50%, а в течение 3 недель - 75%). Следует помнить, что парентеральное введение препаратов железа не способствует значительному улучшению лечения железодефицитных анемий, но может привести к возникновению различных побочных эффектов. Поэтому этот путь введения препаратов железа назначают редко.

Фармакодинамика. Как незаменимый биометаллов зали30 в организме человека участвует в функционировании геминовых и негеминовых ферментов. К первым относятся: гемоглобин, миоглобин, каталазу, пероксидазу, цитохромы, в том числе цитохром Р450, участвующих в транспорте кислорода в дыхательной цепи, обезвреживании перекисей. К негеминовых ферментов относятся: ацетил-КоА-дегидрогеназу, НАДН- дегидрогеназу, сукцинатдегидрогеназу т.д., участвующие в регуляции окислительно-восстановительных процессов, образовании АТФ в митохондриях. Этот микроэлемент играет важную роль в функционировании иммунной системы и неспецифической защиты организма.

Следует отметить, что значительное увеличение трехвалентного железа в организме может стимулировать каталитические процессы, в результате чего активируются свободно-процессы и образования перекисей, негативно влияет на обмен веществ.

Взаимодействие с другими медикаментами. Антациды, препараты кальция, холестирамин, фторхинолоны уменьшают абсорбцию железа. Производные салициловой кислоты, нестероид- ни противовоспалительные средства усиливают раздражающее действие препаратов железа на слизистую желудка и кишечника. Левомицетин тормозит противоанемический влияние препаратов железа.

Побочные эффекты препаратов железа. При приеме внутрь могут быть боли в животе, тошнота, рвота, понос, обусловлено свойством ионизированных солей железа раздражать слизистую оболочку желудка и кишечника. Иногда возникают запоры вследствие того, что сероводород кишечнике взаимодействует с солями железа, образуя сульфид железа, который оседает на слизистой оболочке, защищая ее от раздражителей. Сульфид железа может образовываться и в ротовой полости при наличии кариеса: оседает на эмали зубов и окрашивает ее в черный цвет. Поэтому после приема препаратов железа в таблетках или драже следует полоскать ротовую полость водой, а жидкие лекарственные формы употреблять через трубочку. При введении препаратов железа нередко образуются болезненные инфильтраты. При внутривенном введении иногда возникают осложнения, которые можно назвать "зализозумовлений симптомокомплекс". Возникновение этого тяжелого симптомокомплекса сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, функции паренхиматозных органов.

За счет токсического действия железа на капилляры после быстрого введения препарата появляется покраснение лица, шеи, резко снижается артериальное давление, развивается тахикардия.

Нарушение обмена веществ проявляется в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса), увеличивается образование перекисей, повреждаются мембраны митохондрий, развивается гипоксия, ацидоз, а также повышается проницаемость сосудов. Это приводит к выходу жидкой части плазмы в ткани (увеличивается гематокрит и вязкость крови) и развивается переход эритроцитов в желудок, кишечник (рвота с кровью, понос) и в ткани мозга (инсульт).

Если в крови создаются большие концентрации железа, то биометаллов поступает в значительных количествах в паренхиматозные органы (печень, почки, селезенку, поджелудочную железу), нарушая их функцию.

При появлении первых признаков побочного действия необходимо ввести внутривенно 5 мл 5% раствора унитиола, который восстанавливает функцию сульфгидрильных ферментов и тем самым повышает тонус сосудов. Целесообразно также ввести 10 мл 10 % раствора тетацин кальция, который образует комплексы с железом и выводит его из организма.

При острых отравлениях препаратами железа (в случае передозировки) применяют внутримышечное введение дефероксамина .

Длительное применение препаратов железа может привести к развитию гемосидеро- зу - откладывание биометаллов в эндокринных органах, печени, миокарде, почках, поджелудочной железе, нарушает их функцию.

Опытные врачи хорошо помнят латинское выражение: «Qui nescit martem, nescit artem» (Кто не знает железа, тот не знает искусства лечения). Это выражение и сегодня чрезвычайно актуален.

Таблетки и драже железа закисного сульфат назначают по 0,3-1 г 3-4 раза в сутки. Применяют также комбинированные препараты. "Ферроплекс" назначают по 2-5 драже 3 раза в день. Таблетки "Тардиферон" (содержат железа сульфат, фермент мукопротеазу и аскорбиновую кислоту) назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки. "Сорбифер" (содержит железа сульфат в сочетании с аскорбиновой кислотой), с профилактической целью назначают по 1 таблетке 1-2 раза, а больным зализодефицит- на анемию - до 4 таблеток в сутки. Выраженный противоанемический эффект проявляют также препараты, содержащие железо, аскорбиновую и фолиевую кислоты (ферофол ), аскорбиновую кислоту и другие витамины (Фенотек ), а также аминокислоту серин (Актиферин ). Капсулы и таблетки железа следует глотать не разжевывая, помня об их негативном влиянии на зубную эмаль.

Для быстрого насыщения организма железом используют инъекционные препараты железа, в частности феррум лек - внутримышечно (содержит три основных зали30 в комплексе с мальтозой) или внутривенно (содержит железа сахарат).

В лечении нормобластного и других анемий используют также человеческий ре- комбинантний эритропоэтин - комплекс глюкопротеиды, способных стимулировать пролиферацию и дифференциацию эритроцитов. Выпускается в виде препаратов епостин альфа (епоген) и эпоэтин бета (рекормон).

Показания: нормобластного (железодефицитная) анемия различной этиологии. Препараты двух- и трехвалентного железа назначают внутрь в таблетках, драже или капсулах после еды. их нужно запивать разведенной кислотой хлороводородной (10-15 капель на 0,5 стакана воды) или одновременно принимать по 0,1-0,2 г аскорбиновой кислоты для лучшего всасывания и усвоения. Парентеральное введение препаратов железа применяют после резекции желудка или тонкого кишечника, при хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите, синдроме нарушенного всасывания.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, энтерит, гемолитическая анемия, гемосидероз, острый нефроз.

Больным мегалобластной анемии назначают цианокобаламин (вит. 12). Где кристаллический порошок рубиново-красного цвета. В природе синтезируется сине зелеными водорослями, актиномицетами, бактериями. В организме человека и животных синтезируется микрофлорой кишечника. Поступает в организм с продуктами животного происхождения.

Фармакокинетика. В желудке сочетается с гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла), что предотвращает поглощение его микрофлорой кишечника. Комплекс от- стромукопротеид-цианокобаламин абсорбируется в тонкой кишке незначительно. В кровь цианокобаламин поступает в свободном состоянии и соединяется до 93% с глобулином. Из крови поступает в печень, где превращается в активную форму - кобаламид. Незначительная часть поступает в различные органы. Резерв цианокобаламина и его кофермента в печени является достаточным для того, чтобы удовлетворить потребность в нем в течение 2-3 лет.

Вывод витамина при парентеральном введении осуществляется более чем на 50% почками, а кишками лишь на 6-7 %. После приема почками выделяется 1-2%, тогда как большая часть оказывается в кале.

Фармакодинамика. Стимулирует переход Мегалобластная типа кроветворения в нормобластного, снижает процессы гемолиза. Еритропоетичнои эффект цианокобаламина обусловлен влиянием на процессы обмена. Он совместно с фолиевой кислотой участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, вследствие чего усиливается синтез нуклеиновых кислот. Активизирует синтез белка метионина - донатора метильных групп, необходимых для гемопоэза. Участвует в обмене жиров, в частности, в синтезе миелина и других липопротеинов, а также в углеводном обмене.

Показания: злокачественная мегалобластная анемия (авитаминоз В12), другие формы анемии, лучевая болезнь, трофические и воспалительные заболевания центральной и периферической нервной системы, реконвалесценция после тяжелых изнурительных заболеваний и травм.

Вводят под кожу, внутримышечно и внутривенно по 0,1-0,5 мг.

Побочное действие аллергические реакции, повышенная возбудимость, тахикардия, боль в области сердца, липоидного инфильтрация печени.

Противопоказания: эритремия, тромбоэмболия, не рекомендуется смешивать в одном шприце с вит. В1 и В6, поскольку ион кобальта, содержащийся в вит. 12, способствует разрушению других витаминов.

Кислоту фолиевую (вит. Вс) назначают больным мегалобластной анемии. Содержится в листьях растений. Впервые выделена в 1941 г.., Химическое строение установлено в 1945 г.. Молекулу составляют птеридина, парааминобензойная и глутаминовая кислоты.

Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется главным образом в двенадцатиперстной кишке. В крови обнаруживается 92-98% через 36 ч. Почти 87% содержится в эритроцитах, остальные - в плазме крови. Из крови поступает в печень, в которой депонируется и превращается в активные формы. Около 50% выводится почками, остальное - кишками.

Фармакодинамика. В организме фолиевая кислота превращается в тетрагидрофо- Лиеву (ее активную форму), которая участвует в синтезе пуриновых оснований, необходимых для образования РНК и ДНК, метионина, который играет существенную роль в кроветворении. Имеет липотропные свойства, снижая содержание жира в печени, регулирует обмен и содержание холина в плазме и печени.

Показания: мегалобластная анемия (вместе с цианокобаламином), спру, макроцитарная анемия алиментарного происхождения, лейкопения, хронический гепатит, болезнь Боткина. Назначают внутрь.

Гипопластическая и гемолитическая формы анемии трудно поддаются лечению. Весь ливо выяснить и устранить этиологический фактор. С лекарственных средств Назначения цианокобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая, никотиновую, другие витамины - тиамин рибофлавин, чиридоксин. Назначают также переливание крови, пересадку костного мозга.

Для лечения больных анемией широко используют фитотерапию . Растения и их препараты богаты на разнообразные биологически активные вещества, микроэлементы. Они повышают устойчивость к неблагоприятным воздействиям, общую активность организма и гемопоэз.

Земляники лесной плоды содержат кислоты аскорбиновую и фолиевую, пектины, сахара, соли железа, кобальта, кальция, марганца, фосфора и др.

Смородины черной плоды содержат аскорбиновую кислоту, рутин, тиамин, каротин, пектины, сахара, органические кислоты, калий и зали30 (почти 10 мг в 100 г) и др.

Плоды земляники лесной и смородины черной используют в натуральном виде, сиропах, компотах и др.

Шиповника плоды содержат аскорбиновую кислоту, рутин, рибофлавин, филлохинон, токоферол, органические кислоты, пектины, сахара, флавоновые гликозиды, соли железа, марганца, магния и др. Применяют главным образом в виде настоя 1:20.

Лекарственные средства, подавляющие еригропоез

Препараты данной группы применяют при полицитемии (эритремии). Они вызывают снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. С этой целью используют раствор натрия фосфата , меченного 32Р, который вводят внутрь или внутривенно и дозируют в милликюри.

стимуляторы лейкопоэза

Нарушение лейкопоэза, которые сопровождаются уменьшением количества лейкоцитов, могут возникать вследствие токсического действия на костный мозг больших доз ядовитых и лекарственных веществ (бензол, мышьяк, противоопухолевые средства, производные пиразолона и др.), Ионизирующего излучения и т. Лейкопения может возникнуть в случаях повышенной гибели лейкоцитов в результате воздействия антилейкоцитарных антител, которые могут образовываться под влиянием инфекций, повторного введения некоторых лекарственных средств (ненаркотические анальгетики, диакарб, сульфаниламиды, производные фенотиазина, тубазид, стрептомицин и др.). Тяжелее является течение лейкопении, которая возникла в результате лучевых поражений, и алиментарно-дистрофической.

Развитие агранулоцитоза связывают с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и белка, которые необходимы для построения клеток. Потому как неспецифические стимуляторы лейкопоэза можно использовать андрогены, которые имеют анаболические свойства, кислоту фолиевую, цианокобаламин, пиридоксин и др. Применяют и специально созданные стимуляторы лейкопоэза - производные пиримидина, дериваты нуклеиновых кислот. Первые исследования влияния их на процессы регенерации и лейкопоэз выполнены М. В. Лазаревым и его учениками.

Натрия нуклеинат - применяют главным образом как стимулятор лейкопоэза. При внутримышечных инъекциях (5-10 мл 2 или 5% раствора) может возникать боль в месте введения, брадикардия, одышка.

Метилурацил - активирует ферменты клеток, стимулируя синтез пиримидиновых оснований, усиливает рост и размножение клеток, ускоряя процессы репарации, стимулирует лейкопоэз, выработка антител, интерферона, обладает противовоспалительными свойствами. Повышает устойчивость организма к кровопотере и кислородной недостаточности.

Показания: лейкопения, агранулоцитоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повильнозаживаючи раны, ожоги, переломы костей, хронический панкреатит.

Назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день и местно в 5-10% мазях.

Аналогично действует пентоксил (4-метил-5-оксиметилурацил), который в организме превращается в метилурацил.

Назначают внутрь по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день в тех же случаях, что и метилурацил. Может вызвать диспепсические явления в результате раздражающего действия, поэтому его следует принимать после еды.

В последние годы методом генной инженерии созданы рекомбинантные человеческие ко- ниестимулюючи факторы. Ленограстим (граноцит) - гликопротеид, который стимулирует лейкопоэз и имеет дифференцируя действие на клетки-предшественники нейтрофильного ряда. Введение его в организм ведет к нарастанию числа активных нейтрофилов в периферической крови.

Показания: профилактика и лечение угнетение лейкопоэза различной этиологии, апластическая анемия, комплексное лечение больных СПИДом.

Лекарственные средства, подавляющие лейкопоэз

Чаще всего вызывают угнетение лейкопоэза противоопухолевые средства (цитостатики) - меркаптопурин, метотрексат, тиофосфамид и др. (см. 13).

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Лекарственные средства, влияющие на кровь, разделяют на две группы:

1. Средства, влияющие на кроветворение.

2. Средства, действующие на свертывание крови, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

Классификация средства влияющих на эритропоэз.

1. Стимуляторы эритропоэза.

1.1. Средства для лечения гипохромных анемий: железа лактат, ферковен, ферум-лек, коамид.

1.2. Средства для лечения гиперхромных анемий: цианокобаламин, килота фолиевая.

2. Средсвтва угнетающие эритропоэз: радиоактивный натрия фосфат.

Препараты железа.

Фармакокинетика. Всасывается железо через слизистую оболочку кишечника путем активной и пассивной диффузии. Пассивная адсорбция железа осуществляется через ворсинки при наличии избытка железа в просвете кишечника, а также в комплексе железа с аминокислотами и пептидами. Для облегчения абсорбции железо, содержащееся в пищевых продуктах и лекарственных средствах в желудке и кишечнике должно быть восстановлено из 3-х валентного в 2-х валентное при участии хлористо-водородной и аскорбиновой кислот. Восстанавливающими агентами являются также Н-группы аминокислот (цистеин) и белков, органические кислоты (лимонная, янтарная, яблочная). Способствуют всасыванию железа медь, кобальт, магний, марганец, цинк, алкоголь, необходима также целостность слизистой оболочки.

Препятствуют абсорбции железа, оксалаты, фосфаты, кальция карбонат, антациды, левомицетин, тетрациклины, панкреатин, повреждения слизистой оболочки кишечника, секрет поджелудочной железы или препараты, содержащие панкреатин, прием во время или сразу после еды.

В ворсинчатом эпителии железо связывается с белком апоферритином, образуя ферритин. Ферритин поступает в кровь. В крови железо соединяется с белком трансферрином, превращаясь в феротрансферрин. Данный комплекс переносит железо в депо – костный мозг, печень, селезенку и др. ткани. Выводится железо почками, пищевым каналом, потом с десквамированным эпителием.

Фармакодинамика. В костном мозге из железа и белка синтезируется гемоглобин, в мышцах – миоглобин. Железо используется для синтеза различных ферментов – цитохромов, дегидрогеназ, цитохром-С-оксидазы, каталазы, пероксидазы.

Препараты железа применяются.

1. Для лечения гипохромных анемий (железодефицитных, постгеморрагических, связанных с нарушением всасывания железа).

2. Для профилактики анемии у беременных, новорожденных, у доноров.

Побочные эффекты препаратов железа.

1. В результате соединения железа с сероводородом образуется нерастворимое в воде соединение – сульфид железа, которое выпадает в осадок в прикорневой зоне зубов и на слизистую оболочку кишечника, снижая его перистальтику и вызывая запоры.

2. Оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая диарею, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области.

Острое отравление препаратами железа сопровождается энтеритом (боль в животе, кровавая рвота, понос), снижением ОПС, ОЦК, гипотонией, подъемом температуры, повышением проницаемости сосудов.

Помощь заключается в промывании желудка и кишечника натрия гидрокарбонатом, введении комплексонов (тетацин кальция), поддержании сердечной деятельности и сосудистого тонуса.

Железа лактат принимают внутрь. Он входит в состав препаратов ферролактол, гемостимулин. Для парэнтерального введения назначают ферковен (содержит железо и кобальт) и феррум-лек .

Для лечения гиперхромных анемий применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.

Цианокобаламин синтезируется микрофлорой кишечника.

Фармакодинамика . Повышает содержание зрелых форм (нормобластных) эритроцитов в периферической крови, способствует устранению тканевой гипоксии. Улучшает метаболизм миокарда, печени, нервной ткани.

Механизм действия . Кобаламины являются факторами роста, необходимыми для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Кобаламин принимает участие в синтезе лабильных метильных групп, РНК, синтезе холина, метионина, нуклеиновых кислот.

Показания. Гиперхромные анемии различного генеза, невриты, радикулиты, параличи, гипотрофии, дистрофии, заболевания печени, лучевая болезнь.

Побочные эффекты. Аллергические реакции, возбуждение ЦНС, тахикардия, боли в области сердца.

Фолиевая кислота.

Фармакодинамика. Способствует созреванию эритроцитов по нормобластическому типу.

Механизм действия Вместе с цианокобаламином принимает участие в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, белка.

Показания. Гиперхромные анемии различного генеза, беременность, лактация, спру, лучевая болезнь.

Классификация средств, влияющих на лейкопоэз.

1. Стимуляторы лейкопоэза: метилурацил, натрия нуклеинат, пентоксил.

2. Средства, унетающие лейкопоэз: смотри антибластомные.

Пентоксил и метилурацил являются производными нуклеотидов, составными частями РНК и ДНК.

Фармакодинамика. Препараты стимулируют лейкопоэз, ускоряют процессы регенерации, способствуют заживлению язв желудка и 12-перстной кишки, повышают иммунологическую реактивность, обладают противовоспалительным действием.

Механизм действия. Стимулируют нуклеиновый обмен, увеличивают количество митозов в клетках соединительной ткани, активируют фагоцитоз.

Показания. Лейкопении различного генеза, воспалительные и инфекционные заболевания, язва желудка и 12-перстной кишки, лучевая болезнь, переломы, хронические. панкреатиты.

"Ибо душа всякого тела есть кровь его,
она душа его..."
(Библия. Ветхий завет. Левит. Глава 17)

Кровь как разновидность ткани. Основные функции крови, система гемостаза, поддерживающая функции крови. Лекарства, способствующие и препятствующие свертыванию крови. Средства, растворяющие тромбы и снижающие риск тромбообразования. Кроветворение, препараты, стимулирующие этот процесс.

С давних времен сохранилось убеждение, что именно в крови таится самое главное, что определяет характер, судьбу, сущность человека. Кровь всегда была окружена ореолом святости.

Мы говорим "горячая кровь", "это у него в крови", "кровь зовет к мести или к подвигу" и так далее.

Мистическое представление о крови как о носителе душевных качеств человека доходило до того, что даже врачи задавались вопросом, не сможет ли переливание крови укрепить дружбу, примирить несогласных супругов, враждующих братьев и сестер.

Еще несколько примеров из истории, демонстрирующих, какое большое значение люди придавали крови. Герой Гомера Одиссей давал кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал тяжелобольным пить кровь здоровых людей. Кровь умирающих гладиаторов пили патриции Древнего Рима. А для спасения жизни папы римского Иннокентия VIII было приготовлено лекарство из крови трех юношей.

Что же представляет собой кровь, и с чем связано такое к ней отношение?

Жизнь зародилась в океане. И когда многоклеточные организмы вышли на сушу, они унесли с собой частицу океана - морскую воду. Эта вода, превратившаяся в кровь, под давлением насоса (сердца) циркулирует по замкнутой системе (сосуды) и позволяет клеткам обмениваться питательными веществами, уносит от них продукты клеточного распада, равномерно распределяет тепло между ними и так далее, то есть делает все то, что позволяет отдельным клеткам, иногда находящимся на большом расстоянии друг от друга, сливаться в единый организм.

Кровь представляет собой разновидность соединительной ткани. Она непрерывно движется по кровеносным сосудам. Движение крови поддерживается сердечно-сосудистой системой, в которой роль насоса играют сердце и гладкая мускулатура стенок артерий и вен. Кровь является одним из трех компонентов внутренней среды, обеспечивающих нормальное функционирование организма в целом. Двумя другими компонентами являются лимфа и межклеточная (тканевая) жидкость. Кровь необходима для переноса веществ по организму. Кровь на 55% состоит из плазмы, а остальное - взвешенные в ней форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Кроме того, она содержит клетки (фагоциты ) и антитела , защищающие организм от болезнетворных микробов.

Если человек весит 65 кг, в нем 5,2 кг крови (7-8%); из 5 л крови около 2,5 л приходится на воду.

Как легко можно видеть из рисунка, в основе свертывания крови лежит превращение растворимого белка плазмы фибриногена в плотный белок - фибрин . К числу агентов процесса относятся ионы кальция и протромбин. Если к свежей крови добавить небольшое количество щавелевокислого или лимоннокислого натрия (натрия цитрата), то свертывания не наступит, так сильно эти соединения связывают ионы кальция. Этим пользуются при хранении донорской крови. Другое вещество, которое требуется для нормального протекания процесса свертывания крови - упомянутый ранее протромбин. Этот белок плазмы вырабатывается в печени, причем для его образования необходим витамин К. Перечисленные выше компоненты (фибриноген, ионы кальция и протромбин) всегда присутствуют в плазме крови, но в нормальных условиях свертывания ее не происходит.

Дело в том, что процесс не может начаться без еще одного компонента - тромбопластина - ферментного белка, содержащегося в тромбоцитах и в клетках всех тканей организма.

Если порезать палец, то из поврежденных клеток высвобождается тромбопластин. Тромбопластин выделяется также из тромбоцитов, разрушающихся при кровотечении. При взаимодействии в присутствии ионов кальция тромбопластина с протромбином, последний расщепляется и образует фермент тромбин, который превращает растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин. Важную роль в механизме прекращения кровотечений играют тромбоциты. До тех пор, пока сосуды не повреждены, тромбоциты не прилипают к стенкам сосудов, но при нарушении их целостности или появлении патологической шероховатости (например, "атеросклеротической бляшки") они оседают на поврежденной поверхности, склеиваются друг с другом и высвобождают вещества, стимулирующие свертывание крови. Так образуется сгусток крови, который при разрастании превращается в тромб.

Таким образом, становится понятно, что процесс тромбообразования представляет собой сложную цепочку взаимодействий различных факторов и состоит из нескольких этапов. На первом этапе происходит образование томбопластина. В этой фазе принимают участие ряд плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови. Во второй фазе тромбопластин в комплексе с VII и X факторами свертывания крови и в присутствии ионов кальция превращают неактивный белок протромбин в активный фермент тромбин. В третьей фазе растворимый белок фибриноген (под действием тромбина) превращается в нерастворимый фибрин. Нити фибрина, сплетенные в густую сеть, с захваченными тромбоцитами образуют сгусток - тромб - закрывающий дефект кровеносного сосуда.

Жидкое состояние крови в нормальных условиях поддерживает противосвертывающее вещество - антитромбин . Он вырабатывается в печени, и его роль заключается в нейтрализации небольших количеств тромбина, появляющихся в крови. Если все же образование сгустка крови произошло, то начинается процесс тромболиза или фибринолиза, в результате чего тромб постепенно растворяется и проходимость сосуда восстанавливается. Если снова посмотреть на , а точнее на его правую часть, то можно увидеть, что разрушение фибрина происходит под действием фермента плазмина . Этот фермент образуется из своего предшественника плазминогена под действием определенных факторов, называемых активаторами плазминогена .

Свойствами коагулянтов обладают также специальные препараты, получаемые из плазмы и содержащие отдельные факторы свертывания крови. Например, антигемофильный фактор VIII и фактор IX комплекс. Такие лекарства применяют для нормализации гемостаза у больных гемофилией .

Для остановки кровотечений используются также тромбин и фибриноген (выделяют из крови). Оба они являются естественными компонентами свертывающей системы (смотри выше). Тромбин во избежание обширных генерализованных тромбозов применяется только местно. Фибриноген, как предшественник фибрина (а не сам формирующий тромб белок), может назначаться и местно, и внутривенно. Комбинированный препарат Тиссукол Кит состоит из двух наборов, смешиваемых перед использованием, и содержит фибриноген и тромбин.

Препараты этой группы тормозят свертывание крови и/или способствуют рассасыванию уже возникших тромбов. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин и его производные. Гепарин является естественным противосвертывающим фактором, содержится в тучных клетках (клетки соединительной ткани) и высвобождается в ответ на повышение активности тромбина. Медицинский гепарин получают из легких крупного рогатого скота.

Антикоагулянты группы гепарина (гепарин натрия , надропарин кальция , ревипарин натрия , эноксапарин натрия ) оказывают быстрое действие, поскольку непосредственно в крови связывают (ингибируют) факторы свертывания.

Другую группу антикоагулянтов образуют препараты, которые снижают активность витамина К, обеспечивающего в печени синтез протромбина и ряда других факторов свертывания. Поскольку они не влияют на активность уже образовавшихся факторов свертывания, их эффект развивается медленно и достигает максимума, когда запасы, например, протромбина истощатся. Обычно действие таких лекарств начинается через 12-24 ч после приема. Подобные препараты получили название антикоагулянты непрямого действия.

В конце 20-х - начале 30-х годов в Северной Америке стали частыми случаи гибели крупного рогатого скота от кровотечений, обусловленных, казалось бы, обычными причинами - удаление рогов, кастрация, травмы. Была установлена непонятная поначалу связь между этими случаями и использованием в качестве корма перезрелого клевера, пораженного плесенью. Начался долгий поиск вещества, содержащегося в клевере, которое вызывало кровотечения у животных. Этот поиск увенчался успехом в 1939 году, когда К. Линк, профессор университета штата Висконсин и его сотрудник Кэмпбел получили кристаллы дикумарина. Впоследствии дикумарин стал первым лекарственным средством группы непрямых антикоагулянтов. Кумарины содержатся во многих растениях и широко применяются в парфюмерной промышленности. Присутствием кумарина обусловлен незабываемый запах свежескошенной травы и сена. Кумариновыми производными являются широко применяемые препараты: аценокумарол , варфарин , этил бискумацетат . Кроме кумаринов свойствами непрямых антикоагулянтов обладают производные индандиона, например, фениндион .

Антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия применяют для профилактики и лечения тромбозов , тромбофлебитов и эмболий при заболеваниях вен, сердечных заболеваниях, в том числе при операциях на сосудах.

Эти препараты разрушают тромбы, либо растворяя сам фибрин, либо способствуя образованию фермента плазмина из его неактивного предшественника - плазминогена. Вспомним рисунок 2.6.1 в начале главы. Именно плазмин вызывает разрушение фибрина (фибринолиз) - белка, составляющего основу тромба. Поэтому, активируя его предшественника, плазминоген, можно вызвать усиление фибринолиза. Такими свойствами обладают ферменты стрептокиназа и урокиназа , а также тканевый активатор плазминогена алтеплаза , получаемый генноинженерным способом.

Препараты на основе этих веществ показаны при множественной легочной эмболии , тромбозе центральных вен , при заболеваниях периферических сосудов и при остром инфаркте миокарда .

В противоположность фибринолитикам вещества этой группы стабилизируют фибрин и способствуют остановке кровотечения. Занимая места связывания плазмина (плазминогена) в молекуле фибрина, они лишают его возможности растворять фибрин. Так действуют транексамовая кислота , аминокапроновая кислота и парааминометилбензойная кислота . Другие вещества, например, апротинин (получают из легких крупного рогатого скота), являются природными ингибиторами протеолитических ферментов (трипсина , химотрипсина ), в том числе и плазмина. Поэтому они, помимо фибринолитических свойств, снижают уровень протеаз в тканях и крови и находят применение при воспалениях поджелудочной железы. Все эти средства эффективны при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови и тканей, после операций и травм, перед, во время и после родов, при осложнениях, возникших в результате тромболитической терапии.

Как уже упоминалось ранее, тромбоциты играют важную роль в остановке кровотечений, приклеиваясь к стенкам поврежденных сосудов и образуя агрегаты, вокруг которых формируется тромб. Однако это же свойство тромбоцитов становится причиной сужения просвета и даже закупорки неповрежденных сосудов, если их внутренняя поверхность (эндотелий ) по каким-то причинам нарушена. При нормальном функционировании тромбоциты не объединяются (отсутствует агрегация), это регулируется соотношением двух простагландинов : тромбоксана (в тромбоцитах) и простациклина (в эндотелии). Тромбоксан стимулирует, а простациклин угнетает прилипание (адгезию) тромбоцитов. При скоординированном соотношении этих простагландинов, которые представляют собой продукты превращения арахидоновой кислоты , сосудистый эндотелий не привлекает к себе тромбоциты, так как содержит большое количество простациклина. Под эндотелием простациклина мало, и при образовании дефекта в эндотелии тромбоциты под влиянием тромбоксана начинают прилипать к стенке сосуда. Простациклин не образуется и в атеросклеротических бляшках, чем и объясняется повышенное прилипание тромбоцитов в этих участках сосудов.

Теперь становится понятным, что нужно сделать, чтобы уменьшить адгезию тромбоцитов и, тем самым, снизить риск тромбообразования. Надо сместить равновесие тромбоксан - простациклин в сторону последнего, либо угнетая образование тромбоксана, либо стимулируя выработку простациклина. Лекарства, действующие подобным образом, называют антиагрегантами, так как они снижают способность тромбоцитов к приклеиванию к стенкам сосудов и объединению (агрегации).

Какая связь существует между диетой эскимосов и инфарктом миокарда? У эскимосов частота развития инфарктов миокарда невысока, и это напрямую связано с характером их питания. Дело в том, что в организме животных, обитающих в холодных водах, содержится много полиненасыщенных жирных кислот, в частности эйкозапентаеновой, что помогает им выживать в трудных условиях Севера. Употребление эскимосами жира этих животных в пищу способствует снижению содержания арахидоновой кислоты и повышению содержания эйкозапентаеновой кислоты в тромбоцитах. Эйкозапентаеновая кислота превращается в тромбоцитах в неактивную форму тромбоксана, но в эндотелии переходит в активный простациклин. Таким образом, создаются предпосылки для нормальной циркуляции тромбоцитов, и снижается вероятность развития ишемической болезни сердца, а значит и инфаркта миокарда.

Свойствами антиагрегантов обладают лекарства различных фармакологических групп, блокирующие синтез веществ (в частности, тромбоксана), стимулирующих адгезию тромбоцитов. К таким лекарствам относятся, в первую очередь, ацетилсалициловая кислота , дипиридамол , пентоксифиллин и тиклопидин . Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (50-125 мг) препятствует образованию тромбоксана, но не простациклина. Поэтому ее применяют для профилактики инфаркта миокарда и сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Дипиридамол действует на другое звено механизма агрегации. Он угнетает фермент фосфодиэстеразу, который, в свою очередь, разрушает в тромбоцитах вещества, снижающие адгезию. Аналогичными свойствами обладает пентоксифиллин, который, кроме того, оказывает сосудорасширяющее действие. Различия в механизмах действия ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола обусловливают возможность их совместного применения при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Тиклопидин тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствуя их связыванию с фибриногеном, но не влияет на механизм адгезии. На это же звено механизма агрегации влияет абциксимаб - новое лекарственное средство на основе моноклональных антител.

Антиагреганты применяют для профилактики послеоперационных тромбозов , в комплексном лечении тромбофлебитов , нарушений мозгового кровообращения , для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда .

Гемопоэз, или кроветворение, - процесс образования и развития клеток крови. Он компенсирует непрерывное разрушение форменных элементов. В организме человека равновесие между выработкой клеточных элементов крови и их разрушением поддерживается рядом регуляторных механизмов, в частности гормонами и витаминами. При недостатке в организме железа, витамина B 12 (цианокобаламин )и фолиевой кислоты , под воздействием ионизирующего излучения, при применении химиотерапевтических средств, алкоголя и при ряде патологических состояний это равновесие сдвигается в сторону разрушения клеток крови, поэтому в этих условиях нужна стимуляция кроветворения.

Железо в первую очередь необходимо для образования гемоглобина - эритроцитарного белка, выполняющего важнейшую функцию - перенос кислорода из легких в другие ткани. После разрушения эритроцитов высвобождающееся железо снова используется в синтезе гемоглобина. Витамин B 12 и фолиевая кислота участвуют в построении ДНК, без которой не будет ни нормального деления, ни созревания клеток крови. Недостаток этих веществ или нарушение их всасывания и метаболизма в организме приводят к развитию малокровия (анемии ) - состояния, характеризующегося снижением содержания гемоглобина в крови, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов.

Количество железа в организме составляет 2-6 г (у мужчин 50 мг/кг, у женщин - 35 мг/кг). Около 2/3 общего запаса железа входит в состав гемоглобина, оставшаяся 1/3 "складируется" в костном мозге, селезенке и мышцах.

В сутки в организме здорового человека всасывается 1-4 мг поступающего с пищей железа. Суточные его потери не превышают 0,5-1 мг. Однако в период менструации женщина теряет около 30 мг железа, поэтому баланс его становится отрицательным. Дополнительное поступление железа (примерно 2,5 мг в сутки) требуется и беременным женщинам с учетом потребности в нем развивающегося плода, процесса формирования плаценты и кровопотери во время родов.

Препараты железа показаны для лечения и профилактики железодефицитных анемий, которые могут возникать при кровопотерях, у женщин в периоды беременности и кормления грудью, у недоношенных детей и у детей в период интенсивного роста. Эти препараты содержат как неорганические, так и органические соединения железа. До сих пор неясно какой из этих препаратов эффективнее, поэтому нет смысла использовать более дорогостоящие препараты, если при приеме дешевых отсутствуют серьезные побочные эффекты. Обычно в терапевтических дозах (100-200 мг элементарного железа в сутки) побочные эффекты минимальны и проявляются в виде нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Однако при передозировке они могут вызвать резкое раздражение желудочно-кишечного тракта. Известны даже случаи смерти от приема большого числа таблеток железа сульфата. Аскорбиновая и янтарная кислоты повышают всасывание железа, что следует учитывать при совместном приеме. В то же время введение этих кислот в состав препарата позволяет снизить дозировку железа и уменьшить частоту желудочно-кишечных расстройств. Более щадящими для желудочно-кишечного тракта являются лекарственные формы, медленно высвобождающие железо. При нарушении всасывания железа его препараты вводят минуя пищеварительный тракт (парентерально ), например внутривенно.

Витамин B 12 синтезируется микроорганизмами в желудочно-кишечном тракте или поступает с пищей. Нормальная потребность в этом витамине всего 2 мкг в сутки (в печени у взрослого человека хранится примерно 3000-5000 мкг), а дефицит возникает, прежде всего, при нарушении всасывания этого витамина в организме. Этот дефицит, так же как и недостаток фолиевой кислоты, приводит к тяжелым анемиям, а также к снижению образования лейкоцитов и тромбоцитов, к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, может являться причиной неврологических расстройств.

Фолиевая кислота обязана своим названием листьям (folium - лист) шпината, где впервые была обнаружена. Эта кислота относится к витаминам группы В и, помимо зеленых растений, содержится в дрожжах и печени животных. Сама по себе фолиевая кислота инертна, но в организме активируется и участвует в синтезе РНК и ДНК. Запасы фолиевой кислоты в организме низкие, а потребность в ней высокая (50-200 мкг, а у беременных до 300-400 мкг в сутки), поэтому питание не всегда может компенсировать ее расход в организме. В этих случаях применяют препараты, содержащие фолиевую кислоту.

Развитие, дифференциацию и размножение клеток крови в костном мозге - основном органе системы кроветворения - регулируют гормоны эритропоэтин и колониестимулирующие факторы . Первым из них был выделен, изучен и получен генноинженерным методом в качестве лекарственного препарата эритропоэтин. Этот гормон выделяется в почках в том случае, если кислород поступает в ткани в недостаточном количестве, и стимулирует образование эритроцитов. При определенных формах анемии препараты эритропоэтина весьма полезны.

Колониестимулирующие факторы также получают с применением методов генной инженерии, и их действие специфично в отношении отдельных типов клеток крови. Препараты на их основе находят применение при химиотерапии, подавляющей костный мозг, после трансплантации костного мозга , при злокачественных заболеваниях костного мозга и врожденных нарушениях кроветворения .