Аспирация мекония и амниотической жидкости. Синдром аспирации мекония

Несмотря на благополучное течение беременности, сами роды не всегда проходят гладко и без осложнений. Под пристальный контроль изначально попадают женщины, которые готовятся стать мамами впервые, а также те, кто перенашивает. Как показывает практика, именно у этих рожениц чаще всего возникают сложности во время появления малыша на свет.

Первичная слабость родовой деятельности, тугое обвитие пуповиной, крупный плод, тазовое предлежание, раннее излитие околоплодных вод – все это и многое другое может привести к развитию гипоксии или, попросту говоря, кислородному голоданию у плода. Принято считать, что одним из признаков острой гипоксии в родах является изменение цвета околоплодных вод на зеленый, что указывает на присутствие в них мекония – первородного кала. Однако наиболее опасным является аспирация меконием в родах.

Что собой представляет аспирация меконием?

Частота внутриутробного отхождения мекония колеблется в пределах 10% от общего количества родов в головном предлежании. Точно назвать причины отхождения мекония задолго до родов нельзя, однако многие специалисты расценивают такую рефлекторную реакцию кишечника как один из признаков внутриутробной гипоксии.

Усиление перистальтики кишечника плода с преждевременным отхождением первородного кала чаще наблюдается при наличии таких предрасполагающих факторов, как:

• возрастная беременная (старше 35 лет);
• наличие соматических заболеваний у матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия);
• поздний гестоз;
• резус-конфликт;
• отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, замершая беременность, интранатальные потери и т.д.).

Во время продвижения по родовому каналу плод испытывает колоссальный стресс, и в отдельных случаях, при наличии неблагоприятных факторов, это приводит к гипоксии, то есть, нехватке кислорода. При этом происходит рефлекторное опорожнение кишечника плода – анальный сфинктер расслабляется, и в околоплодные воды выходит меконий, представляющий собой густой первородный кал темно-зеленого цвета. При кислородном голодании малыш может совершать попытку вдоха, в результате чего происходит аспирация меконием - околоплодные воды с примесью первородного кала попадают в трахею и бронхи, закупоривая их просвет.

ВАЖНО! Сдавление пуповины плода также может привести к пассажу мекония, несмотря на отсутствие гипоксии у плода.

Аспирация меконием занимает около 1-5% от всех случаев родов, при которых наблюдалось преждевременное отхождение первородного кала.

Риск развития данного осложнения в родах повышается при:

• переношенной беременности;
• развитии острой гипоксии плода во время рождения;
• маловодии;
• тугом обвитии или короткой пуповине;
• наличии признаков внутриутробной задержки в развитии.

Чем опасна аспирация меконием?

Несмотря на то, что в большинстве случаев после аспирации меконием наблюдается благоприятный исход, данное осложнение повышает общий уровень младенческой смертности. Закупорка дыхательных путей меконием – это, в первую очередь, препятствие к самостоятельному дыханию.

При аспирации меконием существует риск развития:

• дыхательной недостаточности у плода;
• воспалительного процесса дыхательных путей (трахеит, пневмония);
• нервно-психических расстройств;
• септических осложнений, вплоть до летально исхода.

Тактика ведения родов при аспирации меконием

Всем новорожденным при мекониальных околоплодных водах показано проведение реанимационных мероприятий, независимо от общего состояния.

Как только прорезывается головка в потужном периоде, врач с помощью специальных трубок отсасывает слизь из дыхательных путей малыша. Это манипуляция носит больше не лечебный, а диагностический характер, так как позволяет определить, произошла ли аспирация меконием. Активные и здоровые на вид дети после рождения остаются под тщательным наблюдением в течение нескольких часов, чтобы исключить отдаленные осложнения. Если при рождении ребенок вял, не кричит и тяжело дышит, производят интубацию трахеи, после чего электроотсосом пытаются удалить меконий из дыхательных путей. При необходимости новорожденного переводят в отделение реанимации и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких вплоть до стабилизации состояния.

Ввиду частых инфекционных осложнений, при аспирации меконием проводят интенсивную антибактериальную терапию препаратами нескольких групп. При тяжелом состоянии питание ребенка в первые сутки жизни не показано, кормить начинают на второй день, чаще всего используя в этих целях зонд. Как правило, при своевременно оказанной медицинской помощи исход при аспирации меконием благоприятный.

Дата публикации: 15.12.2017 14:15

АСПИРАЦИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Н.Ю. Карпов

Дискуссия по поводу аспирации околоплодными водами не первый раз возникает в различных профессиональных сообществах. То, что данный диагноз имеет право на существование, закреплено в МКБ-10: Р24.1 - неонатальная аспирация амниотической жидкости и слизи (аспирация околоплодных вод).

Однако публикаций по данной проблеме весьма немного в сравнении с аспирацией меконием либо с аспирацией окрашенных меконием околоплодных вод. При поиске в нескольких электронных базах медицинской литературы удалось обнаружить только лишь единичные публикации относительно аспирации околоплодными водами, причем в подавляющем большинстве публикации представляют собой описание наблюдений в сочетании с мини-обзором литературы. Не улучшилась ситуация при исследовании пристатейных списков литературы в отобранных публикациях, а также после просмотра тезисов конференций/конгрессов.

Ниже представлены небольшие выдержки из отобранных публикаций за последние 35 - 45 лет в мировой литературе.

В 1971 году в журнале J Clin Path вышла статья, представляющая собой описание методологии патоморфологического исследования плода в перинатальном периоде .

В данной, опубликованной более 45 лет назад статье указывается, что при микроскопическом исследовании легких можно обнаружить большое количество компонентов амниотической жидкости в просвете альвеол, что свидетельствует о перенесенной внутриматочной асфиксии.

Немногим более 30 лет назад в отечественном журнале «Архив патологии» также была опубликован обзор, посвященный асфиксии плода и новорожденного . В случае асфиксии новорожденного рекомендуется обратить внимание на определенный анатомический субстрат, ответственный за нарушение дыхания у новорожденного. В большинстве случаев данный анатомический субстрат представлен пневмопатией - невоспалительными изменениями легких новорожденного. В свою очередь пневмопатия новорожденных представляет собой сочетание глубокой аспирации околоплодных вод, ателектазов, отека, кровоизлияний и гиалиновых мембран.

Без малого, почти 30 лет назад, американские специалисты из Филадельфии представили описание наблюдения внезапной и непрогнозируемой смерти ребенка в возрасте 26 часов жизни. У доношенного новорожденного отсутствовали какие-либо факторы риска, как пренатальные, так и характерные для раннего неонатального периода. Специалисты обратили внимание, что наиболее выраженные посмертные изменения, обнаруженные при аутопсии, были ограничены поражением легких: в легких при микроскопии были обнаружены обширные альвеолярные поля, заполненные аспирированными околоплодными водами, а также обширные очаги бронхопневмонии. При посмертном бактериологическом исследовании был выделен Citrobacter freundii. Из особенностей течения родов следует отметить: продолжительность безводного промежутка около 1 часа, общая продолжительность родов — около 20 часов; роды завершены операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза; оценка по Апгар - 8/9 баллов. В возрасте 24 часов жизни ребенок был накормлен, а через 2 часа после кормления ребенок был обнаружен с остановкой кровообращения. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Авторы отмечают, что в подобных ситуациях у 25,9% при бактериологическом исследовании выявляется один либо два потенциальных возбудителя инфекционного процесса, а у 95% из них при гистологическом исследовании обнаруживаются проявления инфекционного процесса. Авторы отмечают, что к публикации данного клинического наблюдения их побудило выраженное несоответствие между практически полным отсутствием клинических симптомов и выраженностью поражения легочной ткани новорожденного. Тем не менее, основное внимание в публикации уделяется не аспирации околоплодных вод, а инфекционному процессу.

Более 20 лет назад японские специалисты опубликовали описание результатов аутопсии новорожденного с экстремально низкой массой тела, родившегося в плодных оболочках . Плод женского пола, длиной 32 см, массой 662 грамма. Гибель плода произошла во время родов. Пуповина и плацента - без видимых повреждений. Не обнаружено также каких-либо очевидных признаков, свидетельствующих о наличии у плода заболеваний или врожденных аномалий развития. При проведении гидростатического теста ткани легкого тонули в воде. При гистологическом исследовании некоторая часть легочных альвеол была незначительно раскрыта, причем они были заполнены околоплодными водами. В результате иммуногистохимического исследования не обнаружено признаков продукции сурфактанта. Также не обнаружено признаков, свидетельствующих о живорождении.

Описание наблюдения аспирации околоплодных вод более 15 лет назад было опубликовано специалистами из Австралии . Авторы подчеркивают, что аспирация светлыми околоплодными водами с последующим развитием тяжелых дыхательных нарушений практически не описана должным образом. Далее в публикации приводится описание наблюдение развития тяжелых дыхательных нарушений непосредственно после рождения у доношенного новорожденного. Однако, диагноз аспирации околоплодными водами был подтвержден, к сожалению, на аутопсии.

В 2015 году специалисты из Чехии представили очередное наблюдение массивной аспирации околоплодными водами . Под наблюдением специалистов находилась девочка в возрасте 15 дней жизни, страдающая врожденным буллезным эпидермолизом с вовлечением в патологический процесс 1/3 поверхности тела, умершая по причине неподдающегося терапии сепсиса, осложнившегося полиорганной недостаточностью. Специалисты решили опубликовать данное клиническое наблюдение по причине чрезвычайно необычных и выраженных изменений, обнаруженных в легких при аутопсии. При микроскопии было обнаружено огромное количество макрофагов с большим количеством внутрицитоплазматических вакуолей, присутствие которых объясняется массивной аспирацией околоплодных вод, с большим количеством слущенных клеток кожного эпителия. По мнению авторов, данное наблюдение заслуживает внимания по причине выраженного несоответствия между практически отсутствием специфичных клинических проявлений и массивным поражением легких, обнаруженных при гистологическом исследовании легких.

Таким образом, аспирация околоплодными водами, по-видимому, диагностируется существенно реже, чем встречается в действительности, что видно из представленных данных, где описаны единичные клинические наблюдения. В данной связи представляет интерес обобщенные данные китайских специалистов . В течение 2004 - 2005 гг. проспективно собирались сведения о новорожденных с острыми дыхательными нарушениями в рамках Китайской неонатальной информационной сети. Наличие острых дыхательных нарушений устанавливалось на основании наличия клинических проявлений респираторного дистресса либо на основании наличия кислородной зависимости в течение первых трех дней жизни.

Всего было зарегистрировано 2677 случаев острых дыхательных нарушений (20,5% от числа всех госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В свою очередь из них респираторный дистресс-синдром зарегистрирован у 711 (5,44%) новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей - 589 (4,51%), синдром мекониальной аспирации - 409 (3,13%), аспирация околоплодных вод - 658 (5,03%), транзиторное тахипноэ - 239 (1,83%). При этом частота применения искусственной вентиляции легких при данных нозологических формах составила, соответственно, 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% и 53,6%. Несмотря на то, что ИВЛ использовалась реже всего при аспирации околоплодными водами, она была применена у каждого четвертого ребенка с данной патологией. Смертность в зависимости от нозологических форм составила, соответственно, 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% и 5,0%. Таким образом, из числа новорожденных с аспирацией околоплодными водами погиб каждый 25-й ребенок или, в абсолютном количестве, 27 детей (!!!) в течение одного года, что достаточно значимо с клинической точки зрения. Тем не менее, в публикации не приводятся клинические, лабораторные и рентгенологические особенности аспирации околоплодными водами.

Указанные выше наблюдения свидетельствуют о наличии несоответствия между тяжестью поражения, установленного при аутопсии, и клиническими проявлениями заболевания. В данной связи особого внимания заслуживает описание наблюдения, опубликованное итальянскими специалистами . Под наблюдением специалистов находилась новорожденная девочка, с массой тела при рождении 3260 г, родившаяся через естественные родовые пути при сроке беременности 41 неделя. Беременность протекала без осложнений, роды также неосложненные. Признаков дистресса плода в родах не зарегистрировано. Плодные оболочки вскрылись за несколько минут до рождения плода. Околоплодные воды светлые, чистые. За 4 недели до родов выполнен бактериологический скрининг на предмет колонизации родовых путей стрептококками группы В. Результат скринингового обследования - отрицательный. Оценка по Апгар при рождении 9/10 баллов. В течение первого часа жизни ребенка отмечено развития выраженных дыхательных нарушений, проявляющихся цианозом, одышкой, появились хрипы и втяжение/западение грудины или межреберных промежутков, причем указанные симптомы быстро нарастали в течение последующих часов. Проводилась периодическая санация верхних дыхательных путей вследствие повышенной секреции. Дыхательная поддержка начата с назального СРАР’а и кислородотерапии. Поставлена венозная пупочная линия и начата инфузионная и антибактериальная терапия. При рентгенологическом исследовании выявлены неоднородные тени в проекции обоих легких, на основании чего был установлен диагноз аспирации околоплодными водами. При исследовании газов крови выявлен ацидоз в сочетании с гиперкапнией. Несмотря на высокую потребность в кислороде изначально - до 50%, на фоне быстрого улучшения состояния в возрасте 30 часов жизни кислород был полностью заменен на атмосферный воздух. При повторном рентгенологическом исследовании через 48 часов изменений не обнаружено.

Авторы пришли к заключению, что аспирация светлых околоплодных вод, либо вод контаминированных чем-либо, кроме мекония, является причиной развития дыхательных нарушений. В описанном наблюдении на основании клинических и рентгенологических данных было исключено наличие врожденной пневмонии. Быстрое клиническое улучшение состояния, быстрая нормализация рентгенологической картины не характерны для врожденной/внутриутробной пневмонии. Кроме того, картина белой крови изначально была нормальной, а результат исследования крови на стерильность - отрицательный. Авторы подчеркивают, что аспирацию околоплодными водами чрезвычайно трудно изначально дифференцировать с пневмонией. Кроме того, околоплодные воды могут содержать микроорганизмы, что оправдывает назначение антибиотиков у детей с подозрением на аспирацию околоплодными водами.

Диагноз транзиторного тахипноэ обычно устанавливается ретроспективно. Как правило, такие дети рождены путем кесарева сечения. Из клинических симптомов не характерно наличие западения/втяжения грудины или межреберных промежутков. Концентрация кислорода при наличии потребности в нем не превышает 40%. Рентгенологическая картина характеризуется гипервентиляцией легких, за счет чего периферические сосуды выглядят более контрастированными, отмечается отек по ходу междолевых перегородок и скопление жидкости между листками междолевой плевры.

При синдроме мекониальной аспирации, как указывают авторы, рентгенологическая картина и ее динамика могут быть аналогичными таковым при аспирации околоплодными водами, однако, динамика клинических симптомов существенно различается. Причина аспирации - наличие выраженной асфиксии, в результате которой плод начинает совершать дыхательные движения.

Подводя некоторые итоги, аспирация околоплодными водами регистрируется сравнительно редко, что, возможно, связано с отсутствием каких-либо специфичных клинических проявлений данного состояния. Исключение составляют обобщенные сведения, опубликованные китайскими специалистами из различных медицинских центров . Причиной возникновения аспирации околоплодными водами является гипоксия плода и/или новорожденного. Как правило, имеет место диссоциация между тяжестью поражения и выраженностью клинических и рентгенологических симптомов, однако, как следует из последней публикации , проявления аспирации околоплодными водами могут быть достаточно выраженными.

Так как диагноз аспирации околоплодными водами устанавливался, как правило, только на основании результатов аутопсии, резонно ожидать, что определенная информация по данной проблеме может содержаться в специальной в судебно-медицинской медицинской литературе. С учетом того, что при проведении судебно-медицинского исследования оцениваются обстоятельства смерти, то существует вероятность присутствия в таких публикациях описаний особенностей клинической картины.

1. Langley F.A. The perinatal postmortem examination. J Clin Path, 1971, 24:159-169.

2. Ивановская Т.Е. Асфиксия плода и новорожденного. Архив патологии. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Sudden unexpected death in a neonate. Am J Perinatol, 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. An autopsy case of extremely immature newborn covered with fetal membrane. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Neonatal amniotic fluid aspiration syndrome underdiagnosed? Int J Clin Pract, 2001, 55(10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O. Neobvyklý pľúcny nález masívneho vyplnenia alveolov penovitými makrofágmi pri kongenitálnej epidermolysis bullosa po aspirácii súčastí plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 dní bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií. Čes-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Current status of neonatal acute respiratory disorders: a one-year prospective survey from Chinese neonatal network. Clin Med J, 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Neonatal aspiration: Not just meconium. J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6:355-357.

Процесс вынашивания ребенка и его рождение – это тяжелый труд для обоих участников процесса. Поэтому и будущая мать, и гинекологи должны внимательно следить за состоянием малыша. Однако не все роды проходят гладко, и случается аспирация меконием у новорожденных. Из-за такой угрозы лучше придерживаться профилактики еще в ходе беременности.

Аспирация меконием у новорожденных – это синдром, когда у ребенка затрудняется дыхание вследствие попадания в трахею и легкие первородного кала. Если оставить этот процесс без внимания, велик риск летального исхода у ребенка. Определить заболевание можно сразу после родов (первая стадия), а также через несколько часов или через сутки (вторая стадия).

Важно! Заметив во время родов отхождение зеленых околоплодных вод, можно заподозрить кислородное голодание плода, в случае которого возрастает риск аспирации легких малыша первородным калом.

Диагностировать проникновение первого стула ребенка в дыхательные пути можно по следующим признакам:

• синюшность кожных покровов (цианоз);
• зеленоватый оттенок ногтей, ротовой полости и ноздрей;
• присутствие мекония в околоплодной жидкости;
• поверхностное дыхание с приступами его остановки;
• слабое движение грудной клетки;
• наличие сильных впадин в ключичной области, между ребрами, сильно выделяются крылья носа.

Также стоит предусмотреть, что возможно развитие подобной патологии у ребенка, если женщина перехаживает беременность или тяжело ее переносит (наблюдается гестоз).

Причины аспирации меконием, несущие опасность

Негативными факторами, провоцирующими аспирацию первородным калом у младенцев, считают проблемы, возникшие во время беременности или непосредственно во время родов: острая гипоксия, перенесенные матерью инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес), повлекшие за собой развитие многоводия или маловодия.

Беременность при сахарном диабете должна проходить под особенным контролем, так как с таким диагнозом матери риск проникновения мекония в дыхательные пути плода возрастает.

Говорят дети! Ерёмка (4 года) сообщает, что он хочет угостить папу конфетой. Раз такое дело, я соглашаюсь и возвращаюсь к своим кухонным делам, затем слышу, как сын высыпает леденцы:
- Для папы, для Антошки, а этот - для меня.
И уходит с чувством удовлетворения.

Переношенная беременность и резус-конфликт матери и ребенка также могут вызвать данную проблему. Поэтому часто в подобном положении приступают к стимуляции родовой деятельности. При повышенном кровяном давлении у матери ведется его контроль как во время беременности, так и в ходе родов.

Лечение при неонатальной аспирации меконием легких у новорожденного

Удостоверившись в проникновении первородного стула в легкие младенца (делают рентген и оценивают состояние легочных тканей), приступают к немедленному устранению симптомов, чтобы предотвратить осложнения.

Для этого проводят отсасывание слизи из носовых проходов и одновременно прослушивают дыхание. Если наблюдаются хрипы или приступы апноэ, приступают к интубации легких и трахеи (вводится специальная трубка, способствующая выходу первородного кала из дыхательных путей). Во время этой процедуры важно проводить оценивание ребенка по шкале Апгар. Если процесс отсасывания проходит тяжело, малышу внутривенно вводят суфрактант (вещество, предотвращающее слипание легких) и подогретый до 37° физиологический раствор (он помогает разжидить меконий при аспирации и оперативно вывести его из дыхательной системы).

Если малыш не начинает дышать, его укладывают в кювез с поддержанием оптимальной температуры и подачей кислорода. Младенца переводят на ИВЛ.

Обратите внимание! После проведенного лечения кроха может «похрюкивать» еще несколько месяцев. В этом случае специального лечения не требуется. Необходим лишь постоянный контроль у педиатра и отоларинголога.

Для поддержки нормальной адаптации к окружающей среде малышу вводят антибиотики, чтобы предотвратить распространение инфекции (особенно опасен бактериальный сепсис). Для нормального питания организма вводятся специальные лекарства и растворы с содержанием питательных веществ.

Последствия аспирации меконием у новорожденных

В связи с возникшей патологией у младенца может развиться дыхательная недостаточность, которая сопровождается дисфункцией некоторых органов и систем или частичным нарушением в их работе. Также возможно развитие легочного отека и некроза тканей, что смертельно опасно.

Говорят дети! Мой сын вчера в саду с другом сифон под мойкой открутили. Небольшой потопик устроили. Когда я пыталась от него добиться, зачем они туда полезли, он мне сказал:
- Наводнение лучше, чем пожар.

Даже если кроха вовремя адаптируется после аспирации меконием, возможно отставание в психическом и эмоциональном развитии. В тяжелых ситуациях после поражения легких и трахеи возможен сепсис (о лечении заболевания узнаете тут).

Профилактика синдрома аспирации меконием у новорожденных

Профилактические меры должна соблюдать будущая мама. Необходимо:

• своевременно лечить заболевания хронического характера (сахарный диабет) и инфекционного (токсоплазмоз, герпес, цитамегаловирус);
• избегать контактов с людьми, страдающими туберкулезом или другими патологиями, передающимися воздушно-капельным путем;
• своевременно проходить осмотр у гинеколога, это позволит предупредить и ликвидировать кислородное голодание у плода;
• осуществить выбор адекватного ведения родоразрешения (кесарева или стимуляции по показаниям), а при необходимости решиться на проведение аммоинфузии (введение подогретого физраствора в околоплодные воды с целью разжижения мекония).

Окрашивание околоплодных вод меконием отме­чается в 10-15 % родов, обычно своевременных или запоздалых. В 5 % подобных случаев у новорожден­ных происходит аспирация мекония и развивается аспирационная пневмония.

Она сопровождается 2-5%-ной летальностью ив 30% случаев требует ИВЛ. Обычно, но не строго обязательно гипоксия ведет к внутриутробному отхождению мекония в околоплодные воды. Оно сопровожда­ется окрашиванием кожи плода, который родит­ся в состоянии асфиксии и требует реанимации.

Клинические проявления

Внутриутробно или при первом после рождения вдохе взвешенный в околоплодных водах густой меконий втягивается в легкие и закупоривает мелкие бронхи. С первых часов жизни возникают расстройства дыхания: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клет­ки, шумный выдох и цианоз. Клапанная обструк­ция отдельных бронхов приводит к перерастяжению альвеол и образованию вследствие их разрыва пневмоторакса или пневмомедиастинума. При эвакуации аспирированных масс сразу после рож­дения расстройство дыхания наступает позже и ограничивается тахипноэ. Часто отмечается вздутие грудной клетки. При нетяжелом течении на протя­жении 3 сут наступает улучшение. Тяжелая ситуа­ция требует ИВЛ и сопровождается значительной летальностью. Тахипноэ сохраняется при нем на протяжении многих дней и даже недель.

Рентгенологическая картина характеризует­ся неравномерной инфильтрацией, увеличением объема легких (переднезаднего диаметра грудной клетки), уплощением диафрагмы. При легочной гипертензии у перенесших тяжелую гипоксию но­ворожденных в отсутствие врожденных пороков сердца рентгенологическая картина легких оста­ется нормальной. Как при синдроме аспирации мекония, так и при легочной гипертен­зии имеют место гипоксемия, гипоксия и метабо­лический ацидоз.

Профилактика

Мониторинг состояния пло­да и немедленное родоразрешение при появлении ацидоза, поздних децелерациий и уменьшения ва­риабельности сердечного ритма уменьшают риск аспирации мекония. Снижает его и позволяет в ча­сти случаев избежать кесарева сечения интраамниальное введение в случае окрашивания околоплод­ных вод меконием теплого 0,9% раствора натрия хлорида. Отсасывание катетером де Ли содержимо­го ротоглотки сразу после рождения головки также уменьшает риск аспирации мекония.

Лечение аспирации мекония

Если с первой минуты жизни уста­навливается адекватное самостоятельное дыхание, новорожденный громко кричит, генерализованного цианоза у него нет, прибегать к эндотрахеальной интубации для эвакуации содержимого дыхатель­ных путей не нужно. В отсутствие самостоятель­ного адекватного дыхания и при других призна­ках гипоксии (ацидоз по данным определения в крови, взятой из кожи головы плода, мышечная гипотония, брадикардия) немедленно интубируют и отсасывают содержимое дыхательных путей непосредственно из эндотрахеальной трубки. Риск тяжелого синдрома аспирации мекония в этом слу­чае превышает риск осложнений ларингоскопии и интубации (брадикардия, ларингоспазм, гипок­сия, разрыв задней стенки глотки с образованием псевдодивертикула).

Лечение аспирационной пневмонии, осложнив­шей аспирацию мекония, заключается в первую очередь в поддержании жизненно важных функ­ций и обеспечении адекватной вентиляции. ИВЛ с ПДКВ дает такую возможность при сравнительно невысоком риске пневмоторакса. Требует соответ­ствующего лечения и стойкая легочная гипертен­зия, которая нередко осложняет аспирацию меко­ния. При неэффективности обычной или высоко­частотной ИВЛ показано, независимо от гестационного возраста, применение сурфактанта, ингаляций оксида азота или экстракорпоральной мембранной оксигенации - ЭКМО.

Прогноз

Окрашивание околоплодных вод меконием - фактор риска летального исхода в пери­од новорожденности. Аспирация мекония - одна из важных причин неонатальной смертности. Резидуальные изменения легких (кашель, свистящее дыхание, вздутие легких до 5-10-летнего возраста) наблюдаются после нее редко. Отдаленный про­гноз зависит от наличия и тяжести гипоксического поражения ЦНС и других сопутствующих пораже­ний, например легочной гипертензии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Честно говоря, долго откладывал написание этой колонки. 29 июля моя жена родила сына Никиту, но долгое время нам было совершенно не до колонок, как, впрочем, и до всего остального мира. В основном, мы общались с этим миром через меня, потому что моя жена не хотела брать трубку даже тогда, когда звонили ее родители. Причина проста - когда у тебя по-настоящему серьезное горе, рассказывать об этом горе опять и опять - означает переживать происшедшие события снова и снова.

А начиналось все очень хорошо, даже весело - просто в какой-то момент приложение на айфоне показало, что схватки уже не ложные, и пора в роддом. И мы двинули, собственно говоря, в роддом. Там нас определили в отделение патологии, которым заведует Евгения Анатольевна Зигуля. Евгения Романовна, моя красавица жена, лежала там уже на обследовании незадолго до родов, и ей там не просто понравилось - она это отделение определила как "несуществующий детский сад мечты моего детства". Действительно, там все, начиная с заведующей, хорошо относятся к пациентам. Как и во всем 32 роддоме, там чисто, много необходимой медицинской техники и квалифицированные врачи с медсестерами. Причем чрезвычайно любезно ведут себя все, включая санитарок. Как такое можно организовать в отечественном медицинском учреждении - для меня загадка.

При том, что за всю беременность мы болели один раз ОРВИ, все обследования показывали норму, а беременность длилась 40 недель и 5 дней, воды были очень зелеными. И вот тут мы совершили ошибку - а точнее, эту ошибку совершил я. Заведующая отделением сказала, что надо делать кесарево, "хотя, если не хотите, давайте мы вас доведем до родов на КТГ. Если гипоксия у ребенка компенсированная, то ничего страшного". Надо было настоять на кесаревом сечении. Обязательно, если воды зеленые, и врачи раздумывают относительно кесарева сечения, настаивайте на кесаревом! Да, у кесарят высокие риски аллергии, матери сложнее начать кормить грудью и пр., но поверьте, когда ваш ребенок лежит вторую неделю на искусственной вентиляции легких, все сомнения кажутся абсолютно несущественным!

Роды длились часов двенадцать, но за счет вовремя сделанной эпидуральной анестезии жена моя почти не мучилась от схваток, исключая последние часа полтора непосредственно перед родами. Кстати, тысячепервая причина не набирать вес во время беременности - роженице в соседней палате эпидуралку так и не сделали - просто не смогли добраться до позвоночника через слой жира на спине.

Я, естественно, на родах был, и жена моя говорит, что мое присутствие ей помогло. Совет мужьям, которые рожают вместе с женами - найдите себе какую-то роль - там, держать ногу, массировать поясницу, короче, помогите акушерке, займитесь делом. Тогда все это воспринимается вполне нормально. Роды и роды. Вплоть до последнего момента все шло обычным для родов порядком, но когда Никита Палыч родился, стало ясно, что реанимация дежурила в палате не зря. Сразу же после родов ему воткнули в трахею трубку и стали откачивать.

Оказалось, что есть на свете такая вещь, как синдром аспирации мекониевыми водами. Дети, вообще, обычно нахлебываются околополодных вод при родах - вот только если воды эти с меконием, зеленые, то потом детит очень долго лежат на ИВЛ и болеют двусторонней пневмонией. Иногда от этого умирают. И не такая уж редкая штука этот синдром - насколько я потом погуглил, встречается в 1 проценте случаев от всех родов, при летальности в 10 процентов (не знаю, насколько точны сейчас эти цифры, специалисты меня поправят). При том, что зеленые воды - это 15-20 процентов всех случаев, наши шансы нарваться были довольно низкими, но в итоге нам не повезло. Говорят, что месяц назад в 32 роддоме уже был один такой случай, но все обошлось благополучно.

Три недели после родов был очень тяжелыми. Впрочем, нам удалось сохранить лактацию - в этом очень помог вовремя купленный электрический молокоотсос компании "здесь могла бы быть ваша реклама". Первые девять дней Евгения вместе с Никитой лежали в роддоме - это было психологически почти невыносимо, потому что там же все радостные, выписываются постоянно с салютом и танцами - а у нас радости особенной, как вы понимаете, не было.

Через девять дней Никиту перевели в реанимацию Филатовской больницы (хочется сказать "повезло", но на самом деле это не так - просто врачи из 32 роддома сделали все от них зависящее, чтобы Никита попал именно в эту больницу). Неизменно, каждый день мы выслушивали фразу о том, что "состояние ребенка очень тяжелое", и шли сцеживаться.

В Филатовской, несмотря на то, что нам стало полегче - по крайней мере, мы оказались в такой же толпе хмуро сосредоточенных родителей в одноразовых халатах и масках и с футлярами для бутылочек с молоком - Никите стало потяжелее. У него в день переезда было легочное кровотечение, и выглядел в последующие дни он невесело - синеватый, с пятнами от кандидоза (пять антибиотиков одновременно), дышащий принудительно. Заведующая отделением реанимации "да, у нас отделение страшное" каждый день говорила про "состояние стабильно тяжелое". Жути нагнетало то, что в Филатовской врачи обращаются к родителям пациентов "папа" и "мама", что на психологическом состоянии этих родителей тоже сказывается не лучшим образом.

Переломный момент наступил неожиданно - я зашел в палату и увидел, что сигнал тревоги у аппарата ИВЛ отключен, но мигает вовсю (такой характерный колокольчик на дисплее перечеркнутый), и на датчике - ровная линия. Стал выяснять, что происходит, "вы что ли не видите, что сигнал отключен? И что он не дышит? спасите, помогите! - и услышал от медсестры: "Да не волнуйтесь вы так. Мы его с аппарата искусственного дыхания только что сняли. Идет на поправку".